Trocar Hernia

Trocar Hernia
Nupur Kohli
Co-schap Poli Chirurgie
27 februari 2014
Doel van deze presentatie
• Bewustzijn van het bestaan van de trocar hernia
vergroten.
• Bespreken van:
– Incidentie
– Risico’s
– Management
– Preventie
– Nieuwe ontwikkelingen
• Aanbevelingen voor de toekomst.
Trocar Hernia (1)
• Definitie Trocar Site Hernia (TSH):
Een incisionele hernia die ontstaat na
minimaal invasieve chirurgie op de plek van de
trocar incisie.
Trocar Hernia (2)
• Vaak over het hoofd gezien
• Niet meteen aan gedacht als oorzaak van een
hernia of klachten
• Veelal korte follow up tijd
• Potentieel gevaarlijk
Classificatie NAV
timing en presentatie
Early onset
Late onset
Speciale type
Plek van defect
Anterieure en
posterieure fascie
lagen, peritoneum.
(darm of omentum
gaat door het defect)
Anterieure en
posterieure fascie
lagen (darm of
omentum gaat met
peritoneum door het
defect)
Complete dehiscentie
van abdominale wand
en evisceratie van
peritoneale delen.
Geen hernia zak, geen
typische herniatie.
Binnen hoeveel tijd
presentatie
Meteen of paar dagen Maanden tot jaren
post operatief
post operatief
Symptomen
Vaak dunne darm
obstructie
Palpabele abdominale
zwelling, geen
associatie met dunne
darm obstructie
Reparatie methode
Snelle chirurgische
actie en reparatie
geïndiceerd
Kan als electieve
procedure,
strangulatie kans niet
groot
Vaak meteen in post
operatieve periode
Chirurgische spoed,
meteen repareren.
Owens: systematic review
•
•
•
•
•
Voornamelijk gekeken naar incidentie, reparatie.
Laparoscopische cholecystectomie
Colorectale laparoscopie
Bariatrische laparoscopie
Anti-reflux procedures
A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Owens
M, Barry M, Janjua AZ, Winter DC. Surgeon. 2011
In de review
• 18 studies
• 11 699 patienten
• Gem. follow up 23.9 maanden
Lap. Chol.
Lap. Colorectaal
Bariatrische lap.
Anti-reflux lap.
N=
7802
477
2644
776
Incidentie TSH %
0,69
1,47
0,57
1,29
Follow-up tijd
(maanden)
3.2
71.5
67.4
30.3
Case reports N = 23
N=
%
Dunne darm obstructie
12
52.1
Symp./asymp. trocar hernia
9
39.1
Herniatie dunne darm door
abdominale wand
2
8.8
Gemiddelde presentatie tijd 101 dagen post operatief: 13 x midline hernia, 10 x laterale
abdominale wand hernia
Repareren
• Meeste kan minimale vergroting van de poort om
zo reductie of resectie te doen van (delen van) de
hernia en sluiten met fascie.
• Kan ook laparoscopisch: risico verdere herniatie.
• 10 mm als grens om ook fascie te sluiten
• Mogelijk is het beste al vanaf 5 mm.
• Sommige zeggen: alle lagen incl. het peritoneum
zouden altijd gesloten moeten.
• Midline en umbilicale incisies grootste kans voor
herniatie.
Trocar design
• Conische, radiaal expanderende trocar
geeft minder weefsel trauma en
kleiner fascie defect
• 8 mm pyramidaal zelfde effect als 12
mm blunt conisch
• Topicaal antibiotica zou kans
reduceren, liet in 1 studie minder TSH
zien, moet nog meer onderzocht.
• Geleidelijk CO2 uit buik laten lopen
zou ook helpen.
Discussie
•
•
•
•
•
•
Tijd van presentatie verschilde tussen artikelen
Dunne darm obstructie veelal early onset
Vermoeden veel verlies in follow up
Diagnose lastig mogelijk door kleine hernia grootte
Mogelijk onder raportage door niet herkennen
CT meest gebruikelijk voor herkennen als zich als
dunne darm obstructie presenteert.
• Men zegt obesitas is risico, maar bariatrie lage
incidentie
• Misschien doen ervaren chirurgen de bariatrishe
chirurgie?
• Post op. wond infectie in navel incisie kan bijdragen.
Swank: systematische review
• Voornamelijk gekeken naar risicofactoren voor TSH
• 22 artikelen, 1 RCT, 5 prospectieve cohort studies, 16
retrospectieve cohort studies
• Mediane prevalentie TSH 0,5%
• Man : vrouw = 1 : 5,4
• Gem leeftijd 51 jaar
• BMI zelden gerapporteerd
• Zegt meest belangrijke risico factoren: pyramidale
trocar, 12 mm trocar en duur van operatie. Leeftijd en
BMI mogelijk patiënt gerelateerde risico factoren.
Systematic review of trocar-site hernia. Swank HA et al. Br J Surg. 2012
Mar;99(3):315-23.
Prevalentie
-Gastro-intestinale laparoscopie
-Bariatrische laparoscopie
1,5 – 5,2 %
0,2 – 2,0 %
-Bij beiden niet altijd met fascie gesloten
Associaties
-Geen associatie met geslacht.
-Leeftijd boven 60 jaar geeft een significant risico op TSH.
-Twijfel over BMI: vaak BMI niet gerapporteerd in studies. BMI wel als risico
verwacht.
-Eerdere buik operatie: geen risico. Geen significante correlatie.
-Wondinfectie: te weinig info aanwezig in artikelen.
Technische risico factoren
Resultaat
Gesloten techniek met Veress
naald vs. Open techniek.
Meer TSH in gesloten techniek, maar weinig studies, wisselende
percentages.
Trocar design
0,2 % conische trocar vs. 1,2% pyramidaal. Radiaal dilaterende
trocar is beter dan de Hasson, maar deze resultaten onzeker,
weinig gerapporteerd.
Poort locatie
Verschillende uitspraken: sommige zeggen meer TSH umbilicaal,
anderen meer bij extra-umbilicaal. Nog veel onduidelijkheid.
Trocar maat
12 mm lijkt een groter risico, 10 mm en 5 mm geen verschil.
Fascie sluiten?
Bij 12 mm wel fascie sluiten, maar niet statistisch significant.
2,2% bij wel vs. 8% bij niet sluiten. Echter tegensprekende
andere studies.
Type hechting
Niet goed onderzocht
Duur van de operatie
Dit toonde een positieve correlatie. Cut-off punt is 80 minuten.
Discussie
• TSH lijkt eerder techniek gerelateerd dan patiënt
gerelateerd
• Veel onder rapportage vermoed, dus lastig
duidelijke uitspraken te doen.
• Sommige patiënten mogelijk meer risico door
niet goed kunnen tegen intra-abdominale druk.
• Vermoed dat hechting met langzaam
absorberend materiaal een betere fixatie zou
geven.
Andere reviews: Helgstrand 2011
- Bijna zelfde artikelen als Owens.
- Bijna alle resultaten zelfde als bij Owens.
- Raadt sluiten fascie vanaf 10 mm aan.
- In al de studies TSH gerepareerd, methode niet aangegeven.
- DM: groter risico wond infectie en roken mogelijk significante risico’s
voor TSH – niet goed onderzocht.
- Een prophylactisch bio-absorberend mesh matje in trocar poorten van
min. 10 mm zou toekomst kunnen hebben, maar moet nog verder
onderzocht .
- De helft presenteerde zich als early onset, rest als late onset, met
andere symptomen als pijn, misselijkheid en ongemak.
Andere bevindingen
• Echo is goed als diagnosticum in niet acute
situaties.
• Chirurgie is enige optie voor herstel, houdt in
vinden hernia zak, reductie van de hernia door
het groter maken van het defect zo nodig,
verwijderen overtollige hernia inhoudt als
nodig, sluiten van de fascie in het defect en
plaatsen van een matje.
Bevindingen en aanbevelingen
• Vanaf 10 mm sluiten met fascie.
• Vanaf 12 mm niet sluiten met fascie en onder
de umbilicus is een heel erg groot risico voor
ontwikkelen TSH.
• Dit model moet nog verder uitgebouwd
worden.
Conclusie
• Verschillende incidenties genoemd: gem. van ca. 0,5%
- 2.0%
• Midline en umbilicale incisies lopen mogelijk grootste
risico
• De pyramidale trocar, 12 mm trocar en duur van
operatie zijn belangrijke risicofactoren.
• Leeftijd, BMI en wondinfectie ook, maar minder.
• Vanaf 10 mm met fascie sluiten en dan zijn de
conische of radiaal dilaterende trocar beter
• Repareren via minimal enlargement lijkt beter dan
laparoscopische reparatie en dan met langzaam
resorberende hechting.
Mijn mening
• Sluit vanaf 10 mm met fascie.
• Houdt de risicofactoren goed in de gaten
• Denk eraan bij de follow-up en noem het dat
patiënten ook na follow-up terug moeten komen
als ze het zien.
• Goed blijven rapporteren en bijhouden.
• Veel zaken als risicofactoren en management
moeten nog beter onderzocht: bijv. risico van
obesitas, DM, roken en toekomst van
profylactisch matje.
Literatuur lijst
• [1]A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal
surgery. Owens M, Barry M, Janjua AZ, Winter DC. Surgeon. 2011
Aug;9(4):218-24.
• [2]Systematic review of trocar-site hernia. Swank HA et al. Br J Surg. 2012
Mar;99(3):315-23.
• [3]Trocar site hernia after laparoscopic surgery: a qualitative systematic
review. Helgstrand F1, Rosenberg J, Bisgaard T. Hernia. 2011
Apr;15(2):113-21.
• [4]Development of an animal model to investigate optimal laparoscopic
trocar site fascial closure. Van Sickle KR et al. J Surg Res. 2013
Sep;184(1):126-31.
• [5]Case Series of Umbilical and Extra-umbilical Port Site Herniae.
Jayaraman S, Rao SD. Indian J Surg. 2013 Jun;75(Suppl 1):488-91.
Vragen?