Hernia Spigeli - Máxima Medisch Centrum

Hernia Spigeli: nóch zeldaam, nóch onschuldig
Een retrospectieve analyse van 25 patiënten
D.I. Vos en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurgen
Samenvatting
De hernia Spigeli ontwikkelt zich door een defect in
de fascia van Spigel, gelegen tussen de laterale rand
van de musculus rectus abdominis en de mediale rand
van de musculus transversus abdominis. De hernia
wordt als zeldzaam beschouwd maar meer waarschijnlijk is er sprake van onbekendheid met het ziektebeeld waardoor onderdiagnostiek.
Retrospectief evalueerden wij symptomatologie, diagnostiek, therapie en de langetermijn resultaten van
alle patiënten die de laatste 22 jaar in ons ziekenhuis
aan een hernia Spigeli zijn geopereerd (n=25).
De voornaamste symptomen van een hernia Spigeli
waren een wisselend aanwezige zwelling (88%) en
een houdingsafhankelijke pijn (64%). Vaak was er
een ander type hernia in de voorgeschiedenis (24%).
Alle herniae werden via een open benadering primair
gesloten terwijl bij 20% van de patiënten een meshgraft werd gebruikt. Twee patiënten werden met spoed
geopereerd in verband met een acuut buikbeeld ten
gevolge van inklemming van dunne darm in de hernia Spigeli. De follow-up bedroeg gemiddeld 6,1 jaar
en liet één vroeg recidief (< 6 mnd) zien die succesvol werd gereopereerd. Twee patiënten klaagden over
geringe pijn in het litteken zonder dat dit op hun dagelijks leven van invloed was.
Aan de hand van dit onderzoek concluderen wij dat
de hernia Spigeli met enige regelmaat voorkomt. Met
het stellen van de diagnose bestaat er een operatieindicatie vanwege de kans op darmincarceratie. De
resultaten op de lange termijn zijn uitstekend.
Inleiding
Adriaan van der Spiegel, geboren in 1578 te Brussel,
professor in de anatomie aan de universiteit van Padua in 1617, beschreef de anatomie van de buikwand
waaronder de fascie lateraal van de musculus rectus
abdominis (fascie Spigeli). De hernia Spigeli werd
echter voor het eerst beschreven door Klinkosch1. Pas
veel later definieerde Spangen de anatome van de
hernia Spigeli in detail2-4. Het defect in de buikwand
kan zich overal tussen de laterale rand van de musculus rectus abdominis en de linea semilunaris (Spigeli)
bevinden, echter 90% is gelegen tot 6 cm onder de
navel, daar waar de fascie Spigeli het breedste is
(figuur 1)5.
De hernia Spigeli wordt in de literatuur voornamelijk
in case reports of kleine series beschreven.
Het doel van onze studie was het evalueren van de incidentie, presentatie en langetermijn resultaten van
alle patiënten die in ons ziekenhuis zijn geopereerd
aan een hernia Spigeli.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
Patiënten en methoden
De afdeling heelkunde Máxima Medisch Centrum
Veldhoven heeft van alle patiënten die geopereerd
zijn sinds 1932 de gegevens geregistreerd. Alle patiënten die werden behandeld voor een hernia Spigeli
tussen 1 januari 1980 en 31 december 2002 werden
hieruit opgezocht en retrospectief geanalyseerd. Er
werd gekeken naar leeftijd, geslacht, locatie van de
hernia, medische voorgeschiedenis, presentatie en
duur van de klachten, aanvullende diagnostiek, chirurgische techniek en behandelingseffectiviteit. Patiënten die konden worden opgespoord werden op de
polikliniek of telefonisch geïnterviewd. In enkele gevallen werden huisarts of directe familie geconsulteerd. In alle gevallen konden langetermijn resultaten
worden vastgesteld.
Resultaten
In de periode tussen 1 januari 1980 en 31 december
2002 werden 25 patiënten geopereerd aan een hernia
Spigeli. De man-vrouw verhouding was nagenoeg
gelijk (13 mannen, 12 vrouwen). De leeftijd varieerde van 6 tot 88 jaar met een gemiddelde van 61 jaar.
Nagenoeg alle personen (n = 22) waren gezond zonder belangrijke comorbiditeit. Eén patiënt was bekend met chronische obstructieve respiratoire longziekte (COPD), één patiënt had cardiaal lijden, en één
individu had zowel een cardiale als een pulmonale
voorgeschiedenis. Zes patiënten werden in het verleden aan totaal 11 andere herniae geopereerd. Een wezenlijk deel van de personen (20%) had een operatie
Figuur 1. Schematische weergave van de anatomie van de buikwand: 1) linea semilunaris (Spigeli); 2) musculus rectus abdominis;
3) musculus transversus abdominis; 4) fascia van Spigeli; 5) linea
semicircularis.
145
Tabel 1. Patiëntengegevens (n=25)*, in percentages
Leeftijd (jaar)
Man: Vrouw
Duur klachten (2 mnd - 6 jr)
Rechts: Links
Palpabele zwelling
Pijn
Pijn en zwelling
Houdingsafhankelijke pijn
61 (spreiding 6 - 88 jaar)
52 / 48
72
48 / 52
88
80
68
64
Medische voorgeschiedenis
hernia inguinalis
hernia diaphragmatis
hernia umbilicalis
hernia cicatricialis
urogen / gyn. OK
laparoscopie
cardiaal
COPD
Operatie
electief
spoed
28
8
4
4
20
12
8
8
92
8
aan blaas of uterus in het verleden ondergaan. Een
jongetje van 6 jaar had een congenitale hernia Spigeli, alle overige herniae waren verkregen.
Patiënten presenteerden zich met een wisselend aanwezig palpabele zwelling (88%), pijn (80%), of een
combinatie van beide (68%). De pijn werd beschreven als lokaal, intermitterend en houdingsafhankelijk
en trad met name op bij bukken en buigen (64%). De
hernia bevond zich 12 x rechts en 13 x links. De gemiddelde tijd tussen de aanvang van klachten en het
stellen van de diagnose (dit kan in verband met het
retrospectieve karakter van het onderzoek niet exact
worden aangegeven) varieerde van enkele dagen tot 6
jaren. Echter, een overgrote meerderheid (n=18, 72%)
had langer dan 2 maanden buikpijnklachten (tabel 1).
Bij de meeste patiënten (68%) werd de diagnose hernia Spigeli gesteld op basis van de anamnese en het
lichamelijk onderzoek; preoperatieve beeldvorming
werd bij deze gevallen niet nodig geacht. Bij de overige patiënten werd wel aanvullende diagnostiek zoals echografie en CT-scan verricht. De sensitiviteit
van de echografie in deze onderzoeksgroep was 83%
(5/6), de sensitiviteit van de CT scan was 100% (2/2)
(figuur 2). Eén keer werd een herniografie verricht,
deze bleek positief.
De meerderheid van de patiënten werd via een open
benadering geopereerd waarbij de breukpoort primair
werd gesloten (80%). Bij de overige 20% werd na exploratie de breukpoort met behulp van een kunststof
mat (mesh-graft) gesloten. In onze serie werden geen
laparoscopische correcties verricht. Twee patiënten
(mannen, 88 en 80 jaar) presenteerden zich met een
acute buik. Bij spoedlaparotomie bleek bij beiden de
hernia Spigeli een geïncarcereerde dunnedarmlis te
bevatten, waarvoor resectie en aanleggen van een primaire naad nodig was. De breukpoort werd vanuit de
peritoneale zijde met een doorlopende hechting gesloten. Postoperatief ontwikkelde een van de beide
patiënten een aspiratiepneumonie. Uiteindelijk herstelden beide mannen voorspoedig.
Alle complicaties (tabel 2) werden conservatief behandeld. Bij een vrouw werd een recidief na 6 maanden geconstateerd. Zij werd opnieuw geopereerd
waarbij via een open benadering de breukpoort
146
Figuur 2. CT-scan van een hernia Spigeli. De hernia penetreert de
fascia van Spigeli.
wederom primair werd gesloten. Andere recidieven
deden zich tijdens de follow-up van gemiddeld 6,1
jaar (range 1-22 jaar) niet voor. Slechts 2 patiënten
hielden lichte pijn in het litteken zonder dat dit hun
dagelijks leven beïnvloedde. Er was geen mortaliteit.
Discussie
De meeste herniae Spigeli zijn verkregen hoewel in
de literatuur ook aangeboren vormen worden beschreven6- 8. Het voorkomen van een verkregen hernia Spigeli wordt over het algemeen als gering beschouwd, echter Spangen3 beschreef 24 patiënten in
een periode van 30 maanden, terwijl Moreno-Egea28
28 patiënten in 7 jaar, en Larson25 4 patiënten per jaar
diagnosticeerde. In ons ziekenhuis (middelgroot perifeer ziekenhuis) was de incidentie ruim 1 patiënt per
jaar. Er werd één congenitale hernia waargenomen.
Ook bij deze vorm van hernia blijken COPD en obesitas predisponerende factoren. Een andere risicofactor voor het ontwikkelen van dit ziektebeeld blijkt
een eerdere laparoscopie, waarbij hoge intra-abdominale druk, veroorzaakt door het pneumoperitoneum,
de hernia Spigeli zou kunnen veroorzaken13. In onze
serie ontwikkelden 3 patiënten een hernia na laparoscopische chirurgie. Opmerkelijkerwijs bleken er vijf
patiënten (20%) te zijn die in het verleden een urologische dan wel gynaecologische open abdominale
operatie hadden ondergaan waarna ze de hernia Spigeli ontwikkelden. De relatie met deze chirurgie werd
reeds eerder beschreven28, echter de oorzaak blijft onduidelijk.
Tabel 2. Postoperatieve Complicaties.
morbiditeit
ongecompliceerd
pneumonie
cystitis
seroom **
haematoom**
recidief
gehele groep
(n=25)
electief
(n=23)
acute
(n=2)
20
20
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
* gegevens zijn weergegeven in absolute aantallen
**beide patiënten in mesh-graft groep.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
Symptomen waarmee de patiënt zich presenteerde
waren meestal pijn met of zonder een palpabele zwelling. De pijn varieerde in ernst en locatie maar was in
tweederde van de gevallen houdingsafhankelijk en
aanwezig bij buigen of bukken. Tevens bleek de pijn
te provoceren door de Valsalva manoeuvre. Bij de
meeste patiënten bestond de klachten al maanden tot
jaren alvorens de diagnose hernia Spigeli werd gesteld (72% meer dan 2 maanden). Zoals beschreven
in de literatuur zijn medici vaak niet bekend met de
diagnose4 hetgeen voornamelijk de delay bepaalt.
Indien de zwelling palpabel is, is de diagnose eenvoudig te stellen. Echter, met een intacte externe
aponeurose kan dit soms toch moeizaam zijn. In onzekere gevallen kan aanvullende diagnostiek middels
een gerichte echo of CT van de buikwand worden
verricht14. Hoewel er enige literatuur over de betrouwbaarheid van deze onderzoeken bestaat25, ontbreken exacte data over sensitiviteit en specificiteit.
De echografie is snel, goedkoop en weinig belastend
voor de patiënt. De CT-scan geeft echter meer informatie over de breukinhoud. In beide gevallen moet de
radioloog door de chirurg op de hoogte zijn gesteld
van de klinische verdenking op een hernia Spigeli,
opdat gericht onderzoek kan plaatsvinden. Zowel de
echografie als de CT-scan kan behulpzaam zijn bij
het aangeven van de exacte locatie van de hernia.
Echter, een hernia Spigeli kan ook per toeval worden
gevonden tijdens een diagnostische laparoscopie voor
onbegrepen buikklachten17,18.
Aanbevolen wordt om een hernia Spigeli operatief te
herstellen omdat er een serieus risico op incarceratie
bestaat, variërend van 10 tot 21% in de literatuur3,25,27. Ook in onze patiëntengroep werd in 8%
(n=2) een beklemde hernia Spigeli vastgesteld. Bij
electieve gevallen kan de chirurg voor een open benadering kiezen waarbij de breukzak wordt geïdentificeerd na opening van de externe aponeurose.
Meestal bestaat de breukinhoud uit preperitoneaal
vet, maar allerlei soorten breukinhoud zijn beschreven, zoals appendix, Meckels divertikel en colon9-12.
De breukpoort is doorgaans smal en kan nagenoeg
altijd primair zonder spanning worden gesloten.
Soms worden mesh-graft gebruikt ter versterking.
A
Ook worden laparoscopische technieken via zowel de
preperitoneale als de intra-abdominale benadering
beschreven15,16,19-24,27 (figuur 3). Precieze richtlijnen
betreffende de keuze voor een mesh-graft dan wel
chirurgische techniek (open of laparoscopie) bestaan
niet. Alleen Moreno-Egea beschrijft in een prospectief gerandomiseerde studie een significant voordeel
ten gunste van de laparoscopie met betrekking tot
morbiditeit en opnameduur27. De beschreven morbiditeit betreft hier echter alleen een toename van het
aantal postoperatieve hematomen in de open chirurgie groep vs de laparoscopie groep (4%). In geval
van verdenking op incarceratie volgde over het algemeen een spoedlaparotomie.
Grote series van meer dan 20 patiënten blijken weinig in de literatuur beschreven en zijn weergegeven
in tabel 3. Larson25 (Mayo kliniek, Minnesota) rapporteerde over de grootste groep patiënten (n=76).
Onze patiëntenkenmerken zoals leeftijd en geslacht
komen grotendeels overeen met de data van Larson
en Moreno-Egea. Alle patiënten hadden klachten van
pijn met of zonder een palpabele zwelling. De houdingsafhankelijke pijn in onze groep (64%) werd, bij
een overigens veel kleiner percentage (35%), alleen
door Houlihan eerder beschreven.
Na electieve correctie van de hernia Spigeli (n=23)
verliep de postoperatieve fase bij onze patiënten veelal ongecompliceerd (87%, n=20) en bleek de morbiditeit gering (1x cystitis, 1x seroom en 1x hematoom,
allen conservatief behandeld). Behoudens de studies
vermeld in tabel 3 zijn er geen literatuurgegevens bekend over recidiefpercentages na correctie van een
hernia Spigeli. In onze studie, met een follow-up van
meer dan 6 jaar, zagen we een recidiefpercentage van
4% (n=1). Dit (vroege) recidief trad op bij een patiënt
die een open correctie met primair sluiten had ondergaan, en moet als een primair ‘surgical failure’ worden geïnterpreteerd. In de mesh-graft groep kwamen
geen recidieven voor. Alle andere patiënten waren
zonder noemenswaardige klachten na chirurgische
correctie. Ook Larson beschrijft bij een lange followup (8 jaar) een vergelijkbaar recidiefpercentage
(3,9%).
B
Figuur 3. De hernia Spigeli van buitenaf gezien (A) en via laparoscoop intra-abdominaal (B).
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4
147
Tabel 3. Grote series van hernia Spigeli.
Aantal patiënten
Aantal operaties
Man / Vrouw
Leeftijd (gemiddeld, jaren)
Lokalisatie (R / L)
Palpabele zwelling
Pijn
Pijn en zwelling
Houdingsafhankelijke pijn
Spoedoperatie
Incarceratie
Recidief
Follow-up (jaren)
Larson25
Spangen3
Houlihan26
Moreno-Egea28
Vos
76
81
49% / 51%
63
48% / 52%
38%
26%
29%
nb
10%
17%
3,9%
8
24
25
8% / 92%
35
75% / 25%
50%
100%
21%
nb
10%
8%
nb
nb
31
32
42% / 58%
nb
75% / 25%
35%
84%
nb
35%
nb
nb
nb
nb
28
28
29% / 71%
60
36% / 64%
nb
nb
nb
nb
21%
nb
nb
3,4
25
25
52% / 48%
61
48% / 52%
88%
80%
68%
64%
8%
8%
4%
6,1
Gegevens zijn in absolute aantallen tenzij anders aangegeven, nb = niet bekend
De eventuele nadelen van een operatieve correctie
van een hernia Spigeli wegen zeker niet op tegen de
kans op incarceratie bij een afwachtend beleid (8% in
onze groep, tot 21% (!) in de literatuur). Overigens
wordt bij deze spoed patiënten wel enige morbiditeit
beschreven. Echter, mortaliteit komt noch in de geciteerde studies noch in onze groep voor.
7.
Conclusies
Uit ons onderzoek blijkt dat de hernia Spigeli niet zo
zeldzaam is als soms wordt gedacht. Deze entiteit kan
de oorzaak zijn van onbegrepen buikklachten die
soms jaren hebben bestaan. Houdingsafhankelijke
pijn in de buikwand blijkt een typisch anamnestisch
symptoom te zijn. Tevens heeft een wezenlijk deel
van de patiëntenpopulatie een urologische of gynaecologische operatie in de voorgeschiedenis, terwijl
ook een voorafgaande laparoscopie een oorzakelijk
verband met het ontstaan van de hernia Spigeli lijkt te
hebben.
Indien eenmaal de diagnose is gesteld, al dan niet bevestigd met aanvullende diagnostiek, bestaat er een
operatieindicatie gezien de aanzienlijke kans op incarceratie (8%). De morbiditeit is bij de electieve gevallen zeer gering.
Correctie van de hernia Spigeli kan via een open
techniek ofwel middels primair sluiten ofwel met gebruik van een kunststof mat. Tot op heden zijn er
geen data bekend over de beste chirurgische techniek.
In beide gevallen is er het recidief percentage zeer
laag met gunstige langetermijnresultaten. Laparoscopische technieken worden beschreven in de literatuur
maar werden in ons ziekenhuis nog niet uitgevoerd.
12.
8.
9.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Literatuur
25.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Klinkosch JT. Divisionem Herniarum Novamgue Herniae
Ventralis Proponit. Dissertationum Medicorum 1764; 184-186.
Spangen L. Spigelian hernia. Acta Chir Scand 1976; 462:471.
Spangen L. Spigelian hernia. Surg Clin N Am 1984; 64: 351-66.
Spangen L. Spigelian hernia. World J Surg 1989; 13: 573-580.
Nyhus, Condon. Spigelian hernia. Hernia fifth edition 2002; 405413.
Al-Salem AH. Congenital Spigelian hernia and cryptorchidism:
cause or coincidence? Pediatr Surg Int 2000; 16: 433-436.
148
26.
27.
28.
Walton JM, Bass JA. Spigelian hernias in infants: report of two
cases. Can J Surg 1995; 38: 95-97.
White JJ. Concomitant Spigelian and inguinal hernias in neonates.
J Pediatr Surg 2002; 37: 659-660.
Dixon E, Heine JA. Incarcerated Meckel’s diverticulum in a
Spigelian hernia. Am J Surg 2000; 180:126.
Carr JA, Karmy-Jones R. Spigelian hernia with Crohn’s appendicitis. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 398-399.
Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Recurrent Spigelian hernia:
a rare cause of colonic obstruction. Hernia 2001; 5: 101-104.
Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Lujan HJ. Right lower quadrant
abdominal pain due to appendicitis and an incarcerated Spigelian
hernia. Am Surg 2000; 66: 725-727.
Slakey DR, Teplitsky S, Cheng SS. Incarcerated Spigelian hernia
following laparoscopic living donor nephrectomy. JSLS 2002; 6:
217-219.
Mostard GJ, van Deursen CT. Diagnostic image (74) A woman
with stomach cramps and vomiting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;
2: 146.
Gedebou TM, Neubauer W. Laparoscopic repair of bilateral
Spigelian and inguinal hernias. Surg Endosc 1998; 12: 1424-1425.
Novell F, Sanchez G, Sentis J, Visa J, Novell J, Costa F.
Laparoscopic management of Spigelian hernia. Surg Endosc 2000;
14: 1189.
Dematteo RP, Morris JB, Broderick G. Incidental laparoscopic
repair of a Spigelian hernia. Surgery 1994; 115: 521-522.
Felix EL, Michas C. Laparoscopic repair of Spigelian hernias.
Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 308-310.
Fisher BL. Video-assisted Spigelian hernia repair. Surg Laparosc
Endosc 1994; 4: 234-440.
Kieturakis MJ, Nguyen DT, Vargas H, Fogarty TJ, Klein SR.
Balloon dissection facilitated laparoscopic extraperitoneal hernioplasty. Am J Surg 1994; 168: 603-608.
Appeltans BM, Zeebregts CJ, Cate Hoedemaker HO. Laparoscopic
repair of a Spigelian hernia using an expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) mesh. Surg Endosc 2000; 14: 1189.
Moreno-Egea A, Aguayo JL, Girela E. Treatment of Spigelian
hernia using totally extraperitoneal laparoscopy ambulatory
surgery. Surg Endosc 2002; 18.
Sanchez-Montes I, Deysine M. Spigelian hernias: a new repair
technique using preshaped polypropylene umbrella plugs. Arch
Surg 1998: 133: 670-267.
Tarnoff M, Rosen M, Brody F. Planned totally extraperitoneal
laparoscopic Spigelian hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 359.
Larson DW, Farley DR. Spigelian hernias: repair and outcome for
81 patients. World J Surg 2002; 26: 1277-1281.
Houlihan TJ. A review of Spigelian hernias. Am J Surg 1976; 131:
734-735.
Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martin JG, Aguayo JL,
Canteras M. Open vs laparoscopic repair of Spigelian hernia. Arch
Surg 2002; 137: 1266-1268.
Moreno-Egea A, Flores B, Girela E, Martin JG, Aguayo JL,
Canteras M. Spigelian hernia: bibliographical study and presentation of a series of 28 patients. Hernia 2002; 6: 167-170.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4