Casus 11 Fase A

Casus 11L Fase A
Titel
Op het nippertje.
Onderwerp
Beklemde liesbreuk rechts.
Technisch verantwoordelijke
Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het
bewegingsapparaat.
Literatuur
Boer J de (red). Leerboek chirurgie. Bohn, Scheltema & Holkema 1985.
Morris PJ (red). Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press 1994.
Farmocotherapeutisch Kompas 2002.
Diagnostisch Kompas 1999/2000.
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s, echobeelden en scopie-opnames) kan een beroep
worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC.
Ziektebeloop
Een 23-jarige man meldt zich op het Centrum Eerste Hulp met klachten van pijn in rechter
onderbuik en rechter lies. Bij nader onderzoek blijkt er tevens sprake van ileusverschijnselen.
Lichamelijk onderzoek maakt een beklemde liesbreuk rechts waarschijnlijk. Manueel
reponeren van de breuk blijkt niet mogelijk. Een spoedoperatie is noodzakelijk om patiënt te
genezen.
Introductie
U bent co-assistent op het Centrum Eerst Hulp en ziet de heer van Lunteren, 23 jaar. De heer
van Lunteren heeft zich op de CEH gemeld met sinds enkele uren bestaande
buikpijnklachten.
U krijgt de gelegenheid om patiënt te onderzoeken, diagnostiek in te zetten en zo nodig een
behandeling te starten.
Startdatum Casus
5 maart 2002 10.38 uur
Anamnese
Voorgeschiedenis
Leeftijd 3 jaar: adenotonsillectomie
Verder nooit in een ziekenhuis opgenomen geweest.
Nooit in de tropen geweest.
Misselijkheid
Patiënt is erg misselijk. De misselijkheid is na het braken kortdurend afgenomen, maar is nu
weer helemaal terug.
Braken
Patiënt heeft toen de klachten begonnen thuis een keer gebraakt.
Defaecatie
Patiënt meldt dat hij 2 dagen geen ontlasting meer heeft gehad. Daarvoor kreeg hij meestal
1x per dag ontlasting, al sloeg hij ook wel eens een dagje over. De ontlasting is altijd normaal
bruin van kleur. Nooit bloed of slijm erbij gezien.
Eetlust
Patiënt heeft nu totaal geen eetlust. Voordat de klachten begonnen was de eetlust altijd
prima.
Flatulentie
"Nu u het vraagt dokter: de laatste 2 dagen heb ik geen windjes meer gelaten of aandrang in
die richting gevoeld."
Liesbreuk
Patiënt meldt nooit aan een liesbreuk of andere breuk te zijn behandeld. Wel heeft hij al
langere tijd een zwelling in de rechter lies die af en toe een zeurend, zwaar gevoel gaf. Hij is
daar nooit mee naar de dokter geweest.
Locatie pijn
Patiënt kan niet precies aangeven of de pijn rechts onder in de buik of in de rechter lies zit.
Pijn uitstraling
Patiënt vertelt dat de rechter testikel ook pijnlijk is. Hij weet niet of de pijn vanuit de buik
daarheen trekt of dat de buikpijn vanuit zijn rechter bal naar de buik uitstraalt.
Pijn
"Ik heb een vreselijke pijn rechts onder in de buik en in de rechter lies. De pijn is een paar uur
geleden vrij plotseling begonnen.
Het is een zeurende pijn, maar af en toe zijn er steken en hevige krampen. Dan kan ik bijna
niet stilzitten en weet ik niet waar ik het zoeken moet van de pijn.
Ik heb zoiets nog nooit eerder gehad. De laatste maanden heb ik af en toe wel eens een
zeurend gevoel in de rechter lies gehad, maar dit is heel anders."
Pijn beïnvloedende factoren
"Soms treden er krampen op en dan geeft bewegen of lopen wat verlichting. Het gehobbel
van de autorit op weg naar het ziekenhuis was onaangenaam, dokter.”
Pijn in het scrotum
Patiënt klaagt over een zeurend zwaar gevoel in zijn rechter testikel. Hij kan niet goed
aangeven of de pijn vanuit die bal komt of vanuit de lies naar de betreffende testikel trekt.
Mictie
Patient gaat normaal ongeveer 5 keer per dag naar de WC. Het plassen geeft geen
problemen, normale heldere straal, voelt niet branderig. Geen last van nadruppelen.
Score: 0
Sociale omstandigheden
Patiënt is magazijnmeester van beroep. Hij heeft geen problemen thuis of op het werk. Alles
lijkt op 'rolletjes' te lopen.
Patiënt is getrouwd en heeft geen kinderen.
Score: 0
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Goed gevoede jonge mannelijke patiënt. Maakt zieke indruk.
Auscultatie abdomen
Levendige peristaltiek. Af en toe is er hoogfrequente peristaltiek waarneembaar
(gootsteengeluiden).
Bij auscultatie van de zwelling in de rechter lies is geen peristaltiek hoorbaar. Er zijn geen
souffles aanwezig.
Inspectie abdomen
De buik lijkt een beetje opgezet. In de rechter lies is een lichte zwelling zichtbaar. De zwelling
neemt bij persen toe in grootte. Persen wordt door patiënt als pijnlijk ervaren.
Percussie onder in abdomen
Wisselende tympanie. Normale blaasdemping. Percussie rechts onder in de buik wordt door
patiënt als pijnlijk ervaren.
Palpatie onder in abdomen
Druk-en loslaatpijn rechts onder in de buik. Geen defense musculair. Geen contralaterale
loslaatpijn.
In de rechter lies zit een zwelling die pijnlijk is bij palpatie. Bij voorzichtig persen door patiënt
wordt de zwelling groter en kreunt patiënt van de pijn t.p.v. de zwelling.
Palpatie lieskanaal
U markeert de plaats van het ligamentum inguinale (tussen spina iliaca anterior superior en
symphisis pubica). De zwelling is boven dit ligament gelegen. De zwelling voelt vast-elastisch
aan en ligt los van de huid. De huid van de zwelling is mogelijk iets warmer dan die erom
heen. Palpatie van de zwelling is pijnlijk voor patiënt.
Commentaar: Bij de verdenking op een liesbreuk probeert u het type nader te differentiëren.
Een hernia femoralis komt onder het ligamentum inguinale in de lies te voorschijn, een hernia
inguinalis ligt boven dit ligament. Een hernia inguinale kan worden onderscheiden in een
laterale (indirecte) of mediale (directe) breuk. Onderscheid hierin is alleen mogelijk als de
breuk reponibel is.
Inspectie uitwendige genitalia
Testis beiderzijds aanwezig. Geen duidelijk niveauverschil tussen links en rechts. Geen
roodheid van het scrotum. Lichte (fysiologische) scheefstand van de penis, geen zwelling of
verkleuring.
Palpatie scrotum
Testikels beiderzijds normale consistentie. Testikels en epididymis voelen niet warm aan.
Geen niveauverschil tussen linker en rechter testikel. Palpatie is onaangenaam maar niet
echt pijnlijk. Geen aanwijzingen voor de aanwezigheid van abnormale structuren in het
scrotum.
Commentaar: Dit is nodig om eventuele afwijkingen aan scrotuminhoud als oorzaak van de
klachten uit te sluiten Sommige laterale liesbreuken kunnen tot in het scrotum doorlopen.
Aanvullend onderzoek
Laboratorium
Niet afwijkend.
X-Buik overzicht AP
Uitgezette dunne darm lissen met vochtspiegels. Aan het colon worden geen afwijkingen
gezien. Diafragmakoepels goed te vervolgen. Geen vrij lucht onder het diafragma. Geen
aanwijzingen voor ruimte innemende processen.
Conclusie: beeld passend bij dunne darm ileus.
Score: 0
Echo scrotum met kleurendoppler
Beiderzijds wordt er een normale perfusie van de testikels gezien.
Score: 0
Echo abdomen
De dunne darm is uitgezet en toont echolucente gebieden, mogelijk vocht. Het distale deel
van de dunne darm toont vrij heftige peristaltiek. Het colon toont een normaal aspect. In de
buik worden geen abnormale structuren gezien. De appendix is lastig te beoordelen, maar
oogt niet verdikt. Er is geen vrij vocht in de buik aanwezig.
Therapie
Reponeren liesbreuk rechts
U probeert voorzichtig om de inhoud van de breuk (zeer waarschijnlijk een darmlis) via de
breukpoort te reponeren. Dit lukt niet, noch bij een staande, noch bij een liggende patiënt. De
ingreep wordt door patiënt als erg pijnlijk ervaren.
Commentaar: Als de breuk reponeerbaar is, kan een eventuele operatie van de breuk op een
nader te bepalen moment plaatsvinden. Een niet reponeerbare breuk is een indicatie voor
een spoedoperatie, omdat de vitaliteit van de beklemde darmlis in het geding is.
Niets per os
U geeft opdracht dat patiënt niets meer mag eten en drinken.
Score: 0
Maagsonde
Bij patiënt wordt een maagsonde ingebracht.
Score: 2
Infuus glucose zout 2.5 ltr/24 uur
U geeft patiënt een infuus met glucose-zout oplossing 2.5 liter/24 uur.
Score: 0
Operatie liesbreuk rechts
Dit is de genezende operatie
Bij de keuze voor Operatie liesbreuk rechts wordt de student de volgende vraag gesteld:
"Welke diagnose heeft u gesteld, waarvoor u denkt dat deze operatie geïndiceerd is?"
•
•
•
•
"Niet beklemde hernia femoralis rechts"
De diagnose had moeten zijn: beklemde hernia inguinale rechts. De breuk ligt boven
het lig. inguinale en is niet reponeerbaar.
"Beklemde hernia femoralis rechts"
De diagnose had moeten zijn: beklemde hernia inguinale rechts. De breuk ligt boven
het lig. inguinale en is niet reponeerbaar.
"Beklemde hernia inguinale rechts"
De diagnose is inderdaad beklemde hernia inguinale rechts. De breuk ligt boven het
lig. inguinale en is niet reponeerbaar.
"Niet beklemde hernia inguinale rechts"
De diagnose had moeten zijn: beklemde hernia inguinale rechts. De breuk ligt boven
het lig. inguinale en is niet reponeerbaar.
Afhankelijk van de keuze krijgt de student positieve of negatieve feedback en score
Operatie verslag:
Operatie onder algehele anesthesie. Oplijnen van patiënt en steriel afdekken van het
operatiegebied. Incideren van de huid t.p.v. de breuk. De beklemde breuk wordt rondom
vrijgeprepareerd. De breukzak wordt geopend. Een geringe hoeveelheid bruin vocht loopt af.
De breukinhoud bestaat uit dunne darm, waarschijnlijk ileum. De breukinhoud wordt
voorzichtig vastgehouden en de breukpoort wordt opgezocht. De smalle breukpoort wordt
operatief wijder gemaakt. Een deel dunne darm wordt door de breukpoort naar buiten
gehaald. Het beklemde deel en aangrenzende delen van het ileum worden geinspecteerd op
vitaliteit. Het darmdeel dat beklemd heeft gezeten is wat oedemateus en blauw-paars
verkleurd. Het kleurt echter snel bij en oogt dus vitaal. Er wordt geen indicatie gezien voor
resectie van het betreffende darmdeel. De buikinhoud wordt teruggebracht in de buikholte. De
breukzak wordt vervolgens vrijgeprepareerd tot aan de overgang naar het peritoneum
pariëtale en verwijderd. Het peritoneum pariëtale wordt gesloten. Middels een aantal
hechtingen wordt de zwakke plek in de buikwand verstevigd. Hierna wordt de huid met nietjes
gesloten en wordt de wond met een pleister afgedekt. Totaal bloedverlies: nihil.
Nabespreking
In deze casus was er sprake van een beklemde liesbreuk bij een jonge man van 23 jaar. Hij
presenteerde zich met acute klachten van pijn in de rechter onderbuik en ileusverschijnselen.
Gezien de aard klachten dienden ook andere oorzaken zoals een torsio testis, epididymitis of
appendicitis acuta overwogen en uitgesloten te worden. Het lichamelijk onderzoek maakt de
diagnose hernia inguinale incarcerata zeer waarschijnlijk.
De breuk blijkt manueel niet te reponeren en daarom is een spoedoperatie noodzakelijk.
Uitstel van een dergelijke ingreep kan irreversibele vascularisatiestoornissen van het
beklemde weefsel (darm, omentum) tot gevolg hebben, wat resectie van het beklemde
weefsel noodzakelijk maakt.
Bij de heer van Lunteren bleek de beklemde darmlis gelukkig nog vitaal en kon deze
behouden blijven.
Klinisch redeneren
Technische opbouw casus
Omdat de casus eindigt als de liesbreuk operatief behandeld wordt kan de opbouw van de
casus relatief eenvoudig worden gehouden. Alle essentiële symptomen aan 1
ziekteparameter “mate van ziekte gekoppeld”. Voor ieder symptoom hoeft er in principe maar
1 antwoord geprogrammeerd te worden.