Spelen, Leren, Communiceren. Muziektherapie voor cliënten met

Spelen, Leren, Communiceren. Muziektherapie voor cliënten met een
ernstige meervoudige beperking.
Zorgprogramma
Prototypische werkvorm
Cliënten met een ernstige meervoudige beperking
Ortho(ped)agogisch1
Rationale
Eén van onze fundamentele levensbehoeften en daarom een essentieel onderdeel van ons mens zijn is
onze behoefte aan communicatie2 (Balkom & Welle Donker-Gimbrère, 2004). Roemer en van Dam
(2004) stellen dat dit ook geldt voor mensen met een ernstige meervoudige beperking (EMB)3, die
door ernstige intellectuele, motorische en zintuiglijke handicaps niet kunnen communiceren door
middel van gesproken taal, gebaren en/of symbolen (Vlaskamp, Hiemstra & Wiersma, 2005). Zij uiten
zich door middel van unieke en vaak subtiele geluiden, bewegingen, fysiologische reacties en
gezichtsuitdrukkingen (Roemer et al. 2004; Vlaskamp et al. 2005). De omgeving heeft moeite met de
interpretatie van deze uitingen en blijkt in veel gevallen sneller en systematischer te reageren op
uitingsvormen met een negatieve betekenis dan op uitingsvormen met een positieve betekenis (van den
Berg-Willemsen, Vlutters, Vos & Wymenga, 2000). Communicatief gedrag van mensen met een EMB
wordt keer op keer genegeerd en/of verkeerd geïnterpreteerd en dooft uit. Dit leidt uiteindelijk tot een
sociaal isolement en vegetatief bestaan (van den Berg-Willemsen et al. 2000).
Muziek is net als communicatie een essentieel onderdeel van ons mens zijn, ongeacht ziekte of
beperkingen. Hartslag, bewegingen en ademhaling vormen de puls en het ritme. Melodie wordt
gevormd door onze verbale en emotionele uitingen (Nordoff &Robbins 2004, in Smeijsters, 2006).
Muziektherapie kan bij mensen met een EMB zorgen voor een omgeving waarin spelen, leren en
communiceren wordt gestimuleerd (Graham, 2004; Van Colle, 2003). Aldridge, Gustorff & Neugebauer
(1994) hebben in hun onderzoek naar het effect van muziektherapie op de ontwikkeling van kinderen
met een verstandelijke beperking, een significante verbetering van luisterhouding, oog-hand
coördinatie en communicatie gemeten, zowel binnen als buiten de muziektherapiesessies.
Communicatie vindt plaats doordat de therapeut de bewegingen en klanken van de cliënt
muzikaal ondersteunt en/of nabootst. Door vervolgens veranderingen aan te brengen in de muziek,
wordt de cliënt uitgedaagd om de uitingen mee te veranderen. Deze muzikale improvisatie beïnvloedt
de fysiologie zodanig dat alertheid, ontspanning en communicatie plaatsvindt en af te lezen is aan de
versnelling, vertraging en synchronisatie van de hartslag van de improvisatiepartners (Neugebauer,
2002). Hoe uitgebreider het repertoire aan uitingen, hoe meer mogelijkheden tot aansluiting bij en
communicatie met de omgeving (Smeijsters, 2000). Volgens Bruce &Vargas (2007) is de frequentie van
intentioneel communicatief gedrag het hoogst bij activiteiten die als plezierig worden ervaren en die
meerdere malen per week herhaald worden in de aanwezigheid van een empathische volwassen
communicatiepartner. Muzikaal improvisatiespel met stem en instrumenten lokt uit tot communicatief
gedrag, geeft zowel de cliënt als de therapeut plezier en voldoening, en leidt tot een wederzijds gevoel
van begrijpen en begrepen worden (Wheeler, 1999).
Indicaties
Cliënten met een ernstige meervoudige beperking die zich niet verstaanbaar kunnen maken aan hun
omgeving4 en daardoor in een sociaal isolement terecht (dreigen te) komen.
1
De ortho(ped)agogische werkvorm (Smeijsters,2000) sluit aan bij de doelgroep; mensen met een verstandelijke beperking.
De werkvormen van het Trimbos instituut sluiten minder goed aan omdat die in hun omschrijving een hogere mate van
cognitie van de cliënt doen vermoeden (afstand kunnen nemen ten opzichte van de klachten).
2
“Gedrag is communicatief, als zij in interactie met de ander plaatsvindt met de intentie iets mee te delen en eventueel de
ander daarmee te beïnvloeden.” (Velthausz,1987 in Roemer & van Dam, 2004; p.29)
3
Dŏsen (2005) schrijft dat mensen met een EMB een ontwikkelingsleeftijd hebben van minder dan twee jaar bij een IQ lager
dan vijfentwintig. Vlaskamp (1999) schrijft dat naast verstandelijke en motorische beperkingen ook zintuiglijke beperkingen,
epilepsie, gestoorde spraaktaalontwikkeling en communicatieproblemen voorkomen. Van Gemert (1991) vat de toevoeging
‘ernstig’ op als een relationeel probleem. Hoe moeilijker verstaanbaar, hoe ernstiger de beperking.
4
Het ‘niet verstaan worden’ uit zich in uniek en specifiek afsluitend gedrag. Dit gedrag kan benoemd worden als passiviteit,
zelfverwondend gedrag, angstig gedrag en/of het maken van stereotype geluiden of bewegingen.
Consensus based product muziektherapie. Cinta Belderbos, februari 2011
Pagina 1
Contra indicaties
Een contra indicatie, bijvoorbeeld bij extreme auditieve overgevoeligheid, wordt pas gesteld nadat de
cliënt een aantal therapiesessies heeft gevolgd om te kunnen wennen aan de therapiesituatie. Tijdens
dit traject vindt voortdurend multidisciplinaire afstemming plaats.
Hoofddoel
Het stimuleren van communicatie.
Subdoelen
• De cliënt kan zich ontspannen5 en voelt zich veilig waardoor angstig gedrag afneemt.
• De cliënt richt zich naar de omgeving (contact, alertheid) waardoor passiviteit doorbroken wordt.
• De cliënt ontdekt en ontwikkelt spelenderwijs de eigen mogelijkheden tot communicatie6 en
beleeft hier plezier aan. Door het aanleren van nieuwe vaardigheden wordt oud stereotype gedrag
doorbroken. Communicatie wordt mogelijk en de belevingswereld van de cliënt wordt groter.
• Ondersteuners leren en hanteren de voorwaarden voor communicatie met de cliënt waardoor de
communicatie verbetert en een sociaal isolement wordt doorbroken of voorkomen.
Interventies
Rol therapeut
De therapeut is responsief, heeft geduld en is vasthoudend in het geloven in en zoeken naar
mogelijkheden om aan te sluiten bij de cliënt. Hij of zij is de empathische communicatiepartner die
zorgt voor een veilige en uitdagende omgeving 7.
Interventies
• De sessies bestaan uit muzikale improvisaties met stem en muziekinstrumenten. Begin en eind zijn
gestructureerd door gebruik van een vaste herkenningsmelodie, tekst of ritueel.
• De therapeut zorgt voor herhaling binnen de sessies omdat herhaling leidt tot herkenning en
daarmee een gevoel van veiligheid en ontspanning teweeg brengt (Timmers-Huigens, 2005).
• Om een alert contact te krijgen en/of te houden brengt de therapeut veranderingen aan in de
structuur van de muziek en/of in materiaalgebruik8. Ook het aanraken en geven van lichte druk
kan helpen om de cliënt te ontspannen of juist alert te maken.
• De therapeut herkent de parameters ritme,beweging, intensiteit, aantal en vorm in de uitingen van
de cliënt en reageert hier op door een muzikaal antwoord te geven waarbij dezelfde parameters
ingezet worden. Vanuit dat muzikale samengaan wordt het spel uitgebreid, brengen therapeut en
cliënt nieuwe thema’s in en verkennen en verleggen grenzen9.
• De cliënt wordt uitgedaagd om nieuwe leerervaringen op te doen door een speels aanbod van
muzikale, vibratorische en tactiele prikkels10.
• Ondersteuners worden betrokken bij de therapie en leren om ontwikkelingsgerichte interactie
momenten aan te gaan met de cliënt. Dit gebeurt door actieve deelname aan de therapie, door het
bijwonen van besprekingen, door het samen kijken en interpreteren van foto’s en video opnames
en door het praktisch aan de slag gaan en feedback krijgen op het eigen handelen.
5
Iedere cliënt laat op een andere manier ontspanning, angst, alertheid, etc. zien. Er wordt multidisciplinair overlegd om tot
overeenstemming te komen over de betekenis van de uitingen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van foto’s en videobeelden.
6
Dit gaat om stemgebruik en expressie, oog-hand coördinatie, het vasthouden en loslaten van materiaal, de grove motoriek
die nodig is om zich toe te wenden naar de ander. Ja en nee aangeven bijvoorbeeld door het verbeteren van de hoofdmotoriek,
gericht kijken,concentratie, luisterhouding en het uiten van emoties.
7
Zie: interventies.
8
Welke veranderingen dit zijn en wanneer die plaatsvinden is per cliënt en situatie verschillend en wordt bepaald door de
therapeut na observatie van de gedragingen van de cliënt en gericht op de gestelde doelen.
9
Empathische, structurerende en uitlokkende technieken (Bruscia, 2001).
10
De oog-hand coördinatie ontwikkelt door het spelen op instrumenten. Luisterhouding en concentratie wordt geoefend door
het luisteren naar verschillende muziekstijlen en klanken. Plezier zorgt voor meer stemgebruik en een diepere ademhaling.
Gericht kijken wordt geoefend door het aanbieden van voorkeursgeluiden of instrumenten. Het samen bewegen op muziek en
het voelen van de vibraties van muziekinstrumenten ondersteunt de ontwikkeling van de motoriek en maakt emoties los.
Consensus based product muziektherapie. Cinta Belderbos, februari 2011
Pagina 2
Materiaal
Instrumenten die duidelijke trillingen afgeven (vibra-tone, klankschaal) zijn geschikt om ervaringen
aan het lichaam op te doen. Makkelijk aansprekende instrumenten (trommels met grote slagvellen,
bellenbanden, keyboards en andere elektronische instrumenten) zijn geschikt voor cliënten om zelf te
spelen. Belangrijk is dat instrumenten een zuivere klank hebben en dat rekening wordt gehouden met
de wijze van aanbieden11. De therapeut kan hiernaast ook gebruikmaken van zintuiglijke materialen.
Randvoorwaarden
• De muziektherapeut heeft een aansprekende stem, observatievermogen, kennis van de
sensomotorische ontwikkeling en het epilepsieprotocol als ook de muzikale vaardigheden om aan
te kunnen sluiten bij de uitingen van de cliënt.
• De omgeving werkt samen in het ontwikkelen van kennis en het opdoen en uitwisselen van
ervaring over de communicatiemogelijkheden van de cliënt en de omgeving.
Behandelduur en frequentie
Individuele therapie bij voorkeur twee tot drie wekelijkse sessies van ongeveer twintig minuten. Als
dat praktisch niet haalbaar is dan eens per week een sessie van veertig minuten. Dit voor een periode
van drie tot zes maanden of tot de gestelde doelen behaald zijn.
Subtypen
Groepsmuziektherapie waarbij het accent ligt op het laatste subdoel; verbeteren van de communicatie
tussen cliënten en ondersteuners. De groepstherapie is voor onbepaalde tijd omdat cliënten voor
communicatie altijd afhankelijk blijven van de responsieve sensitiviteit van de omgeving12.
Eindtermen13
• Het afsluitende gedrag van de cliënt is verminderd of verdwenen.
• De cliënt heeft de eigen mogelijkheden tot communicatie ontwikkeld en uitgebreid.
• De omgeving heeft de sensitiviteit ontwikkeld om de communicatie van de cliënt te begrijpen.
• Cliënt en omgeving communiceren samen en voelen zich veilig en ontspannen bij elkaar.
Bij iedere cliënt is het verschillend waaraan ontwikkeling, ontspanning, plezier of veilig voelen te zien
is. Dat kan gaan om meer en andere geluiden, huilen is bijvoorbeeld zingen geworden. Een andere,
meer sprekende mimiek. Een andere houding, bijvoorbeeld het hoofd rechtop in plaats van op de borst
gezakt. Ogen open tijdens de sessie in plaats van gesloten. Het vastpakken van materiaal waar het
voorheen uit de hand gleed. Het toewenden naar de ander. Giechelen waar voorheen alleen gebrom te
horen was. De ademhaling is dieper geworden, de stoelgang is verbeterd.
Dit product is tot stand gekomen in het kader van de module ‘productontwikkeling’ van de
opleiding Master of Creative Arts Therapies van de Hogeschool Zuyd, Heerlen.
Met dank aan de muziektherapeuten die hun tijd en aandacht hebben besteed aan het lezen en
geven van feedback en hun consensus hebben gegeven: Gerlind Starniske, Petra Vaessen, Henk
Vermeulen, Peter Rouw, Ellen Bom en Marie Christien Overdulve.
11
Veraf of dichtbij, hard of zacht, alleen of in combinatie met andere instrumenten en materialen. Of het laten vallen van
stilte. De therapeut observeert steeds de reacties en neemt beslissingen die leiden tot het behalen van de gestelde doelen.
12
Omdat die omgeving steeds wisselt (er komen nieuwe ondersteuners en nieuwe invalkrachten) fungeert de
groepsmuziektherapie als rode draad die er voor zorgt dat de communicatie initiatieven van de cliënt niet meteen weer uit
doven als de individuele therapie is afgesloten.
13
Eindtermen worden meetbaar en inzichtelijk door het invullen van observatie formulieren, het bekijken en bespreken van
videobeelden en het afnemen van testen aan begin en eind van de therapieperiode (door zowel therapeut als ondersteuners/
verwanten).
Consensus based product muziektherapie. Cinta Belderbos, februari 2011
Pagina 3
Literatuurlijst
Aldridge, D., Gustorff, E., Neugebauer, L. (1994). A preliminary study of music therapy in the
treatment of children with developmental delay. The Arts in psychotherapy, 22 (3), 89-205.
Balkom, H. van & Welle Donker-Gimbrère, M. (2004). Kiezen voor communicatie, een handboek over
communicatie van mensen met een motorische of meervoudige handicap. Nijkerk: Intro
Belderbos, J.M. (2010). Indicatiestelling muziektherapie voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking.
Berg-Willemsen, A. van den, Vlutters, J., Vos, H., Wymenga, S. (2000). Kijk naar wat we zeggen,
zorgvraagverduidelijking bij mensen met een ernstige meervoudige handicap. Soesterberg:
Projectverslag De Open Ankh.
Bruce, S. M. en Vargas, C. (2007). Intentional Communication Acts Expressed by Children with Severe
Disabilities in High-rate Contexts. Augmentive and Alternative Communication, Vol. 23 (4), 300-311.
Bruggen-Rufi. M. van (2009). Individuele muziektherapie voor cliënten die lijden aan de ziekte van
Huntington ter bevordering en stimulering van communicatie en zelfexpressie. Consensus
based product.
Bruscia, K. (vertaling Berk A.d. P) (2001). 64 technieken bij improvisatorische muziektherapie.
Hogeschool van Utrecht: Reader.
Colle, S.J. van (2003). Music therapy process with young people who have severe and multiple disabilities.
University of Reading: Academisch proefschrift
Cleven, E. (2004). In scène. Dramatherapie en ervaringsgerichte werkvormen in hulpverlening en begeleiding.
Houten, Bohn, Stafleu van Loghum.
Dŏsen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integratieve
benadering bij kinderen en volwassenen. Assen: van Gorcum.
Gemert, E.H.,van (1991). Zorg voor ernstig gehandicapten. Oratie Rijksuniversiteit Groningen.
Graham, J. (2004). Communicating with the uncommunicative: Music therapy with pre-verbal adults. British
Journal of learning disabilities, 32(1), 24-29
Hattum, M. van & Hutschemakers, E. (2000). Vakwerk, producttyperingen van vaktherapeuten voor het
programma stemmingsstoornissen. Utrecht: trimbos instituut.
Koeleman, T. (2001). Ervaar het maar. Zutphen, uitgave in eigen beheer
Neugebauer, L. (2002). Communication, heart rate and the musical dialogue. Paper op
www.musictherapyworld.net. Bezocht op 22 december 2010.
Petry, K. & Maes, B. (2006). Identifying expressions of pleasure and displeasure by persons with profound and
multiple disabilities. Journal of intellectual & developmental Disability, 31 (1): 28-38
Roemer, M.H.P.& van Dam, L. (2004). Verstaanbaar maken. Communicatie met mensen met een zeer ernstige
verstandelijke (meervoudige) handicap: Inventarisatie en overdracht van ervaringskennis. Universiteit
van Maastricht: academisch proefschrift
Smeijsters, H. (2010). De kunsten van het leven. Hoe kunst bijdraagt aan een emotioneel gezond leven. Diemen,
van Veen.
Smeijsters, H. (2000). Handboek creatieve therapie, Bussum: Coutinho.
Smeijsters, H. (2006). Handboek muziektherapie. Evidence based practice voor de behandeling van
psychische stoornissen, problemen en beperkingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,
Timmers-Huigens, D. (2005). Ervaringsordening. Mogelijkheden voor mensen met een verstandelijke
handicap. Maarssen: Elsevier.
Timmers-Huigens, D. (1982). Vreugde beleven aan je mens zijn. Lochem-Poperinge, de Tijdstroom.
Vlaskamp, C. (1999). Een eigen perspectief, een programma voor mensen met ernstige meervoudige
beperkingen. Assen: van Gorcum.
Vlaskamp, C., Hiemstra, S., Wiersma, L. (2005). Persoonlijk Activeringsprogramma,
handleiding bij het bieden van activiteiten aan mensen met ernstige meervoudige beperkingen. LKNG
en Rijksuniversiteit Groningen.
Wheeler, B. (1999). Experiencing pleasure in working with severely disabled children. Journal of Music
Therapy, Vol. XXXVI (1), 56-80.
http://www.nordoff-robbins.org.uk
http://www.musictherapyworld.net
http://www.emgplatform.nl
http://www.communicatiemethodenemb.nl
http://www.musictherapy.nl
Huizen, 15 februari 2011.
Cinta Belderbos, muziektherapeut Sherpa Consult
Consensus based product muziektherapie. Cinta Belderbos, februari 2011
Pagina 4
Consensus based product muziektherapie. Cinta Belderbos, februari 2011
Pagina 5