biologische versus synthetische buikwandprothesen bij hernia

Academiejaar 2013 - 2014
BIOLOGISCHE VERSUS SYNTHETISCHE
BUIKWANDPROTHESEN BIJ HERNIA-CHIRURGIE
Louis D’HONDT
Promotor: Prof. Dr. Frederik Berrevoet
Prof. Dr. Roberto Troisi
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
1
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot
de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze
masterproef.”
Datum
handtekening student
handtekening promotor
Louis D’hondt
Prof. Dr. Frederik Berrevoet
2
Inhoudsopgave
1
Samenvatting
1
2
Inleiding
3
2.1
Hernia en hernia herstel
3
2.1.1
Buikwandhernia
3
2.1.2
Chirurgische techniek
4
2.2
Karakteristieken en complicaties van een mesh
7
2.2.1
Karakteristieken van een mesh
7
2.2.2
Complicaties bij meshes
8
2.3
Biologische meshes
10
2.3.1
Concept van biologische meshes
10
2.3.2
Soorten biologische meshes
10
2.4
Classificatie van hernia’s
13
2.5
Doel van de thesis
13
3
Methodologie
15
4
Resultaten
16
4.1
16
4.1.1
Non-cross-linked biologische meshes
16
4.1.2
Cross-linked biologische mesh
22
4.2
Abdominale hernia met ‘Clean-contaminated/ contaminated’ chirurgisch veld
23
4.2.1
Non-cross-linked meshes
23
4.2.2
Cross-linked meshes
31
4.3
5
Abdominale hernia met ‘Clean’ chirurgisch veld
Abdominale hernia met ‘dirty’ chirurgisch veld
32
4.3.1
Non-cross-linked meshes
32
4.3.2
Cross-linked meshes
33
Discussie
35
5.1
Gebruik van biologische meshes in een ‘Clean’ chirurgisch veld
35
5.2
Gebruik van biologische meshes in een ‘Clean/contaminated’ en ‘Contaminated’ chirurgisch veld 38
5.3
Gebruik van biologische meshes in een ‘Dirty’ chirurgisch veld
41
3
5.4
evidentie van de literatuur
42
5.4.1
Lage kwaliteit van data
42
5.4.2
Non-cross-linked HADM domineert de literatuur
43
5.4.3
Weinig studies in ernstig gecontamineerde omgeving
43
5.5
Kostprijs van een biologische mesh
43
6
Conclusie
47
7
Referenties
48
figuren en tabellen
Lijst van afbeeldingen
Afbeelding 1: indeling abdominale hernia’s naar locatie……………………………………4
Afbeelding 2: Ramirez-incisie……………………………………………………………….5
Afbeelding 3: plaats van prothetische mesh…………………………………………………7
Afbeelding 4: voorbeeld van een biologische mesh met name Alloderm…………………..11
Lijst met tabellen
Tabel 1: beschikbare biologische meshes………………………………………………….12
Tabel 2: Publicaties omtrent non-cross-linked meshes in ‘clean’ chirurgisch veld………..21
Tabel 3: Publicaties omtrent non-cross-linked meshes in ‘clean/contaminated’ en
‘contaminated’ chirurgisch veld…………………………………………………..29
Tabel 4: Kostprijs biologische meshes……………………………………………………..45
4
1 Samenvatting
Inleiding
Buikwandhernia’s zijn een vaak voorkomend probleem. Zowel primaire als incisionele
hernia’s zijn frequente pathologieën. Deze moeten chirurgisch behandeld worden omdat ze
niet spontaan regresseren. Er zijn verschillende methoden om dit te doen. Vooreerst kan men
een hernia primair behandelen zonder het plaatsen van een buikwandimplantaat. Deze vorm
hernia-chirurgie wordt verlaten door het hoge aantal hervallen die hierbij gemeld worden. Een
tweede vorm bestaat uit het plaatsen van een synthetische mesh ter versterking van de
buikwand. Dit heeft als resultaat dat het aantal recidieven gedaald is, maar het kan andere
complicaties met zich mee brengen. Zo worden oa. mesh-infecties gezien bij het gebruik van
synthetische implantaten. Als oplossing voor deze complicaties werden er biologische meshes
geproduceerd die deze nevenwerkingen niet zouden hebben.
Biologische meshes zijn afkomstig van collageen-rijk weefsel van mens of dier. Het
ondergaat een bewerking waardoor alleen een collageen structuur met het omliggende
extracellulaire basisweefsel overblijft. Deze matrix vormt de basis voor ingroei van eigen
cellen en neovascularisatie. Zo wordt een nieuw gezond weefsel gevormd dat resistenter zou
zijn aan ontsteking, erosie, extrusie en afstoting. Dit is echter niet bewezen en vormt zo het
doel van deze thesis.
Methodologie
Diverse databases werden doorzocht naar relevante artikels omtrent het gebruik van
biologische implantaten bij buikwandhernia’s. Hierbij werden verscheidene zoektermen
gebruikt en werden enkele exclusiecriteria toegepast om tot een reeks artikels te komen die
van voldoende kwaliteit zijn.
Resultaten
Er werden 41 publicaties gevonden omtrent het gebruik van biologische meshes. Deze werden
ingedeeld naargelang hun indicatie, namelijk hernia’s die volgens de CDC classificatie
beschouwd werden als ‘clean’, als ‘clean/contaminated’ of ‘conatminated’ en als ‘dirty’. Ook
werd er een indeling gemaakt naar cross-linking. Dit is een bewerking van de biologische
1
meshes die ervoor zorgt dat deze een langere levensduur hebben. Het is een eigenschap die
invloed zou hebben op het gedrag van de biologische meshes in een gecontamineerde
omgeving.
Discussie
Uit de beschikbare literatuur is het voordeel van biologische implantaten bij hernia’s die als
‘clean’ omschreven worden onduidelijk. Ze hebben geen significant lager hervalcijfer en ook
het aantal mesh-infecties is niet minder. Bij deze indicatie moet trouwens de vraag gesteld
worden wat het potentiële voordeel van de biologisch meshes ten opzichte van synthetische
implantaten is. Het voorkomen van complicaties als mesh-infecties en adhesies is hier
namelijk niet frequent bij de synthetische meshes.
Ook bij hernia’s die tot de klasse ‘clean/contaminated’ en ‘contaminated’ behoren zou het
gebruik van een synthetisch implantaat geen probleem vormen. Er werden in deze indicatie
eveneens geen noemenswaardig groot aantal complicaties gevonden. Daarenboven kunnen
geen significant betere resultaten gevonden worden bij het gebruik van biologische meshes
ten opzichte van de synthetische tegenhanger.
Voor hernia’s die als ‘Dirty’ bestempeld worden bestaat weinig literatuur. Noch van
synthetische implantaten noch van biologische meshes bestaan voldoende publicaties. Het zou
dan ook voorbarig zijn om hier enige suggestie bij te maken omtrent het gebruik van de
biologische meshes.
Indien men toch een biologische mesh zou gebruiken zou een cross-linked implantaat de
voorkeur genieten. Dit omdat er een lager herval gezien wordt bij deze meshes en dat het
verwachte hoger aantal mesh-infecties niet wordt beschreven in de beschikbare studies.
Vooral het gebruik van een non-cross-linked HADM zou mindere resultaten hebben.
Deze conclusies blijven echter voorbarig omdat de evidentie van de gevonden literatuur
eerder laag is. Er bestaan daarenboven nauwelijks vergelijkende studies die het gebruik van
biologische en synthetische meshes tegen over elkaar plaatsen. Het is dus nodig hier verder
onderzoek op te verrichten, zodat er duidelijke indicaties voor het gebruik van biologische
meshes kunnen gemaakt worden.
2
2 Inleiding
2.1 Hernia en hernia herstel
2.1.1 Buikwandhernia
Een hernia is een algemene term, die gebruikt wordt om het uitpuilen of uitsteken van een
orgaan of een deel van een orgaan aan te duiden. Een hernia kan zich in bijna elk deel van het
lichaam ontwikkelen. Het komt echter het meest voor in de abdominale wand. Een
buikwandhernia of abdominale hernia is een abnormale uitstulping van het peritoneum door
de buikwand, meestal veroorzaakt door laxiteit van de spieren.
Een abdominale hernia wordt gekenmerkt door 3 delen:
1) Breukpoort: de opening in de buikwand wordt de breukpoort genoemd. De
breukpoort bestaat uit de verschillende componenten van de abdominale wand.
2) Breukzak: deze bestaat voornamelijk uit het peritoneum
3) Breukinhoud: de hernia kan naargelang de locatie een groot deel van de
abdominale organen bevatten: omentum, dunne darm, blaas, lever, maag en
colon.
Abdominale hernia’s veroorzaken een zwelling onder de huid. Deze zal prominenter zijn als
de abdominale druk verhoogd wordt zoals bij hoesten of heffen. Deze uitpuiling kan zorgen
voor esthetische en/of functionele last. Hernia’s kunnen ook pijn en constipatie veroorzaken,
omdat deze een deel van de darm of het omentum bevatten. De symptomen kunnen meestal
gereduceerd worden door externe manipulatie. Een abdominale hernia zou echter niet
spontaan regresseren zodat een chirurgische interventie zich na enige tijd kan opdringen.[1]
Er zijn verschillende soorten hernia’s. Zo kunnen abdominale hernia’s reduceerbaar zijn. Wat
betekent dat de inhoud kan teruggebracht worden tot zijn oorspronkelijke vorm. Dit in
tegenstelling tot irreduceerbare hernia’s. Deze worden veroorzaakt door een te smalle
breukpoort met een te grote breukzak of een adhesie tussen inhoud en breukzak. Wanneer het
in de hernia aanwezige stuk darm geoccludeerd wordt, spreekt men van een geïncarcereerde
hernia. Als ook de bloedtoevoer van hernia-inhoud wordt afgesloten, wordt dit een
gestranguleerde hernia genoemd.
3
Verder kunnen de verworven hernia’s ook ingedeeld worden naargelang hun locatie:
1) Inguinale hernia: bij dit type hernia steekt de abdominale inhoud door het
inguinaal kanaal. Men onderscheidt hier twee verschillende soorten namelijk
directe en indirecte inguinale hernia’s. Daarnaast komen ook femorale hernia’s
voor, dit zijn hernia’s onder het ligamentum inguinale.
2) Primaire ventrale hernia: dit is een hernia die voorkomt op plaatsen waar er een
intrinsieke zwakte van de abdominale wand heerst zoals epigastrische, spigelian,
umbilicale en grynfelt hernia’s.
3) Incisionele of secundaire hernia: deze hernia verschijnt waar vroeger een
chirurgische incisie gemaakt werd.
Afbeelding 1: indeling abdominale hernia’s naar locatie
De inguinale hernia’s zullen verder buiten beschouwing worden gelaten, omdat deze niet in
het onderwerp van deze thesis bevat zitten.
2.1.2 Chirurgische techniek
Een hernia zal meestal chirurgisch hersteld worden, omdat de natuurlijke evolutie van een
hernia er vaak één is van progressieve groei. Het risico op incarceratie en strangulatie stijgt
ook met de tijd, wat voor het operatief ingrijpen pleit. Er zijn verschillende operatieve
technieken en ingrepen. Deze streven allen eenzelfde doel na, namelijk het herstellen van de
verstoorde anatomie, het versterken van de abdominale wand en het maken van een barrière
om een recidief te vermijden.
4
2.1.2.1
Primair herstel
Bij deze techniek wordt geen gebruik gemaakt van prothetisch materiaal. Een behoorlijk
aantal chirurgen over de hele wereld past deze techniek nog toe voor het herstellen van zowel
primaire als secundaire hernia’s, hoewel er toch een hoge kans op herval zou zijn. Er bestaan
drie manieren om een hernia primair te hechten. De meest eenvoudige manier maakt gebruik
van een continue of onderbroken hechtingen om zo de randen van de fascia terug samen te
brengen. Deze techniek kent echter zelfs bij kleine hernia’s (<5 cm) een hoog recidiefcijfer
(50%).[2]
De ‘Mayo procedure’ creëert een overlap van de fascia, zodat een brede adhesie ontstaat
tussen de randen van deze fascia. Deze procedure wordt nog vaak toegepast, maar ook hier
zou de kans op recidief zeer groot zijn. De hervalcijfers gaan tot meer dan 50% voor
incisionele hernia’s. [3]
Een derde manier om een hernia primair te herstellen is de ‘components separation’ techniek
of de ‘Ramirez-incisions’. Hierbij wordt de aponeurose van de m. Obliquus externus
ingesneden zodat er beweging van de rectus abdominis myofasciale flappen mogelijk is tot 10
cm aan elke kant (zie afbeelding 2) [4]. Deze methode wordt toegepast bij grote hernia’s op
de middellijn en bij patiënten met wondcontaminatie. Bij deze laatste indicatie wordt echter
nog vaak een additionele mesh geplaatst, omdat ook bij deze vorm van primair sluiten er een
hoge morbiditeit en herval zou gezien worden. [5] Het plaatsen van een mesh in combinatie
met een ‘Ramirez-incision’ zorgt ervoor dat de spanning op de abdominale wand wordt
verminderd, en er zo een lager herval is.
Afbeelding 2: ramirez incisie [6]
E: musculus obliquus externus, I: musculus obliquus internus, T:
musculus transversus
5
2.1.2.2
Prothetisch mesh herstel
Onderzoek van Luijendijk et al.[7] toonde met een gerandomiseerde studie aan dat bij gebruik
van een mesh voor het sluiten van een hernia het recidiefcijfer bijna met de helft kan worden
gereduceerd. Hier werd een herval gezien van 43% bij primair herstel ten opzichte van 24 bij
het herstel met een buikwandimplantaat. Dit onderzoek zorgde ervoor dat prothetische mesh
herstel de standaard werd voor het behandelen van abdominale hernia’s. Deze studie werd
gevolgd door een long-term follow-up van dezelfde populatie waarbij opnieuw superieure
resultaten werden gevonden van het mesh repair ten opzicht van het primaire herstel.[8] (63%
herval bij primair herstel versus 32% bij het gebruik van een mesh)
De mesh kan op vier verschillende posities worden geplaatst in de buikwand. Hij kan onlay,
inlay, sublay of intraperitoneaal aangebracht worden (zie afbeelding 3).
Elke positie van mesh heeft zijn voor- en nadelen. Zo wordt de onlay techniek gebruikt omdat
deze eenvoudiger en sneller uit te voeren zou zijn. De inlay techniek was populair in de jaren
80, maar wordt nu zelden gebruikt omdat bij deze techniek een zekere spanning zou gecreëerd
worden op de aanhechtpunten van de mesh aan de rand van de hernia. Hierdoor zou de
recidiefkans stijgen tot meer dan 20%.[7,9] Bij het sublay of retrorectus plaatsen van een
mesh wordt het implantaat in de preperitoneale ruimte geplaatst. Hier worden recidiefcijfers
van minder dan 10% gezien.[10, 11] De laatste plaats voor een mesh is intraperitoneaal.
Hiervoor moeten prothesen met een coating gebruikt worden om adhesies met de darm te
voorkomen. Deze techniek kan zowel open als laparoscopisch uitgevoerd worden.[12, 13] Het
recidiefcijfer van het laparoscopisch herstel zou minder dan 5% bedragen. [9]
6
Afbeelding 3: plaats van prosthetische mesh [14]
1-musculus rectus abdominis, 2-musculus obliquus externus, 3-musculus obliquus internus, 4-musculus transversus,
5-peritoneum
plaatsen mesh: A) onlay, B) inlay, C) sublay
2.2 Karakteristieken en complicaties van een mesh
2.2.1 Karakteristieken van een mesh
Er zijn verschillende eigenschappen van meshes die voor een diversiteit zorgen in uitkomst
bij verscheidene patiënten en hernia’s. Hier worden enkel de karakteristieken besproken met
betrekking tot infectie van het implantaat omdat dit een belangrijke factor is bij het gebruik
van biologische meshes. Andere factoren als treksterkte, densiteit en elasticiteit hebben hier
minder invloed op en worden niet verder aangehaald.
De porositeit of de grote van poriën is belangrijk bij een mesh. Het is een determinant bij de
behandeling van een infectie van de prothese. Bacteriën hebben slechts een grootte van
ongeveer 1 µm en kunnen bijgevolg in alle meshes infiltreren. Dit in tegenstelling tot
neutrofielen en macrofagen die respectievelijk een grote hebben van 15µm en 50µm.
Bacteriën kunnen om deze reden veel moeilijker verwijderd worden in meshes met een kleine
porositeit. Poriën van 75µm worden beschouwd als voldoende groot om neutrofielen en
macrofagen de kans te geven de bacteriën te doden. Deze meshes worden macroporeus
genoemd.[15]
7
De oppervlakte eigenschappen van verschillende meshes bepalen ook mee de aard van de
inflammatoire respons. Meshes met een onregelmatig oppervlak laten migratie van
ontstekingsweefsel en ingroei van bindweefsel toe. Deze eigenschap wordt als
‘oppervlaktespanning’
van
een
mesh
omschreven.
Prothesen
met
een
hoge
oppervlaktespanning hebben een hoge inflammatoire reactie. Bij een lage spanning echter
migreren weinig inflammatoire cellen, en is de reactie bijgevolg minder. Hierdoor is de
mogelijkheid om weerstand te bieden aan een infectie beperkt.[16]
Ten slotte wordt de samenstelling van de prothese vermeld. Een mesh kan namelijk op twee
manieren samengesteld worden. Het kan als monofilament gemaakt worden waarbij elke
draad van de mesh bestaat uit één vezel. Dit in tegenstelling tot de multifilament mesh waarbij
elke streng bestaat uit geweven vezels. Het nadeel van de multifilament meshes is dat bij
infectie deze moeilijker te behandelen zijn.[17]
2.2.2 Complicaties bij meshes
2.2.2.1
Pijn
Het gebruik van een mesh bij het herstel van een incisionele hernia is vaak de oorzaak van
pijn, tot 30 % van de patiënten zouden chronische pijn ervaren ten gevolge van de geplaatste
mesh.[17] De pijn is echter zelden zeer ernstig. Wanneer de pijn onmiddellijk postoperatief
begint is de oorzaak meestal een directe zenuwbeschadiging tijdens de operatie. Chronische
pijn door een ‘vreemd lichaam reactie’ komt na een periode van een drie maanden tot uiting
en wordt veroorzaakt doordat ontstane granuloma’s zenuwbundels hinderen. Er zou ook een
verband bestaan tussen het voorkomen van chronische pijn door een ‘vreemd lichaam reactie’
en de verschillende types meshes; zo zouden microporeuse prothesen de kans op chronische
pijn vergroten. [18]
2.2.2.2
Adhesie risico
De stijgende populariteit van intraperitoneale mesh plaatsing zorgt ook voor een verhoging
van de incidentie van adhesie met abdominale inhoud. Adhesies kunnen zorgen voor erosie en
fistelvorming. Elke mesh die tegen de darmen wordt geplaatst, veroorzaakt adhesies. [16] Er
is echter een groot verschil in de hoeveelheid adhesie, die wordt veroorzaakt tussen de
verschillende soorten meshes. Zo zijn de grootte van de poriën, de oppervlakte-eigenschappen
en de vezelstructuur determinerende eigenschappen bij het ontstaan van vergroeiingen. Het
grote adhesie risico is de reden geweest voor het ontwikkelen van meshes met een coating.
8
Hierbij is één zijde gecoat om zo weinig mogelijk adhesie te veroorzaken terwijl de andere
zijde zorgt voor goede hechting aan de buikwand.[19]
2.2.2.3
Recidief
Het gebruik van meshes heeft het recidief cijfer van incisionele hernia’s sterk vermindert.
Toch blijft er nog een kans op herval. De aantallen die gerapporteerd worden verschillen sterk
naargelang de studie. Vaak wordt bij herval nieuwe hernia gevonden op de rand van de mesh.
Dit zou te wijten zijn aan een inadequate fixatie, het gebruik van een te kleine mesh of het
onderschatten van de krimping van de prothese. Er is weinig evidentie dat de kans op herval
verschillend is tussen de verschillende meshes.[20] Er zijn wel andere factoren zoals
postoperatieve infecties, seroom of hematoom die het risico op recidief verhogen.
2.2.2.4
Infectie risico
Herniaherstel met een mesh veroorzaakt in één tot twee procent [22-25] van de patiënten een
infectie van de prothese. Het is de belangrijkste complicatie welke grote hinder veroorzaakt
bij de patiënt en daarenboven moeilijk te behandelen is. Er bestaat discussie rond de
preventieve maatregelen, zo is er geen consensus omtrent het gebruik van antibiotica
profylaxe en is er in mindere mate evidentie voor de irrigatie van de wonde met ontsmetting
(dit zou alleen helpen bij een gecontamineerde wonde). Andere aspecten, die een invloed
hebben op het infectie risico zijn, zoals reeds voorgaand vermeld, het type mesh en de
chirurgische techniek. Bij de chirurgische techniek ziet men minder infecties indien de
operatie laparoscopisch wordt uitgevoerd.[25, 26] Ook de component separation techniek
biedt een voordeel voor het vermijden van een mesh-infectie.[5] De belangrijkste parameter
voor het ontstaan van een infectie blijft echter de situatie van de abdominale wand en de
wonde preoperatief. Een herniaherstel van een gecontamineerde wonde zal een zeer groot
risico vormen voor infectie van de mesh. Daarnaast zijn er ook andere patiënt gebonden
factoren die een invloed hebben op het infectierisico. Zo zijn het chronische gebruik van
corticoïden, lange operatietijd, roken, American Society of Anesthesiologist (ASA) score van
meer dan 3 en spoed herstel indicatoren voor een hoog risico op het ontstaan van een infectie.
Daarnaast zouden immuunsupressie, hoge leeftijd en diabetes mellitus ook een contribuerende
factor hebben.[27, 28]
De behandeling van geïnfecteerde mesh is vaak complex en moeilijk. Er kan geprobeerd
worden om postoperatieve infecties te bestrijden met antibiotica en drainage van de mesh,
maar meestal geeft dit onvoldoende resultaat. De volgende stap is het chirurgisch verwijderen
van de mesh. Hierna blijft wel een verzwakte buikwand over met een nog grotere hernia dan
9
oorspronkelijk. Hierdoor komt een recidief zeer vaak voor en is secundair herstel met een
autologe flap of opnieuw implantatie van een mesh nodig.[26] Dit kan echter alleen gebeuren
als de infectie volledig verholpen is. Een infectie van een prothese moet bijgevolg ten allen
tijde vermeden worden omdat dit zorgt voor gecompliceerde en dure chirurgie. Het is daarom
belangrijk dat een goede preventie tegen het ontstaan van mesh-infecties nodig is, zodat deze
kan behouden blijven. Dit is ook de reden waarom men gezocht heeft naar alternatieven voor
de synthetische mesh die niet gevoelig zijn voor infectie. Hierbij kwamen biologische
implantaten als mogelijk oplossing naar voor.
2.3 Biologische meshes
2.3.1 Concept van biologische meshes
Biologische meshes zijn afkomstig van collageen-rijke weefsels van mens (allograft) of dier
(xenograft). Ze worden gebruikt sinds de jaren ’90 voor het herstel van hernia’s. De
implantaten ondergaan een bewerking zodat de cellen en celcomponenten worden verwijderd
alsook andere antigenen aanwezig in het weefsel. Hierdoor blijft alleen een goed
georganiseerde collageen structuur met het omliggende extracellulaire basis weefsel over. Dit
zorgt ervoor dat deze zonder gevaar voor immunologische reacties ingeplant kunnen
worden.[29] Deze collageen matrix verschaft een 3D basis, die lichaamseigen cellen in staat
stelt te infiltreren en die neovascularisatie promoot. Zo wordt een nieuw gezond weefsel
gevormd dat resistenter zou zijn aan ontsteking, erosie, extrusie en afstoting de synthetische
meshes. Dit zonder dat de fysische en biomechanische karakteristieken van de biologische
meshes zouden moeten onderdoen voor hun synthetische tegenhanger. Biologische meshes
zouden dus kunnen gebruikt worden in gecontamineerde chirurgische plaatsen waar
synthetische meshes gecontra-indiceerd zijn.[30]
2.3.2 Soorten biologische meshes
Door recente ontwikkelingen in de weefseltechniek zijn er een enorm aantal commercieel
beschikbare meshes ontstaan. Tot op vandaag heeft het Amerikaanse ‘Food and Drug
Administration’ (FDA) 13 verschillende bioprostetische materialen afkomstig van 5
verschillende soorten weefsel goedgekeurd (zie tabel 1). De verschillende weefsels zijn: runds
pericard, runds huid, menselijke huid, kleine darm submucosa van varkens en varkens huid.
De verscheidenheid tussen de meshes wordt dus vooreerst bepaald door de variatie in
inherente bron (soort weefsel, soort dier/mens en leeftijd). Deze verschillen worden nog
groter door de verschillende de-cellularisatie methodes en de verscheidene desinfectie/
10
sterilisatie methoden, die gebruikt worden tijdens de productie van de meshes. Andere
verschillen in het vervaardigen van meshes zoals cross-linking, gebruik van agressieve
detergenten, breedspectrum antibiotica of extreme pH waarden die de extracellulaire matrix
componenten kunnen strippen, dragen ook bij tot de verscheidenheid in biologische
meshes.[31]
Door deze vrschillende eigenschappen zal ook de biologische respons van het lichaam op de
meshes anders zijn naargelang de gebruikte mesh. De postimplant-respons kan gaan van
inkapseling van het vreemd lichaam tot degradatie en resorptie van de prothese tot
remodelering waarbij er ingroei is van eigen fibroblasten en vasculatuur.
Een belangrijke eigenschap van een biologische mesh is de cross-linking. Supplementaire
collageen cross-linking is geïntroduceerd bij biologische meshes om de levensduur van de
implantaten te verlengen en zo het risico op vroegtijdige degradatie en resorptie te verkleinen.
Er wordt verondersteld dat cross-linked meshes een lager recidief cijfer hebben in
vergelijking met implantaten die niet behandeld zijn. Cross-linking wordt toegevoegd door
middel van een behandeling met chemische producten en sterilisatieprocessen zoals gammaen elektronenbestraling. Het nadeel van cross-linking zou zijn dat deze de ingroei van weefsel
tegengaan, wat als complicatie geeft dat zij gevoeliger zijn aan infectie. Daarenboven zou
deze infectie vaak ingekapseld zijn zodat een verwijdering van de mesh soms noodzakelijk is.
Non-cross-linked meshes zouden beter remodeleren in het weefsel van de patiënt maar zullen
sneller degraderen met een hoger risico op recidief tot gevolg. Dit laatste wordt voornamelijk
gezien in gecontamineerde chirurgische velden omdat infectie de snelheid van degradatie
verhoogd.[32] In ernstig gecontamineerde chirurgische velden waarbij er een hoog risico op
infectie bestaat moet bijgevolg gekozen worden tussen een verhoogde kans op recidief bij
non-cross-linked meshes en een verhoogde kans op infectie bij cross-linked implantaten.
Afbeelding 4: voorbeeld van biologische mesh met name
Alloderm [33]
11
Oorsprong
naam
producent
Cross-linking
sterilisatie
AlloDerm
LifeCell
Nee
Gepatenteerd sterilisatie proces
Allomax
Davol
Nee
γ-bestraling
FlexHD
Ethicon
Nee
Aseptische verwerking
Permacol
Covidien
Ja
γ-bestraling
CollaMend
Bard
Ja, collageen en
Ethyleen oxide
Human acellular dermis
Porcine acellular dermis
elastine
Strattice
LifeCell
Nee
Gepatenteerd sterilisatie proces
XenMatrix
Davol/Bard
Nee
Elektronen bestraling
FortaGen
Organogenesis
Laag niveau
γ-bestraling
Surgisis
Cook
Nee
Ethyleen oxide
TEI Biosciences
Nee
Ethyleen oxide
Peri-Guard
Synovis
Ja, gluteraldehyde
Ethanol en propyleen oxide
Tutomesh
Tutogen
Nee
γ-bestraling
Veritas
Synovis
Nee
Elektronen bestraling
Porcine intestinal submucosa
Bovine acellular dermis
SurgiMend
Bovine pericardium
Tabel 1: beschikbare biologische meshes [34]
12
2.4 Classificatie van hernia’s
Aangezien de contaminatiegraad van de hernia een grote invloed heeft op het voorkomen van
infecties van de mesh is het belangrijk om hier een duidelijke classificatie van te hebben. Dit
zal helpen om een goede indicatiestelling te geven omtrent welke mesh gebruikt moet worden
in de verschillende klinische omgevingen
De graad van contaminatie wordt klassiek ingedeeld volgens de ‘Centers for Disease Control
(CDC) wound classification’. Hier worden de chirurgische velden onder gebracht in vier
groepen: clean, clean-contaminated, contaminated en dirty. Waarbij ‘Clean’ staat voor een
ongeïnfecteerde wonde waarbij geen inflammatie kan worden gevonden en waarbij geen
respiratoire, gastro-intestinale, genitale of urinaire organen zijn geopend. ‘cleancontaminated’ wonden zijn operatieve wonden waarbij deze organen wel geopend zijn, maar
op een gecontroleerde manier en zonder ongewone contaminatie. De ‘contaminated’ wonden
bevatten open accidentele wonden en chirurgische velden waarbij de steriliteit grondig
verbroken is of een grote hoeveelheid gastro-intestinale inhoud het veld bevuild. ‘Dirty’ houdt
in dat er reeds een klinische infectie aanwezig is voordat men aan de operatie begint. [35]
Naast de factoren van het chirurgische veld zelf zijn er nog patiënt gebonden factoren die een
invloed hebben op de uitkomst van de herniachirurgie, enkele voorbeelden hiervan zijn
diabetes, COPD, roken, immuunsupressie, nutritionele status… Dit was de reden voor de
‘Ventral Hernia Working Group’ (VHWG) om een nieuwe indeling te maken.[36] Hierbij is
het de bedoeling om voor specifieke patiënt- en wondeigenschappen een logaritme te maken
omtrent het gebruik van meshes en het toepassen van bepaalde chirurgische technieken. Ook
hier worden de patiënten ingedeeld in vier groepen, namelijk low risk, co-morbid, potentially
contaminated en infected. Deze schaal staat echter nog onder discussie en er zullen nog
studies nodig zijn om deze volledig te valideren.
In deze thesis zal de classificatie volgens CDC gebruikt worden omdat deze nog het meest
gebruikt wordt in de literatuur.
2.5 Doel van de thesis
Het herstel van de abdominale wand heeft een evolutie gekend van primair herstel, waar zeer
hoge percentages recidieven worden gezien, naar synthetische meshes. Deze synthetische
meshes zorgden voor een ingrijpende daling van het hervalcijfer, maar ook voor een risico op
complicaties als mesh-infecties en adhesies met de abdominale inhoud. Deze verwikkelingen
13
worden vooral gezien bij patiënten, die reeds een verhoogde kans hebben op een infectie door
ofwel contaminatie van de chirurgische plaats ofwel door systemische risicofactoren. Het
gebruik van een synthetisch implantaat zou daarom niet aangewezen bij deze patiënten omdat
men de meshen opnieuw zou moeten explanteren in geval van infectie. Het is daarom dat
gezocht wordt naar een alternatief voor synthetische meshes dat minder gevoelig is voor deze
complicaties en dat geen nieuwe operatie vereist in geval van infectie. De biologische meshes
kwamen als oplossing voor deze problemen. Na implantatie worden ze na verloop van tijd
volledig vervangen door eigen weefsel wat het verwijderen van de mesh onnodig zou maken
in geval van infectie.
Het doel van deze thesis is het gebruik van biologische meshes te onderzoeken, want
biologische implantaten roepen nog heel wat vragen op. Zo moet worden onderzocht of er
evidentie bestaat omtrent de voordelen die ze bieden ten opzichte van synthetische meshes.
Ook andere vragen omtrent biologische implantaten moeten gesteld worden, zoals bij welke
criteria welke patiënt welke mesh nodig heeft. Hierbij is niet alleen het verschil tussen
biologische en synthetische meshes belangrijk, maar ook het onderscheid tussen cross-linked
en non-cross-linked biologische meshes.
14
3 Methodologie
Een uitgebreid literatuuronderzoek werd ondernomen om alle relevante artikels omtrent
biologische meshes te vinden. Hierbij werden PubMed en MEDLINE geraadpleegd alsook
werd gebruik gemaakt van artikels uit de referentielijst van gelezen artikels. Als zoektermen
werden volgende gehanteerd: hernia, biological mesh, Alloderm, Allomax, Collamend,
FlexHD, FortaGen, Peri-Guard, Permacol, Strattice, Surgimend, Surgisis, Tutopatch, Veritas,
Xenmatrix, porcine dermal collagen, bovine pericardium, small intestine submucosa, human
acellular dermal, contaminated field, clean-contaminated field, dirty field, infected mesh,
Surgical Site Infection (SSI), Surgical Site Occurrence (SSO), xenograft, allograft en hernia.
Deze termen werden gecombineerd wanneer één term teveel zoekresultaten opleverde.
Er werden enkele exclusiecriteria gehanteerd. Zo werden enkel de studies die in het Engels
geschreven waren gelezen en werden alle artikels die andere hernia’s dan incisionele of
primaire hernia’s (zoals congenitale defecten of femorale, inguinale en andere hernia’s)
behandelen, geweerd. Hiernaast was een menselijke onderzoekspopulatie ook een vereiste. Er
werd tevens een beperking gesteld op het type studies en artikels, zo werden gerandomiseerde
gecontroleerde
studies,
prospectieve
gecontroleerde
of
ongecontroleerde
studies,
retrospectieve studies, meta-analyses en reviews toegelaten terwijl case reports en
congress/meeting abstracts werden geweerd. Ook werd nagekeken of de studiepopulatie groot
genoeg was en of er voldoende informatie voorhanden was omtrent de inclusie en exclusie
criteria van de onderzoekspopulatie.
Na deze exclusiecriteria werden de gevonden artikels nog onderworpen aan mijn persoonlijke
kritische mening omtrent de meerwaarde en de relevantie die de artikels geven aan dit werk.
Hierbij werden de titels, abstracts en zo nodig volledige artikels gelezen.
15
4 Resultaten
De gevonden resultaten worden besproken volgens de indicatie van de meshes. Meer bepaald
volgens de graad van contaminatie in het chirurgische veld. Dit om een duidelijk beeld te
krijgen bij welke indicatie het gebruik van biologische meshes een meerwaarde vormt.
Het is niet eenvoudig om een graad van contaminatie toe te kennen aan een
patiëntenpopulatie. De wondcontaminatie is namelijk vaak een combinatie van Clean, Cleancontaminated, Contaminated en Dirty. Indien er geen data beschikbaar is om de
patiëntenpopulatie naar graad in te delen, wordt de studie daarom geplaatst bij de groep waar
de meerderheid van de patiënten zich in bevindt.
Daarnaast dient vermeld te worden dat er telkens een verschil gemaakt wordt tussen de crosslinked meshes en de non-cross-linked meshes.
4.1 Abdominale hernia met ‘Clean’ chirurgisch veld
4.1.1 Non-cross-linked biologische meshes
Er werden 13 artikels gepubliceerd omtrent het gebruik van non-cross-linked meshes bij
abdominale hernia’s: zeven van deze werden uitgevoerd met ‘human acellular dermis mesh’
(HADM), twee met ‘porcine acellular dermis mesh’(PADM), twee met ‘porcine small
intestinal submucosa mesh’(PSISM), één met ‘bovine pericardium mesh’(BPM), één betreft
een vergelijkende studie tussen HADM en PSISM en een laatste zijnde opnieuw een
vergelijkende studie tussen HADM en een cross-linked PADM.
Buinewicz et al.[37] publiceerde een studie waarbij 44 patiënten behandeld werden met een
HADM voor ofwel een incisionele/primaire hernia ofwel voor het herstellen van de
abdominale wand na een TRAM flap procedure (transversus rectus abdominis
musculocutaneus flap) of verwijdering van een tumor van de abdominale wand. Binnen een
follow-up van 20 maanden ontwikkelden twee patiënten (5%) een recidief hernia. Daarnaast
werden er bij zeven patiënten complicaties gezien (16%). Deze zijnde twee seroma’s, twee
wond dehiscenties en drie infecties. Echter, geen van voorgaande verwikkelingen vereiste een
chirurgische ingreep.
16
Espinosa-de-los-monteros et al.[38] vergeleek 37 patiënten met 39 abdominale hernia’s die
behandeld waren met een HADM met een historische cohorte van 39 patiënten die niet
behandeld werden met een biologisch implantaat. Deze laatste groep werd geholpen met
ofwel het primair sluiten van de hernia (74%) ofwel met een polypropyleen mesh (26%). Al
de patiënten die voor dit onderzoek in aanmerking kwamen hadden een recidief hernia (64%)
en/of zij hadden een geschiedenis van een infectie van de abdominale wand (51%). Na 13
maanden werd bij 2 patiënten (5%) met een HADM een herval gevonden. Bij 13 patiënten
(34%) traden één of meerdere complicaties op (zoals wond dehiscentie, seroom vorming of
hematoom vorming), maar ook hier werden al deze verwikkelingen opgelost zonder enig
chirurgisch ingrijpen. In de vergelijkende groep werd bij 20% van de populatie een recidief
gevonden. Hier was de complicatiegraad 36%, maar er moest evenmin chirurgisch ingegrepen
worden.
Bij Misra et al.[39] werden 70 patiënten met een ventrale of incisionele hernia geopereerd met
plaatsing van een HADM. In deze serie werd bij 14 patiënten (20%) één of meerdere
complicaties gevonden. Deze zijnde: één rejectie, twee infecties en 14 recidieven (20%). Dit
na een gemiddelde follow-up van 12 maanden. Deze moesten allen opnieuw een chirurgisch
herstel ondergaan.
In de studie van Ko et al.[40] werd bij 54 patiënten een hernia behandeld. Bij allen werd een
‘component separation’ uitgevoerd met plaatsing van een mesh. In 26 gevallen was dit een
HADM en bij 28 was dit een polypropyleen implantaat. Na gemiddeld 17,3 maanden werd,
bij de groep die behandeld werd met HADM, een recidiefcijfer gevonden van 46% (12
patiënten), dit was merkelijk hoger dan bij de polypropyleen groep. In deze laatste groep
waren er slechts drie patiënten (11%) met een herval. Beide groepen hadden evenwel een
gelijkaardig aandeel complicaties. Bij de patiënten die met HADM behandeld waren, werden
namelijk zeven personen (27%) met complicaties gemeld en bij de patiënten met een
polypropyleen mesh waren dit zes personen (21%). Er moesten drie patiënten opnieuw een
ingreep ondergaan. Twee van hen waren behandeld met een HADM en werden
gediagnosticeerd met een darmobstructie. De andere patiënt was behandeld geweest met een
polypropyleen mesh, maar de oorzaak van het opnieuw ingrijpen werd niet gegeven. Er moet
evenwel vermeld worden dat er een verschil is in onderzoekspopulatie. Bij de HADM groep
17
hadden namelijk acht van de 26 patiënten een contaminatie terwijl bij de patiënten die
geholpen werden met een synthetisch implantaat dit er maar twee waren.
Lin et al.[41] voerde een grote studie uit met een serie van 144 patiënten met een abdominale
wand reconstructie. Meer dan de helft van deze patiënten werden behandeld voor een recidief
hernia. Van deze 144 hadden 82 patiënten een wonde die als ‘clean’ bestempeld werd. Hierbij
werd een recidiefcijfer van 30 % of 25 patiënten gevonden na een gemiddelde follow-up van
5,75 maanden. Dit was niet merkbaar minder dan de recidiefcijfers bij de ‘cleancontaminated/ contaminated’ en de ‘dirty’ wonden. Daar was het herval respectievelijk 21%
en 27%. Er werd geen onderscheid gemaakt naar contaminatie van de wonde bij het
beschrijven van de andere complicaties die voorkwamen. Zo had van de 144 patiënten 27 %
een infectie, 8% fistelvorming en 8% laxiteit van de mesh.
Ook bij Maurice et al.[42] werd een duidelijke onderverdeling gemaakt naargelang de
contaminatiegraad van de hernia’s: van de 63 patiënten waren er 37 met een propere
chirurgische wonde. Bij deze patiënten, waar een HADM werd ingepland, werden tien
recidieven (27%) gezien en waren er 14 patiënten (37%) met een infectieuze complicatie van
de wonde. In vergelijking met hernia’s, die preoperatief wel een potentiële graad van
contaminatie hadden (clean-contaminated, contaminated of dirty), werd hier nu wel een lager
hervalcijfer (61% recidieven ) gevonden. Ook het aantal infecties postoperatief waren hoger
bij de non-clean wonden (46% infectieuze complicaties). Er moet echter vermeld worden dat
voor geen enkele complicatie een chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was.
Gupta et al.[43] maakte een vergelijking tussen 2 non-cross-linked biologische meshes: 33
patiënten werden behandeld met een HADM en 41 kregen een PSISM. Van de patiënten die
behandeld werden met een HADM werden 8 recidieven (24%) gezien na een follow-up van
18 maanden. Ook ontwikkelde zich bij 2 personen (6%) een seroom, maar deze moesten niet
opnieuw geopereerd worden. Bij de patiënten met een PSISM werd na 29 maanden geen
enkel recidief gezien. Hier werden wel 5 implantaten gezien met seroom, deze moesten allen
opnieuw geopereerd worden.
18
Pomahac et al.[44] publiceerde een studie omtrent het gebruik van PADM. Bij de 16 patiënten
die beschreven staan, werden er 8 meshes geplaatst in een propere chirurgische omgeving. Er
werd bij deze acht patiënten één recidief (13%) gevonden na 16 maanden. Bij de
gecontamineerde hernia’s werd geen recidief gevonden. Wel werd hier één (13%) infectie
vastgesteld waarbij de mesh moest verwijderd worden.
Een tweede publicatie met PADM kwam van Byrnes et al.[45]. Er werden 55 patiënten met
een complexe abdominale hernia geopereerd. Patiënten werden geïncludeerd indien ze
herhaalde recidieven hadden of een groot risico op complicaties door patiënt gerelateerde
factoren zoals roken en obesitas. Er werden 4 recidieven (7,2%) gevonden binnen 31
maanden. Er werden verder geen complicaties gezien.
Eid et al.[46] vergeleek het gebruik van PSISM met het primair sluiten van een hernia bij 71
obese patiënten die een laparoscopische gastric bypass operatie hadden ondergaan. Bij 12 van
deze patiënten werd een herstel uitgevoerd met een PSISM. Hierbij werd geen enkele herval
gezien na een follow-up van 13 maanden. Dit in tegenstelling tot het primair sluiten van
hernia, waar bij 22% van de patiënten een recidief werd gezien. Andere complicaties werden
in geen van beide groepen gezien.
Een publicatie van Helton et al.[47] beschrijft het gebruik van PSISM in een diverse
populatie. Van de 53 patiënten met een abdominale hernia waren er 22 die een proper
chirurgisch veld hadden. Één (5%) van hen had een recidief en vier (20%) van hen hadden
een complicatie bij het gebruik van PSISM. Hiervan moest één patiënt opnieuw geopereerd
worden. Het verschil tussen de contaminatiegraad van de wonden was duidelijk als ‘clean’
vergeleken werd met ‘dirty’. Het recidiefcijfer was in deze laatste groep namelijk 38%. Dit in
tegenstelling tot de vergelijking van de ‘clean’ met de ‘clean-contaminated’ groep (recidief
van 8%) waar het onderscheid niet significant te maken was.
Een laatste non-cross-linked mesh waarover een studie werd gepubliceerd omtrent het gebruik
bij propere chirurgische velden is de BPM. Limpert et al.[48] beschreef bij 26 patiënten, 5
gevallen met een hernia die als ‘clean’ kan beschouwd worden. Hierbij werd na een follow-up
van 22 maanden bij twee mensen een recidief gezien. Dit is hoger dan het recidiefcijfer dat
19
gevonden werd bij de patiënten met een gecontamineerde wonde (12%). Er werden in de
gehele onderzoekspopulatie twee complicaties (8%) gevonden: één seroom en één abces.
Tenslotte is er een studie die de vergelijking maakt tussen een cross-linked mesh en een noncross-linked mesh. Sailes et al.[48] publiceerde deze grote retrospectieve studie waarin 545
patiënten werden geïncludeerd: 225 personen werden behandeld met ramirez-incisies en een
primaire sluiting, 100 patiënten kregen een non cross-linked HADM, 13 patiënten kregen een
cross-linked PADM en 207 patiënten werden behandeld met een synthetische mesh. Hierbij
werd een recidief gevonden van respectievelijk: 12%, 19%, 8 % en 26%. Er werd bij de
publicatie van de andere complicaties geen onderscheid gemaakt tussen de verscheidene
meshes en chirurgische technieken. Er werd een hematoom beschreven bij 0,8% van de
patiënten, een seroom in 5% van de personen, een wondinfectie bij 1,8% en een fistel bij
minder dan 1% van de patiënten.
Een overzicht van de beschikbare litteratuur omtrent non-cross-linked meshes in een ‘clean’
chirurgische omgeving wordt gegeven in tabel 2.
20
Tabel 2: publicaties omtrent non-cross-linked meshes in 'clean'
chirurgisch veld
21
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijken
Eid [46]
Espinosa-de-losmoteros [38]
Gupta [43]
Helton [47]
Ko [40]
Limpert [48]
Lin [41]
Maurice[42]
Misra [39]
Pomahac [44]
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Byrnes [45]
Sailes [49]
Retrospectief
Niet vergelijkend
methodologie
Buinwicz [37]
referentie
HADM
PADM
HADM
HADM
HADM
BPM
HADM
PSISM
HADM:
PADM
HADM
PSISM
PADM
HADM
Soort mesh
100
8
70
37
82
5
26
22
HADM:33
PADM:41
37
12
55
44
Aantal patiënten
19%
13%
20%
27%
30%
40%
46%
5%
HADM:24,4%
PADM:0%
5%
0%
7%
5%
recidiefcijfer
Niet gegeven
16
Gemiddeld: 12
Gemiddeld: 7,3
Gemiddeld: 5,75
22
Gemiddeld :16
Gemiddeld: 14
Gemiddeld: 24
Gemiddeld: 15
13
Gemiddeld: 31
Gemiddeld: 20
Follow-up
(maanden)
4.1.2 Cross-linked biologische mesh
Er bestaat enkel literatuur omtrent cross-linked PADM bij abdominale hernia’s in propere
chirurgische velden.
Cobb et al.[50] vergeleek 55 patiënten die laparoscopisch behandeld werden met een crosslinked PADM met een historische cohorte van 84 patiënten die geholpen waren met een
synthetische mesh. Er werden na 14 maanden 4 personen (7%) met een recidief gezien bij de
PADM groep. Er moest ook één mesh verwijderd worden door een infectie van het
implantaat. Bij de synthetische meshes werd er slechts één (2%) herval gezien, maar hier
moesten 3 implantaten verwijderd worden door reactie op het vreemde lichaam.
Bij Hsu et al.[51] werden 28 patiënten met een abdominale hernia geholpen met een PADM.
Er werden, na een follow-up van 16 maanden, drie recidieven (10,7%) gevonden. Bij twee
patiënten werden ook oppervlakkige complicaties vastgesteld (oppervlakkige dehiscentie en
cellulitis), maar deze werden met lokale therapie verholpen.
Chand et al.[52] voerde een retrospectieve studie uit waarbij 343 patiënten met een incisionele
of ventrale hernia werden geïncludeerd. 190 van deze 343 patiënten hadden een chirurgische
wonde die kon bestempeld worden als ‘clean’. In deze groep hadden na 12 maanden 7,4% van
de patiënten een recidief. Dit was vergelijkbaar met de 3,8% en de 4,5 % die gevonden
werden bij de ‘clean-contaminated/ contaminated’ en de ‘dirty’ wonden. Er werd wel een
duidelijke correlatie gevonden tussen het voorkomen van een postoperatieve infectie en de
wondklasse. Zo werd in CDC klasse I bij 7,9% van de patiënten een infectie gezien, bij CDC
klasse II en III was dit 25% en in klasse IV was dit 31,8%.
Een laatste studie werd gepubliceerd door Chavarriaga et al.[53] Deze kleinere studie
includeerde 18 patiënten waarvan er 8 een proper chirurgisch veld hadden. Hierbij werden, na
een gemiddelde follow-up van 7,3 maanden, 2 recidieven gevonden (25%). Bij 2 patiënten
moest de mesh verwijderd worden door infectie. Bij de wonden waar vooraf een contaminatie
werd vastgesteld werden meer hervallen gezien: 43% bij ‘clean-contaminated/ contaminated’
en 66% bij ‘dirty’.
22
Zoals reeds aangehaald in 3.1.1 werden in de studie van Sailes et al.[49] ook patiënten met
een cross-linked PADM behandeld. Er werd bij één van de 13 patiënten (7,7%) een herval
gezien.
4.2 Abdominale hernia met ‘Clean-contaminated/ contaminated’ chirurgisch
veld
De CDC classificatie onderscheid ‘clean-contaminated’ en ‘contaminated’. Echter, in de
gevonden publicaties is het zeer moeilijk om hier een onderscheid tussen te maken. Dit is de
reden waarom deze werden samengevoegd.
4.2.1 Non-cross-linked meshes
Er bestaan voor deze indicatie 12 artikels omtrent het gebruik van HADM, vier over PADM,
vijf omtrent PSISM en één over het gebruik van BPM.
Holton et al.[54] publiceerde een studie waarin 46 patiënten met samen 49 hernia’s bevat
zaten. Er werd bij hen een HADM gebruikt omdat hun chirurgisch veld ofwel verdacht was
voor een infectie ofwel was er duidelijke evidentie voor infectie. Daarnaast kwamen ook
patiënten die immuun-gecomprimeerd waren of patiënten die een hoog risico op infectie
hadden in aanmerking voor het gebruik van HADM. Na een gemiddelde follow-up van 6,1
maanden werd bij 11,9% een recidief gezien. Bij tien patiënten (20%) werd ook een
wondinfectie gezien. De wondinfectie zorgde ervoor dat bij één patiënt de mesh verwijderd
moest worden en veroorzaakte bij twee patiënten een recidief.
Kolker et al.[55] hielp 16 patiënten met een HADM voor een abdominaal wand herstel. Al
deze patiënten hadden reeds voorgaande chirurgie ondergaan die gecompliceerd was met een
recidief, infectie, prothetisch mesh blootstelling/extrusie of het ontwikkelen van een
enterocutane fistel. Negen van deze 16 hadden een infectie, dit is de reden waarom ze
ingedeeld worden in de categorie ‘contaminated’. Er werden twee seroma’s gezien als
complicatie, maar deze vereisten geen chirurgisch ingrijpen. Verder werden geen infecties of
andere verwikkelingen vermeld.
23
Diaz et al.[56] deelde zijn onderzoekspopulatie van 75 patiënten in volgens contaminatiegraad
van de hernia. 64 van hen hadden een ‘clean-contaminated’ wonde en 11 patiënten hadden
een ‘contaminated’ of ‘dirty’ hernia. Deze laatste groep wordt besproken bij de categorie
‘dirty’. Bij de patiënten met een ‘clean-contaminated’ hernia werden 12 recidieven (19%)
gezien en werd bij 12 patiënten (19%) een infectie gediagnosticeerd die een chirurgisch
ingrijpen vereiste. Hiervan moest bij vier patiënten de mesh volledig worden verwijderd.
Deze cijfers zijn vergelijkbaar met de ‘contaminated/dirty’ groep waar het recidiefpercentage
en de infectieratio 18% bedroeg.
Kim et al.[57] beschreef een zeer diverse populatie met ventrale hernia’s: 5 van hen hadden
wonden die kon beschouwd worden als ‘clean’, 14 hadden een ‘clean-contaminated/
contaminated’ hernia en 10 patiënten hadden een ‘dirty’ wonde. Gezien informatie omtrent
recidieven en complicaties in de verschillende categorieën ontbrak, werd deze studie hier
vermeld. Niettemin vermelde de auteur dat al de patiënten een verhoogd risico hadden op een
infectie door een actieve infectie, een enterocutane fistel, een spanning op de omliggende huid
of door patiënt gebonden factoren. Er werden na het gebruik van een HADM drie (10%)
recidieven gezien en bij negen patiënten (31%) moest er percutaan of open gedraineerd
worden om een infectie te verhelpen. Er werd evenwel geen enkele mesh verwijderd wegens
een complicatie.
Een studie van Bellows et al.[58] handelde over 20 patiënten. Deze werden behandeld voor
een
incisionele
hernia
die
geassocieerd
was
met
het
verwijderen
van
een
colostomie/ileostomie, een geïnfecteerd implantaat of een enterocutane fistel. Ook
geïncarcereerde hernia’s, open incisionele hernia’s, necrotiserende fasciitis en verwijdering
van een abdominale wand tumoren vormden een indicatie voor het gebruik van een HADM.
Acht patiënten hadden een hernia die binnen deze categorie viel, de anderen werden
bestempeld als ‘dirty’. Na een follow-up van 9 maanden werd bij twee (25%) patiënten een
recidief gezien. Bij de patiënten met een wonde die als ‘dirty’ beschouwd kan worden, werd
een gelijkaardig herval van vier op de 12 patiënten (30%) gezien. Er werden ook 15
complicaties gezien bij 11 patiënten (55%). Deze zijnde: zes wond dehiscenties, vijf infecties,
twee intra-abdominale bloedingen, één evisceratie en één overledene. Bij vijf van deze
patiënten moest opnieuw chirurgisch worden ingegrepen.
24
Bij Jin et al.[59] was opnieuw de indicatie voor het gebruik van HADM een complex
abdominale hernia met darmresectie, fistel verwijdering, verwijderen van een mesh, een nietgenezende wonde, een immuungecomprimeerde patiënt of het verwijderen van een tumor. Bij
de 37 patiënten die geholpen konden worden, werden 12 recidieven (32%) gezien. Dit na een
follow-up van 21,4 maanden. Er werd geen melding gemaakt van andere complicaties.
Blatnik et al.[60] beschreef 11 patiënten die geholpen werden met een HADM. Deze
patiënten hadden gelijkaardige pathologie als bij Jin et al. [53]. Bij deze studie werd een
herval gevonden bij acht patiënten. Er overleed ook één van de patiënten tijdens de follow-up
van 24 maanden, waardoor het recidiefcijfer 80% bedraagt. Opnieuw werden verder geen
complicaties vermeld.
Patton et al.[61] publiceerde een studie omtrent het gebruik van HADM bij geïnfecteerde of
potentieel gecontamineerde abdominale wand defecten. De indicaties waren ook hier zeer
divers: vroege of late abdominale wand reconstructie na een trauma of intra-abdominale
catastrofe, geïncarcereerde hernia, geïnfecteerde mesh, fistels of wond loslating. Na een
follow-up van 10,6 maanden werd bij 12 van de 67 patiënten (18%) een recidief gezien Ook
hadden 11 patiënten (16%) een wondinfectie, waarvan er vier een chirurgische interventie
vereisten.
Bij de studie van Candage et al.[62] werden 46 gecontamineerde of potentieel
gecontamineerde hernia’s behandeld. Hierbij werd na een follow-up van 12 maanden bij 30%
van de patiënten een herval gezien. Er werd bij 54% van de patiënten een complicatie gezien.
Deze verwikkelingen waren infecties, seroom vorming, enterocutane fistels, dehiscentie en
een lymphocoele.
Zoals reeds aangehaald bij het gebruik van non-cross-linked meshes in propere chirurgische
omgeving, voerde Lin et al.[41] een onderzoek uit met 144 patiënten. Van deze patiënten
hadden er 47 een hernia die kon ingedeeld worden in de categorie ‘clean-contaminated/
contaminated’. Na een follow-up van 5,75 maanden werd bij 10 patiënten (21%) een herval
gezien, dit was gelijkaardig in de andere CDC categorieën.
25
Bochiccio et al.[63] publiceerde een studie met 95 patiënten die een herstel van de
abdominale wand ondergingen met een HADM. Één vijfde van deze patiënten had een vorm
van contaminatie van het chirurgisch veld. Er werd een recidief gezien bij 67 personen (70%)
en 14 patiënten (15%) hadden een complicatie. Deze zijnde: vijf seroma’s, zeven intraabdominale abcessen en twee fistels. Het doel van deze studie was echter een vergelijking te
maken tussen twee verschillende HADM’s. Alloderm werd vergeleken met het FlexHD
implantaat (zie tabel 1). Er werd een duidelijk hoger recidief gevonden bij de Alloderm mesh
ten opzicht van de FlexHD mesh (100% versus 31% recidief).
Janfaza et al.[64] hielp 35 patiënten die een ventrale hernia hadden met een non-cross-linked
biologische mesh. Er werd een vergelijking gemaakt tussen HADM en BADM. Er werden 12
patiënten geopereerd met een HADM waarbij drie patiënten (33%) met een herval werden
gezien en twee mensen (16%) een ander complicatie hadden (één seroom en één hematoom).
Van de 35 patiënten werden er 23 geholpen met een BADM. Hiervan werd bij één patiënt
(5%) een recidief geconstateerd. Er hadden ook twee patiënten (8%) een verwikkeling,
namelijk één hematoom en één intra-abdominaal abces.
De eerste studie met een non-cross-linked PADM kwam van Skipworth et al.[65]. Hier
werden 58 patiënten met een incisionele hernia ingedeeld volgens de VHWG-classificatie:
48% zat in klasse II, 33% zat in klasse III en de laatste 19% behoorde tot de categorie IV.
Hieruit werd besloten dat deze patiëntengroep het best past bij een ‘clean-contaminated/
contaminated’ populatie. Er werden bij deze studie drie (5%) recidieven gevonden na een
follow-up van 18 maanden. Er deden zich ook 15 infecties voor maar geen enkel implantaat
moest verwijderd worden.
Ook bij Patel et al.[66] werd de populatie ingedeeld volgens de classificatie van de VHWG.
Hier werden de 41 patiënten met een abdominale wand reconstructie als volgt ingedeeld:
klasse II 80,5%, klasse III 9,8%, klasse IV 9,8%. Al deze patiënten werden behandeld met een
‘component separation’ en een PADM. Hierbij werd na 16 maanden geen enkel recidief
gezien. Wel werden er tien complicaties vastgesteld, vijf van de patiënten hadden hierom een
chirurgisch debridement nodig.
26
In een studie van Itani et al.[67] werden 80 patiënten behandelt met een PADM. Van deze
serie hadden 78 patiënten een ‘clean-contaminated/ contaminated’ wonde, de andere 2 hadden
een hernia die in de categorie ‘dirty’ werd ingedeeld. Bij 15 patiënten (23%) werd een herval
gezien na 15 maanden. Er werd ook bij 53 patiënten (66%) een wond morbiditeit vastgesteld.
Hiervan hadden 28 personen (35%) een infectie, waarbij geen enkele mesh verwijderd moest
worden. Ook werden er 22 seroma’s (28%) gemeld, hierom moest er bij vijf personen
chirurgisch ingegrepen worden.
De laatste studie met PADM werd gepubliceerd door Pomahac et al.[44]. Deze publicatie
werd eerder aangehaald bij de ‘clean’ chirurgische velden. Hierbij werden 16 patiënten met
een groot abdominaal defect behandeld, vijf van hen hadden een hernia binnen die ingedeeld
kon worden ‘clean-contaminated/contaminated’ groep. Er werd hierbij geen enkel recidief
gezien na een follow-up van 16 maanden.
Franklin et al.[68-70] publiceerde drie artikels over het gebruik van PSISM. Bij deze drie
sequentiële publicaties met laparoscopische reeksen werd telkens de voorgaande cohorte
opgenomen. De eerste studie bevat 25 patiënten: 19 incisionele hernia’s en zes inguinale
hernia’s. Ongeveer de helft van de chirurgische velden werd beschreven als potentieel
gecontamineerd, de andere helft als ernstig gecontamineerd. In deze serie werd geen enkel
recidief gezien na een follow-up van 15 maanden.[68]
Na 19 maanden werd in deze reeks studies van Franklin et al.[69] nog steeds bij geen enkele
patiënt een herval gezien. De onderzoekspopulatie was na 19 maanden uitgegroeid tot 53
patiënten met samen 58 hernia’s. Hiervan hadden er 43 personen een incisionele hernia en 15
mensen hadden een inguinale hernia. De indicatie werd uitgebreid want nu waren er 20
patiënten met een proper chirurgisch veld, 20 hernia’s werden beschouwd als potentieel
gecontamineerd en 13 als gecontamineerd. Er werden geen mesh gerelateerde complicaties
gevonden.
De derde publicatie in deze rij van Franklin et al.[70] bevatte 116 patiënten met 133
laparoscopisch behandelde hernia’s (29 inguinale, 57 incisionele, 38 umbilicale, 3 femorale, 2
parastomale en 4 spigelian). Van de 116 patiënten hadden er 27 een ‘clean’ hernia, 67 een
27
potentieel geïnfecteerde wonde en 39 patiënten hadden een geïnfecteerde hernia. In deze
publicatie werden 6 hervallen (5%) gevonden na een follow-up van 52 maanden.
Ueno et al.[71] publiceerde een studie over PSISM met 20 patiënten: 18 hiervan hadden een
ventrale hernia en 2 personen hadden een inguinale hernia. De helft van de patiënten had een
potentieel gecontamineerde wonde en de andere helft had een geïnfecteerde hernia. Er werd
na een follow-up van 15,7 maanden bij de helft van de patiënten een complicatie gezien. Deze
zijnde: een seroom, ileus en infecties. Al de verwikkelingen konden genezen zonder
chirurgisch ingrijpen, uitgezonderd één infectie. Hierbij werd de mesh zeven dagen na
inplanten verwijderd. Er werden ook 6 recidieven (30%) vastgesteld.
De laatste studie omtrent PSISM is deze van Helton et al.[47] (zie 3.1.1). Hierbij werden 13
van de 53 hernia’s beschouwd als ‘clean-contaminated/ contaminated’. Er werd één recidief
gezien na 14 maanden. Er werd ook bij zes patiënten een complicatie vastgesteld, waarvan er
3 opnieuw een operatie moesten ondergaan.
Tenslotte is er nog één studie waarbij een BPM werd gebruikt. Limpert et al.[48] beschreef 26
patiënten waarvan er 10 in de 2de of 3de categorie zaten volgens de CDC classificatie. Hierbij
werd geen enkel recidief gezien na een follow-up van 22 maanden. Er werden verder geen
complicaties gezien.
Een overzicht van de literatuur wordt gegeven in tabel 3.
28
29
methodologie
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Prospectief
vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet-vergelijkend
Retrospectief
vergelijkend
Retrospectief
vergelijkend
referentie
Bellows [58]
Blatink [60]
Bochiccio [63]
Diaz [56]
Franklin [68-70]
Helton [47]
Holton [54]
Itani [67]
Janfaza [64]
Jin [59]
HADM
HADM
BADM
PADM
HADM
PSISM
PSISM
HADM
HADM
HADM
HADM
Soort mesh
37
HADM: 12
BADM: 23
80
46
13
116
64
95
11
8
Aantal patiënten
32%
HADM: 33%
BADM: 5%
23%
11,9%
8%
5%
19%
70%
80%
25%
recidiefcijfer
Gemiddeld: 21,4
12
Gemiddeld: 15
Gemiddeld: 6,1
Gemiddeld: 14
Gemiddeld: 52
Gemiddeld: 9,2
12
Gemiddeld: 24
Gemiddeld: 9,3
Follow-up
(maanden)
Tabel 3: publicaties omtrent non-cross-linked meshes in 'clean/contaminated' en ‘contaminetad’ chirurgisch
veld
30
methodologie
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
Retrospectief
Niet vergelijkend
referentie
Kim [57]
Kolker [55]
Limpert [48]
Lin [41]
Patel [66]
Patton [61]
Pomahac [44]
Skipworth [65]
Ueno [71]
PSISM
PADM
PADM
HADM
PADM
HADM
BPM
HADM
HADM
Soort mesh
20
58
5
67
41
47
10
16
29
Aantal patiënten
30%
5%
0%
18%
0%
21%
0%
0%
10%
recidiefcijfer
Gemiddeld: 15,7
Gemiddeld: 18
Gemiddeld: 16
Gemiddeld: 10,4
Gemiddeld: 16
Gemiddeld: 5,75
Gemiddeld: 22
Gemiddeld: 16
Gemiddeld: 6
Follow-up
(maanden)
4.2.2 Cross-linked meshes
Er werden 6 studies gepubliceerd omtrent het gebruik van cross-linked meshes in
‘clean/contaminated’ en ‘contaminated’ wonden. Deze waren net zoals bij de ‘clean’ wonden
allen omtrent PADM.
Een eerste studie betreft deze van Parker et al.[72]. In deze publicatie met een beperkte
studiepopulatie werden negen patiënten geïncludeerd. Vijf van hen hadden een wonde die tot
klasse II, III of IV behoorde. Er werd na een gemiddelde follow-up van 18,2 maanden één
recidief gezien (11%). Dit herval ontstond na een infectie met de vorming van een abces. Er
werden ,uitgezonderd één wond dehiscentie, geen andere complicaties gezien.
Shaikh et al.[73] documenteerde 20 patiënten met een gecompliceerde acute of chronische
hernia welke behandeld werden met een PADM. Er werd bij drie (15 %) patiënten een
recidief gevonden en zeven personen hadden te lijden onder een complicatie (necrose van de
wondranden, infectie, dehiscentie en seroom vorming). Deze recidieven werden allen
behandeld zonder het verwijderen van de mesh. Het betrof een gemiddelde follow-up van 18
maanden.
Catena et al.[74] publiceerde een prospectieve studie over 20 gecontamineerde hernia’s. Er
werd, na een gemiddelde follow-up van 11,1 maanden, geen herval gemeld en bovendien
werd geen enkele infectie van de mesh of wondmorbiditeit vast gesteld binnen die periode.
In een studie van Loganathan et al.[75] werden 15 patiënten beschreven met een massieve of
recurrente complexe hernia. Deze zijnde: tien incisionele hernia’s, vier parastomale hernia’s
en één inguinale hernia. Na een follow-up van 12,5 maanden werden er twee recidieven
(13%) gevonden. Één parastomale hernia die recidiveerde binnen de 30 dagen waardoor men
een falen van de chirurgische techniek vermoed en één incisionele hernia die als laat recidief
werd beschouwd en waarbij de oorzaak bij het implantaat werd gelegd. Er werden 16
complicaties beschreven, maar deze werden allemaal conservatief behandeld en er werd geen
enkele infectie van de mesh beschreven.
31
Zoals reeds vermeld bij de propere chirurgische wonden (3.1.1) werden bij Chand et al.[52]
131 van de 343 patiënten met een CDC klasse II of III wonde beschreven. Hierbij werd na een
follow-up van 12 maanden een herval van 3,8% gezien. Ook werd er bij 30 patiënten een
infectie van de wonde vast gesteld.
Een laatste publicatie betreft deze van Chavarriaga et al.[53], ook deze werd reeds vermeld bij
de ‘clean’ chirurgische wonden. Hier werden zeven van de 18 patiënten ingedeeld in de CDC
klasse II of III. Er werden hierbij drie (43%) recidieven gemeld. Daarnaast werd bij twee
patiënten de prothese verwijderd omwille van een ingekapselde infectie.
4.3 Abdominale hernia met ‘dirty’ chirurgisch veld
4.3.1 Non-cross-linked meshes
Een studie van Schuster et al.[76] bestudeerde het gebruik van HADM bij gecompliceerde
buikwandhernia’s. De indicaties voor het plaatsen van een biologische mesh waren:
geïnfecteerde synthetische meshes, dehiscentie van de wonde, herstel van een buikwandhernia
gecombineerd met een resectie van maag/darmen of een lekkende colonanastomose met een
buikwandhernia. Er werd na een follow-up van 9,1 maanden een hervalcijfer van 50% (negen
van de 18 patiënten) gevonden. Er werden geen andere complicaties beschreven.
Vervolgens werden nog drie studies gepubliceerd omtrent het gebruik van HADM. Hierbij
kon de onderzoekspopulatie telkens opgesplitst worden naargelang de contaminatiegraad van
de hernia’s, deze studies werden daarom voorgaand reeds aangehaald. De eerste van deze
publicaties is deze van Bellows et al.[58], hier werden 12 patiënten met een ernstig vervuilde
hernia behandeld met een HADM. Er werd na een follow-up van 9,4 maanden een herval
gezien bij vier personen (30%). Een tweede studie werd gepubliceerd door Lin et al.[41]. Hier
werden bij 144 patiënten met een ventrale hernia 15 patiënten met een ‘dirty’ wonde gezien.
Vier recidieven (10%) werden gemeld na gemiddeld bijna zes maanden. Een laatste studie
kwam van Maurice et al.[42]. Van de 63 patiënten die hier werden geïncludeerd, waren er 14
die als ‘dirty’ bestempeld werden. Echter, er werd geen specifiek recidiefcijfer gegeven voor
deze groep. Dit was enkel voorhanden voor alle patiënten die als niet-clean bestempeld
werden. Naast deze 14 patiënten werden bijgevolg nog 12 personen met een ‘cleancontaminated’ wonde bijgevoegd. In de niet-clean groep werden na een follow-up van 7,3
maanden 16 recidieven (61%) gezien.
32
Zerbib et al. [77] publiceerde een studie met 14 patiënten die geholpen werden met een
PADM. Deze waren allen graad IV in de classificatie van de VHWG. Deze graad van
contaminatie werd (zoals reeds voorgaand vermeld) omschreven als geïnfecteerd. Dit kan bij
benadering gelijk gesteld worden aan de omschrijving van ‘dirty’ in de CDC indeling. Er
werd bij zes (43%) van deze personen een herval gezien. Echter, de complicatiegraad bij deze
patiënten was bijzonder hoog. Zo werden bij acht patiënten (57%) ernstige complicaties
gezien. Deze waren: dehiscentie van de wonde, infectie van de wond, huid necrose en seroom
vorming. Bij behandeling van de verwikkelingen werd de mesh niet verwijderd. De
gemiddelde follow-up was 13 maanden.
Een tweede publicatie omtrent het gebruik van PADM in een geïnfecteerde omgeving was
deze van Pomahac et al.[44]. Hierbij kon de populatie van 16 patiënten opgedeeld worden
naargelang de contaminatiegraad. Drie van hen hadden een hernia die als ‘dirty’ kon
beschouwd worden. Er werd geen herval gezien na een follow-up van 16 maanden. Er moest
van deze drie patiënten wel één mesh verwijderd worden door een infectie.
Er bestaat slechts één studie omtrent PSISM in geïnfecteerde omgeving. Helton et al.[47]
publiceerde deze studie met 82 patiënten, 18 van hen hadden een klasse IV wonde volgens de
CDC classificatie. Er werd bij zeven patiënten (39%) een recidief gezien en 12 (66%) mensen
hadden last van een verwikkeling, hiervan moesten er vijf opnieuw geopereerd worden. Het
betrof een gemiddelde follow-up van 14 maanden.
D’ambra et al.[78] onderzocht het gebruik van BPM bij gecontamineerde en geïnfecteerde
ventrale hernia’s. De studie omvatte 48 patiënten: 34 van hen hadden een gecontamineerde
hernia door peritonitis (veroorzaakt door gecompliceerde diverticulitis, darmperforatie,
intestinaal infarct…) en 14 patiënten hadden een geïnfecteerde mesh. Er werden vier (8,3%)
recidieven gezien na een follow-up van 22 maanden. Verder werden geen complicaties
vermeld.
4.3.2 Cross-linked meshes
Ook in deze categorie bestaan enkel studies omtrent cross-linked PADM’s.
De studie van Chand et al.[52] bevatte 343 patiënten met incisionele en ventrale hernia’s,
hiervan waren er 22 ‘dirty’ wonden. Er werd in deze laatste groep slechts één (4,5%) recidief
33
gezien na een follow-up van 12 maanden. Dit zijnde vergelijkbaar met de 6% recidieven die
gezien werden bij de rest van de studiepopulatie. In deze publicatie werd bovendien gemeld
dat bij zeven van de 22 patiënten met ‘dirty’ wonden een wondinfectie optrad. Dit was
procentueel hoger dan het aantal infectie bij de niet-geïnfecteerde hernia’s (31% versus 14%).
In de publicatie van Chavarriaga et al.[53] werden 3 van 18 patiënten als ‘dirty’ beschouwd.
Hiervan waren er 2 (66%) die recidiveerden na een follow-up van 7,3 maanden. Dit was
hoger dan de 44% die bij de overige patiënten kon gevonden worden, maar er moet in
rekening gebracht worden dat het hier gaat om een zeer kleine studiepopulatie.
34
5 Discussie
5.1 Gebruik van biologische meshes in een ‘Clean’ chirurgisch veld
Het gebruik van de verschillende non-cross-linked en cross-linked meshes in een ‘clean’
chirurgisch veld wordt in verscheidene studies onderzocht. Deze studies hebben zeer diverse
resultaten. Zo worden er recidiefcijfers gevonden van 0 tot 46% [37-53]. Er worden
voornamelijk publicaties gevonden omtrent het gebruik van non-cross-linked HADM en
cross-linked PADM. De studies omtrent non-cross-linked HADM beschikken over de
grootste studiepopulaties en komen bijgevolg het meest in aanmerking om duidelijke
bevindingen te formuleren. Ondanks de aanvaardbare studiegrootte en het aantal publicaties
blijft het evenwel moeilijk om duidelijke conclusies te trekken uit de literatuur. Dit door de
variatie aan indicaties voor het plaatsen van de mesh, het ontbreken van vergelijkende studies
en de afwezigheid van eenduidige studieresultaten.
Vooreerst wordt een vergelijking gemaakt tussen de biologische meshes en de synthetische
implantaten bij deze indicatie. Er bestaan vier studies die biologische meshes vergelijken met
synthetische. Twee van deze tonen een beter resultaat aan bij gebruik van synthetische meshes
(Ko et al.[40] en Cobb et al.[50]). De twee overige komen tot betere resultaten bij gebruik van
biologische implantaten (Espinosa-de-los-Monteros et al.[38] en Sailes et al. [49]). Deze
laatste twee artikels moeten echter genuanceerd worden. Bij Espinosa-de-los-Monteros et
al.[38] wordt namelijk gebruik gemaakt van een gemengde controlepopulatie. Deze bestaat
voor 74% uit patiënten die geholpen worden met een primair herstel en bij 26% van de
patiënten wordt een synthetisch mesh geplaatst. Het is bijgevolg onmogelijk om deze beide
groepen te vergelijken, want het primaire herstel zou mogelijk de hoge hervalcijfers kunnen
veroorzaken. Bij Sailes et al. [49] kunnen de resultaten vragen oproepen aangezien primair
herstel een lager herval toont ten opzichte van herstel met een synthetische mesh en een
behandeling met een non-cross-linked HADM. Dit gaat in tegen het algemeen aanvaard
gegeven dat een behandeling met een synthetische mesh minder herval geeft dan een primair
herstel. Er wordt bovendien geen significant verschil gevonden tussen de twee soorten
meshes. Ook het artikel van Ko et al. [40] hetwelke betere resultaten aangeeft bij gebruik van
synthetische implantaten moet genuanceerd worden, aangezien de HADM-groep een hogere
graad van wondcontaminatie heeft ten opzichte van de groep met een synthetische mesh.
Deze hogere graad van contaminatie kan een oorzaak zijn van het hoge recidiefpercentage.
35
Met uitzondering van het recidiefpercentage kunnen complicaties zoals infecties en adhesies
niet vergeleken worden, gezien het ontbreken van gegevens hieromtrent in de verschillende
publicaties.
Een tweede manier om synthetische meshes met biologische implantaten te vergelijken is het
tegen over elkaar stellen van studies met een gelijkaardige indicatie. Hierbij worden vooreerst
de recidiefcijfers vergeleken. Zo vindt Luijendijk et al.[6] hervalcijfers van 24% bij gebruik
van een synthetische mesh. Dit is vergelijkbaar met het herval van 19% [37-53] dat hier
gevonden wordt bij biologische implantaten. Bijgevolg wordt noch in vergelijkende studies
noch bij vergelijking tussen de studies een significant lager herval gezien bij gebruik van
biologische buikwandimplantaten.
Ander complicaties zoals het aantal infecties en het aantal implantaten die moesten verwijderd
worden omwille van een infectie, zijn nuttige parameters om de werkzaamheid van
biologische meshes aan te tonen. Zo wordt bij 9% van de patiënten die behandeld werden met
een biologisch implantaat een infectie van het implantaat gevonden [37-53]. Dit is hoger dan
het percentage infecties dat gezien wordt bij de synthetische implantaten, zijnde 1-2% [2225]. Daarenboven moeten de biologische implantaten bij 23% van de patiënten met een mesh
infectie verwijderd worden. Bij deze cijfers moet wel de nuance gemaakt worden dat de
patiënten die hier geïncludeerd worden vaak een hoger risico hebben op complicaties door
hun medische achtergrond. Toch zou dit aantonen dat het gebruik van biologische implantaten
bij hernia’s die als ‘clean’ bestempeld worden geen voordeel biedt ten opzichte van
synthetische implantaten.
Daarenboven moet de vraag gesteld worden of een ‘clean’ hernia effectief een indicatie vormt
voor het gebruik van een biologische meshen. Het voordeel van een biologisch implantaat ten
opzichte van een synthetisch is het vermijden van complicaties zoals adhesies en meshinfecties of het genezen van deze zonder het moeten verwijderen van de mesh. Echter, deze
complicaties komen bij hernia’s in ‘clean’ omstandigheden niet frequent voor, wat het
potentiële voordeel van een biologische mesh erg klein maakt.
Een volgende vergelijking wordt gemaakt tussen non-cross-linked en cross-linked meshes in
een‘clean’ chirurgische omgeving. Een verschil tussen beide soorten implantaten is niet
eenduidig aan te tonen, gezien er geen enkele studie is die deze twee duidelijk vergelijkt.
Enkel Sailes et al. [49] gebruikt beide soorten en publiceerde resultaten van allebei. In deze
studie wordt een lager herval gezien bij de cross-linked meshes (19% versus 8%). Echter, dit
36
verschil is niet significant. Het vergelijken van andere complicaties is verder niet mogelijk in
deze studie.
Ook bij de andere publicaties wordt over het algemeen een lager herval gezien bij de crosslinked meshes ten opzichte van de non-cross-linked implantaten. De recidiefcijfers bedragen
respectievelijk 7% bij cross-linked implantaten [47-51] en 17% [35-47] bij non-cross-linked
meshes). Er kan bijgevolg gesuggereerd worden dat cross-linked meshes een lager herval
hebben bij deze indicatie. Dit kan mogelijk verklaard worden een vroege degradatie van de
non-cross-linked meshes zodat een herval zich voordoet. Het vlugge vergaan van het noncross-linked mesh wordt daarenboven in de hand gewerkt door het optreden van infecties van
het implantaat. Deze mesh-infecties komen hier in 9 % van de hernia’s voor wat het risico op
snelle degradatie van de non-cross-linked meshes en bijgevolg het risico op herval sterk doet
toenemen.
Het gebruik van cross-linked implantaten zou ook enkele nadelen hebben. Zo zou het door
een slechtere incorporatie in het weefsel van de patiënt meer eigenschappen van de
synthetisch meshes overnemen. Het risico op mesh-infecties en vreemd-lichaam reacties zou
bijgevolg hoger zijn.[78] Hier kunnen echter geen hoger aantal mesh-infecties en andere
wondmorbiditeiten aangetoond worden bij de cross-linked implantaten. Bijgevolg wordt het
gebruik van een cross-linked mesh verkozen boven dat van een non-cross-linked implantaat.
Als laatste wordt gezocht naar een voordeel van een bepaald type mesh (HADM, PADM,
BADM, PSISM, BPM) binnen de groepen van cross-linked en non-cross-linked implantaten.
Er kan echter geen duidelijk voordeel gezien worden van een bepaald type implantaat. Een
mogelijke reden hiervoor is de eenzijdige publicatie van resultaten tussen de verschillende
soorten meshes. Er wordt vooral gepubliceerd over cross-linked PADM en non-cross-linked
HADM. Bij de cross-linked meshes bestaan er geen studies die een andere soort mesh
gebruiken dan een PADM zodat een vergelijking onmogelijk is. Bij de non-cross-linked
implantaten betreft het vooral studies omtrent HADM. Publicatie over andere types van
biologische meshes zijn eerder schaars zodat ook hier een vergelijking moeilijk is. Er kan
enkel een indruk gegeven worden dat non-cross-linked PADM een lager herval heeft dan noncross-linked HADM. Dit wordt gesuggereerd door de studie van Gupta et al. [39]. Hierbij
wordt een lager herval gezien van PADM bij de vergelijking met HADM. Ook de lagere
recidiefcijfers die algemeen gevonden worden bij PADM (0-12,5% versus 5-46%) bevestigen
deze indruk.
37
5.2 Gebruik van biologische meshes in een ‘Clean/contaminated’ en
‘Contaminated’ chirurgisch veld
Over het gebruik van biologische implantaten bij ‘clean/contaminated’ en ‘contaminated’
hernia’s is het meest literatuur voorhanden. De recidiefcijfers variëren van 0 tot 80% [37, 43,
44, 46-67].
Het nagaan van een potentieel voordeel van biologische meshes ten opzichte van synthetische
implantaten kan niet gebeuren door vergelijkende studies, wegens een gebrek hieraan.
Bijgevolg moeten biologische meshes vergeleken worden met synthetische in studies die
hernia’s behandelen in gelijkaardige omstandigheden.
De literatuur omtrent het gebruik van synthetische meshes bij ‘clean/contaminated’ en
‘contaminated’ hernia’s vermeldt een herval van 0 tot 43% [80-84]. Zo worden door
Mclanahan et al.[80] 106 patiënten met een incisionele hernia geholpen door middel van een
synthetische mesh. 17 van deze patiënten hebben een clean/contaminated of contaminated
wonde, maar bij hen wordt geen hoger aantal complicaties gezien dan bij de andere patiënten.
Het herval van de hele serie bedraagt 3,5%. Er wordt bij 19 patiënten (18%) een vorm van
wondmorbiditeit vastgesteld, waarvan er zeven patiënten een infectie vertonen (vijf
oppervlakkige infecties en twee infecties op de laterale hechtingen). Er moest hierbij geen
enkele mesh verwijderd worden.
Vix et al.[81] vergelijken 47 patiënten met een incisionele hernia in een potentieel
geïnfecteerde omgeving (CDC II en III) met een gelijkwaardige serie van hernia’s in een
propere chirurgische omgeving die allen geholpen worden met een synthetische mesh. Er
wordt geen significant verschil aangetoond omtrent het voorkomen van chirurgische
complicaties tussen de twee groepen (23,7 % in de groep met gecontamineerde hernia’s
versus 21,3% in deze van de propere chirurgische omgeving). Ook het percentage infectie
was niet significant verschillend tussen de twee groepen (10,6% bij gecontamineerde hernia’s
versus 6,4% bij niet-geconamineerde hernia’s). Er moest slechts één enkele mesh gereviseerd
worden omwillen van een mesh-infectie, deze patiënt behoort tot de groep met de
gecontamineerde hernia’s.
Kelly en Behrman [82] publiceren een reeks van 24 patiënten met inguinale, incisionele en
parastomale hernia’s waarbij een synthetische mesh geplaatst wordt. Al deze hernia’s komen
voor in een gecontamineerde omgeving. Er wordt één recidief gevonden na een follow-up van
38
gemiddeld 6 maanden. 21% heeft wondmorbiditeit (cellulitis en mineure wondinfectie), maar
in geen enkel geval moest de mesh verwijderd worden. Geisler et al.[83] hebben een
gelijkaardige studie waarbij 30 patiënten met een parastomale en incisionele hernia worden
behandeld. Hier wordt een recidiefcijfer van 43% gevonden en treedt bij 7 % (twee patiënten)
een infectie op. Er moest bij één van deze patiënten een mesh verwijderd worden omwille van
de infectie in combinatie met fistelvorming.
Een laatste studie over het gebruik van synthetische meshes in een gecontamineerde
omgeving is deze van Carbonell et al. [84] Hierbij worden 100 patiënten met een ventrale
hernia in een gecontamineerde omgeving geholpen met een synthetische mesh. Er worden
zeven recidieven (7%) gezien en bij 31 patiënten (31%) wordt wondmorbiditeit gevonden.
Hiervan waren er acht patiënten met een infectie en bij vier van hen moest de mesh
verwijderd worden.
Een synthetisch mesh zou aldus gebruikt mogen worden in een gecontamineerde omgeving.
Er wordt slechts bij 7% [80-84] van de patiënten met een synthetische mesh in een
gecontamineerde omgeving een infectie vast gesteld. Bij 2% van de patiënten moest door een
infectie de mesh verwijderd worden. Er moet bijgevolg de vraag gesteld worden of het nodig
is om naar een alternatief te zoeken voor de synthetische mesh in deze omstandigheden.
Daarenboven kan het voordeel van de biologische meshes ten opzichte van synthetische
implantaten in deze omstandigheden niet aangetoond worden. De recidiefcijfers zijn niet lager
bij de biologische implantaten (18% bij de biologische meshes [41, 47, 48, 50-71] versus 14%
bij de synthetische implantaten [80-84]). Het aantal infecties is zelfs hoger bij het gebruik van
biologische meshes (20% [48, 53-61, 63-67, 71-75] bij biologische versus 7% [80-85] bij
synthetische). Het enige potentieel voordeel van biologische meshes is dat ze minder vaak
moeten verwijderd worden in geval van een mesh-infectie (10% van de geïnfecteerde
biologische implantaten moet verwijderd worden ten opzichte van 27% bij de synthetische
meshes).
Het
voordeel
van
biologische
implantaten
bij
‘clean/contaminated’
en
‘contaminated’ hernia’s is bijgevolg niet bewezen.
Een ander soort mesh dat gebruikt wordt voor het herstellen van gecontamineerde hernia’s
zijn absorbeerbare synthetische meshes. Deze meshes hydrolyseren na verloop van tijd en zijn
ontwikkeld om een tijdelijke oplossing te bieden in een gecontamineerde omgeving. Het zijn
tijdelijke barrières die toelaten dat de huid zich sluit en de wonde geneest. Doordat ze
absorbeerbaar zijn, moeten ze nooit verwijderd worden in geval van infectie. Het grote nadeel
van deze meshes is wel dat na genezing meestal een recidief hernia verschijnt waar de mesh
39
geabsorbeerd is.[85] Met de resultaten die voorhanden zijn is het gebruik van absorbeerbare
echter niet aangewezen bij deze indicatie. Dit omwille van de weinige mesh-infecties die
optreden bij niet-absorbeerbare synthetische meshes en omdat de absorbeerbare meshes
slechts een tijdelijk oplossing bieden bij het genezen van een hernia.
Er kan dus gesteld worden dat noch de biologische noch de absorbeerbare synthetische
meshes een nodig alternatief zijn voor synthetische implantaten bij ‘clean/contaminated’ en
‘contaminated’ hernia’s. De synthetische meshes hebben hier weinig complicaties wat de
zoektocht naar een alternatief minder noodzakelijk maakt. De oplossing die de andere soorten
meshes bieden hebben daarenboven geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de
synthetische implantaten.
In het geval er toch een biologisch mesh geplaatst wordt, moet gekozen worden tussen een
cross-linked mesh en een non-cross-linked mesh. Omdat er geen vergelijkende studies
gepubliceerd zijn moeten beide soorten vergeleken worden door publicaties met gelijkaardige
indicaties tegen over elkaar te plaatsen. Indien de hervalcijfers vergeleken worden, zijn deze:
bij non-cross-linked meshes 21% [41, 44, 47, 55-71] en bij cross-linked implantaten 8% [52,
53, 72-75], er wordt een lager herval gezien bij de cross-linked meshes. Dit lager
recidiefpercentage van cross-linked implantaten wordt net als bij de hernia’s in de ‘clean’
categorie veroorzaakt door vroegtijdige degradatie van de non-cross-linked implantaten.
Het vergelijken van de mesh-infecties wordt bemoeilijkt door het ontbreken van de nodige
gegevens bij sommige studies. Het gevonden aantal infecties, van de beschikbare gegevens,
bedraagt 20 % bij 607 non-cross-linked meshes [54-61, 63-67, 71] en 9% bij 65 cross-linked
implantaten [72-75]. Deze percentage zijn in principe het omgekeerde van wat verwacht
wordt. Van cross-linked meshes wordt namelijk aangenomen dat zij een hoger aantal meshinfecties veroorzaken door hun tragere integratie in het weefsel van de patiënt. De cijfers, die
hier gevonden worden, kunnen enigszins verklaard worden door de kleine populatie bij de
cross-linked meshes en het ontbreken van eenduidige gegevens omtrent infecties in alle
studies.
Het gebruik van een cross-linked mesh zou bijgevolg de voorkeur genieten ten opzichte van
een non-cross-linked mesh. Het herval zou minder zijn bij een cross-linked mesh en het
verhoogde risico op mesh-infecties kan niet aangetoond worden ten opzicht van non-crosslinked implantaten.
40
Als laatste wordt gezocht naar een voordeel van één type mesh binnen de non-cross-linked en
cross-linked implantaten. Het is echter zo dat, net zoals bij wonden zonder contaminatie, de
literatuur voornamelijk handelt omtrent het gebruik van non-cross-linked HADM en crosslinked PADM. Bij de non-cross-linked meshes kan alsnog een vergelijking gemaakt worden
tussen HADM, PADM en PSISM. Hier wordt net zoals bij ‘clean’ chirurgische wonden een
lager herval gezien bij gebruik van PADM en PSISM ten opzichte van HADM. Er wordt een
cumulatief hervalcijfer gevonden van respectievelijk 3% [44, 65-67] , 9% [47, 68-71] en 31%
[41, 50, 55-64] voor patiëntenpopulaties van 104, 149 en 432 personen. Dit zou wijzen op een
verhoogde kwetsbaarheid voor herval bij het gebruik van HADM. Echter, door het ontbreken
van vergelijkende studies is er onvoldoende evidentie en is verder onderzoek vereist.
5.3 Gebruik van biologische meshes in een ‘Dirty’ chirurgisch veld
Bij het gebruik van biologische meshes in een ‘dirty’ chirurgisch veld wordt er eveneens een
grote variatie aan hervalcijfers genoteerd, deze bedragen 0 tot 61% [41, 42, 44, 47, 52, 53, 58,
76-78]
Nadat in de vorige paragrafen er geen voordeel kon gevonden worden van biologische meshes
ten opzichte van de synthetische varianten, is het ook bij de hernia’s die als ‘dirty’
omschreven worden moeilijk het gebruik van biologische implantaten aan te bevelen. Niet
omdat de resultaten van de biologische meshes ook hier niet overtuigend zijn, maar omdat er
een tekort is aan studies omtrent biologische en synthetische implantaten om een vergelijking
te maken.
Bij het gebruik van synthetische meshes in ‘dirty’ hernia’s vrezen chirurgen nog altijd de
complicaties die synthetische meshes in deze omstandigheden met zich mee kunnen brengen.
Ze worden bijgevolg nauwelijks gebruikt, waardoor ook publicaties niet voorhanden zijn.
‘Dirty’ hernia’s zouden daarom een ideale indicatie moeten zijn om het gebruik van
biologische implantaten te onderzoeken, maar ook hieromtrent zijn de publicaties eerder
beperkt. Daarenboven zijn de studiepopulaties klein. Van de beschikbare literatuur zijn er
slechts twee studies die meer dan 20 patiënten bevatten [26,78]. Het is bijgevolg moeilijk om
een vergelijking te maken.
Ook het gebruik van absorbeerbare implantaten kan een mogelijk alternatief vormen voor het
helpen van een patiënt met een ‘dirty’ hernia. Hierbij zou de absorbeerbare mesh als tijdelijk
alternatief kunnen gebruikt worden waarna kan gezocht worden naar een permanente
41
oplossing indien de infectie enigszins te genezen is. Ook dit alternatief moet nog verder
onderbouwd worden door de nodige onderzoeken.
Een voordeel van het gebruik van cross-linked meshes ten opzichte van non-cross-linked
implantaten kan moeilijk aangetoond worden. Vooreerst door het ontbreken van vergelijkende
studies, maar ook door het beperkt aantal publicaties en de grootte van hun studiepopulaties.
Zo zijn er slechts 25 patiënten [52-53] die geholpen zijn met een cross-linked mesh bij een
‘dirty’ hernia.
Ten slotte is ook een vergelijking tussen de verschillende types biologische meshes binnen de
non-cross-linked en de cross-linked groepen onmogelijk door het ontbreken van voldoende
gegevens.
5.4 evidentie van de literatuur
5.4.1 Lage kwaliteit van data
Vooreerst is de algemene kwaliteit van de beschikbare data ondermaats, dit zorgt voor een
belangrijke beperking omtrent het nemen van definitieve conclusies. De studies zijn bij
benadering allemaal (uitgezonderd enkele prospectieve studies) ‘case series’ en ‘case reports’.
Deze hebben een laag niveau van evidentie.[30,85] De problemen van lage evidentie worden
daarenboven verergerd door het inconsistent rapporteren van de verworven data. Echter, dit is
niet verwonderlijk aangezien het meestal zeldzame gevallen betreft en omdat de richtlijnen
voor het rapporteren van resultaten niet gestandaardiseerd zijn. Dit zorgt voor het
bemoeilijken van de vergelijking van studies en maakt vrijwel elke conclusie twijfelachtig.
Vervolgens dient vermeld te worden dat er een grote invloed van de industrie op de publicatie
van studies uitgeoefend wordt. De productie van biologische meshes is een industrie waarin
grote belangen meespelen. Het publiceren van goede resultaten bij gebruik van een specifiek
type biologische mesh is bijgevolg zeer belangrijk. Dit zorgt in grote mate voor
belangenvermenging en gesponsorde onderzoeken.
Een derde punt bij het evalueren van de beschikbare publicaties is de periode gedurende
dewelke patiënten gevolgd worden. De follow-up periode, die gemeld wordt bij de gevonden
studies, is bij de meerderheid eerder beperkt. Zo wordt een gemiddelde follow-up van 15
maanden [37-78] gevonden (zonder rekening te houden met de grootte van de studie). Deze
42
geringe periode zorgt ervoor dat de resultaten moeten genuanceerd worden aangezien tijd een
belangrijke factor is van het recidiefcijfer.
5.4.2 Non-cross-linked HADM domineert de literatuur
Het aandeel van de non-cross-linked HADM is beduidend groot in het onderzoek naar
biologische meshes. hoewel, dit een biomateriaal is dat momenteel inboet aan populariteit.
Harris [30] rapporteert dat ondanks de numerieke dominantie van een enkel product
(Alloderm, een HADM), het gebruik ervan desalniettemin in twijfel wordt getrokken. Vele
chirurgen zouden gedesillusioneerd zijn over het nut van HADM bij herniaherstel omwille
van zijn hoge wondcomplicatie en hernia. Daarenboven is dit type mesh niet verkrijgbaar in
Europa omwille van reglementering in het gebruik van producten gemaakt van menselijke
weefsels.
Recentere studies tonen aan dat er een toenemende interesse is vanuit de industrie om ook
andere soorten meshes grondig te onderzoeken.
5.4.3 Weinig studies in ernstig gecontamineerde omgeving
Gepubliceerde reviews over biologische meshes gebruikt bij ventraal herniaherstel in
gecontamineerde omstandigheden concluderen allemaal dat het gebruik van deze meshes voor
deze indicatie moet ondersteund en verder onderzocht worden. Een potentieel voordeel van
natuurlijke materialen is dat zij in staat zouden zijn om vascularisatie te stimuleren en
bijgevolg infecties zouden kunnen tegengaan. Geïnfecteerde en gecontamineerde wonden met
een groot risico op infecties zouden daarom de centrale indicatie moeten zijn om het voordeel
van biologische meshes ten opzichte van de synthetische variant aan te tonen. De data die
voorhanden zijn kunnen echter geen uitsluitsel geven omtrent de superioriteit van biologische
meshes in deze omstandigheden. Dit omwille van 2 redenen: vooreerst is er de slechte data en
het niet gebruiken van gestandaardiseerde terminologie zoals reeds beschreven en een tweede
reden zijnde dat slechts een minderheid van de studies hernia’s beschrijft in een ernstig
gecontamineerde omgeving (CDC klasse IV).[30]
5.5 Kostprijs van een biologische mesh
Een bijkomende bezorgdheid omtrent het gebruik van biologische meshes in ventrale hernia
chirurgie is de kostprijs van deze implantaten. Deze is soms vele malen hoger dan diegene
van synthetische meshes. Zo varieert de prijs van biologische meshes van 1,90 $ per cm2 voor
Peri-Guard tot 28,00 $ per cm2 voor Allomax. Dit terwijl een synthetische mesh van
43
polypropyleen minder dan 1$ per cm2 kost. Een volledig overzicht van de prijzen van de
biologische meshes staat beschreven in tabel 4.
Hoewel het prijsverschil per cm2 tussen deze meshes soms niet groot lijkt, heeft het evenwel
zeer grote consequenties op de kostprijs van de hernia chirurgie en zorgt het voor een grote
belasting van de ziektekosten gezien de hoge frequentie van hernia defecten. Zo heeft
Poulouse et al.[87] in 2012 berekend dat in de USA tussen 2001 en 2006 jaarlijks 348 000
abdominale hernia’s worden geopereerd. Hetgeen resulteert in een jaarlijkse kost van 3,2
miljard dollar. Het is bijgevolg niet verwonderlijk dat ook maar een lichte stijging in de
kostprijs van deze operatie aanzienlijke gevolgen heeft op de jaarlijkse uitgaven. In deze
studie wordt daarenboven een stijgende kost gevonden gedurende deze periode van 5 jaar.
Hiermee wordt onder andere de introductie van biologische meshes in verband gebracht.
De enorme kosten van herniachirurgie zorgen ervoor dat de kosteneffectiviteit van de
gebruikte materialen en technieken moet behandeld worden. Zo wordt door Israelsson et
al.[88] de kosteneffectiviteit van de synthetische meshes onderzocht ten opzichte van het
primaire herstel. Zij komen tot de conclusie dat, zoals verwacht, het herstel met een mesh een
hogere kostprijs heeft zowel vanuit operatief als anesthetisch standpunt (de mesh kost geld en
de operatie duurt langer). Hier staat tegenover dat de patiënt het ziekenhuis sneller kan
verlaten en ook sneller terug aan het werk kan, door het minder voorkomen van recidieven en
complicaties. Dit geeft als eindsom dat de synthetische mesh globaal genomen minder kost
dan het primair herstel.
Ook bij biologische meshes zijn dergelijke studies gedaan, want naast het eenvoudig
vergelijken van de kostprijs van de verschillende meshes spelen nog andere factoren mee in
de kosteneffectiviteit van de implantaten. De kostenanalyse van Reynolds et al.[89] stelt dat
patiënten, waarbij de ventrale hernia hersteld wordt met een synthetische mesh, een positieve
contributie hebben van $3110 ten opzichte van primair herstel. Dit in tegenstelling tot het
gebruik van biologische meshes die een negatieve bijdrage hebben van $4560. Deze extra
kosten worden voornamelijk gemaakt in de operatiekamer. Hier wordt een verschil gezien van
$8400, wat waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de extra kost die biologische meshes met
zich meebrengen.
44
Oorsprong
Naam
Prijs ($ per cm2)
Human acellular dermis
Alloderm
26,08
Allomax
28,00
Flex HD
Geen data beschikbaar
Permacol
8,33
Collamend
16,00
Strattice
Geen data beschikbaar
XenMatrix
Geen data beschikbaar
FortaGen
Geen data beschikbaar
Surgisis
3,40
Bovine acellular dermis
Surgimend
22,00
Bovine pericardium
Peri-Guard
1,90
Tutopatch
Geen data beschikbaar
Veritas
8,60
Porcine acellular dermis
Porcine intestinal submucosa
Tabel 4: kostprijs biologische meshes [85]
Er bestaat bijgevolg geen twijfel omtrent de grote financiële impact die de biologische meshes
hebben op herniachirurgie. Het zou evenwel zinvol zijn om de biologische implantaten te
gebruiken bij bepaalde patiënten, die een meerwaarde vinden in de biologische meshes.
Ondanks de onduidelijke klinische evidentie omtrent het gebruik van biologische meshes,
wordt aangenomen dat bij gebruik in gecontamineerde settings een lager risico geven op een
mesh-infectie die een verwijdering van het implantaat vereist. De kosten voor het verwijderen
van een mesh zijn niet eenduidig, maar zouden tot $50 000 kunnen bedragen. Dit zou de extra
45
kost van de biologische mesh kunnen compenseren. Het is daarom vereist om goede indicaties
te stellen voor biologische implantaten zodat het gebruik ervan kan resulteren in een optimale
en positieve kosteneffectiviteit.[90]
46
6 Conclusie
Vooreerst moet worden vermeld dat het onmogelijk is om eenduidige en duidelijke conclusies
te trekken uit de huidige literatuur. Er is namelijk een tekort aan studies met een hoge
evidentie die een duidelijke vergelijking maken tussen biologische meshes en synthetische
meshes of tussen de verschillende biologische implantaten onderling. Daarenboven komen de
publicaties die vandaag beschikbaar zijn niet allen tot eenzelfde resultaat wat het bereiken van
een consensus bemoeilijkt.
Toch kunnen enkele suggesties gegeven worden omtrent het gebruik van biologische meshes
in de verschillende contaminatiegraden van de hernia.
Als eerste kan geen voordeel aangetoond worden van biologische meshes in hernia’s die als
‘Clean’ omschreven worden. Er moet zelfs nagedacht worden als het nodig is om een
alternatief te zoeken voor synthetische implantaten bij deze indicatie. Het aantal complicaties
dat voorkomt bij synthetische meshes is namelijk niet groot.
Bij hernia’s die tot de ‘Clean-contaminated’ of ‘Contaminated’ klasse behoren zou het
gebruik van een synthetisch implantaat eveneens geen probleem vormen, want ook in deze
indicatie werden geen noemenswaardig groot aantal complicaties gevonden. Daarenboven
kunnen geen significant betere resultaten gevonden worden bij biologische meshes ten
opzichte van de synthetische tegenhanger.
Voor hernia’s die als ‘Dirty’ bestempeld worden bestaat weinig literatuur. Noch van
synthetische implantaten noch van biologische meshes bestaan voldoende publicaties om een
vergelijking te maken.
Indien men toch een biologische mesh zou gebruiken, zou een cross-linked implantaat de
voorkeur genieten. Dit omdat er een lager herval gezien wordt bij deze meshes en dat het
verwachte hoger aantal infecties niet wordt beschreven in de beschikbare studies. Vooral het
gebruik van een non-cross-linked HADM zou mindere resultaten hebben.
Het moet toch worden benadrukt, dat het gebruik van biologische meshes verder onderzocht
dient te worden. Dit met goed gevalideerde vergelijkende studies zodat men tot duidelijke
richtlijnen kan komen omtrent het gebruik ervan. Dit omdat het overmatig gebruik van
biologische meshes een nefaste invloed zou hebben op de kosten van de hernia-chirurgie.
47
7 Referenties
(1)
Berrevoet F. Progress in synthetic materials for abdominal wall repair. SCRIPTIE ter behalen van de
graad ‘doctor in geneeskunde’, universiteit Gent 2010
(2)
Schumacher OP, Peiper C et al. Long-term results after Spitzy's umbilical hernia repair, Der Chirurg;
Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizen (2003); 74(1):50-54
(3)
Paul A, Korenkov M et al. Unacceptable results of the mayo procedure for repair of abdominal
incisional hernias. European journal of surgery (1998); 164:361-367
(4)
Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall
defects: an anatomic and clinical study. Plastic and reconstructive surgery (1990); 86:519-526
(5)
De Vries Reilingh TS, Van Goor H et al. Repair of giant midline abdominal wall hernia’s: “components
separation technique” versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial. World Journal
of surgery (2007); 31:756-763
(6)
Dragu A, Klein P et al. Tensiometry as a decision tool for abdominal wall reconstruction with
component separation. The world journal of surgery (2009); 1174-1180
(7)
Luijendijk RW, Hop WCJ et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia.
The new England Journal of medicine (2000); 343(6):392-398
(8)
Burger JWA, Luijendijk RW et al. Long term follow-up of a randomized controlled trial of suture
versus mesh repair of incisional hernia. Annals of surgery (2004); 240(4):578-583
(9)
Millikan KW. Incisional hernia repair. Surgical clinics of North America (2003); 83:1223-1234
(10)
Temudon T, Saidati M, Sarr MG. Repair of complex or recurrent ventral hernia by using tension-free
intraparietal prosthetic mesh (Stoppa technique) lessons learned from our initial experience (fifty patients).
Surgery (1996); 120:738-744
(11)
Mclanahan D, King LT et al. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia. American
journal of surgery (1997); 173:445-449
(12)
Millikan KW, Baptista M et al. Intraperitoneal underlay ventral hernia repair utilizing bilayer expanded
polytetrafluoroethylene and polypropylene mesh. The American journal of surgery (2003); 69:258-263
(13)
Gillian GK, Geis WP et al. Laparoscopic incisional and ventral hernia repair (LVIH): an evolving
outpatient technique. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons (2002); 6:315-322
(14)
Heynen BHM. Hernia Cicatrialis. Opgehaald februari 2013, van http://www.infomed.nl/hernia_cicatricialis.htm
(15)
Amid P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery.
Hernia (1997); 1(1):15-21
(16)
Brown CN, Finch JG. Which mesh for hernia repair? Annals of the royal college of surgeons of
England (2010); 92:272-278
(17)
Poobalan AS, Bruce J et al. A review of chronic pain after inguinal herniorraphy. The clinical journal of
pain (2003); 19:48-54
(18)
Gronnier C, Wattier JM et al. Risk factors for chronic pain after open ventral hernia repair by underlay
mesh placement. The world journal of surgery (2012); 36:1548-1554
(19)
Schreinemacher MHF, Emans PJ et al. Degradation of mesh coatings intraperitoneal adhesion formation
in an experimental model. Birtish journal of surgery (2009); 96: 306-316
(20)
O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN et al. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or
heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. British journal of Surgery (2005); 92:166-170
(21)
Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair.
Expert Review of medical devices (2005); 2:103-117
(22)
Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003.
Surgical clinics of North America (2003); 83:1045-1051
(23)
Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for Hernia repair. Cochrane
database systematic reciew (2007); CD003769
(24)
Aufenacker TJ, Koelemay MJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness off
antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. British
journal of surgery (2006); 93:5-10
(25)
Sajid MS, Bokhari SA et al. Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: A metaanalysis. American journal of surgery (2009); 78:903-906
(26)
Collage RD, Rosengart MR. Abdominal wall infections with in situ mesh. Surgical infections (2010);
3:311-318
48
(27)
Finan KR, Vick CC et al. Predictors of wound infection in ventral hernia repair. American journal of
Surgery (2005); 190(5):676
(28)
Mavron MN, Athanasiou S et al. Risk factors for mesh related infections after hernia repair surgery: a
meta-analysis of cohort studies. World journal of Surgery (2011); 35(11):2389-2398
(29)
Cornwell KG, Landsman A, James KS. Extracellular matrix biomaterials for soft tissue repair. Clinics
in podiatric medicine and surgery (2009); 26:507-523
(30)
Harris HW. Clinical outcomes of biological Mesh: Where do we stand? Surgical clinics of North
America (2013); 93:1217-1225
(31)
Bellows FB, Smith BS et al. Repair of incisional hernias with biological prosthesis: a systhematic
review of current evidence. The American journal of surgery (2013); 205:85-101
(32)
Smart NJ, Daniels IR, Marquez S. Supplemental cross-linking in tissue-based surgical implants for
abdominal wall repair. International journal of surgery (2012); 10:436-442
(33)
Alloderm drug injury lawsuit help. Opgehaald augustus 2014, van http://allodermlawsuits.com/
(34)
Smart NJ, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia
repairs. The surgeon (2012); 1-13
(35)
Horan TC, Gaynes RP et al. CDC definition of nosocomial surgical site infection, 1992: a modification
of CDC definition of surgical wound infections. Infection contral and hospital epidemiology (1992); 13(10):
606-608
(36)
Breuining K, Butler CE et al. Incisional ventral hernia’s: review of the literature and recommendations
regarding the grading and technique of repair. Surgery (2010); 148(3):544-558
(37)
Buinewicz B, Rosen B. Acellular cadaveric dermis (Alloderm): a new alternative for abdominal hernia
repair. Annals of plastic surgery (2004); 52(2):188-194
(38)
Esponsa-de-los-Monteros A, de la Torre JI et al. Utilization of human cadaveric acellular dermis for
abdominal hernia reconstruction. Annals of plastic surgery (2007); 58:264-267
(39)
Misra S, Raj PK et al. Results of Alloderm use in abdominal hernia repair. Hernia (2008); 12(3):247250
(40)
Ko JH, Salvay DM et al. Soft polypropylene mesh, but not cadaveric dermis, significantly improves
outcomes in midline hernia repairs using the component separation technique. Plastic and reconstructive surgery
(2009); 124(3):836-847
(41)
Lin HJ, Spoerke N et al. Reconstruction of complex abdominal wall hernias using acellular human
dermal matrix: a single institution experience. The American journal of surgery (2009); 197(5):599-603
(42)
Maurice SM, Skeete DA. Use of human acellular dermal matrix for abdominal wall reconstruction. The
American journal surgery (2009); 197(1):35-42
(43)
Gupta A, Zahriya K et al. Ventral Herniorrhaphy: experience with two different biosynthetic mesh
materials, Surgisis and Alloderm. Hernia (2006); 10(5):419-425
(44)
Pomahac B, Aflaki P. Use of a non-cross-linked porcine dermal scaffold in abdominal wall
reconstruction. The American journal of surgery (2010); 199(1):22-27
(45)
Byrnes MC, Irwin E et al. Repair of high-risk incisional hernias and traumatic abdominal wall defects
with porcine mesh. The American surgeon (2011); 77(2):144-150
(46)
Eid GM, Mattar SG et al. Repair of ventral hernias in morbidly obese patients undergoing laparoscopic
gastric bypass should not be deferred. Surgical endoscopy (2004); 18(2):207-210
(47)
Helton WS, Fisichella PM et al. Short-term outcomes with small intestinal submucosa for ventral
abdominal hernia. Archives of surgery (2005); 140(6):549-560
(48)
Limpert JN, Ankit RD et al. Repair of abdominal wall defects with bovine pericardium. The American
journal of surgery (2009); 198:e60-e65
(49)
Sailes FC, Walls J et al. Synthetic and biological mesh in component separation: a 10-year single
institution review. Annals of plastic surgery (2010); 64(5):696-698
(50)
Cobb GA, Shaffer J. Cross-linked acellular porcine dermal collagen implant in laparoscopic ventral
hernia repair: case-controlled study of operative variables and early complications. International surgery (2005);
90:S24-29
(51)
Hsu PW, Salgado CJ et al. Evaluation of porcine dermal collagen (Permacol) used in abdominal wall
reconstruction; The journal of plastic aesthetic surgery (2009); 62(11):1484-1489
(52)
Chand B, Indeck M et al. A retrospective study evaluating the use of permacol surgical implant in
incisional and ventral hernia repair. International journal of surgery (2014); 1-8
(53)
Chavarriaga LF, Lin E et al. Management of complex abdominal wal defects using acellular parcine
dermal collagen matrix. The American surgeon(2010); 76(1):96-100
(54)
Holton LH 3rd, Kim D et al. Human acellular dermal matrix for hernia repair of abdominal wall defects:
review of clinical experience and experimental data. Journal of long-term effects of medical implants (2005);
15(5):547-558
(55)
Kolker AR, Brown DJ et al. Multilayer reconstruction of abdominal wall defects with acellular dermal
allograft (Alloderm) and component separation. Annals of plastic surgery (2005); 55(1):36-41
49
(56)
Diaz JR JJ, Guy J et al. Acellular dermal allograft for ventral hernia repair in the compromised surgical
field. The American journal of surgery (2006); 72(12):1181-1187
(57)
Kim H, Bruen K, Vargo D. Acellular dermal matrix in the management of high –risk abdominal wall
defects. The American journal of surgery (2006); 192(6):705-709
(58)
Bellows CF, Albo D et al. Abdominal wall repair using human acellular dermis. The American journal
of surgery (2007); 194(2):192-198
(59)
Jin J, Rosen MJ et al. Use of acellular dermal matrix for complicated ventral hernia repair: does
technique affect outcomes? Journal of the American college of surgeons (2007); 205(5):654-660
(60)
Blatnik J, Jin J, Rosen M. Abdominal hernia repair with bridging acellular dermal matrix – an expensive
hernia sac. The American journal of surgery (2008); 196(1):47-50
(61)
Patton Jr JH, Berry S et al. Use of human acellular dermal matrix in complex and contaminated
abdominal wall reconstructions. The American journal of surgery (2007); 193(3):360-363
(62)
Candage R, Jones K et al. Use of human acellular dermal matrix for hernia repair: friend or foe?
Surgery (2008); 144(4):703-709
(63)
Bochicchio GV, De Castro GP et al. Comparison study of acellular dermal matrices in complicated
hernia surgery. The American college of surgeons (2013); 217(4):606-613
(64)
Janfaza M, Martin M, Skinner R. A preliminary comparison study of two noncrosslinked biologic
meshes used in complex ventral hernia repairs. World journal of surgery (2012); 36:1760-1764
(65)
Skipworth JRA, Vyas S et al. Improved outcomes in the management of high-risk incisional hernias
utilizing biological mesh and soft-tissue reconstruction: a single center experience. World journal of surgery
(2014)
(66)
Patel KM, Nahabedian MY et al. Indications and outcomes following complex abdominal
reconstruction with component separation combined with porcine acellular dermal matrix reinforcement. Annals
of plastic surgery (2012); 69 (4):394-398
(67)
Itani KM, Rosen M et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a
biologic porcine tissue matrix: the RICH study. Surgery (2012); 152:498-505
(68)
Franklin Jr ME, Gonzalez Jr JJ et al. Prelaminary experience with new bioactive prosthetic material for
repair of hernias in infected fields. Hernia (2002); 6 (4):171-174
(69)
Franklin Jr ME, Gonzalez Jr JJ, Glass JL. Use of porcine small intestinal submucosa as a prosthetic
device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields: 2-year follow-up. Hernia (2004); 8(3):186-189
(70)
Franklin Jr ME, Treviño JM et al. The use of a porcine small intestinal submucosa as a prosthetic
material for laparoscopic hernia repair in infected and potenially contaminated fields: long-term follow-up.
Surgical endoscopy (2008); 22(9):1941-1946
(71)
Ueno T, Pickett LC et al. Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management
of infected or potentially contaminated abdominal defects. Journal of gastrointestinal surgery (2004); 8(1):109112
(72)
Parker DM, Armstrong PJ et al. Porcine dermal collagen (Permacol) for abdominal wall hernia repairs.
Surgeon (2012); 10:159-171
(73)
Shaikh FM, Giri SK er al. Experience with porcine acellular dermal collagen implant in one-stage
tension-free reconstruction of acute and chronic abdominal wall defects. The world journal of surgery (2007);
31(10):1966-1972
(74)
Catena P, Ansaloni L et al. Use of porcine dermal collagen graft (permacol) for hernia repair in
contaminated fields. Hernia (2007); 11:57-60
(75)
Loganathan A, Ainslie WG, Wedgwood KR. Initial evaluation of permacol bioprosthesis for the repair
of complex incisional and parastomal hernias. Surgeon (2010); 8(4): 202-205
(76)
Schuster R, Singh J et al. The use of acellular dermal matrix for contaminated abdominal defects:
wound status predicts success. The American journal of surgery (2006); 192(5):594-597
(77)
Zerbib P, Caiazzo R et al. Outcomes in porcine acellular dermal matrix reinforcement of infected
abdominal wall defects: a prospective study, Hernia (2013)
(78)
D’Ambra L, Berti S et al. Use of bovine pericardium graft for abdominal wall reconstruction in
contaminated fields. World journal of gastrointestinal surgery (2012); 4(7):171-176
(79)
Carlson TL, Lee KW, Pierce LM. Effect of cross-linked and non-cross-linked acellular dermal matrices
on the expression of mediators involved in wound healing and matrix remoddeling. Plastic reconstructive
surgery (2013); 131(4):697-705
(80)
McLanahan D, King LT et al. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia.
American journal of surgery (1997); 173:445-449
(81)
Vix J, Meyer C et al. The treatment of incisional and abdominal hernia with a prosthesis in potentially
infected tissue – a case series of 47 cases. Hernia (1997); 1:157-161
(82)
Kelly ME, Behrman SW. The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean-contaminated and
contaminated wounds. American surgery (2002); 68: 524-528
(83)
Geisler DJ, Reilly JC et al. Safety and outcome of use of non-absorbable mesh for repair of fascial
defects in the presence of open bowel. Diseases of the colon & rectum (2003); 46:1118-1123
50
(84)
Carbonell AM, Criss CN et al. Outcomes of synthetic mesh in contaminated ventral hernia repairs. The
american college of surgeons (2003); 217(6):991-998
(85)
Shankaran V, Weber DJ et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair, Annals of
Surgery (2011); 253: 16-26
(86)
Primus FE, Harris HW. A critical review of biological mesh use in ventral hernia repairs under
contaminated conditions. Hernia (2013); 17:21-30
(87)
Poulouse BK, Shelton J et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair:making the case for hernia
research. Hernia (2012); 16:179-183
(88)
Israelsson LA, Jönsson L, Wimo A. Cost ananlysis of incisional hernia repair by suture or mesh. Hernia
(2003); 7(3):114-117
(89)
Reynolds D, Davenport DL et al. Financial implications of ventral hernia repair: a hospital cost
analysis. Journal of gastrointestinal surgery (2013); 17:159-167
(90)
Bower C, Roth JS. Economics of abdominal wall reconstruction. Surgical clinics of North-America
(2013); 93:1241-1253
51