Hoofdopdracht ICT/Bronnen - Psychiatrische Problemen

1
ICT – Bronnen
Psychiatrische Problemen: Depressie
Diagnostisch proces van
depressie bij kinderen en
jongeren: cultuursensitief?
Inhoudstabel :
-
Referentie
Auteur
Structuur
Context
Bronverdeling
Verklarende woordenlijst
Synthese
Artikel
2
3
4
5
7
8
9
14
2
Referentie
Noppe, K., de Nijs, P. (2007). Diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren:
cultuursensitief. Tijdschrift voor Ortho-pedagogiek, Kinderpsychiatrie en klinische
Kinderpsychologie, 32, 20-31
3
Auteur
Het artikel is geschreven door 2 auteurs, Katelijne Noppe & Pieter de Nijs.
Over Katelijne Noppe vind ik amper iets terug in databanken of dergerlijke. Zij is een
geneesheer-specialist in opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater in het universitair
ziekenhuis van Leuven. (bron: mijn artikel zelf).
Verder valt van haar nergens iets te vinden.
Pieter de Nijs is een kinder- en jeugdpsychiater op de afdeling kinder- en
jeugdpsychiatrie van het Sophia kinderziekenhuis/Erasmus MC in Rotterdam. Hij is
coördinator van het ontwikkelingsstoornissenteam (met als aandachtsgebieden PDD en
ADHD) en tevens onderwijscoördinator.
Zijn onderzoek richt zich voornamelijk naar de taxonomie van disruptieve stoornissen bij
kinderen en adolescenten. Samen met Fop Verheij publiceerde hij het boek ‘Ontwikkeling
langs de levenslijnen’ over pervasieve ontwikkelingsstoornissen gedurende verschillende
levensfasen.
4
Structuur
Het artikel is logisch opgebouwd met een inleiding om mee te beginnen en op het einde vind
je een conclusie terug om mee af te sluiten.
De auteurs maken gebruik van verschillende tussentitels:
[samenvatting]
Inleiding
Cultuur
Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren
Diagnostisch proces cultuursensitief bij depressie
Aanmelding
Hulpverlener en verwijzing
Observatie
Anamnese en hetero-anamnese
Vragenlijsten en psychologisch onderzoek
DSM-IV-classificatie
Discussie
Conlusie
Ik vind dat het artikel goed is opgebouwd, volgens een logische volgorde en naar het einde
toe bouwt het goed. De auteurs zorgen ervoor dat de kern van het artikel meerdermaals
wordt weergeven en welke antwoorden er in de loop van het artikel zijn gegeven.
5
Referenties worden af en toe wel geven in de tekst zelf, maar na de tekst volgt een
bronnenlijst van 3paginas, referenties genoeg  .
VB:
Factoren die de persoonlijkheidsontwikkeling
beïnvloeden en die cultureel
kunnen verschillen bestaan onder andere
uit rollenpatronen, relationele karakteristieken
binnen families en familieconstellaties,
socialisatie-ervaringen en de waarde die aan
emotionele expressie wordt gehecht (LewisFernandez&Diaz, 2002). Het concept cultuur
is doorheen de tijd geëvolueerd en wordt ook
in verschillende disciplines op verschillende
wijze gedefinieerd (Choi, 2002). Het is een dynamisch
concept, gevormd door zowel waarden,
normen en ervaringen in een groep als
door individuele vernieuwing, levensgeschiedenis
en sociale processen als migratie en acculturatie.
Daardoor kunnen culturele elementen
veranderen, worden toegevoegd of worden
verworpen (Lopez & Guarnaccia, 2000).
6
Context:
Het vaktijdschrift TOKK (Tijdschrift voor Ortho-pedagogiek, Kinderpsychiatrie en klinische
Kinderpsychologie) richt zich tot vele aspecten van de hulpverlening, het is voornamelijk voor
orthopedagogen, (kinder-)psychiaters en psychologen.
Je vindt er heel wat terug, van wetenschappelijke artikels tot lectuurinformatie en verslagen.
Mijn artikel komt uit TOKK jaargang 32, het nummer van 1 maart 2007.
Artikels uit dat nummer:
Artikels

Editoriaal

Diagnostiek van gedragsproblemen en psychische
stoornissen bij mensen met een verstandelijke
beperking

Interventies voor mensen met een verstandelijke
beperking en ernstige gedrags- en/of emotionele
problemen

Ambulante psychotherapie voor jongeren met een
verstandelijke beperking. Ervaringen in het kader van de
‘KomBinnen’-werking in een Centrum voor Geestelijke
Gezondheidszorg

Residentiële behandeling: wanneer de gewone
leefsituatie voor even niet meer het ideaal is of zelfs
ziekmakend is

Lectuurinformatie

Mededelingen

Summaries
http://www.acco.be/uitgeverij/nl/tijdschriften/tokk/jaargang_35/tokk_1-2 (9/11/2010)
7
Excel-oefeningen : Bronverdeling
8
Verklarende woordenlijst
culturele bias : nadelig effect bij het onderwijs in Nederlands als 2e taal, ontstaan door
cultuurverschillen
cultuursensitief : cultuurgevoelig
DSM-IV: test om diagnose van een psychische ziekte te stellen
Diagnostiek: methoden en technieken op een ziekte of probleem te kunnen vaststellen
culturele bias : nadelig effect bij het onderwijs in Nederlands als 2e taal, ontstaan door
cultuurverschillen
cultuursensitief : cultuurgevoelig
Etiologisch: volgens de leer van de oorzaken van ziekten
heteroanamnese : indien de patiënt niet in staat is persoonlijk aan het anamnestisch
gesprek zinvol deel te nemen kan met gesprek voeren met familie
Pathogenese: het ontstaan van een ziekte
Pathologie: leer van de oorzaken, de aard en de gevolgen van ziekten
9
Synthese
Inleiding en wat is cultuur?
•
Vergelijkende studies tussen verschillende culturen => depressie = universele entiteit
•
Etiopathogenese = multidimensioneel:culturele factoren even belangrijk als biologische en
psychologische factoren
•
Transculturele psychiatrie !
•
Cultuur = geheel van voortbrengselen van een gemeenschap & is dynamisch
-> Verschillend ervaren door verschillende leden
van de groep
-> subgroepen (verschillende interpretaties): bemoeilijkt beoordelingsproces
Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren
•
DSM-IV : depressieve en dysthyme stoornis
•
DSM-IV-stoornissen zijn te onderscheiden door duur en ernst van de depressieve stemming:
vermindering interesse, terugkerende gedachte aan de dood, gewichtsverandering…
-> verschil in mate: veranderde eetlust, slaapstoornissen, moeheid, lage concentratie,
schuldgevoelens…

Plaats van cultuur in DSM-IV-classificatiesysteem
-> weergave kijk op cultuur

Cultuur invloed op ervaring van en de communicatie over depressieve symptonen
Diagnostische proces cultuursensitief bij depressie?

Transcultureel onderzoek: geen eenduidige gegevens over transcultureel voorkomen van
depressie bij kinderen & jongeren

Onderzoek van BASC:

Kinderen van Colombia & verschillende groepen van VS : Consistentie:
depressie= gevoelens van ongeluk, verdriet en stress.

Adolescenten van Japan en VS: Significante associatie tss depressieve
stoornis en etniciteit verdwijnt
10

9-17j plattelandskinderen: hogere prevalentie van depressieve stoornis bij
blank

verklaring: verschil in definitie van depressie per cultuur + verschil in
onderzoeksinstrumenten

Voldoende rekening gehouden met specifieke culturele aspecten van depressieve
stoornissen?
Cultuur bepaalt de manier waarop psychische aandoeningen worden herkent, ingedeeld, verklaard
en behandeld door anderen binnen de gemeenschap.
Aanmelding

= 1ste stap voor kinderen/jongeren met psychische problemen. ->Internaliserende problemen

~CULTUUR bestempeld iets als normaal/afwijkend gedrag.

2 uitersten:
-> Internaliserende problematiek (angst, sociaal terugtrekken,…)
-> Externaliserende problematiek (ongehoorzaamheid, agressie)

Verschillende probleem(h)erkenning  verschillen in het accepteren van verwijzing.

Hulpverleners: BEWUST zijn van verschillen&gelijkenissen
=> zodat hulpverlening laagdrempelig kan functioneren & kan worden afgestemd op
verschillende culturele denkkaders.
Hulpverlener en verwijzing

Aard hulpverlening onderhevig aan etnische verschillen

Geen etnische verschillen bij 24-uurszorg, wel binnen ambulante zorg

Cult. deskundigheid vereist cult. kennis en vhn

Bias ontstaan t.g.v vooroordelen & veronderstellingen

Bel! Depressie: verschil in uiting volgens etnische groep

Onbegrip of verkeerde interpretatie van cultuurgebonden symptonen => vertekende
diagnoses
 VOORKOMEN: uitwisseling kennis en ervaring & samenwerking met cult, soc en
integratienetwerken.
11
Observatie

Cultuur kan door de interpretatie en verklaring van klachten zowel de pathologische kant als
de niet-pathologische kant van menselijk gedrag benadrukken

Bepaald gedrag die als niet-pathologisch wordt beschouwd wordt dikwijls als pathologisch
bestempeld.

Cultuurgebonden parameters helpen geobserveerd gedrag te begrijpen/decoderen

Goede observatie = met cultuurgebonden parameters  Waardevolle interpretatie
Anamnese en hetero-anamnese
(bij de persoon zelf/personen uit de omgeving)

Belangrijke onderdelen !

Emoties en cognities kunnen verschillend worden uitgedrukt in verschillende talen  TOLK

Ook subjectieve taalgebruik kan verschillen per cultuur


Niet westerse: niet gepsychologiseerd: drukken hun klachten subj. uit.
(metaforen)

Westerse patiënten gebruiken de woorden: ‘super-ego’, ADHD, obsessie,
Schizofrenie…
Bij kinderen/jongeren bepalen anderen meestal of zij probleemgedrag vertonen al dan niet
 SOCIALE CONTEXT is hierbij van belang

Cultuur  ~opvoedingsmethode: invloed op ontwikkeling van emoties en
zelfconcept
Vragenlijst en psychologisch onderzoek

Beoordelingsinstumenten ontwikkeld en getest op blanke mensen

Onvoldoende bekend over hoe goed depressie kan worden gemeten in andere etnischraciale groepen

 Response Bias : iemand die op onderdelen van een onderzoek antwoord maar niet
volgens de bedoeling of inhoud van het instrument.
-> misleidende antwoorden (soc. wenselijk, verdedigend)

Hulpverlener ervan bewust zijn dat transculturele vergelijkingen foutieve interpretaties
kunnen teweeg brengen
12

Ook gelijkenissen! Vb: frequenter optredende externaliserende problemen bij jongens en
frequenter internaliserend problemen bij meisjes.
DSM-IV-classificatie

Wat? Westers diagnostisch kader voor psychiatrische stoornissen aanvaard als de gouden
standaard

Gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners

3 terreinen:

1) invloed van cultuur wordt besproken

2) info over cultuurgebonden syndromen

3) overzicht van culturele formuleringen bedoeld om later perspectief deel te laten
uitmaken van het bestaande mulit-axiale DSM-classificatiesysteem


Rol van de culturele context bij expressie en evaluatie van
symptonen
& het effect dat die verschillen kunnen hebben op relatie tss individu
en hulpverlener.
Ondanks aanpassingen: hulpverleners ALERT blijven!
Discussie


Grote vraag: diagnostiek bij kinderen en volwassenen cultuursesitief?  geen
vanzelfsprekend antwoord:

1. algemene beperkingen en problemen bij transcultureel
onderzoek,
termen als cultuur en etniciteit als onzorgvuldig gebruikt.

2. transculturele analyse enkel te interpreteren als studiemethoden
een adequate weerspiegeling opleveren van culturele en etnische
verschillen.

3. transculturele onderzoeken in de ene populatie bekritiseerd en in
de andere ondersteund.
Onderzoekers moeten hun eigen bias erkennen en samenwerken op
gegevens juist te kunnen analyseren en interpreteren.
Culturele factoren spelen een belangrijke rol in verschillende stadia van het diagnostisch
proces.
13

Cultuur bepaald wat afwijkend is

Communicatie!
conclusie

Onmogelijk o.b.v huidige gegevens te bevestigen dat psychiatrische diagnostiek naar
depressie bij jongeren en kinderen voldoende cultuursensitief is.

Uitgebreider onderzoek is noodzakelijk: specifiek gericht op vast omschreven groepen

Belangrijkste boodschap: bewustwording van culturele verschillen
-> rekening houden met individuele verschillen tussen patiënten
14
artikel
Diagnostisch
proces van
depressie bij
kinderen en
jongeren:
cultuursensitief?
K a t e l i j n e Noppe1 & P i e t e r d e N i j s 2
[ S A M E N V A T T I N G ] Door de toename
van culturele diversiteit in de samenleving, een effect
van de multiculturele samenleving, is zorgvuldige
overweging van cultuur in de psychiatrische
diagnostiek een aangelegenheid van toenemend
belang. Dit artikel gaat na op welke onderdelen en
op welke manier cultuur een rol kan spelen in het
diagnostisch proces van depressie bij kinderen en
jongeren. Het blijkt uit de besproken literatuur dat
handvatten voorhanden zijn om cultuursensitief te
werk te gaan, maar die moeten in de toekomst verder
worden onderbouwd en uitgebreid. Uitgebreid
en gestandaardiseerd onderzoek is nodig, specifiek
gericht op kinderen en jongeren, om vergelijkende
studies tussen verschillende culturen mogelijk te
maken en aan te kunnen tonen of depressie een
universele entiteit is. Bewustwording van culturele
diversiteit, ook binnen het kader van kinder- en
jeugdpsychiatrie, lijkt momenteel de belangrijkste
boodschap, zodat hulpverleners rekening houden
met individuele culturele verschillen van patiënten.
Inleiding
Interesse in de culturele achtergrond van
ziekte en de rol van cultuur in de diagnostiek
en behandeling van ziekte is gestimuleerd
door de toenemende bewustwording van culturele
diversiteit in de samenleving. De etiopathogenese
van psychische stoornissen is
multidimensioneel en daardoor spelen culturele
factoren een even belangrijke rol als biologische
en psychologische factoren in het
ontstaansmechanisme van pathologisch gedrag
(Alarcon, Westermeyer, Foulks,&Ruiz,
1999). Zorgvuldige overweging van de rol
van cultuur in psychiatrische diagnostiek is
dan ook, vanwege de multidimensionele
pathogenese,
van toenemend belang (Mezzich
et al., 1999). Problemen verbonden aan
transculturele
diagnostiek zijn op te delen in een
beperkt aantal categorieën: de diagnose kan
worden gemist, de ernst van een stoornis kan
onnauwkeurig worden geëvalueerd en een
foute diagnose kan worden gesteld (Westermeyer,
1987). Diagnostiek in kinder- en
jeugdpsychiatrie lijkt onvoldoende toegesneden
op cultuurgebonden uitingsvormen van
psychiatrische problemen. Aan de hand van
dit artikel wordt een overzicht geboden van
culturele aspecten in kinder- en jeugdpsychiatrische
diagnostiek met beperking tot de
diagnostiek van depressieve stoornis uit
het DSM-IV-classificatiesysteem. Daarnaast
wordt een antwoord gezocht op de vraag of
met deze aspecten voldoende rekening wordt
gehouden in het diagnostisch proces. Het artikel
tracht de clinicus inzicht te verschaffen
in de complexe problematiek van culturele
invloeden binnen het diagnostisch proces.
Voordat hier dieper kan worden op ingegaan,
is het belangrijk termen als ‘cultuur’ en ‘depressie’
te verduidelijken.
TOKK [ 32 - 2007 ] DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN
JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?, 20-31
20
Cultuur
‘Cultuur’ kan worden gedefinieerd als het geheel
van voortbrengselen van een gemeenschap
(Sterkenburg, 2002). Meer specifiek kan
men cultuur beschouwen als de aangeleerde,
gedeelde en overgedragen waarden, overtuigingen,
normen en levenswijzen van een bepaalde
groep, die het denken, de besluitvorming
en het handelen van deze groep leiden
(Leininger, 2001). Favazza en Oman (1978)
geven aan dat cultuur, via de houding van ouders,
hun opvoedingsmethoden en het gebruik
en de overdracht van taal invloed heeft op de
persoonlijkheidsontwikkeling en de ontwikkeling
van individuele gedragsstijlen bij kinderen
en jongeren. Factoren die de
persoonlijkheidsontwikkeling
beïnvloeden en die cultureel
kunnen verschillen bestaan onder andere
uit rollenpatronen, relationele karakteristieken
binnen families en familieconstellaties,
socialisatie-ervaringen en de waarde die aan
emotionele expressie wordt gehecht (LewisFernandez&Diaz, 2002). Het concept cultuur
is doorheen de tijd geëvolueerd en wordt ook
in verschillende disciplines op verschillende
wijze gedefinieerd (Choi, 2002). Het is een
dynamisch
concept, gevormd door zowel waarden,
normen en ervaringen in een groep als
door individuele vernieuwing, levensgeschiedenis
en sociale processen als migratie en acculturatie.
Daardoor kunnen culturele elementen
veranderen, worden toegevoegd of worden
verworpen (Lopez & Guarnaccia, 2000).
Concepten als etniciteit, ras en cultuur moeten
van elkaar worden onderscheiden. ‘Etniciteit’
wordt omschreven als “betrekking hebbend
15
op, eigen aan de volken” (Sterkenburg,
2002). Een etnische groep kan gekenmerkt
worden door een gedeelde nationaliteit,
geschiedenis,
taal, religie, kunst en andere culturele
factoren (Hicks, 2004). Met ‘ras’ wordt
bedoeld “een groep mensen, dieren of planten
die zich door dezelfde erfelijke eigenschappen
onderscheiden van andere groepen van
dezelfde biologische soort” (Sterkenburg,
2002). Ras refereert aan genetische overerving.
In de praktijk betreft het duidelijk zichtbare
biologische eigenschappen die verondersteld
worden overerfbaar te zijn (bijvoorbeeld
huidskleur, haartextuur en plooi van de oogleden)
(Hicks, 2004).
Etniciteit kan niet gescheiden worden van
cultuur (Choi, 2002). Dit betekent echter niet
dat een individu binnen een etnische groep
ook alle culturele waarden en gewoonten van
deze groep zal aanhangen (Lopez&Guarnaccia,
2000). Cultuur wordt verschillend ervaren
door verschillende leden van een groep
afhankelijk van subgroepkarakteristieken zoals
geslacht, klasse, religie, ras en seksuele geaardheid.
Het feit dat verschillende subgroepen
binnen een bredere culturele setting gedrag
verschillend kunnen interpreteren, bemoeilijkt
een beoordelingsproces zoals een
diagnostisch proces en vereist een
geïndividualiseerde
evaluatie van culturele factoren
binnen dit proces (Lewis-Fernandez & Diaz,
2002).
Depressieve stoornissen bij
kinderen en jongeren
DSM-IV beschrijft de criteria van meerdere
stoornissen met gedaalde stemming, waaronder
de depressieve stoornis en de dysthyme
stoornis (American Psychiatric Association,
1994). De depressieve stoornis en de dysthyme
stoornis zijn van elkaar te onderscheiden
door de duur en de ernst van de depressieve
stemming. Bij een depressieve stoornis kan er
sprake zijn van vermindering van interesse of
plezier in dagelijkse activiteiten, duidelijke
gewichtsverandering, psychomotorische agitatie
of remming en terugkerende gedachten
aan de dood of suïcidaal gedrag. Tussen
depressieve
stoornis en dysthyme stoornis bestaat
een verschil in de mate van: veranderde
eetlust, slaapstoornis, moeheid of verlies van
energie, gevoelens van waardeloosheid of
schuldgevoelens en gedaald vermogen tot
concentratie of besluiteloosheid.
Het is belangrijk stil te staan bij de plaats die
cultuur krijgt toegedeeld in het DSM-IVclassificatiesysteem,
omdat dit een weergave
vormt van de huidige kijk op cultuur binnen
het diagnostische proces. Hoewel summier,
erkent DSM-IV het belang van cultuur en etniciteit
bij depressie als volgt: “Cultuur kan
invloed uitoefenen op de ervaring van en de
communicatie over depressieve symptomen.
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
21
Een foutieve diagnose of een diagnose waarbij
de ernst van de aandoening wordt onderschat,
kan vermeden worden door alert te zijn
op het specifieke etnische en culturele karakter
van zich presenterende symptomen. Zo
kan bijvoorbeeld in sommige culturen depressie
veel meer ervaren worden in termen
van somatische klachten als in termen van
verdriet en schuld, waarbij de presentatie
meer een combinatie is van depressieve,
somatoforme
en angstsymptomen. Culturen
kunnen tevens verschillen in oordeel over de
ernst van de waargenomen of geuite dysforie.
Het is belangrijk dat hulpverleners niet
routinematig
symptomen negeren, omdat ze als
norm binnen een bepaalde cultuur gelden”
(American Psychiatric Association, 1994).
De invloed van leeftijd wordt in DSM-IV
omschreven
als:
“De kernsymptomen van een depressieve stoornis
zijn hetzelfde bij kinderen en jongeren, hoewel er
gegevens zijn die suggereren dat de duidelijkheid
van karakteristieke symptomen verandert met de
leeftijd. Bepaalde symptomen, zoals somatische
klachten, prikkelbaarheid en sociaal terugtrekken
komen in het bijzonder vaak voor bij kinderen,
terwijl psychomotorische remming, hypersomnie
en wanen minder vaak voorkomen in de prepuberteit
dan in de adolescentie en volwassenheid. Bij
kinderen voor de puberteit komt de depressieve
stoornis vaker voor in combinatie met andere
psychische aandoeningen (voornamelijk ODD,
ADHD en angststoornissen) dan geïsoleerd. Bij
jongeren komt depressie vaak geassocieerd voor
met ODD, ADHD, angststoornissen, aan middelen
gebonden stoornissen en eetstoornissen” (American
Psychiatric Association, 1994).
Het DSM-IV-classificatiesysteem vormt slechts
een onderdeel van het psychiatrisch diagnostisch
proces en wordt gehanteerd op basis
van anamnese, hetero-anamnese, observatie
en eventueel psychologisch onderzoek en
vragenlijsten.
In de volgende paragrafen wordt
verder ingegaan op de onderdelen van het
psychiatrisch
diagnostisch proces en de culturele
aspecten ervan.
Diagnostisch proces
cultuursensitief bij depressie?
Epidemiologische gegevens, afkomstig uit
16
transcultureel onderzoek, brengen geen eenduidig
beeld naar voren over het transcultureel
voorkomen van depressie bij kinderen en
jongeren.
Vergelijkend onderzoek naar verschillende
gedragsaspecten
bij kinderen in een normale populatie
van zes- tot elfjarigen vond plaats aan
de hand van vragenlijsten voor ouders en
leerkrachten;
het Behavior Assessment System for
Children (BASC) (Reynolds, 1992). Het betrof
enerzijds een groep kinderen afkomstig uit
Colombia en anderzijds verschillende groepen
kinderen afkomstig uit de Verenigde Staten
(Afro-Amerikanen, Euro-Amerikanen en Hispanickinderen). Hieruit blijkt onder meer
consistentie tussen deze groepen in het voorkomen
van depressie, wat binnen het onderzoek
wordt gedefinieerd als gevoelens van ongeluk,
verdriet en stress, mogelijk resulterend
in onmacht dagelijkse activiteiten te ondernemen
of in suïcidegedachten. De gemiddelde
mate van symptomatologie, uitgedrukt in
ernst en frequentie, en het percentage kinderen
met klinisch significante niveau’s boven
een bepaalde cut-off-score, zijn overeenkomstig
de verschillende populaties (Brewis & Pineda,
2001). Onderzoek uitgevoerd bij een
normale populatie twaalf- tot vijftienjarige
adolescenten uit Japan en de Verenigde Staten
(Anglo-, Afro- en Mexico-Amerikanen) toont
aan dat de significante associatie tussen depressieve
stoornis, aangetoond met de vragenlijst
voor jongeren DSM Scale for Depression
(DSD) (Roberts, 1997) en etniciteit verdwijnt
na correctie voor sociodemografische factoren
(Doi, Roberts, Takeuchi, & Suzuki, 2001).
Daarentegen blijkt uit onderzoek bij een algemene
populatie negen- tot zeventienjarige
plattelandskinderen dat Afro-Amerikanen en
blanke Amerikanen evenveel kans hebben op
een psychiatrische stoornis volgens DSM-IV,
maar dat er een significant hogere prevalentie
van depressieve stoornis bestaat bij blanken
(Angold et al., 2002). Dit laatste werd ook
aangetoond
bij opgenomen jongeren van twaalf
tot achttien jaar (Kilgus, Pumariega, & Cuffe,
1995).
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
22
De verschillende conclusies uit bovengenoemde
onderzoeken kunnen mogelijk verklaard
worden vanuit bijvoorbeeld het verschil
in het definiëren van depressie, verschil
in populatie en verschil in onderzoeksinstrument.
Daarnaast kan men zich de vraag stellen
of er voldoende rekening werd gehouden
met specifieke culturele aspecten van depressieve
stoornissen. Om hierover een idee te
kunnen vormen, moet men zich afvragen of
cultuur in overweging moet worden genomen
bij de diagnostiek van depressieve stoornissen
bij kinderen en jongeren en zo ja, op
welke manier cultuur dan deel uitmaakt van
het diagnostisch proces.
Het diagnostisch proces in kinder- en
jeugdpsychiatrie
bestaat uit verschillende onderdelen.
Eerst moet een aanmelding van psychische
problemen of probleemgedrag bij een
hulpverleningsdienst plaatsvinden, waarna
het eigenlijke diagnostische proces in gang
wordt gezet. Observatie, anamnese,
heteroanamnese,
vragenlijsten en psychologisch
onderzoek worden geïntegreerd tot een geheel,
een diagnose geplaatst binnen het DSMIV
classificatiesysteem.
Helman (1994) is ervan overtuigd dat er op
verschillende niveau’s een relatie bestaat tussen
cultuur en psychische aandoeningen. Hij
vat deze als volgt samen:
“Cultuur definieert ‘normaal’ en ‘abnormaal’ in een
bepaalde gemeenschap; het kan onderdeel uitmaken
van de etiologie van sommige aandoeningen
en kan de klinische presentatie en verspreiding
van psychische aandoeningen beïnvloeden; cultuur
bepaalt de manier waarop psychische aandoeningen
worden herkend, ingedeeld, verklaard en
behandeld door anderen binnen de gemeenschap”.
Sommige van de door Helman (1994) benoemde
relaties zullen verder in dit artikel
aan bod komen in de opeenvolgende stappen
van het diagnostisch proces.
Aanmelding
Aanmelding van een kind of jongere met
psychische
problemen binnen hulpverlening is
de eerste stap die moet worden ondernomen
voordat het diagnostisch proces van start kan
gaan. Hulpverleners moeten zich hiervan bewust
zijn omdat ook cultuur van invloed is op
deze stap richting hulpverlening. Cultuur bepaalt
immers standaarden voor wat als normaal
of afwijkend wordt bestempeld. Als normaal
beschouwde gedragingen en normen in
de ene cultuur kunnen als ongewenst worden
beschouwd in een andere. Bijvoorbeeld
gehoorzaamheid,
respect voor ouders en zwijgzaamheid,
eigenschappen die uitermate geprezen
worden in de Aziatische cultuur,
worden in de Amerikaanse cultuur vaak beschouwd
als een tekort aan zelfvertrouwen,
tekort in assertiviteit en tekort in
expressiemogelijkheden.
Het is dan ook essentieel de
rol van cultuur en de verschillende concepten
van wat normaal is te erkennen om stoornissen
vroegtijdig te kunnen identificeren
17
(Choi, 2002).
Dat culturele verschillen bestaan in wat wordt
beschouwd als normaal of afwijkend gedrag,
wordt bevestigd door vergelijkend onderzoek
naar de visie van volwassenen op
gedragsproblemen
bij kinderen. Hierbij werden twee culturen,
terug te vinden in enerzijds Thailand en
anderzijds de Verenigde Staten, vergeleken
aan de hand van vignetten. Er werd gefocust
op twee uitersten, met name internaliserende
problematiek (zoals angst, sociaal terugtrekken)
en externaliserende problematiek (zoals
ongehoorzaamheid, agressie). In beoordelingen
over hoe ernstig, uitzonderlijk en verontrustend
de respectievelijke gedragsproblemen
zijn, tonen Thaise volwassenen zich minder
bezorgd over zowel internaliserende als
externaliserende
problemen. Ze zijn zelfverzekerder
dan Amerikaanse volwassenen dat het
probleemgedrag
met de tijd zal verbeteren. Als
belangrijke overeenkomst tussen deze culturen
kan worden genoemd dat zowel Thaise als
Amerikaanse volwassenen externaliserende
problematiek als meer verontrustend en
prognostisch
minder gunstig zien dan internaliserende
problematiek (Weisz et al., 1988). Deze
bevinding kan de neiging verklaren van ouders
en leerkrachten om depressieve stoornissen
bij adolescenten te bagatelliseren ten gevolge
van de internaliserende aard van
depressie (Angold et al., 1987).
Als ouders uit verschillende culturele groepen
niet dezelfde drempel hanteren voor proDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
23
bleem(h)erkenning, kan dit leiden tot verschillen
in verwijzingspatronen en in het
accepteren van verwijzing (Yeh et al., 2002).
Naast verschillen in probleem(h)erkenning
blijken ook etnische verschillen bij ouders in
de overtuiging die zij hebben over de oorzaak
van psychische problemen bij hun kinderen
(populatie zes- tot zeventienjarige risicojongeren)
(Yeh, Hough, McCabe, Lau,&Garland,
2004). Ook dergelijke verschillen kunnen invloed
uitoefenen op het zoeken of accepteren
van biopsychosociaal georiënteerde
gezondheidszorg
(Yeh et al., 2004). Uit onderzoek
blijkt verder dat de aanmeldingsklacht in
verscheidene
culturen kan verschillen, mogelijk
mede ten gevolge van wat aanzien wordt als
een legitieme reden tot het zoeken van hulp.
Dit laatste vormt een weerspiegeling van culturele
verschillen tussen patiënten, arts-patiëntkarakteristieken en eerstelijnshulpverlening.
Zo blijkt uit onderzoek bij
volwassenen dat somatische klachten een belangrijk
onderdeel vormen van een depressieve
stoornis. Het benoemen van somatische
klachten verschilt niet significant tussen landen,
maar er blijkt een grote variatie in de frequentie
waarmee depressieve patiënten zich
presenteren met exclusief somatische klachten
(Simon, VonKorff, Piccinelli, Fullerton,
&Ormel, 1999) (Simon, Gater, Kisely,&Piccinelli,
1996).
Naast bovengenoemde culturele verschillen
in probleem(h)erkenning, verklaringsmodellen
en aanmeldingsklachten, blijken er tevens
culturele gelijkenissen te bestaan. Zo is bij
kinderpsychiatrische problematiek de meest
bevorderende factor voor het gebruik van
zorg bij zowel Afro-Amerikanen als blanke
Amerikanen de impact van de psychiatrische
problematiek op ouders. Hiermee worden de
functionele beperkingen bedoeld op economisch,
psychologisch en sociaal gebied (Angold
et al., 2002).
Hulpverleners moeten zich bewust zijn van
bovengenoemde verschillen en gelijkenissen,
zodat zij deze factoren bespreekbaar kunnen
maken in het diagnostisch proces en ze in
overweging kunnen nemen bij de evaluatie
van het geheel. Daarnaast kunnen deze gegevens
een bijdrage leveren aan het bewustwordingsproces
bij eerstelijnshulpverlening
(huisarts, school, sociale voorzieningen, enzovoort),
zodat hulpverlening laagdrempelig
kan functioneren en kan worden afgestemd
op verschillende culturele denkkaders.
Hulpverlener en verwijzing
Naast het moment van aanmelding en de
aanmeldingsklacht
zelf, is ook de aard van de geboden
hulpverlening die op de aanmelding
volgt onderhevig aan etnische verschillen ten
gevolge van verschillen in verwijzingsbron.
Deze etnische verschillen ontbreken wanneer
verwijzing plaatsvindt vanuit crisiszorg of
vanuit medische voorzieningen (Yeh et al.,
2002).
Afro-Amerikanen en blanke Amerikanen blijken
evenveel gebruik te maken van
eerstelijnsgezondheidszorg
of zorg geboden door
school, maar blanken maken tweemaal zoveel
kans gebruik te maken van gespecialiseerde
gezondheidszorg (Angold et al., 2002) (Garland
et al., 2005). Wanneer onderverdeeld in
ambulante zorg en 24-uurszorg, blijken geen
etnische verschillen bij 24-uurszorg, maar
wel bij ambulante zorg. Binnen de ambulante
zorg maken non-Hispanic-blanken significant
meer gebruik van gespecialiseerde geestelijke
gezondheidszorg in vergelijking met Afro-
18
Amerikanen en Aziatische Amerikanen. Voor
algemene zorg, zoals consultatie pediatrie
wegens emotionele en gedragsproblemen, bestaat
dit verschil niet (Garland et al., 2005).
Wat maakt dat deze etnische verschillen in
verwijzing en opvang binnen de hulpverlening
bestaan? Zijn er verschillen tussen hulpverleners
en indien ja, waaraan zijn deze te
wijten en hoe kunnen we ze voorkomen?
Culturele deskundigheid vereist culturele
kennis en vaardigheden (Choi, 2002). Dit begint
met het besef van hulpverleners dat zij
een bias hebben ten aanzien van andere culturen.
Deze bias ontstaat ten gevolge van vooroordelen
en veronderstellingen over individuen
die cultureel verschillend zijn van de
hulpverlener (Campinha-Bacote, 2002).
Transculturele werkzaamheden vereisen
zelfbewustzijn
over de eigen culturele houding,
de tradities, idealen en actuele normen en familiale
en sociale verbanden. Dit is geen gemakkelijke
taak aangezien het merendeel van
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
24
psychosociale elementen van een cultuur zelden
geëxpliciteerd worden (Westermeyer,
1987).
Daarnaast is het belangrijk dat hulpverleners
zich bewust zijn van het feit dat depressie
zich op verschillende manieren kan presenteren
in verschillende etnische groepen (Minsky,
Vega, Miskimen, Gara, & Escobar,
2003). Dit wordt aangetoond aan de hand van
onderzoek naar depressie bij Chinees-Amerikaanse
en Anglo-Amerikaanse jongeren. De
DSM Scale for Depression (DSD) blijkt voor
het meten van depressie een aanvaardbaar
instrument
(Roberts, 1997). Slapeloosheid en
verminderde concentratie bleken beter te
discrimineren
voor de ernst van depressie bij de
Chinese groep, terwijl verminderde energie
en schuldgevoelens beter discrimineerden
voor ernst bij de Anglo-Amerikaanse groep
(Chen, Roberts, & Aday, 1998).
Onbegrip voor of verkeerde interpretatie van
cultuurgebonden symptomen door hulpverleners
kunnen leiden tot vertekende diagnoses
en tot verschillen in prevalentie en incidentie
bij epidemiologisch onderzoek. Deze
diagnostische bias komt voort uit niet altijd
bewuste en veelal automatische denkpatronen
bij hulpverleners. Ze begrijpen de wijze
waarop depressieve gevoelens kunnen worden
gepresenteerd verkeerd (Choi, 2002).
Het is mogelijk dat sommige mensen zich
uitdrukken
met woede, agressie en prikkelbaarheid
in plaats van met hopeloosheid, verdriet
en sombere stemming (Baker, 2001). Ook de
culturele betekenis van somatische klachten
als uitdrukking van emotioneel leed
wordt vaak genegeerd (Alarcon, Westermeyer,
Foulks, & Ruiz, 1999).
Vertrouwd raken met cultuurgebonden expressies
en culturele overtuigingen zijn belangrijke
stappen voor cultureel aangepaste
communicatie tussen jongeren en hulpverleners
(Choi, 2002). Men moet echter bedacht
zijn op ‘overculturalisatie’ van symptomen.
Door bijvoorbeeld symptomen te zien als culturele
bijzonderheden of door te veel respect
op te brengen voor het unieke aspect van
bepaalde groepen, kan de ware klinische situatie
gebagatelliseerd worden, waardoor mensen
het recht op passende diagnostiek en behandeling
wordt ontnomen (Alarcon et al.,
1999).
Omzowel een culturele als diagnostische bias
en overculturalisatie te voorkomen, is uitwisseling
van kennis en ervaring tussen hulpverleners
noodzakelijk. Samenwerking met culturele,
sociale en integratienetwerken kan
bevorderend en verhelderend werken.
Observatie
Cultuur kan door interpretatie en verklaring
van klachten zowel de pathologische als de
niet-pathologische kant van menselijk gedrag
benadrukken. De meeste hulpverleners hebben
wel eens bepaald gedrag, dat binnen de
culturele context van de betreffende persoon
als niet-pathologisch wordt beschouwd, als
pathologisch bestempeld. Het gebruik van
cultuurgebonden parameters, zoals religieuze
overtuiging, ziekteconcept of wijze van emotionele
expressie, helpt de hulpverlener bij
het begrijpen of decoderen van geobserveerd
gedrag (Alarcon et al., 1999).
Een goede observatie maakt deel uit van het
kinderpsychiatrisch diagnostisch proces en
rekening houden met cultuur aan de hand
van cultuurgebonden parameters kan een
waardevolle aanvulling zijn bij de interpretatie
van observaties.
Anamnese en hetero-anamnese
Anamnese bij een kind of jongere en
heteroanamnese
bij personen vanuit de omgeving
zijn belangrijke onderdelen van het
kinderpsychiatrisch
diagnostisch proces. Beoordeling
van het taalgebruik van de patiënt is hierbij
van belang, aangezien persoonlijke ervaringen
door middel van taal geïdentificeerd
en geclassificeerd worden. Dit kan in het proces
van vertaling van moedertaal naar de taal,
gebruikt tijdens de anamnese, verstoord raken.
Emoties en cognities kunnen immers
verschillend worden uitgedrukt in verschillende
19
talen (Lewis-Fernandez & Diaz, 2002).
Het gebruik van getrainde tolken kan noodzakelijk
zijn om de communicatie te bevorderen
tijdens het interview. Het gebruik van
niet-getrainde tolken, zoals vrienden of
familieleden,
kan een probleem vormen wegens
hun tekort aan kennis van de medische termiDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
25
nologie en ziektebeelden. Dit tekort aan kennis
kan leiden tot het foutieve of onvolledig
verzamelen van informatie (Campinha-Bacote,
2002).
Niet alleen het objectieve taalgebruik, maar
ook het subjectieve taalgebruik kan verschillen
tussen culturen. Westerse patiënten zijn
in hun taalgebruik psychologisch georiënteerd.
Dat wil zeggen dat zij de neiging vertonen
spanningen in psychologische termen te
beschrijven. Ze benoemen klachten in emotionele,
cognitieve, gedragsmatige en psychologische
termen. Soms maken ze gebruik van
termen die afkomstig zijn van psychologische
theorieën, zoals: ‘het ik’, ‘het super-ego’,
‘onderbewustzijn’,
‘onderdrukking’ en ‘bekrachtiging’.
Sommigen zullen zelfs termen uit
diagnostische categorieën gebruiken, zoals
‘depressie’, ‘angst’, ‘obsessie’, ‘ADHD’ of
‘schizofrenie’
(Dwairy, 1997). Niet-westerse patiënten
zijn minder gepsychologiseerd en tonen
de neiging hun klachten uit te drukken in
fysieke termen met subjectief metafoor taalgebruik
(Schreiber, 1995). Zo worden zinnen
als “een schaduw is over mijn hart gekomen”,
“mijn hart is dood” of “ik praat tegen een
muur” gebruikt. Deze omschrijvingen worden
vaak foutief geïnterpreteerd door hulpverleners
(Dwairy, 1997).
Dat het veelal anderen zijn die bepalen of er
bij kinderen en jongeren sprake is van
probleemgedrag,
benadrukt het belang van de sociale
context bij het definiëren van psychiatrische
aandoeningen bij kinderen en adolescenten
(Lopez & Guarnaccia, 2000). Aangezien
cultuur een essentieel onderdeel uitmaakt
van opvoedingsmethoden en invloed
heeft op de ontwikkeling van emoties en
zelfconcept,
is het belangrijk ook in de heteroanamnese
aandacht te besteden aan de rol van
cultuur bij psychische klachten van kinderen
en jongeren (Choi, 2002).
Vragenlijsten en psychologisch
onderzoek
Vergelijkende studies doen vragen rijzen over
de transetnische validiteit van verschillende
gebruikte meetinstrumenten voor depressie.
De meeste beoordelingsinstrumenten in de
geestelijke gezondheidszorg zijn in eerste instantie
ontwikkeld en getest bij steekproeven
van grotendeels blanke inwoners uit de Verenigde
Staten. Daardoor is er onvoldoende
bekend over hoe goed met deze instrumenten
bijvoorbeeld depressie kan worden gemeten
in andere etnisch-raciale groepen (Vega,
1991).
Rogler, Mrozek, Fellows en Loftus (2001)
waarschuwen voor response bias. Dit wordt
gedefinieerd als dat iemand op onderdelen
van een onderzoek antwoordt op een manier
die niet overeenstemt met de bedoeling of de
inhoud van het instrument. Response bias ontstaat
onder andere in het geval van misleidende
antwoorden (sociaal wenselijk, verdedigend,
simulerend, afhoudend). Deze response
bias wordt slechts genoemd in een minderheid
van transculturele studies ondanks het
feit dat het overgrote deel van de studies gebruik
maakt van deelnemers uit verschillende
etnische groepen en sociale klassen. In de studies
waarin de response bias wel wordt benoemd,
wordt er vervolgens slechts in een
minderheid van de gevallen voor gecontroleerd.
Bias, toegekend aan culturele en socioeconomische
factoren, worden slechts teruggevonden
in anderhalf procent van de onderzochte
artikelen (Rogler, Mroczek, Fellows,
& Loftus, 2001). Deze culturele ongevoeligheid
bij transculturele studies komt voort uit
procedurele normen. Deze procedures worden
toegepast bij de ontwikkeling van inhoudsvaliditeit,
bij vertalingen die proberen
de exacte termen van gestandaardiseerde
instrumenten
te volgen en bij het onvoorwaardelijk
overbrengen van concepten naar verschillende
culturen (Rogler, 1999).
Wanneer vragenlijsten binnen het
kinderpsychiatrisch
diagnostisch proces worden gebruikt
en normgroepen ter vergelijking worden
aangehaald, moet de hulpverlener er zich
terdege van bewust zijn dat transculturele
vergelijking foutieve interpretaties kan
teweegbrengen,
mede ten gevolge van cultureel
verschillende normgroepen als ten gevolge
van response bias.
Er kunnen ook gelijkenissen zijn. Vergelijking
van scores op de Child Behavior Checklist
(CBCL), een vragenlijst voor ouders over
kinderen van zes tot en met zeventien jaar, in
deze studie afkomstig uit negen verschillende
culturen (Australië, Duitsland, Israël, JamaiDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
26
ca, Nederland, Puerto Rico, Zweden, Thailand
20
en de Verenigde Staten) toont een grote
consistentie in de perceptie door ouders van
frequenter optredende externaliserende problemen
bij jongens en frequenter optredende
internaliserende problemen bij meisjes. Daarnaast
blijken tevens, met grote transculturele
consistentie, totaalscores en scores van
externaliserend
probleemgedrag bij oudere kinderen
en adolescenten lager te zijn dan bij jongere
kinderen, terwijl scores van internaliserend
gedrag hoger zijn met toenemende leeftijd
(Crijnen, Achenbach, & Verhulst, 1997).
Crijnen et al. (1997) besluiten hierbij dat klinische
cut-off-scores niet noodzakelijkerwijs
transcultureel uniform moeten zijn, maar dat
de CBCL een kosteneffectieve manier kan zijn
om problemen te identificeren bij kinderen
met diverse culturele achtergronden.
DSM-IV-classificatie
Hoewel de Westerse bevolking van Europa
en Noord-Amerika slechts een klein deel uitmaakt
van de wereldbevolking, wordt het
Westers diagnostisch kader voor psychiatrische
stoornissen aanvaard als de gouden standaard
(Choi, 2002). De Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM) is
sinds de eerste publicatie ruim in gebruik als
classificatiesysteem en als gemeenschappelijke
taal tussen hulpverleners in de geestelijke
gezondheidszorg. De DSM onderging verschillende
revisies, waarvan DSM-IV, de recentste
versie, mede werd ontwikkeld om aan
de toegenomen behoefte aan culturele erkenning
in de psychiatrische diagnostiek te voldoen
(Choi, 2002). Inspanningen die geleverd
zijn om een cultureel perspectief in DSM-IV
op te nemen, worden weerspiegeld in drie
terreinen (American Psychiatric Association,
1994).
Ten eerste is er bij specifieke stoornissen een
speciale sectie waarin aan cultuur gerelateerde
kenmerken en de invloed van cultuur op
de presentatie ervan worden besproken. Dit
aspect werd al eerder belicht bij de paragraaf
over definitie van depressie.
Ten tweede is er een appendix met informatie
over cultuurgebonden syndromen. Om
cultuurgebonden
syndromen correct te begrijpen,
moet het gedrag dat met deze cultuurgebonden
syndromen verbonden is zorgvuldig
worden geïnterpreteerd binnen zijn specifieke
context. Wanneer men verzuimt gedrag
binnen de bredere context te plaatsen, eindigt
men met culturele stereotypen in plaats van
cultureel sensitieve klinische omschrijvingen
van ziektebeelden (Lewis-Fernandez &
Kleinman, 1994).
Verscheidene auteurs uiten kritiek op de toevoeging
van deze appendix vanwege transculturele
studies die aantonen dat deze syndromen
niet enkel voorkomen in specifieke
culturen. Vele syndromen, beschreven als
cultuurgebonden, bevatten immers combinaties
van psychiatrische symptomen die universeel
waargenomen zijn en in elke samenleving
voorkomen. Dezelfde basispatronen van
psychopathologie komen voor over de hele
wereld, maar worden qua inhoud en samenstelling
beïnvloed door culturele waarden
(Westermeyer, 1987). Helman (1994) merkt
op dat ook Westerse categorieën van psychische
aandoeningen in principe cultuurgebonden
zijn; zij zijn ook een product van specifieke
sociale en historische omstandigheden en
zijn daardoor niet noodzakelijkerwijs panhumaan
in hun toepassing.
Ten derde geeft DSM-IV een overzicht van
culturele formuleringen die bedoeld zijn om
het cultureel perspectief deel te laten uitmaken
van het bestaande multi-axiale DSMclassificatiesysteem.
Deze culturele formuleringen
voorzien in een systematische evaluatie
van de culturele achtergrond van het individu,
de rol van de culturele context bij de expressie
en evaluatie van symptomen en disfunctioneren
en het effect dat culturele
verschillen kunnen hebben op de relatie tussen
het individu en de hulpverlener.
Aanvullingen op de begeleidende tekst over
culturele identiteit, specifiek voor kinderen
en adolescenten, zouden de bruikbaarheid
van het DSM-classificatiesysteem kunnen
vergroten (Novins et al., 1997). Er wordt immers
uitgegaan van verschillende veronderstellingen
over culturele identiteit. Er wordt
gesuggereerd dat culturele identiteit een vaststaand
iets is, wat echter niet het geval is bij
kinderen en adolescenten, die volop hun gevoel
van zelf, inclusief hun culturele identiteit,
aan het ontwikkelen zijn. Culturele idenDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
27
titeit staat in functie van de referentiegroep
van het individu, de graad van betrokkenheid
bij de cultuur van het gastland en bij de cultuur
van oorsprong, taalvaardigheden, gebruiken
en voorkeuren. Bij kinderen zijn belangrijke
factoren, betrokken bij de culturele
identiteit, ook de culturele identiteit van ouders
en de verschillen in culturele achtergrond
tussen ouders en tussen het individu
en zijn pleeg-, stief-, of adoptieouders. De
hulpverlener moet deze zaken in overweging
nemen bij de beschrijving van culturele identiteit
bij een kind of jongere. Naast aanvullingen
op de tekst over culturele identiteit geldt
hetzelfde voor de culturele elementen in de
relatie tussen individu en hulpverlener. Bij
21
kinderen en jongeren is immers ook de relatie
tussen de verzorger van dit kind of deze jongere
en de hulpverlener cruciaal (Novins et
al., 1997).
Ondanks de aanpassingen in DSM-IV, specifiek
gericht op culturele aspecten binnen psychiatrie,
moeten hulpverleners alert zijn op
de gebreken en tekortkomingen van deze
aanpassingen en moeten zij aangemoedigd
worden per individu stil te staan bij aanvullingen
hierop.
Discussie
Dit artikel probeert een antwoord te formuleren
op de vraag of diagnostiek van depressie
bij kinderen en jongeren cultuursensitief is.
Het blijkt niet zo vanzelfsprekend hierop een
rechtlijnig antwoord te geven.
Eerst en vooral zijn er de algemene beperkingen
en problemen die zich voordoen bij
transcultureel onderzoek naar gezondheid en
gedrag (Michaud, Blum, & Slap, 2001). Ten
eerste blijkt dat termen als ‘cultuur’ en ‘etniciteit’
onzorgvuldig worden gebruikt. De toegenomen
interesse voor transcultureel onderzoek
vereist een standaardisatie van de definitie
van deze termen, uiteraard gevolgd door
het correct gebruik ervan. Ten tweede zijn
transculturele analyses alleen te interpreteren
wanneer studieopzet en studiemethoden ten
aanzien van selectie van de sample een adequate
weerspiegeling opleveren van culturele
en etnische verschillen en wanneer
onderzoeksonderdelen
onderscheid mogelijk maken
tussen factoren in relatie tot ras, etniciteit,
cultuur en socio-economische factoren.
Ten derde kunnen transculturele onderzoeken
tradities, overtuigingen en gedrag naar
voren brengen die in de ene populatie ondersteund
worden en in de andere bekritiseerd.
Onderzoekers moeten hun eigen individuele
bias erkennen en samenwerken om gegevens
juist te kunnen analyseren en interpreteren.
Ten vierde moet interpretatie en verspreiding
van onderzoeksbevindingen gebeuren met
hulp van experts uit de onderzochte groepen
en op sensitieve wijze.
Hieraan moet nog worden toegevoegd dat
onderzoek
naar cultuursensitiviteit van diagnostiek
minder frequent en minder uitgebreid
heeft plaatsgevonden bij kinderen en
jongeren in vergelijking met volwassenen.
Het is de vraag of gegevens afkomstig uit
onderzoek
bij volwassenen mogen worden
doorgetrokken naar kinderen en jongeren.
Dezelfde vraag kan men zich stellen bij onderzoek
naar migrantenpopulaties die worden
vergeleken met populaties uit het land
van herkomst. Ook de ontwikkeling in het
DSM-classificatiesysteem blijkt een beperkende
factor in vergelijkend onderzoek. Onderzoek
op basis van de DSM-III-classificatie
is niet te vergelijken is met gegevens op basis
van DSM-IV, omdat in deze laatste culturele
aspecten een meer nadrukkelijke rol hebben.
Een specifieke beperking van dit artikel bestaat
erin dat enkel Engelstalige literatuur is
uitgezocht en opgenomen. Hierin wordt vaak
verwezen naar bevindingen afkomstig uit de
Verenigde Staten. Men kan zich opnieuw de
vraag stellen of dezelfde bevindingen worden
teruggevonden in anderstalige landen, zoals
België en Nederland, met vaak andere culturele
aspecten.
Ongeacht de beperkingen, toont dit artikel
dat culturele factoren een rol spelen in de
verschillende
stadia van het diagnostisch proces.
In de paragraaf ‘aanmelding’ blijkt dat cultuur
al invloed uitoefent voordat het diagnostisch
proces in gang wordt gezet. Cultuur bepaalt
mede wat als afwijkend, verontrustend en
ernstig wordt gezien en daardoor of aanmelding
binnen hulpverlening plaatsvindt. Cultuur
heeft hierdoor effect op onder andere
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
28
kennis omtrent klinische beelden, op
epidemiologische
gegevens en op het verdere beloop
en de prognose van psychische problemen.
De houding van ouders en hun visie op
de oorzaak van de problemen, naast het
zorgsysteem
zelf, blijken van invloed op het hulpzoekend
gedrag van ouders en het verdere beloop
van het proces, en worden mede bepaald
door culturele gegevens. In de diagnostische
fase en de verwijzing of zorg die hierop volgt,
spelen culturele vaardigheden van de hulpverlener
een rol. Culturele vaardigheden komen
mede voort uit kennis en interesse. Ook
bewust zijn van de individuele culturele bias
van de hulpverlener ten aanzien van andere
culturen biedt verbreding van culturele
vaardigheden.
Of culturele factoren specifiek bij
de observatie als onderdeel van het diagnostische
proces meespelen, is niet te bevestigen of
uit te sluiten aan de hand van de besproken
literatuur. Communicatie wordt zeker in belangrijke
mate bepaald door culturele factoren,
met name in de toepassing en de interpretatie
van taalgebruik. Culturele verschillen
kunnen bestaan in de wijze waarop emoties
tot uitdrukking worden gebracht en hoe
ze geïnterpreteerd worden door de hulpverlener.
De manier van communiceren beïnvloedt
zowel de anamnese, hetero-anamnese
22
als de vragenlijsten en het psychologisch
onderzoek.
Response bias moet mee in overweging
te worden genomen bij de interpretatie
van de hieruit afkomstige gegevens.
Culturele factoren spelen klaarblijkelijk een
belangrijke rol binnen het diagnostisch proces,
maar wordt er ook voldoende rekening
mee gehouden? Is het diagnostisch proces
van depressie bij kinderen en jongeren
cultuursensitief?
Een maatschappelijke verandering met toegenomen
bewustwording van culturele aspecten
en toegenomen behoefte aan psychiatrische
richtlijnen heeft in de ontwikkeling van
het DSM-classificatiesysteem geleid tot een
positieve trend in de richting van meer culturele
sensitiviteit. De basiscriteria voor depressieve
en dysthyme stoornis blijven ondanks
deze positieve trend gebaseerd op gegevens
vanuit de westerse wereld. De culturele invloeden
worden naast de basiscriteria vernoemd
en zijn geen onderdeel hiervan. Aanvullingen
specifiek over de impact van cultuur
en leeftijd op de diagnose blijven voor
interpretatie vatbaar en er zijn weinig hanteerbare
richtlijnen voor handen, specifiek
gericht op kinderen en jongeren en op culturele
verschillen. Er wordt dan ook een groot
beroep gedaan op de individuele hulpverlener
en zijn of haar interesse in culturele aspecten.
Noodzakelijke culturele kennis en
vaardigheden blijven onderbelicht.
Conclusie
Het is onmogelijk op basis van de huidige gegevens
te bevestigen of te ontkrachten dat
psychiatrische diagnostiek naar depressie bij
kinderen en jongeren voldoende cultuursensitief
is. Uitgebreider en gestandaardiseerd
onderzoek is nodig, specifiek gericht op vast
omschreven groepen kinderen en jongeren,
om vergelijkende studies tussen verschillende
culturen mogelijk te maken en aan te kunnen
tonen of depressie een universele entiteit
is. In de huidige situatie lijken handvatten
voor handen om cultuursensitief te werk te
gaan bij de diagnostiek van depressie bij kinderen
en jongeren, maar deze moeten in de
toekomst verder worden onderbouwd en uitgebreid.
Bewustwording van culturele verschillen
lijkt op dit moment de belangrijkste
boodschap, zodat hulpverleners rekening
houden met de individuele verschillen tussen
patiënten. Zoals Campinha-Bacote (2003) het
mooi uitdrukt: “Have I ASKED myself the
right questions?”, waar de letters van het
acronym staan voor: Awareness (bewustzijn),
Skills (vaardigheden), Knowledge (kennis),
Encounters (ontmoetingen/ervaring) en Desire
(wens/interesse).
[NOTEN]
1. Katelijne Noppe, geneesheer-specialist in opleiding
tot kinder- en jeugdpsychiater, Universitaire
Ziekenhuizen Leuven, Afdeling kinderen jeugdpsychiatrie, Herestraat 49, B –
3000 Leuven.
2. Pieter de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater,
Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis RotDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
29
terdam, Afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie,
Postbus 2060, NL – 3000 CB Rotterdam.
[LITERATUUR]
Alarcon, R.D., Westermeyer, J., Foulks, E.F., &
Ruiz, P. (1999). Clinical relevance of contemporary
cultural psychiatry. The Journal of nervous
and mental disease, 187(8), 465-471.
Angold, A., Erkanli, A., Farmer, E.M., Fairbank,
J.A., Burns, B.J., Keeler, G., et al. (2002). Psychiatric
disorder, impairment, and service use
in rural African American and white youth.
Archives of general psychiatry, 59(10), 893901.
Angold, A., Weissman, M.M., John, K., Merikangas,
K.R., Prusoff, B.A., Wickramaratne, P., et
al. (1987). Parent and child reports of depressive
symptoms in children at low and high
risk of depression. Journal of child psychology
and psychiatry, and allied disciplines, 28(6),
901-915.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(Fourth Edition (DSM-IV)). Washington
DC: American Psychiatric Association.
Baker, F.M. (2001). Diagnosing depression in African
Americans. Community mental health journal,
37(1), 31-38.
Brewis, A.A., & Pineda, D. (2001). Population
variation in children’s behavioral symptomatology.
American journal of physical anthropology,
114(1), 54-60.
Campinha-Bacote, J. (2002). The Process of Cultural
Competence in the Delivery of Healthcare
Services: a model of care. Journal of transcultural
nursing: official journal of the Transcultural
Nursing Society/Transcultural
Nursing Society, 13(3), 181-184; discussion
200-181.
Chen, I.G., Roberts, R.E., & Aday, L.A. (1998).
Ethnicity and adolescent depression: the case
of Chinese Americans. The Journal of nervous
and mental disease, 186(10), 623-630.
Choi, H. (2002). Understanding adolescent depression
in ethnocultural context. ANS. Advances
in nursing science, 25(2), 71-85.
Crijnen, A.A., Achenbach, T.M., & Verhulst, F.C.
(1997). Comparisons of problems reported by
parents of children in 12 cultures: total problems,
externalizing, and internalizing. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 36(9), 1269-1277.
23
Doi, Y., Roberts, R.E., Takeuchi, K., & Suzuki, S.
(2001). Multiethnic comparison of adolescent
major depression based on the DSM-IV-criteria
in a U.S.-Japan study. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
40(11), 1308-1315.
Dwairy, M. (1997). A biopsychosocial model of
metaphor therapy with holistic cultures. Clinical
psychology review, 17(7), 719-732.
Favazza, A.R., & Oman, M. (1978). Overview:
foundations of cultural psychiatry. The American
Journal of psychiatry, 135 (3), 293-303.
Garland, A.F., Lau, A.S., Yeh, M., McCabe, K.M.,
Hough, R.L.,&Landsverk, J.A. (2005). Racial
and ethnic differences in utilization of mental
health services among high-risk youths. The
American journal of psychiatry, 162(7), 13361343.
Helman, C.G. (1994). Culture, Health and Illness
(3rd ed.). Oxford: Reed Elsevier.
Hicks, J.W. (2004). Ethnicity, race, and forensic
psychiatry: are we color-blind? The journal of
the American Academy of Psychiatry and the
Law, 32(1), 21-33.
Kilgus, M.D., Pumariega, A.J., & Cuffe, S.P.
(1995). Influence of race on diagnosis in adolescent
psychiatric inpatients. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
34(1), 67-72.
Leininger, M.M. (2001). The theory of culture care
diversity and universality. Boston: Jones &
Bartlett Publishers.
Lewis-Fernandez, R., & Diaz, N. (2002). The cultural
formulation: a method for assessing cultural
factors affecting the clinical encounter.
The Psychiatric quarterly, 73(4), 271-295.
Lewis-Fernandez, R.,&Kleinman, A. (1994). Culture,
personality, and psychopathology. Journal
of abnormal psychology, 103(1), 67-71.
Lopez, S.R., & Guarnaccia, P.J. (2000). Cultural
psychopathology: uncovering the social world
of mental illness. Annual review of psychology,
51, 571-598.
Mezzich, J.E., Kirmayer, L.J., Kleinman, A., Fabrega,
H., Jr., Parron, D.L., Good, B.J., et al.
(1999). The place of culture in DSM-IV. The
Journal of nervous and mental disease, 187(8),
457-464.
Michaud, P.A., Blum, R.W., & Slap, G.B. (2001).
Cross-cultural surveys of adolescent health
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
30
and behavior: progress and problems. Social
science & medicine 53(9), 1237-1246.
Minsky, S., Vega, W., Miskimen, T., Gara, M., &
Escobar, J. (2003). Diagnostic patterns in Latino,
African American, and European American
psychiatric patients. Archives of general
psychiatry, 60(6), 637-644.
Novins, D.K., Bechtold, D.W., Sack, W.H.,
Thompson, J., Carter, D.R., & Manson, S.M.
(1997). The DSM-IV Outline for Cultural Formulation:
a critical demonstration with American
Indian children. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
36(9), 1244-1251.
Reynolds, C.R., & Kamphous, R.W. (1992). Behavior
assessment system for children manual
(Vol. 2). Circle Pines American Guidance Service.
Roberts R.E., Roberts C.R., & Chen Y.R. (1997).
Ethnocultural differences in prevalence of
adolescent depression. American journal of
community psychology, 25(1), 95-110.
Rogler, L.H. (1999). Methodological sources of
cultural insensitivity in mental health research.
The American psychologist, 54(6), 424433.
Rogler, L.H., Mroczek, D.K., Fellows, M., & Loftus,
S.T. (2001). The neglect of response bias
in mental health research. The Journal of nervous
and mental disease, 189(3), 182-187.
Schreiber, S. (1995). Migration, traumatic bereavement
and transcultural aspects of psychological
healing: loss and grief of a refugee
woman from Begameder county in Ethiopia.
The British journal of medical psychology, 68
(Pt 2), 135-142.
Simon, G., Gater, R., Kisely, S., & Piccinelli, M.
(1996). Somatic symptoms of distress: an international
primary care study. Psychosomatic
medicine, 58(5), 481-488.
Simon, G., VonKorff, M., Piccinelli, M., Fullerton,
C.,&Ormel, J. (1999). An international study
of the relation between somatic symptoms
and depression. The New England journal of
medicine, 341(18), 1329-1335.
Sterkenburg, V.P. (2002). Groot Woordenboek
Hedendaags
Nederlands (3 ed.). Zutphen: Koninklijke
Wöhrmann BV.
Vega, W.A., & Rumbaut, R.G. (1991). Ethnic Minorities
and Mental Health. Annual Review of
Sociology 17(1), 351-383.
Weisz, J.R., Suwanlert, S., Chaiyasit, W., Weiss, B.,
Walter, B.R.,&Anderson, W.W. (1988). Thai
and American perspectives on over- and
undercontrolled child behavior problems: exploring
the threshold model among parents,
teachers, and psychologists. Journal of consulting
and clinical psychology, 56(4), 601-609.
Westermeyer, J. (1987). Cultural factors in clinical
assessment. Journal of consulting and clinical
psychology, 55(4), 471-478.
Yeh, M., Hough, R.L., McCabe, K., Lau, A.,&Garland,
A. (2004). Parental beliefs about the
causes of child problems: exploring racial/ethnic
patterns. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 605612.
Yeh, M., McCabe, K., Hurlburt, M., Hough, R., Hazen,
A., Culver, S., et al. (2002). Referral
sources, diagnoses, and service types of youth
in public outpatient mental health care: a focus
on ethnic minorities. The journal of behavioral
health services & research, 29(1), 45-60.
DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN:
CULTUURSENSITIEF?
31
24