1 - Bespreek de onderzoeksmethoden die ter beschikking

1 - Bespreek de onderzoeksmethoden die ter beschikking staan bij speekselklierafwijkingen. Bij
welke aandoeningen worden zij aangewend?
A) anamnese
 leeftijd: leeftijdsgebonden aandoeningen
bijv parotiszwelling
- pasgeborene: hemangioom, lymfangioom of congenitale constrictie
- schoolgaande leeftijd: bof
- 30-50j: sialosen
- 45-60j: tumoren
 verband met maaltijd  meestal speekselsteen
 evolutie en duur
- plots of op- en neergaand  infectieus
- maanden  kwaadaardige tumor
- jaren  gemengd gezwel
 geassocieerde S/
- reuma, oog, droge mond  Sjögren
- hormonale, neurogene en digestieve stoornissen  sialosen
 medicaties  oorzaak xerostomie
B) klinisch onderzoek
 palpatie: consistentie, mobiliteit, uitgebreidheid, begrenzing, oppervlakte,
comprimeerbaarheid
- glandula submandibularis en sublingualis: bimanueel
- glandula parotis: ook voorste gehemeltepijler
 inspectie (en massage klier): uitmondingen afvoergangen en tekenen invasie
C) RX
speekselstenen: à blanc (voor sialografie want contrasteliminatie duurt lang)
 kanaal van Wharton: occlusale opname van de mondbodem
 meeste stenen glandula submandibularis zitten hier
 glandula submandibularis: schuinlaterale of panoramische opname
 90% van de stenen, 80% radiologisch zichtbaar
 glandula parotis: tangentiële voorachterwaartse opname of intra-orale film
 50% radiologisch zichtbaar
D) sialografie
In belangrijke mate vervangen door CT, maar nuttig als aanvullend onderzoek. Als uitgevoerd dan
wel steeds pas na CT.
Lipiodol fluide of urografine inspuiten via afvoergang en dan evacuerende opnames (0min,
15min, 30min)
Beeld van een bladerloze boom tot in de fijnste vertakkingen
 calcificaties (verdenking speekselstenen bij negatieve RX)
 afwijkingen kanaaltjes (sialodochectasie: chronische sialoadenitis)
 lacunaire beelden (tumoren)
 abnormale parenchym-opacificatie (sialoadenitis)
E) sialo-endoscopie
voor diagnose en verwijdering van speekselstenen
 metalen mand extractor
 grijp/ vergruizings forceps
 ballon
F) CT en MR
CT is één van de belangrijkste onderzoeken, geeft een rechtstreeks en gedetailleerd beeld.
Tumoren: vorm en uitgebreidheid (staging en soms diagnostisch), densiteitsmetingen
MR met gadolinium en FAT-SAT verfijnen de analytische waarden.
Cave claustrofobie en endoprothesen
G) scintigrafie
Gebruik van radioactief 99mTc-pertechnaat.
dynamische evaluatie
 tumoren
 recurrente parotitis
 sialosis
H) echo
 ambulant uitvoerbaar, goedkoop en geen stralenbelasting
 weefseldensiteitsmeting
 voor puncties (U.G.F.N.A.B.) bij tumoren
 beperkt diagnostisch nut (CT radiografie geeft veel betere resultaten)
I)
speekselonderzoek
 kwantitatief: complex, 24u speeksel opvangen
 kwalitatief (centrifugaat): elektrolyten (Na, K), cytologie
 waarden zijn heel uiteenlopend: verschillende klieren, schommelingen in rust en na
stimulatie
grove test: nagaan tijd om klontje suiker te laten smelten in de mond (Sjögren)
J) aspiratiecytologie/ FNAB
pre-operatieve diagnostiek voor tumoren (histologische typering is hier heel belangrijk)
K) biopsie
 tumoren: bij voorkeur niet pre-operatief om risico van celuitzaaiing en recidief te beperken.
Wel peroperatieve vriescoupe die verder verloop operatie bepaalt
 Sjögren: excisie biopsie lipmucosa of beter incisiebiopsie glandula parotis langs
retroauriculair
 sialoadenose: verbreding acini, geen onststekingsinfiltraat
 chronische recurrente parotitis: inflammatoir infiltraat, dilatatie van de ducti en uiteindelijk
destructie van de lobulaire structuur
2 - Een Sjögren syndroom gaat gepaard met afwijkingen in speekselklier en in speekselsecretie.
Deze aandoening lijkt klinisch soms erg op een andere reeks aandoeningen, namelijk de
sialoadenosen: waarin onderscheiden beide entiteiten zich van elkaar. Hoe wordt de diagnostiek
duidelijk gesteld. Vergen deze speekselklieraandoeningen een andere begeleiding? En zo ja: hoe ?
A) onderscheid
sialoadenose (Rauch)
 niet-inflammatoire aandoening door metabole stoornissen (vooral de parotis)
 kenmerken
- niet pijnlijke, recidiverende zwellingen, meestal bilateraal
- hypo- of asialie
- deelmanifestaties van een algemene ziekte
 types
- endocriene aandoeningen: diabetes mellitus, hypothyroïdie, menopauze
- dystrofisch-metabolische afwijkingen: avitaminose en eiwittekort (alcoholisme)
- neurogeen: psychotropica, antihypertensiva
- aids: na >8 jaar
 verbreding van de acini en afwezigheid ontstekingsinfiltraat
Sjögren
 auto-immuunziekte (vaak in combinatie met RA of evt lupus, periarteritis nodosa )
 vooral bij vrouwen >40 jaar
 triade
- kerato-conjunctivitis sicca
- xerostomie
- reumatoide artritis (>50%)
 verminderde secretie van traan- en speekselklieren (xerostomie), maar evt uitbreiding tot
tractus aerodigestivus, huid en vagina
 zwelling van de speekselklieren, vooral parotis
 diffusie lymocytaire infiltratie (T-helpers) die de acinaire structuren vernietigt
 epimyo-eptheliale eilanden
B) diagnostiek
Sjögren
 kliniek, vrouwen boven 40
 Schirmertest voor traansecretie
 (minder gevoelig: tijd om suikerklontje te laten smelten in de mond)
 spleetlamponderzoek: filamenteuze keratitis
 lipbiopsie (of parotis zelf): betrouwbaarste onderzoek
 reumatologie: meestal reumafactoren, vaak ook ANF en evt orgaanspecifieke antistoffen
(schildklier, speekselklierkanalen)
 immunologie: sterk versnelde sedimentatie met laag CRP
sialoadenose
kliniek (niet pijnlijke recidiverende zwelling zonder verband met maaltijden, meestal bilateraal,
hypo-/asialie, symptomen onderliggende aandoening),
C) begeleiding
sialoadenose
Ontgoochelende behandeling. Causale behandeling van de onderliggende aandoening verbetert
weinig ter hoogte van de speekselklieren.
Sjögren
Jaarlijkse controle nodig, wegens het grote risico op een Non-Hodgkin lymfoom (lymfoïde
proliferatie  MALTOMA).
Corticosteroïden werken systematisch maar kosten/baten moeten goed worden afgewogen.
Symptomatische behandeling via oa kunstspeeksel, intense tandzorg en mondhygiëne.
3 - Waarin onderscheiden acute en chronische speekselklierontstekingen zich: oorzaak ,
symptomen, verloop, behandeling ?
A) bacteriële sialoadenitis
1. acute purulente sialoadenitis
 oorzaak: ascenderende besmetting in een voorbeschikkend milieu van gedaalde
speekselsecretie (dehydratatie, post-op…) en verminderd weerstandsvermogen.
Meestal S. aureus, zeldzamer S. hemolyticus of viridans
 kliniek: harde pijnlijke zwelling, rode opgespannen huid, afstaand oorlelletje, etter langs
kanaal van Stenon. Zeldzaam fluctuatie, in een gevorderd stadium.
Obstructieve vorm in glandula submandibularis, niet obstructief in glandula parotis.
 verloop: goed behandelbaar, maar gevaarlijk wegens slechte algemene toestand van
patiënt. Kan evolueren naar abces.
 behandeling: antibiotica IV en later PO (spiramycine), strikte mondhygiëne, voldoende
vochttoevoer, massage klier of stimulatie speekselsecretie (zuur, kauwgom, pilocarpine,
amara).
Bij abcedatie zijn incisie en drainage aangewezen.
2. chronische recidiverende parotitis:
 oorzaak: ?
 symptomen: recidiverende weinig pijnlijke zwelling van 1 of beide parotisklieren. Rode
uitmonding van kanaal van Stenon waar etter of secreet uit te masseren is. Weinig
inflammatoire tekens.
Duidelijk inflammatoir filtraat in het parenchym met dilatatie van de ducti. In een
vergevorderd stadium ontstaat destructie van de lobulaire structuur.
 verloop: spontane regressie na dagen of weken met na onvoorspelbare tijd opnieuw
zwelling.
Spontane verbetering of verdwijning bij kinderen na de puberteit; ongunstige prognose
bij volwassenen.

Behandeling:
- voldoende vochttoevoer, zorgvuldige mondhygiëne, stimulatie speekselproductie,
massage klier
- antibiotica langs kanaal van Stenon (snellere regressie)
- afbinden van de ductus om klier te laten atrofiëren (75% succes)
- parotidectomie: niet aanbevolen, slechts in uiterste noodzaak (veel moeilijker dan bij
tumoren wegens vergroeiingen)
B) virale sialoadenitis
1. parotitis epidemica (bof)
 oorzaak: bofvirus (paramyxovirus) tussen 2 en 14 jaar
 symptomen: zwelling van de parotis (75% bilateraal) en koorts
 verloop: incubatietijd 18-21 dagen, geneest met levenslange immuniteit. Verwikkelingen
zijn meningo-encephalitis, pancreatitis en orchitis (vooral bij optreden na de
kinderleeftijd, steriliteit bij bilaterale aantasting)
 behandeling: geen oorzakelijke. Zo nodig analgetica en antipyretica toedienen.
2. andere
recidiverende, op bof lijkende parotitis: coxsackie A virus, echovirus (soms mononucleosis,
cmv, influenza)
C) Chronische scleroserende sialoadenitis (Küttnerse tumor)
Chronische zwelling, hypertrofie en induratie van de speekselklier door chronische sialolithiasis.
Geeft recidiverende acute bacteriële ontstekingen.
D) Specifieke sialoadenitiden
Tbc, syfilis, actinomycose (paars, pijnloos, na lange behandelingen)
4 - Xerostomie of het gevoel van een droge mond komt relatief frequent voor, vooral op hogere
leeftijd. Niet enkel subjectieve ongemakken treden op maar ook objectieve gevolgen. Welke zijn
mogelijke verklaringen voor “een droge mond” en hoe gaat u met dergelijke klacht om? Welke
onderzoeken zijn zinvol? En welke behandelingen kan men overwegen.
A) Verklaringen
 medicatie
anticholinergica, sedativa, antihistaminica, antidepressiva, antihypertensiva, spasmolytica,
anti-epileptica
 aandoeningen van de speekselklieren
Sjögren, sialoadenose, chronische ontsteking
 bestraling hoofd-halsgebied
Vooral de parotis is heel gevoelig: irreversibele beschadiging vanaf 30Gray.
Vermindering hoeveelheid speeksel en verandering van samenstelling (hogere viscositeit,
lagere pH)  toename micro-organismen en cariës.
 dehydratatie
koorts, langdurige diarree, preterminaal, ernstige nieraandoeningen





zenuwstelsel aandoeningen
Speekselremming bij bijv sclerosa multiplex (=MS).
Toegenomen speekselsecretie wordt gezien bij oa de ziekte van Parkinson.
hormonale stoornissen, avitaminosen ea
diabetes (meer urine en rechtstreekse inwerking op klierparenchym), menopauze, begin
zwangerschap, ijzertekort (syndroom van Plummer-Vinson), avitaminose B1, A, E
psychologisch
uitsluitingsdiagnose, vaak therapieresistent
mondademhaling (meer verdamping speeksel)
subjectief gevoel bij dik, kleverig speeksel
B) onderzoeken
 uitgebreide anamnese: geassocieerde klachten, (oncologische) voorgeschiedenis, medicatie,
andere ziektes (bijv diabetes, HIV)
 klontje suiker laten smelten in mond
 bloedname: reumafactor, CRP, ijzer, glucose, vitaminen
 evt sialografie, speekselonderzoek, biopsie
C) behandeling
Indien aanwezig, de oorzakelijke aandoening behandelen.
Kunstspeeksel, stimulatie speekselsecretie, strikte mondhygiëne en tandverzorging.
5 - Tumoren in de speekselklieren zijn niet zo frequent als ontaardingen van de mucosae en huid in
de gelaatsstreek. Kunt u het voorkomen van tumoren in de speekselklieren bespreken: Welke
zijn de grote beschouwingen omtrent dit type tumoren. Hoe komt u tot een pre-operatieve
differentieel diagnose. Waarom is dit belangrijk?





eerder zeldzaam voorkomen (3/100.000 inwoners/jaar)
9/10 tumoren in de mondholte zijn plaveiselcelcarcinoma
geen voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep (gemiddeld 45 jaar voor benigne en 56 jaar voor
maligne)
lokalisatie
- parotis: 80% waarvan 30% maligne
- submandibularis: 10% waarvan 50% maligne
- kleine speekselklieren: 9% waarvan 65% maligne
- sublingualis: 1%, bijna 100% maligne
grote klassen
 sialomen (epitheliaal)
o goedaardig
- mengtumor/pleiomorf adenoom
- monomorf adenoom
- cystadenolymfoom/ Whartin’s tumor
o






matig kwaadaardig
- muco-epidermoid tumor
- acinic cell tumor
o kwaadaardig
- carcinomen
- cilindroma/ Adenoid Cystic Carcinoma
 synsialomen (niet-epitheliaal)
- lymfangioom/ hemangioom
- lymfoom
- neurofribroom/ Schwannoom
prognose: vaak “low grade malignancy” met een goede 5-jaarsoverleving maar veel slechtere 10jaarsoverleving (curve)
uitbreiding: loco-regionaal > hematogeen > lymfogeen
klinische stagering: TNM
histologische typering: enorm belangrijk
- FNAB via echo
- geen biopsie, wegens risico op uitzaaiing en recidief
- peroperatieve vriescoupe
Doordat het hier gaat om een zeer heterogene groep tumoren, is het zeer belangrijk om
pre-operatief een juiste diagnose te stellen om zo de beste behandeling in te stellen. De
vijfjaarsoverleving heeft hier weinig betekenis. Voor het bepalen van de kans op metastasering
zijn zowel de histologische typering als de klinische stagering belangrijk.
Afhankelijk van de diagnose kan er meer of minder gezond weefsel gespaard worden bij
chirurgische resectie.