ggz-nieuwe stijl: wanneer verwijst u door?

8 GGZ-NIEUWE STIJL
T EK S T : EL S W I EG A N T
//
lhv de dokter – maart 2014
B EEL D : J ERO EN VA N KO OT EN
GGZ-NIEUWE STIJL:
WANNEER VERWIJST
U DOOR?
De geestelijke gezondheidszorg moet totaal anders en vooral veel zuiniger
gaan werken. Dat heeft de GGZ met de minister afgesproken. Ook van de
huisartsen wordt een bijdrage verwacht. Hoe pakt u dat als huisarts aan?
Neemt u een POH-GGZ in dienst?
G
eestelijke gezondheidszorg meer in de buurt van de patiënt
aanbieden en het aantal bedden in de GGZ met 30 procent
reduceren. Dat zijn de doelstellingen die de GGZ voor de komende drie jaar met de minister van VWS heeft afgesproken in het
bestuurlijk akkoord GGZ.
Eén van de afspraken is dat patiënten met psychische klachten
eerst door de huisarts en/of de praktijkondersteuner (POH) GGZ
worden gezien. Voor meer specialistische hulp hebben patiënten
per se een verwijzing van de huisarts nodig (zie kader GGZ verdeeld
in drie echelons). In de verwijsbrief moet de huisarts aangeven dat
er sprake is van een psychische stoornis, zoals een angststoornis of
een depressie, of een vermoeden daarvan. Hij hoeft dat overigens
niet DSM te classificeren, dat is een taak van de GGZ.
De zorg in de GGZ wordt alleen vergoed in het geval van een DSMbenoemde stoornis. Valt het klachtenbeeld daar niet onder, dan
moet de patiënt een behandeling in de tweede lijn zelf betalen of
voor behandeling in de huisartsenpraktijk blijven. Een grote verandering ten opzichte van hoe de situatie hiervoor was.
▪▪strenGere eis
Geert-Jan van Loenen is huisarts in een maatschap met zes huisartsen in Hengelo en tevens bestuurslid van de LHV. “Vroeger kon
je volstaan met een omschrijving van klachten en symptomen. Als
een patiënt er doorheen zat, zei ik: ga eens met de psycholoog praten. Dat was voldoende. Nu moet ik een stoornis of een vermoeden
van een stoornis aangeven.”
De huisarts werd altijd al geacht ‘generalistische, contextgerichte
en continue zorg’ bij psychische problematiek te bieden. Toch
vindt Van Loenen dat de strengere verwijzingseis meer vraagt van
de expertise van de huisarts. “De huisartsenkennis van psychische
problematiek is voldoende om de rol van poortwachter te vervullen, maar ook om (een vermoeden van) een stoornis aan te geven?
En is die diagnose nauwkeurig? Sommige huisartsen moeten zich
bijscholen om dat te kunnen, maar daarvoor zal niet iedereen gemotiveerd zijn. Ik zie een vergelijkbare ontwikkeling als met de
diabeteszorg. Een kwart eeuw geleden had de huisarts daar nauwelijks een rol in, nu des te meer. Met de GGZ zal het ook zo gaan.” ▶
9
‘Het risico bestaat dat
Nederland over vijf jaar
het land met de meeste
psychische stoornissen
ter wereld zal zijn’
10
Tweede GGZpeiling onder
LHV-leden
Hebben de ontwikkelingen in
de GGZ invloed op de huisartsenzorg? Komen er meer
of juist minder patiënten met
psychische klachten naar uw
spreekuur? De LHV wil graag
weten wat uw ervaringen zijn
met de GGZ-nieuwe stijl en
houdt daarom opnieuw een
leidenpeiling om te kijken of
de ontwikkelingen in de GGZ
invloed hebben op de huisartsenzorg.
Meedoen aan de peiling? Dat
kan tot en met 17 maart. Kijk
op www.lhv. Onder Actueel,
Nieuws, 27 februari 2014.
▪▪Aftasten
Jan de Waard uit het Friese Kollum – solist met een vaste waar­
nemer voor één dag per week en een huisarts in opleiding – heeft
met de strengere verwijzingseis geen moeite. “Ik heb altijd al de
behoefte gehad om een voorlopige diagnose te stellen en de DSMlijst is daarbij behulpzaam. Maar het is niet altijd even concreet
naar welk echelon je de patiënt moet verwijzen: de generalistische
basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ. Voor zwaardere depressies,
chronische pijn en burn-out hebben wij speciale programma’s binnen ons samenwerkingsverband afgesproken met de psycholoog
en fysiotherapeut. Maar wat er precies onder gespecialiseerde GGZ
wordt verstaan, is mij niet duidelijk. Met dat echelon moeten we
nog in gesprek gaan, we worden inmiddels bedolven onder de uitnodigingen. Het zal een beetje aftasten worden. Psychische klachten zijn nu eenmaal niet zo concreet als een ontstoken teen.”
Net als zijn Hengelose collega betwijfelt de Friese huisarts in hoeverre de diagnoses in verwijzingen op waarheid zullen berusten.
De eis om bij een verwijzing een diagnose te stellen, zal een toename van het aantal constateringen (of vermoedens) van psychische stoornissen tot gevolg hebben, zo verwachten beide huisart-
‘Ik denk dat het rendement van
psychische hulpverlening in de
huisartsenpraktijk groter is dan
in de tweede lijn’
sen. Van Loenen: “Het risico bestaat dat Nederland over vijf jaar het
land met de meeste psychische stoornissen ter wereld zal zijn.” De
Waard: “Ik zal het niet doen, maar het gevaar is groot dat zwaardere diagnoses worden gesteld om vergoeding mogelijk te maken.
Dat is destijds met ADHD en PDD-NOS ook gebeurd.”
▪▪Groter rendement
Als gevolg van de afspraken uit het bestuurlijk akkoord zal de
GGZ-problematiek in de huisartsenpraktijk naar verwachting toenemen. Van Loenen: “Ik denk dat het rendement van psychische
hulpverlening in de huisartsenpraktijk groter is dan in de tweede
lijn. Patiënten voelen zich hier veiliger. Ze beschouwen behande-
GGZ-nieuwe stijl 11
lhv de dokter – maart 2014
Een POH-GGZ
inzetten, wanneer
en hoe?
Overleg tussen Geert
Jan van Loenen,
huisats te Hengelo,
en POH-GGZ Marleen
Boerrigter
Een van de afspraken in het zorgconvenant dat huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners vorig najaar met de
minister van VWS hebben gesloten, is
dat er meer budgettaire ruimte komt
voor extra ondersteuning in de huisartsenpraktijk door de POH-GGZ.
Een POH-GGZ kan u (veel) werk uit
handen nemen. Wilt u weten of dat
voor uw praktijk haalbaar en betaalbaar is? Om de goede afweging te
kunnen maken, heeft de LHV een stappenplan ontwikkeld, waardoor u in een
aantal stappen tot de juiste beslissing
komt.
1
2
3
4
ling niet als een stigma en daarom boek je sneller resultaat.”
Hij heeft wel zorgen over de doorstroming naar de andere echelons. “Bij ons staat de voordeur wijd open, maar bij de achterdeur
is een paspoortcontrole ingesteld. Het is goed dat we problemen
afschalen als dat kan. Maar als het nodig is, moet je ook snel kunnen opschalen. Gezien de enorme transitie in de GGZ heb ik daar
gerede twijfel over. Het punt is ook dat patiënten voor wie wij niks
kunnen regelen, bij ons blijven.”
De Waard denkt dat de vraag naar psychische hulp gelijke tred zal
houden met het aanbod. “Aanbod creëert vraag. Twintig jaar geleden waren er voor kinderen met psychische problemen weinig
verwijsopties en werd ook veel minder vaak een psychiatrische diagnose gesteld. Dat heeft een enorme vlucht genomen. Met de GGZ
in de huisartsenpraktijk zal iets dergelijks gebeuren. De vraag is in
principe eindeloos. Maar als wij het niet kunnen behappen, zal de
vraag wel weer krimpen. Er zal een nieuwe balans moeten worden
gevonden.”
▪▪Praktijkondersteuner
Om de gestage aanwas van patiënten met psychische problema- ▶
5
6
7
S tel vast welke GGZ-problematiek
het meest in uw praktijk voorkomt en hoe vaak dat is.
Beschrijf de functie POH-GGZ
op basis van de behoefte in uw
praktijk.
Oriënteer u op de verschillende
contractvormen en laat berekenen welke voor u rendabel is.
Wees betrokken bij de selectie
van een POH-GGZ zodat deze bij
uw praktijk en patiëntenpopulatie past.
Maak goede afspraken over de
taakverdeling: wat doet uzelf en
wat doet de POH-GGZ?
Houd de regie en het overzicht
over het zorgproces.
Garandeer een goede
dossiervoering.
Raadpleeg het LHV-webdossier over
POH-GGZ voor meer tips, het stappenplan en de bijbehorende rekenhulp, of
gebruik de QR-codes om het stappenplan en de rekenhulp te downloaden.
12
Drie arbeidsrechtelijke opties
Als u overweegt een POH GGZ in te zetten,
is het ten zeerste aan te raden om een deskundige te raadplegen. Op dit moment zijn
de fiscale (BTW, loonbelasting, premieheffing) en arbeidsrechtelijke aspecten van de
inzet van een POH-GGZ nog niet helemaal
uitgekristalliseerd. De volgende drie
arbeidsrechtelijke constructies worden het
meest gebruikt:
Arbeidsovereenkomst (risicoloos): u
neemt de POH-GGZ in dienst en betaalt
loon en emolumenten volgens de CAO
Huisartsenzorg. Er is sprake van een gezagsverhouding, wat betekent dat u een instructiebevoegdheid heeft ten opzichte van
de POH-GGZ. De POH-GGZ geniet ontslagbescherming en is verzekerd voor onder
meer ziekte en arbeidsongeschiktheid.
Zzp’er (risicovol): u sluit een Overeenkomst van opdracht met een POH-GGZ.
U betaalt een uurtarief en de POH-GGZ
verzekert zichzelf voor beroepsaansprakelijkheid en – desgewenst – ziekte en
arbeidsongeschiktheid. Om te voorkomen
dat u loonheffingen moet afdragen aan de
Belastingdienst, moet de POH-GGZ een VAR
(Verklaring Arbeidsrelatie) hebben. U heeft
geen gezagsverhouding met de POH-GGZ
en daardoor in theorie geen instructiebevoegdheid. Dit aspect kan van belang zijn
als zich onoverkomelijke professionele
verschillen van inzicht voordoen.
Detachering (met risico’s): een zorginstelling (meestal in de tweede lijn) detacheert
een POH-GGZ in uw praktijk. U betaalt een
vergoeding. De POH-GGZ is bij de instelling
in dienst. Bij detachering moet u rekening
houden met de ‘btw-kwestie’. Bent u bereid
de ontslagvergoeding te betalen als uw
POH-GGZ ontslagen wordt bij beëiniding
van de detacheringsovereenkomst met
uw praktijk, dan hoeft u geen btw over de
detacheringsovereenkomst te betalen. Wilt
u dit niet, dan bent u wél btw verschuldigd.
Om te bepalen welke optie voor u de meest
aantrekkelijke is, kunt u een aantal factoren
afwegen, zoals het risico op ontslag, het
aantal dienstjaren en daarmee de hoogte
van een eventuele ontslagvergoeding. Laat
uw boekhouder of accountant u hierbij
adviseren.
Als u in het rekenmodel op de LHV-website
de variant voor loondienst én die voor detachering invult, ziet u welke optie voor u de
meest aantrekkelijke is.
tiek te kunnen opvangen, werken steeds meer huisartsenpraktijken met een praktijkondersteuner GGZ. Zowel Van Loenen als De
Waard hebben een POH-GGZ in hun praktijk.
De Waard heeft sinds twee jaar een POH-GGZ in dienst, van oorsprong een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV), voor
negen uur per week. Hij schat dat ongeveer 30 procent van de patiënten die zijn spreekuur bezoeken (ook) met psychische problemen kampt; 2 procent bezocht het afgelopen jaar zijn POH-GGZ.
Haar aanwezigheid betekent een verlichting van zijn werklast. “De
hoofdmoot van de problematiek in onze praktijk betreft aanpassings- en angststoornissen en (lichte) depressies. Dat kan de POHGGZ prima aan, ze is breed inzetbaar.”
De maatschap waarin Van Loenen werkt, heeft sinds 2010 twee
POH’s-GGZ in dienst, ook twee mensen met een SPV-achtergrond.
Zij zijn bij de maatschap gedetacheerd door een tweedelijns GGZinstelling. Geen dienstverband met de maatschap dus. “Destijds
was de business case nog te wankel om dat te doen”, verduidelijkt
Van Loenen. Hij sluit echter niet uit dat daar op termijn verandering in zal komen.
‘Als een patiënt er doorheen zat, zei ik:
ga eens met de psycholoog praten. Nu
moet ik een stoornis of een vermoeden
van een stoornis aangeven’
Hij ziet dat de POH’s hem veel werk uit handen nemen, maar signaleert tegelijkertijd een ‘intensivering’ van het patiëntencontact
met de huisarts. “De komst van praktijkondersteuners in het algemeen doet per saldo niet af aan de behoefte van de patiënt om de
huisarts te zien. Je raakt vijf consulten kwijt, maar je krijgt er twee
voor terug. We bieden er naar mijn gevoel wél een completer en
beter aanbod mee.”
▪▪Begeleiding
LHV, NHG en enkele hogescholen werken aan een specifieke, eenduidige opleiding voor de POH-GGZ. Nu zijn de meeste van hen afkomstig uit het maatschappelijk werk of de tweedelijns GGZ.
GGZ-nieuwe stijl 13
lhv de dokter – maart 2014
GGZ verdeeld in
drie echelons
Jan de Waart, huisarts
te Kollum, met POHGZZ Tineke Koers
Dat draagt een risico voor je positie als onafhankelijk poortwachter
met zich mee, waarschuwt Van Loenen. Verwijzingen zijn weliswaar de taak van de huisarts, “maar je moet er scherp op letten dat
verwijzen naar de tweede lijn en zeker naar de instantie waar je
POH-GGZ in dienst is of heeft gewerkt, geen automatisme wordt.
Het mag niet zo zijn dat andere belangen gaan spelen dan die van
de patiënt of van de huisarts.”
Het is volgens hem van belang om de POH te begeleiden in haar
nieuwe functie. “POH’s-GGZ zijn geen onbeschreven blad. Ze hebben vaak lang gewerkt met mensen met een stoornis. In de huisartsenpraktijk worden ze geconfronteerd met een ongedifferentieerd aanbod. Het risico op overbehandeling en overdiagnostiek
ligt op de loer."
Van Loenen heeft regelmatig overleg met de POH’s-GGZ in zijn
praktijk, waarbij patiënten worden besproken. “Soms vinden ze
dat een bepaalde patiënt moet worden doorverwezen. Door de bredere context van de patiënt te schetsen – bijvoorbeeld door erop te
wijzen dat de patiënte geen makkelijke echtgenoot heeft – kan ik
dat beeld bijstellen.” ▪
De GGZ bestaat sinds 1 januari 2014
uit drie echelons: huisartsenzorg en
POH-GGZ, generalistische basis GGZ
(GBGGZ) en gespecialiseerde GGZ
(GGGZ). Welke problematiek hoort in
welk echelon thuis?
▪ Huisartsenzorg en POH-GGZ: dit
echelon is voor iedereen toegankelijk. De huisarts is de onafhankelijke poortwachter die mensen met
psychische problematiek herkent,
zo mogelijk behandelt en zo nodig
doorverwijst.
▪ Generalistische basis GGZ (GBGGZ):
dit echelon is alleen toegankelijk
na verwijzing door de huisarts. Het
is een uitbreiding van de huidige
eerstelijns GGZ. In de GBGGZ worden
mensen behandeld met lichte tot
matige, niet-complexe problematiek. De huisarts kan een patiënt
verwijzen naar de GBGGZ bij een
(vermoeden van een) stoornis. Hij
hoeft dat niet DSM te classificeren.
Er zijn vier typen behandeling: kort,
middel, intensief, chronisch. Deze
nadere indicatie gebeurt binnen
de GBGGZ en is geen taak voor de
huisarts.
▪ Gespecialiseerde GGZ (GGGZ): ook
dit echelon is alleen toegankelijk
na verwijzing door de huisarts. Het
betreft zorg voor mensen met ernstige psychische problemen, waarbij
complexe behandeling nodig is en
een zwaar beroep op specialistische
kennis wordt gedaan. Ambulante
behandeling is het uitgangspunt,
klinische behandeling alleen als het
onontkoombaar is. De huisarts kan
een patiënt verwijzen naar GGGZ bij
een (vermoeden van een) ernstige
stoornis.
Op de LHV-website staat een verwijsmodel. In samenwerking met de NHG
ontwikkelt de LHV dit jaar ook ander
materiaal ter ondersteuning van de samenwerking met de GGZ. Kijk op www.
lhv.nl, onder actuele dossiers: GGZ.