Document

Registreren en coderen in de
huisartsenpraktijk
HOVUmc
ANH-VUmc
Wim Willems, Barend van Duin
huisartsen
Coderen en Registreren
Inhoud:
• Zelfinschatting kwaliteit
• Presentatie (zin van) ADEPD, episodegericht en
ICPC registreren
• Coderen oefenen aan de hand van casuistiek
• Wat leer je de PA? Authoriseren op de HAP
• Wat denk je nu over de kwaliteit van je coderen
en registreren? Leerpunten?
Registreren & coderen
toets:
De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10
De kwaliteit van het registreren van mijn opleider(s): 0 - 10
Registreren & coderen
De kwaliteit van mijn manier
van ICPC-coderen: 0 - 10
Voordelen van goed registreren
-
Geheugensteun
-
Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst)
-
Overdraagbaar in waarneemsituaties (HAP, HIDHA, waarnemers, aios )
-
Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties)
-
Bewijs bij juridische kwesties/klachten
-
Wettelijke verplichting (WGBO / WBP)
-
Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid)
-
Honorering (ADEPD, zorgprogramma’s)
ADEPD – richtlijn 2009
Relevante gegevens
Plaats in het EPD
Klachten / ziekten /
aandoeningen
Episode(lijst)
Contactgegevens nieuwe
of bestaande klacht
Deelcontact
Voorschrijven
Voorschriftenarchief
Aanvullend onderzoek
(aanvragen/resultaten)
Diagnostisch archief
Verwijzingen / resultaten
van verwijzingen
Correspondentiearchief
Contextuele informatie
Attentie / kop / memo
Vanaf 2010
Ingrepen
ADEPD-richtlijn: NHG-site
Voordelen van ICPC-coderen
- Functionaliteit HIS
(medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven)
- Eigen statistiek / jaarverslag
- Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult
- Accreditatie
- Onderwijs
- Onderzoek
- Verzekeraars (indicatoren)
Voordelen van ICPC-coderen
- Functionaliteit HIS
(medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven)
- Eigen statistiek / jaarverslag
- Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult
- Accreditatie
- Onderwijs
- Onderzoek
- (Verzekeraars?)
Nadelen van ICPC-coderen
- Tijd?
- Zinvol?
- Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en
een cijfer”
Beperkingen ICPC
- Niet alles laat zich coderen
- Enkele vreemde constructies
- Grijs gebied / interpretaties mogelijk
Codeerregels
Geschiedenis ICPC
70-er jaren: ICD
1987 ICPC-1 (WONCA)
1998 ICPC-2 (relatie ICD-10)
gebruik: vooral Europa en Australië
ICPC: hoofdstukken en componenten
• 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse
tractus aangevuld met sociale problemen
• 7 componenten: symptomen en klachten (1),
omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2),
ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm.
verrichtingen (5), verwijzingen (6)
• Componentennummers:
01-29 symptomen/klachten
70-99 ziekten
• Subcodes (Nederlands)
ICPC: hoofdstukken
A. Algemeen
P. Psychische problemen
B. Bloed(vorming),
immuunstelstel
R. Luchtwegen
D. Spijsvertering
T. Endocrien, voeding,
stofwisseling
F. Oog
U. Urinewegen
H. Oor
W. Zwangerschap, geboorte,
bevalling
K. Cardiovasculair
X. Geslachtsorganen vrouw
L. Bewegingsapparaat
Y. Geslachtsorganen man
N. Zenuwstelsel
Z. Sociale problemen
S. Huid
ICPC: componenten
component
omschrijving
componentnummer
regel SOEP
1
Symptomen /
klachten
1 t/m 29
S, E
2
Diagnostische /
preventieve
verrichtingen
30 t/m 49
O
3
Medicatie / therapie
50 t/m 59
P
4
Uitslagen onderzoek
60, 61
O
5
Administratie
62
P
6
Verwijzingen / andere
contactredenen
63 t/m 69
P
7
Omschreven ziekten
70 t/m 99
E
HIS zoekmachines
component
omschrijving
componentnummer
1
Symptomen / klachten 1 t/m 29
S, E
7
Omschreven ziekten
E
70 t/m 99
regel SOEP
Man, 35 jaar
S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden.
Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb
O. Fissura ani op 12 uur
E.
P. isdn-zalf + laxans
Man, 35 jaar
S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden.
Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb
O. Fissura ani op 12 uur
E. D95.01 fissura ani
P. isdn-zalf + laxans
Man 32 jaar
S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4
maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan
bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb.
Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of
het het hart is.
O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale
drukpijn met herkenning.
E. Aspecifieke pijn op de borst
P. uitleg en geruststelling over hart
Vraag: ICPC?
Opties
A97
Geen ziekte
K01
Pijn toegeschreven aan hart
K24
Angst voor hartziekte
L04
Symptomen klachten / borstkas
Meest relevante codeerregels
1
Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”
Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding
2
Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / wees zuinig met A-codes
3
Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen
4
ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid = Vragen over
Casus
Vrouw 32 jaar
S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen.
Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie
dagen bestaand. Wil graag AB.
O. E. wrs. blaasontsteking
P. komt morgen urine brengen
Vraag: ICPC?
Casus; wat kiezen?
U01
Pijnlijke mictie
U02
Frequente mictie / aandrang
U05
Ander mictieprobleem
U07
Andere symptomen/klachten urine
U27
Angst voor andere ziekte urinewegen
U50
Verzoek medicatie urinewegen
U71
Cystitis/ andere urineweginfectie
Casus
U01
Pijnlijke mictie
U02
Frequente mictie / aandrang
U05
Ander mictieprobleem
U07
Andere symptomen/klachten urine
U27
Angst voor andere ziekte urinewegen
U50
Verzoek medicatie urinewegen
U71
Cystitis/ andere urineweginfectie
Regel 1
Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”
=
Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk
Casus
Man 32 jaar
S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is.
O. RR 132/82, pols 76/min
P. Zonodig nog een keer afspraak maken
Vraag: ICPC?
Casus: opties
A27
Angst voor andere ziekte
A97
Geen ziekte
K25
Angst voor hoge bloeddruk
K31
Gericht lich. onderzoek hart/vaat
Vraag: ICPC?
Casus
A27
Angst voor andere ziekte
A97
Geen ziekte
K25
Angst voor hoge bloeddruk
K31
Gericht lich. onderzoek hart/vaat
ICPC-angst
ICPC-angst (..26 / ..27)
=
Bezorgdheid over
=
Vragen over
A97
• Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig
domein
• De huisarts heeft op de contactreden van de
patiënt geen professioneel antwoord anders dan
uitleggen dat dit het geval is.
A97
Sinds november 2009
A97
Geen ziekte
A97.01
Preventief onderzoek / consult
A97.02
Kinderwens
Casus
Man 47 jaar
S.
Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week
geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest
maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk
waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie,
alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give
way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een
zwakke erectie.
O.
Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -.
E.
Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?)
P.
Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak
Vraag: ICPC? ( 2 codes?)
Casus: opties
A80
Trauma/letstel NAO
L15
Symptomen / klachten knie
L78
Verstuiking / distorsie knie
L96
Acuut inwendig knieletsel
A85
Geneesmiddelbijwerking
P07
Verminderd seksueel verlangen
P08
Verminderde seksuele bevrediging
Y07
Impotentie NAO
Y08
Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Casus
A80
Trauma/letstel NAO
L15
Symptomen / klachten knie
L78
Verstuiking / distorsie knie
L96
Acuut inwendig knieletsel
A85
Geneesmiddelbijwerking
P07
Verminderd seksueel verlangen
P08
Verminderde seksuele bevrediging
Y07
Impotentie NAO
Y08
Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Casus
A80
Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek)
L15
Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek)
L78
Verstuiking / distorsie knie
L96
Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel)
A85
Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1)
P07
Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde)
P08
Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische
impotentie / te vroeg, regel 1)
Y07
Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1)
Y08
Symptomen/klachten seksuele functie man NAO
Casus
Vrouw 38 jaar
S. Voelt zich gestressed; wil hulp
O. Man werkeloos geworden 3 mnd terug, veel spanning en
ruzie thuis, angstig ervan; slaapt slechter; ook wat
somber, niet suicidaal, kan nog wel genieten van dingen
E. Stress
P. Verwezen naar POH-GGZ voor verdere analyse en
ondersteunend contact; daarna bespreken verder beleid
Vraag: ICPC?
Casus: opties
P01
Angstig/nerveus/gespannen gevoel
P02
Crisis/voorbijgaande stressreactie
P25
Levensfaseprobleem volwassene
Z12
Relatieprobleem met partner
Z06
Problemen met werkeloosheid
P03
Down/depressief gevoel
Casus
P01
Angstig/nerveus/gespannen gevoel
P02
Crisis/voorbijgaande stressreactie
P25
Levensfaseprobleem volwassene
Z12
Relatieprobleem met partner
Z06
Problemen met werkeloosheid
P03
Down/depressief gevoel
Regel 2
Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie
Wees zuinig met A-codes
Casus
Man 53 jaar
S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en
kortademigheid
O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +.
E. Pneumonie
P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag.
Vraag: ICPC?
Casus: opties
R02
Kortademigheid
R03
Piepende ademhaling
R05
Hoesten
R78
Acute bronchitis
R81
Pneumonie
R95
Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
Casus
R02
Kortademigheid
R03
Piepende ademhaling
R05
Hoesten
R78
Acute bronchitis
R81
Pneumonie (E-regel)
R95
Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
(Probleem / Episode+)
Regel 3
Complicaties bij een chronische aandoening:
apart coderen !!
Casus
Vrouw 72 jaar
S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele
maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk
wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders.
O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg.
Cor/pulm/abd/farynx gda.
E. Afvallen, cave !
P. Lab / X-thorax
Vraag: ICPC?
Casus: opties
A21
Risicofactor voor kanker
A88
Schadelijk gevolg fysische factor
P17
Tabaksmisbruik
R05
Hoesten
R26
Angst voor kanker luchtwegen
R27
Angst voor andere ziekte luchtwegen
R84
Maligniteit bronchus / long
R95
Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
T08
Gewichtsverlies
Casus
A21
Risicofactor voor kanker
A88
Schadelijk gevolg fysische factor
P17
Tabaksmisbruik
R05
Hoesten
R26
Angst voor kanker luchtwegen
R27
Angst voor andere ziekte luchtwegen
R84
Maligniteit bronchus / long
R95
Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
T08
Gewichtsverlies
Regel 1
Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”
Als je geen diagnose kunt stellen:
kies de meest objectieve bevinding
Casus
A21
Risicofactor voor kanker (te algemeen)
A88
Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium)
P17
Tabaksmisbruik (voor probleemlijst)
R05
Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht)
R26
Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven)
R27
Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven)
R84
Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1)
R95
Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1)
T08
Gewichtsverlies
Codeert de assistente? En de POH?
Oor uitspuiten?
Vitamine B12-injectie?
Bloeddruk meten?
Uitstrijkje bevolkingsonderzoek?
Koorts?
De assistente
Oor uitspuiten?
H81
Vitamine B12-injectie?
B81.02
Bloeddruk meten?
K25
Uitstrijkje bevolkingsonderzoek?
X37
Koorts?
A03
Zoektips
• Specifieke zoekwoorden
* pijn 61 hits / hoofdpijn  5 hits
• Korte zoektermen
* tikfouten / beperken hits
• Deel van woord
* ang  angina / tonsillitis / angst
• Letter + woord
* U + steen / K + pijn
Maak zinvolle afspraken
Wil je weten hoeveel rijbewijskeuringen je doet?
Wil je weten hoe vaak je overleg hebt met een specialist?
Wil je weten hoeveel cyriaxinjecties je geeft?
Maak zinvolle afspraken
Wil je weten hoeveel rijbewijskeuringen je doet? A31
Wil je weten hoe vaak je overleg hebt met een specialist? ..47
Wil je weten hoeveel cyriaxinjecties je geeft?
L55
ICPC-vragen
[email protected]
codeerafspraken ANH: www.vumc.nl/anh