Pulmonale complicaties bij een grote hiatushernia

Pulmonale complicaties bij een grote hiatushernia
Edgar J.B. Furnée en J.W.A. (Wolter) Oosterhuis
Dames en Heren,
Een ‘sliding’ hiatushernia is de meest voorkomende hernia diafragmatica. Hierbij is de gastro-oesofageale overgang door de hiatus oesophageus naar het mediastinum
posterius gehernieerd. Dit type hernia kan refluxklachten
veroorzaken, zoals retrosternaal zuurbranden en regurgitatie. Het is frequent aanwezig bij patiënten met gastrooesofageale refluxziekte.1 Een zeldzamer type hernia is
de para-oesofageale hiatushernia waarbij de fundus van
de maag langs de slokdarm naar de thorax is gehernieerd.2
Deze hernia’s kunnen klachten veroorzaken die berusten
op obstructie van de voedselpassage en beklemming van
de breukinhoud met dilatatie of circulatiestoornissen
van de gehernieerde maag. Deze klachten zijn meestal
aspecifiek en kunnen bestaan uit intermitterende epigastrische of substernale pijnklachten, snel een vol gevoel
tijdens de maaltijd, dysfagie en misselijkheid en braken.
Het natuurlijk beloop van een para-oesofageale hernia is
progressief waarbij uiteindelijk de gehele maag in de thorax terecht kan komen. Daarbij kunnen ook andere organen, zoals het omentum, het colon transversum en de
milt naar de thorax herniëren.3 In dat geval kan er massawerking in de thorax optreden waardoor pulmonale
klachten ontstaan.4
In deze les presenteren wij u 3 patiënten die werden verwezen met pulmonale klachten, die uiteindelijk bleken te
berusten op een grote para-oesofageale hernia.
VU medisch centrum, Amsterdam.
Afd. Heelkunde: dr. E.J.B. Furnée, arts
(thans: arts in opleiding tot chirurg, UMC
Utrecht, afd. Heelkunde, Utrecht);
dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg.
Contactpersoon: dr. E.J.B. Furnée
([email protected]).
Patiënt A, een 63-jarige vrouw met een blanco pulmonale voorgeschiedenis, meldde zich bij de huisarts met
forse hoestklachten en dyspneu. Op een thoraxfoto was
in de onderkwab van de rechter long een infiltraat zichtbaar. De patiënte kreeg hier antibiotica voor. Tijdens en
na de pneumonie was de dyspneu, die eerder al in lichte
mate bestond, sterk geïntensiveerd. Daarom werd
patiënte naar de longarts verwezen. Haar voorgeschiedenis vermeldde het gebruik van een protonpompremmer
voor refluxklachten.
Bij klinisch onderzoek was er rechts basaal tot halverwege de thorax gedempte percussie en verminderd
ademgeruis. Aanvullend longfunctieonderzoek, inmiddels 3 maanden na de pneumonie, toonde een restrictief
gestoorde longfunctie (tabel). Op een nieuwe thoraxfoto
waren de infiltratieve afwijkingen verdwenen. Wel werd
een grote afwijkende luchthoudende structuur waargenomen in de rechter hemithorax die op de eerdere foto
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Klinische les
K L I NI SCH E PR AK TI JK
TABEL Longfunctiewaarden bij patiënt A, B en C vóór en na operatief herstel van een hernia diafragmatica*
patiënt A
totale longcapaciteit in l
vitale capaciteit in l
FEV1 in l
Tiffeneau-index†
patiënt B
patiënt C
preoperatief
postoperatief
preoperatief
postoperatief
preoperatief
postoperatief
–
1,6 (58)
1,4 (56)
0,82
–
2,2 (78)
1,8 (78)
0,84
4,3 (71)
1,8 (56)
1,1 (46)
0,60
5,0 (84)
2,8 (86)
2,0 (83)
0,70
5,9 (82)
3,1 (66)
2,5 (70)
0,79
6,2 (89)
4,0 (91)
3,4 (101)
0,85
FEV1 = geforceerd expiratoir volume in 1 s.
* Waarden tussen haakjes betreffen de percentages van de voorspelde waarden.
† Tiffeneau-index = FEV 1 gedeeld door vitale capaciteit, zoals berekend door de longfunctiemeter.
niet zichtbaar was (figuur 1). Aangezien de aard van deze
structuur onduidelijk was, werd een CT-scan van de thorax gemaakt. Daarop was te zien dat de gehele maag, het
omentum en het colon transversum in de rechter
hemithorax waren gelegen (figuur 2).
De chirurg corrigeerde de hernia en legde een fundoplicatie volgens Nissen aan. Vanwege een peroperatief letsel
van de maagwand werd de operatie, die laparoscopisch
was begonnen, voortgezet als een laparotomie.
Op de derde dag na de operatie ontstond ischemie van de
proximale maag door herniatie langs de fundoplicatie.
Tijdens een nieuwe operatie werd de fundoplicatie ontmanteld en werd een partiële resectie van de maag verricht. De distale slokdarm werd over een drain gesloten
en er werd een stoma op de maag aangelegd. Een maand
later werd de continuïteit van de tractus digestivus hersteld. Gezien de eerdere partiële maagresectie was het
niet mogelijk om een nieuwe fundoplicatie aan te leggen.
Patiënte herstelde voorspoedig en bij poliklinische controle na 2 maanden was de dyspneu geheel verdwenen.
Zij had echter nog wel gastro-oesofageale refluxklachten,
met name ’s nachts, waarvoor zij een protonpompremmer gebruikte. Bij longfunctieonderzoek was de preoperatief restrictief gestoorde longfunctie verbeterd (zie de
tabel).
Patiënt B, een 76-jarige, alleenwonende man, werd door
de huisarts verwezen naar de longarts in verband met
progressieve klachten van kortademigheid en afwijkende
bevindingen bij oriënterend longfunctieonderzoek. De
beeld van hernia diafragmatica
FIGUUR 1 Preoperatieve voor-achterwaartse liggende röntgenfoto van de thorax van patiënt A met een grote afwijkende luchthoudende structuur in de rechter
hemi-thorax.
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111
K L I NI SCH E PR AK TI JK
intrathoracaal
begrenzing van de
hernia diafragmatica gelegen pancreas
hart
omentum
colonlissen
(intrathoracaal gelegen)
aorta
oesofagus
FIGUUR 2 CT-scan van de thorax van patiënt A waarop de maag, het omentum en het colon transversum in de rechter hemi-thorax zijn gelegen.
dyspnoïsche klachten waren sinds enkele jaren aanwezig
en werden met name geluxeerd door bukken. De klachten
belemmerden patiënt zodanig dat hij thuis de trap niet
meer op kon. Inhalatiemedicatie die door de huisarts was
voorgeschreven, bestaande uit een anticholinergicum en
glucocorticoïden, verminderde de klachten niet. De
patiënt gaf ook aan sinds zijn jeugd zuurbranden te ervaren waarvoor hij protonpompremmers gebruikte. Hij
had nooit gerookt.
Bij auscultatie van de longen werd normaal vesiculair
ademgeruis waargenomen. Uitgebreid aanvullend longfunctieonderzoek toonde een beeld dat paste bij een
gecombineerde obstructief en restrictief gestoorde longfunctie (zie de tabel). Op de thoraxfoto die daarnaast
gemaakt werd, bleek dat patiënt een forse hernia diafragmatica had. Een aanvullende CT-scan van de thorax liet
zien dat de gehele maag, het omentum en het colon
transversum in de thorax lagen met daarbij atelectase
van het aanliggende longweefsel. Patiënt werd naar de
chirurg verwezen ter correctie van de hernia.
Via een laparoscopische benadering reponeerde de chirurg de buikorganen vanuit de thorax in het abdomen.
Vervolgens werd het grote defect van de hiatus oesofageus gesloten met behulp van hechtingen en een kunststofprothese. Aangezien patiënt preoperatief refluxklachten had, werd een partiële fundoplicatie volgens Toupet
aangelegd. Postoperatief was de inspanningstolerantie
sterk verbeterd en gebruikte patiënt nog sporadisch protonpompremmers. De longparameters waren bij longfunctieonderzoek 3 maanden na de operatie aanzienlijk
verbeterd (zie de tabel).
Patiënt C, een 56-jarige man, werd opgenomen op een
longafdeling in verband met een bilaterale pneumonie.
Naast infiltratieve afwijkingen werd op de thoraxfoto
een forse hernia waargenomen. Nadat patiënt was hersteld van de pneumonie, werd een CT-scan van de thorax
gemaakt om de hernia te evalueren. Hierop bleken de
gehele maag, het omentum, het colon transversum en het
pancreas zich in de thorax te bevinden (figuur 3). Bij
navraag bleek patiënt al enkele jaren toenemend beperkt
te zijn in zijn doen en laten door klachten van dyspneu.
Ook had hij al vele jaren refluxklachten waarvoor hij een
protonpompremmer gebruikte. Het longfunctieonderzoek dat werd verricht liet een beeld zien van een restrictief gestoorde longfunctie (zie de tabel).
Patiënt werd geopereerd waarbij een laparoscopische
ingreep werd geconverteerd naar een laparotomie aangezien de breuk laparoscopisch niet hersteld kon worden.
Peroperatief ontstond een letsel ter plaatse van de gastrooesofageale overgang die werd overhecht en bedekt met
een fundoplicatie volgens Nissen en een gastroscopisch
ingebrachte endoprothese. De hiatus oesophageus werd
gesloten met een kunststofprothese. De endoprothese
werd 4 weken postoperatief verwijderd, waarna patiënt
progressieve passageklachten ontwikkelde die bij gastroscopie bleken te berusten op een ‘pinpoint’-stenose in
de distale slokdarm. Patiënt werd opnieuw geopereerd
waarbij de stenose, inclusief de distale slokdarm en cardia, werden gereseceerd en een anastomose tussen de
slokdarm en de fundus van de maag werd gemaakt. Hierdoor was het niet mogelijk om een nieuwe antirefluxfundoplicatie aan te leggen. Zes maanden na de laatste
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
begrenzing van de
hernia diafragmatica intrathoracaal
gelegen maag
lever
milt
pancreas
omentum
(intrathoracaal linker
gelegen)
hemidiafragma
FIGUUR 3 3 CT-scan van de thorax van patiënt C waarop de maag, het omentum en het gehele pancreas zich in de linker hemithorax bevinden.
operatie gaf patiënt aan weer een goede inspanningstolerantie te hebben met afname van de ernst van de restrictief gestoorde longfunctie (zie de tabel).
Beschouwing
Typen para-oesofageale hernia’s Para-oesofageale hernia’s zijn zeldzaam: slechts 5% van alle diafragmatische
hernia’s zijn para-oesofageaal.5 Naast de sliding hernia
(type I), worden 3 typen para-oesofageale hernia onder-
a
b
c
scheiden: type II, III en IV (figuur 4). Bij de type II of
‘ware’ para-oesofageale hernia is de fundus van de maag
naar het mediastinum posterius gehernieerd waarbij de
gastro-oesofageale overgang zich nog onder het diafragma bevindt. Bij type III zijn zowel de gastro-oesofageale overgang als de fundus van de maag naar de thorax
gehernieerd. Dit type vormt de grootste groep paraoesofageale hernia’s.4 Bij type IV bevinden zich naast de
gehele maag ook andere structuren in de thorax, zoals
omentum, colon transversum, dunne darm, milt, lever of
d
e
FIGUUR 4 Verschillende typen hiatus hernia diafragmatica: (a) ongestoorde situatie; (b) type I of sliding hiatushernia; (c) type II of ‘ware’ para-oesofageale hernia;
(d) type III of gecombineerde hiatushernia; (e) type IV hiatushernia (gebaseerd op tekeningen van mw. W. IJzerman-Lap).
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111
▼ Leerpunten ▼
• Een para-oesofageale hernia is een zeldzame vorm van hernia
diafragmatica.
• Bij een type IV-para-oesofageale hernia bevindt de gehele maag
zich in de thorax en daarnaast organen zoals omentum, colon
transversum, dunne darm, milt, lever of pancreas.
• Door intrathoracale massawerking kunnen pulmonale klachten en
complicaties ontstaan.
• Chirurgische correctie van grote para-oesofageale hernia’s
reduceert pulmonale klachten in sterke mate.
• Omdat de morbiditeit van deze ingreep aanzienlijk kan zijn moet
de ernst van de preoperatieve klachten worden afgewogen tegen
het risico op complicaties.
K L I NI SCH E PR AK TI JK
zelfs het pancreas. Bij type III en IV bevindt de onderste
slokdarmsfincter zich niet meer intra-abdominaal.
Daarom hebben deze patiënten frequent klachten die
gerelateerd zijn aan gastro-oesofageale reflux, naast de
obstructieve klachten zoals in de inleiding beschreven
voor type II-hernia.6
Pulmonale complicaties Bij de grote hernia’s typen III
en IV is de ventilatie niet optimaal in de gedeeltes van de
longen die worden gecomprimeerd door de intrathoracaal
gelegen buikorganen waardoor een verhoogde kans ontstaat op het ontwikkelen van een pneumonie. Daarnaast
kan er chronische aspiratie optreden door gastro-oesofageale reflux in combinatie met de mechanische compressie van de distale slokdarm door de gehernieerde maag.
Beide mechanismen hebben bij patiënt A en C mogelijk
bijgedragen aan het ontwikkelen van een pneumonie.
Bij patiënte A was er na de pneumonie toename van
dyspneu. Op de thoraxfoto die na het herstel van de pneumonie werd gemaakt, leek de hernia toegenomen. Progressie van een hernia treedt met name op bij verhoogde intraabdominale druk. Bij patiënte A kan dit het gevolg zijn
geweest van de hoestklachten door de pneumonie.3 Progressie van een hernia, met daarbij een toename van de
totale longcapaciteit en het residuaal volume en een afname
van de vitale capaciteit bij longfunctieonderzoek, kan zelfs
binnen een dag optreden, zoals eerder in de literatuur is
beschreven.7 Daarbij werd de toename van de longcapaciteit en het residuaal volume bepaald met plethysmografie,
een methode die het totale gasvolume in de thorax meet.
Patiënt A en B werden door de huisarts naar de longarts
verwezen in verband met progressieve klachten van
dyspneu. Na correctie van de hernia waren deze klachten
vrijwel verdwenen. Daarnaast waren de longfunctieparameters bij alle drie de patiënten postoperatief sterk verbeterd. In de literatuur varieert de prevalentie van respiratoire symptomen bij patiënten met een para-oesofageale
hernia sterk: van 5-84%.5,8,9 Het effect van correctie van de
hernia op deze pulmonale symptomen wordt zeer sporadisch beschreven.
Oorzaak van de longfunctiestoornissen Als oorzaak
van de longfunctiestoornissen bij een para-oesofageale
hernia zijn verschillende mechanismen beschreven, zoals
(a) compressie-atelectasedoor compressie van het longweefsel door de gehernieerde buikorganen, (b) verstoorde
diafragmafunctie vanwege herniatie van abdominale
organen door de hiatus oesofageus en (c) compressie van
het longparenchym waardoor een ventilatie-perfusiemismatch kan ontstaan. Hoewel chronische klachten van
dyspneu bij oudere patiënten frequent worden veroorzaakt door een chronische longziekte of door chronische
linksdecompensatio cordis, moet differentiaaldiagnostisch ook aan een grote hernia diafragmatica als oorzaak
van de klachten worden gedacht.
Aanvullend onderzoek Bij alle 3 de patiënten werd de
hernia diafragmatica gediagnosticeerd op een thoraxfoto
die werd gemaakt in verband met pulmonale symptomen.
Bij patiënten met chronische longproblematiek of symptomen van de bovenste tractus digestivus wordt bij de aanwezigheid van een hernia op de thoraxfoto aanbevolen om
altijd aanvullende beeldvorming te verrichten.3 In de drie
gepresenteerde casussen werd ook een CT-scan van de
thorax gemaakt ter evaluatie van de hernia. Als alternatief
kan een slikfoto met contrastmiddel adequate informatie
geven over het type en de grootte van de hernia.3
Behandeling Chirurgische correctie is de enige curatieve therapie voor een symptomatische para-oesofageale
hernia. De chirurgische behandeling bestaat uit het
reponeren van de hernia gevolgd door herstel van het,
meestal grote, defect ter plaatse van de hiatus oesofageus
door middel van een zogenoemde cruraplastiek. De voorkeur gaat uit naar de laparoscopische benadering.10 Deze
chirurgische ingreep is lastig vanwege de sterk verstoorde
anatomie bij met name de zeer grote hernia’s. Indien de
breuk moeilijk reponeerbaar is, kan conversie naar een
laparotomie noodzakelijk zijn (patiënt A en C). Ook moet
men rekening houden met een beschadigde slokdarmwand door langdurige reflux. Hierdoor kan makkelijk
iatrogene letsel optreden waardoor het postoperatieve
beloop ernstig gecompliceerd kan verlopen,3,10 zoals bij
patiënt C.
Dames en Heren, para-oesofageale hernia’s zijn relatief
zeldzaam. Ze kunnen niet alleen klachten van de bovenste tractus digestivus geven, maar ook gepaard gaan met
pulmonale symptomen en een aanzienlijk verstoorde
longfunctie. Chirurgisch herstel van de para-oesofageale
hernia kan deze klachten sterk reduceren en de longfunctie aanmerkelijk verbeteren. Deze operaties kunnen
gepaard gaan met hoge morbiditeit, aangezien het vaak
zeer grote hernia’s diafragmatica betreft. Het effect van
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111
5
K L I NI SCH E PR AK TI JK
de preoperatieve pulmonale symptomen op de dagelijkse
activiteiten en de kwaliteit van leven moet daarom nauwkeurig worden afgewogen tegen het risico op morbiditeit
bij herstel van de para-oesofageale hernia’s.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 5 januari 2010
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1111
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
Literatuur
1
Herwaarden MA van, Samsom M, Smout AJ. The role of hiatus hernia in
6
7
2004;16:831-5.
2
Respiration. 2009;78:105.
paraesophageal hernia repair: a review of literature. Surg Endosc.
3
8
4
9
Hashemi M, Sillin LF, Peters JH. Current concepts in the management of
paraesophageal hiatal hernia. J Clin Gastroenterol. 1999;29:8-13.
5
6
Luketich JD, Raja S, Fernando HC, Campbell W, Christie NA,
Low DE, Simchuk EJ. Effect of paraesophageal hernia repair on
pulmonary function. Ann Thorac Surg. 2002;74:333-7.
Landreneau RJ, Del PM, Santos R. Management of paraesophageal
hernias. Surg Clin North Am. 2005;85:411-32.
Leest K van der, Bogaard J, Rudolphus A, Tan K, Tilburg A van,
Mannaerts G, Aerts J. Paraesophageal Hiatal Hernia-Induced Dyspnea.
Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, Broeders IA. Controversies in
2005;19:1300-8.
Davis jr SS. Current controversies in paraesophageal hernia repair. Surg
Clin North Am. 2008;88:959-78.
gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol.
Hazebroek EJ, Koak Y, Berry H, Leibman S, Smith GS. Critical evaluation
of a novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc.
2009;23:193-6.
10 Schauer PR, Ikramuddin S, McLaughlin RH, Graham TO, Slivka A, Lee
Buenaventura PO, et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal
KK, et al. Comparison of laparoscopic versus open repair of
hernia: 100 consecutive cases. Ann Surg. 2000;232:608-18.
paraesophageal hernia. Am J Surg. 1998;176:659-65.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1111