anamnese met typelogie kopie
advertisement
anamnese vragenlijst Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt informatie voor een complementair medische behandeling van u of uw kind. Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen ? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegenover uzelf bij het beantwoorden van de vragen. *: doorhalen wat niet van toepassing is. Persoonsgegevens naam: voorletters /voornaam adres postcode: woonplaats email adres tel.nr.: mobiel nr.: geboortedatum: man / vrouw* kinderen ja/nee* welke leeftijd? Namen : bloedgroep indien bekend: wat is uw beroep: naam huisarts: woonplaats huisarts: naam zorgverzekering: Bent u verzekerd voor complementaire geneeskunde? Wat is uw BSN/sofinummer ? (op verzekering of rijbewijs: Wie heeft u naar ons verwezen? Welke hobby’s/sporten beoefent u? Welke medicatie gebruikt u momenteel? medicijnen hiermee? doses/hoe vaak hoe voelt u zich Voor welke klachten of symptomen komt u ? Graag een kort en bondig verslag over dat gene wat met uw klacht(en) te maken heeft. Wanneer begon(nen) uw klacht(en)? Hoe uiten deze zich? Wat vindt u zelf de belangrijkste klachten? Wat zou u willen bereiken met de behandeling? Bent u voor deze klachten al behandeld Ja/nee Zo ja op welke wijze? Regulier / niet regulier Vragen met betrekking tot de privé-leefsituatie: - Vindt u zichzelf stressgevoelig? ja/nee* Zo ja, heeft u dit altijd al in meer of mindere mate gehad of is dit iets dat eigenlijk niet bij u hoort? - Heeft u zorgen en/of angsten omtrent het een of ander? ja/nee* Zo ja: Waarvoor? - Op welke momenten heeft u deze angsten en/of zorgen? Vanaf wanneer heeft u dit? - Bent u verveeld? ja/nee* - Ben u ontevreden? ja/nee* - Bent u gefrustreerd? ja/nee* - Heeft u lees of leermoeilijkheden? ja/nee* - Heeft u een periode gehad van burn-out/overspannen zijn? ja/nee* - Heeft u een groot emotioneel trauma meegemaakt zoals: -scheiding? ja/nee* -seksueel misbruik? ja/nee* -financiële stress? ja/nee* -ongeluk? ja/nee* Algehele kwaliteit van leven: - Hoe omschrijft u uw fysieke gezondheid? uitstekend/redelijk/slecht* - Hoe omschrijft u uw emotionele gezondheid? uitstekend/redelijk/slecht* - Hoe omschrijft u uw voeding en eetgewoontes en het effect daarvan? uitstekend/redelijk/slecht* - Hoe omschrijft u uw kwaliteit van leven? uitstekend/redelijk/slecht* - Rookt u? ja/nee* Zo ja, wat rookt u, hoe lang doet u dat al en hoeveel rookt u per dag? - Heeft u vaak hoofdpijn? ja/nee* - Bent u vaak duizelig of licht in het hoofd? ja/nee* - Ziet u soms opeens wazig, of heeft u andere problemen met zien? ja/nee* - Gebruikt u voedingssupplementen? ja/nee* supplement hoeveel mg /per dag bijzonderheden In onderstaand schema past kolom 1,2 of 3 het beste bij u. Welke kolom kiest u vooral? Omcirkel het antwoord wat volgens u het dichtst bij u past. 1 ste kolom 2de 3de kolom kolom Hoe bent u gebouwd? mager/tenger normaal stevig tot zwaar Hoe is uw aard nerveus niet snel rustig nerveus Hoe praat u? snel enthousiast normaal Kan u een maaltijd overslaan? nee ja, makkelijk ik ben veel met eten bezig Hoe slaapt u? licht, slechte normaal diep en lang, moeilijk opstaan slaper Vergeet u snel? ja normaal ik heb een olifanten geheugen Heeft u snel een opgeblazen ja nee, bijna nooit ik verteer langzaam Bent u snel vermoeid? ja nee, niet echt ik heb een constante energie U loopt: snel vastberaden langzaam Bent u perfectionistisch? ja, zeker nee ik ben minder nauwkeurig Bent u krachtig? nee gemiddelde krachtig + gevoel? uithoudingsvermogen Kan u goed tegen koffie? nee ja normaal Houdt u van snoepen/zoet? ja, ik snoep niet echt geef mij maar patat! ja, heerlijk veel Houdt u van warmte? matig nee Bij stress raakt u nerveus boos, geïrriteerd ik ben stressbestendig Bent u een echte ondernemer? nee ja, zeker geen idee Houdt u van koud eten/salades nee ja ik heb liever warm eten Bent u kritisch ingesteld nee ja nee, ik ben verdraagzaam Bij emoties ga ik minder eten Ik pas het beste bij kolom : 1 / 2 / 3 eet ik hetzelfde ik ben een emotionele eter (omcirkel uw antwoord) Vragen met betrekking tot de voedingsgewoonten Wat is uw lengte en gewicht: - Gewicht: - Lengte: - Bent u recentelijk in gewicht veel aangekomen of afgevallen (meer dan 5 kilo)? ja/nee* - Eet u in het algemeen: zeer veel / veel / matig / weinig*? - Heeft u moeite aan te komen? ja/nee* - Heeft u moeite om niet aan te komen? ja/nee* - Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit? koud/warm* - Wat eet u iedere dag? - Waarmee belegt u uw brood? - Hoeveel boterhammen eet u per dag? - Hoe voelt u zich na de maaltijd? -beter / slechter / ik val in slaap - Eet u graag rauwkost? ja/nee* - En eet u dat ook iedere dag? ja/nee* - Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk? - Eet u vaak kant en klare maaltijden? ja /nee* - Eet u vaak fastfood (McDonalds, patat ed., gefrituurd voedsel) ja/nee* - Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden? ja/nee* - Welke oliën gebruikt u voor aanmaak van de rauwkost (sla e.a.)? - Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden? - Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol? (precies aangeven) - Heeft u een sterke drang naar zoet/zout/bitter/vet* voedsel? - Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan? ja/redelijk/nee* - Slaat u ook vaak een maaltijd over ja/soms/vaak?* - Neemt u de tijd om rustig te eten? ja/nee* - Heeft u regelmatig vreetbuien? ja/nee* -Gebruikt u -koffie? ja/nee* Zo ja , hoeveel kopjes drinkt u gemiddeld per dag? -alcohol? Ja / Nee Zo ja , hoeveel? - Drinkt u cola? ja/nee/light * Zo ja, hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? - Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? ja/nee* Zo ja, na het eten van welke voeding heeft u dit vooral? - Welke zuivelproducten gebruikt u en hoe vaak? - Wat gebruikt u om op het brood te smeren: roomboter / dieetmargarine (reform) / Becel / gewone margarine*? - Verdraagt u slecht vet eten ? ja /nee* - Gebruikt u alcoholische dranken? ja/nee* nee Zo ja, welke en hoeveel per dag? - Heeft u wel eens een dieet gevolgd? ja/nee* Zo ja, welk dieet en waarvoor? -Eet u vaak biologisch? Ja Vragen met betrekking tot de werksituatie (ook als huisvrouw, student etc) - Vindt u dat uw beroepsuitoefening gepaard gaat met veel stress? ja/nee* Zo ja, waarom en in hoeverre heeft u hier last van? - Wordt er in uw arbeidsomgeving gewerkt met lichaamsvreemde stoffen? ja/nee* Zo ja, wat voor stoffen zijn dat (zware metalen, lijm, verf, anorganisch chemische grondstoffen enz.)? - Bent u door een teek gebeten? - Wanneer was dit ongeveer? - Wordt er in uw directe omgeving veel gerookt? - Werkt u veel met beeldschermen? - Werkt u veel onder kunstlicht zoals TL-verlichting? - Wordt er in uw arbeidsomgeving gebruik gemaakt van airconditioning? ja/nee* Zo ja, is dit een recirculatie of een open systeem? - Heeft u thuis wel eens flinke waterschade gehad, of is uw huis vochtig? ja/nee* Vragen met betrekking tot het gezondheidsverleden - Welke vorm van zuigelingenvoeding heeft u indertijd gehad: borstvoeding / flessenmelk*? - Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt? - Heeft u ooit de ziekte van Pfeiffer gehad? ja/nee/weet niet* - Heeft u andere virussen opgelopen? ja/nee/weet niet* - Hoe was uw conditie door de jaren heen? - Welke operaties heeft u ondergaan? Wanneer waren deze? Waren deze operaties links of rechts van het lichaam? - Welke diagnostische onderzoeken heeft u in de loop der jaren ondergaan? - Wat was de uitslag hiervan? - Zijn er vaak röntgenfoto's genomen? ja/nee* Zo ja, van welke lichaamsdelen? - Bevatten uw kiezen vullingen? ja/nee* Zo ja, welke? amalgaam/composiet* - Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd? - Is ooit wel eens hypoglykemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld? ja/nee* - Heeft u ooit last gehad van voedselallergieën? ja/nee* - Vermoedt u bij uzelf een voedselallergie? ja/nee* - Heeft u last van eczeem of huiduitslag? ja/nee* - Zijn er periodes geweest dat u vaak verkouden of grieperig was? ja/nee* - Heeft u ooit een acute virale infectie doorgemaakt waarvan u nooit helemaal goed bent hersteld? ja/nee* - Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor? Bent u wel eens erg gevallen of heeft u ooit een trauma aan het hoofd meegemaakt? Ja/nee - Kunt u goed omgaan met spanningen? ja/nee* Zo nee: waarom niet en wat gebeurt er dan? Hoe lost u dit op? - Heeft u last van wisselende stemmingen (somberheid, frustratie, depressie?) ja/nee* - Bent u een emotionele eter? ja/nee* - Heeft u de neiging flauw te vallen? ja/nee* - Heeft u last van de longen/astma/kortademigheid/bronchitis/zuchten ja/nee* Vragen met betrekking tot het immuunsysteem: - Heeft u vaak last van een loopneus? ja/nee* - Bent u aan het begin van de winter vaak verkouden? ja/nee* - Hoest u vaak slijm op? ja/nee* - Heeft u regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long- etc.). ja/nee* Zo ja, welke? - Heeft u wel eens bloedarmoede gehad? ja/nee* Zo ja, was dit spontaan, in de jeugd, of na een ziekte of bij zwangerschap? - Bent u bevattelijk voor griep of verkoudheden? ja/nee* - Als u ’nooit’ ziek bent, hoe lang is het geleden dat u de griep heeft gehad? - Hoe vaak heeft u griep (1 x per jaar, 1 x in de 2, 3, 4, 5 jaar)? Vul in: - Bij volwassene: heeft u last van acne? ja/nee* Alleen voor vrouwen - Bent u zwanger geweest? ja/nee* Zo ja, deden zich bij de zwangerschap(pen) en/of bevalling(en) complicaties voor? ja/nee* - Heeft u ooit de (anticonceptie)pil gebruikt? ja/nee* Zo ja: Welke en hoe lang gebruikt u deze al? Gebruikt u deze nog steeds? ja/nee* Als u bent gestopt, wat is daar dan de reden van? - Verloopt de menstruele cyclus normaal? ja/nee* Zo nee, welke problemen doen zich voor? - Bent u in de overgang? ja/nee* Zo ja: hoe lang al? Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie? - Is uw baarmoeder verwijderd? ja/nee* Heeft u last van PMS ( onregelmatige , pijnlijke menstruatie, lange cyclus, veel of weinig bloedverlies met veel stolsels? ja/nee* - Uw vaginale afscheiding is wit/geel/bruin/doorzichtig?* - Heeft u vaak pijnlijke borsten? ja/nee * - Heeft u vaginale jeuk? ja/nee* - Heeft u vaak vaginale infecties/blaasontstekingen? ja/nee* - Heeft u opvliegers of plotselinge zweetaanvallen? ja/nee* Alleen voor mannen: - Heeft u prostaatklachten? ja/nee* - Moet u vaak plassen? ja/nee* - Heeft u een erectieprobleem? ja/nee* Algemene vragen met betrekking tot de huidige conditie: - Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het weer, of iets anders). ja/nee* Indien ja: beschrijf dit kort - Beschikt u over voldoende energie? ja/nee* - Wanneer op de dag heeft u de meeste energie? - Heeft u last van pijn? ja/nee* Zo ja: Wat voor soort pijn? Waar zit de pijn (locatie)? - Heeft u veel last van gasvorming in het maagdarmkanaal? ja/nee* - Hoe is uw stoelgang ten aanzien van: de kleur de geur Waar uit dit onderstaande plaatje kunt u meestal uw ontlasting het beste mee vergelijken? Type: 1,2,3,4,5 ,6 of 7 ? - Heeft een droge harde ontlasting? ja/nee* - Heeft u vaak diaree? ja/nee/wisselend* - Heeft u vaak last van obstipatie? ja/nee/wisselend* - Bent u bekend met galaanvallen of galstenen? ja/nee* - Heeft u last van reflux of zuurbranden welke na het eten verbetert? ja/nee* - Heeft u een pijnlijke buik 1-1 ½ uur na het eten welke een paar uur aanhoudt? ja/nee* - Kunt u slecht fruit verteren? ja/nee* - Bent u gevoelig voor E-nummers? ja/nee* - Bent u allergisch voor metalen? ja/nee* - Bent u allergisch voor medicatie? ja/nee* - Ziet u in uw ontlasting wel eens slijm, schuim, onverteerde resten, bloed etc.? - Kleur ontlasting: zwart/okergeel/groen/lichtbruin (stopverf). Vul in: - Blijft uw ontlasting drijven? - Hoe vaak heeft u ontlasting? elke dag, hoe vaak? eens in de 3-4 dagen nog minder nl eens in de ……dagen: - Heeft u bloed of vlokken in de urine? ja/nee* - Bent u vaak misselijk? ja/nee* En zo ja, wanneer? - Heeft u vaak brandend maagzuur of zure oprispingen? ja/nee* - Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend? - Heeft u witte vlekjes op de nagels? ja/nee* - Heeft u kalk of schimmelnagels? ja/nee* - Heeft u problemen met uw gebit of met kauwen? ja/nee - Bent u allergisch of gevoelig voor bepaalde soorten voedsel? ja/nee* - Verdraagt u slecht bepaalde voedingsmiddelen (rood vlees/scherpe specerijen/kruiden/koffie/histamine rijke voeding als oude kaas, zuurkool, tomaat, salami, wijn, tonijn) Omcirkel uw antwoorden. - Heeft u last van jeuk? ja/nee* Zo ja, waar? - Heeft u een snelle hartslag/pols na het eten? ja/nee* - Heeft u huiduitslag? ja/nee* - Heeft u aambeien? ja/nee - Bent u meer dan normaal vergeetachtig? ja/nee* Zo ja, voor getallen en/of voor namen? - Heeft u problemen met slapen? ja/nee* Zo ja: Met het in slaap vallen? Met het doorslapen? Wordt u ’s nachts wakker? - Heeft u dan last van restless legs (onrustige kriebelbenen) of spataderen? ja/nee* - Heeft u last van gezwollen enkels? ( ’s nachts erger) ja/nee* - Heeft u pijn op de borst uitstralend naar de arm? Evt. welke arm ja/nee* - Kunt zich uw dromen herinneren? ja/nee* - Komt u 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed? ja/nee* - Heeft u gauw last van blauwe plekken bij stoten e.d.? ja/nee* - Heeft u vaak last van koude handen en/of voeten? ja/nee* - Heeft u vaak last van warme voeten? ja/nee* - Heeft u vaak last van bloedend tandvlees bij het poetsen? ja/nee* - Heeft u frequent last van blaasjes in de mond? ja/nee* - Herstelt u voldoende snel na een griepje of iets dergelijks? ja/nee* - Geneest u voldoende snel van wondjes e.d.? ja/nee* - Heeft u last van overmatige transpiratie? ja/nee* - Houdt u vaak vocht vast? ja/nee* - Moet u vaak plassen? ja/nee* - Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)? ja/nee* - Heeft u een zwakke onderrug? ja/nee* - Heeft u snel blessures? ja/nee* - Heeft u last van warme opgezette gewrichten met stekende /scherpe/verspringende pijn? ja/nee - Heeft u slappe banden, enkels, baarmoeder verzakking, blaasverzakking, striae? ja/nee* - Heeft u nekklachten? ja/nee* - Heeft u vaak kramp in uw spieren? ja/nee* - Heeft u moeite met kijken in het donker? ja/nee* - Heeft u vaak een volle neus bij het opstaan/niesaanvallen? ja/nee* - Heeft u hooikoorts? ja/nee* - Heeft u donkere kringen/wallen onder de ogen? ja/nee* - Heeft u staar/glaucoom/vlekken voor de ogen? ja/nee* Overige vragen - Heeft u moeite met het slikken van capsules, tabletten e.d.? ja/nee* -Is er iets wat u verder nog graag kwijt wilt en wat niet in deze vragenlijst naar voren kwam? ============================================================== ========== I Indien u zich bij verhindering minimaal 48 uur van te voren afmeldt zal de gereserveerde tijd van 1 uur consult niet in rekening worden gebracht. II Er worden geen antwoorden op vragen en geen testuitslagen doorgegeven per email. Bij het terugsturen van dit intake formulier gaat u akkoord met bovenstaande punten I en II. Wilt u dit ingevulde formulier ruim voor uw afspraak terugsturen naar [email protected] Zo kan ik mij optimaal voorbereiden op uw bezoek. Een eerste bezoek is om uw ingevulde criteria te bespreken, liefst samen met al eerdere gedane testen. Gelieve, indien zo, deze mee te nemen voor zover mogelijk. Als u reeds supplementen gebruikt wilt u deze dan meenemen? Ik dank u voor de genomen moeite. Adrienne van ‘t Hoog Complimed Schoutlaan 4a 6002EA Weert [email protected]
