Het klinisch neurologisch onderzoekCLB2016zonder filmpjes2

15/03/2017
Algemene concepten betreffende de motoriek
De motore ontwikkeling en het
klinisch neurologisch onderzoek
Hoe gaan we klinisch te werk ?
Welke hersengebieden screenen we ?
Linken naar het klinisch beeld van DCD
Linken naar leer-en gedragsprofielen
∗ Motorische ontwikkeling is de evolutie van
bewegen in totaalpatronen naar steeds meer
onafhankelijke, gedissocieerde bewegingen van
hoofd ,romp en ledematen
∗ Het bewegen in totaalpatronen wordt sterk
beïnvloed door vroege neonatale reflexen
waaronder vnl ATNR-MORO-TLR
Dr Ann Oostra
Kinderneurologe
UZ Gent-RCP
COS Gent-RCA
Algemene concepten betreffende de motoriek
∗ Een normale neurologische en motorische
ontwikkeling geeft aanleiding tot het bereiken van
motorische mijlpalen maar ook tot het maken van
gevarieerde houdingstransferten en het verwerven
van een goed kinesthetisch gevoel
∗ Alles onder invloed van een goede cognitieve
sturing
∗ Kinesthetische, visuele, proprioceptieve, auditieve
en tactiele prikkels worden centraal verwerkt en
geven aanleiding tot de opbouw van een juiste
spierspanning, een adequate posturale controle en
adequaat evenwicht en coördinatie
Het kind met motore problemen
∗ Wanneer we een kind zien met motore problemen
∗ dan zal de diagnostiek altijd geleid worden door
∗ de anamnese
∗ het somatisch onderzoek
∗ het klinisch neurologisch onderzoek
∗ Het geeft ons de leidraad in welke richting we moeten
zoeken naar een onderliggende oorzaak
∗ De kennis van de embryologie en het situeren van de
problematiek in bepaalde hersensystemen door het
klinisch neurologisch onderzoek geeft ons belangrijke
handvaten tot oorzakelijke diagnostiek
Het kind met motore problemen
∗ Anamnese :
∗ Zwangerschap : hypertensie, pre-eclampsie,
zwangerschapsdiabetes, tweelingzwangerschap,
premature contracties, ernstige hypotensie
∗ Partus : peripartale asfyxie, nood aan reanimatie …
∗ Motorische ontwikkeling : mijlpalen maar ook
houdingstransferten : omrollen, komen tot zit,
kruipen, komen tot stand, aanleren van fietsen ,
zwemmen, aankleden
∗ Spraak-en taalontwikkeling
∗ Sociale ontwikkeling
Belang van multidisciplinariteit !
∗ Cognitieve ontwikkeling
∗ Familiale anamnese
Belang van evolutie in de tijd
1
15/03/2017
Anamnese
persoonlijk
zwangerschap
partus
mijlpalen
motoor
spraak-taal
cognitief profiel
socialisatie
stabiel of progressief
familiale anamnese
contextfactoren
Kind
Verklarende diagnostiek :
Beeldvorming hersenen
Genetisch onderzoek
Metabool onderzoek
EEG
context
Vraag naar
Verklarende diagnostiek
Klinisch somatisch onderzoek
dysmorfie
fysiek : vb pigmentatie
stoornissen
vb cardiaal, nefrologisch
Neurologisch onderzoek
pyramidaal
extra-pyramidaal
cerebellair
hypotonie
neuromusculair
Multidisciplinair
ontwikkelingsprofiel
Aard van de gedragsproblemen
Het kind met motore problemen
∗ Klinisch somatisch onderzoek
∗ Dysmorfieën
∗ Neurocutane aandoeningen
Het type van de ontwikkelingsstoornis is gecorreleerd aan het
specifieke ogenblik in de tijd waarop de ontwikkeling van de hersenen werd
verstoord
Prosencephale ontwikkeling
Conceptie
6w
Primaire neurulatie
20w
40w
Corticale neurogenese
proliferatie migratie organisatie
van corticale neuronen
Genetische oorzaak
Vb del/dup/karyo
30w
Synaps formatie , dendrieten groei ,
start van myelinisatie
exogene oorzaak
Vb congenitale CMV
Aanlegstoornis van
de hersenen
9%
Krägeloh-Mann, 2007
Predominant
witte stof schade
24-37w
56%
Exogeen pre-perinataal
Metabool
Predominant
grijze stof schade
38w
18%
Het kind met motore problemen
∗ Klinisch neurologisch onderzoek
∗ Het basis klinisch neurologisch onderzoek omvat :
5 klinische clusters :
1. Evaluatie van tonus
2. Evaluatie van posturale controle en evenwichtsreacties
3. Kwaliteit van willekeurige bewegingen (observatie motore patronen)
1. Dissociatie
2. Coördinatie
3. Variabiliteit
4. Romprotatie
4. Perifere reflexen
5. Primitieve reflexen
∗ Welke neurologische systemen kunnen we ‘screenen’
met het klinisch neurologisch onderzoek ?
∗ Terminologie
3 centraal motore systemen kunnen we screenen met het
neurologisch onderzoek :
1. Het pyramidaal systeem :
De motorische schors en banen van schors naar ruggenmerg ~ spiertonus
2. Het extra-pyramidaal systeem :
Centrale kernen ~ coördinatie en precisie van beweging - spiertonus
3. De hersenschors (cortex) en subcortex :
∗ Voorste delen ( (pre)-frontaal) : motivatie – sturing – aandachtsfuncties
∗ Achterste delen ( parieto-occipitaal) : binnenkomen van alle signalen
∗ lichaamsgevoel – somatosensorisch
∗ Visueel
∗ Middendeel :
∗ Boven (Parietaal) : motore handelingsplan – dorsale strroom –Waar? -weg
∗ Onder (Temporaal) : spraak en taal – interpretatie van gesproken en geschreven taal,
gehoor en geheugen met hippocampus, visuele perceptie (ventrale stroom, wat ?- weg)
Anatomie …
4. Het middenplan
1. Corpus callosum en septum pellucidum
2. Limbisch systeem
3. Hypofyse
5. Het cerebellum of kleine hersenen
1. Vermis
2. Cerebellaire hemisferen
2
15/03/2017
Essentiele hersenstructuren :
∗ 1. Het pyramidaal systeem :
de motorische schors en corticospinale banen (tractus
pyramidalis- corticospinalis ) ~ beweging – spiertonus
∗ 2.Het extra-pyramidale systeem:
basale ganglia : thalamus, globus pallidum en putamen ~
coördinatie van beweging – besturing van houding –precisie
in beweging - spiertonus
Hersenkamers of ventrikels
Het pyramidaal systeem
T2 gewogen beelden
Periventrikulaire zone
Witte stof
De periventriculaire witte stof
Parasagittale zone
Pyramidale tekenen
∗ Wijzen op mogelijke problemen in de witte stof of
op de corticospinale banen
∗ Pyramidale tekenen:
- Verhoogde tonus in de ledematen
- Pathologische reflexen :
- Hyperreflexie
- Extensie Reflectogene zone
- Polycinetisme
- Teken van Babinski
- Positief Rossolimo reflex
- Voetzoolreflex in extensie
Essentiele hersenstructuren :
∗ 1. Het pyramidaal systeem :
de motorische schors en corticospinale banen (tractus
pyramidalis- corticospinalis ) ~ beweging – spiertonus
∗ 2.Het extra-pyramidale systeem:
basale ganglia : thalamus, globus pallidum en putamen ~
coördinatie van beweging – besturing van houding –precisie
in beweging - spiertonus
∗ Vb spastische cerebrale parese, metabole witte
stofaantasting (vb adrenoleukodystrofie), prematuriteit met
milde witte stof atrofie of gliose, ruggenmerglijden vb
spastische paraparese of bij tethered cord
3
15/03/2017
Globus pallidus
Nucleus caudatus
putamen
thalamus
Extra-pyramidale kernen
Extra-pyramidale tekenen
∗ ongecoördineerde bewegingen
dysmetrie
onwillekeurige bewegingen
wisselende spierspanning bij dystonie
chorea
∗ Typische voorbeelden :
∗ Dyskinetische cerebrale parese na asfyxie
∗ Metabole aandoeningen met aantasting van de basale kernen vb
ziekte van Hallervorden-Spatz
∗ Genetische aandoeningen met aanlegstoornis van basale kernen
: vb semilobaire holoprosencephalie
Het neurologisch en neuromotoor onderzoek
∗
Het basis klinisch neurologisch en neuromotoor onderzoek omvat :
5 klinische clusters :
Het basis klinisch neurologisch en
neuromotoor onderzoek
1.
2.
3.
4.
5.
Evaluatie van tonus
Evaluatie van posturale controle en evenwichtsreacties
Kwaliteit van willekeurige bewegingen (observatie motore patronen)
1. Dissociatie
2. Coördinatie
3. Variabiliteit
4. Adaptatie aan omgeving
5. Romprotatie
Perifere reflexen
Primitieve reflexen
Zowel mineure als majeure neuromotore
problematieken kan je op die manier
vroegtijdig ontdekken !
4
15/03/2017
Klinisch neurologisch onderzoek
5 basiselementen :
Het neurologisch en neuromotoor onderzoek
∗ 1.Tonusonderzoek :
∗ Axiale tonus
∗ Perifere tonus:heupabductie-popliteahoek-voetdorsiflexie
∗ Hypertoon
∗ Hypotoon
∗ Dystoon
∗ 2.primitieve reflexen
∗ ATNR
∗ 3.oprichtingsreacties – posturale tonus
∗ 4.kwaliteit van de willekeurige bewegingen
∗ Dissociatie
∗ Romprotaties
∗ 5.perifere reflexen
4.Perifere reflexen :
Kniepeesreflexen
Achillespeesreflexen
Voetzoolreflexen
Rossolimo
Voetclonus
Teken van Babinski
Biceps-en tricepspeesreflexen
Tonusonderzoek en reflexen
Evaluatie 5 clusters leidt tot diagnose :
Klinische beelden
∗ Normaal bewegingspatroon
∗ Varianten van het normale
∗ Immatuur –typisch prematuriteitsgebondenbewegingspatroon
∗ Benigne hypotonie
∗ DCD beeld
∗ Cerebrale parese
∗ Spierlijden – perifeer zenuwstelsel
5
15/03/2017
Het type van de ontwikkelingsstoornis is gecorreleerd aan het
specifieke ogenblik in de tijd waarop de ontwikkeling van de hersenen werd
verstoord
Prosencephale ontwikkeling
Conceptie
6w
Primaire neurulatie
20w
40w
Klinisch onderzoek
dysmorfie
fysiek
neurologisch
pyramidaal
extra-pyramidaal
cerebellair
hypotonie
neuromusculair
Corticale neurogenese
proliferatie migratie organisatie
van corticale neuronen
Genetische oorzaak
Vb del/dup/karyo
30w
Het kind met motore problemen
Anamnese
persoonlijk
zwangerschap
partus
mijlpalen
motoor
spraak-taal
cognitief profiel
socialisatie
familiaal
stabiel of progressief
Synaps formatie , dendrieten groei ,
start van myelinisatie
exogene oorzaak
Vb congenitale CMV
Aanlegstoornis van
de hersenen
9%
Krägeloh-Mann, 2007
Predominant
witte stof schade
24-37w
56%
Niet afwijkend
Specifieke uitval
Ter bevestiging
Exogeen pre-perinataal
Metabool
Predominant
grijze stof schade
38w
18%
Het kind met motore problemen
Beeldvorming hersenen
Micro-array
Geen afwijking
Metabool onderzoek
Ter bevestiging
Diagnose
Diagnose ?
University Hospital Ghent
Study NICU graduates
children with Cerebral Palsy
in 3 gestational age groups
∗ Zwangerschap : gecompliceerd door:
∗ Prematuriteit
∗ Pre-eclampsie
∗ Tweelingzwangerschap
∗ Diabetes
∗ Klinisch neurologisch onderzoek :
∗ Stroeve hamstrings – stroeve voetdorsiflexie
∗ Milde pyramidale tekenen: vinnige KPR met wat ERZ en PC
∗ Motoor : gaande van Cerebrale Parese tot klinisch DCD beeld
∗ Cognitief profiel : VIQ > PIQ - wiskundeproblemen
∗ Milde taalpragmatische problemen
Groep van periventriculaire
∗ Blanco familiale anamnese
witte stof gliose of milde atrofie
met diffuse witte stof atrofie
tekort aan (sub)corticale complexiteit
en organisatie
Type voorbeeld : de prematuur
Resultaten opvolging NICU graduates < 1250g en/of < 30w ZS
UZ Gent
Beeldvorming hersenen
Gericht genetisch onderzoek
NICU graduates:
° 1995-°2006
GA 22w-41w ( N = 1086)
n= 165 children with cerebral palsy
Predominant
White matter injury
Predominant grey matter
injury
∗ Vergelijking met recente cijfers uit de USA
∗ Jaarlijks 63000 kinderen met GG < 1500gr.
∗ Matige en ernstige motore beperking : 5-10%
∗ ‘Mineure’ problemen :
∗ < 1500gr : 25-50%
∗ < 28 w ZS : > 50%
∗
∗
∗
∗
∗
DCD
specifiek cognitief profiel :VIQ>PIQ
gedragsproblemen
meer moeizame aandacht en concentratie
kenmerken autismespectrumstoornis
6
15/03/2017
∗ In de Epibel Study ( ZSduur < 26w, ° 2000 ) had 25% van de kinderen op
3j Cerebrale Parese maar 70 % had mineur motore problemen!
∗ Mineur motore problemen in het eerste levensjaar zijn een belangrijk
klinisch signaal voor opvolging van
∗ cognitief profiel
∗ aandacht en concentratie
∗ sociaal-communicatieve ontwikkeling
Cerebrale leuko-encephalopathie van de prematuur
∗
2 componenten:
∗ 1. Periventriculaire leukomalacie
∗ vaak gekend van in de neonatale periode door echografie of NMR hersenen
∗ Regiospecifiek letsel : ischemie in vasculaire eind- en border zones ( overgangszones
tussen grote hersenarteriën)
∗ Gevolg : spasticiteit
∗ Oorzaak ?
∗ Leukoencephalopathie van de prematuur
∗ 2. Diffuse component van leuko-encephalopathie ( zeer afhankelijk van ZS duur, < 26w!)
∗ vrijwel nooit gedetecteerd in de neonatale periode
∗ Cel specifiek letsel
Hoge vulnerabiliteit van de pre-oligodendrocyten
Hypoxisch-ischemische witte stof aantasting is een continuum
Cerebrale leuko-encephalopathie van de prematuur
∗
2 componenten:
∗ 1. Periventriculaire leukomalacie
∗ vaak gekend van in de neonatale periode door echografie of NMR hersenen
∗ Regiospecifiek letsel : ischemie in vasculaire eind- en border zones ( overgangszones
tussen grote hersenarteriën)
∗ Gevolg : spasticiteit – CVI
∗
∗ 2. Diffuse component van leuko-encephalopathie ( zeer afhankelijk van ZS duur, < 26w!)
∗ vrijwel nooit gedetecteerd in de neonatale periode
∗ Cel specifiek letsel
Hoge vulnerabiliteit van de pre-oligodendrocyten
∗ Rol van de pre-oligodendrocyt
Progenitor cel in Subventriculaire zone ( SVZ)
Ischemie
Infectie/ inflammatie
•
•
Pre-oligodendrocyt ( op 28w ZS 90% van de OL)
Arteriële border / end zone
Regulatie cerebrale blood flow bij
prematuur
Rijpe myeline producerende oligodendrocyt (a terme leeftijd)
microglia
Reactive Oxygen Species and
Reactive Nitrogen Species
= vrije radicalen
Reactieve astrocyten
Cytokines vb interferon
en tumor necrose factor
Glutamaat
Celdood en uitloper verlies van pre-oligodendrocyt
7
15/03/2017
∗ Celdood en uitloper verlies van pre-oligodendrocyt
∗ Gevolg :
∗ Deficiet van mature oligodendrocyten
stoornis in de myelinisatie
Diffuse PVL
AXON
NMR :
∗ Ventriculomegalie
∗ diffuse signaalafwijkingen
Pre-OL
SubPlateNeuronen
SVZ
GZ
Focale necrose
(microscopisch)
Focale necrose
(macroscopisch)
∗ Pre-OLs schade leidt tot :
40% NV
60% gliose
60% AxonV
∗ axonale rijpingsproblemen
∗ functieverlies van de axonen
15%NV
60% gliose
∗ Samenspel van
•
•
•
Primair destructieve processen in de witte stof
Primaire en secundaire verstoring van de ontwikkeling van neuronale en axonale structuren
De gevolgen van deze diffuse schade zijn in frequentie
veel belangrijker dan de gevolgen van de focale schade
Cortex : PO/SM
Temp/hippo
20-30% NV
20-30% gliose
Naar JJ Volpe
Late Neuronale migratie
tot na 27w
Diffuse PVL
Focale necrose
(microscopisch)
Focale necrose
SVZ
GZ
(macroscopisch)
∗ Invloed op :
∗ Motoriek : coördinatie, tempo, evenwicht
automatisatie van schrijfproces
DCD : developmental coördination disorder
∗ Cognitief profiel met een discrepantie tussen
verbale en performale vaardigheden
∗ VIQ > PIQ
∗ Visueel-ruimtelijke leerstoornis: rekenen
∗ Planningsproblemen
∗ Aandacht- concentratie- impulscontrole
∗ Taalpragmatische vaardigheden
∗ Emotieregulatie
Naar JJ Volpe
∗ Gedrag : rigiditeit – autismespectrumstoornis ( mogelijk tot 70% bij < 26w)
GABA-erg neuronen : ver 4 voudiging van opperste cortex
Schors : synapsvorming met afferente dendrieten
Wereldprematurendag
Encephalopathie van de prematuur
∗ Stijn
• Primair destructieve processen in de witte stof
• Primaire en secundaire verstoring van de ontwikkeling van neuronale en
axonale structuren
•
De gevolgen van deze diffuse schade zijn in frekwentie
veel belangrijker dan de gevolgen van de focale schade
∗ 4 jaar - extreem prematuur,25 weken,720gr
∗ Langdurige en nasale zuurstof thuis in eerste levensjaar
∗ Als baby zeer veel hyperextensiegedrag, voedingsproblemen,huilbaby
∗ Normale intelligentie
∗ Zwakke grof- en fijnmotore vaardigheden- Motorplanningsproblemen
∗ Klinisch – neurologisch:geen duidelijke pyramidale of extra-pyramidale tekenen,
∗ Zwakke aandacht
∗ Taalpragmatische problemen
∗ Diagnose :
∗ DCD
∗ kenmerken autismespectrumstoornis
∗ Beeldvorming: diffuse milde witte stof aantasting
Wereldprematurendag
8
15/03/2017
NMR op 7 jaar:
∗ Jasper
Mild verbrede
laterale ventrikels
∗ 8 jaar oud
∗ Tweelingzwangerschap – a term – normale partus
∗ Wat verlate motore mijlpalen
∗ Op 7 jaar : aanmelding omwille van gedragsproblemen
∗
∗
∗
∗
Normale intelligentie
Movement ABC Pc < 1
NEPSY : zeer zwakke motorplanning
Klinisch neurologisch onderzoek : mild pyramidaal in OL distaal re > li
∗ Functionele diagnoses:
∗ DCD (Neurologisch: milde vorm van cerebrale parese)
∗ ADHD
∗ Beeldvorming: periventriculaire leukomalacie
∗ Echter heel wat andere oorzaken van minder goede
myelinisatie of connectiviteit geven dezelfde functionele
diagnoses zoals ADHD, Autisme, DCD …
Genetische oorzaken
∗ Jasper
∗ Milde periventriculaire leukomalacie
∗ Mild vertraagde myelinisatie
NICU graduates
∗ Evaluatie op postterme leeftijd van 4 maanden
∗ Klinische karakteristieken van ‘mineure motore
problemen’
∗ 2.Posturale controle :
∗ Insufficiënte posturale controle en vertraagde ontwikkeling van
evenwicht
∗ Minder romprotaties! – immobiel posturaal gedrag !
∗ Hyperextensiegedrag
∗ 3. kwaliteit van het reiken:
∗ Vertraagde middenlijn organisatie
∗ Weinig gecoördineerd reiken
∗ Bewegingspatroon in de onderste ledematen :
NICU graduates
∗ Kwaliteit van de trappelbeweging :
∗ Dissociatie en coördinatie van beenbewegingen
∗ Variabiliteit
∗ Adaptatie aan veranderende omgevingsfactoren
∗ Yeng et al. Vond bij pretermen op 2 en 4 maanden (PTA)
∗ Een hogere trappelfrekwentie
∗ Een kortere flexiefase
∗ Een hogere knie-heup correlatie
∗ Een lagere variabiliteit van het coördinatie patroon tussen de onderste
ledematen onderling
∗ Terme zuigelingen passen hun trappelen aan aan de gevraagde taak
∗ Pretermen tonen geen adaptatie , dit suggereert een gebrek aan
doelgerichte controle over de beenbewegingen
∗ Pretermen passen hun bewegingen minder aan aan veranderende
omgevingsfactoten
9
15/03/2017
∗ Deze mineure motore problemen hebben een belangrijke predictieve
waarde !
∗ Zelfs op deze zeer jonge leeftijd zien we ‘coordinatie’ problemen
op verschillende hiërarchische niveaus in de hersenen
∗ We zien een belangrijke correlatie met latere
Developmental Coördination Disorder
∗ De ‘international consensus group’ koos voor de term DCD omdat :
∗ de primaire kenmerken van de stoornis hiermee het best getypeerd
worden met name het aspect coördinatiestoornis
∗ De term coördinatie houdt de notie in van:
intentionaliteit
Planning
organisatie van de actie in ruimte en tijd
Het feit dat een motore actie een opeenvolging betekent van
bewegingselementen
de motore actie aangepast moet zijn aan omgevingsfactoren
Aandacht;motivatie
∗ De motorische activiteit vereist een proces van bewegingscontrole
op verschillende hiërarchische niveaus
NICU graduates
∗ Deze ‘ mineure ’ motore problemen voorspellen echter niet
alleen latere problemen in grofmotore en fijnmotore
vaardigheden!
∗ Een grondige multidisciplinaire follow-up is belangrijk met :
∗ motorplanning taken– visuomotore integratie taken
∗ performale intelligentie < verbale intelligentie
∗ Pragmatische vaardigheden – Sociaal - communicatieve
vaardigheden - symbolisch spel en verbeelding
∗ Gedrag – concentratie
∗ Vanaf de leeftijd van 4j6m zijn de testen meer accuraat om de
verschillende ontwikkelingsgebieden te evalueren met het oog
op latere leerproblemen
Zeg niet te vlug : het is DCD !
10
15/03/2017
∗ Victor, °2008
Victor, °2008
∗
∗
∗
∗
Normale zwangerschap en partus
Normale motore mijlpalen
Op kleuterleeftijd wat onhandig – normale intelligentie
2de kleuter: onhandig en zeer rigied gedrag- taalpragmatische problemen- loopt
sociaal moeilijk op school
∗ Kinepraktijk: diagnose DCD: kine wordt gestart
∗ Kinderarts vermoedt ASS : verwijzing naar kinderpsychiater
Beeldvorming :
Neuronale migratiestoornis
Hamartoma bodem derde ventrikel
Zoeken nog naar oorzakelijk gen
∗ Kinesitherapeute met veel ervaring :
∗ Dyskinetische kenmerken rechter lichaamshelft
∗ Doorverwijzing kinderneurologie
2016: normale begaafdheid
Ernstige leerstoornis
Autismespectrumstoornis
Milde hemiplegie rechts
Ernstige gelastische epilepsie
∗ Klinisch neurologisch : milde dystone hemiplegie rechts
∗ Vermoeden corticaal infarct
∗ Beeldvorming
Beeldvorming : het type van de ontwikkelingsstoornis is gecorreleerd aan het
specifieke ogenblik in de tijd waarop de ontwikkeling van de hersenen werd
verstoord
Prosencephale ontwikkeling
Conceptie
6w
Primaire neurulatie
20w
30w
40w
Andere pyramidale beelden
Corticale neurogenese
proliferatie migratie organisatie
van corticale neuronen
Genetische oorzaak
Synaps formatie , dendrieten groei ,
start van myelinisatie
exogene oorzaak
Predominant
witte stof
schade
Aanlegstoornis van
de hersenen
Predominant
grijze stof
schade
Ischemische oorzaken : beeldvorming
Progressief pyramidaal
∗ Metabole aandoeningen van de witte stof
∗ Vb leukodystrofieën
Intraventrikulaire bloeding
A. Cerebri media infarct
Periventriculaire leukomalacie
Belang van ZS duur
∗ Aanlegstoornis
∗ Vb tethered cord : soms pas opvallend in de groeispurt
∗ Strumpell –Lorraine : spastische paraparese
11
15/03/2017
Het type van de ontwikkelingsstoornis is gecorreleerd aan het
specifieke ogenblik in de tijd waarop de ontwikkeling van de hersenen werd
verstoord
Prosencephale ontwikkeling
Conceptie
6w
Primaire neurulatie
20w
30w
40w
Het kind met motore problemen
Anamnese
persoonlijk
zwangerschap
partus
mijlpalen
motoor
spraak-taal
cognitief profiel
socialisatie
familiaal
stabiel of progressief
Klinisch onderzoek
dysmorfie
fysiek
neurologisch
pyramidaal
extra-pyramidaal
cerebellair
hypotonie
neuromusculair
Corticale neurogenese
proliferatie migratie organisatie
van corticale neuronen
Genetische oorzaak
Vb del/dup/karyo
Synaps formatie , dendrieten groei ,
start van myelinisatie
exogene oorzaak
Vb congenitale CMV
Aanlegstoornis van
de hersenen
Predominant
witte stof schade
24-37w
Niet afwijkend
Specifieke uitval
Ter bevestiging
Exogeen pre-perinataal
Metabool
Predominant
grijze stof schade
> 38w
Beeldvorming hersenen
Micro-array
Beeldvorming hersenen
Gericht genetisch onderzoek
Geen afwijking
Metabool onderzoek
Ter bevestiging
Diagnose
Diagnose ?
1. Een motorisch beeld als gevolg van een ontwikkelingsstoornis is een
uiting van :
- een niet optimaal ontwikkeld of
- een zich niet optimaal ontwikkelend zenuwstelsel door
ontwikkelingsproblemen in de hersenen
in de embryonale, foetale of perinatale fase
Parasagittale schade
Taalstoornissen en gedragsstoornissen
Verstorende factoren :
Exogene factoren :
- Prematuriteit
- Peripartale problemen
- Congenitale infecties
- …
Endogene factoren:
- Genetische factoren
- Metabole factoren
Differentiatie door :
- anamnese
- multidisciplinair ontwikkelingsprofiel
met gedragsdiagnose
- klinisch neurologisch onderzoek
- gericht aanvullend onderzoek
Kernschade
Cave postcooling!
Andere extra-pyramidale beelden …
Progressief extra-pyramidaal :
metabole problemen
∗ Leigh syndroom
∗ Probleem in de
ademhalingsketen van
de cellen !
∗ Mitochondriale
pathologie
12
15/03/2017
Het type van de ontwikkelingsstoornis is gecorreleerd aan het
specifieke ogenblik in de tijd waarop de ontwikkeling van de hersenen werd
verstoord
Het cerebellum
Prosencephale ontwikkeling
Conceptie
6w
Primaire neurulatie
20w
40w
Corticale neurogenese
proliferatie migratie organisatie
van corticale neuronen
Genetische oorzaak
Vb del/dup/karyo
30w
Synaps formatie , dendrieten groei ,
start van myelinisatie
exogene oorzaak
Vb congenitale CMV
Aanlegstoornis van
de hersenen
Exogeen pre-perinataal
Predominant
witte stof schade
24-37w
Metabool
normaal
Predominant
grijze stof schade
> 38w
Cerebellaire tekenen
∗ verlies van de spiercoördinatie
zodat bewegingen uitgevoerd
worden met abnormale sterkte,
ritme en accuraatheid.
∗ Onstabiliteit
∗ evenwicht- en
coördinatieproblemen
∗ tremor
∗ dysmetrie
vermisatrofie
Victor, °2008
Beeldvorming :
Neuronale migratiestoornis
Hamartoma bodem derde ventrikel
Zoeken nog naar oorzakelijk gen
2016: normale begaafdheid
Ernstige leerstoornis
Autismespectrumstoornis
Milde hemiplegie rechts
Ernstige gelastische epilepsie
Oorzaken :
Vermisatrofie : aanlegstoornis
Vermisatrofie : verworven: ischemisch of genetisch
Cerebellaire atrofie : autoimmuun vb kinsbourne
Metabool vb Carbohydrate deficiency Syndrome CDG
Genetisch : Friedreichs ataxie- ataxia telangiectatica
Van functionele
diagnostiek tot
moleculaire verklaring
∗ Isa ° 2008:
∗ Licht mentale retardatie
∗ Spraakstoornis
∗ ASS kenmerken gedragsmatig
Beeldvorming leidt hier naar
genetische diagnose
∗ Neurologisch onderzoek:
∗ Mild dyskinetische cerebrale parese - extra-pyramidaal beeld
∗ Anamnese van zwangerschap en partus was normaal
∗ Klinisch neurologisch onderzoek en beeldvorming
∗ leiden tot diagnose
Mutations in α- and β-tubulin encoding genes:
Implications in brain malformations
Romina Romaniello
Tubulin-related cortical dysgeneses: microtubule
dysfunction underlying neuronal migration defects
Xavier H. Jaglin
13
15/03/2017
Neurologische aspecten:
de oorzaak van DCD
∗ Isa ° 2008:
∗
∗
∗
∗
Milde tot matige mentale retardatie
Spraakstoornis
ASS kenmerken gedragsmatig
Dyskinetische cerebrale parese - extra-pyramidaal beeld
DCD is een uiting van een niet optimaal ontwikkeld of zich niet
optimaal ontwikkelend zenuwstelsel door
ontwikkelingsproblemen in de hersenen in de embryonale,
foetale of perinatale fase of op vroege kinderleeftijd.
∗ Anamnese van zwangerschap en partus was normaal
∗ NMR : neuronale migratiestoornis met dysmorfe basale ganglia,
hypoplastische pons en cerebellaire dysplasie
∗ Oorzaak : genetisch onderzoek prof. A. Jansen VUB
Genetische factoren :
- Genetisch syndromaal
- Genetische predispositie
∗ mutatie in het TUBA1A gen
∗ moeder mosaïcisme maar klinisch asymptomatisch
∗ Belang genetische counceling !
Neurology : 2011 Mar 15;76(11):988-92. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821043f5.
TUBA1A mutations: from isolated lissencephaly to familial polymicrogyria.
Jansen AC, Oostra A , et al
Exogene factoren :
- Prematuriteit
- Peripartale problemen
- Congenitale infecties
- Chemische factoren
- …
∗ Etiologisch onderzoek :
∗ JOLIEN
∗ 4 jaar oud verwezen wegens ‘onhandigheid’ en ‘moeizaam aanleren van
complexe motore activiteiten’
∗ Beeldvorming: multifocale subcorticale witte stof letsels
∗ Oorzaak : congenitale CMV
∗ Normale zwangerschap en partus
∗ Algemeen mild hypotone baby
∗ Verlaat bereiken van motore mijlpalen
∗ Normale intelligentie
∗ Movement ABC pc 5: statisch en dynamisch evenwicht,hand-en balvaardigheid : zwak
∗
∗
NEPSY : zwakke motorplanning
Zwakke fijne motoriek
∗ Bij multidisciplinair ontwikkelingsprofiel blijken ook problemen in
taalpragmatiek en contextueel denken
∗ Klinisch neurologisch onderzoek : milde hypotonie, overigens geen
uitvalsverschijnselen
∗ Functionele diagnoses : DCD en autismespectrumstoornis
Neurologische aspecten:
de oorzaak van DCD
DCD is een uiting van een niet optimaal ontwikkeld of zich niet
optimaal ontwikkelend zenuwstelsel door
ontwikkelingsproblemen in de hersenen in de embryonale,
foetale of perinatale fase of op vroege kinderleeftijd.
∗
Karel
∗
∗
∗
DCD beeld klinisch
Visueel-ruimtelijke leerproblemen
Kenmerken ASS
∗
Familiaal :
∗ Geen bijzonderheden
∗
Klinisch neurologisch :
∗ Hypotoon
∗ Opvallend grote gestalte
∗ Geavanceerde botleeftijd
Beeldvorming :
∗ vertraagde myelinisatie parieto-occipitaal
∗ Persisterend cavum septum pellucidum
∗
Genetische factoren :
- Genetisch syndromaal
- Genetische predispositie
Exogene factoren :
- Prematuriteit
- Peripartale problemen
- Congenitale infecties
- Chemische factoren
∗ Mutatie NSD1 gen : SOTOS
- …
14
15/03/2017
Anamnese
persoonlijk
zwangerschap
partus
mijlpalen
motoor
spraak-taal
cognitief profiel
socialisatie
stabiel of progressief
familiaal
Michiel
Normale zwangerschap en partus
Mild verlate motore mijlpalen
Moeilijk aanleren van fietsen, zwemmen …
Movement ABC Pc 4
NEPSY: motorplanningsproblemen
Discrepant IQ profiel tnv performale IQ
Klinisch neurologisch onderzoek :
Faciale kenmerken - hypernasaliteit
Geen pyramidale, extrapyramidale of
atactische kenmerken
Geen tekenen van neuromusculair lijden
Functionele diagnosen : taalstoornis
aandachttekort
DCD
context
Vraag naar
Verklarende diagnostiek
Klinisch somatisch onderzoek
dysmorfie
fysiek
Neurologisch onderzoek
pyramidaal
extra-pyramidaal
cerebellair
hypotonie
neuromusculair
Multidisciplinair
ontwikkelingsprofiel
Mild verbrede Virchow-Robin ruimten
Verklarende diagnostiek :
BELANG VAN BLIJVEND OBSERVEREN
Beeldvorming hersenen: normaal
Genetisch onderzoek
Metabool onderzoek
EEG
Oorzakelijke diagnose : deletie 22q11
Velocardiofaciaal syndroom
∗
∗
∗
∗
Kind
Stan, °2003
Normale zwangerschap en partus
Normale spraak- en taalontwikkeling
Goede begaafdheid
Stan
Vermoeden : tubereuse sclerose
NMR scan toont 2 tubera subcorticaal
geen andere afwijkingen
∗ Gedragsproblemen
∗ Op leeftijd van 6 jaar: diagnose ASS
∗ Verder oorzakelijk onderzoek begrijpelijk uitgesteld
door de ouders
∗ Op leeftijd van 11jaar : ouders nemen contact op
wegens ‘huiduitslag’ die toeneemt
∗ Diagnose : angiofibroma
Neurologische aspecten:
de oorzaak van DCD
DCD is een uiting van een niet optimaal ontwikkeld of zich niet
optimaal ontwikkelend zenuwstelsel door
ontwikkelingsproblemen in de hersenen in de embryonale,
foetale of perinatale fase of op vroege kinderleeftijd.
Voldoende criteria voor diagnose TS
Geen gen diagnose TSC1 noch TSC2 zijn
gemuteerd, vermoedelijk mosaïcisme
Belangrijke diagnose ivm opvolging
∗ Warre
∗
∗
∗
∗
DCD beeld klinisch
Visuele problemen als peuter later CVI
Visueel-ruimtelijke leerproblemen
Kenmerken ASS
∗ Familiaal :
∗ DCD beeld bij vader
∗ ASS symptomen bij zus
Genetische factoren :
- Genetisch syndromaal
- Genetische predispositie
Exogene factoren :
- Prematuriteit
- Peripartale problemen
- Congenitale infecties
- Chemische factoren
∗ Klinisch neurologisch :
∗ Vinnige reflexen
∗ Beeldvorming : vertraagde myelinisatie pariëtooccipitaal
- …
15
15/03/2017
Beeldvorming : hypomyelinisatie
Warre
∗ Genetisch onderzoek :
∗ micro-array onderzoek :
∗ del 2q31.1 : bevat SLC25A12 gen
∗ Genetisch onderzoek : del 2q31.1 : bevat SLC25A12 gen
∗ Het SLC25A12 gen codeert voor een proteine Aralar1
∗ Aralar1 is een calciumbindend mitochondriaal carrier proteine
∗ Het is een mitochondriale aspartaat/glutamaat carrier
∗ belangrijk in neuronen met hoge metabole activiteit
∗ SLC25A12 is geassocieerd met groei van dendrieten en
modifieert
∗ neuronale netwerken in
∗ verschillende subregio’s die geassocieerd worden met
autisme en CVI
∗ de dorsolaterale prefrontale cortex en de fusiforme gyrus
∗ Genetisch onderzoek : del
2q31.1 : bevat SLC25A12 gen
∗ SLC25A12 is geassocieerd
met groei van dendrieten
en modifieert neuronale
netwerken in subregio’s die
geassocieerd worden met
autisme en CVI :
dorsolaterale prefrontale Dorsolaterale prefontale
Cortex : 8,9,46
cortex en de fusiforme
gyrus
Werkgeheugen
Responsinhibitie
CVI
Proteine dat een soort van ‘steiger’ vormt en andere membraanproteines koppelt aan het
actine cytoskelet en signaal-pathways. Spelen een rol in synapsformatie en dendrietenmaturatie
Deze proteines helpen de componenten van een bepaalde pathway om zich in ruimte
en tijd te organiseren om zo de signaaltransmissie te versnellen SHANK3 gen del 22q13.3
Diagnostiek van de toekomst !
genetische problemen met invloed op neuronen
zelf ( moleculaire pathways) en vaak secundair
op de witte stof vb.
∗ Shank3 genen
16
15/03/2017
Klinisch functionele diagnoses
BELANG verschillende diagnostische
niveaus !
Hechtingsstoornis
Spraak-en
taalstoornis
ODD
NLD
CD
depressie
ADHD
Autismespectrum
stoornis
LeesTourette
DCD
Schrijfrekenstoornis
OCD
Cerebrale parese
Neurologisch
probleem
epilepsie
Fysiopathologische
oorzaken:
zeer heterogeen !
Besluit
∗ Motoriek is vaak het eerste symptoom van
ontwikkelingsproblemen
∗ DCD is een klinische beschrijvende diagnose
∗ Klinische kennis blijft de ingangspoort tot correcte
diagnostiek
∗ Functionele diagnostiek geeft belangrijke handvaten tot
begeleiding en aanpak
∗ Er is een veelheid aan comorbide functionele diagnoses :
DCD, ASS, ADHD, CVI…
∗ Het functioneel profiel moet al deze domeinen in kaart
brengen : IQ profiel, taal, motoriek, gedrag en
communicatie
∗ Beeldvorming geeft soms maar niet altijd de sleutel tot de
oorzakelijke diagnose
∗ Genetisch en moleculair onderzoek proberen de
onderliggende fysiopathologische mechanismen te
ontrafelen en verklaren de grote comorbiditeit
Medische oorzaak : verklaring voor grote comorbiditeit en heterogeniteit
17