Inschrijfformulier - Basisschool De Wegwijzer

Basisschool De Wegwijzer
De Looch 13
4133 DK Vianen
0347-372673
E-mail: [email protected]
www.dewegwijzervianen.nl
INSCHRIJFFORMULIER
Gegevens kind:
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Nationaliteit
BSN nummer
Gezindte
M/V
Is ingeschreven geweest bij
een ander school
Ja / nee
Indien ja naam school:
Invullen indien afkomstig van een
andere school
Naam school van herkomst
Plaats school van herkomst
Onderwijs sinds (datum)
Laatste groep
Gedoubleerd in
Gegevens ouders
Personalia
verzorger 1
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorletters
Voornaam
Relatie tot het kind
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Adres
Postcode
Woonplaats
Geheim j/n
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel Geheim j/n
E-mail
Opleiding
Diploma behaald
Ja / nee
Beroep
Telefoonnummer werk
Personalia
verzorger 2
(Personalia
Verzorger 3)
Geheim j/n
Geheim j/n
Geheim j/n
Geheim j/n
Ja / nee
Gezin
Plaats van het kind in
gezin
Geboortedatum andere
kinderen
1
2
3
4
Extra contactpersoon bij
nood
Noodtelefoonnummer
Medisch
Naam huisarts
Adres huisarts
Telefoonnummer
huisarts
Naam tandarts
Adres tandarts
Telefoonnummer
tandarts
Bijzonderheden:
Moet er in de omgang en begeleiding van het kind rekening gehouden worden met:
Medische problemen, nl:
Sociale problemen, nl:
Psychische problemen, nl:
Motorische problemen, nl:
Andere problemen, nl:
Het kind heeft psychologisch / didactisch onderzoek ondergaan:
Instantie:
Datum:
Opmerkingen:





Ondergetekende gaat akkoord met het overdragen van gegevens van de peuterspeelzaal aan de basisschool
Ondergetekende machtigt het personeel van basisschool ‘de Wegwijzer’ om bij ongevallen medische hulp in te
roepen
Ondergetekende gaat er mee akkoord dat de school in voorkomende gevallen in de geest van het onderstaande
beeldmateriaal van de leerlingen maakt. Ouders, personeel en stagiaires mogen in school beeldmateriaal van de
door de school erkende activiteiten maken. De school gebruikt beeldmateriaal om de presentatie van de school
naar ouders en belangstellenden te ondersteunen. Te denken is aan foto’s of video’s van schoolactiviteiten zoals
vieringen, schoolreizen, schoolkampen en onderwijsactiviteiten in de groepen. Publicatie kan via alle media
plaatsvinden, zowel via traditionele als via het internet. De school ziet er op toe dat het beeldmateriaal dat ter
inzage komt steeds zo is :
Dat de afgebeelde personen niet in verlegenheid worden gebracht.
Ondergetekende verklaart de gegevens naar waarheid te hebben in gevoerd
Aanmeldingsdatum:
Handtekening: