Richtlijn Lymfoedeem

Richtlijn
Lymfoedeem
Colofon
De eerste versie van de richtlijn lymfoedeem werd in 1996 geschreven als onderdeel van de
richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.
De richtlijn werd 2005 herschreven door H.P.M. Verdonk, A. de Graeff en R.J.A. Krol.
De huidige versie werd 2009 herschreven door:
 H.P.M. Verdonk, fysiotherapeut, UMC Utrecht
 A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter,
De Bilt
 R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen
Commentaar werd geleverd door:

Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 1
Lymfoedeem
Inleiding
Onder lymfoedeem wordt verstaan een (zichtbare) zwelling van weefsel door ophoping van eiwitrijk vocht in het interstitium ten gevolge van een stoornis in aanleg of functie van lymfestructuren of een afvloedbelemmering van de lymfevaten.
Lymfoedeem treedt meestal op in een arm of een been, maar kan ook optreden in
de romp, de hals, het gezicht, de vulva, de penis en/of het scrotum.
Zonder behandeling is lymfoedeem een progressieve aandoening die kan leiden tot
functievermindering van arm of been en bewegingsbeperking. Als gevolg hiervan
bestaat er een vergrote kans op het optreden van diepe veneuze trombose, met
name in de benen. Als gevolg van trombose kan het lymfoedeem weer verergeren.
Bij lymfoedeem is er een vergrote kans op het optreden van een schimmelinfectie
(met name van de voeten), wondroos (erysipelas) of cellulitis. Bij infectie treedt er
een reactieve hyperemie op die op zichzelf weer leidt tot een toename van het oedeem. Tevens leidt een infectie tot versterkte fibrosering en/of vervetting, hetgeen
blijvend lymfoedeem tot gevolg kan hebben.
In deze richtlijn wordt alleen de diagnostiek, preventie en behandeling van lymfoedeem besproken dat is veroorzaakt door een maligniteit of door de behandeling
daarvan. De richtlijn beperkt zich tot lymfoedeem bij patiënten met kanker in de
palliatieve fase.
Epidemiologie
Lymfoedeem komt voor bij ongeveer 20% van de vrouwen die een gemodificeerde radicale mastectomie met okselkliertoilet hebben ondergaan. Indien na deze
ingreep radiotherapie op de oksel heeft plaatsgevonden, stijgt de incidentie naar
ongeveer 30%. Na borstsparende chirurgie in combinatie met okselkliertoilet en
radiotherapie treedt lymfoedeem op in ca. 10% van de gevallen. In ongeveer de
helft van de gevallen ontstaat het oedeem in de eerste twee jaar, waarvan 40% in
het eerste jaar en 10% in het tweede jaar. Ook na uitsluitend een schildwachtklierbiopsie kan bij 5-7% van de patiënten lymfoedeem optreden.
Bij het vulvacarcinoom en het cervixcarcinoom bedraagt de prevalentie van lymfoedeem 40-60% resp. 30-50%. Na behandeling van blaas-, prostaat- en peniscarcinoom treedt lymfoedeem op in 15-30% van de gevallen. Het treedt met name op
na lymfeklierdissectie (retroperitoneaal, bekken of lies) en/of radiotherapie op het
bekken of de lies.
Ook na lymfeklierdissecties bij regionaal gemetastaseerde melanomen is lymfRevisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 2
oedeem een bekende complicatie. Na klierdissectie in de lies ontstaat tot in 30%
van de gevallen lymfoedeem van het been aan de geopereerde zijde.
Pathofysiologie
Het lymfesysteem zorgt voor de afvoer van vocht en grote deeltjes die niet door de
capillairen kunnen worden opgenomen, zoals eiwitten en bacteriën. Deze worden
door lymfecapillairen geresorbeerd en gaan verder via een uitgebreid netwerk van
lymfebanen en -klieren. Uiteindelijk mondt de lymfe uit in het veneuze systeem
via de ductus thoracicus.
Lymfevaten hebben evenals bloedvaten gladde spieren in hun vaatwand. Beweging van ledematen, waardoor passieve compressie van de lymfebanen door contracties van dwarsgestreepte spieren optreedt, is de belangrijkste factor in de
voortbeweging van lymfe. De terugvloed wordt verhinderd door de aanwezigheid
van kleppen.
De belangrijkste functies van het lymfesysteem volgen uit het bovenstaande en
zijn de afvoer van weefselvocht en de bescherming van het lichaam tegen infecties.
Bij beschadiging van het lymfesysteem wordt de afvloed van lymfe belemmerd,
hetgeen tot gevolg heeft dat zich vocht ophoopt in het interstitium. Dit leidt tot
functievermindering van armen of benen. Door de verminderde pompwerking van
de spieren wordt het oedeem verder versterkt.
Indien sprake is van een veneuze afvloedbelemmering (bijv. ten gevolge van
trombose of hartfalen) is de capillaire filtratie verhoogd. Deze verhoogde capillaire filtratie leidt tot een abnormaal hoog aanbod van vocht aan het lymfesysteem.
Doordat de capaciteit van dit systeem beperkt is, stromen de lymfevloeistoffen via
de collectoren terug naar de huid (‘dermal backflow’).
Het oedeem ontstaat onderhuids in het gebied dat draineert op een bepaald klierstation. Dat dit vooral in de aangrenzende extremiteit en in mindere mate in de
aangrenzende romp ontstaat, heeft te maken met de beperkte mogelijkheden tot
collateraalvorming in de extremiteiten.
De International Society for Lymphology hanteert de volgende stadiëring:
 Stadium 1: Het oedeem is nog indrukbaar (‘pitting’), reversibel en eenvoudig te
reduceren met elevatie.
 Stadium 2: Er is fibrosering en vetstapeling opgetreden; het oedeem is niet
meer indrukbaar (‘non-pitting’); elevatie helpt niet meer.
 Stadium 3: Het oedeem blijft bestaan. In het eindstadium ontstaat de zogenaamde elephantiasis.
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 3
Etiologie
De belangrijkste oorzaken van lymfoedeem bij patiënten met kanker zijn:
• lymfeklierdissectie (hals, oksel, retroperitoneaal, bekken of lies)
• bestraling van oksel, bekken of lies (geeft fibrosering van het lymfesysteem)
• lymfangitis carcinomatosa c.q. ingroei en/of compressie van lymfevaten of
lymfeklieren door (recidief) tumor of metastasen
In sommige gevallen ontstaat of verergert lymfoedeem als gevolg van uitlokkende
factoren, zoals:
 infecties van arm of been
 trauma of overbelasting van arm of been
 veneuze afvloedbelemmering door veneuze insufficiëntie, trombose of veneuze
compressie door tumor
 hypoproteïnemie
 overgewicht
 inactiviteit
Diagnostiek
Bij het ontstaan of verergeren van oedeem is het belangrijk om na te gaan of er
sprake is van lymfoedeem, en zo ja, of dit een gevolg is van een tumorrecidief of
van metastasen en in hoeverre andere factoren een rol spelen. Lymfoedeem op
basis van tumorrecidief of metastasen wordt vaak gekenmerkt door een snel progressief oedeem, vaak centraal gelokaliseerd in de extremiteit, waarbij er vaak
ook tekenen van veneuze of neurogene compressie aanwezig zijn. De uitgebreidheid van de diagnostiek is daarbij afhankelijk van de gezondheidstoestand van de
patiënt. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste onderdelen van
de diagnostiek.
Anamnese
 Medische voorgeschiedenis: chirurgische ingrepen, radiotherapie, trombose in
het verleden, varices, parese, paralyse
 Is het oedeem geleidelijk of snel ontstaan?
 Is er een oorzaak aan te geven?
 Is er een relatie met inspanning of zwaartekracht?
 Zijn er aanwijzingen voor tumoractiviteit (elders)?
 Is er sprake van een infectie, trauma of overbelasting (inclusief warmte/ koude), waardoor (lymf)oedeem zou kunnen ontstaan?
 Hoelang is het interval tussen de eerdere behandeling en het moment, waarop
lymfoedeem ontstaat?
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 4
 Waar is het oedeem gelokaliseerd?
 Is het oedeem ontstaan na een periode van geringe mobiliteit van het betreffende ledemaat?
 Worden knellende kledingstukken gedragen?
 Zijn er functionele beperkingen als gevolg van het lymfoedeem?
 Is er sprake van pijn of neurologische uitval?
 Eerdere behandeling(en) van lymfoedeem en het effect ervan.
Lichamelijk onderzoek
 afklemming van arm of been door knellende kleding/sieraden of te zware
borstprothese
 lokalisatie en uitgebreidheid oedeem. Ter vastlegging hiervan worden de volgende methodes gebruikt:
- voor de vroegdiagnostiek: Herpertz-methode (alleen bij eenzijdig oedeem).
Hierbij worden vier punten gedefinieerd vanaf de middelvinger resp. de
tweede teen tot aan de schouder resp. de lies. De omtrek wordt gemeten met
behulp van een meetlint. Om tot een berekend volume te komen, wordt voor
alle vier meetpunten gebruik gemaakt van de formule:
( (circumferentie aan de zieke zijde)
-
1) x 100%
(circumferentie aan de gezonde zijde)
Het gemiddelde van de vier berekeningen geeft het procentueel verschil in
omvang tussen de oedemateuze en het gezonde ledemaat aan.
- voor de follow-up: methode van Kühnke.
Hierbij wordt het te meten ledemaat denkbeeldig verdeeld in schijven van 4
cm breed. Door middel van een omtrekmeting wordt het volume van één
schijf bepaald en via summatie het volume van alle schijven en dus het te
meten ledemaat. Bij deze methode is het belangrijk een eenduidig markeringspunt te bepalen, waarop de eerste omtrek wordt gemeten. Bij het been
is dat meestal de onderrand van de malleolus lateralis en bij de arm de
proximale afgrenzing van het processus styloideus of de proximale afgrenzing van het nagelbed van de middelvinger.
- voor aanzienlijk lymfoedeem (elephantiasis) of ‘midline’-lokalisaties (gelaat, genitaliën): gestandaardiseerde fotografie
 aard: pitting/non-pitting oedeem
 Stemmers teken: bij het nemen van een huidplooi van de basisphalanx van (met
name de tweede) teen vindt men in aanwezigheid van lymfoedeem een brede,
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 5









verdikte, niet indrukbare en soms helemaal niet op te pakken huidplooi; dit teken is nooit vals-positief, maar kan wel vals-negatief zijn
kleur ledemaat ook na belasting, drukpijnlijkheid
toestand van de huid: atrofie of juist hyperkeratose, induratie, hyperpigmentatie, vochtigheid, roodheid, warmte, littekens
palpatie van lymfomen
functieonderzoek ledemaat
tekenen van infectie (erysipelas, cellulitis, schimmelinfectie)
tekenen van veneuze insufficiëntie of trombose
tekenen van neurologische uitval (sensibel of motorisch)
arteriële doorbloeding
andere tekenen van hartfalen
Aanvullend onderzoek
Zo nodig kan aanvullende diagnostiek worden verricht:
 echo/doppleronderzoek ter uitsluiting van veneuze trombose
 echo, CT-scan of MRI van extremiteit, oksel/lies of kleine bekken voor diagnostiek van tumorrecidief of metastasen
NB: Lymfografie en flebografie zijn gecontra-indiceerd, omdat deze tot een toename van het lymfoedeem kunnen leiden.
Differentiaaldiagnose
Bij de differentiaaldiagnose moeten andere oorzaken van het oedeem worden
overwogen:
 veneuze insufficiëntie, immobiliteit, trombose of hartfalen (tabel 1);
NB: Regelmatig is er sprake van een combinatie van lymfoedeem en veneus
oedeem.
 infecties, m.n. erysipelas
 levercirrose
 nierfunctiestoornissen
 nefrotisch syndroom
 neurogene afwijkingen
 arteriële insufficiëntie
 hypoproteïnemie
 medicamenten (corticosteroïden, NSAID’s)
Veneus oedeem
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Lymfoedeem
Pagina 6
Kleur
blauw bij staan
bleek bij staan
Pitting/non-pitting oedeem
pitting oedeem
variabel pitting/non-pitting
Drukpijn
plaatselijk lichte drukpijn
geen drukpijn
Verdeling oedeem
tenen oedeemvrij
tenen, voetrug en been
kunnen oedemateus zijn
Trofische stoornissen
induratie, hyperpigmentatie,
ulcera
hyperkeratose, papillomatose
Verbetering door elevatie
ja
variabel
Tabel 1. Verschillen tussen veneus oedeem en lymfoedeem. Uit: H.P.M. Verdonk. Oedeem en oedeemtherapie, 2000
Beleid
Per patiënt wordt een behandelplan opgesteld, afhankelijk van de ernst van het
oedeem, de toestand van de patiënt, de levensverwachting en de behandelingsmogelijkheden. Bij voorkeur wordt het behandelplan in samenspraak met de patiënt
vastgesteld, nadat eventueel overleg met andere, in lymfoedeem gespecialiseerde,
disciplines (gespecialiseerd verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, huidtherapeut, dermatoloog, revalidatie-arts, orthopedisch instrumentmaker) heeft
plaatsgevonden.
Goede voorlichting vormt een wezenlijk onderdeel van de behandeling. Tevens
moet er aandacht zijn voor de psychosociale problemen als gevolg van het veranderd lichaamsbeeld en de ervaren functionele beperkingen. De verpleegkundige
kan een belangrijke rol spelen bij informatie, instructie, educatie en begeleiding.
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is chirurgische behandeling (lymfaticoveneuze anastomose) vrijwel nooit een optie. Deze zal in deze richtlijn dan
ook niet verder worden besproken.
Met conservatieve behandeling kan gemiddeld een reductie van 50% van het lymfoedeem worden bereikt bij stadium 1 en 2 lymfoedeem.
Integrale benadering
Voorlichting
Voor voorlichting dient ruim tijd te worden uitgetrokken, omdat deze afgestemd
moet worden op de omstandigheden van de individuele patiënt. Daarom kan niet
volstaan worden met schriftelijke standaardadviezen. De volgende punten zijn van
belang:
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 7
 wat is lymfoedeem, wat zijn behandelingen en prognose? Nadat het lymfoedeem eenmaal is ontstaan wordt preventie van het opnieuw optreden c.q. toename van het lymfoedeem en complicaties een voortdurend punt van aandacht
 leefregels en huidverzorging (zie verder)
 toepassing van hulpmiddelen (zie verder)
 het belang van therapietrouw en snel reageren bij het opnieuw optreden c.q.
toename van het lymfoedeem of tekenen van infectie
 het verstrekken van de folder ‘Lymfoedeem bij kanker’ van het Koningin Wilhelmina Fonds
 patiënten en hulpverleners kunnen via diverse instanties informatie opvragen:
- Borstkanker Vereniging Nederland, tel. 030-2917222
- Stichting Olijf (bij gynaecologische kanker), tel. 033-4633299
- Nederlands Lymfoedeem Netwerk: www.lymfoedeem.nl
- Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie:
www.nvfl.nl
- Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten: www.huidtherapie.nl
Communicatie
Het lymfoedeem en de behandeling hebben ingrijpende gevolgen voor de patiënt,
wat een grote belasting kan geven. Wanneer hier onvoldoende aandacht voor is,
bestaat het risico dat therapie-ontrouw onopgemerkt blijft, waardoor het behandelplan niet tijdig wordt aangepast, met het risico op complicaties. De volgende onderwerpen verdienen de aandacht:
 inventariseren wat concreet de gevolgen zijn van het lymfoedeem voor het dagelijks functioneren en zo nodig inschakelen van andere disciplines (ergotherapie, thuiszorg)
 bespreekbaar maken van psychosociale problematiek als gevolg van veranderd
lichaamsbeeld, schaamte, beperkingen in het uitvoeren van rolverwachtingen,
confrontatie met het voortschrijden van het ziekteproces
 het motiveren van de patiënt, mede afhankelijk van de ziektefase en de mogelijkheden hiertoe, om te blijven bewegen en de elastische kousen te blijven
dragen, zolang dit mogelijk is
Continuïteit van zorg
 Spreek met alle betrokken disciplines af wie de regie houdt over het behandelplan.
 Zorg ervoor dat iedere aanpassing in het plan aan de betrokkenen wordt doorgegeven.
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 8
 Zorg bij overplaatsing of opname voor een goede overdracht om af te spreken
hoe de behandeling van het lymfoedeem in de nieuwe setting kan worden
voortgezet.
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Indien het lymfoedeem veroorzaakt wordt door ingroei in of compressie van lymfevaten door tumor, kunnen radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie
worden overwogen.
Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus
Conservatieve symptomatische behandeling bestaat bij voorkeur uit een combinatie van:
 ondersteunende maatregelen (leefregels, huidverzorging en hulpmiddelen)
 elevatie van de oedemateuze extremiteit (alleen bij beginnend lymfoedeem)
 ambulante compressietherapie:
- zwachtelen (compressiemethode, voornamelijk in de ontstuwingsfase), gevolgd door:
- gebruik van een therapeutische elastische kous (voornamelijk in consolidatiefase)
 oefentherapie
 ademtherapie bij lymfoedeem van de buik, genitaalgebied of benen
 manuele lymfedrainage
 eventueel compressie met apparatuur
Leefregels
Leefregels richten zich op het intact houden van de nog functionerende lymfevaten en het vermijden van overbelasting van bloedvaten in het lichaamsdeel.
 Voorkom infecties, trauma’s en overbelasting van het aangedane lichaamsdeel.
 Meet de bloeddruk niet aan de aangedane zijde.
 Laat armen en benen niet te lang afhangen. Leg ze bij voorkeur hoog en beweeg ze regelmatig.
 Overweeg bij lymfoedeem van het been het bed licht in Trendelenburg- of
Fowlerstand te zetten.
 Liggen en lopen is beter dan zitten en staan. Vermijd overmatige inspanning,
indien hierdoor het oedeem verergert.
 Gebruik therapeutische elastische kous bij activiteit die leidt tot oedeem.
 Vermijd overgewicht.
 Inspecteer de huid van het oedemateuze ledemaat dagelijks op wondjes e.d.
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 9
 Draag geen knellende kleding of sieraden; draag bij armoedeem een functionele beha (juiste cupgrootte, brede schouderbanden en rugpanden); zorg voor een
lichte, goedpassende borstprothese.
 Draag bij voorkeur katoenen kleding. Dit ventileert en absorbeert vocht, waardoor de huid beter droog blijft.
 Wees voorzichtig met heet of koud water, sauna, warme of koude kompressen,
paraffine-behandeling en te veel zon.
 Wees voorzichtig met klassieke massages en bewegingsoefeningen: te krachtige massages en oefeningen leiden ook tot een versterkte bloedtoevoer, destructie van de lymfestructuur in de bovenste huidlagen en een toename van het oedeem.
 Denk bij scrotaal oedeem aan gebruik van een suspensoir of strakke zwembroek. ’s Nachts en bij bedrust scrotum hoog leggen met behulp van een opgerolde handdoek. Denk bij genitaal oedeem aan gebruik van een wielrenbroek,
hierbij blijft oedeem onderaan de broek wel bestaan.
 Adviseer een anti-decubitusmatras bij dreigende decubitus.
Huidverzorging
Huidverzorging heeft als doel het voorkomen van infecties door het intact houden
en beschermen van de huid en adequate behandeling van laesies.
 Vermijd (indien mogelijk) injecties, infusen, acupunctuur. Bescherm de huid
bij dagelijkse bezigheden, bijvoorbeeld door het dragen van handschoenen.
 Maak bij ontharen geen gebruik van scheermesjes en wees alert op irritaties
van ontharingscrèmes. Gebruik het liefst een ladyshave.
 Zorg voor goede huidverzorging. Bij een matige conditie van de huid wordt
aanbevolen om de huid dagelijks te verzorgen met lauwwarm water en eventueel zeep/wascrème met neutrale pH-waarde (niet geparfumeerd) en de huid
daarna droog te deppen.
 Indien de huid erg droog is, smeer deze dagelijks in met crème of zalf met een
pH waarde van 5, bijvoorbeeld Eucerine crème.
 Herken c.q. behandel huidschimmels, eczeem en allergieën.
 Is er toch een wondje ontstaan, desinfecteer de huid dan met chloorhexidine in
alcohol en verbind het zorgvuldig (zie ook ‘Behandeling van complicaties’).
Hulpmiddelen
De volgende hulpmiddelen kunnen worden gebruikt bij patiënten met lymfoedeem:
 ‘polysling’. Bij (dreigend) oedeem van de arm door uitschakeling van de spierpomp of bij immobilisatie (bijvoorbeeld humerusfractuur) kan de polysling
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 10







worden gebruikt om de invloed van de zwaartekracht zoveel mogelijk op te
heffen. De polysling wordt over de niet aangedane schouder aangebracht en
heeft een draagvlak voor de onderarm. Het gebruik van een mitella wordt afgeraden, omdat door compressie in de schouder de afvoer van het lymfesysteem
extra kan worden belemmerd. Een ‘collar and cuff’ (aangebracht over de niet
aangedane schouder) heeft als nadeel een mogelijke lokale compressie van de
onderarm.
verbandschoenen. Lymfoedeem van het onderbeen en de voetrug maakt het
gebruik van normaal schoeisel vaak onmogelijk. Verbandschoenen vormen
vaak een goede tussenoplossing tussen normaal en aangepast schoeisel. Informeer voor deze verbandschoenen bij de revalidatieafdeling, ergotherapeut of
fysiotherapeut.
individuele aanpassingen. Soms moet gezocht worden naar individuele aanpassingen voor de patiënt, waarbij gipsmeester, orthopedisch instrumentmaker en
ergotherapeut betrokken kunnen zijn, bijvoorbeeld als het lymfoedeem tot ernstige functie- en/of bewegingsbeperking leidt of als er een combinatie van lymfoedeem en huiddefecten bestaat.
stoel. Indien de patiënt nog uit bed komt en oedeem heeft aan het onderlichaam, kan gebruik gemaakt worden van een (tuin)stoel met verstelbare rugleuning. Door een glooiende zithouding wordt de druk op het onderlichaam
ontlast. Bij oedeem van de arm voorkomt een brede armleuning of ondersteuning van de arm door een kussen lokale druk
tafel. Bij lymfoedeem van de arm wordt bij hoogleggen van de arm, ondersteund met een kussen, het effect van elevatie verhoogd.
rollator bij loopstoornissen als gevolg van massaal lymfoedeem
rolstoel met verstelbare beenleggers
verstelbaar bed met mogelijkheid van Trendelenburg- en Fowlerpositie
Elevatie
Indicatie: beginnend oedeem, bij infectie en na trauma/fractuur.
Elevatie moet alleen bij pitting lymfoedeem worden toegepast. Langdurige elevatie leidt tot verminderde werking van de spierpomp en tot immobiliteit van de gewrichten.
Zwachtelen met korte rekzwachtel
Compressie
Indicaties
Ter ondersteuning van manuele lymfedrainage en/of behandeling met compressieapparatuur
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 11
Contra-indicatie
Functie
Ernstig, vaak langer bestaand lymfoedeem
Arteriële insufficiëntie, infectie
Ondersteuning van spierpomp en verhoging van interstitiële
druk, waardoor vloeistof sneller geresorbeerd wordt
Opmerkingen:
 Aanleggen door ervaren persoon, meestal huidtherapeut, fysiotherapeut of verpleegkundige met ervaring.
 Goede polstering is belangrijk, dat wil zeggen een dikkere veerkrachtige onderlaag (bijvoorbeeld wattenrol) en het opvullen met watten van holtes (bijv achter de enkel) en afronden van uitstekende delen (zoals het scheenbeen) om tot
een betere drukverdeling van de zwachtels te komen en te voorkomen dat
zwachtels gaan insnoeren.
 Zwachtels vastzetten met pleisters op het verband, en niet met bijgevoegde
metalen clips, om huidbeschadiging te voorkomen.
 Dag en nacht dragen, dagelijks inspecteren en minimaal éénmaal per week
wisselen (vaker bij afzakken).
 Na afdoen huidverzorging (zie Preventie).
Ondersteunend (minder strak)
Indicatie
Ernstige toename van bestaand lymfoedeem, niet meer behandelbare vorm ten gevolge van tumorrecidief, soms in combinatie met behandeling met compressieapparatuur
Functies
Ondersteuning van huid en onderliggend weefsel
Vermindering van pijn door te strak staande huid
Ontlasting van bijvoorbeeld het schoudergewricht
Therapeutische elastische kous
Soort
Voor armen een vlakgebreide maatkous van minimaal klasse
II, voor benen een vlakgebreide maatkous van minimaal klasse
III
Indicaties
Beginnend lymfoedeem
Als behandeling in de consolidatiefase (om de gereduceerde
omvang te behouden)
Contra-indicatie Arteriële insufficiëntie; in dat geval maatkous van lichtere
drukklasse
Functie
Consoliderend, niet therapeutisch
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 12
Opmerkingen
 Kousen worden aangemeten door speciaal opgeleid persoon: huidtherapeut,
bandagist of een orthopedisch instrumentenmaker. De kous wordt per been
aangemeten: let op links en rechts.
 Therapeutische elastische kousen zijn dik en niet modieus. Dunnere naadloze
kousen werken in het algemeen onvoldoende en zijn warmer doordat deze
meer kunststof bevatten.
 De kous geeft een hoge druk in rust en lagere druk bij bewegen. Daarom worden ze vóór het opstaan aangetrokken en bij het naar bed gaan uitgetrokken.
Hulp door een ervaren verpleegkundige kan aangewezen zijn. Als men zonder
kousen rondloopt kan er weer snel oedeem optreden waardoor de kousen gaan
knellen. ‘s Avonds na afdoen moet extra aandacht worden besteed aan huidverzorging (zie Preventie).
 De kousen moeten minimaal éénmaal per week gewassen worden. Hierdoor
blijven de rubberdraden soepel.
 De kousen moeten 4x per jaar beoordeeld worden op hun effectiviteit en zo
nodig vervangen worden.
 Hulpmiddelen voor het aantrekken hiervan zijn te verkrijgen in de thuiszorgwinkels.
 Bij lymfoedeem van het been moet de patiënt gemotiveerd worden om te blijven lopen.
Oefentherapie
Het aangedane ledemaat moet zo veel mogelijk gebruikt worden, waarbij overbelasting echter voorkomen moet worden. De volgende oefeningen kunnen worden
voorgeschreven:
 Armen: schouders in bed duwen, helemaal uitstrekken en beide armen langs de
oren strekken.
 Benen: kringetjes draaien met de voeten, voeten optrekken en om de beurt
een knie buigen en strekken, daarbij bilspieren aanspannen.
Opmerking: Patiënten met lymfoedeem neigen er toe minder met het aangedane
ledemaat te bewegen. Door immobilisatie neemt het oedeem echter alleen maar toe.
Manuele lymfedrainage
Indicatie
Stadium 1-2 lymfoedeem
(Relatieve)
contra-indicatie Recidief tumor, metastasen, infectie
Functie
Verhogen van weefseldruk en stimuleren van het oppervlakkig
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 13
lymfesysteem
Opmerkingen
 Manuele lymfedrainage wordt toegepast van proximaal naar distaal.
 Alleen blijvend effect in combinatie met het gebruik van zwachtels en/of therapeutisch elastische kousen.
 Deze behandelingen worden gegeven door met name fysiotherapeuten, geschoold in het behandelen van oedeem, en huidtherapeuten.
Pneumatische compressietherapie
Indicatie:
Stadium 2-3 lymfoedeem en lymfoedeem met arteriële insufficiëntie
(Relatieve)
contra-indicatie: Infectie, oedeem t.g.v. hartfalen
Functie
Verplaatsen van vocht en zachter maken van het gefibroseerde
weefsel
Opmerkingen
 Deze methode geeft snel, maar niet blijvend resultaat.
 Oedeem van de romp en genitalia verergert soms.
 Voornamelijk werkzaam na manuele drainage.
 Alleen werkzaam in combinatie met zwachtels en/of therapeutisch elastische
kousen.
 Deze behandelingen worden gegeven door met name fysiotherapeuten en huidtherapeuten.
 In overleg met de verzekeraar is ook thuisbehandeling mogelijk, als de toestand
van de patiënt dit noodzakelijk maakt.
Symptomatische therapie: medicamenteus
Medicamenteuze behandeling met diuretica is bij lymfoedeem niet of nauwelijks
effectief. Indien ook sprake is van veneus oedeem ten gevolge van hartfalen kan
een proefbehandeling met chloortalidon 1 dd 25-50 mg per os worden overwogen.
Andere medicamenteuze behandelingen (m.n. coumarines (antistolling), benzopyronen (rutoside en diosmine-hesperidine)) zijn bij gerandomiseerd onderzoek niet
effectief gebleken.
Behandeling van complicaties
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 14
Erysipelas/cellulitis (‘wondroos’)
Hierbij is sprake van een al dan niet scherp gedemarkeerd gebied met roodheid en
zwelling, vaak in combinatie met koorts. Het wordt meestal veroorzaakt door een
streptokok. Om verergering van het lymfoedeem te voorkomen is het van groot
belang de diagnose snel te stellen en snel te starten met antibiotische behandeling:
 fenoxymethylpenicilline 4 dd 250 mg per os gedurende 7-10 dagen
 alternatief: benzylpenicilline 4 dd 1 miljoen IE intraveneus gedurende 7-10
dagen
 bij recidiverende erysipelas ondanks behandeling van het lymfoedeem: overweeg onderhoudstherapie met benzathine-benzylpenicilline 1,2 miljoen IE om
de 2 weken intramusculair of fenoxymethyl-penicilline 2 dd 250 mg per os
 in geval van penicilline-allergie: claritromycine 2 dd 250 mg per os.
Rust en elevatie van het aangedane lichaamsdeel zijn ook van belang.
Het gebruik van bandages wordt meestal tijdelijk gestaakt tot de koorts weg is.
Lekkage van lymfevocht
Soms is het lymfoedeem nattend. Dit is meestal een gevolg van scheurtjes in de
huid, veroorzaakt door een te hoge spanning van de huid of door een wond, waardoor lymfe en/of wondvocht naar buiten sijpelt.
De huid moet dagelijks gereinigd worden met leidingwater (thuis), aquadest of
NaCl 0,9% (ziekenhuis). De huid moet droog gedept worden met steriele gazen en
vervolgens gedesinfecteerd worden met chloorhexidine in alcohol.
De scheurtjes in de huid worden afgedekt met vette gazen en daarover een
schuimverband met hoge absorptiecapaciteit. De frequentie van het verband wisselen wordt bepaald door de mate van lymfelekkage; de verbanden mogen niet
doordrenkt raken (verweking van de huid).
Vervolgens wordt gezwachteld met korte rekzwachtels. Meestal is behandeling
gedurende enkele dagen voldoende.
Stappenschema
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Bij verdenking op veneuze trombose: echo/Doppler onderzoek
3. Bij verdenking op compressie door tumor: echografie, CT-scan, MRI
Beleid
1. Bij obstructie van lymfebanen door tumor of metastasen: overweeg radiothera-
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 15
2.
3.
4.
5.
pie, hormonale therapie of chemotherapie.
Indien er sprake is van gecombineerd veneus oedeem en lymfoedeem, is behandeling van het veneuze oedeem van groot belang.
Voorlichting over en toepassing van leefregels, huidverzorging en hulpmiddelen.
Bij een beginnend lymfoedeem (stadium 1) bestaat de behandeling uit:
 gecombineerde behandeling:
- elevatie
- zwachtelen met korte rekzwachtel
- oefentherapie
- manuele lymfedrainage
 na de ontstuwingsfase: vervolgen met therapeutische elastische kous
 indien na ongeveer zes weken onvoldoende effect bereikt wordt: pneumatische compressieapparatuur (maximale druk 60 mm Hg), afhankelijk van de
voorkeur van de behandelaar
Bij een forser of een wat langer bestaand oedeem (stadium 2) bestaat de behandeling uit:
 gecombineerde behandeling:
- zwachtelen met korte rekzwachtel
- manuele lymfedrainage
- pneumatische compressieapparatuur (maximale druk 60 mm Hg), vaak
in sessies van bijvoorbeeld 10 tot 20 massages in enkele weken, waarna
eventueel overname door patiënt of familie
- oefentherapie
 na de ontstuwingsfase: afsluiten van de behandeling met een therapeutische
elastische kous
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 16
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
1
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
Leefregels, huidverzorging en hulpmiddelen
4
Erickson 2001
Elevatie
4
Erickson 2001, Swedborg 1993
Oefentherapie
3
Moseley 2007
Zwachtelen met korte rekzwachtels, oefentherapie, therapeutische elastische kous,
manuele lymfedrainage,
pneumatische compressie-therapie en
combinaties hiervan1
3
Badger 2004, CBO-richtlijn 2002,
Erickson 2001, Harris 2001, Kärki
2009, Kligman 2004, Moseley 2007
De effectiviteit van deze behandelingen is aangetoond met behulp van klinisch onderzoek. Het grootste deel is
verricht bij patiënten met borstkanker. Veel studies hebben methodologische tekortkomingen. Vrijwel altijd worden
deze behandelingen in combinatie toegepast. Op basis van vergelijkend onderzoek zijn geen eenduidige conclusies
mogelijk over de effectiviteit van de afzonderlijke componenten en over de optimale combinatie ervan.
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van
matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
NB:
Een groot deel van de aanbevelingen is gebaseerd op basis van onderzoek bij lymfoedeem bij patiënten met borstkanker.
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 17
Literatuur
Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast cancer-related lymphedema with or without manual lymph drainage – a randomized study. Acta Oncologica
2000; 39: 399-405.
Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical
trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the
treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 88: 2832-2837.
Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing en controlling
lymphoedema of the limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 4: CD003141.
Beesley V, Janda M, Eakin E, Obermair A, Battistutta D. Lymphedema after gynecological
cancer treatment. Cancer 2007; 109: 2607-2614.
Bertelli G, Venturini M, Forno G et al. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled, randomized trial. Annals of Oncology 1991; 2: 575-578.
Boris M, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema reduction by noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology (Huntington) 1994; 8: 95-106.
Brochure Lymfoedeem. Uitgave van de afdeling Voorlichting van de Nederlandse Kankerbestrijding, Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam, telefoon: 06-0226622 (gratis).
Bunce IH, Misolo BR, Henessy JM et al. Post-mastectomy lymphedema treatment and
measurement. Medical Journal of Australia 1994; 161: 125-128.
Cohen SR, Payne DK, Tunkel RS. Lymphedema: strategies for management. Cancer 2001;
92: 980-987.
Dam MSW van, Hennipman A, Kruif JThCM de, Tweel I van der, Graaf PW de. Complicaties na okselkliertoilet wegens mammacarcinoom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 2395-2398.
Dini D, Del Mastro L, Gozza A et al. The role of pneumatic compression in the treatment
of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Annals of Oncology 1998;
9: 187-190.
Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA et al. Arm edema in breast cancer patients. Journal of
the National Cancer Institute 2001; 93: 96-111.
Forchuk C, Baruth P, Prendergast M et al. Postoperative arm massage: a support for women
with lymph node dissection. Cancer Nursing 2004; 27: 25-33.
Frannzeck UK, Spiegel I, Fischer M. Combined physical therapy for lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capillary pressure measurements.
Journal of Vascular Research 1997; 34: 306-311.
Ganz PA. Quality of life after breast cancer. Solving the problem of edema. New England
Journal of Medicine 1999; 340: 383-385.
Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. Canadian Medical Association Journal 2001; 164:
191-199.
Hornsby R. The use of compression to treat lymphedema. Professional Nurse 1995; 11:
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 18
127-128.
Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph
drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998; 31: 56-64.
Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or
without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema.
Lymphology 1999; 32: 103-110.
Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer
patients – a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs
in Finland. Acta Oncologica 2009; 48: 850-859.
KerchnerK, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity lymphedema update: pathofysiologie, diagnosis, and treatment guidelines. Journal of the American Academy of Dermatology 2008; 59: 324331.
Kligman L, Wong RK, Johnston M, Laetsch NS. The treatment of lymphedema related to
breast cancer: a systematic review and evidence summary. Supportive Care in Cancer 2004;
12: 421-431.
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn lymfoedeem. Alphen aan de
Rijn: Van Zuiden Communications, 2002.
Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification and
management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer Journal 2009; 59: 824.
Matthews K, Smith J. Effectiveness of modified complex physical therapy for lymphoedema treatment. Australian Journal of Physiotherapy 1996; 42: 323-328.
Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of complete decongestive
therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer Journal 2004;
10: 42-48.
Morgan RG, Casley-Smith JR, Mason MR. Complex physical therapy for the lymphoedematous arm. The Journal of Hand Surgery 1992; 17B: 437-441.
Mortimer PS, Bates DO, Brassington HD, Stanton AWB et al. The prevalence of arm oedema following treatment for breast cancer. Quarterly Journal of Medicine 1996; 89: 377380.
Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies
for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Annals of Oncology 2007; 18:
639-646.
Nederlands Lymfoedeem Netwerk. Website: www.lymfoedeem.nl.
Pappas CJ, O’Donnel TF. Long-term results of compression treatment for lymphedema.
Journal of Vascular Surgery 1992; 16: 555-564.
Passik SD, McDonald MV. Psychological aspects of upper extremity lymphedema in women treated for breast carcinoma. Cancer 1998; 83: 2817-2820.
Pecking A, Lasry S, Boudinet A et al. Post surgical physiotherapeutic treatment: interest in
secondary upper limb lymphedemas prevention. Progress in Lymphology 1988; 11: 562564.
Pinell XA, Kirkpatrick SH, Hawkins K, Mondry TE, Johnstone PA. Manipulative therapy
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 19
of secondary lymphedema in the presence of locoregional tumors. Cancer 2008; 112: 950954.
Piso DU, Eckardt A, Liebermann A et al. Early rehabilitation of head-neck edema after
curative surgery for orofacial tumors. American Journal of Physical and Medical Rehabilitation 2001; 80: 261-269.
Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database of Systematic reviews 2004; 2: CD003143.
Schunemann H, Willich N. Lymphodeme nach Mammakarzinom. Deutsche Medische Wochenstrasse 1997; 5: 36-41.
Swedborg I. Effects of combined methods of physiotherapy for mastectomy lymphoedema.
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1980; 12: 77-85.
Swedborg I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in post-mastectomy patients with lymphedema of the arm. Scandinavian Journal of
Rehabilitation Medicine 1984; 16: 35-41.
Swedborg I, Norrefalk J, Piler NB, Ascard C. Lymphoedema post-mastectomy: is elevation
alone an effective treatment? Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1993; 25:
79-82.
Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast
carcinoma-associated lymphedema. A randomized prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer 2002; 95: 2260-2267.
Twycross R, Jenns K, Todd J (editors). Lymphoedema. Oxford: Radcliffe Medical Press,
2000.
Verdonk HPM. Oedeem en oedeemtherapie. Houten: Bohn, Stafleu en van Loghum, 2000.
Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled crossover
study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphedema. European Journal of Cancer Care 2002; 11: 254-261.
Williams AF, Franks PJ, Moffat CJ. Lymphoedema: estimating the size of the problem.
Palliative Medicine 2005; 19: 300-313.
Zanolla R, Monzeglio C, Balzarini A, Martino G. Evaluation of the results of three different
methods of postmastectomy lymphedema treatment. Journal of Surgical Oncology 1984;
26: 210-213.
Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009
Pagina 20