Speekselklierafwijkingen

Vragen over speekselklierafwijkingen. 2de jaar arts jan. 2009
1 - Bespreek de onderzoeksmethoden die ter beschikking staan bij
speekselklierafwijkingen. Bij welke aandoeningen, worden zij
aangewend?
(nog aan te vullen uit het cursusje radiologie)
A) RX:
Speekselstenen: à Blanc (voor sialografie want contrasteliminatie duurt lang)
 Kanaal v Wharton: occlusale opname vd mondbodem
 meeste stenen v gl submandibularis zitten hier
 Gl. Submandibularis: schuinlaterale of panoramische opname
 90%vd stenen, 80% radiologisch zichtbaar
 Gl. Parotis: tangentiële voorachterwaartse opname of intra-orale film
 50% radiologisch zichtbaar
B) Sialografie:
In belangrijke mate vervangen door CT, maar nuttig als aanvullend onderzoek. Als uitgevoerd
dan steeds ná CT.
Lipiodol fluide (of urografine) inspuiten via afvoergang en dan evacuerende opnames (0min,
15min, 30min)
Beeld ve bladerloze boom tot in de fijnste vertakkingen
 Calcificaties (verdenking speekselstenen bij negatieve RX)
 Afwijkingen kanaaltjes (sialodochectasie: chronische sialoadenitis)
 Lacunaire beelden (RIP)
 Abnormale parenchymopacificatie
(appfelblüten: acute sialoadenitis)
C) CT en MR:
CT is één vd belangrijkste onderzoeken, geeft een rechtstreeks en gedetailleerd beeld.
Tumoren: vorm en uitgebreidheid (staging en soms diagnostisch), densiteitsmetingen
MR met/zonder gadolinium breidt differentieel diagnostische mogelijkheden verder uit. Cave
claustrofobie en endoprothesen (fatsat?)
D) Scintigrafie:
dynamische evaluatie
99mTC-pertechnetaat
 Tumoren
 Recurrente parotitis
 Sialosis
PET-FDG: bot en tumoren
Annelies Verbiest 2011-2012
E) Echo:
Veel minder nauwkeurig dan CT dus weinig diagnostisch nut; wel ambulant, goedkoop en
zonder stralenbelasting.
Voor puncties (U.G.F.N.A.B.) bij tumoren
F) Speekselonderzoek:
 Kwantitatief: complex, 24u speeksel opvangen
 Kwalitatief (centrifugaat): elektrolyten (Na, K), cytologie
 waarden zijn heel uiteenlopend: verschillende klieren, schommelingen in rust en
na stimulatie
Grove test: nagaan tijd om klontje suiker te laten smelten in de mond (Sjögren)
G) Aspiratiecytologie:
F.N.A.B.: pre-operatieve diagnostiek voor tumoren (histologische typering is hier heel
belangrijk)
H) Biopsie:
 Tumoren: bij voorkeur niet pre-operatief owv risico seeding, wel peroperatieve
vriescoupe die verder verloop operatie bepaalt
 Sjögren: excisie biopsie lipmucosa of beter incisiebiopsie gl. Parotis langs
retroauriculair
 Sialoadenose: veerbreding acini, geen onststekingsinfiltraat (gebruikt ter diagnose?)
 Chronische recurrente parotitis: inflammatoir infiltraat, dilatatie vd ducti en
uiteindelijk destructie vd lobulaire structuur (ter diagnose??)
I)
(Sialo-endoscopie:)
Speekselstenen: extractiemandjes, grijpen/vergruizen, ballon
Annelies Verbiest 2011-2012
2 - Een Sjögren syndroom gaat gepaard met afwijkingen in
speekselklier en in speekselsecretie. Deze aandoening lijkt klinisch
soms erg op een andere reeks aandoeningen, namelijk de
sialoadenosen: waarin onderscheiden beide entiteiten zich van
elkaar. Hoe wordt de diagnostiek duidelijk gesteld. Vergen deze
speekselklieraandoeningen een andere begeleiding? En zo ja : hoe ?
A) Onderscheid:
Sialoadenose (Rauch)
 Niet-inflammatoir
 Deel algemene ziekte: endocrien, dystrofisch-metabolisch, neurogeen (medicatie),
aids na 8 jaar
 Zwellingen + hypo- of asialie
 Histopathologie: verbreding vd acini, geen ontstekingsinfiltraat
Sjögren
 Inflammatoir
 Auto-immuun (vaak in combinatie met RA, of evt lupus, periarteritis nodosa, )
 Hypo-of asialie, keratoconjuncitivitis sicca, evt rest tractus aërodigestivus, huid, maag
en vagina ook. Meestal geen zwellingen
 Histopathologie: diffusie lymocytaire infiltratie (T-helpers) die de acinaire structuren
vernietigt. Epimyo-eptheliale eilanden
B) Diagnostiek
Sjögren:
 Kliniek, vrouwen boven 40
 Schirmertest: traansecretis
 (minder gevoelig: tijd om suikerklontje te laten smelten in de mond)
 Spleetlamponderzoek: filamenteuze keratitis
 Lipbiopsie (of parotis zelf): betrouwbaartst
 reumatologie: reumafactoren, vaak ook ANF en evt orgaanspecifieke antistoffen
(schildklier, speekselklierkanalen)
 immunologie: sterk versnelde sedimentatie met laag CRP
Sialoadenose: kliniek (niet pijnlijke recidiverende zwelling zonder verband met maaltijden,
meestal bilateraal, hypo-/asialie, symptomen onderliggende aandoening), ?
C) Begeleiding
Sialoadenose: ontgoochelende behandeling; causale behandeling vd onderliggende
aandoening verbetert weinig thv de speekselklieren
Sjögren: follow-up jaarlijks (risico non-hodgkin lymfoom: maltoma). Corticosteroïden werken
systematisch maar kosten/baten moeten goed worden afgewogen
 xerostomie (beide): kunstspeeksel, tandzorg (cariës)
Annelies Verbiest 2011-2012
3 - Waarin onderscheiden acute en chronische
speekselklierontstekingen zich: oorzaak , symptomen, verloop,
behandeling ?
A) Bacteriële sialoadenitis
1. Acute purulente sialoadenitis
 Oorzaak: ascenderend besmetting, vnl s. aureus, evt streptokokken in een
voorbeschikkend milieux van gedaalde speekselsecretie (dehydratatie, post-op…)
 Kliniek: harde pijnlijke zwelling, rode opgespannen huid, afstaand oorlelletje,
etter uit papil. Zeldzaam, gevorderd stadium, fluctuatie.
Obstructief in gl submandibularis, niet obstructief in gl parotis
 Verloop: goed behandelbaar, maar gevaarlijk wegens slechte algemene toestand
van patiënt. Kan evolueren naar abces
 Behandeling: antibiotica IV en later PO (spiramycine), strikte mondhygiëne,
herstel vochtbalans, massage klier of stimulatie speekselsecretie (zuur,
kauwgom, pilocarpine, amara)
2. Chronische recidiverende parotitis:
 Oorzaak: ?
 Symptomen: recidiverende weinig pijnlijke zwelling van 1 of 2 parotisklieren.
Rode uitmonding van kanaal Stenon waar etter uit te masseren is. Weinig
inflammatoire tekens.
 Verloop: spontane regressie na dagen of weken, na onvoorspelbare tijd opnieuw
zwelling. In een gevorderd stadium destructie vd lobulaire structuur
Spontane regressie of verdwijning bij kinderen in de puberteit; ongunstige
prognose bij volwassenen
 Behandeling:
 Voldoende vochttoevoer, mondhygiëne, massage/stimulatie
speekselproductie
 Antibiotica langs kanaal van Stenon (snellere regressie)
 Afbinden vd ductus om klier te laten atrofiëren (75% succes)
 Parotidectomie: niet aanbevolen, uiterste noodzaak (veel moeilijker dan
bij tumoren owv vergroeiingen)
B) Virale sialoadenitis:
1. parotitis epidemica (bof):
 oorzaak: bofvirus (paramyxovirus)
 symptomen: zwelling vd parotis (3/4 bilateraal), lichte koorts. Bij kinderen (2-14)
 verloop: incubatietijd 18-21 dagen. geneest met levenslange immuniteit.
Verwikkelingen zijn meningo-encephalitis en orchitis (vnl als na kinderleeftijd;
evt steriliteit als bilateraal)
 behandeling: ?
2. andere (recidiverende acute virale parotitis):
recidiverende, op bof lijkende parotitiden: coxsackie A virus, echovirus (soms
mononucleosis, cmv, influenza)
Annelies Verbiest 2011-2012
C) Chronische scleroserende sialosadenitis (Küttnerse tumor):
Chronische zwelling, hypertrofie en induratie vd speekselklier owv chronische sialolithiasis.
Geeft recidiverende akute bacteriële ontstekingen.
D) Specifieke sialoadenitiden:
Bv tb, syfilis, actinomycose (paars, pijnloos, na lange behandelingen)
4 - Xerostomie of het gevoel van een droge mond komt relatief
frequent voor, vooral op hogere leeftijd. Niet enkel subjectieve
ongemakken treden op maar ook objectieve gevolgen. Welke zijn
mogelijke verklaringen voor “een droge mond”, en hoe gaat U met
dergelijke klacht om? Welke onderzoeken zijn zinvol? En welke
behandelingen kan men overwegen.
A) Verklaringen
1. Medicatie:
Anticholinergica, sedativa, antihistaminica, antidepressiva, antihypertensiva,
spasmolytica, anti-epileptica
2. Aandoeningen vd speekselklieren
Sjögren, sialoadenose, chronische sialoadenitis
3. Radiotherapie hoofd-hals:
Vnl parotis is heel gevoelig: irreversibele beschadiging vanaf 30Gray.
4. Deshydratatie
Koorts, langdurige diarree, preterminaal, ernstige nieraandoeningen…
5. Zenuwstelsel aandoeningen
Bv sclerosa multiplex
6. Hormonale stoornissen, avitaminosen ea:
Diabetes (meer urine, rechtstreekse werking op klierparenchym), 7-8jr na menopauze,
begin zwangerschap, ijzertekort (plummer-vinson), avitaminose B1/A/E
7. Psychologisch
Uitsluitingsdiagnose, vaak therapieresistent
8. Mondademhaling (meer verdamping speeksel)
9. Subjectief gevoeld bij dik viskeus speeksel
B) Onderzoeken:
Steeds uitgebreide anamnese van (geassocieerde) klachten, oncologische voorgeschiedenis
en medicatie.
??? Reumafactor, sialografie, speekselonderzoek, biopsie, bloedbeeld (infl, nier, vitaminen…)
C) Behandeling:
Causaal zo mogelijk
Kunstspeeksel, stimulatie speekselsecretie
Strikte mondhygiëne en tandverzorging (cariës)
Annelies Verbiest 2011-2012
5 - Tumoren in de speekselklieren zijn niet zo frequent als
ontaardingen van de mucosae en huid in de gelaatsstreek. Kunt U
het voorkomen van tumoren in de speekselklieren bespreken: Welke
zijn de grote beschouwingen omtrent dit type tumoren. Hoe komt U
tot een pre-operatieve differentieel diagnose. Waarom is dit
belangrijk?








eerder zeldzaam (90% vd mondtumoren is plaveiselcelcarcinoom): 3/10^5/jaar
geen voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep (gemiddeld 45 jaar vr benigne en 56 voor
maligne)
lokalisatie:
 parotis: 80% waarvan 30% maligne
 gl submandibularis: 10 waarvan 50% maligne
 gl sublingualis: 1%, bijna 100% maligne
 kleine speekselklieren: 9% waarvan 65% maligne
grote klassen:
 sialomen (epitheliaal)
 synsialomen (niet-epitheliaal)
 goedaardig: bv pleiomorf adenoom, monomorf adenoom, cysteadenolymfoom
 low grade malignancy: bv muco-epidermoid tumor, acinair cel tumor
 kwaadaardig: bv adenoid cystisch carcinoom
prognose: vaak “low grade malignancy” met een goede 5-jaarsoverleving maar veel slechtere
10-jaarsoverleving (curve)
uitbreiding: loco-regionaal > hematogeen > lymfogeen
klinische stagering: TNM
histologische typering: enorm belangrijk
er is een grote anatomopathologische variabiliteit, het type tumor bepaalt minstens even
sterk de kans op meta’s als de TNM en bepaalt de invasiviteit vd therapie (bewaren n facialis)
 pre-operatieve dd: aspiratie cytologie (evt bevestigen of verder uitwerken door
peroperatieve vriescoupe)
Ook klinisch zijn er aanwijzingen
Annelies Verbiest 2011-2012