De invloed van individuele cultureel aangepaste

De invloed van individuele cultureel aangepaste
diabetesvoorlichting in het Turks op de
diabetesregulatie bij Turkse type 2 diabetici
Dr Demirkapu Hakki
Promotor: Prof. Dr. D. Devroey, Diensthoofd Huisartsgeneeskunde VUB
Co-promotor: Dr J. Butaye, huisarts
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
AB STRAC T
Context
De prevalentie van diabetes mellitus type 2 is tweemaal hoger bij patiënten van Turkse origine dan bij de
Belgische bevolking. Daarnaast is ook hun metabole regeling slechter. Deze Turkse diabetes type 2patiënten hebben een slechte diabeteskennis. We zullen proberen om de huidige diabeteskennis en regeling te verbeteren aan de hand van een specifieke cultureel aangepaste diabeteseducatie in het Turks.
Onderzoeksvragen
Kunnen we de ziektekennis over diabetes bij Turkse diabetes type 2 patiënten verbeteren met een
individuele en cultureel aangepaste voorlichting in de Turkse taal?
Kan een verbetering van de ziektekennis ook leiden tot een verbetering van HbA1c, nuchtere glycemie,
gewicht, BMI, buikomtrek en bloeddruk bij die patiënten?
Methode
Voor de diabetespatiënten van Turkse origine werd in de Turkse taal een cultureel aangepaste
informatiesessie verzorgd die, aan de hand van een powerpointpresentatie en de film ‘Ziekte van de
eeuw’, meer uitleg verschaft over diabetes in het Turks. De resultaten van de parameters zoals
Ziektekennis, HbA1c, nuchtere glycemie, bloeddruk, lichaamsgewicht, BMI (Body Mass Index) en
buikomtrek werden gemeten voor de informatiesessie en vervolgens drie, zes en negen maanden erna. De
ziektekennis werd bijkomend 1 maand na de informatiesessie nog eens getest. Om inzicht te krijgen in de
ziektekennis werd de enquête ‘24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’ (24-DKQ)
gebruikt. Die enquête werd vertaald naar het Turks via de forward/backward-methode. Voor de
statistische verwerking is gebruik gemaakt van de standaardformules zoals beschikbaar in Office Excel.
Om significante verschillen tussen continue variabelen aan te tonen werd de t-test gebruikt.
Resultaten
Na de cultuursensitieve diabeteseducatie was er een blijvende significante verbetering in de ziektekennis
onder de bevraagde Turkse diabetes type 2-patiënten waarbij de score op de kennistest van 50% naar 75%
steeg tot negen maanden na de informatiesessie (p=0,0003). Voor alle andere parameters zoals HbA1c,
nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en de bloeddrukken zijn er geen significante verbeteringen
gevonden. De HbA1c steeg lichtjes van 56 mmol/l (= 7,3%) naar 60 mmol/l (= 7,6%) (p= 0,607). De
nuchtere glycemie steeg van 127 mg/dl tot 145 mg/dl (p=0,152). Het lichaamsgewicht steeg van 84,9 kg
naar 86,7 kg (p=0,81) en de BMI steeg van 33,9 kg/m² naar 34,8 kg/m² (p=0,746). De buikomtrek
vergrootte van 110,1 cm naar 111,4 cm (p=0,817). De systolische bloeddruk daalde van 135 mmHg naar
133,4 mmHg (p=0,722) en diastolische bloeddruk daalde van 85,6 mmHg naar 79,8 mmHg (p=0,257).
Conclusie
De cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks zorgde voor een significante verbetering in de
ziektekennis bij diabetes type 2 patiënten van Turkse origine. Het aanbieden van enkel een
cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks volstaat echter niet om veranderingen te verkrijgen in
HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en in de systolische en diastolische bloeddrukken.
Er dient in die educatie uitgebreid aandacht besteed te worden aan het dieet, aan lichaamsbeweging en
aan de inname van medicatie. Een gecombineerde 'leefstijleducatie' met enerzijds een strengere opvolging
van de aanpassing van de medicatie, de voeding en de lichamelijke activiteit en met anderzijds een
psychosociale ondersteuning is wenselijk. De cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks zorgde,
ondanks het feit dat er naast de toename van de ziektekennis geen verbetering was van de andere
gevolgde parameters, voor tevredenheid in de zin van betrokkenheid in taal en cultureel gebonden
aspecten bij de patiënten.
2
Inhoudopgave
ABSTRACT………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………2
INHOUDSOPGAVE………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
1. Inleiding ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………6
1.1 Diabetes: algemeen en bij Turkse patiënten………………………………………………………………………………………….6
1.2 Onderzoeksvragen...……………………………………………………………………………………………………………………….….11
2. Toelichting bij de aanpak van de literatuurstudie………………………………………………………………………………………………12
3. Doelstelling…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….14
4. Methode…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….15
4.1 Rekrutering van patiënten…………………………………………………………………………………………………………….…….15
4.2 Studieopzet………………………………………………………………………………………………………………………………………..16
4.3 Enquête…………………………………..………………………………………………………………………………………………………….17
4.4 Cultuursensitieve diabetesvoorlichting………………………………………………………………………………………..……..17
4.5 Verwerking……..………………………………………………………………………………………………………………………….………19
4.6 Eindpunten en evaluatiecriteria………………………………………………………………………………………………….….……19
4.7 Ethische Commissie…………………………………………………………………………………………………………………….…….20
5.Resultaten……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…21
5.1
Kennistoets…………………..………………………………………………………………………………………………………………..…21
5.1.1 Algemeen………………………………………..………………………………………………………..……………………….……21
5.1.2 Resultaten per stelling……………………………………………………………………….……………………………………..22
5.2
HbA1c…………………………………………………………………………………………………….…………………………………....24
5.3 Nuchtere glycemie ……………………………………………………………………………………………………………….…………..26
5.4 Gewicht………………………………………………………………………………………………………..………………………………..…..27
3
5.5 BMI (Body Mass Index = gewicht/(lengte in m)²)………………………………………………………………………........28
5.6 Buikomtrek…………………………………………………………………………………………………………………………………………29
5.7 Systolisch bloeddruk…………………………………………………………………………………………………………………………..30
5.8 Diastolische bloeddruk…………..………………………………………………………………………………………………………..….31
6. Discussie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……32
6.1 Bespreking resultaten…………...................................................................................................................32
6.1.1 Bespreking resultaten kennistest………….………………………………………………………………………………32
6.1.1.1 Algemeen…………………………………………………………………………………………………………….32
6.1.1.2 Resultaten per stelling …….………………………………………………………………………………….33
6.1.2 Bespreking resultaten HbA1c ……………………………………………………………………………………………35
6.1.3 Bespreking resultaten nuchtere glycemie………………………………………………………………………..…36
6.1.4 Bespreking resultaten lichaamsgewicht ……………………………………………………………………………36
6.1.5 Bespreking resultaten BMI …………………………………………………………………………………….…………..37
6.1.6 Bespreking resultaten buikomtrek ……………………………………………………………………………………..38
6.1.7 Bespreking resultaten systolische bloeddruk ……………………………………………………………………..38
6.1.8 Bespreking resultaten diastolische bloeddruk ……………………………………………………………………..39
6.2 Beschouwingen ……………………………………………………………………………………………………………………………..….39
6.3 Toekomst ……………………………………………………………………………………………………………………………………...…..40
7. Conclusie .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...43
8. Dankwoord...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………45
9. Referenties.………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………46
10. Bijlagen …………………………………………………………………………………………………….………..……………………………….….…...50
10.1 Bijlage 1: Screenshot “inclusiecriteria diabetespatiënten in EMD”……………………………………………….…50
4
10.2 Bijlage 2: Screenshot”diabetes type 2 patiënten in EMD”……………….…………………………………………….…50
10.3 Bijlage 3: Enquête……………………..…….………………………………….……………………………………………………….…51
10.4 Bijlage 4: powerpointpresentatie……….…………………………………………………..………………………………………..52
5
1. Inleiding
1.1 Diabetes: algemeen en bij Turkse patiënten
Diabetes mellitus is een chronische metabole ziekte waarbij er een verhoogde
bloedsuikerspiegel
(hyperglycemie)
ontstaat
die
het
koolhydraten-,
vet-
en
proteïnemetabolisme verstoort. Bij type 2-diabetes is er insulineresistentie, dit wil zeggen dat
er weerstand van de perifere weefsels bestaat tegen insuline, en er is een relatief insulinetekort
omdat de cellen niet genoeg insuline kunnen produceren die de resistentie compenseren (1).
Twee metingen van nuchtere glycemie ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L) of een niet-nuchtere meting
van ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) bevestigen de diagnose van diabetes (2).
Het aantal mensen met diabetes werd eind 2011 wereldwijd geschat op 366 miljoen, waarvan
52,8 miljoen in Europa. In Europa zal dat aantal stijgen tot 64,2 miljoen tegen 2030 (3).
Wereldwijd neemt de hoeveelheid mensen met diabetes jaarlijks toe (3). Niet alleen het aantal
patiënten stijgt, de ziekte openbaart zich ook steeds vaker op jongere leeftijd (4). In 2011 was
de prevalentie van diabetes 6,7% in Europa. De prevalentie van diabetes was toen 6,6% in
België (3). De prevalentie van diabetes bij mensen van Turkse origine ligt tweemaal hoger
dan bij de Belgische bevolking (5, 6, 7). Mits correctie voor leeftijd is in Turkije de
prevalentie van diabetes hoger dan in België (3). Ook in ons buurland Nederland is de
prevalentie van diabetes bij mensen van Turkse origine (9,9%) meer dan dubbel zo hoog als
de prevalentie ervan bij de autochtone Nederlandse bevolking (4,8%) (8).
Er zijn verschillende onderzoeken gebeurd om de risicofactoren voor een hoge prevalentie
aan te tonen. Dijkshoorn, Uitenbroek en Middelkoop hebben aangetoond dat een lage
scholingsgraad een belangrijke risicofactor is voor een hogere prevalentie van diabetes
mellitus bij Turken die in Nederland wonen (9). De studie van Vandenheede en Deboosere in
6
België toonde aan dat een hoge prevalentie van diabetes bij mannen van Turkse origine te
wijten is aan een gebrek aan lichaamsbeweging terwijl het bij vrouwen gelinkt kan worden
aan hun hoge BMI. In beide groepen vormde de lage scholingsgraad een risicofactor voor een
hogere prevalentie van diabetes (7). Een onderzoek van Kriegsman et al. leerde ons dat een
hogere socio-economische status geassocieerd is met een lager risico op diabetes mellitus type
2, onafhankelijk van de etniciteit (8).
Diabetes mellitus weegt bovendien economisch zwaar op het gezondheidsbudget. In het jaar
2011 zorgde diabetes wereldwijd voor een uitgave van 465 miljard dollar, ofwel voor 11%
van de totale uitgaven in de gezondheidszorg bij volwassenen van 20 jaar tot 79 jaar. In
Europa bedroeg dit 130,6 miljard dollar (10).
De complicaties van diabetes mellitus leiden tot een aanzienlijke morbiditeit, zowel op
fysisch als op psychosociaal vlak en zorgen bijkomend voor een grote mortaliteit. Personen
met diabetes hebben een hoger risico op significante eindorgaanschade, zoals een aantasting
van de ogen, de nieren, het zenuwstelsel en mogelijke hart- en vaatzieken (11). In het jaar
2011 leidde diabetes wereldwijd tot 4,6 miljoen doden, waarvan 600.000 in Europa (3).
Een goede voorlichting over en een strikte opvolging en goede behandeling van de ziekte
leiden tot een daling van complicaties (12). Door middel van een degelijke diabeteseducatie
wordt er getracht om tot een optimale zelfzorg te komen. Daarom wordt aan de patiënten
geleerd hoe ze moeten omgaan met de ziekte. Daarbij worden adviezen gegeven over
voeding, lichaamsbeweging, voetverzorging, het correct innemen van medicatie, wat men
moet doen bij ontregeling, de opvolging van cardiovasculaire risicofactoren, de opsporing en
behandeling van chronische verwikkelingen en zo meer. De genoemde educatie heeft
uiteindelijk een positief effect op HbA1c (13).
7
Volgende waardes worden nagestreefd (14):
-
HbA1c <7,0 % (< 53 mmol/L)
-
Nuchtere glycemie ≤125 mg/dl
-
Bloeddruk (BD) <130/80 mm Hg (bij nefropathie <125/75 mm Hg)
-
LDL-cholesterol <100 mg/dl
-
Bij een BMI >25 tracht men een gewichtsverlies van 5 tot 10% te bereiken.
Het trouw opvolgen van de vooropgestelde therapie is noodzakelijk, wat evenwel en jammer
genoeg niet steeds gebeurt in de praktijk (15,16). Het is bewezen dat het geheel van
psychosociale, financiële, culturele en sociale omstandigheden waarin allochtone patiënten
leven de integratie van diabetesgebonden leefstijladviezen en zelfzorgactiviteiten in hun leven
belemmeren (17,18). Factoren zoals taalmoeilijkheden, culturele verschillen, gebrekkige
diabeteskennis en een lage socio-economische status vormen een bedreiging voor een
optimaal management van diabetes (19). Bij de Turkse mensen kan de slechtere metabole
regeling vaak verklaard worden door een gebrek aan kennis over de ziekte als gevolg van de
taalbarrière en andere sociale en culturele belemmeringen die ze ervaren bij het volgen van
diabetesgebonden leefstijladviezen. De bestaande diabeteseducatieprogramma’s zijn dus vaak
onvoldoende cultuursensitief. Het is voor allochtone patiënten bijzonder moeilijk om
bepaalde culturele en sociale normen en patronen binnen hun gemeenschap te doorbreken.
Turkse patiënten hebben vaak schrik om, ten gevolge van hun veranderd gedrag in het kader
van de opvolging van het verkregen leefstijladvies, anders bekeken te worden in hun eigen
kring. Een aantal culturele factoren zorgen er dus voor dat er nauwelijks een sociaal draagvlak
- en dus sociale steun - is voor een veranderde levenswijze. Zo is het voor de Turkse
diabetespatiënten bijvoorbeeld lastig om een bezoek te brengen aan kennissen en daar de
8
aangeboden zoetigheden te weigeren omdat de gastheer of -vrouw zich daardoor beledigd zou
voelen.
De eetgewoonten van de Turkse mensen zijn ook niet zo goed. Er worden veel koolhydraten
gebruikt uit rijst, brood, aardappelen,… Ongezonde producten komen ook veel aan bod zoals
bladerdeegproducten, koekjes, gefrituurde producten,… Er wordt eveneens veel vlees gegeten
(20). Meestal eten ze ook later in de avond. Tijdens de vastenmaand of de Ramadan worden
er ook veel meer zoetigheden geconsumeerd.
Het is geweten dat lichaamsbeweging bij patiënten met diabetes type 2 leidt tot een klinisch
en statistisch significante daling van HbA1c, onafhankelijk van de gewichtsafname (21).
Turkse vrouwen sporten evenwel weinig met anderen samen. Het is voor hen heel moeilijk
om de via traditie overgeleverde culturele gebruiken los te laten.
Verder zorgen taal- en communicatieproblemen ervoor dat de patiënten niet volledig begrijpen
wat er wordt verteld en kunnen ze evenmin duidelijk en gedetailleerd aan de zorgverleners
uitleggen met welke problemen ze worden geconfronteerd. Het werd reeds bewezen dat het
niveau van opleiding en taalvaardigheid belangrijke indicatoren zijn voor achterstand inzake
gezondheid en zorggebruik bij oudere migranten (22). Gezien het belang van educatie en
leefstijlverandering bij de behandeling is een zeer goede communicatie tussen de arts en de
patiënt van primordiaal belang.
De bestaande diabeteseducatieprogramma’s zijn momenteel gericht op het overdragen van
medische kennis over diabetes mellitus en over de lichamelijke gevolgen ervan. Er is weinig
aandacht voor de feitelijke verschillen in leefstijl, gedrag en culturele gebruiken tussen
autochtonen en allochtonen, waardoor de aangeboden diabeteszorg onvoldoende aansluit bij
de behoeften van de allochtone diabetespopulatie (23). Zo wordt slechts iets meer dan de helft
van de moslimpatiënten met diabetes bijkomend ingelicht naar aanleiding van de Ramadan of
9
vastenmaand. Zo ontvangen de meesten geen informatie over hoe het medicatieschema moet
veranderd worden tijdens het vasten (24). Het bespreekbaar maken van diabetes in de sociale
omgeving en het geven van cultuursensitieve leefstijladviezen lijken belangrijke, zelfs
noodzakelijke, veranderingen te zijn die de huidige diabeteszorg meer cultuurcompetent
kunnen maken (25). Zoals eerder besproken is de educatie de hoeksteen van het
diabetesmanagement. Een educatie die rekening houdt met de etnische achtergrond en die
wordt gegeven door personen die de taal- en culturele barrières kunnen overbruggen tussen de
patiënt en de arts worden ten zeerste aanbevolen (26). Kennis van beide culturen en op maat
gegeven educatie kunnen bijdragen tot een geslaagde voorlichting van de migranten (27,28).
Uit een vorig onderzoek bleek reeds dat Turkse diabetes type 2-patiënten een slechte
ziektekennis hebben. Wat loutere ziektekennis betreft, hebben ze maar 46% van de aan hen
voorgelegde vragen juist beantwoord terwijl Marokkanen 70% en Belgen 84% scoorden (29).
Uit een vroegere studie, een systematische review met meta-analyses, betreffende een groep
patiënten uit minderhedengroepen met een andere etnische oorsprong - zoals Surinaamse
Nederlanders, Mexicaanse Amerikanen, Afrikaanse Amerikanen - blijkt dat er een
vooruitgang in ziektekennis en HbA1c kan bereikt worden met een cultureel aangepaste
gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (30). Een onderzoek in Nederland toonde aan dat het
haalbaar is om een cultureel aangepast educatieprogramma te ontwikkelen voor migranten
met diabetes in de eerstelijnszorg. Het programma werd zowel door de patiënten als door de
behandelaars zeer goed gewaardeerd (31).
10
1.2 Onderzoeksvragen
1) Kan men met een individuele en cultureel aangepaste uitleg in de moedertaal van de Turkse
patiënten hun ziektekennis verbeteren?
2) Kan een verbetering van de ziektekennis ook leiden tot een verbetering van HbA1c,
nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en bloeddruk bij die patiënten?
11
2. Toelichting bij de aanpak van de literatuurstudie
Voor de literatuurstudie zijn de volgende Engels- en Nederlandstalige zoektermen gebruikt:
Diabetes type 2 / Diabetes mellitus non insulin dependent/ diabetes type 2 + prevalence/
incidence/ follow up/ therapy / epidemiology/ diabetes education/ Belgium/ Belgian/ Turkey/
Turks/ ethnic groups/ knowledge/self management/culturally appropriate health education/
ethnic minority groups/ glycated hemoglobin test
Voor de PICO zijn er combinaties van bovenstaande woorden gezocht, hieronder enkele
voorbeelden :
P: diabetes mellitus non insulin dependent
I : culturally appropriate health education
C : health education
O : knowledge/ glycated hemoglobin test/ self management
Er werd eerst in de nationale en internationale richtlijnen, zoals de Domus Medicaaanbevelingen, de NHG-standaarden, de RIZIV-richtlijnen, het Richtlijnen Kenniscentrum, de
EBM Guidelines, de Guidelines Clearinghouse en de American Diabetes Association gezocht.
Vervolgens werd de studie uitgebreid naar kritische besprekingen van artikels die werden
gevonden via Minerva, het Evidence based medicine Journal BMJ en de American College of
physicans Journal Club. In de volgende stap werden de reviews nagekeken zoals beschikbaar
in de Cochrane Library en in Clinical Evidence. Ten slotte werd een beroep gedaan op
tijdschriftartikels die werden gepubliceerd in PubMed/Medline, Huisarts Nu, Huisarts ‘en’
Wetenschap. De ‘related articles’ en ‘references’ die werden aangegeven in de geraadpleegde
artikels werden eveneens verder onderzocht.
12
In totaal zijn er 33 van de 98 gevonden artikels weerhouden voor de literatuurstudie. Deze
artikels zijn weergehouden op basis van onderzoeken die gedaan zijn met (cultuurgevoelige)
diabetes educatie, met Turkse diabetes patiënten, groepen met etnische minderheden in
bepaalde landen, effecten van educatie op de HBA1c en kennis.
Voor epidemiologische data heb ik mij vooral gebaseerd op de IDF Diabetes Atlas 2011 en
publicaties over diabetes bij allochtonen (3-8).
Er zijn veel artikels gekozen over onderzoeken die in ons buurland Nederland zijn gedaan (8,
9, 18, 20, 21, 22, 24, 30). Daar gebeuren meer onderzoeken dan in België over allochtonen en
allochtone diabetes patiënten.
13
3. Doelstelling
We zullen trachten de ziektekennis van Turkse diabetes type 2-patiënten te verbeteren door
een cultureel aangepaste
uitleg te
geven
in het Turks met behulp van een
powerpointpresentatie en de film 'Ziekte van de eeuw'. We hopen dat het zal leiden tot een
verbetering van HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, abdominale omtrek en bloeddruk,
en uiteindelijk tot een verminderde of uitgestelde morbiditeit en mortaliteit.
14
4. Methode
4.1 Rekrutering van patiënten
Via een zoekopdracht in het bestand van elektronische medische dossiers werden de patiënten
met diabetes type 2 die ingeschreven zijn in ons wijkgezondheidscentrum opgespoord (bijlage
1). De zoektermen waren:
-
“diagnose” diabetes mellitus type 2
-
HbA1c >6,5%
-
Nuchtere glycemie >126 ml/dl
Uit de verkregen lijst (zie bijlage 2) werden enkel de patiënten met een Turkse origine
gekozen, dat wil zeggen met een Turkse familienaam waarbij de ouders en/of grootouders uit
Turkije afkomstig zijn.
De exclusiecriteria voor dit onderzoek zijn:
-
Diabetici type 2 binnen de conventie diabetes
-
Diabetici type 2 die sinds jaren consequent enkel door een endocrinoloog worden
opgevolgd
-
Diabetici type 2 van elke andere origine
De diabetici type 2 binnen de conventie diabetes en die sinds jaren consequent enkel door
een endocrinoloog worden opgevolgd zijn niet opgenomen omdat ze regelmatig naar het
ziekenhuis gaan. Het management van diabetes type 2 behoort tot de typische takenpakket
van de huisarts.
15
4.2 Studieopzet
In onze praktijk wordt reeds gewerkt volgens de Domus Medica aanbevelingen voor een
goede medische praktijkvoering inzake diabetes mellitus type 2 en volgens de vereisten van
de zorgtrajecten van de federale overheid. De patiënten worden driemaandelijks op
consultatie ontvangen. Voorafgaand aan de consultatie gaan de patiënten langs bij de
verpleegster voor een bloedafname, zodat de arts tijdens de consultatie kan overgaan tot de
bespreking van de HbA1c. Vervolgens worden, in samenspraak met de patiënt, afspraken
gemaakt betreffende de aanpak aangaande medicatie, onderzoeken en andere, nietmedicamenteuze maatregelen.
In dit onderzoek zal getracht worden om de ziektekennis van Turkse diabetes type 2-patiënten
te verbeteren door het geven van een cultureel aangepaste uitleg in de Turkse taal. In de
praktijk zal ik dat zelf doen, vermits ik een arts ben van Turkse origine die de Turkse cultuur
ken en de taal beheers.
In eerste instantie dient de patiënt zich aan te melden op consultatie bij de huisarts. Indien de
patiënt aan type 2-diabetes lijdt en van Turkse origine is, wordt hem/haar gevraagd om deel te
nemen aan een studie rond kennis over diabetes. De overige patiënten worden opgebeld. De
patiënt krijgt een uitgebreide uitleg over het onderzoek en ondertekent, indien akkoord, een
toestemmingsformulier.
16
4.3 Enquête
De enquête (zie bijlage 3) is afkomstig van ‘The Starr County Diabetes Education Study’ en
heet ’24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’ (31). Die enquête werd
vertaald naar het Turks via de forward/backward methode. Deze methode werd gebruikt om
de vragenlijsten niet alleen taalkundig vergelijkbaar te maken, maar vooral conceptueel. Dit
wil zeggen dat de vragen hetzelfde moeten betekenen. Er zijn hierbij heen –en
terugvertalingen gedaan: van Nederlands naar Turks en omgekeerd. De enquête bestaat uit 24
stellingen die de patiënt kan beantwoorden met “ja”, “neen” of “ik weet het niet”. Aan de
hand van die ’24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’-enquête zal men
trachten een beeld te krijgen van de ziektekennis. Het gaat om een gevalideerde enquête die
internationaal aanvaard is om het resultaat van diabetes zelfmanagement educatie te testen
(32). De afname van de enquête zal in het Turks gebeuren waarbij de arts de vragen zal stellen
en de patiënt ze zal beantwoorden.
4.4 Cultuursensitieve diabetesvoorlichting
De informatiesessie bestaat uit de Nederlandse – maar Turks gesproken – film ‘Ziekte van de
eeuw’ en een powerpointpresentatie in het Turks (waarbij ruimte is voorzien voor vragen) die
elk een twintigtal minuten in beslag nemen. De film is gemaakt door de diabetesvereniging
Nederland in samenwerking met Turkse artsen uit Turkije. In de film wordt er uitgebreid
uitleg gegeven over de oorzaak, behandeling en complicaties van diabetes. Verschillende
artsen en diëtisten geven uitleg. Ook een Turkse imam komt aan het woord. Er worden ook
reportages getoond met Turkse diabetespatiënten. De powerpointpresentatie (zie bijlage 4)
bestaat uit vijftien slides waarin uitleg wordt gegeven over:
17
-
diabetes mellitus
-
de soorten diabetes
-
de oorzaken van diabetes
-
de betekenis van glycemie en de factoren die glycemie beïnvloeden
-
de waarde en symptomen van hypo- en hyperglycemie
-
de werking van insuline
-
de voetverzorging bij diabetici
-
wat te doen bij diabetes in de vastenmaand Ramadan als men besluit te vasten
-
voedingsadvies tijdens reizen
-
algemene adviezen in verband met leefstijl, medicijneninname, opvolging en zo meer
Op het einde van de voorstelling wordt er ook een gesprek gevoerd over de invloeden van
cultuur op de leefgewoonten. Er worden enkele adviezen gegeven, onder meer om de
broodconsumptie te verminderen, bruin brood te eten, alternatieve zoetstoffen zoals Candarel
te gebruiken in plaats van suiker, niet het gevoel te hebben de gastheer te beledigen wanneer
men het voorgeschotelde eten niet nuttigt en om te proberen om dagelijks minstens dertig
minuten te bewegen – bijvoorbeeld door een dagelijkse wandeling of door middel van
beweging binnenshuis.
18
4.5 Verwerking
De resultaten van de enquête en andere parameters zoals HbA1c, nuchtere glycemie,
bloeddruk, abdominale omtrek, gewicht en BMI werden in Office Excel ingevoerd. Voor de
statistische verwerking is gebruik gemaakt van standaardformules beschikbaar in Office
Excel. De t-test werd gebruikt om significante verschillen tussen continue variabelen aan te
tonen. De optie ‘ik weet het niet’ als antwoord zal beschouwd worden als een foutief
antwoord. De formule die gebruikt werd voor de berekening van het betrouwbaarheidsinterval
is {y - 1,96 x Sy/√n, y + 1,96 x Sy/√n} ( y= gemiddelde, Sy= standaarddeviatie, n= aantal).
4.6 Eindpunten en evaluatiecriteria
Om te bepalen of de cultureel aangepaste informatiesessie in de Turkse taal bij Turkse
diabetes type 2-patiënten een objectiveerbare verandering/verbetering tot stand heeft gebracht,
zijn de volgende parameters vergeleken voor de informatiesessie en vervolgens drie, zes en
negen maanden na de sessie:
-Ziektekennis met de hulp van de enquête
-HbA1c
-nuchtere glycemie
-Bloeddruk
-Gewicht
-BMI
-Buikomtrek
De ziektekennis is een maand erna nog eens bijkomend getoetst. De parameters zijn
verzameld van maart 2011 tot en met maart 2012.
19
4.7 Ethische Commissie
Het onderzoeksprotocol is door de Ethische Commissie van de Vrije Universiteit Brussel
doorgenomen en werd, mits een kleine aanpassing, goedgekeurd waarna het onderzoek werd
gestart.
20
5. Resultaten
Uit een zoekopdracht in het elektronisch bestand met medische dossiers blijkt dat er dertien
diabetespatiënten type 2 van Turkse origine ingeschreven zijn in ons
wijkgezondheidscentrum. Een van hen verblijft in Turkije, een andere verblijft in een
ziekenhuis en nog een andere patiënt haakte na een maand, wegens tijdsgebrek, af voor het
onderzoek. De andere tien diabetes type 2-patiënten namen wel deel aan het volledige
onderzoek; het betrof acht vrouwen en twee mannen. De gemiddelde leeftijd van de
deelnemers van het onderzoek was 49 jaar en gemiddeld hadden ze reeds 61 maanden
diabetes. Zes van de respondenten behaalden een diploma lager secundair onderwijs, drie
anderen behaalden een diploma hoger secundair onderwijs en één patiënt is analfabeet.
5.1 Kennistoets
5.1.1 Algemeen
Bij het afnemen van de kennistest, voor de cultureel aangepaste informatiesessie, zien we dat
de Turkse diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan dit onderzoek, gemiddeld 50% (95%
BI: 41% - 59%) van de vragen juist beantwoordden. Een maand, drie maanden, zes maanden
en negen maanden later bedroeg dat cijfer respectievelijk 74% (95% BI: 65% - 83%), 78%
(95% BI: 70% - 86%), 79% (95% BI: 71% - 87%) en 75% (95% BI: 68% - 82%). Wanneer
we een vergelijking maken van deze cijfers zien we een aantal significante verschillen.
Bij de vergelijking van de behaalde percentages juiste antwoorden gegeven voor het
plaatsvinden van de cultureel aangepaste informatiesessie, met de percentages juiste
antwoorden gegeven een maand (p-waarde=0,001), drie maanden (p-waarde=0,0001), zes
21
maanden (p-waarde=0,0002) en negen maanden (p-waarde=0,0003) na het plaatsvinden van
de informatiesessie, zien we telkens een significant verschil.
Gemiddelde % kennistest
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
3
6
9
maanden
Grafiek 1: behaalde percentages juiste antwoorden vòòr, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en
9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie
5.1.2 Resultaten per stelling
We stellen vast dat de patiënten het minste aantal vragen juist beantwoordden voordat de
informatiesessie plaats vond. Eén maand nadat de informatiesessie plaats vond constateren we
dat op de 24 stellingen:
- er 20 stellingen waren waar er meer patiënten juist op geantwoord hadden;
- enkel stelling 7 door minder patiënten juist werd beantwoord;
- er drie stellingen (nummers 6, 16 en 18) waren die onveranderd bleven in het aantal
juiste antwoorden.
22
Negen maanden na het plaatshebben van de informatiesessie stellen we het volgende vast:
- op 21 stellingen werd door meer patiënten een juist antwoord gegeven;
- op stelling 18 gaven minder patiënten een juist antwoord gaven;
- op twee stellingen (nummers 18 en 24) is er geen verandering te zien in het aantal
mensen dat de vraag juist beantwoordde.
Tabel 1: Aantal patiënten (N=10) met juiste antwoord per stelling vóór, 1 maand, 3 maanden,
6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie
vòòr informatie
Stelling 1
Stelling 2
Stelling 3
Stelling 4
Stelling 5
Stelling 6
Stelling 7
Stelling 8
Stelling 9
Stelling 10
Stelling 11
Stelling 12
Stelling 13
Stelling 14
Stelling 15
Stelling 16
Stelling 17
Stelling 18
Stelling 19
Stelling 20
Stelling 21
Stelling 22
Stelling 23
Stelling 24
23
3
6
1
2
8
9
6
6
4
8
4
4
3
2
9
10
1
10
9
9
1
0
4
1
na 1 maand
na 3 maanden
6
8
3
4
10
9
3
9
10
7
10
8
5
7
9
10
7
10
10
10
4
6
10
3
5
7
7
5
10
10
8
10
7
9
9
10
6
6
9
10
5
10
10
10
5
6
10
3
na 6 maanden
5
10
5
7
10
10
6
10
7
9
9
10
8
7
9
10
6
9
10
10
5
7
10
0
na 9 maanden
5
8
5
4
10
10
7
10
7
10
10
10
4
8
10
10
6
9
10
10
3
4
10
1
10
9
8
7
6
voor info
5
3m erna
4
9 m erna
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Grafiek 2: Aantal patiënten (y-as) met juiste antwoord per stelling (x-as) vóór, 3 maanden en
9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie
5.2 HbA1c
Het gemiddelde HbA1c van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg
voor de cultureel aangepaste informatiesessie 7,3% (95% BI: 6,4%-8,2%). In mmol is dit 56
mmol/l (95% BI: 46 mmol/l - 66 mmol/l). Drie maanden, zes maanden en negen maanden
later bedroeg dat cijfer respectievelijk 7,4% (95% BI: 7,0% - 7,8%), 7,9% (95% BI: 7,2% 8,6%) en 7,6% (95% BI: 7,0% - 8,2%). De gemiddelde HbA1c-waarden in mmol/l bedragen
respectievelijk 57 mmol/l (95% BI: 52 mmol/l – 62 mmol/l), 63 mmol/l (95% BI: 56 mmol/l
en 70 mmol/l) en 60 mmol/l (95% BI: 54 mmol/l en 66 mmol/l). Er werden geen significante
verschillen gevonden in de HbA1c-waarden drie maanden (p-waarde=0,879), zes maanden (pwaarde=0,802) en negen maanden (p-waarde=0,607) na het plaatsvinden van de cultureel
aangepaste informatiesessie vergeleken met het HbA1c gemeten vóór de informatiesessie.
24
Gemiddelde HbA1c in mmol/l
mmol/l
64
62
60
58
56
54
52
0
3
6
9
maanden
Grafiek 3: gemiddelde HbA1c in mmol/l vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de
cultureel aangepaste informatiesessie
Gemiddelde HbA1c in %
%
8
7,9
7,8
7,7
7,6
7,5
7,4
7,3
7,2
7,1
7
0
3
6
9
maanden
Grafiek 4: gemiddelde HbA1c in % vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de
cultureel aangepaste informatiesessie
25
5.3 Nuchtere glycemie
De gemiddelde nuchtere glycemie van de patiënten die hebben deelgenomen aan het
onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 127 mg/dl (95% BI: 141
mg/dl – 113 mg/dl). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg dat cijfer
respectievelijk 143 mg/dl (95% BI: 136 mg/dl – 150 mg/dl), 147 mg/dl (95% BI: 130 mg/dl –
164 mg/dl) en 145 mg/dl (95% BI: 126 mg/dl – 164 mg/dl). Drie maanden (p-waarde=0,058),
zes maanden (p-waarde=0,093) en negen maanden (p-waarde=0,152) na het plaatshebben van
de cultureel aangepaste informatiesessie kunnen we geen significante verschillen in de
nuchtere glycemie noteren.
Gemiddelde nuchtere glycemie
[ mg/dl ]
150
145
140
135
130
125
120
115
0
3
6
9
maanden
Grafiek 5: Gemiddelde nuchere glycemie in mg/dl vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden
na de cultureel aangepaste informatiesessie
26
5.4 Gewicht
Het gemiddelde lichaamsgewicht van de diabetes type 2-patiënten die hebben deelgenomen
aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 84,9 kg (95% BI:
74,8 kg – 95 kg). We stelden vast dat hun lichaamsgewicht drie maanden later 85,3 kg (95%
BI: 74,7 kg - 95,9 kg), zes maanden later 86,1 kg (95% BI: 76 kg – 96,2 kg) en negen
maanden later 86,7 kg (95% BI: 76,1 kg – 97,3 kg) bedroeg. Er werden geen significante
verschillen gevonden in het lichaamsgewicht van de deelnemers drie maanden (pwaarde=0,959), zes maanden (p-waarde=0,802) en negen maanden (p-waarde=0,81) na het
plaatsvinden van de cultureel aangepaste informatiesessie.
Gemiddelde lichaamsgewicht
[ kg ]
87
86,5
86
85,5
85
84,5
84
83,5
0
3
6
9
maanden
Grafiek 6: Gemiddelde lichaamsgewicht in kg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na
de cultureel aangepaste informatiesessie
27
5.5 BMI (Body Mass Index = gewicht/(lengte in m)²)
De gemiddelde BMI van de patiënten die hebben deelgenomen aan dit onderzoek bedroeg
voor het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie 33,9 kg/m² (95% BI: 28,9
kg/m² – 38,9 kg/m²). Drie maanden, zes maanden en negen maanden erna was de gemiddelde
BMI respectievelijk 34 kg/m² (95% BI: 31 kg/m² - 37 kg/m²), 34,4 kg/m² (95% BI: 31,3
kg/m² – 37,5 kg/m²) en 34,8 kg/m² (95% BI: 31,3 kg/m² – 38,5 kg/m²). Er werden geen
significante verschillen gevonden in de BMI drie maanden (p-waarde=0,986), zes maanden
(p-waarde=0,856) en negen maanden (p-waarde=0,746) na het plaatshebben van de cultureel
aangepaste informatiesessie.
Gemiddelde BMI
[kg/m² ]
35
34,8
34,6
34,4
34,2
34
33,8
33,6
33,4
0
3
6
9
maanden
Grafiek 7: gemiddelde BMI in kg/m² vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de
cultureel aangepaste informatiesessie
28
5.6 Buikomtrek
De gemiddelde buikomtrek van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek
bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 110,1 cm (95% BI: 102,3 cm – 117,9
cm). Respectievelijk drie maanden, zes maanden en negen maanden later was de gemiddelde
buikomtrek 111,3 cm (95% BI: 103,9 cm – 118,7 cm ), 111,6 cm (95% BI: 104,1 cm – 119,1
cm) en 111,4 cm (95% BI: 104 cm – 118,8 cm). Er werden geen significante verschillen
gevonden in de buikomtrek drie maanden (p-waarde=0,787), zes maanden (p-waarde=0,789)
en negen maanden (p-waarde=0,817) na het plaatshebben van de cultureel aangepaste
informatiesessie.
Gemiddelde buikomtrek
[ cm ]
112
111
110
109
0
3
6
9
maanden
Grafiek 8: gemiddelde buikomtrek in cm vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de
cultureel aangepaste informatiesessie
29
5.7 Systolische bloeddruk
De gemiddelde systolische bloeddruk van de diabetes type 2-patiënten van Turkse origine die
hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste
informatiesessie 135 mmHg (95% BI: 128,3 mmHg – 141,7 mmHg). Drie maanden, zes
maanden en negen maanden later bedroeg de systolische bloeddruk respectievelijk 131
mmHg (95% BI: 124,4 mmHg – 137,6 mmHg), 134,1 mmHg (95% BI: 126,2 mmHg – 142
mmHg) en 133,4 mmHg (95% BI: 127,9 mmHg – 138,9 mmHg). Er werden geen significante
verschillen gevonden in de systolische bloeddruk drie maanden (p-waarde=0,417), zes
maanden (p-waarde=0,866) en negen maanden (p-waarde=0,722) na het plaatshebben van de
cultureel aangepaste informatiesessie.
[ mm Hg ]
Gemiddelde systolische bloeddruk
136
135
134
133
132
131
130
129
0
3
6
9 maanden
Grafiek 9: gemiddelde systolische bloeddruk in mmHg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9
maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie
30
5.8 Diastolische bloeddruk
De gemiddelde diastolische bloeddruk van de patiënten die hebben deelgenomen aan het
onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 85,6 mmHg (95% BI: 77,7
mmHg – 93,5 mmHg). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg de
diastolische bloeddruk respectievelijk 81,6 mmHg (95% BI: 77,7 mmHg – 85,5 mmHg), 82
mmHg (95% BI: 75,9 mmHg – 88,1 mmHg) en 79,8 mmHg (95% BI: 77 mmHg – 82,6
mmHg). Er werden geen significante verschillen gevonden in de diastolische bloeddruk drie
maanden (p-waarde=0,388), zes maanden (p-waarde=0,491) en negen maanden (pwaarde=0,257) na het plaats hebben van de cultureel aangepaste informatiesessie.
Gemiddelde diastolische bloeddruk
[ mm Hg ]
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
0
3
6
9
maanden
Grafiek 10: gemiddelde diastolische bloeddruk in mmHg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9
maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie
31
6. Discussie
6.1 Bespreking resultaten
6.1.1 Bespreking resultaten kennistest
6.1.1.1 Algemeen
Dit onderzoek toont aan dat de Turkse diabetes type 2-patiënten een slechte kennis hebben
over hun eigen ziekte zoals reeds aangetoond in vorig onderzoek (29). Voordat de cultureel
aangepaste diabeteseducatie plaatsvond, beantwoordden de Turkse patiënten maar 50 procent
van de vragen juist. Na de cultureel aangepaste diabeteseducatie, die in het Turks gegeven
werd, verbeterden de scores aanzienlijk. Zo hadden de respondenten een maand later 74
procent van de vragen juist beantwoord. We kunnen hieruit concluderen dat de Turkse
patiënten overduidelijk een betere kennis hebben verworven over hun ziekte nadat ze de
cultureel aangepaste diabeteseducatie gevolgd hadden.
Die verbeterde kennis over hun eigen ziekte verdween niet in de maanden die daarop volgden;
tot negen maand later konden we vaststellen dat de ze nog aanwezig was bij de respondenten.
Drie maanden na de cultureel aangepaste diabeteseducatie werden door de respondenten 78%
van de vragen juist beantwoord, zes maanden na de diabeteseducatie 79% en negen maanden
erna 75%. Ook hier is er een significant verschil waargenomen in de positieve zin met het
behouden van de verbeterde ziektekennis. Ook al hebben de respondenten nu een behoorlijke
kennis over hun ziekte, toch is er nog altijd ruimte voor progressie, want van de diabetes type
2-patiënten van Belgische origine beantwoordde 84% de vragen juist (28).
32
6.1.1.2 Resultaten per stelling
Voordat de cultureel aangepaste diabetesvoorlichting werd gegeven, antwoordden niet veel
respondenten juist op de geponeerde stellingen. Een maand nadat de informatiesessie
plaatsvond steeg bijna voor elke stelling het aantal patiënten dat deze juist beantwoordde.
Dezelfde stijging zien we ook nog negen maanden nadat ze deelnamen aan de cultureel
aangepaste diabetesvoorlichting.
De informatiesessie die in het Turks werd gegeven heeft dus een belangrijke invloed op de
mate waarin de patiënten kennis hebben over hun ziekte. De patiënten weten nu meer over
diabetes dan dat het geval was voor de diabetesvoorlichting.
Hieronder geven we enkele voorbeelden van de stellingen die tot negen maanden na de
informatiesessie nog altijd door een groter aantal patiënten juist werden beantwoord:
-
Stelling 9:
De beste manier om mijn diabetes te controleren is door mijn urine te
testen.
voor sessie: 4/10 respondenten correct
na sessie: 10/10 respondenten correct
-
Stelling 12:
Een te lage suikerspiegel in het bloed (hypoglycemie) wordt
veroorzaakt door teveel voedsel.
voor sessie: 4/10 respondenten correct
na sessie: 8/10 respondenten correct
-
Stelling 14:
Diabetes veroorzaakt vaak slechte bloedcirculatie.
voor de sessie: 2/10 respondenten correct
na de sessie: 7/10 respondenten correct
33
-
Stelling 21:
Beven en zweten zijn tekenen van een te hoog suikergehalte in het
bloed.
voor de sessie: 1/10 respondenten correct
na de sessie: 4/10 respondenten correct
-
Stelling 22:
Regelmatig plassen en veel dorst hebben zijn tekenen van een te laag
suikergehalte in het bloed.
voor de sessie: 0/10 respondenten correct
na de sessie: 6/10 respondenten correct
-
Stelling 23:
Nauwe elastische kousen en panties zijn niet slecht voor
diabetespatiënten.
voor de sessie: 4/10 respondenten correct
na de sessie: 10/10 respondenten correct
Enkel bij stelling 24 (‘Een diabetesdieet bestaat vooral uit speciale voeding’), zien we geen
progressie. Voor de informatiesessie gegeven was, antwoordden negen van de tien patiënten
verkeerd op de stelling. Negen maanden later stellen we vast dat er geen verbetering is
opgetreden. Deze stelling werd door deze patiënten als correct bevonden. Dat valt te klaren
doordat er in de Turkse eetcultuur veel zoetigheden geconsumeerd worden. Omdat
diabetespatiënten zo weinig mogelijk suiker mogen eten, beschouwen ze het diabetesdieet
aldus als speciaal. Dat is niet geheel terecht daar een diabetesdieet eigenlijk bestaat uit een
andere samenstelling van ‘normale’ voeding en niet noodzakelijk uit een speciaal soort
voeding. Dit toont aan dat de patiënten meer specifieke uitleg over de voeding nodig hebben.
34
6.1.2 Bespreking resultaten HbA1c
Vóór de cultureel aangepaste informatiesessie bedroeg de gemiddelde HbA1c-waarde bij de
respondenten 56 mmol/l (= 7,3%). Drie en zes maanden na de informatiesessie is er een lichte
stijging tot respectievelijk 57 mmol/l (= 7.4%) en 63 mmol/l (7.9%). Deze stijging is niet
significant. Een mogelijke verklaring voor de stijging na drie maanden is dat de patiënten nog
niet genoeg gemotiveerd waren voor de veranderingen in hun levensstijl. Er moet namelijk
opgemerkt worden dat de zomermaanden tussen maand drie en zes lagen die volgden op de
informatiesessie. De meeste respondenten van het onderzoek bevonden zich dus enige tijd in
Turkije. Bij hun terugkomst werd vastgesteld dat sommigen onder hen hun medicatie niet
consequent hebben ingenomen en onvoldoende rekening hadden gehouden met het
voorgeschreven dieet. Ook hebben drie patiënten toch meegedaan aan de vastenmaand
waarbij ze 1 pil, die van de middag, niet hebben ingenomen. Zes patiënten hebben toegegeven
dat tijdens deze maand de consumptie van zoetigheden ’s avonds veel meer was dan
gewoonlijk.
Er kan dan ook geconstateerd worden dat er zich negen maanden na de informatiesessie een
lichte daling voordeed bij de respondenten omdat ze opnieuw met meer regelmaat hun
medicatie innamen en hun dieet strikter opvolgden. Die daling is echter niet significant.
Andere mogelijke verklaringen voor de stagnatie van de HbA1c-waarden zijn enerzijds dat de
patiënten al voor de informatiesessie een relatief lage HbA1c-waarde hadden, of anderzijds
dat ze al lang - gemiddeld 61 maanden - diabetespatiënten zijn. Dat vormt een extra
belemmering om de gewoonten in de levensstijl te veranderen.
35
6.1.3 Bespreking resultaten nuchtere glycemie
Voordat de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond, bedroeg de gemiddelde nuchtere
glycemie van de diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan het onderzoek 127 mg/dL. We
stellen vast dat er zich drie en zes maanden later een stijging voordeed, tot respectievelijk 143
mg/dl en 147 mg/dl. Deze stijgingen zijn echter niet significant. De mogelijke verklaringen
hiervoor zijn dezelfde als deze die besproken werden onder punt 5.2.
6.1.4 Bespreking resultaten lichaamsgewicht
In het algemeen ziet men dat de Turkse diabetes type 2-patiënten een hoog gewicht hebben.
Vóór de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond was hun gemiddelde gewicht 84,9
kg. Drie, zes en negen maanden na de informatiesessie zien we een lichte stijging van hun
gewicht tot respectievelijk 85,3 kg, 86,1 kg en 86,7 kg. De stijgingen zijn niet significant.
Om tot een gewichtsvermindering te komen is er een uitgebreidere aanpak met brede uitleg
over de voeding nodig. Er is nood aan een gecombineerde leefstijlinterventie. Dat wil zeggen
dat een aanpassing van de voeding, de lichamelijke activiteit en de psychologische
ondersteuning aan de orde is. Men moet de patiënten zo nauw mogelijk opvolgen en hen
motiveren; het inschakelen van een diëtiste kan daarbij zeer nuttig zijn.
36
6.1.5 Bespreking resultaten BMI
Als we de BMI bekijken van de Turkse diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan het
onderzoek, zien we dat drie van hen aan overgewicht lijden, zes van hen effectief obees zijn
en één patiënt zelfs morbide obesitas heeft (zie grafiek 11). Zij hebben gemiddeld een BMI
van 33,9 kg/m² wat vrij hoog is. In de maanden die op de informatiesessie volgen stellen we
ook nog eens een lichte stijging vast tot een respectievelijke BMI van 34 kg/m² (na drie
maanden), 34,4 kg/m² (na zes maanden) en 34,8 kg/m² (na negen maanden). Die stijgingen
zijn echter niet significant. Voor mogelijke verklaringen van deze stijgingen verwijzen we
naar punt 5.4 van deze verhandeling.
BMI
[ kg/m² ]
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
Grafiek 11: BMI in kg/m² per individuele patiënt
37
6
7
8
9
10
6.1.6 Bespreking resultaten buikomtrek
Bij alle patiënten die meewerkten aan dit onderzoek zien we een ernstig vergrote buikomtrek.
De gemiddelde buikomtrek van hen bedraagt 110,1 cm. Dat cijfer wijst er op dat ze een
verhoogde risicofactor voor sterfte hebben. We stellen na de informatiesessie vast dat de
gemiddelde omvang van hun buikomtrek nog toegenomen is tot respectievelijk 111,3 cm na
drie maanden en 111,6 cm na zes maanden. Nog eens drie maanden later, na de
zomervakantie, merken we echter wel een zeer lichte daling tot een gemiddelde buikomtrek
van 111,4 cm. Er moet opgemerkt worden dat de verschillen niet significant zijn.
6.1.7 Bespreking resultaten systolische bloeddruk
De gemiddelde systolische bloeddruk van de deelnemende diabetes type 2-patiëntenvan
Turkse origine bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 135 mmHg (95% BI:
128,3 mmHg – 141,7 mmHg). Dat is te hoog voor een diabetespatiënt. Drie maanden na het
plaatshebben van de informatiesessie zien we een lichte daling van de systolische bloeddruk
tot 131 mmHg. De systolische bloeddruk neemt echter terug toe na de zomervakantie tot
134,1 mmHg. Nog eens drie maanden later na de zomervakantie is er terug een lichte daling
te zien waarbij de gemiddelde systolische bloeddruk 133,4 mmHg bedroeg. Deze
schommelingen zijn niet significant. De lichte stijging na de zomervakantie kan verklaard
worden door het feit dat de trouwheid ten opzichte van de therapie afneemt tijdens de vakantie
in Turkije.
38
6.1.8 Bespreking resultaten diastolische bloeddruk
De gemiddelde diastolisch bloeddruk van de diabetespatiënten die deelgenomen hebben aan
het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond 85,6 mmHg
(95% BI: 77,7 mmHg – 93,5 mmHg). Dat is te hoog voor een diabetespatiënt. Drie maanden,
zes maanden en negen maanden na het plaatshebben van de informatiesessie bedroegen de
diastolische bloeddrukken respectievelijk 81,6 mmHg, 82 mmHg en 79,8 mmHg. Net als bij
de systolische bloeddruk zien we hier lichte schommelingen. De stijgingen en dalingen van de
diastolische bloeddrukken zijn ook hier niet significant.
6.2 Beschouwingen
We hebben toch een aantal bemerkingen bij de studie die we voerden. We sommen ze
hieronder op:
- Het onderzoek had een heel lage respons (n=10) doordat slechts gewerkt werd vanuit één
praktijk, waarin overigens ook niet veel diabetes type 2-patiënten van Turkse origine zijn
opgenomen. Dat maakte het heel moeilijk om veel statistisch significante veranderingen aan
te tonen. Er is nood aan een groter aantal patiënten van de doelgroep om een betrouwbaardere
studie te maken.
- De looptijd van de studie was vrij kort. Een opvolging over een langere periode is
noodzakelijk en wenselijk.
- De derde meting van de parameters was juist na de vastenmaand. In deze maand hebben
sommigen meegedaan aan vasten waarbij ze dan 1 pil minder innamen en anderzijds veel
meer zoetigheden aten dan gewoonlijk. Een studie met een korte looptijd als deze wordt
hierdoor negatief beïnvloedt.
39
- Voor een daling van het gewicht, de BMI en de buikomtrek te bekomen is een meer
uitgebreide aanpak, een nauwere opvolging en meer motivatie nodig. De uitleg moet meer
gericht zijn op de voeding, leefstijl en beweging. Samenwerking met een diëtist en een
diabeteseducator kan hierbij helpen.
- Het gemiddelde HbA1c, vóór de cultureel aangepaste informatiesessie, was ook niet zo
hoog; het lag slechts op 7,2%. Dat maakte het moeilijk om een daling van het HbA1c te
verkrijgen.
6.3 Toekomst
- Een onderzoek met meer patiënten en gespreid over een langere duur is noodzakelijk om een
correcter beeld te krijgen van de invloed die de kennis over diabetes op de HbA1c-waarde, de
nuchtere glycemie, het lichaamsgewicht, de BMI, de abdominale omtrek en de systolische en
de diastolische bloeddruk heeft.
- Een langere duur van het onderzoek zou een daling van de gevolgde parameters kunnen
aantonen. Wanneer we de curves bekijken zien we een begin van daling van het HbA1c
(evenwel nog niet significant) vanaf de negende maand na de informatiesessie ten opzichte
van de zesde maand (die na de zomervakantie en de vastenmaand kwam) na de
informatiesessie.
- Om de gezondheidsverschillen tussen de allochtone Turkse diabetespatiënten en de
autochtone diabetespatiënten niet te veel te laten oplopen, is een extra inspanning nodig die
zich richt op de allochtone Turkse patiënten. Ze hebben meer gerichte cultuursensitieve
diabeteseducatie nodig om de kennis over hun ziekte te vergroten.
40
- De Turkse diabetespatiënten hebben over het algemeen een hoge Body Mass Index. De
patiënten zouden nauwer opgevolgd moeten worden met betrekking tot hun gewicht, hun
voedingsgewoonten en de mate waarin ze aan lichamelijke activiteiten doen. Zo zou de hulp
van een cultuursensitieve diëtist ingeschakeld kunnen worden. Op praktijkniveau kunnen het
organiseren van korte wandeltochten de patiënten meer bewust maken van het belang van
lichaamsbeweging.
- Er mag niet vergeten worden om nauw op te volgen of de medicatie consequent ingenomen
wordt door de patiënten. Tevens mag niet vergeten worden de medicatie aan te passen
wanneer dat nodig zou blijken.
- Ook de psychologische achtergrond van alle patiënten zou grondig nagekeken moeten
worden. De hierboven besproken studies hebben bewezen dat het geheel van psychosociale,
financiële, culturele en sociale omstandigheden waarin allochtone patiënten leven de
integratie van diabetesgebonden leefstijladviezen en zelfzorgactiviteiten in hun leven
belemmeren (17,18). Indien het nodig zou blijken om te helpen bij financiële en andere
zorgen die tot stress leiden kan hulp gezocht worden bij een maatschappelijk werker of bij een
psycholoog. Er zou getracht moeten worden om persoonlijke belemmeringen, die de
integratie van leefstijladviezen in de weg staan, na te gaan.
-Een individuele aanpak per diabetespatiënt is beter dan een algemene aanpak. Zo moet
bijvoorbeeld bij de ene diabetespatiënt getracht worden om de inname van suiker en calorieën
te reduceren, terwijl de andere patiënt aangezet zou moeten worden tot meer
lichaamsbeweging.
- Naast het inzetten op kennisoverdracht dient er ook meer aandacht te zijn voor het betrekken
van personen in de sociale omgeving van de patiënten en de rol die zij kunnen vervullen in de
ondersteuning van mensen met diabetes.
41
-Een recente beleidsaanbeveling (dec. 2011) die door de FOD volksgezondheid werd
opgesteld bevestigt onze conclusies wat betreft de opvolging van diabetes type 2 bij
migranten en etnische minderheden. In deze aanbeveling wordt aangedrongen op een
multidisciplinaire, cultuursensitieve aanpak van frequente aandoeningen in deze
minderheidsgroepen (33).
42
7. Conclusie
We concluderen dat er nog veel werk is rond opvoedende informatie in verband met voeding
en beweging en daarbij samengaande begeleiding van patiënten van Turkse origine met
diabetes type 2. Zo stelden we vast dat zij geen optimale HbA1c hebben. Hetzelfde geldt voor
hun nuchtere glycemie, hun gewicht, hun BMI, hun buikomtrek en hun bloeddruk.
De cultuursensitieve diabeteseducatie die in het Turks gegeven werd, zorgde enkel voor een
significante verbetering van de kennis die deze patiënten hebben over diabetes. Deze educatie
alleen is onvoldoende om veranderingen teweeg te brengen in de HbA1c, de nuchtere
glycemie, het gewicht, de BMI, de abdominale omtrek, de systolische en de diastolische
bloeddruk van de Turkse diabetes type 2-patiënten.
We stellen eveneens vast dat er meer aandacht voor de voeding, de lichaamsbeweging en de
inname van medicatie van de patiënten moet zijn. De oplossing ligt in een leefstijlinterventie
gecombineerd met een nauwe opvolging van de voeding- en medicatie-inname, van de
lichamelijke activiteit en met psychologische ondersteuning van de diabetespatiënten.
Ook al kunnen we niet concluderen dat er een verbetering is van de gevolgde parameters, toch
zorgde de cultuursensitieve diabeteseducatie in Turks voor een algemene tevredenheid bij de
patiënten die meewerkten aan het onderzoek. Ze voelden meer empathie omdat de persoon die
de uitleg gaf hun moedertaal sprak en hun cultuur goed kende. Zo kregen ze de gelegenheid
om specifieke vragen te stellen. We vinden het dan ook nuttig om te implementeren in de
dagdagelijkse praktijk. Hiervoor kunnen hiertoe opgeleide Turkse interculturele bemiddelaars,
diabetesbegeleiders, diëtisten, verpleegkundigen en artsen aangesteld worden.
43
Men moet ook gebruik maken van maatschappelijk werkers en psychologen die hulp kunnen
bieden met psychosociale en financiële problemen aan patiënten die hier problemen mee
zouden ondervinden.
44
8. Dankwoord
Ik wil bij deze mijn promotor Prof. Dr. D. Devroey van harte bedanken voor zijn
medewerking bij de verwezenlijking van deze masterthesis. Hij heeft me te allen tijde
bijgestaan en geholpen. Ik dank hem in het bijzonder voor al zijn adviezen en zijn hulp bij de
statistische analyses en de verwerking van de verzamelde data.
Mijn dank gaat ook uit naar mijn copromotor en praktijkopleider Dr. J. Butaye. Met zijn
kritische opmerkingen is mijn verhandeling veel beter geworden. Ik heb veel gebruik gemaakt
van zijn zinvolle tips.
Ik wil Dr L. Ferrant ook bedanken tijd vrijgemaakt te hebben voor mijn thesis en deze
nagelezen te hebben. Hij heeft me ook nuttige aanpassingen voorgesteld.
Ten slotte wil ik ook mijn vrouw bedanken. We waren pas getrouwd toen ik deze thesis
aanvatte. Ik kon tijdens het hele verloop ervan op haar begrip, geduld, steun en zorg rekenen.
45
9. Referenties
1. Wens J, Sunaert P, Nobels F, Feyen L, Van Crombrugge P, Bastiaens H, Van Royen P.
WVVH-VDV Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2.
Berchem/Gent: WVVH/VDV, 2005.
2. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care 2008; 31:S55-S60
3. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2011; www.eatlas.idf.org
4. Jacobs MAM en Baan CA. Factsheet. Type 2 diabetes mellitus bij jongeren. Bilthoven:
RIVM, 2003.
5. Levecque K, Lodewyckx I, van Den Eden S. Gezondheid en gezondheidszorg bij
allochtonen in Vlaanderen. Antwerpen: Steunpunt Gelijkekansenbeleid; 2006.
6. Yildiz G, Avonts D, Van Gaal L, Van Royen P. Diabetes type 2 bij allochtonen: Hogere
incidentie, meer complicaties en toch een vergeten groep. Huisarts nu 2005; 34(9):510–7.
7. Vandenheede H, Deboosere P. Type 2 diabetes in Belgians of Turkish and Moroccan
origine: an important health issue. Arch public health 2009;67: 62-87.
8. Kriegsman D, van Langen J, Valk G, Stalman W, Boeke J. Hoge prevalentie van diabetes
mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen. Huisarts Wet. 2003; 46(7): 363-368.
9. Dijkshoorn H, Uitenbroek DG, Middelkoop BJC. Prevalentie van diabetes mellitus en harten vaatziekten onder Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2003; 147(28): 1362-1366.
10. Health expenditure for diabetes, 2011 – EUR/ Diabetes Atlas ;2011.
11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2005;28(Suppl 1):S4-S36.
46
12. Wens J. Intensieve behandeling van diabetes type 2. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28:125126. [Bespreking van UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53]
13. Norris S, Smith L, Schmid C, et al. Self management education for adults with type 2
diabetes. A meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes
Care 2002;25:1159-71
14. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Management of type 2 diabetes management of blood pressure and blood lipids (Guideline H).
http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_INHERITEd_Hv8.pdf
15. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:
three decades of research. J Clin Pharm Ther 2001;26:1-12.
16. Joyce A. Cramer. A systematic review of adherence with medications for diabetes.
Diabetes care 2004; 27:1218-1224
17. Barlow JH, Sturt J, Heartshaw H. Self-management interventions for people with chronic
conditions in primary care: Examples from arthritis, asthma and diabetes.
18. Alpay LL, Blanson Henkemans, Otten W, Rövkamp AJM, Dumay ACM. E-health
applications and services for patient empowerment: Directions for best practices in the
Netherlands. Telemedicine and E-health. 2010;16:787-91.
19. Hawthorn K, Tomlinson S. One-to-one teaching with pictures-flashcards health education
for British Asians with diabetes. Br J Gen Pract 1997;47:301-4.
20. A. Riet, H. van ‘t, H. Dijkshoorn, R. Corstjens en L. Berkouwer. Gezonde leefgewoonten
Westerpark. Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse
47
vrouwen van 25 tot 45 jaar. Probleemanalyse. GGGD Amsterdam. Cluster EDG. Drukkerij De
Bij b.v., 2005.
21. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2diabetes mellitus. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.
22. Denktas S. Health and health Care Use of Elderly Immigrants in the Netherlands; a
comparative study. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Unversity Rotterdam; 2011.
23. Van Berkum M, Smulders E. Migranten, preventive en gezondheidszorg. Utrecht: Pharos;
2010.
24. Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C et al. A
population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting Month of
Ramadan in 13 countries. Diabetes Care 2004; 27(10): 2306-2311.
25.Yvonne J.F.M. Jansen, Paul J.M. Uitewaal, A. (Rian) Wijsman-grootendorst en P.H.L.M.
(Nel) Geelhoed-Duivenstijn. Sociale en culturele problemen bij het opvolgen van
leefstijladviezen door allochtone diabetici. Nederlandse tijdschrift voor geneeskunde
2011;37:1650-1655.
26. Brown SA, Garcia AA, Kouzekanani K, Hanis CL. Culturally competent diabetes selfmanagement education for Mexicans Americans: the Starr Country border health initiative.
Diab Care 2002;25:259-68.
27. Corkery E, Palmer C, Foley ME, Schechter CB, Frisher L, Roman SH. Effect of a
bicultural community health worker on completion of diabetes education in a Hispanic
population. Diab Care 1997;20:254-7
28. Rakowski W. The potential variances of tailoring in health behavior interventions. Ann
Behav Med 1999;21:284-9.
48
29. Demirkapu H, Devroey D. Vergelijkende studie betreffende ziektekennis van de Turkse
met Marokkaanse en Belgische diabetes type 2 patiënten. Eindwerk behaald aan de Vrije
Universiteit Brussel in juni 2010.
30. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AGK. Culturally appropriate health
education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups (review). The cochrane
library 2009, issue 1.
31. Uitewaal P, Bruijnzeels M, de Hoop T, Hoes A, Thomas S. Feasibility of diabetes peer
education for Turkish type 2 diabetes patients in Dutch general practice. Patient Education
and Counseling 53 (2004) 359-363.
32. Garcia and Associates. The starr country diabetes education study. Diabetes care, volume
24, number 1, January 2001, 16-21.
33. Derluyn I, Laorant V, Dauvrin M, Coune I, Verrept H. Naar een interculturele
gezondheidszorg: Aanbevelingen van ETHEALTH-groep voor een gelijkwaardige gezondheid
en gezondheiszorg voor migranten en etnische minderheden. FOD december 2011.
www.intercult.be
49
10. Bijlagen
10.1 Bijlage 1: Screenshot “inclusiecriteria diabetespatiënten in EMD”
10.2 Bijlage 2: Screenshot “diabetes type 2 patiënten in EMD”
50
10.3 Bijlage 3: Enquête
51
10.4 Bijlage 4: powerpointpresentatie
Aan de linker kant bevindt zich de Turkse versie en aan de rechterkant is de presentatie
vertaald in het Nederlands ter verduidelijking.
52