Bijlage Registratie in het HIS door de POH GGZ

Bijlage Registratie in het HIS door de POH GGZ
Algemeen
Medische registratie door de POH-GGZ is belangrijk, uit het oogpunt van de kwaliteit van de
eigen hulpverlening, vanwege informatieverstrekking aan de huisarts en andere
praktijkmedewerkers; en natuurlijk ook voor het kunnen verschaffen van adequate
informatie bij de verwijzing van een patiënt. Registratie vindt zoveel als mogelijk plaats in
het (H)uisarts (I)nformatie(S)ysteem (HIS). SHOP1 heeft een protocol ontwikkeld voor de
registratie, welke toepasbaar is gemaakt voor deze regio.
Registratie ten behoeve van je eigen hulpverlening
Als POH-GGZ ben je medewerker van de huisartspraktijk. De registratie vindt dus plaats in
het HIS en moet begrijpelijk zijn voor de huisarts. De NHG richtlijn Adequate dossiervorming
met het Elektronisch Patiëntendossier (ADEPD) geeft richtlijnen voor het episode gericht
registreren (EGR) met behulp van SOEP-systeem en IPCP-codering.
Intakeverslag
Gebleken is dat voor veel POH-GGZ de ruimte die het SOEP-systeem (zie verder) biedt voor
registratie voldoende is voor het verslag van de intake. Sommige HISsen bieden de
mogelijkheid om gebruik te maken van een intakesjabloon voor het intakeverslag.
Indien gewenst kun je werkaantekeningen bijhouden buiten het HIS, bijvoorbeeld in een
Word document of aantekeningenschrift, mits de privacy van de patiënt gewaarborgd blijft.
Registratie vervolggesprekken
De vervolggesprekken worden in het journaal van het HIS te geregistreerd. Voor
structurering van de registratie in het journaal maak je gebruik van het SOEP-systeem.
SOEP-systeem
Het SOEP-systeem is een wijze van informatie ordening die huisartsen gebruiken voor hun
eigen registratie. SOEP is een afkorting die staat voor: Subjectief, Objectief, Evaluatie en
Plan.
 S (subjectief): registreer hier kort en bondig de anamnese.
 O (objectief) registreer hier de uitkomsten van vragenlijsten, onderdelen uit het
psychiatrisch onderzoek of bijvoorbeeld eerdere gestelde diagnoses
 E (evaluatie) registreer hier de psychische diagnose of als die er niet is de kernachtige
omschrijving van wat er aan de hand is. Aan de E-regel moet altijd een ICPC-code
gekoppeld worden.
 P (plan) registreer hier wat je plan van aanpak is.
1
Stichting Huisartsen ondersteuning praktijkorganisatie, protocol Registratie in het HIS door POH GGZ, mei
2016
1
Registratie van diagnoses
Allereerst doet de vraag zich voor of de POH-GGZ diagnoses mag stellen. Het SHOP
management is van mening dat dit mag als de POH-GGZ hiertoe competent is. Hierbij
worden de volgende opmerkingen geplaatst. Als eerste is het belangrijk om een onderscheid
te maken tussen het stellen van een DSM-diagnose en een (werk)diagnose. Het stellen van
een DSM-diagnose gaat in het algemeen over het stellen van een psychiatrische stoornis.
Een werkdiagnose is veel breder dan dat. Zowel als POH-GGZ en als huisarts stel je
werkdiagnoses, zoals depressieve klachten, overspannenheid, slaapproblemen etc. Maar ook
DSM-diagnoses worden door de huisarts met enige regelmaat gesteld. De POH-GGZ mag
deze ook stellen, mits hij/zij zich bekwaam voelt in het stellen van de specifieke diagnose en
bij voorkeur in overleg met de huisarts. DSM-diagnoses die regelmatig door de
huisarts/POH-GGZ worden gesteld zijn bijvoorbeeld depressieve stoornissen,
angststoornissen en verslavingsproblematiek. DSM-diagnoses die zelden tot niet door de
huisarts/POH-GGZ worden gesteld zijn bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen, ADHD, ASS
en anorexia nervosa.
Samenvattend: de POH-GGZ werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts waardoor de
POH GGZ een werkdiagnose en in sommige situaties een DSM-diagnose, mag stellen. De
huisarts blijft eindverantwoordelijk voor de gestelde diagnose.
De werkwijze bij registratie van de diagnose
Op de E-regel moet je een ICPC diagnose invoeren. ICPC is de afkorting van International
Classification of Primary Care. Het is een diagnosesysteem dat wereldwijd door huisartsen
wordt gebruikt voor classificatie van klachten en diagnoses.
Er is in de ICPC een ordening naar orgaancodes (A-Z), en een ordening in nummers (1-99).
Voor de POH GGZ zijn de P ( psychisch e) en (Z) (sociale) codes van belang. De eerst 30
nummers van deze codes zijn coderingen op klachtenniveau; de nummers 70-99 zijn
coderingen op ziekteniveau. Zij komen overeen met DSM-IV diagnoses. De (P) en (Z) codes
zijn te vinden in het document “ICPC codes GGZ”.
Het document “Van DMS-IV naar ICPC” kan gebruikt worden voor het omzetten van DSM-IV
diagnoses naar de bijbehorende ICPC-code.
Afsluiting behandeling
Registreer bij afsluiting van de behandeling in het journaal een bondige samenvatting.
Als je op bovenstaande wijze registreert is in het journaal voor jezelf en voor anderen
zichtbaar gemaakt hoe de hulpverlening is verlopen.
2
ICPC-codes
P24 Specifiek leerprobleem
P: Psychische problemen
P24.01 Dyslexie
P01 Angstig/nerveus/gespannen gevoel
P24.02 Specifieke taal/spraakontwikkelingsstoornis
P02 Crisis/voorbijgaande stressreactie
P02.01 Post-traumatische stressstoornis
P03 Down/depressief gevoel
P04 Prikkelbaar/boos gevoel/gedrag
P24.03 Motorische ontwikkelingsstoornis
P25 Levensfaseprobleem volwassene
P27 Angst voor psychische ziekte
P05 Zich oud voelen/gedragen
P06 Slapeloosheid/andere slaapstoornis
P06.01 Slaapapnoesyndroom
P07 Libido verlies/vermindering
P08 Seksuele bevrediging verlies/vermindering
P08.01 Impotentie
P08.02 Vaginisme
P08.03 Ejaculatio praecox
P09 Bezorgdheid over seksuele voorkeur
P10 Stamelen/stotteren/tics
P10.01 Stamelen/stotteren
P10.02 Tics/stereotypie
P11 Eetprobleem(en) bij kind
P12 Enuresis [ex. U04]
P13 Encopresis
P15 Chronisch alcoholmisbruik
P15.01 Alcoholisme
P15.02 Delirium tremens
P15.03 Syndroom van Wernicke-Korsakoff
P15.05 Problematisch alcoholgebruik P15.06
Binge drinken
P16 Acuut alcohol misbruik/intoxicatie
P28 Functiebeperking/handicap psychische ziekte
P29 Andere psychische symptomen/klachten
P70 Seniele dementie/Alzheimer
P70.01 Ziekte van Alzheimer
P70.02 Multi-infarct dementie
P71 Andere organische psychose(n)
P71.04 Delier [ex.P15.02]
P72 Schizofrenie
P73 Affectieve psychose
P73.02 Bipolaire stoornis
P74 Angststoornis/angsttoestand
P74.01 Paniekaanvallen/stoornis
P74.02 Gegeneraliseerde angststoornis
P75 Hysterie/hypochondrie
P76 Depressie
P76.01 Post-partum depressie
P77 Suïcidepoging
P77.01 Suïcidepoging
P77.02 Suïcide
P78 Neurasthenie/surmenage
P79 Andere neurose
P17 Tabaksmisbruik
P79.01 Fobie
P18 Geneesmiddelmisbruik
P79.02 Dwangneurose
P19 Drugsmisbruik
P80 Persoonlijkheids-/karakterstoornis
P19.01 Misbruik/verslaving soft drugs
P80.01 Borderline persoonlijkheidsstoornis
P19.02 Misbruik/verslaving hard drugs
P80.02 Gokverslaving
P20 Geheugen-, concentratie-,
oriëntatiestoornissen
P85 Mentale retardatie/intellectuele achterstand
P21 Overactief kind/hyperkinetisch syndroom
P99 Andere psychische stoornissen
P98 Andere/niet gespecificeerde psychose(n)
P22 Andere zorgen gedrag kind
P23 Andere zorgen gedrag adolescent
3
Z: sociale problemen
Z11 Probleem met ziek zijn
Z01 Armoede/financieel probleem
Z12 Relatieprobleem met partner
Z02 Probleem met voedsel/water
Z12.01 Scheiding van partner
Z03 Probleem huisvesting/buurt
Z12.02 Mishandeling/seksueel misbruik door
partner
Z03.01 Inadequate behuizing
Z03.02 Dakloos
Z03.03 Burenruzie/lawaaioverlast
Z04 Probleem met sociale/culturele achtergrond
Z04.01 Discriminatie ras/religie/sekse
Z04.02 Probleem door illegaal verblijf
Z04.03 Eenzaamheid
Z04.04 Probleem met pensionering
Z04.05 Empty nest syndrome
Z05 Probleem met werksituatie
Z05.01 Dreigend ontslag
Z05.02 Arbeidsconflict/probleem met
collega's
Z05.03 Hoge werkdruk
Z05.04 Blootstelling aan lawaai op werk
Z05.05 Blootstelling aan toxische stoffen op
werk
Z06 Probleem met werkloosheid
Z07 Probleem met opleiding
Z07.01 Analfabetisme
Z07.02 Achterblijven/blijven zitten op school
Z07.03 Gezakt voor examen
Z08 Probleem met sociale verzekering/
welzijnszorg
Z08.01 Probleem met ziektewet/WAO
Z08.02 Probleem met bijstand
Z09 Probleem met justitie/politie
Z13 Probleem met gedrag van partner
Z13.01 Probleem met verslaving van partner
Z13.02 Probleem met agressie van partner
Z13.03 Probleem met ontrouw van partner
Z14 Probleem met ziekte van partner
Z15 Verlies/overlijden van partner
Z16 Relatieprobleem met kind
Z16.01 Mishandeling/seksueel misbruik van
kind
Z16.02 Verwaarlozing van kind
Z16.03 Opvoeding van kind buiten
gezinsverband
Z18 Probleem met ziekte van kind
Z19 Verlies/overlijden van kind
Z20 Relatieprobleem met ouders/familie
Z21 Probleem met gedrag van ouders/familie
Z21.01 Probleem met verslaving van
ouders/familie
Z21.02 Probleem met agressie van
ouders/familie
Z22 Probleem met ziekte van ouders/familie
Z23 Verlies/overlijden van ouders/familie
Z24 Relatieprobleem met vrienden
Z25 Probleem ten gevolge van geweld
Z25.01 Probleem ten gevolge van
aanranding/verkrachting
Z27 Angst een sociaal probleem te hebben
Z09.01 Gevangenschap/gevangenisstraf
Z28 Sociale functiebeperking/handicap
Z09.02 Probleem met
voogdijschap/alimentatie
Z29 Ander sociaal probleem
Z10 Probleem toegankelijkheid/beschikbaarheid
gezondheidszorg
Z10.01 Wachten op behandeling
Z29.01 Burn-out
Z29.02 Gebrek aan vrije tijd/ontspanning
Z29.03 Afhankelijkheid van ander
Z10.02 Wachten op plaats verzorgings/verpleeghuis
4