autisme

Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
1
Pag. 103 (literatuur verwijzingen heb ik niet opgenomen)
AUTISME
Leo Kanner beschreef in 1943 autisme als een onvermogen om een relatie aan te gaan met mensen en
situaties vanaf het eerste levensbegin. Hij noemde enkele gedragskenmerken van autisme: gebrek aan
anticipatie gedrag bij het opgepakt worden door de moeder. Taal anders gebruiken dan om betekenis over te
dragen, voortreffelijk “van buiten leer” geheugen1, gevoeligheid voor harde geluiden en bewegende
voorwerpen, voedsel weigering, angstvallig hetzelfde willen houden en gebrek aan variëteit in spontane
activiteiten.
De etiologie van autisme is nog niet duidelijk. Men beschouwt nu autisme als een syndroom van
gedragingen, dat een biologische basis heeft en waarschijnlijk uit allerlei subtypes bestaat, die verschillende
etiologie en behandelingen hebben.
Gillberg en Coleman 1992 gebruiken de termen autistische syndromen om de verschillende diagnoses aan te
geven: bijvoorbeeld autisme, autistiform kenmerken, en pervasieve ontwikkelingsstoornissen.
De diagnose van autisme wordt nog bemoeilijkt doordat autisme samen voor kan komen met andere
ontwikkelingsstoornissen zoals fragiel X, Rett-syndroom en Tourette´s syndrome.
Discussie bestaat er over het Asperger syndroom. (Dit valt nu (1995) onder de pervasieve
ontwikkelingsstoornissen volgens de DSM IV). Asperger verschilt meestal met autisme daarin dat er wel
onhandigheid bestaat bij Asperger maar meestal geen taal- of cognitieve problemen.
De diagnose autisme wordt gedaan op basis van gedragskenmerken. Dit hoofdstuk gaat om sensorische en
motorische kenmerken van kinderen met autistische syndromen en andere pervasieve
ontwikkelingsstoornissen gebaseerd op hun gedragskenmerken. Dus om autisten, kinderen met PDD-nos,
Asperger, fragiel X, Rett en andere stoornissen.
Klinische kenmerken van autisme.
Volgens de DSM IV (American Psychiatric Association 1994) is autisme een pervasieve
ontwikkelingsstoornis (PDD), die tot uitdrukking komt in de volgende kenmerken:
 Kwalitatieve beperkingen in wederkerige sociale relaties.
 Kwalitatieve beperkingen in verbale en non-verbale communicatie en verbeeldings activiteiten.
 Beperkt repertoire van activiteiten en interesses.
 Begin vóór de drie jaar.
Ter aanvulling zien de praktijkdeskundigen de volgende tekenen als indicatief voor autisme:
 Storingen in ontwikkelings mijlpalen en volgorde van mijlpalen wat betreft motorische, cognitieve en
sociaal-emotionele gebieden.
 Storingen in reacties op sensorische prikkels in de vorm van hyperreactiviteit en hyporeactiviteit en
de “wisseling van deze 2 toestanden gedurende periodes van uren tot maanden” (Freeman en Ritvo
1984).
Ontwikkelings kenmerken
Bij de ontwikkelingsstoornissen van kinderen met autisme horen o.a. het stoppen van de ontwikkeling van
vaardigheden op een bepaalde gebied op het ene moment, gevolgd door een snel leren van vaardigheden op
hetzelfde gebied tijdens andere momenten. Ook kan er groot onderscheid zijn in de prestaties op
verschillende terreinen van de ontwikkeling. Bovendien zijn er specifieke tekenen, die wijzen op autisme.
Zo kunnen op het ene moment achterstand tonen in de fijn motorische vaardigheden, en later een snelle
ontwikkeling daarin tonen. Zij kunnen grof- en fijn- motorisch een leeftijdseigen ontwikkelingsniveau
hebben, maar kunnen grote problemen hebben de vaardigheden doelgericht te gebruiken als zij daarom
gevraagd worden. Deze zaken kunnen op autisme wijzen, maar net zo goed op andere stoornissen.
1
amerikaans: rote memory: van buiten leer geheugen, in tegenstelling tot begrijpend geheugen - wvk
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
2
Freeman, Ritvo en Ornitz hebben de ontwikkeling van autisten gedurende de eerste 3 jaar op drie functionele
gebieden beschreven: op het gebied van de sensomotoriek, op het gebied van spraak en taal en op het gebied
van relaties met mensen, voorwerpen en gebeurtenissen. Deze volgen hieronder.
Ernstig tactiel defensief gedrag2, problemen met accepteren van borstvoeding en ernstige gevoel van
ongemak3 bij geknuffeld worden kunnen tekenen van autisme zijn, maar hoeven dat niet.
Er worden bij autisme vaak twee vormen van klinisch starten beschreven:
Bij het 1ste type klinische start tonen kinderen al enkele uren na de geboorte tekenen van autisme.
Bij de 2de type ontwikkelen kinderen zich normaal tot 12 tot 24 maanden en gaan dan achteruit, verliezen
eerder verworven vaardigheden en laten specifieke symptomen van autisme zien. Ouders vertellen
gewoonlijk dat de regressie samengaat met een specifieke gebeurtenis buiten het kind om: zoals de geboorte
van een nieuw broertje of zusje, huwelijksproblemen, verhuizing. Men gaat in het algemeen er vanuit, dat
autistische kenmerken vóór de 30 maanden optreden.
0 - 6 maanden
In de postnatale periode zij er geen duidelijke lichamelijke tekenen van autisme. Bij gericht onderzoek kun je
echter soms wel lage spierspanning en vreemde houdingen vinden.
Tussen de 0 en 6 maanden is een van de kenmerken van autisme de extreme reactie op sensorische input. Het
kind kan nauwelijks reageren op sensore input of juist snel geïrriteerd zijn bij sensore input. Deze baby´s
willen liever met rust gelaten worden.
Op gebied van taal tonen de kinderen verminderde vocalisaties en veel huilgedrag, dat niet gerelateerd is aan
fysiologische behoeften.
Op het gebied van interactie, zie je geen anticipatoire4 reacties als de kinderen opgepakt worden, afwezigheid
van of late ontwikkeling van lachen, slecht oogcontact.
Een klein aantal autistische kinderen kunnen op deze leeftijd al in therapie komen vanwege hun lage
spierspanning, achterstand in motorische ontwikkeling en sommige kunnen early intervention krijgen.
6 – 12 maanden
Autistische kinderen tonen dan problemen bij het ontwikkelen van eet- en slaappatronen en accepteren tafel
eten (wvk: vast voedsel?) niet gemakkelijk. Motorische ontwikkeling is disharmonisch: op sommige
gebieden leeftijdseigen, op andere duidelijke achterstand.
Er is een over- en onderreactie op prikkels en ze vermijden voorwerpen vast te houden. Voedingsproblemen
bestaan uit weigering om van flesvoeding op structuurvoedsel over te stappen, weigeren te kauwen of te
slikken, intensief proppen.Kanner beschrijft het voorval van een ernstige voedselweigering bij een kind, dat
tot de 12 maanden sondevoeding nodig had. Toen de strijd om het kind te voeden opgegeven werd, at het
kind zonder problemen.
Tijdens de periode van 6-12 maanden wordt vaak een merkwaardige interactie met speelgoed geobserveerd.
Bijvoorbeeld het kind houdt een voorkeurspeeltje bijv. een koordje gedurende lange tijd vast, terwijl het
andere speeltjes, die in de hand geplaatst worden meteen laat vallen alsof het kind nog niet kan grijpen. Het
kind kan een voorkeur voor bepaalde tactiele input (gladde oppervlakken i.t.t. wol) hebben. Reacties op
proprioceptieve en vestibulaire input kunnen merkwaardig zijn in de zin dat het kind een ongewone angst
vertoont om de relatie met de zwaartekracht te verliezen bijvoorbeeld als het inde lucht gegooid wordt. Dit
kan duiden op zwaartekracht onzekerheid.
Op het gebied van taal kan brabbelen stoppen, wijzen wordt niet gebruikt, en het kind leert niet geluiden te
imiteren.
2
Tactiele afweergedrag, leidend tot overlevingsreacties i.p.v. belevings- en onderzoek gedrag
Gevoel van ongemak wordt discomfort genoemd in amerikaanse SI-literatuur
4
Anticipatoire reacties zijn vooruitlopende reacties op een gebeurtenis o.a. uitstrekken van de armen (na enkele maanden),
proberen het hoofd op tillen.
3
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
3
Op het gebied van interactie toont het kind geen interesse in speelgoed en kan het eenvoudige acties al gedag
zwaaien niet imiteren.Gebrek aan imitatie zie je ook bij fijne motoriek: autistisch e kinderen kunnen vaak
niet interacties met eenvoudige speeltjes imiteren. Andere niet-specifieke tekenen die kinderen, die later als
autistisch gediagnosticeerd worden, laten zien zijn gebrek aan initiatief en hyperactiviteit. Deze
hyperactiviteit kan zich uiten in stereotype acties terwijl het kind op een plaats blijft.
12 – 36 maanden
Tussen de 12 en 36 maanden is er een verlies van eerder verworven vaardigheden.
Niet consistente reacties op sensorische input wordt steeds duidelijker, in die zin, dat kinderen op bij tijden
overreageert op tactiele, visuele, auditieve en vestibulaire input en op andere tijden het juist opzoekt en
najaagt.
Het kind laat zich herhalende motorische acties zien en ongewoon gebruik van speelgoed. Het kind blijkt
verzoeken niet op te volgen en bereikt niet de zelfverzorgings mijlpalen, zoals helpen met aankleden en zelf
eten.
Op taal gebied kan het kind mogelijk niet praten, kan het stoppen met praten, echolalie vertonen, en goed
“van buiten leer” geheugen hebben, en geen gebaren kunnen ontwikkelen.
Sociaal is het kind teruggetrokken, toont het geen verdriet als het gescheiden wordt van de zorgdrager, vindt
het prima om alleen gelaten te worden en speelt het niet met anderen.
Mocht het kind nog niet gediagnosticeerd zijn, dan gebeurt dat op dit moment, omdat het zo´n ongewone
interacties toont met mensen en voorwerpen.
Na 36 maanden
Het kind blijft gevoelig voor sensorische prikkels, veranderingen in de omgeving en veranderingen in de
dagelijkse routine. Het kind kan leren meer sociaal te worden, kan enige spraak met abnormale intonatie
ontwikkelen en kan ongewone gedachten patronen vertonen.
Motorische achterstand, die duidelijk was vóór de 3 jaar, neigt minder duidelijk te worden. Sommige
kinderen blijven lage spierspanning en inadequate houdingscontrole tonen.
Problemen met de sensorische verwerking bij kinderen met autisme.
Disfuncties in de sensorische verwerking bij autisten zijn vaak beschreven: Kanner (1943) beschreef het
gebrek aan interesse in de omgeving. Rimland 1985 had de hypothese dat dit gebrek aan interesse secundair
was aan gemankeerde vaardigheden inde waarneming. Deze gebrekkige waarnemings capaciteiten zouden
veroorzaakt worden door een disfunctie van de hersenstam, met name de formatio reticularis. Door dit
waarnemingsgebrek ontstaat een “waarnemings ontoegankelijkheid”, die tot uiting komt in een gebrek aan
voorbereid zijn om te antwoorden.
Ornitz (1973) ziet de sensorische beperking bij autistische kinderen vooral als een verkeerde modulatie, een
term die nu nog gehanteerd wordt. Een verkeerde sensorische modulatie5 = een gebrek aan reactie of een
overdreven reactie op prikkels. Beide reacties kunnen tegelijkertijd voorkomen in het kind. Tekenen van een
slechte modulatie van sensorische prikkels zijn: gebrek aan aandacht voor en oriëntatie op sensorische
prikkels, inconsistente reactie op sensorische prikkels (of niet constant zijn van de waarneming –
wispelturigheid in de waarneming) en een vermeerderde gevoeligheid voor sensorische prikkels (defensief
gedrag). Kinderen met autisme tonen een vergrote gewaarwording (awareness) van sensatie gekoppeld aan
een neiging input te zoeken. Je kunt het beschouwen als een “functionele toestand van sensorische
deprivatie”, waarin het kind verkeert. Deze functionele deprivatie wordt niet door de omgeving maar door
5
Wvk: modulatie is het vermogen onbelangrijke prikkels te onderscheiden van belangrijke prikkels, en onbelangrijke prikkels weg
te filteren; Bij overregistratie: te veel prikkels worden als te sterk ervaren, bij onderregistratie: teveel prikkels worden niet
opgemerkt.
discriminatie is het vermogen onderscheid te maken tussen prikkels bijv. tussen vormen, of onderscheid in structuren, of tussen
soorten geluiden of geuren etc.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
4
neurofysiologie van het kind zelf veroorzaakt (Ornitz 1973). Enkele van de stereotype motorische
gedragingen lijken de intense sensorische input te geven, die het kind zoekt. Deze kijk wordt ook gedeeld
door de sensorische integratie theorie.
Bijvoorbeeld een kind dat wiegt zou beschouwd geworden als een kind dat zoekt naar vestibulaire input. Een
kind dat bijt en voorwerpen in de mond steekt zou beschouwd worden als een kind dat orale
tactiele/proprioceptieve input zoekt. Ornitz beschouwt kinderen met autisme als kinderen met een voorkeur
voor nabijheids zintuigen (aanraking, smaak, reuk) ten opzichte van afstands zintuigen als horen en zien.
Ook dit concept wordt gedeeld met vertegenwoordigers van de sensorische integratie theorie.
Een andere verklaring voor verminderde reacties op sensorische input bij kinderen met autisme is de stelling
dat dit uitdrukking is van een neiging tot overconcentratie of overfixatie (Amerikaans: ´overfocus`). Als
kinderen geconfronteerd worden met een multisensore ervaring, kiezen ze liever voor één modus van
sensorische input waarop ze zich concentreren dan dat ze alle prikkels integreren. De beperktheid van reactie
is in dit geval rechtstreeks gerelateerd aan de complexiteit van de omgevings prikkels. De gebrekkige sensore
verwerking bestaat er bij kinderen met autisme uit dat ze veelvuldige prikkels in de omgeving niet kunnen
managen. Het is dus geen kwestie van het gebrekkig werken van 1 enkel sensorisch systeem. Anderen
ondersteunen dit met de theorie dat het gebrek aan oriëntatie op input te wijten is aan het onvermogen van
het kind om binnenkomende sensorische input te analyseren (het klinisch syndroom van autisme wordt
beschouwd als ´een slecht functioneren in basale alertheids en aandachts mechanismen`, hetgeen de
verkeerde oriënterings reacties op nieuwe prikkels verklaart).
Ayres (grondlegster van de sensorische integratie theorie) beschrijft in 1979 de niet consistente reactie op
sensorische input bij een kind met autisme als een slechte registratie of een verminderde oriëntatie als het
kind ondergevoelig is voor input en als slechte modulatie van sensorische input als het kind overgevoelig is.
Kinderen met autisme kunnen dus hypo- of juist hyperresponsief zijn op basis van hun capaciteit tot
registratie en modulatie van sensorische input.
Verkeerde modulatie van sensorische input is vaak duidelijker bij vestibulaire, proprioceptieve, tactiele en
auditieve prikkelverwerking. Een kind met autisme kan in eerste instantie niet reageren of zich niet richten
op een input en vervolgens juist overreageren op dezelfde input. Slechte registratie en modulatie van
sensorische input beïnvloedt de prestaties van het kind op bijna alle terreinen.Immers leren hangt af van
registreren van informatie, filteren van niet ter zake doende input, en het hebben van een optimale arousal
(wvk –toestand van alertheid) om bij de taak te blijven.
Kinderen met autisme laten ongeregeldheden zien in taal, sociale relaties en cognitieve en zinvolle
interacties. Deze ongeregeldheden hebben te maken met niet adequate sensorische verwerking.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
5
lijst van tekenen van niet adequate verwerking van sensorische input,
zoals die geobserveerd zijn bij kinderen met autisme.
uit: Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995
pag. 107
samenvatting: willem van kempen
-
-
tekenen van niet adequate verwerking van vestibulaire input
Zoekt grote hoeveelheden vestibulaire input of vermijdt juist bewegingservaringen
Korte postrotatoire nystagmus6
zwaartekracht onzekerheid
Verminderde actieve bewegingen
Slechte houdingreacties
Houdt van ronddraaien van voorwerpen
Houdt van zelf ronddraaien
Slaat op oor of hoofd om vibratie stimulatie te krijgen
tekenen van ongewone verwerking van tactiele input
Houdt van aanrakingsdruk
Gebruikt ongewone gewichtsdragende patronen als een vermijdingsreactie (maar kan ook
manier zijn om proprioceptieve input te zoeken); bijvoorbeeld tenenloop en gewichtdragen op
gebalde vuisten
Voorwerpen die in de hand geplaatst worden, vallen door de vingers
Houdt ervan tegen matten, ballen en andere objecten te botsen of houdt ervan zich te laten
vallen of te springen op en van gymzaaltoestellen
Houdt ervan te krabben en te wrijven over oppervlakken
tekenen van ongewone reacties op proprioceptieve/kinesthetische input
Neiging om te weigeren het gewicht op handen en voeten te plaatsen
Heeft er plezier in als aan armen en benen getrokken en geduwd wordt
Ongewone gewichtsdragende patronen, bijv. tenenloop als poging om proprioceptieve input te
zoeken
Houdt van voorwerpen die trillen (vibreren)
Zoekt ongewoon veel orale proprioceptieve input, steekt vaak voorwerpen in de mond, kauwt
op niet te eten objecten
Fladderen van handen
tekenen van ongewone reacties op auditieve input
Verdraagt dagelijkse geluiden niet zoals een blender, een bel, stofzuiger en houdt niet van
lawaaierige plekken
Produceert luide en ongewone geluiden
Slaat op oor of hoofd
Brengt het hoofd omlaag om te luisteren naar krabbende (scratching) geluiden
Autisme en sensorische integratie
Ayres heeft in 1979 heeft de probleemgebieden bij kinderen met autisme, die door sensorische integratie
therapie behandeld kunnen worden op een rijtje gezet.
6
De Postrotatoire Nystagmus Test wordt bij sensorische integratie onderzoek gebruikt om een indruk te krijgen van de effectiviteit
van het vestibulair systeem bij de verwerking van vestibulaire prikkels (beweging en evenwicht). Tevens geeft het een indruk van
de invloed van het vestibulair systeem op gebieden in de hersenen, die met leren, coördinatie, spraak en gedrag te maken hebben.
De oogreactie (nystagmus) op een draaibeweging (standaard aantal omwentelingen per minuut en standaard tijd) kan te kort zijn
(hyporesponsief of ondergevoelig), normaal of te lang (hyperresponsief of overgevoelig).
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
6
Sensorische registratie en modulatie
Deze zijn hierboven beschreven. Gebrekkige registratie en modulatie beïnvloeden het arousal niveau en
aandacht niveau van het kind en hebben invloed op de ontwikkeling van taal en zinvolle interactie met
mensen en voorwerpen. SI therapie kan oogcontact, vocalisatie, sociale interacties, aandacht en zinvol
gedrag verbeteren.
Slechte initiatie
Kinderen met autisme worden vaak beschouwd als kinderen die wel de motorische vaardigheden hebben om
zinvolle functionele taken te verrichten, maar die het niet lukt de sensorische input op een zinvolle manier te
organiseren. Dit kan resulteren in herhaalde acties en het onvermogen te reageren op mensen en speelgoed
Of om zinvolle interactie hiermee te initiëren.
Slechte motorplanning en organisatie van gedrag
Sensorische registratie problemen beïnvloeden de waarneming van het eigen lichaam en het lichaamsschema
negatief en kunnen daardoor de motorplanning negatief beïnvloeden. Meeste kinderen leren door imitatie.
Daarvoor is kennis van eigen lichaam en weten hoe het beweegt cruciaal. Kinderen met autisme kunnen vaak
moeilijk imiteren en eenvoudige motorische activiteiten plannen, hetgeen te wijten kan zijn aan een
verminderd lichaamsbesef.
Verder beschrijft Ayres het kind met autisme als een kind, dat niet adequaat informatie over de omgeving
verwerkt om acties te organiseren in complexe gedragingen. Het kind met autisme kan motorplannings
problemen hebben, maar pas op: het onvermogen zich te verhouden met de fysieke wereld hoeft niet altijd te
wijten te zijn aan gebreken in de motorplanning, immers ideationele of conceptuele vaardigheden die vooraf
gaan aan de actie zijn ook vaak gestoord.
Slechte ideatie-vaardigheden
Een gebrek op het terrein van ideatie kan gerelateerd worden aan 2 essentiële kenmerken van kinderen met
autisme: beperking in de cognitieve mogelijkheden en slechte sensorische integratie; beide kunnen de
ontwikkeling van begripsvorming beinvloeden.
Kinderen met autisme laten cognitieve beperkingen zien, die het eerst duidelijk worden op het terrein van de
taal en communicatie: bijv. echolalie. Als autistisch gediagnosticeerde kinderen kunnen vaak geen nieuwe
begrippen vormen of doelgerichte interacties met de omgeving initiëren. Deze beide concepten hebben te
maken met ideatie. Beperkingen in de sensorische integratie en verwerking hebben een negatieve invloed op
vroege begripsvorming; immers de ervaringen in het alledaagse leven worden niet adequaat verwerkt en
resulteren dus bijgevolg niet in begripsvorming.
Vaardigheden in de motorplanning worden beïnvloed door ideatie. Het is echter belangrijk onderscheid te
maken tussen in de motorplanning en gebreken in de ideatie.
De inadequate interactie met ruimte en voorwerpen en de armoede in spelactiviteiten, die je ziet bij kinderen
met autisme, zijn vaak meer te wijten aan cognitieve beperkingen en aan slechte ideatie vaardigheden dan
aan gebreken in de motorplanning.
Bijvoorbeeld een kind dat vestibulaire input zoekt kan naar een schommel gaan en alleen maar de schommel
duwen en trekken. Zelfs als het kind zich bewust is dat de gewenste input verkregen kan worden door in de
schommel te gaan zitten en te schommelen, kan het onmachtig zijn om te bedenken (conceptualiseren) hoe
hij in de schommel moet klimmen.
Een kind waarbij de ideatie vaardigheden relatief intact zijn, kan een strategie vinden waarbij het op het
toestel klimt en over de schommel gaat hangen (een makkelijkere motorische taak) om vestibulaire input te
krijgen.
Het kind met autisme en slechte ideatie vaardigheden zal de bewegingservaring zoeken door aan de touwen
te trekken, maar kan onmachtig zij te conceptualiseren hoe hij op de schommel moet klimmen. Dit kind zal
dan reageren met toenemende frustratie en over de toeren raken.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
7
Organisatie van gedrag
Slechte ideatie beïnvloedt ook de organisatie van gedrag negatief.
Stereotype gedragingen en hebbelijkheden komen vaak voor bij kinderen met autisme. Je kunt deze
gedragingen beschouwen als pogingen zichzelf sensorische input te geven, die ontbreekt in de omgeving.
Middels de sensorische input veranderen zij hun arousal-niveau en organiseren zij zichzelf. Kinderen met
autisme volharden of over- fixeren zich op activiteiten, die hen van de door hen gezochte sensorische input
voorzien.
SI therapie helpt om die input op een gecontroleerde manier te krijgen en intussen het repertoire aan
interactie met de omgeving en adaptieve antwoorden te vergroten.
Sociale vaardigheden
Via Sensorische Integratie Therapie kun je de sociale interacties van autistische kinderen met
leeftijdgenootjes en volwassenen vermeerderen. De sociale interacties kunnen gestimuleerd worden door
vestibulaire input (vergroot oogcontact en taalvaardigheden.7
Het proces van de Sensorische Integratie behandeling
Een SI-therapeut biedt een therapeutische omgeving, waarin het kind op een gecontroleerde, georganiseerde
en doelgerichte manier sensorische input krijgt.
Tijdens het therapeutisch proces manipuleert, volgens Petit, de therapeut de omgeving, waardoor het kind de
gewenste sensorische input krijgt. Het therapeutisch effect is het grootst als het kind zelf de acties in de
omgeving stuurt en initieert. De therapeut moet in staat zijn op te merken wanneer dit proces van zelfsturing
niet plaatst vindt en het kind dus aanmoediging nodig heeft door directe interventie van de therapeut.
Effectstudies suggereren dat Sensorische Integratie therapie beter werkt bij overregistratie dan bij
onderregistratie.
Doel is steeds een adaptieve respons te krijgen bijv. in de vorm van houdingsreacties, doelgerichte
activiteiten, zelfsturing, initiatie en sociale interacties. De therapeut moet proberen te begrijpen welke de vele
mogelijke redenen van het gedrag van het kind kunnen zijn.
Bijvoorbeeld: in een gymzaal kiest een kind ervoor tegen een paardschommel te duwen in plaats van erop
te klimmen. Mogelijke redenen zijn:
- Slechte ideatie vaardigheden, want het kind weet niet wat het doen moet met de paardschommel en
keert terug naar meer onrijpe en simpele interacties met de paardschommel. (ideatie)
- Een neiging om proprioceptieve input te zoeken door te duwen (prop. input)
- Het kind weet niet hoe het op de schommel moet klimmen (dyspraxie)
Autisme en NDT (Neuro-Developmental Treatment)
NDT kan als secundaire therapie bij sommige autistische kinderen zinvol zijn.
7
Ray, T., L.J. King en T. Grandin. 1988. Brief: The effectiveness of selfinitiated vestibular stimlation in producing speech sounds in
an autistic child. The Occupational Therapy Journal of Research 8:186-90.
Ayres, A. J., en Z.K. Mailloux. 1981. I”nfluense of sensory integration procedures on language development.American Journal of
Occupational Therapy 35: 383-90.
Magrun, M., S. McCue, K. Ottenbacher, en R. Keefe.1981. Effects of vestbular stimulation on spontaneous use of verbal language
in developmentally delayed children. The American Journal of Occupational Therapy 35: 101-05.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
8
Nogal wat kinderen die later als autistisch worden gediagnosticeerd, laten hypotonie, verminderde houdings
controle en andere bewegingsstoringen zien. Bij Asperger wordt vaak onhandigheid en floppy-child achtige
motoriek beschreven.
Houdings-, tonus- en bewegingsproblemen die het meest gezien worden bij kinderen met autisme zijn:
ongewone gewichtdragende patronen, lage tonus, inadequate houdingscontrole, verminderde beweging en
onhandigheid.
Ongewone gewichtdragende patronen
Hebben meestal te maken met problemen in de sensorische verwerking. O.a. tenenloop en vermijden van
gewicht dragen op voeten en handpalmen. Een voorbeeld van ndt/si is: ndt toepassen bij faciliteren van
gewicht dragen en gewicht verplaatsen terwijl het kind geschommeld wordt.
lage tonus en inadequate houdingscontrole
Lage tonus en slechte ontwikkeling van houdingscontrole kan het resultaat zijn van niet adequate verwerking
van zwaartekracht- en proprioceptieve input. Ndt kan bij goede alertheidcontrole door SI technieken normale
houdingscontrole uitlokken.
Verminderde beweging
Kan het gevolg zijn van problemen in de sensorische verwerking. Het lukt hen vaak niet te starten met
eenvoudige acties, maar eenmaal op gang, blijft de actie doorgaan. Ook al heeft zo.n kind geen
houdingsafwijkingen, kun je in zo’n geval toch NDT- principes als gewicht verplaatsen e.d. gebruiken. Bijv.
om een kind op een schommel te laten klimmen.
Onhandigheid
Onhandigheid en het onvermogen om doelgericht met een taak bezig te zijn hebben te maken met cognitieve
problemen en problemen met de praxis (zie hierboven).
Aandachtspunten bij gebruik van NDT bij behandeling van autisme.
1. Het kind met autisme kan afweer hebben tegen tactiele en bewegings prikkels.
2. Bij nog niet gediagnosticeerde, jonge kinderen (die later autistisch blijken te zijn) kunnen NDTtechnieken aanvankelijk goed aanslaan. Na enige tijd (bijv. na een half jaar) kan het kind weerstand
tegen therapie en de therapeut gaan opbouwen. Je hebt als therapeut dan niet in de gaten gehad, dat
sensorische problemen een grote rol spelen bij het hanteren van zo’n kind. Dit geldt op het gebied
van grove motoriek maar ook bij bijv. therapie voor mondmotoriek.
Bij kinderen met autisme met houdingsproblemen is het behandelen van houdingsproblemen
secundair en is sensorische integratie therapie primair.
3. Ten slotte is het belangrijk multidisciplinair te werken met andere behandelings benaderingen:
communicatieprogramma’s, gedragsveranderende therapieën, socialisatie groepen etc.
Voorbeeld van een gecombineerde behandeling (NDT en SI).
Kind van 4 jaar, dat in staat is behoeften en gedachten middels taal te communiceren. Neiging tot
perseveratie (maintaining sameness) en buitensporig gefrustreerd wanneer routine verstoord wordt. Kliniese
observaties:
 Gebrekkige sensorische modulatie tactiel en vestibulair, hetgeen duidelijk wordt door de neiging tot
het opzoeken van veelvuldige zelfstimulatie.
 Lage basis spierspanning
 Redelijke houdingsreacties, als je tenminste de buikspieractiviteit stimuleert.
 Licht overgewicht en mijden van activiteiten die extra fysieke inspanning kosten.
 Problemen met sociale relaties.
 Slechte ideatie, voorkeur voor hetzelfde, mijden van spontane activiteiten.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
9
Doelen voor behandeling:
 Normaliseren van sensorische input.
 Stimuleren van actieve houdingsreacties, waarbij buikspieractiviteit nodig is (het liefst op bewegende
toestellen).
 Ideatie vaardigheden vergroten en verbeteren van doelgerichte motoriek in de omgeving.
 Verbeteren van aanpassing aan de omgeving en het vergroten van het aantal spontane adaptieve
reacties .
 Vergroten van actieve motorische activiteiten zoals fietsen en eenvoudige sporten.
Hieronder vertaling van deze doelen in activiteiten:
Combinatie van S.I. en NDT benaderingen om kinderen met autisme te behandelen.
Gebieden die interventie nodig
hebben
Slechte sensorische modulatie



Vestibulair - zoekt grote
hoeveelheden input
Proprioceptief – zoekt input door
trekken, springen, duwen
Tactiele - hoge sensitiviteit, slechte
tactiele discriminatie
Behandeldoelen en activiteiten
Normaliseren van verwerking



S.I./ NDT

Lage basis tonus


Slechte balans

Cocontractie faciliteren tijdens activiteiten die
vestibulaire input geven door te stoppen en te
houden
Evenwichtreacties uitlokken tijdens functionele
activiteiten, die vestibulaire input geven; hierbij
afwisselen: langzamer, stoppen en houden.
Slechte motorplanning
Het kind slaagt er niet in te
herkennen hoe je met een taak om
moet gaan
S.I.
Een grote variëteit aanbieden door doelgerichte
activiteiten, terwijl je adaptieve reactie uitlokt.
Gelegenheid geven om input te krijgen door
doelgerichte activiteiten.
Gelegenheid geven om diepe druk te ervaren en
vibratie door doelgerichte activiteiten, later
doorgaan naar tactiele discriminatie
Matige houdingscontrole

Benadering
SI en perceptualmotor benadering.



Een verscheidenheid aan sensorische input
geven tijdens functionele activiteiten om
lichaamsbesef te verbeteren in relatie tot de
omgeving; kan starten met passief een
bewegingstaak uitvoeren (je stuurt de arm van
het kind bijv.)
Een verscheidenheid aan activiteiten aanbieden
om het repertoire aan interacties te vergroten.
Eenvoudige adaptieve reacties gebruiken en
later overgaan tot meer complex gedrag.
Matige ideatie en organisatie van gedrag
S.I.

Voorkeur voor hetzelfde


Verminderde spontaniteit

Een verscheidenheid aan functionele activiteiten
aanbieden
Actieve initiatie aanbieden en zelfsturing
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina

Verminderde flexibiliteit
10
Het kind uitdagen om adaptieve reactie te geven
(motorisch, sociaal en cognitief)
Pag. 114 (literatuur verwijzingen heb ik niet opgenomen)
FRAGIEL X-SYNDROOM
Klinische kenmerken van een kind met het Fragiel X-syndroom.
Het Fragiel X-syndroom is een familiaire, X-gerelateerde kwaal, die veroorzaakt wordt door een enkel gen
defect met een abnormaal X chromosoom. Sinds 1980 wordt het na het Down syndroom als een van de
meest voorkomende oorzaken van mentale retardatie gezien. Het wordt genetisch overgedragen door de
moeder aan het kind.
Fragiel X-syndroom is te vinden bij mannen en vrouwen, maar bij mannen komt het vaker en met meer
ernstige symptomen voor.
Bij kinderen zijn de kenmerken onder te verdelen in 5 gebieden:
Fysieke kenmerken
Mannen met Fragiel X-syndroom hebben meen of meer van de volgende kenmerken: lang gezicht,
uitstekende oren, macro-orchidisme (te grote zaadballen), strabisme (scheel kijken), groter hoofd dan
normaal gezwollenheid rond de ogen. Vrouwen met Fragiel X-syndroom kunnen een uitstekende kaak, lang
gezicht en te grote groei vanaf de geboorte tonen.
Gedrags- en cognitieve kenmerken.
Deze kunnen variëren van leerhandicaps tot mentale retardatie. 70% van de vrouwen hebben een normaal IQ
met enige leerproblemen. Onder de gedragskenmerken van vrouwen met Fragiel X-syndroom vallen:
aandachtsproblemen, gedesorganiseerd denken, sociale angst, verlegenheid, moeite met overgangen,
gevoelens van isolatie, persevererend gedrag, laag gevoel van eigenwaarde en depressie.
Bij mannen met Fragiel X-syndroom is ondanks grote verschillen een algemene tendens tot vermindering
van de cognitieve vermogens naarmate ze ouder worden. Ze beginnen te verminderen in de vroege kindheid
en blijven verminderen tot en met de adolescentie. In de vroege volwassenheid is er een vertraging van de
achteruitgang. Gedragskenmerken lijken op sommigen van de kenmerken bij vrouwen, maar daarnaast komt
voor: hyperactiviteit, verhoogde gevoeligheid voor omgevings en sensorische input; stereotype gedragingen
als fladderen of hand bijten, wiegen, matig oogcontact, agressieve uitbarstingen; moeilijkheden met
aandacht; gebreken in taalvaardigheden. Enkele van deze gedragingen kunnen het resultaat zijn van
problemen met sensorische verwerking. Bij kinderen met Fragiel X-syndroom zijn zowel sensorische
verwerkings problemen als gedragingen die met autisme samenhangen geconstateerd.
Sommige auteurs vinden dat 60 % van de mannen met het Fragiel X-syndroom aan de criteria van autisme
voldoen (DSM IV). Maar hier is discussie over in de literatuur. Kinderen met het Fragiel X-syndroom
vertonen gedragingen die lijken op autisme; maar ze zijn meer bewust van de omgeving, hebben een sterkere
wens tot communiceren en betere visuele waarnemings vaardigheden dan autistische kinderen. Voor de
behandeling is het herkennen van autistische kenmerken belangrijk.
Problemen met de sensorische verwerking.
Problemen met sensorische verwerking omvatten gebrekkige modulatie en discriminatie op alle
zintuiggebieden (wvk: modulatie is het vermogen onbelangrijke prikkels te onderscheiden van belangrijke
prikkels, en onbelangrijke prikkels weg te filteren; discriminatie is het vermogen onderscheid te maken
tussen prikkels bijv. tussen vormen, of onderscheid in structuren, of tussen soorten geluiden of geuren etc.).
Daarnaast worden ook vaak problemen bij vaardigheden op het gebied van motorplanning geconstateerd.
Verwerkingsproblemen van tactiele prikkels bij kinderen met het Fragiel X-syndroom betreffen zowel
modulatie als discriminatie. Bij mannen vooral hyperreactiviteit (wvk-overregistratie) op tactiele input of
tactiele afweer (tactiele defensiveness). Gedragingen kunnen variëren van lichte gevoelens van ongemak tot
agressieve reactie. Tactiele afweer komt voor bij 80% van de mannen en vrouwen (verschillende
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
11
onderzoeken in 1983 en 1991). Sommige kinderen hebben afkeer van nieuwe texturen (inclusief voedsel) en
van aanrakingen door onbekenden. Ze kunnen tenenloop laten zien. Dit kan te maken hebben met tactiele
overgevoeligheid of gebrekkige verwerking van proprioceptieve prikkels. Problemen bij de verwerking van
tactiele prikkels hebben ook invloed op eten en mondmotorische vaardigheden. Ook afweerreacties en
hyperactiviteit kunnen veroorzaakt worden door tactiele overgevoeligheid.
Al deze gedragingen zijn gedragingen die veel voorkomen bij het Fragiel X-syndroom. Evenals
aandachtsproblemen en impulsiviteit. Tactiele discriminatie problemen omvatten o.a. gebrekkige
stereognosis (wvk-driedimensioneel voelen) en graphesthesia (wvk- het herkennen van “schrijfpatronen op
de huid”?) en beïnvloeden de ontwikkeling van de motorplanning.
Naast tactiele problemen vertonen Fragiel X-syndroom-kinderen tekenen van gebrekkige modulatie van
vestibulaire en proprioceptieve input. O.a. afweer tegen beweging en zwaartekracht onzekerheid. Afkeer
tegen beweging komt tot uiting bij het mijden van bewegings speeltoestellen en matige tolerantie voor plotse
sterke bewegingen. Modulatie gebreken worden vaak duidelijk bij de neiging beweging te mijden en
tegelijkertijd input zoeken door te kijken naar draaiend speelgoed en rituele bewegingen als wiegen.
Zwaartekracht onzekerheid en gebrekkige houdings reacties (wvk- opvang, opricht- en evenwichtsreacties).
Al deze problemen met vestibulaire, tactiele, auditieve, visuele en reuk input kunnen resulteren in
toegenomen arousal (toestand van opwinding, alertheid), agressief gedrag en terugtrekking.
Het bijten op handen, lopen op tenen, fladderen met de handen (hand flapping) en andere stereotype
bewegingen worden door verschillende auteurs beschreven als pogingen om proprioceptieve input te krijgen.
De overgevoeligheid beïnvloedt de motorische vaardigheden, spel, emotionele ontwikkeling, interacties met
de omgeving en interpersoonlijke relaties.
Zo trekken sommige kinderen zich terug uit de omgeving om overstimulatie te voorkomen, anderen worden
juist heel erg agressief. Beide benadelen de interacties met mensen.
Problemen met de praxis, o.a. moeite met ideatie (wvk - het vermogen zich een beweging voor te stellen
zonder hem direct uit te voeren?) en motorplanning, komen ook voor bij het Fragiel X-syndroom. De ideatie
wordt beïnvloed door de cognitieve gebreken. Motorplanning problemen worden al vroeg duidelijk bij
problemen met imitatie, klimmen, bewegen om voorwerpen heen en bij problemen met leeftijdseigen
speelgoed..
Kinderen met het Fragiel X-syndroom kunnen vaak een bepaalde activiteit de ene dag succesvol verrichten,
maar op ene andere dag kunnen ze dit niet herhalen.
Motorische problemen.
Houdings- en bewegingsproblemen bij kinderen met het Fragiel X-syndroom zijn het meest duidelijk in de
vroege kindtijd. Meest kenmerkend is de dysplasie van bindweefsel. Deze dysplasie resulteert in laxiditeit in
de gewrichten en hypotonie, en beïnvloedt houdings en motorische coördinatie.
W.b. houdingsproblemen: overdreven kyfose en lordose.
W.b.: motorische coördinatie: matige grove motoriek, schokkerige en doorschietende bewegingen, gebrek
aan gradering, matige romprotatie.
Overdreven beweeglijkheid in de gewrichten (laxiditeit) beïnvloedt ook later de grove en fijne motoriek
negatief.
Er kunnen ook mondmotorische problemen ontstaan. Deels secundair tgv. reflux-problemen door de
bindweefsel dysplasie (overgeven en slechte gewichtstoename). Tactiele afweer kan leiden tot
slikproblemen8 wanneer het kind problemen heeft met vast voedsel van verschillende textuur.
Behandeling: gecombineerde therapie.
Om problemen in de zintuiglijke verwerking te behandelen is S.I. geïndiceerd.
8
(Thrive=gedijen, opbloeien in Engels)
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
12
Om de kwaliteit van de beweging te verbeteren gebruik je NDT-technieken vooral om automatische reactie
en houdingscontrole te verbeteren, die ten gevolge van de lage spierspanning en instabiliteit in de gewrichten
matig zijn. Je moet echter altijd NDT combineren met S.I. De tactiele, vestibulaire en bewegings prikkels,
die je bij NDT geeft, kunnen bedreigend ervaren worden door kinderen met het Fragiel X-syndroom. Primair
staat net als bij autisme vaak de sensorische verwerkings problematiek.
Sensorische Integratie
Belangrijk is in therapie aandacht te besteden aan de normalisering van de reactie op tactiele input. Doel is
afwerende, agressieve en stereotype gedragingen, die tekenen van slechte modulatie zijn te verminderen.
Daar komt bij dat je bij het kind de vaardigheden wil stimuleren tot meer adequate omgevings en sociale
interacties.
Lichaamsbesef en motorische vaardigheden moeten ten slotte ook verbeterd worden.
Het inadequaat verwerken van vestibulaire en proprioceptieve input.
Behandeling van problemen met modulatie van vestibulaire input omvat o.a. de hoeveelheid bewegingsinput
uit de omgeving te controleren, het kind toe te staan bewegings activiteiten te initiëren. Maar ook imitatie
van bewegingen, bijv. door activiteiten, die vestibulaire en proprioceptieve input combineren. Zwaartekracht
onzekerheid behandel je door lineaire vestibulaire stimulatie te combineren met proprioceptieve input.
Overgevoeligheid voor andere sensorische input.
S.I. therapie wordt ook gebruikt om arousal (te hoge alertheid) te verminderen en overgevoelige reacties op
andere sensorische stimuli te verminderen.
Bij het jongere kind normaliseer je de alertheid (het arousal-nivo) door aanpassingen in de
therapieomgeving: kunstmatig licht dimmen of uitdoen, visuele rust door prikkelarme omgeving (alleen
speelgoed dat je gebruikt laten zien), kalmerende omgevingsgeluiden.
Daarnaast kunnen proprioceptieve input en diepe druk gebruikt worden om te kalmeren en de hersenen te
organiseren9. Voorbeelden van gewichtsdragende activiteiten in allerlei posities zijn: kind omwikkelen met
doeken of dekens; balleen over een kind in buiklig rollen, duwen, dragen en tillen van zware voorwerpen;
worstelen/stoeien. Later kun je diepe druk inbouwen in werkzaamheden bijv. op een atelier. Het kind moet
geholpen worden zelf verantwoordelijk te zijn om kalm te worden door het technieken aan te leren als: jezelf
diepe druk geven en proprioceptieve input geven door te leunen tegen muren e.d. of de handen tegen elkaar
te drukken.
Gebrekkige motor planning
Therapie moet ook gericht zijn op het verbeteren van motorplanning en het in goede volgorde uitvoeren van
motorische taken, van grove en fijnmotorische prestaties is vaak afhankelijk van mentale leeftijd. Met name
ideatie10 is afhankelijk van cognitieve niveau en het effect van therapie kan hierdoor beperkt zijn.
Organisatie van gedrag en aandacht.
S.I.therapie kan helpen om overgangen van de ene activiteit naar de andere en van de ene omgeving naar de
andere te verbeteren. Het kan ook doelgericht activiteiten verbeteren en interactie met de omgeving.
Waarschijnlijk kan het ook de aandachtsspanne vergroten en leren verbeteren.
9
(wvk- door dempende prikkels te geven, maak je het de hersenen van het kind mogelijk gevoelige
sensorische prikkels normaal te verweken. In plaats van chaotisch bombardement van prikkels en dus
overlevingsreacties, vindt dan gestructureerde verwerking van de sensorische input plaats).
10
(wvk - het vermogen zich een beweging voor te stellen zonder hem direct uit te voeren?)
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
13
NDT
Doel is verbeteren van activatie en kwaliteit van functionele bewegingen, die het kind gebruikt. Hierbij zijn
coördinatie van de beweging, automatische houdingscorrecties en houding belangrijk. Hierbij maak je bijv.
gebruik van bewegende ondergronden als ballen, schommels en probeer je tegelijk een goede houding uit te
lokken.
Andere therapeutische benaderingen.
Er moet altijd sprake zijn van multidisciplinaire aanpak.
1. Spraak en taal problematiek
Naast allerlei problemen op latere leeftijd, is bekend dat het starten van expressieve taal vertraagd kan zijn.
Ook hier is en combinatie van S.I. en logopedie gewenst. Door betere kalmering van het kind, organisatie
van het gedrag en aandacht door S.I. technieken, maak je het mogelijk dat een kind zich kan concentreren op
cognitieve en taalgerelateerde taken. Motorische en orale dyspraxie kan door S.I.-therapie verbeterd worden.
2. Gedragstherapie en psychotherapie
Dit wordt gebruikt om agressieve uitbarstingen en andere ongewenste gedragingen te managen. (Zie
literatuur van o.a. Levitas e.a.). In combinatie met gedragstherapie wordt psychotherapie gebruikt om het
kind te helpen om te kunnen gaan met angsten en emotionele problemen, die op latere leeftijd kunnen
ontstaan. Psychotherapie helpt ook bij kalmering, controle van woede en frustratie.
3. Behandeling met Folium zuur
Bij sommige helpt het bij vergroten intellectuele, gedrags- en spraak vaardigheden.
casestudy
Zie boek pag.120
Combinatie van S.I. en NDT benaderingen om kinderen met het Fragiel X-syndroom te behandelen.
Gebieden die interventie nodig hebben
Tactiele afweer en slechte tactiele
discriminatie
Behandeldoelen en activiteiten
Benadering
Activiteiten die een remmende input geven, zoals
S.I.
diepe druk en gelegenheid geven om zich zelf
allerlei tactiele input toe te dienen, inclusief tactiele
discriminatie.
Matige modulatie van evenwichtsprikkels Het kind de gelegenheid geven betekenisvolle
activiteiten te ondernemen, waartoe o.a.
vestibulaire (evenwichts) en proprioceptieve
(bewegen, druk) input behoren.
S.I.
Matige houdingscorrecties
S.I./ NDT
Uitlokken van houdings aanpassingen tijdens
functionele activiteiten: bijvoorbeeld tijdens
schommelen.
Niet adequate kwaliteit van bewegen door Goede verlenging bij gewichtdragen en
NDT
spierspanning en te losse gewrichten
gewichtverplaatsen tijdens functionele activiteiten;
allerlei verschillende bewegingspatronen
coördineren door hanteren.
Matige ideatie
Het kind een verscheidenheid aan activiteiten
aanbieden. Kind aanmoedigen tot actief initiatief,
zelfsturing, en adaptieve antwoorden op alle
gebieden (o.a. cognitief, sociaal en emotioneel).
S.I.
Motorplanning
Lichaamsbesef in relatie tot omgeving bevorderen
S.I.
Uit Neuro-Developmental Treatment and Sensory Integration Principles, door Blanche, Botticelli en Hallway, 1995 samvat: willem van kempen pagina
door veel verschillende sensorische input aan te
bieden. Veel activiteiten aanbieden om het
repertoire aan interacties te vergroten; starten met
simpele adaptieve antwoorden en dan pas
overstappen naar meer complexe antwoorden.
---
14