Opm. NTvN #1 .02 (Page 41)

N E U R O C H I R U R G I E
Opticusgliomen
T
R
E
F
W
O
O
R
D
E
N
O P T I C U S G L I O O M ; ‘ O P T I C PAT H WAY
G L I O M A’ ; N E U R O F I B R O M AT O S E T Y P E I ;
P I L O C Y TA I R A ST R O C Y TO O M .
door E.W. Hoving en S. Piepers
Samenvatting
Opticusgliomen zijn zeldzame tumoren van het
optisch systeem, die met name op de kinderleeftijd voorkomen. Het biologisch gedrag is onvoorspelbaar. Er kan onderscheid gemaakt worden op
grond van de lokalisatie en de wijze van groei in
(1) het (pre-chiasmatisch) nervus opticusglioom,
(2) het diffuus chiasmaglioom en (3) het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom. Het nervus
opticusglioom kan radicaal gereseceerd worden
bij afwezige functionele visus. Het diffuus chiasmaglioom is sterk gerelateerd aan neurofibromatose
type I en kan primair geobserveerd worden. Bij
progressie kan radiotherapie overwogen worden.
Het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom
vereist een behandelingsstrategie, waarbij eerst
gebiopteerd of partieel gereseceerd moet worden ter verificatie van de diagnose laaggradig
astrocytoom. Vervolgens behoren observatie,
aanvullende resectie of chemotherapie tot de
behandelingsmogelijkheden. Radiotherapie zal
uitsluitend bij kinderen > 4 jaar en pas in laatste
instantie bij progressie kunnen worden toegepast. Het doel van de behandeling is tumorcontrole met minimale morbiditeit.
(Ned Tijdschr Neurol 2002;1:41-46)
Classificatie en symptomatologie
Inleiding
Het opticusglioom wordt in de Angelsaksische
literatuur het ‘optic pathway glioma’ genoemd,
hetgeen als algemene term een goede beschrijving
geeft. De lokalisatie van de tumor in het optisch
systeem kan variëren, waarbij onderscheid gemaakt
kan worden in een (a) nervus opticusglioom (prechiasmatisch), (b) diffuus chiasmaglioom en (c)
exofytisch chiasma-hypothalamusglioom. Opticusgliomen zijn relatief zeldzame tumoren, die met
name op de jonge kinderleeftijd voorkomen en 3-7%
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
van alle hersentumoren bij kinderen betreffen. Er is
een gelijke verdeling over de geslachten. In maximaal
éénderde van de gevallen (26-36%) is de laesie
beperkt tot het pre-chiasmatisch visueel systeem.
In het overgrote deel van de gevallen (64-73%) is er
sprake van een afwijking in het chiasma opticum,
soms met uitbreiding naar de hypothalamus of in
de tractus opticus.1 Er is een duidelijke relatie met
neurofibromatose type I (NFI). Bij 20-50% van de
patiënten kan tevens de diagnose NFI gesteld worden,
terwijl bij ongeveer 15% van de NFI patiënten een
opticusglioom tot ontwikkeling komt.2,3
De behandeling van het opticusglioom kan een
dilemma zijn met name omdat het gedrag van de
tumor onvoorspelbaar is. De behandelingsopties
zijn neurochirurgie, radiotherapie, chemotherapie
en observatie. Factoren die van belang zijn om tot
een behandelingsstrategie te komen, zijn de leeftijd
van de patiënt, de aanwezigheid van NFI en de
lokalisatie van de tumor in het optisch systeem.4
Dit artikel schetst een gedifferentieerde blik op
deze tumoren van het optisch systeem.
Een bruikbare classificatie van opticusgliomen wordt
gepropageerd door Wisoff,2 waarbij een onderscheid
gemaakt wordt in drie groepen op basis van anatomische kenmerken.
Ten eerste is er het pre-chiasmatisch opticusglioom,
waarbij de tumor beperkt is tot de nervus opticus.
De symptomatologie is veelal beperkt tot één oog
en kan bestaan uit vermindering van visus, proptosis,
papiloedeem door veneuze stuwing en eventueel
papilatrofie bij een langer bestaand proces. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een
opticus meningeoom of orbita tumoren zoals
metastase, rhabdomyosarcoom, hemangioom of
fibreuze dysplasie.
Ten tweede wordt het diffuus chiasmaglioom onderscheiden dat herkenbaar is op de MRI als een diffuus
verdikt chiasma met eventueel uitbreiding naar één
of beide nervi optici en/of naar één of beide tracti
optici. De symptomatologie bestaat uit dubbelzijdige
vermindering van visus en gezichtsvelduitval. Tot de
differentiaal diagnosen behoren een actieve neuritis
optica, een germinoom, sarcoïdose en een Rathke’s
cleft cyste.
Tenslotte wordt het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom onderscheiden, dat zich presenteert als een
N E U R O L O G I E
NR.
1 - 2002
41
a
b
b
Figuur 1. De MRI-scan van deze patiënt van 5 maanden oud toont een T1 beeld na gadolineum in drie richtingen
(a) transversaal, (b) sagittaal en (c) coronair. De sterk aankleurende tumor bleek na een partiële resectie een
pilocytair astrocytoom te zijn van het optisch systeem. Dit exofytisch chiasma-hypothalamusglioom bleek een uitzonderlijk agressief gedrag te vertonen en de patiënt is tijdens de aanvullende chemotherapie na 3 maanden overleden.
Opvallend op deze MRI-scan is het intra-tumorale beloop van de arteriae carotis, en de beide M1 en A1 op de transversale (a) en coronaire (c) opnames. De sagittale opname (b) laat de nauwe relatie zien met de hypothalamus.
42
NR.
1 - 2002
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E
sterk aankleurende suprasellaire laesie op de MRI met
eventuele uitbreiding supra-, retro- en/of parasellair.
De symptomatologie is karakteristiek per leeftijdsgroep. Peuters (< 2 jaar) kunnen een achterstand in
ontwikkeling en groei laten zien (‘failure to thrive’),1
een macrocephalie ten gevolge van een obstructieve
hydrocephalie en een stoornis van de visus. Bij
kleuters (tussen 2 en 5 jaar) is er dikwijls sprake van
een endocriene stoornis (42%), zoals pubertas praecox
of een groeihormoondeficiëntie. Tenslotte staan bij
oudere kinderen (> 5 jaar) veelal visuele problemen
op de voorgrond. Differentiaal diagnostisch kunnen
naast de reeds genoemde oorzaken nog het hypofyse
adenoom, het craniopharyngeoom, het lymfoom, het
meningeoom, een inflammatoir proces en met name
wederom het germinoom genoemd worden.
Het natuurlijk beloop
Het natuurlijk beloop is volstrekt onvoorspelbaar.
Hoyt en Bagdassarian5 beschouwen het opticusglioom
als een hamartoom zonder neiging tot progressie.
Daarnaast worden ook patiënten beschreven met een
duidelijk progressief beloop, hetgeen tot de overtuiging kan leiden dat er een agressieve behandelstrategie zou moeten plaats hebben.6 Tenslotte wordt
er melding gemaakt van spontane involutie van de
tumor al of niet na debulking. In dit kader kan een
studie worden genoemd naar proliferatie en apoptosis
bij 2 patiënten met spontane regressie van de tumor.
Zowel de proliferatie marker (Ki-67) als de apoptosis
labeling (Tunel) bleken verhoogd. Op grond van
deze bevindingen speculeerden de auteurs dat er bij
deze tumoren een dynamisch evenwicht zou kunnen
zijn tussen celaanmaak en celdood.7 Verstoring van
dit evenwicht zou enerzijds kunnen leiden tot
regressie, anderzijds tot progressie van de tumor.
De histologische classificatie van het opticusglioom
is een laaggradig astrocytoom, waarbij vaak de
typering pilocytair gegeven wordt. De associatie
met NFI wordt zowel positief als negatief beschreven in de literatuur.8 Het protectieve effect van de
aanwezigheid van NFI wordt ondersteund door de
studies van Deliganis et al.9 en Jenkin et al.,10 die een
verlenging van de tijd tot progressie konden aantonen zonder duidelijke invloed op de overleving.
Mogelijkheden van behandeling
Het nervus opticusglioom
Het pre-chiasmatisch opticusglioom kan radicaal
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
gereseceerd worden, indien de tumor zich beperkt
tot één nervus opticus zonder betrokkenheid van
het chiasma. De aangedane nervus opticus wordt
doorgenomen minimaal 3 mm distaal van het
chiasma (ter voorkoming van beschadiging van de
knievormige Willebrand uitloop van vezels van de
gezonde nervus opticus via het chiasma naar de te
reseceren nervus opticus) en vlak achter de oogbol.
Vervolgens kan de nervus opticus met het glioom en
bloc worden uitgenomen. Histologisch onderzoek
kan zowel de diagnose bevestigen als ook uitsluitsel
geven over de marge tussen de tumor en het resectievlak van de nervus opticus aan de chiasmazijde.
Het doel van deze radicale chirurgie is doorgroei
naar het chiasma te voorkomen met behoud van de
oogbol uit cosmetische overwegingen. Deze vorm
van chirurgie is alleen verantwoord bij afwezigheid
van een functionele visus of bij een snel progressieve
proptosis met bedreiging van de oogbol eventueel
gepaard gaande met hevige pijn. Indien echter de
symptomen milder zijn en de visus niet goed is te bepalen, zoals bij zeer jonge kinderen, dan is de indicatie tot dergelijke radicale chirurgie met irreversibele
blindheid tot gevolg minder strict. Betrouwbare
observatie wordt dan een aantrekkelijke optie. De
betrouwbaarheid van de observatie wordt bepaald
door een regelmatig bepalen van visus en gezichtsvelden en papil-aspect door een oogarts en door
regelmatige visualisering van de afwijking met MRI.
Het diffuus chiasmaglioom
Het diffuus chiasmaglioom kan niet zonder verlies
van visus aan beide ogen chirurgisch behandeld
worden. Alleen indien de MRI beelden niet pathognomonisch zijn voor een diffuus chiasma proces,
kan een biopsie geïndiceerd zijn. Daarnaast zal bij
voorkeur geobserveerd worden, met name bij
patiënten met NFI. Bijna alle patiënten met een
bilateraal nervus opticus/chiasmaglioom hebben
NFI.6 Bij aangetoonde progressie kan radiotherapie
overwogen worden.
Het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom
Neurochirurgie
Deze tumor zal altijd tenminste gebiopteerd moeten
worden ter verificatie van de verwachte histologische
diagnose. De indicatie voor een uitgebreide resectie
is mede afhankelijk van de te verwachten morbiditeit
en het nut van het verkleinen van de tumorbulk.
Dit laatste geldt vooral bij de mogelijkheid om een
N E U R O L O G I E
NR.
1 - 2002
43
obstructieve hydrocephalie als gevolg van een
blokkade ter plaatse van de derde ventrikel, te
behandelen en zo een ventriculo-peritoneale shunt te
voorkomen. De morbiditeit zal met name endocrien
zijn en/of een verslechtering van de visus inhouden.
Berichten over post-operatieve morbiditeit lopen
uiteen (0-45%).11
Chemotherapie
Deze vorm van therapie biedt een alternatief voor
chirurgische exploratie bij jonge kinderen (< 4 jaar).12
Combinaties van bijvoorbeeld carboplatine, vincristine en actinomycine D zijn effectief gebleken met
stabilisatie van de laesie of zelfs tumorreductie.13,14
Deze tumorreductie kan de uitgangspositie voor
neurochirurgische exploratie verbeteren en daarmee de kans op morbiditeit verkleinen. Bovendien
kan chemotherapie de patiënt de tijd geven om op
latere leeftijd radiotherapie te ondergaan met een
kleinere kans op morbiditeit. De lange termijn
effecten van chemotherapie zijn nog onbekend.
Radiotherapie
Radiotherapie is uitsluitend geïndiceerd bij aangetoonde progressie van de tumor en bij patiënten
ouder dan 4 jaar. Een lokale dosis van meer dan 45
Gy geldt als effectief.15,16 Stabilisering en tumorverkleining zijn gerapporteerd. Daarnaast wordt een
verkleining van de recidiefkans beschreven. Rodriquez
et al.17 geven een verlenging van de tijd tot progressie
van 2,3 bij de bestraalde patiënten terwijl het overlevingscijfer niet veranderde. Gerandomiseerde prospectieve studies naar de effecten van radiotherapie
ontbreken.
Observatie
Juist het onvoorspelbare gedrag van de tumor en de
onzekerheid over de effectiviteit van de genoemde
behandelingsopties geven gecontroleerde observatie
een belangrijke plaats in de behandelingsstrategie
van het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom.
Zo wordt een observatie periode na het vaststellen
van de diagnose en eventuele debulking gepropageerd alvorens tot eventuele radiotherapie te besluiten. Ook na chemotherapie wordt eerst afgewacht tot eventuele aangetoonde tumorprogressie
alvorens alsnog te opereren of te bestralen.
Prognose
De prognose van het nervus opticusglioom is goed
na behandeling met een recidief kans van 5%.1
Ook de prognose van het diffuus chiasmaglioom
44
NR.
1 - 2002
bij de patiënt met NFI is relatief gunstig. Echter, het
exofytisch chiasma-hypothalamusglioom geeft een
5 jaarsoverleving van 57-93%, waarbij een ernstige
morbiditeit beschreven is in 20-40% van deze
patiënten.1 In de serie van Medlock et al.11 worden
38 patiënten met een exofytisch chiasmaglioom
beschreven met een vervolgperiode van meer dan
60 maanden. Het bleek dat 13% van de patiënten
normaal, 53% gehandicapt, 21% ernstig gehandicapt
en 13% overleden was. Met name de jongere patiënten (< 5 jaar) hadden de slechtste prognose. Verder
had 61% van de patiënten een endocriene stoornis.
Discussie
Een behandelingsstrategie met betrekking tot opticusgliomen vereist in de eerste plaats onderscheid in de
genoemde categorieën: het nervus opticusglioom,
het diffuus chiasmaglioom en het exofytisch chiasmahypothalamusglioom.
Het nervus opticusglioom kan radicaal geopereerd
worden. Het diffuus chiasmaglioom zal, zeker in
combinatie met NFI, primair geobserveerd worden
en alleen bij progressie is aanvullende radiotherapie
een optie. Het dilemma van behandeling spitst
zich met name toe ten aanzien van het exofytisch
chiasma-hypothalamusglioom. Deze groep kan
ook weer onderscheiden worden van de primaire
thalamustumoren met uitbreiding naar het diencephalon.18
In de afgelopen 10 jaar zijn er vanuit de werkgroep
kinderneuro-oncologie van het AZG 11 patiënten
met een exofytisch chiasma-hypothalamusglioom
behandeld. De behandeling werd altijd begonnen
met een biopsie (4x) of een exploratie (7x) waarbij
de diagnose pilocytair astrocytoom gesteld werd.
De biopsie werd bij twee patiënten gevolgd door
een partiële resectie. Hiervan kreeg één patiënt nog
aanvullend chemotherapie en is nu 6 jaar stabiel.
De andere patiënt wordt nu één jaar vervolgd. De
beide andere biopsie patiënten kregen uitsluitend
aanvullend chemotherapie en zijn nu respectievelijk
5 en 6 jaar stabiel. Van de 7 patiënten die primair
partieel gereseceerd werden, is nadien bij 3 patiënten
een expectatief beleid gevoerd. Eén patiënt heeft
primair aanvullend chemotherapie gekregen, terwijl
3 patiënten chemotherapie kregen na aangetoonde
progressie. Van deze laatste groep is één patiënt tijdens
de chemotherapie aan progressieve ziekte overleden,
terwijl de overige twee patiënten nu stabiel zijn.
Radiotherapie is bij deze 11 patiënten met een exofytisch chiasma-hypothalamusglioom nog niet
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E
AANWIJZINGEN
VOOR DE PRAKTIJK
1 Het nervus opticusglioom kan neurochirurgisch radicaal gereseceerd worden, waarbij de oogbol
uit cosmetische overwegingen in situ blijft en eventuele doorgroei in het chiasma kan worden
voorkomen. Indien de visus nog functioneel is, kan de tumor worden vervolgd.
2 Het diffuus chiasmaglioom is sterk gerelateerd aan NF I. Primair zal worden geobserveerd en
alleen bij progressie kan radiotherapie overwogen worden.
3 Het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom zal altijd histologisch bevestigd moeten worden.
Een biopsie of een partiële resectie door de neurochirurg is daartoe noodzakelijk. Bij patiënten
jonger dan 4 jaar kan chemotherapie worden overwogen met als doelstellingen ofwel stabilisering
van tumorgroei ofwel reductie van tumorgrootte. Na neurochirurgische partiële resectie en/of
chemotherapeutische behandeling bestaat er een goede indicatie voor een observatief beleid. Bij
aangetoonde progressie en na uitsluiten van mogelijkheden van resectie en/of chemotherapie
kan radiotherapie overwogen worden.
gegeven, hetgeen met name bepaald wordt door de
huidige stabiele situatie en de leeftijd van deze
patiënten (gemiddeld 4 jaar met een spreiding van
0 tot 12 jaar).
Deze serie illustreert dat de behandeling gefaseerd en
geïndividualiseerd verloopt, waarbij het beloop sterk
uiteenlopend kan zijn. Derhalve kan gecontroleerde
observatie dan ook als een belangrijk element van de
behandelingsstrategie beschouwd worden. Uitgangspunt van deze strategie is het creëren en vervolgen
van een stabiele tumor situatie met zo weinig
mogelijk morbiditeit. Een multidisciplinaire aanpak
vanuit een kinderneuro-oncologie werkgroep kan een
optimale afstemming van therapieën waarborgen.
Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van
opticusgliomen zullen zich afspelen op het gebied
van effectievere combinaties van chemotherapeutica
en op het gebied van de conformatie radiotherapie.6
De aandacht zal hierbij gericht zijn op het beperken
van de morbiditeit en het vergroten van de stabiliteit
van de laesie.
Conclusie
De behandeling van opticusgliomen vereist een
gedifferentieerde benadering. Onderscheid kan gemaakt worden tussen het nervus opticusglioom, het
diffuus chiasmaglioom en het exofytisch chiasmahypothalamusglioom. Het nervus opticusglioom
kan radicaal gereseceerd worden bij afwezige
enkelzijdige visus. Het diffuus chiasmaglioom kan
zeker in combinatie met NFI primair geobserveerd
worden. Bij progressie kan radiotherapie overwogen
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
worden. Het exofytisch chiasma-hypothalamusglioom zal altijd eerst histologisch bewezen moeten
worden met een biopsie of een resectie. De mogelijkheden van neurochirurgische resectie zullen
moeten worden afgewogen tegen de te verwachten
morbiditeit. Chemotherapie is effectief gebleken
ter verkrijging van tumorreductie of stabilisering met
name in de groep van kinderen < 4 jaar. Radiotherapie komt in aanmerking bij progressie en na
uitsluiten van neurochirurgie en chemotherapie.
Het uitgangspunt van behandeling is tumorcontrole,
waarbij observatie een belangrijke rol speelt.
Referenties
1. Caldarelli M, Pezzotta S. Optic pathway and hypothalamic
tumors. In Choux M, DiRocco C, Hockley A, Walker M (ed):
Pediatric Neurosurgery, Churchill Livingstone 1999;509-29.
2. Wisoff JH. Management of optic pathway tumors of childhood. Neurosurg Clin North America 1992;4:791-802.
3. Rutka JT, Hoffman HJ, Drake JM, Humphreys RP.
Suprasellar and sellar tumors in childhood and adolescence.
Neurosurg Clin N Am 1992;3(4):803-20.
4. Chan MY, Foong AP, Heisey DM, Harkness W, Hayward R,
Michalsky A. Potential prognostic factors of relapse-free survival
in childhood optic pathway glioma: a multivariate analysis.
Pediatric Neurosurgery 1998;29:23-8.
5. Hoyt WF, Baghdassarian SA. Optic glioma of childhood:
Natural history and rationale for conservative management. Br J
Ophthalmol 1969;53:793-8.
6. Hoffman HJ, Rutka JT. Optic pathway gliomas in children.
In Albright AL, Pollack IF, Adelson PD (ed): Principles and
Practice of Pediatric Neurosurgery, Thieme 1999:535-43.
N E U R O L O G I E
NR.
1 - 2002
45
7. Takenchi H, Kabuto M, Sato K, Kubota T. Chiasmal gliomas
with spontaneous regression: proliferation and apoptosis. Childs
Nerv Syst 1997;13(4):229-33.
8. Listernick R, Darling C, Greenwald M, Strauss L, Charrow J.
Optic pathway tumors in children: the effect of neurofibromatosis
type 1 on clinical manifestations and natural history. J of
Pediatrics 1995;127(5):718-22.
9. Deliganis AV, Geyer JR, Berger MS. Prognostic significance of
type 1 neurofibromatosis in childhood optic glioma.
Neurosurgery 1996;38:1114-9.
10. Jenkin D, Angyalfi S, Becker L et al. Optic glioma in children. Surveillance, resection, or irradiation? Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1993;25:215-25.
11. Medlock MD et al. Optic chiasm astrocytomas of childhood.
Pediatric Neurosurgery 1997;27:121-37.
12. Silva MM, Goldman S, Keating G, Marymont MA,
Kalapurakal J, Tomita T. Optic pathway hypothalamic gliomas
in children under three years of age: the role of chemotherapy.
Pediatric Neurosurgerey 2000;33,3:151-8.
13. Packer RJ, Sutton LN, Bilaniuk LT et al. Treatment of
chiasmatic/hypothalamic gliomas of childhood with chemotherapy:
an update. Ann Neurol 1988;23:79-85.
14. Garvey M, Packer RJ. An integrated approach to the treatment of chiasmatic-hypothalamic gliomas. J Neurooncol
1996;28(3):167-83.
15. Gould RJ, Hilal SK, Chutorian AM. Efficacy of radiotherapy in optic gliomas. Pediatr Neurol 1987;3:29-32.
16. Erkal HS, Serin M, Cakmak A. Management of optic pathway and chiasmatic-hypothalamic gliomas in children with
46
NR.
1 - 2002
radiation therapy. Radiother Oncol 1997;45(1):11-5.
17. Rodriguez LA, Edwards MS, Levin VA. Management of
hypothalamic gliomas in children: an analysis of 33 cases.
Neurosurgery 1990;26:242-7.
18. Allen JC. Initial management of children with hypothalamic
tumors and thalamic tumors and the modifying role of neurofibromatosis-1. Pediatric Neurosurgery 2000;32(3):154-62.
Correspondentie-adres auteurs:
Dr. E.W. Hoving, neurochirurg
Drs. S. Piepers, medisch student
Academisch Ziekenhuis Groningen
Afdeling Neurochirurgie
Correspondentie gaarne richten aan:
Dr. E.W. Hoving, neurochirurg
Academisch Ziekenhuis Groningen
Afdeling Neurochirurgie
Hanzeplein 1
Postbus 30.001
9700 RB Groningen
E-mail: [email protected]
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
N E U R O L O G I E