formulier - Basisschool De Windroos Mijdrecht

Proostdijstraat 39
3641 AT Mijdrecht
0297-256393
Email:[email protected]
www.dewindroosmijdrecht.nl
Inschrijfformulier de Windroos
Gegevens van het kind.
Achternaam: ………………………………………………….
Roepnaam: …………………………………………..
Voornamen: ……………………………………………………………………………
Geslacht: m / v
Geboortedatum: …………………………………………..
Geboorteplaats: ……………………………………
Geboorteland: ……………………………………………..
Nationaliteit: ………………………………………..
Thuistaal: ……………………………………………………..
Kerkelijke gezindte: ……………………………..
Burgerservicenummer: ………………………………....................................
(kopie van het paspoort / id-bewijs van het kind bijvoegen).
Adres
Straat en huisnummer: ……………………………………………………………………
Postcode: ……………………………………………………..
Plaats: …………………………………………………
Telefoon , emailadres
Telefoon (vast en mobiel):……………………………………………………………………………………………………………………nummer is geheim / niet geheim.
E-mailadres: ………………………………………………………………………………………...
Gegevens van ouder(s) / verzorger(s).
Naam, voorletter, voornaam vader/verzorger …………………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………..
Geboorteland: ……………………………………… .
Nationaliteit: ………………………………………………..
Kerkelijke gezindte: ………………………………..
Beroep: …………………………………………………………
Hoogst genoten opleiding: …………………….
Diploma behaald: ja / nee
Indien nee,aantal gevolgde jaren: ………….
Naam, voorletter, voornaam moeder/verzorgster …………………………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum: …………………………………………..
Geboorteland: ……………………………………… .
Nationaliteit: ………………………………………………..
Kerkelijke gezindte: ………………………………..
Beroep: …………………………………………………………
Hoogst genoten opleiding: …………………….
Diploma behaald: ja / nee
Indien nee,aantal gevolgde jaren: ………….
Gegevens vorige school (indien van toepassing) en voorschoolse historie.
Naam vorige basisschool / peuterspeelzaal / KDV: ………………………………………………………………………………………………….
Straat en huisnummer: ……………………………………………………………………..
Postcode: ……………………………………………………..
Plaats: ………………………………………………………...
Telefoonnummer: …………………………………………
E-mailadres: …………………………………………………
Aanmelding, inschrijving:
Datum van aanmelding van het kind: …………………………………………………
Is er sprake van een ondersteuningsvraag voor het kind: ja / nee.
Zo ja: welke ondersteuning wordt van de school verwacht / welke ondersteuning heeft er al plaatsgevonden:
…………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Indien mogelijk bijlagen met betrekking tot de ondersteuningsvraag toevoegen).
In te vullen door de school:
Inschrijvingsbesluit: de Windroos zet uw aanmelding wel / niet om in een inschrijving. Datum: ……………………………………………………..
Motivering van “niet-inschrijving”: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Te nemen vervolgstappen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Overige gegevens:
Huisarts: (naam en telefoonnummer)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is er sprake van een één-oudergezin: ja / nee.
Het kind woont wel / niet bij de eigen ouder(s).
Plaats in het gezin: 1e / 2 e / 3e / 4e kind. Aantal broers / zusjes: ………………………………
Bij noodgevallen te waarschuwen:
Naam: …………………………………………
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………
Naam: ………………………………………..
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………
Ik geef / wij geven wel toesteminning /geen toestemming om foto’s die op school gemaakt worden op de website van de school te mogen
plaatsen en voor schoolse doeleinden te mogen gebruiken.
Eventuele bijzonderheden (in gezin, medisch, allergieën, dyslexie in de familie) ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dit formulier is naar waarheid ingevuld door:
Naam………………………………………………………………………………..
Naam: ……………………………………………………………………………………..
Handtekening: ………………………………………………………………….
Handtekening: …………………………………………………………………………..
Plaats en datum: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..