Casus 01L Fase A

Casus 13N Fase A
Titel
Krachtsverlies rechter arm en been.
Onderwerp
Focale pathologie
Inhoudsdeskundige
Mw. Dr. H.C. Schoonderwaldt arts, Neurologie UMCN
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Drs. M.H. Popeijus, arts
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het zenuwstelsel.
Eventueel is toepassing van de casus tijdens de co-schappen ook mogelijk.
Literatuur
•
•
•
•
•
•
Farmocotherapeutisch Kompas 2003
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Wiersinga WJ, Schimmer B, Levi M. Handboek voor de co-assistent; Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.
Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D. Diffentiele diagnostiek in de interne
geneeskunde; 2nd ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
Burton D. Rose, MD & Joseph M. Rush, MD. UpToDate Online 12.2;
http://www.uptodate.com/, 2004.
Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie; 3rd ed. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg, 2003.
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Neurologie van het UMCN St. Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten
behoeve van lichamelijk onderzoek. Een deel van het beeldmateriaal is afkomstig uit het boek
Neurologie door A. Hijdra.
Ziektebeloop
De patiënt presenteert zich met een (sub-)acuut ontstane afhangende rechter mondhoek en
afwezige functie van de rechterarm. Tevens is zij niet in staat te praten en lijkt ze afwezig. Ze
reageert nauwelijks op aanspreken.
Gezien het klachtenpatroon wordt zij opgenomen op de afdeling Neurologie in een lokaal
ziekenhuis. De heteroanamnese en het lichamelijk onderzoek zijn suggestief voor een CVA.
Tevens wordt bij patiënte hypertensie vastgesteld.
1
Met een CT-scan van de hersenen wordt vastgesteld dat sprake is van een ischaemisch
infarct in de linker hemisfeer in het stroomgebied van de a. carotis media links, zowel
corticaal als subcorticaal.
Op basis van het geheel van de klachten presentatie en lokalisatie zijn andere mogelijke
verklaringen (dus een etiologische DD):
- twee corticale infarcten
- twee kleinere bloedingen
- vasculititis
- twee abcessen
- grote secundaire tumor (metastase)
- spontaan subduraal hematoom
Argumenten voor vasculitis en encephalitis kunnen worden verkregen door bloedonderzoek:
BSE, CRP, leucocyten differentiatie en het vervolgen van de temperatuur
(ontstekingsparameters). Voor de overige diagnoses is een CT-scan afdoende.
De therapie is conservatief. Gestart wordt met anticoagulantia (Fraxiparine) en de
trombocytenaggregatieremmer (Ascal) wordt verhoogd om verdere occlusie en (diep
veneuze) trombose te voorkomen.
Naast de CT-scan dient na een CVA in een later stadium een duplex van de halsvaten te
worden gemaakt om de bron en de mate van de occlusie te bepalen.
De hypertensie is een tijdelijk compensatie mechanisme en mag in het acute stadium (tot +/2 weken) niet worden behandeld. Meestal treedt spontane remissie op.
Introductie
U bent arts-assistent op de afdeling Neurologie in een middelgroot ziekenhuis in Gelderland
en vandaag wordt Mevrouw B., 70 jaar oud, op uw afdeling opgenomen. Ze wordt acuut
doorgestuurd op aanvragen van haar huisarts die de situatie niet vertrouwt. Aangezien
mevrouw niet aanspreekbaar is en haar echtgenote enigszins in paniek was, is de verwijsbrief
erg summier. U besluit de hele anamnese en het lichamelijk onderzoek te herhalen.
Anamnese
SCEGS
Haar echtgenoot is duidelijk geëmotioneerd en kan hierdoor maar lastig zijn gedachten
ordenen. U besluit dat u zich voorlopig maar te beperkt tot de hoofdzaken in de anamnese en
het lichamelijk onderzoek.
Verwachtingen
De echtgenoot hoopt natuurlijk dat u zo snel mogelijk iets voor zijn vrouw kan beteken en zij
hierdoor er spoedig weer bovenop komt.
Hoofdklacht
Krachtsverlies rechter arm en been.
Speciële anamnese
Auto-anamnese is nauwelijks mogelijk.
Heteroanamnese: Haar echtgenoot vertelt dat mevrouw sinds vorige week woensdag moe en
grotendeels bedlegerig is, het lopen minder goed gaat en meer voorover gebogen loopt.
Tijdens het weekend kon ze niet meer zelfstandig eten, in verband met een slechter
wordende rechterhandfunctie en moest ze daarbij geholpen worden. Vandaag kon ze haar
rechterarm nauwelijks meer bewegen, had ze een afhangende mondhoek rechts en kon ze
niet meer praten. Deze laatste verschijnselen op vandaag zijn acuut opgetreden. Tevens zou
zij in de dagen daaraan voorafgaand een starende blik hebben gehad en af en toe afwezig
zijn geweest. De echtgenoot heeft daarbij enkele malen trekkingen gezien in de rechter arm
en hand en rondom de rechter mondhoek. Mevrouw heeft geen koorts gehad, ook geen
hoofdpijn en ze heeft geen trauma gehad.
Spreken
Sinds vandaag kon ze niet meer praten. Hierdoor is een heteroanamnese noodzakelijk.
Moeheid
Ze is de laatste tijd best moe en ligt een steeds groter deel van de dag op bed.
Koorts
Voor zover bekend geen koorts.
2
Voorgeschiedenis:
Enkel fractuur rechts
Achttien jaar geleden had zij een enkel fractuur rechts.
DM type 2
Acht jaar geleden is diabetes mellitus type 2 vastgesteld.
Hypertensie
Zes jaar geleden is hypertensie vastgesteld.
COPD
Vijf jaar geleden bleek dat ze aan COPD lijdt.
Haemorragisch infarct in rechter frontaalkwab
Vorig jaar maart heeft ze een haemorragisch infarct in de rechter frontaalkwab gehad.
Patiënte heeft hier een licht hemi-beeld links en verwardheid aan over gehouden. Pre-existent
bestonden er al geheugenstoornissen.
Medicatie bij opname:
Metoprolol
metoprolol (Selokeen) 2dd 50 mg
Flixotide
fluticason (Flixotide)
Ascal
carbasalaatcalcium (Ascal) 1dd 100 mg
Lisinopril
lisinopril (Novatec of Zestril) 2dd 10 mg
Zocor
simvastatine (Zocor) 1dd 20 mg
Ventolin
salbutamol (Ventolin)
Lactitol
lactitol (Importal) 1dd 20 g
Glicazide
glicazide (Diamicron) 3dd 100 mg
Insulatard
isofaan insuline (Insulatard) 1 x 20 EH
Metformine
metformine 3dd 850 mg
Intoxicaties:
Roken
30 jaar geleden heeft ze gedurende 6 jaar 1 pakje sigaretten per dag gerookt (6 pakjaren). Nu
rookt ze niet meer.
Alcohol
Ze drinkt geen alcoholische dranken.
Hartkloppingen
Ze heeft geen last van hartkloppingen gehad.
Kortademig
Is bij weinig inspanning reeds benauwd.
Pijn op de borst
Geen pijn op de borst.
Hypertensie
Bij haar is zes jaar geleden hypertensie vastgesteld.
Nycturie
Ze moest meestal 1-2x per nacht uit bed om te plassen.
Orthopneu
Ze slaapt op twee kussens met het hoofdeinde wat omhoog.
Oedeem
Geen oedeem aan de enkels.
Thrombose
Ze gebruikt geen bloedverdunners van de trombosedienst. Wel gebruikt ze sinds de TIA van
vorig jaar Ascal als antitrombotisch middel (zie ook Medicatie en VG).
Hoesten
Hoest veel.
3
Piepen
Ze heeft altijd een piepende ademhaling.
Longziekten
Mevrouw is sinds vijf jaar bekend met COPD.
Opgeven van sputum
Geeft bij het hoesten doorzichtig sputum op. Er zit geen bloed bij.
Eetlust
Ze heeft een goede eetlust.
Dieet
Patient houdt met eten rekening met haar DM en hypertensie klachten.
Slikken
Lichte slikstoornis voor dunne vloeistoffen.
Maagklachten
Geen pyrosis.
Misselijkheid
Geen nausea.
Opboeren
Geen ructus.
Braken
Geen vomiting.
Pijn in de buik
Ze heeft geen buikpijn.
Defaecatie
De ontlasting komt (met Importal) regelmatig. Er zit geen slijm of bloed bij de ontlasting.
Mictie
Mictie ongeveer 5x per dag, niet branderig.
Incontinentie mictie
Er is een progressieve urine incontinentie sinds ruim vier jaar.
Ziekten aan urinewegen
Ze heeft een aantal keer een urineweginfectie gehad.
Zwangerschap
Mevrouw is nooit zwanger geweest.
Hoofdpijn
Patiënte heeft geen hoofdpijn.
Duizeligheid
Ze is niet duizelig.
Epilepsie
Nooit een duidelijke epileptische aanval gehad. Wel heeft zij in de afgelopen dagen een
starende blik gehad en is af en toe afwezig geweest. De echtgenoot heeft daarbij enkele
malen trekkingen gezien in de rechter arm en hand en rondom de rechter mondhoek.
Concentratievermogen
Verwardheid na herseninfarct vorig jaar.
Geheugenstoornis
Sinds enige jaren steeds meer vergeetachtig.
Slaapstoornissen
Mevrouw slaapt goed.
Kracht armen en benen
Sinds herseninfarct vorig jaar licht hemibeeld links.
Bloedverdunners thrombosedienst
Ze gebruikte geen bloedverdunners van de thrombosedienst.
Gewrichten van armen en benen
Zelfstandig eten gaat niet meer met rechterhand. Ze liet lepel zo maar uit haar rechterhand
vallen en moet dus met eten worden geholpen.
Mobiliteit
Loopt met rollator, geen traplopen meer.
Lopen
Lopen gaat sinds een week steeds moeilijker en de houding is erg voorovergebogen.
Beroep/hobby’s
Patiënte is vroeger schoonmaakster geweest.
4
Sociale omstandigheden
Getrouwd, geen kinderen. Woont met echtgenoot in rijtjeshuis met souterrain, begane grond
en bovenverdieping. Loopt sinds vorig voorjaar met een rollator. Dat gaat redelijk goed. Ze
loopt geen trap meer.
Ziektes in de familie
Moeder kanker
Moeder is op 60-jarige leeftijd overleden aan kanker (vorm onbekend).
Vader overleden
Vader op 88-jarige leeftijd overleden, oorzaak: onbekend.
Diabetes Mellitus
In familieanamnese komt geen DM voor.
Hart- en vaatziekten
Voor zover bekend is geen sprake van hart- en vaatziekten in de familie.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Beetje bleke patiënt, ligt passief in bed. Kalenderleeftijd conform uiterlijk.
Inspectie mond en mondholte
Afhangende mondhoek rechts (volgens partner sinds vandaag). Redelijk gesaneerd gebit.
Auscultatie hals
Souffles a. carotis: Nader te bepalen in verband met luid ademgeruis.
Hart
Normale eerste (S1) en tweede (S2) harttoon, geen hartgeruisen.
Longen
Verlengd expirium, piepende rhonchi over alle longvelden.
Bewustzijn
E4M6V3-4: De verbale score is verlaagd.
Hogere cerebrale functies
Praten
Patiënte spreekt totaal niet.
Aandacht en begrip
Patiënte kan de aandacht niet lang vasthouden. Heeft geen goed begrip; lezen, schrijven en
rekenen nader te bepalen.
Tekenen van intracraniële drukverhoging
Niet aanwezig.
Meningeale prikkelingsverschijnselen
Niet aanwezig.
Onderzoek hersenzenuwen
Hersenzenuw I
Nader te bepalen.
Hersenzenuw II
Leesbril.
Gezichtsvelden beiderzijds intact.
Pupillen isocoor, 3mm.
Directe en indirecte lichtreflex beiderzijds intact. Convergentie beiderzijds, intact.
Hersenzenuwen III, IV en VI
Oogstand beiderzijds normaal; normale volgbewegingen; geen dubbelbeelden.
Oogspleet rechts<links.
Hersenzenuw V
Minder gevoel rechter gelaatshelft alle takken. Kauwkracht: geen bijzonderheden.
Hersenzenuw VII
Ogen dichtknijpen: goed. Afhangende mondhoek rechts.
Hersenzenuw VIII
Gehoor: geen bijzonderheden.
Hersenzenuw IX en X
Geen hese stem.
Slikken voor dunne vloeistof is moeilijk.
Hersenzenuw XI
M. trapezius + / + , 4 / 5 beiderzijds.
5
Hersenzenuw XII
Tong steekt uit naar rechts (dubieus).
Reflexen:
M. biceps
rechts +1, links normaal
M. triceps
rechts +1, links normaal
KPR
rechts +1, links normaal
VZR
Babinksi beiderzijds
APR
Beiderzijds niet opwekbaar.
Pseudobulbaire reflexen
Niet aanwezig.
Sensibiliteit:
Fijne tast
Arm + / +, Been + / +
Koppuntdiscriminatie
Nader te bepalen.
Pijnzin
Grofweg in alle extremiteiten.
Motoriek en tonus:
Kracht linkerarm en linkerbeen
5/5
Kracht rechterarm
0/5 proximaal = distaal
Kracht rechterbeen
3/5 proximaal = distaal
Uitzakproef (Barre)
Linker arm zakt niet uit.
Tonus
Rechts: hypo- tot normotoon, links: normotoon.
Spiermassa
Normaal; geen atrofie, geen fasciculaties.
Coördinatie:
Top-neusproef
Nader te bepalen rechts door parese; links door begripsstoornis.
Top-topproef
Nader te bepalen idem.
Diadochokinese
Begrijpt patiënte niet.
Actief bewegingsonderzoek armen
Links ongestoord. Rechter arm kan niet actief worden bewogen.
Passief bewegingsonderzoek armen
Passieve beweeglijkheid ongestoord. Geen bewegingsbeperkingen. Geen pijn of
weerstanden bij bewegen.
Aanvullend onderzoek
Eerste CT cerebrum
De op de eerste hulp gemaakte CT-scan zonder contrast liet geen afwijkingen zien.
Tweede CT cerebrum
Op de tweede CT-scan (3 dagen later) wordt het volgende gezien: een groot infarct in gebied
a. carotis media links zowel corticaal als subcorticaal met tevens tekenen van leuko-araiose
in de rechter hemisfeer.
ECG
Normaal sinusritme, 84/min, normale geleidingskarakteristieken. Geen afwijkingen zichtbaar.
Comment: Een ECG is in dit geval zinvol voor het aantonen van een mogelijke emboliebron
(infarct; boezemfibrilleren).
6
EEG
EEG passend bij wakkere patiënt met gesloten ogen. In het posterieure deel van het hoofd
een duidelijk alfa ritme. Conclusie: geen tekenen van epilepsie of encefalitis.
Comment: Een EEG is zinvol voor het aantonen dan wel uitsluiten van epilepsie of een
encephalitis. Het sluit epilepsie uit en maakt encephalitis onwaarschijnlijk.
Bloedonderzoek vasculitis
De BSE, CRP en leucocyten differentiatie geven geen argumenten om aan te nemen dat
sprake is van vasculitis.
Comment: Dit onderzoek naar ontstekingsparameters kan ook zinvol zijn voor het aantonen
dan wel uitsluiten van encephalitis.
Bloedonderzoek encephalitis
De BSE, CRP en leucocyten differentiatie geven geen argumenten om aan te nemen dat
sprake is van een encephalitis.
Comment: Dit onderzoek naar ontstekingsparameters kan ook zinvol zijn voor het aantonen
dan wel uitsluiten van vasculitis.
PCR bloed en liquor herpes-encephalitis
Een PCR van bloed en liquor kan herpes aantonen. Een negatieve test sluit een herpesencephalitis uit.
Glucosedagcurve
De glucosedagcurve toont geen afwijkingen waarvoor aanpassing van het medicatieschema
voor de DM noodzakelijk is.
Comment: voor het vervolgen van de diabetes mellitus. Veelvuldig ontregelt de DM na het
doormaken van een herseninfarct.
X-Thorax
Geen afwijkingen.
Duplex halsvaten
Bij (verdenking op een CVA) wordt een duplex doppler van de a. carotis en a. vertebralis
gedaan om mogelijke emboliebronnen aan te tonen.
Bij de duplex van de halsvaten die in een later stadium wordt uitgevoerd werd een subtotale
stenose (van >95 %) van de carotis interna linker gevonden.
Ademfrequentie
16/min.
Diastolische bloeddruk
110 mm Hg
Systolische bloeddruk
195 mm Hg
Temperatuur rectal
37.6 ºC
Pols frequentie
76 slagen per minuut, regelmatig, aequaal
Therapie
DM 2
Diabetes goed bewaken
Circulatie
Ruime vochtintake onder bewaking cardiale toestand
Preventie
Voorkomen infecties longen/urineblaas en decubitus
Ascal
Tijdelijk carbasalaatcalcium (Ascal) verhogen naar 300 mg 1dd gedurende 2 weken
Nadroparine
Nadroparine (Fraxiparine) s.c. als tromboseprofylaxe (benen/bekkenvenen)
Mobilisatie
Zo snel mogelijk mobiliseren
Logopedie
Logopedie voor slikfunctie en afasie
Ergotherapie
Ergotherapie voor aanpassingen (bestek/rolstoel)
Carotis chirurgie
Carotis chirurgie is nu in haar geval geen optie meer
7
Duplex carotiden
Controle duplex carotiden na 1 week bleek dat er inmiddels een totale afsluiting was.
Aciclovir
Bij twijfel over acuut herpes-encephalitis gaan behandelen alsof het dit kan zijn met aciclovir
intraveneus
Nabespreking
Lokaliseer waar in het zenuwstelsel de afwijkingen zouden kunnen zitten en bepaal de
urgentie:
1. krachtsverlies rechterarm> rechterbeen en proximaal=distaal
Eerste vraag hierbij moet zijn: Is het krachtsverlies in de rechterarm en het rechterbeen
centraal of perifeer? En op welke gronden maken wij dit onderscheid ?
Geen atrofie en geen fasciculaties: pleit tegen perifeer
Spierrekreflexen zijn verhoogd. pleit voor centraal.
Tonus is verlaagd: kan goed bij perifeer; echter kan in de acute fase ook bij een centrale
lokalisatie.
Babinski: altijd centraal (piramidebaan=CMN)
Eenzijdige verlamming arm/been kan wijzen op een lokalisatie in de linker hemisfeer maar
ook links in de hersenstam of zelfs nog rechts boven C7 in het rugge nmerg.( na kruising
piramidebaan in verlengde merg)
Indien locatie(s) in de linker hemisfeer dan onderscheid maken in:
- Corticaal: Precentrale motore schors van arm en been links ( meestal distale spieren
> distaal verlamd) en projectie arm en been liggen niet naast elkaar
- Subcorticaal (waarin capsula interna) links: hier komen motore banen arm en been
wel bij elkaar en zijn distale en proximale spiergroepen vaak gelijkelijk verlamd.
Echter bij deze lokalisatie is er vaak sprake van een snel optredende hypertonie
(spasticiteit)
2. centrale facialis parese rechts
omdat vooral de onderste gezichtshelft is aangedaan.
Het probleem moet in de linker corticobulbaire baan zitten, vanaf de cortex , lopend door de
capsula interna tot zelfs nog tot in de pons, maar dan wel boven het niveau van de motore
kern VII. Indien de kern zelf getroffen zou zijn dan zou het immers een perifere VII parese
betreffen.
In combinatie met probleem I mogen we nu stellen dat het een hemiparese rechts is dat dan
de stoornis in de linker hemisfeer is gelegen en blijven corticaal (frontaal kwab) en
subcorticaal (capsula interna) en de combinatie hiervan over als optie.
3. motore afasie
wijst bij rechtshandigen op een afwijking in de linker hemisfeer. Een Broca-afasie wijst op een
lesie in de gyrus frontalis inferior (centrum van Broca). (Corticaal/frontaalkwab)
4. hypotonie
Rechterkant van het lichaam is hypo- tot normotoon; in de acute fase kan dit ook voorkomen
bij een centrale (piramidale) stoornis
5. periostreflexen
Reflexen rechts levendiger dan links wijst erop dat het centrale motorische neuron
aangedaan is
6. babinski dubbelzijdig
VZR volgens Babinski wijst op een stoornis van de piramidebaan. Rechter Babinski past bij
het verhaal. Linker Babinski betekent stoornis van de piramidebaan ook aan de andere
kant !
7. afwezige APR beiderzijds
Wijst op een stoornis in het perifere motorische neuron
8. begrip/taal
Kan moeilijk aandacht vasthouden en heeft een begripsstoornis van de taal. Wijst bij
rechtshandigen op een afwijking in de linker hemisfeer. Een Wernicke-afasie wijst op een
lesie in de gyrus temporalis superior (centrum van Wernicke). (Corticaal/ temporaalkwab)
In combinatie met probleem III kun je spreken van een gemengde afasie waarbij de patiënt
nauwelijks spreekt en er geen enkel begrip van gesproken of geschreven taal is. Een globale
afasie wijst op een grote lesie in de linker hemisfeer, die beide bovengenoemde corticale
taalgebieden (en vaak ook de subcortiale verbindingen) aantast
9. lichte slikstoornis
8
Voor dunne vloeistoffen wijst op een aandoening van de keel- / slikspieren van N. IX en X. Of
het wijst op een probleem van de rechter tonghelft (stak tong dubieus naar rechts uit) ,
centraal of perifeer. Centraal is meer waarschijnlijk want er is geen atrofie en geen sensibele
klachten van keelregio. Ook deze spieren hebben hun representatie op de cortex volgens het
patroon van de homunculus.
10. hypoesthesie gelaat
Rechter gelaat minder gevoelig kan wijzen op een stoornis in de perifere N. V zelf, namelijk
door een lesie in een sensibele kernen in de pons (t/m cervicale merg. voor vitale sens) In
combinatie met de voorgaande veronderstelde lokalisatie lijkt ook hier een centraal probleem
meer voor de hand te liggen. De stoornis zit dan in de linker hemisfeer ; in de sensibele
banen naar de thalamus ; in de thalamus zelf of in de primaire sensibele schors (
parietaalkwab ; achter de sulcus centralis) ofwel in de banen van thalamus naar cortex=
subcorticaal
11.trekkingen rechts mondhoek en rechts arm in aanvalletjes met “afwezigheid”
Deze combinatie is vrij typisch voor focaal beginnende epileptische verschijnselen (motore
Jackson aanval) met secundaire generalisatie waardoor stoornis bewustzijn.
Lokalisatie focus: corticaal : primaire motore schors rechter mondhoek en rechts arm: dus
linker hemisfeer.(frontaalkwab)
< Hier wordt de tekst over het Ziektebeloop geciteerd. >
Bloeddruk
Bij patiënten met een acuut cerebraal infarct is de "mean arterial blood pressure" (MAP)
meestal verhoogd. Dit kan het gevolg zijn van chronische hypertensie, wat een risicofactor is
voor een ischaemisch infarct, maar ook het gevolg zijn van een acute sympathische respons.
In de meeste gevallen is deze verhoging van de bloeddruk reactie om de cerebrale perfusie
op het juiste niveau te houden. Een CT scan kan ondersteuning bieden bij de evaluatie en
behandeling van de bloeddruk bij infarcten.
Patiënten met een intracraniële bloeding kunnen, als gevolg van bloed in het cranium, ook
een verhoogde intracraniële druk ("intracranial pressure" (ICP)) hebben. Aangezien de
"cerebral perfusion pressure" (CPP) gelijk is aan de MAP minus de ICP, zal een toename in
de MAP veelal een compensatie betekenen om de CPP boven de 60 mmHg te handhaven.
Dit is de minimale druk die nodig is om een adequate cerebrale perfusie te verkrijgen.
Dat de bloeddruk stijgt bij deze patiënte is dus consistent met deze hypothese. Wel kan
stress als reactie op het acute incident en hospitalisatie bijdragen aan deze verhoging. Het
hypertensieve effect is van voorbijgaande aard en zal meestal binnen 10 dagen ven 20/10
mmHg dalen.
Verhoogde intercraniële druk
Globale symptomen passend bij een verhoogde "intracranial pressure" (ICP) zijn hoofdpijn
(wat mogelijk is gemedieerd via de pijnvezels van 5e hersenzenuw (HZ V) in de dura en
bloedvaten), verminderd algemeen bewustzijn (als gevolg van de lokale effecten van
grootschalige lesies of door druk op de reticulaire formatie midden in de hersenen) en braken.
Bij onderzoek tekenen van HZ VI uitval, secundair papiloedeem (als gevolg van belemmerd
axonaal transport en verstopping) en het trias van Cushing (bradycardie, respiratoire
depressie en hypertensie). Alhoewel discussie blijft bestaan over het mechanisme achter het
trias van Cushing is de meest gangbare verklaring een verhoogde druk op de hersenstam.
Aanwezigheid van dergelijke afwijkingen vereisen directe interventie.
Aangezien de diagnostische nauwkeurigheid van bovengenoemde symptomen en tekenen
beperkt is, kunnen deze bevindingen in de diverse gevallen onbetrouwbaar en inconsequent
zijn. Radiologisch onderzoek kan de bevindingen ondersteunen, echter de meest
betrouwbare diagnostische test voor de diagnose van een verhoogde ICP is een directe
meting.
Cerebrovasculair accident (CVA, Eng: stroke)
Verzamelnaam van stoornissen van de hersenfunctie door onvoldoende bloedvoorziening.
Men spreekt van beroerte of attaque, ongeveer 80% berust op een herseninfarct, 20% op een
bloeding. Naar gelang de duur van de klinische verschijnselen spreekt men van TIA's
(transient ischemic attacks, max. 24 uur), RIND's (reversible ischemic neurological deficit) of
completed stroke (infarct), terwijl de klinische verschijnselen dezelfde zijn en afhangen van
9
het getroffen hersengebied. Kleine intracerebrale bloedingen zijn klinisch niet goed van
infarcten te onderscheiden; grote intracerebrale bloedingen veroorzaken doorgaans
hoofdpijn, vaak braken en bewustzijnsdaling naast de andere uitvalsverschijnselen. Tot de
CVA's worden ook gerekend hypertensie-encefalopathie, subarachnoïdale bloeding,
subduraal hematoom, trombose van een hersensinus. De term apoplexie (bloeding in de
capsula interna en de stamgangliën bij hypertensie) is in onbruik geraakt.
Lokalisatie in hemisfeer: acute of in enige stappen verlopende complete of partiële
hemiparese, hemihypesthesie, hemianopsie, afasie, apraxie, ruimtelijke oriëntatiestoornis een
en ander vaak in combinatie, bijvoorbeeld hemiparese rechts met fatische stoornis,
hemiparese links met ruimtelijke oriëntatiestoornis. De meest voorkomende uitval is het a.
cerebri media gebied: parese van arm en hand erger dan van het been, ook uitval van (vooral
onderste) aangezichtsmusculatuur. Bij uitval van a. cerebri anterior vooral parese been,
onhandigheid arm eventueel psychische stoornis. Bij uitval in a. posterior gebied:
hemianopsie (soms eerst dubbelzijdig), geheugen-inprentingsstoornis, verwardheid, alexie,
agrafie. In ongeveer 10% is de uitval in het gebied van de a. basilaris of haar grote zijtakken
(a. cerebelli sup, of a. cerebelli post inf.) Amaurosis fugax wijst op embolie uit ipsilaterale a.
carotis. Lokalisatie in het cerebellum: hemiataxie, rompataxie, dysartrie, nystagmus.
Lokalisatie in hersenstam: oogspierparesen, oogbewegingsstoornissen, slikstoornis
(dysfagie), articulatiestoornis (dysartrie), kauwstoornis (dysmasesie), tetraparese,
bewustzijnsverlies (coma). Hemi-hypalgesia alternans (gezichtshelft en contralaterale
lichaamshelft, in combinatie met hemiataxie, uitval n. IX, X en Horner's syndroom bekend als
syndroom van Wallenberg of dorsolaterale medulla-syndroom. Vele andere vasculaire
hersenstamsyndromen zijn beschreven.
Aetologie
Onbloedige CVA:
1.
intra-arteriële embolieën uit a. carotis interna door lokale vaatwandbeschadiging,
2.
trombose bij lokale vaatwandbeschadiging,
3.
embolie uit het hart,
4.
intravasale stolling toegenomen door bijv. polyglobulie, trombocytose,
5.
zeldzame oorzaken: migraine, corticale veneuze trombose, tumor, vaatanomalie,
inklemming, ernstige bloeddrukdaling, hypoglykemie, vasculitis, dissectie van a. carotis na
trauma.
Bloedige CVA:
1.
hyalinedegeneratie van vaatwand o.i.v. hypertensie,
2.
vaatanomalie (hemangioom, M. Rendu-Osler, AV-malformatie),
3.
sacculair aneurysma,
4.
trauma, vaak in combinatie met antistollingstherapie of bloedingsneiging.
Diagnose met CT-scan (bloeding hyperdens, infarct: hypodens na 2 dagen). Vernauwing a.
carotis: 2-dimensionale hematotachografie (duplex-scan) of subtractie-angiografie. Voorts
cardiaal onderzoek (hartklepdefect, ritmestoornis, cardiomyopathie, tumor), bloeddruk,
bloedsamenstelling. 5-10% van de patiënten met "CVA" heeft iets anders (tumor, aneurysma,
subduraal hematoom).
Frequentie 160-180 per 100.000 per jaar; sterke toename met leeftijd: 65-75 jaar 0,5%, 75-85
jaar 1% per jaar.
Prognose van patiënten met een intracerebrale bloeding sterft 75% in eerste maand, van
patiënten met infarct 15%. Herhalingskans binnen 1 jaar ongeveer 10% voor mannen en 5%
voor vrouwen. Een jaar na een CVA is 50% zelfredzaam, 20% verzorgingsbehoeftig en 30%
overleden.
Preventie door voorkomen c.q. bestrijden van hypertensie, diabetes, vermijden van sigaretten
roken. Na TIA of klein infarct: 38 mg aspirine per dag. Bij cardiale embolie: anticoagulantia en
correctie van ritmestoornis. Indien a. carotis-vernauwing van >70% van het lumen:
desobstructie door verwijdering van atheromateuze laesie en trombectomie indien alleen TIA
of klein infarct met weinig restverschijnselen.
Therapie is antistolling bij cardiale embolie. Bloeddrukverhoging in acute stadium niet
behandelen tenzij excessief bijv. >220 syst. 125 diast. Intra-arteriële fibrinolyse in het acute
stadium (binnen 3 uur na ontstaan) is nog experimenteel. Cave slikstoornissen en
verslikpneumonie, urineweginfecties, veneuze trombose (subcutaan heparine profylactisch,
ook bij patiënt met hematoom na 1 week). Passieve en actieve fysiotherapie om contracturen
(schouder!) te voorkomen. Aandacht voor secundaire psychische reacties (depressie, soms
ontremming).
10
Leuco-araiose
syn. Binswanger, ziekte van Binswanger, O. Duits zenuwarts (1852-1929); ziekte van ~,
demyelinisatie in de witte substantie van grote en kleine hersenen bij oude mensen (meestal
met hypertensie) t.g.v. atherosclerose van terminale arteriën, gepaard met dementie,
paranoïdie, atactische gang, dysartrie.
EMV
(Glasgow Coma Scale, EMV-score) - afk. van eye, motoric, verbal
E-score: actief openen van de ogen:
spontaan 4
alleen op aanspreken 3
alleen op pijnprikkels 2
niet opwekbaar 1
M-score: beste motorische reactie:
volgt opdrachten op 6
lokaliseert pijnprikkels 5
trekt terug op pijn 4
buigt abnormaal op pijn 3
strekt lidmaat op pijn 2
geen reactie 1
V-score: beste verbale reactie:
helder en georiënteerd 5
verwarde conversatie of gedesoriënteerdheid 4
spreekt alleen woorden 3
geeft alleen geluid 2
geen geluid 1
De pijnprikkel is een stevige druk van stomp voorwerp op nagelbed of stevige druk op
orbitarand. Een normaal wakkere patiënt heeft dus een EMV-score van 4-6-5; in coma is de
patiënt bij score van 1-5-2 of lager.
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
Anamnese
1. Toenemende moeheid en bedlegerigheid
2. Moeilijker lopen en voorovergebogen houding bij lopen, sinds ongeveer 1 week
3. Niet meer zelfstandig eten, sinds ongeveer een halve week
4. Beweging rechterarm onmogelijk
5. Afhangende mondhoek rechts
6. Praten onmogelijk
7. Starende blik, afwezig, sinds ongeveer 1 week met trekkingen in rechts arm/mondhoek
8. Veel hoesten met daarbij doorzichtig sputum opgeven
9. Piepende ademhaling
10. Snel benauwd
11. Urine incontinentie sinds ruim 4 jaar en lichte geheugenstoornissen
12. Enkel fractuur rechts, negen jaar geleden
13. DM type II, acht jaar geleden
14. Hypertensie, zes jaar geleden
15. COPD, vijf jaar geleden
16. infarct in rechter frontaalkwab in maart vorig jaar en lichte restverschijnselen
17. Metoprolol 2 dd 50 mg
18. Flixotide
19. Ascal 1dd 100 mg
20. Lisinopril 2dd 10 mg
21. Zocor 1dd 20 mg
22. Ventolin
11
23. Lactitol 1dd 20 g
24. Glicazide 3dd 100 mg
25. Insulatard 1 x 20 EH
26. Metformine 3dd 850 mg
27. Loopt met rollator korte afstanden
Lichamelijk onderzoek
28. Bloeddruk: 195 / 110
29. Verlengd expirium
30. Piepende rhonchi over alle longvelden
31. E4M6V3-4
32. Spreekt niet
33. Kan moeilijk aandacht vasthouden, gestoord begrip
34. Oogspleet rechts < links
35. Minder gevoel rechter gelaatshelft alle takken
36. Centrale facialis parese rechts
37. Lichte slikstoornis voor dunne vloeistoffen
38. Tong steekt uit naar rechts (dubieus)
39. Kracht rechter arm proximaal en distaal: 0 / 5
40. Kracht rechter been proximaal en distaal: 3 / 5
41. Rechts: hypo- tot normotoon
42. Bicepsreflex re > li
43. Tricepsreflex re > li
44. KPR re > li
45. VZR volgens Babinski beiderzijds
46. APR niet opwekbaar beiderzijds
Modificerend gegevens
47. geen atrofie
48. geen fasciculaties
49. geen tongatrofie en geen sensibele keelklachten
Probleemlijst
De eerste 11 problemen zijn van belang om te kunnen lokaliseren waar in het zenuwstelsel
de afwijkingen zouden kunnen zitten.
Actuele problemen
I. Krachtsverlies rechter arm en been (4, 39, 40)
II. Centrale facialis parese rechts (5, 34, 36)
III. Afasie (6, 32)
IV. Rechterkant lichaam: hypo- tot normotoon (41)
V. Periost-reflexen re > li (42, 43, 44)
VI. VZR volgens Babinski beiderzijds. (45)
VII. APR niet opwekbaar beiderzijds (46)
VIII. Kan moeilijk aandacht vasthouden en gestoord begrip (31, 33)
IX. Lichte slikstoornis voor dunne vloeistoffen (37)
X. Minder gevoel rechter gelaatshelft alle takken (35)
XI. Afwezig sinds 2 weken met trekkingen rechter arm/mondhoek (7)
XII. Toenemende moeheid (1)
XIII. Moeilijker lopen sinds 2 weken (2)
XIV. Niet meer zelfstandig eten, sinds ongeveer een halve week (3)
XV. Metoprolol 2 dd 50 mg (17)
XVI. Flixotide (18)
XVII. Ascal 1dd 100 mg (19)
XVIII. Lisinopril 2dd 10 mg (20)
XIX. Zocor 1dd 20 mg (21)
XX. Ventolin (22)
XXI. Lactitol 1dd 20 g (23)
XXII. Glicazide 3dd 100 mg (24)
XXIII. Insulatard 1 x 20 EH (25)
XXIV. Metformine 3dd 850 mg (26)
XXV. Loopt met rollator korte afstanden (27)
Niet actuele problemen
XXVI. COPD (8, 9, 10, 15, 29, 30)
12
XXVII. Urine incontinentie (11)
XXVIII. Enkel fractuur rechts (12)
XXIX. DM type II (13)
XXX. Hypertensie (14, 28)
XXXI. Infarct in rechter frontaalkwab vorig jaar (16)
Problemen cluster op lokalisatie
A. Subcorticaal (I, II, X)
B. Corticaal (I, III, IIX, IX, XI)
C. Centraal (V, VI, IX, +49)
D. Perifeer (IV, VII, +47, +48)
De differentiaal diagnoses kunnen naar deze lokalisaties verwijzen.
Problemen categorieen op lokalisatie
A. Motoriek (I, II, IX, XI)
B. Afasie (III, IIX)
C. Tonus (IV)
D. Reflexen (V, VI, VII)
E. Sensibiliteit
Probleemboom
<invullen als case gebouwd is>
Differentiaal Diagnoses
a. groot infarct gehele arteria carotis media
b. 2 corticale infarcten
c. 2 kleinere bloedingen
d. vasculitis
e. 2 abcessen
f. metastasen
g. spontaan subduraal hematoom
Diagnose
De eerste CT-scan sluit de volgende diagnoses uit:
subduraal hematoom
bloedingen
grotere metastasen
abcessen
BSE + CRP + leucocyten differentiatie en temperatuur sluiten uit:
vasculitis
encephalitis
EEG sluit uit
encephalitis
epilepsie
De tweede CT-scan
toont aan:
groot infarct a. carotis media links
sluit uit:
2 corticale infarcten
Duplex halsvaten toont locatie van occlusie aan:
subtotale stenose a. carotis interna links
Technische opbouw casus
Na de ‘speciele anamnese’ zal de student moeten aangeven wat hij nog meer wilt weten over
dit ziektebeeld: epilepsie?, handfunctie?, eerder zoiets gehad?, bloedverdunners
thrombosedienst gebruikt?, last gehad van hartkloppingen?, bekend met hypertensie of DM?.
Bij het neurologisch onderzoek wordt gevraagd deze EMV-score toe te lichten. In dit geval is
die niet betrouwbaar voor maat bewustzijn omdat de V-score gestoord is door niet kunnen
spreken van patiënte en haar begrip ook gestoord is waardoor op verzoek E-score ook niet
optimaal is. Patiente blijkt overigens een normaal bewustzijn te hebben.
Bij het ‘onderzoek hersenzenuwen’ wordt de vraag gesteld welke vorm (centraal of perifeer)
van facialisparese het hier betreft en waarom. Hier is dtit een centrale facialisparese.
13
Oogsluiters worden vanuit centraal dubbelzijdig aangestuurd, doch de mondtak eenzijdig
vanuit de contralaterale hemisfeer.
Van de neurologische reflexen wordt gevraagd de 3 pseudobulbaire reflexen te noemen en
welke structuren zijn aangetast als deze 3 aanwezig zijn. Dit zijn de masseterreflex,(
snoutreflex onder 60 jaar), palmomentale reflex, corneo-mandibulaire reflex. Wijzen op
dubbelzijdige pathologie van de cortico-bulbaire banen.
Bij ‘VZR’ wordt een verklaring gevraagd voor de Babinski Links. Dit berust op heel lichte
(rest)piramidale stoornis door oude lesie (infarct rechts frontaal). Druk vanuit de andere kant
op deze piramidebaan is theoretisch mogelijk maar veel minder waarschijnlijk.
Na ‘APR’ wordt een verklaring gevraagd voor de afwezige APR beiderzijds. De symmetrische
afwezige APR kan heel goed passen bij een pre-existent aanwezige polyneuropathie op basis
van diabetes mellitus doch andere oorzaken voor PNP zijn ook mogelijk.
Als het merendeel van de problemen op basis van lokalisatie zijn geanalyseerd dan wordt
gevraagd of het om 1 of meerdere lokalisaties gaat. Corticale lokalisatie is zeker aanwezig
(epileptische verschijnselen; afasie pleiten hiervoor) ; om de motoriek uitval te verklaren met 1
corticale lesie moet het het gebied betreffen van arm/hand/gezicht (laterale cortx) en ook het
been (parasagitale cortex) Is wel erg groot gebied van de linker hemisferale cortex en omvat
de frontale ;de temporale en de parietale (sensibele uitval) kwab. Vreemd hiervoor is dat bij
zo’n grote lesie er geen hemianopsie gevonden is. Dit alles zou er voor pleiten dat er ofwel 2
verschillende corticale gebieden getroffen zijn ofwel dat de subcortex ook meedoet. Alle
motoriekbanen voor arm en been zouden dan via de capsula interna getroffen kunnen zijn.
Als reële opties blijven dus open:
A: 1 grote corticale lesie waarbij echter ook de capsula interna (subcortex) betrokken is.
B: 2 aparte corticale lesies
C: combinatie van A en B
Etiologische differentiaal diagnose opstellen op basis van anamnese/onderzoek en lokalisatie
door de verschillende ziektecategorieen door te lopen. Hierbij de leeftijd en voorgeschiedenis
van patiente; de epileptische verschijnselen; het deels acute gebeuren en de aanloop tot haar
neurologische uitval betrekken.
Categorie
Vasculair
Vasculitis
Optie A
1 groot infarct gehele
acm
afsluiting media/carotis
hals
Arteriosclerose/grote
trombus
Lenticulo-striataire vaten
uit acm
Bij bloeding al lang dood
veneuze sinustrombose
Epi kan; hoofdpijn
ontbreekt
Niet
Infectie
abces (reusachtig) nvt
Met epilepsie
Met aanloop
ziekzijn
Tumor
herpes encephalitishaard
zou wel
kunnen/lokalisatie kan
1 heel grote tumor
Primaire hersentumor
onwaarschijnlijk
groot subduraal
hematoom
Echter geen trauma
bekend
Zou evt nog spontaan
pathogenese
Arterieel
Veneus
Trauma
Optie B
2 corticale infarcten
1 in media 1 in
anterior
embolisch uit bron
2 kleinere
bloedingen
Idem
eventueel wel
vasculitis
2 abcessen zou
kunnen
niet
metastasen zou
kunnen
Nvt
14
sdh kunnen zijn
metabool en andere categorien komen niet in aanmerking
De dikgedrukte opties wordt nu dus de eind-etiologische DD
Dan moet student 1 aanvullend onderzoek om snel verder te komen. Dit is een Cerebrale CTscan. Als je dit echt opvraagt krijg je als antwoord: de op de eerste hulp gemaakte CT-scan
zonder contrast liet geen afwijkingen zien. Hierna kan uit de differentiaal diagnose subduraal
hematoom; bloedingen en ook grotere metastasen en abcessen verwijderd worden. De
overige: Infarct acm, 2 corticale , infarcten, vasculitis, herpes-encephaltis haard worden
getoond. Gevraagd wordt naar de diagnostiek die in het acute stadium zinvol is:
Dit is
- bloedonderzoek : BSE; CRP; leuco-diff en temperatuur vervolgen om argumenten te krijgen
voor vascultis en encephalitis .
-ECG voor emboliebron (infarct; boezemfibrilleren)
-glucose voor ontregelde DM/ nierfuncties
-X thorax
-EEG (epilepsie/encephalitis)
Herpes-encephalitis kun je aantonen via EEG en PCR bloed en liquor. MRI zou hier meer
informatie kunnen geven dan CT-scan. Bij twijfel acuut gaan behandelen alsof het dit kan zijn
met acyclovir intraveneus. Gelukkig blijkt patiente dit niet te hebben.
Van de tweede CT-scan 3 dagen later moet worden beschreven wat wordt gezien. Dit is een
groot infarct in gebied acm links zowel corticaal als subcorticaal met tevens tekenen van
leuko-araiose in de rechter hemisfeer. De oorzaak voor leuko-araiose moet beantwoord
worden. Het wijst op een aandoening van de small vessels in de witte stof. Diabetes mellitus
kan heel goed small vessel disease geven.
Student krijgt dan de melding dat het een infarct moet zijn. Gevraagd wordt naar het volgend
aanvullend onderzoek. Dat is een Duplex halsvaten: hierop werd een subtotale stenose (van
>95 %) van de carotis interna linker gevonden. Vraag wordtgesteld of dit de aanloop van haar
neurologie voor de acute uitval verklaard; ja…Er is hier sprake geweest van een z.g.n
progressing stroke met verschijnselen die acuut leken op het moment van totale motore uitval
toen de arteria carotis niet langer in staat bleek de bloedtoevoer naar de hersenen boven de
kritische grens te houden. Tevoren heeft de beginnende corticale ischemie al geleid tot
problemen met handvaardigheid en epileptische ontregelingen. De moeheid van patiente als
aspecifieke klacht kan hier ook bij passen.
Na ‘hypertensie en bloeddruk diastolisch en systolisch’ wordt gevraagd dit te verklaren en hoe
dit te behandelen. Het kan haar pre-existente bloeddruk zijn maar veel meer waarschijnlijk
betreft het hier de z.g.n poststroke hypertensie als compensatie-mechanisme om nog zoveel
mogelijk bloed in het ischemische hersengebied te krijgen. Deze hypertensie mag in het
acute stadium (tot ongeveer 2 weken) niet behandeld worden. Meestal treedt spontaan daling
op na enkele dagen.
De casus stopt als er adequaat diagnostiek is verricht en therapie is gegeven.
15