Pathologie leereenheid 5

Pathologie leereenheid 5
“Hernia nuclei pulposi”
Korte omschrijving:
Hernia nuclei pulposi, rughernia of hernia van de tussenwervelschijf, in de geneeskunde
ook vaak afgekort tot HNP is een aandoening van de rug waarbij de tussenwervelschijf
uitstulpt. Hierbij kunnen zenuwen bekneld raken, waarbij ernstige pijn kan ontstaan, of
zelfs uitval van de functie van de zenuw, resulterend in spierfunctieverlies (bv
onvermogen de voet naar de scheen toe te trekken) of een 'doof' gevoel. De pijn kan
mild zijn maar ook zo ernstig dat de patiënt slechts op handen en voeten naar de WC kan
kruipen
De wervelkolom bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het
heiligbeen. De wervels zijn van elkaar gescheiden door een tussenwervelschijf zodat de
wervelkolom bewegingsvrijheid krijgt. De tussenwervelschijf bestaat uit een taai
buitenste omhulsel dat vezelig is met een gelei-achtige kern. Bij grote belasting kan de
omhulling scheuren en de gelei-achtige kern naar buiten stulpen. In het wervelkanaal
bevindt zich het ruggenmerg, waaruit de zenuwen en zenuwwortels ontspringen. De
uitpuilende kern van de tussenwervelschijf kan op de zenuw drukken waar deze tussen
de wervels door het wervelkanaal verlaat. In zeldzame gevallen kan hij op een aantal
zenuwen in het ruggenmergskanaal zelf drukken. Dit is een spoedgeval
(caudasyndroom). De meeste hernia's (90%) ontstaan tussen de 3e, 4e en 5e
lendenwervel, of tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Dit zijn de zwaarst belaste
tussenwervelschijven
Oorzaken:
Er is niet echt een duidelijke oorzaak van HNP. In sommige families komt het meer voor
dan in andere, en er is bijvoorbeeld niet aangetoond dat zwaar werk en veel tillen vaker
tot een HNP leidt. Niettemin is iedere individuele hernia toch het gevolg van een letsel
dat door een grote drukverhoging in de tussenwervelschijf ontstaat, meestal bij zwaar
tillen of een ongewone beweging. Dit kan ook optreden bij ongetrainde mensen die niet
geregeld zwaar werk doen.
Verschijnselen:
- meestal pijn in de rug, vrijwel altijd pijn in het verzorgingsgebied van de betrokken
zenuwwortel wortelprikkeling van een of meer uittredende zenuwen, die zich meestal
uit door uitstralende pijn in een been tot beneden het niveau van de knie.
- de pijn wordt erger als er aan de betreffende zenuw getrokken wordt, b.v. door het
op de rug liggend gestrekt optillen van het betrokken been (proef van Lasègue) of
ook wel bij het op de borst brengen van de kin (teken van Kernig).
- verminderde spierrekkingsreflexen in het aangedane segment (bij een hernia van de
5e lendenwervel b.v. vaak een verlaagde kniepeesreflex
Diagnose:
- CT-scan (Computertomografie)
- Caudografie (Contrastonderzoek van het wervelkanaal)
- MRI (Magnetic Resonance Imaging), een techniek die de bovengenoemde twee
methoden vrijwel volledig heeft verdrongen.
Bij lang niet iedereen bij wie aan een HNP wordt gedacht wordt dit vermoeden door de
MRI-scan bevestigd.
Behandeling:
De meeste gevallen van HNP worden, net als de meeste andere soorten lage rugpijn,
vanzelf beter door het laten verstrijken van tijd. Het houden van bedrust wordt niet
aangeraden; soms kan de patiënt echt niet anders maar de genezing wordt er eerder
door vertraagd dan bespoedigd. (Dit is in vergelijkend wetenschappelijk onderzoek
aangetoond.) Algemeen wordt aanbevolen pijnstillers te nemen en daarnaast zoveel
mogelijk actief te blijven maar geen activiteiten langdurig te doen. Dat houdt in geregeld
afwisselen van de lichaamshouding tussen liggen, staan, zitten, en lopen. Niet zwaar
tillen en voorzichtig bukken. De normale werkzaamheden proberen geleidelijk te
hervatten in de loop van een of enkele weken. Hierbij liever uitgaan van een vast,
tijdsgebonden schema dan te wachten tot men pijnvrij wordt of stoppen met bewegen als
men pijn krijgt: dit is niet verstandig; er ontstaat snel een vicieuze cirkel met spierpijn,
gespannen spieren en bewegingsangst. Fysiotherapie heeft in het acute stadium geen
bewezen nut. Bij de behandeling later en de preventie van een volgende episode ligt dit
anders. Met name een goede conditie van de spieren van de wervelkolom en de
buikspieren (!) werken dan preventief.
Ingeval de klachten lang duren (langer dan ca. 6 weken) kan worden besloten tot
operatief ingrijpen. Dit is meestal niet nodig; afhankelijk van het land waarin de lijder
woont is de kans op een operatie ongeveer 3% (Schotland) tot 20% (VS) procent (in
Nederland ongeveer 5 a 6 %). Kijkt men op langere termijn (>1 jaar), dan verschillen de
resultaten niet significant tussen landen waar men spoedig of landen waar men laat
opereert. De patiënt heeft echter vaak (onterecht) het idee dat operatie een
wondermiddel is en dringt er vaak sterk op aan te worden geopereerd. Frappant detail is
dat operaties bij rokers eerder nodig blijken, en slechtere resultaten geven dan bij nietrokers. De absolute operatie-indicatie is indien er verlammingsverschijnselen ontstaan.
Het uitvallen van de sluitspieren is bijna altijd reden voor een spoedoperatie. De relatieve
operatie-indicatie is indien er zoveel pijn bestaat dat de patiënt niet meer goed kan
functioneren. Een herniaoperatie wordt altijd onder volledige narcose uitgevoerd, waarbij
de patiënt op de buik of in knie-elleboog houding ligt.
Alternatieve therapieën kunnen zijn het benaderen van de tussenwervelschijf via een
naald, endoscoop of microtube. Het voordeel van deze operaties is dat er een kleinere
toegang wordt gemaakt, zodat het genezingsproces sneller verloopt.
Operatief ingrijpen wordt vrijwel altijd gevolgd door fysiotherapie, er op gericht de
patiënt weer volledig te mobiliseren
Prognose:
- De prognose ten aanzien van het herstel van de belastbaarheid wordt vaak meer
bepaald door het blijven bestaan van rugklachten, dan door de klachten in het been.
De helft van de patiënten kan rugklachten houden. Dit geldt voor conservatieve
behandeling en voor operatie.
Er zijn geen aanwijzingen dat fysieke beperkingen ontstaan na initiële discuschirurgie. Er zijn wel aanwijzingen dat intensieve oefenprogramma’s (gestart
maximaal 4-6 weken postoperatief) gunstig zijn voor functioneel herstel en snellere
terugkeer naar werk, zonder dat risico bestaat op een recidief c.q. noodzaak tot
heroperatie. Hoe een oefenprogramma eruit moet zien is echter onduidelijk. Ook
ontbreekt onderzoek naar de vraag of oefenprogramma’s direct postoperatief of
eerst na 4-6 weken zouden moeten starten.
- De mate waarin een patiënt initieel beperkt is, heeft geen voorspellende waarde ten
aanzien van het verdere beloop of ziekteverzuim.
- Recidiverende rugklachten zijn een prognostisch ongunstige factor