Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Pedagogische adviezen voor
speciale kinderen
Trix van Lieshout
Bohn Stafleu van Loghum
Houten 2009
© 2009 Bohn Staﬂeu van Loghum, Houten
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige
vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel
16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht
(Postbus 3060, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit
deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
ISBN 978 90 313 6283 7
NUR 848/251
Eerste druk 2002
Tweede, herziene druk 2009
Ontwerp omslag: P3/Jos Peters
Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl)
Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune
Bohn Staﬂeu van Loghum
Het Spoor 2
3994 AK Houten
www.bsl.nl
Inhoud
Woord vooraf bij de tweede, volledig herziene druk
VII
Voorwoord bij de eerste druk
IX
Voorwoord bij de tweede druk
XI
DEEL I: Theorie
1
1
Inleiding
3
2
Theorieën over behandeling
17
3
Algemeen pedagogisch vakmanschap
43
DEEL II: Praktijk
63
4
Angst
65
5
Faalangst
95
6
Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
109
7
Depressieve gevoelens
133
8
Hechtingsstoornissen
155
9
Aandachtstekortstoornissen met en zonder
hyperactiviteit (AD(H)D)
183
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
(Oppositional Deﬁant Disorder, ODD)
221
10
VI
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
11
Antisociale agressieve gedragsstoornissen
(Conduct Disorders, CD)
231
12
Autismespectrumstoornissen (ASS)
12.1.1 Syndroom van Asperger
12.1.2 PDD-NOS
12.1.3 MCDD
275
277
278
282
13
Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning
Disability, NLD)
307
Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
321
Dankwoord
341
Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans
343
Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens
en meisjes
353
Literatuur
361
Meer informatie over de verschillende
probleemgebieden
415
14
Woord vooraf bij de tweede, volledig
herziene druk
Vergeleken met de eerste druk uit 2002 is in deze versie een aantal nieuwe
aspecten en inzichten opgenomen. Zo is er een hoofdstuk toegevoegd over
hechtingsstoornissen, wordt er aandacht besteed aan MCDD (Multicomplex Developmental Disorder) als een subgroep binnen PDD-NOS en is bij
het hoofdstuk over ADHD nu ook ADD (aandachtstekortstoornis zonder
hyperactiviteit) explicieter beschreven. Vervolgens wordt bij de aanpak van
kinderen met ADHD uitvoeriger ingegaan op de mogelijkheden van alternatieve behandelingen, met name aangepaste voeding en neurofeedback. Ten
slotte is meer nadruk gelegd op recente biologisch-psychologische inzichten.
Vooral door een uit balans zijn van het stresssysteem in de hersenen kunnen
allerlei gedragsproblemen ontstaan c.q. verergeren. Overigens is de omgeving hierbij ook altijd een bepalende factor, doordat bijvoorbeeld pijnlijke
ervaringen in de vroege jeugd afwijkingen in de hersenen veroorzaken, zoals
een veranderde neurotransmitterhuishouding en hormoonproductie. Ook al
is er dus de laatste tijd weer meer aandacht voor de biologische oorsprong van
allerlei gedragsstoornissen, naast een speciﬁeke aanleg gaat het toch altijd
om de combinatie met een bepaalde omgeving die de ernst van het gedragsprobleem bepaalt. Zo stelt de ecologische, holistische visie – waarin zowel de
aanleg, de omgeving en de interactie daartussen als essentieel voor de ontwikkeling van het kind gezien wordt – dat gedragsproblemen niet absoluut
zijn. Ze behelzen ook niet alleen een kindfactor, maar zijn juist altijd relatief,
namelijk situationeel, relationeel en ﬂuctuerend (Van der Wolf, 2003, 2005).
Dit biedt een positief perspectief op verbetering van die problemen middels
beïnvloeding van de relatie, interactie en de context, hetgeen door deskundigheidsbevordering en kwaliteitsversterking van opvoeders bereikt kan
worden. Uiteindelijk heb ik alle hoofdstukken geactualiseerd met recente
inzichten en literatuur.
In dit vernieuwde boek heb ik dezelfde indeling aangehouden als in de eerste druk: in de hoofdstukken van deel II heb ik getracht, na een theoretische
verhandeling over verschillende behandelingswijzen in deel I, een handzaam
overzicht te geven van een aantal veel voorkomende gedragsproblemen die
VIII
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
we in het (speciaal) onderwijs tegenkomen én de aanpak ervan. Deze problemen komen echter ook voor in kinderdagverblijven en (semi)residentiële
instellingen, zodat dit boek ook voor werkers in deze instellingen handvatten biedt.
Bij de aanpak komen heel vaak dezelfde aspecten van een goede begeleiding
naar voren: structuur bieden, veiligheid bieden, warmte, persoonlijke aandacht, er zijn, controle en toezicht. In wezen gewone opvoedingsvaardigheden, maar zaken die – met name als we kijken naar de onderwijspraktijk
waaruit dit boek is voortgekomen – in grote scholengemeenschappen steeds
minder goed uit de verf kunnen komen.
Niet omdat men dat niet zou willen: door de omvang van deze scholengemeenschappen en de daarmee samenhangende geringere mogelijkheden
voor een persoonlijke begeleiding is het fysiek bijna onmogelijk alle jongeren
goed te volgen en te begeleiden.
Daarom is het zo belangrijk dat het speciaal onderwijs – met de toevoeging
van het huidig leerwegondersteunend onderwijs (voorheen lom) en het praktijkonderwijs (voorheen MLK) – met zijn expertise op aparte zorglocaties
behouden blijft. Het kan dus beter niet als een aparte afdeling bij het regulier
onderwijs worden ondergebracht. Vooral die aparte locatie – waarin kinderen
zich gekend weten, zich veilig voelen, waar toezicht en controle goed mogelijk zijn en de lijnen kort zijn – vormt uiteindelijk de grootste kracht van
dit soort onderwijs. Groter dan allerlei mooie orthopedagogische en orthodidactische werkplannen. Door die intensieve aandacht, de gecontroleerde
structuur en de persoonlijke, warme begeleiding komen de meeste jongeren
‘weer lekker in hun vel’ te zitten. Zo kan het afglijden van de jongere vanuit
dit (speciaal) onderwijs naar bijvoorbeeld justitie worden voorkomen. Het
overeind houden van deze onderwijsvoorzieningen kost op de korte termijn
veel geld, maar op de langere termijn betaalt dit geld zich gemakkelijk terug
als zo voorkomen wordt dat deze jongeren binnen de kaders van justitie
terechtkomen.
Op papier ziet het er allemaal zo gemakkelijk uit, maar de praktijk is
natuurlijk vaak veel weerbarstiger. Je hebt nooit dat ene kind met een probleem in de groep, maar je hebt er veel meer, allemaal met hun eigen gevarieerde, net zo bewerkelijke problemen. Probeer dan maar als (vak)begeleider
van iedere groep te onthouden dat je in de ene groep Pietje zus en in de
andere Marietje zo moet aanpakken. Dat lukt dus niet. Waarschijnlijk ben je
al blij dat je voor iedere individuele jongere in je eigen groep één speerpunt
kunt onthouden. Tóch kan dit boek zijn diensten bewijzen wanneer je het als
begeleider af en toe eens openslaat om je meer te verdiepen in een individuele
jongere, in de achtergrond van een probleem, zonder de illusie te hebben dat
je voor een hele groep voor alle individuele jongeren een aanpak in je hoofd
kunt prenten. Het is dus vooral mijn bedoeling geweest een naslagwerk te
schrijven dat stukje bij beetje bekeken wordt en niet een boek dat je in één
keer uitleest.
Trix van Lieshout, februari 2009
Voorwoord bij de eerste druk
School speelt een essentiële rol in de ontwikkeling van kinderen. Het is in
de eerste plaats de plek waar onderwezen wordt. Kinderen leren er lezen
en rekenen. Zij krijgen gaandeweg vat op de hen omringende wereld door
kennis te vergaren. Maar school is ook een sociale werkplaats waar het kind
groeit door de omgang met leeftijdgenoten, vaardigheden ontwikkelt, en
zich spiegelt aan de geboden voorbeelden. School kan ook een belangrijke
beschermende factor zijn. Het biedt kansarme kinderen compensatie voor
psychosociale tekorten en tegenslagen in de opvoedingsomgeving en brengt
kinderen uit ontwortelde milieus normen en waarden bij. Deze beschermende functie wordt uitgeoefend door niet-speciﬁeke elementen als structuur, overzicht, voorspelbaarheid, veiligheid, gehoord en gezien worden.
Om dit te kunnen bieden moeten leerkrachten van vele markten thuis zijn.
Zij dienen over een ruime (ortho)didactische bagage te beschikken en moeten
ook een veilig en groeizaam sociaal-emotioneel klimaat weten te scheppen.
Gemiddeld een op de zes kinderen vertoont in de schoolse periode op een
of ander moment aanzienlijke emotionele leer- en/of gedragsproblemen. In
de helft van de gevallen is het kind hiervoor op professionele hulp aangewezen: de jeugdhulpverlening of de jeugd geestelijke gezondheidszorg. Deze
instellingen plegen diagnostiek waarover zij rapporteren, veelal in de termen
van een classiﬁcatie ontleend aan de DSM IV (Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 4th ed.). Voor de leerkrachten is dit een gemengd genoegen. Zij kennen nu weliswaar de naam van de problematiek van het kind,
maar uitleg van de term in leerboeken of op internet biedt schrikwekkend
weinig houvast voor het handelen in de groep en het leven van alledag. Ditzelfde geldt in zekere mate ook voor beroepsopvoeders in (semi)residentiële
instellingen.
Trix van Lieshout is als orthopedagoog verbonden aan het speciaal onderwijs.
In de loop der jaren heeft zij een schat aan ervaringen opgedaan in het vertalen van de diagnose naar een uitvoerbaar handelingsplan voor de situatie in
de klas. Deze ervaringen heeft zij in dit boek op een heldere en systematische
wijze uitgewerkt.
X
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Leerkrachten, groepsleiders en ouders zullen de beelden van een ontsporende
ontwikkeling, lastig gedrag en verborgen lijden, direct herkennen. Zij zullen
zich bemoedigd en gesterkt voelen door de praktische handreikingen en talloze tips in dit boek. Zij worden daardoor geen therapeuten, maar zullen zich
zekerder gaan voelen in moeilijke situaties. Voor kinderen kan dat én beter
begrip én meer veiligheid opleveren, voor ouders/verzorgers en leerkrachten
bemoediging om uit een vicieuze cirkel te geraken.
Dit boek voldoet aan een belangrijke behoefte uit de praktijk. Ik hoop dat het
zijn weg zal vinden naar talloze klaslokalen, schoolteams, internaten, ouders
en hulpverleners.
Rutger Jan van der Gaag
Voorwoord bij de tweede druk
Een tweede, herziene uitgave wijst in elk geval op twee dingen: ten eerste is
Trix van Lieshout erin geslaagd een bruikbaar en goed leesbaar boek te schrijven voor een ruim publiek, ten tweede blijkt dat Trix in contact staat met
haar lezers en op de hoogte is van de voortgang op het vakgebied ontwikkelingsproblemen. Zij heeft de reacties van lezers en de veranderde inzichten in
het vak serieus genomen en volstaat niet met een simpele heruitgave.
De kracht van dit boek zit in de helderheid waarmee zaken besproken worden en de praktische inslag. Veel beroepskrachten denken tegenwoordig dat
als de diagnose gesteld is het werk gedaan is. ‘Uw kind heeft… noemt u het
maar (ADHD, autisme, dyslexie…)’. Maar voor de ouders, het kind zelf en de
leerkrachten begint het dan pas. Het is zoeken naar de eigenaardigheden, de
krachten, de andere wijze van aanpakken waardoor het net wel kan lukken.
Voorlichting is geboden: aan de klasgenoten, de collegae, de ouders en niet in
de laatste plaats aan de betrokkene zelf. Machteloosheid geeft handelingsverlegenheid en zet maar al te vaak een machteloze vicieuze spiraal van kwaad
tot erger in gang. Katten in het nauw maken rare sprongen.
Trix van Lieshout weet raad met deze vertwijfeling. Op een nuchtere, heldere
wijze biedt zij de lezer die handvatten die nodig zijn om samen er aan te gaan
staan.
Door te schrijven voor leerkrachten en andere professionals verlicht zij het
ongemak van het betrokken kind met een ontwikkelingsprobleem, haalt zij
ouders/opvoeders uit een isolement en leert zij de klasgenoten hun ‘bijzondere’ medeleerling te waarderen.
Rutger Jan van der Gaag
Hoogleraar Klinische Kinder- & Jeugdpsychiatrie UMCN St. Radboud/
Karakter UCN
Voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Deel I
Theorie
1
1.1
Inleiding
Ontstaanswijze van dit boek
Dit boek is ontstaan vanuit de praktijk van het (speciaal) onderwijsveld, met
name voor kinderen met leer- en sociaal-emotionele problematiek. Tijdens
de begeleiding van leerkrachten ontstond de vraag naar een handzaam
overzicht van de verschillende psychische en psychiatrische problemen bij
kinderen op de twee nevenvestigingen Zorg met Leerwegondersteunend
Onderwijs in Utrecht – voorheen Speciaal Voortgezet Onderwijs voor kinderen met Leer- en Ontwikkelingsmoeilijkheden (svo-lom). Verder wilde
men graag een overzicht van de beste aanpak van deze problemen vanuit het
perspectief van de begeleider. Hierbij heb ik gebruikgemaakt van literatuur,
lezingen, congressen en mijn ruim dertig jaar ervaring in het speciaal voortgezet onderwijs.
1.2
Keuze van de verschillende gedragsproblemen
De elf typen problemen in dit boek zijn gekozen omdat wij er in de (speciaal)
onderwijspraktijk op onze zorglocaties het meest mee geconfronteerd werden.
Het meest hebben wij te maken met Attention Deﬁcit Hyperactivity Disorder, ADHD (deel II, hoofdstuk 9), en de deelvariant Attention Deﬁcit Disorder,
de aandachtstekorttoornis zonder hyperactiviteit, ADD. Het aantal wisselt
per jaar, maar is wel eens opgelopen tot 25 procent. De prevalentie van ADHD
in de gehele bevolking wordt geschat op 3 tot 5 procent voor kinderen op de
basisschoolleeftijd en ongeveer 1,5 procent bij adolescenten (Buitelaar, 2002).
Vervolgens tellen wij onder onze leerlingen heel wat jongeren met oppositioneel opstandig gedrag (ODD, deel ii, hoofdstuk 10). Dit aantal bedraagt ongeveer 20 procent, terwijl dit voor kinderen en adolescenten over de hele bevolking 1,5 procent is. Uitgesproken agressief gedrag (antisociale gedragsstoornis,
deel II, hoofdstuk 11) komt in onze onderwijsvorm niet veel voor, terwijl
dat in de algemene bevolking onder 4- tot 16-jarigen bij 5 procent voorkomt
(Gunning & Verhulst, 2000). Die jongeren treffen we meer aan in het zmok,
cluster-4-onderwijs, een vorm van speciaal onderwijs waar men in kleinere
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
4
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
groepen nog intensiever met jongeren kan werken. Van onze leerlingen heeft
ongeveer 15 procent de diagnose Pervasive Developmental Disorder Not
Otherwise Speciﬁed, een aan autisme verwante contactstoornis, PDD-NOS
(deel II, hoofdstuk 12). Landelijk is dit waarschijnlijk 0,2 procent (Van Engeland, 2000), alhoewel uit onderzoek in Engeland nu getallen van 1,16 procent
komen (Baird e.a., 2006).
Verder treffen wij in onze aparte onderwijssoort een aanzienlijk aantal
leerlingen met angsten en stemmingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 4, 6 en 7)
aan. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is dat landelijk 2 procent, bij adolescenten tussen de 3 en 8 procent (De Haan & De Wit, 2000). Ook hebben wij
veel kinderen met hechtingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 8).
Faalangst (deel II, hoofdstuk 5) komt op onze scholen zeer veelvuldig voor,
aangezien die gemakkelijk ontstaat na de vele problemen die de kinderen in
het regulier onderwijs meegemaakt hebben. Bijna de helft van onze schoolbevolking heeft, naast eventueel andere problemen, last van onzekerheid,
geremdheid en gespannenheid. Ook worden ze vaak gepest. Mede daardoor
liepen ze in het regulier onderwijs vast. Problemen als posttraumatische stressstoornis (deel II, hoofdstuk 6) en borderline stoornis (deel II, hoofdstuk 14)
komen niet zo veel voor op onze scholen. Jongeren met een borderline stoornis worden vaker opgenomen in psychiatrische instellingen. Zo hebben wij
meestal niet meer dan 5 kinderen met deze stoornis op een schoolbevolking
van 100-150 leerlingen. De borderline stoornis is een persoonlijkheidsstoornis, waarvan men in het algemeen pas in de volwassenheid spreekt. Veel
persoonlijkheidsstoornissen geven in de adolescentie namelijk nog weinig
of geen klachten. De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt echter in de
adolescentie wél regelmatig gediagnosticeerd. Dit komt waarschijnlijk door
de zeer opvallende en voor de adolescent en zijn omgeving storende symptomatologie (Meyer & Treffers, 1996). Omdat ze ook heel storend kunnen zijn
in een groep en een speciﬁeke aanpak behoeven, heb ik hun problemen toch
in dit boek opgenomen.
De diagnose non-verbale leerstoornis (NLD) (deel II, hoofdstuk 13) komt
uit een andere hoek, namelijk uit de neuropsychologie, en heeft (nog) geen
plek in de ofﬁciële classiﬁcatiesystemen. Toch blijkt bij psychologisch onderzoek en gedragsobservaties dat nogal wat jongeren hier last van hebben. Ik
heb ook deze non-verbale leerstoornis in dit boek opgenomen, omdat deze
jongeren zo onvoorspelbaar kunnen reageren en deze probleemomschrijving (NLD) mogelijk veel tot nu toe onverklaarbaar gedrag kan verklaren en
ingangen kan bieden voor de aanpak. Omdat deze diagnose nog niet vaak
ofﬁcieel wordt gesteld, is moeilijk aan te geven hoe vaak het in de bevolking
voorkomt. Grofweg schatten wij dat ongeveer 10 procent van onze leerlingen
last heeft van dit probleem.
Deze probleemgebieden staan vaak niet op zichzelf. Er zijn veel overlappingen, ook wel comorbiditeit genoemd: het tegelijkertijd voorkomen van
verschillende problematieken. Zo is bij ADHD in de helft van de gevallen
ook sprake van een oppositioneel opstandige en agressieve stoornis. Bij ruim
een kwart van de kinderen met ADHD is ook sprake van een angst- en stemmingsstoornis, terwijl er bij ongeveer een vijfde ook een pervasieve ontwikkelingsstoornis in de wederkerige sociale contacten (PDD-NOS) voorkomt.
1 Inleiding
Overigens blijkt uit onderzoek dat er ook sprake is van comorbiditeit van
gedragsproblemen met leerproblemen en - stoornissen. Vroeger werden leerproblemen en leerstoornissen afzonderlijk bestudeerd, maar dit blijkt
achterhaald: veel kinderen met gedragsproblemen hebben leerproblemen
en andersom wordt in de klinische praktijk bij leergestoorde kinderen vaak
melding gemaakt van gedrags- en emotionele problemen (Ghesquière & De
Munter, 1998; Vaughn e.a., 1993). In klinische groepen leergestoorde kinderen worden ADHD, gedragsstoornissen en oppositioneel opstandig gedrag
vaak vastgesteld. Ook komen sociale problemen voor en meer internaliserende problematiek zoals angst, depressie, emotionele problemen, slaap- en
vermoeidheidsproblemen.
De aard van de relatie tussen leer- en gedragsproblemen is niet duidelijk,
maar globaal genomen zijn er drie hypotheses (Rourke & Del Dotto, 1994;
Dumont, 1994):
x Leerproblemen kunnen tot gedragsproblemen leiden door veelvuldige
faalervaringen en de sociaal-emotionele gevolgen daarvan.
x Gedragsproblemen kunnen hun weerslag hebben op de noodzakelijke
voorwaarden voor het schoolse leren en zo leerproblemen veroorzaken. Dit
zouden dan eerder secundaire leerproblemen zijn en niet zozeer leerstoornissen.
x Het genetisch en/of neuropsychologisch proﬁel van leerlingen bepaalt
zowel de vorderingen bij verwerving van de schoolse leerstof als hun psychosociaal functioneren. Het subtype-onderzoek van Rourke dat leidde tot
de analyse van het NLD-syndroom (zie hoofdstuk 13) vormt de achtergrond
van deze hypothese.
In het algemeen hebben leergestoorde kinderen meer last van een laag zelfgevoel en een laag gevoel van omgevingsbeheersing dan andere kinderen. En
andersom blijkt dat speciﬁeke aandachtsproblemen (zoals bij onder andere
AD(H)D): een verlaagd cognitief zelfbeeld, een verminderde prestatiemotivatie en een niet optimale sociale integratie, op een meer of minder directe
wijze met leerproblemen verbonden zijn (Gadeyne e.a., 2004).
Overigens beperk ik me in dit boek verder voornamelijk tot de sociaal-emotionele gedragsproblemen en -stoornissen.
Ook al vanwege deze comorbiditeit is het niet zo eenvoudig psychische
stoornissen te ordenen in strikt afgebakende groepen en de toewijzing tot
een bepaalde groep is tot op zekere hoogte arbitrair (Kendler, 1990). Het is
vaak geen kwestie van alles of niets, maar eerder van gradaties, van meer of
minder voorkomend. Het woord classiﬁcatie zegt het al: stoornissen worden
in ‘groepen’ gerangschikt. Dat zegt nog niets over de ernst en/of overlast voor
het individu. In de ontwikkelingspsychopathologie (Cicchetti & Cohen, 1995)
wordt gepoogd de categorale benadering (classiﬁcatie) te verweven met een
meerdimensionale (mate van ernst) benadering zoals in de ontwikkelingspsychologie. Maar die integratie is pas van recente datum en nog niet echt
doorgedrongen tot de klinische praktijk.
5
6
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
1.3
Verhouding jongens en meisjes in het onderwijs aan kinderen
met sociaal-emotionele problemen.
Het is een bekend, maar wel opmerkelijk feit dat veel meer jongens dan meisjes
bovengenoemd type onderwijs bezoeken. Op de scholen voor leerwegondersteuning waar ik werk is de verhouding jongens : meisjes = 3 à 4 : 1. Voor deze
scheve verdeling zijn drie mogelijke verklaringen:
1 Er lijkt bij jongens sprake van een grotere biologische, genetische kwetsbaarheid. De hersenstructuur wordt door hormonen beïnvloed en is bij
jongens en meisjes zowel chemisch als structureel fundamenteel verschillend. Alhoewel mannen over 10 procent meer hersencellen beschikken,
hebben vrouwenhersenen meer zogenoemde grijze materie; de cellen die
nodig zijn voor het verwerken van informatie. De grotere hersenen maken
de jongens kwetsbaarder: ze zijn vaker geestelijk gestoord, autistisch en
dyslectisch, lopen sneller een taalachterstand op en stotteren vaker (Legato,
2006). Delfos (1996, 2001b) stelt ook dat jongens meer stoornissen hebben dan meisjes zoals fysieke problemen, erfelijke ziekten en gedrags- en
ontwikkelingsstoornissen. Ook hebben ze een kortere levensduur. Veel
afwijkingen zitten namelijk op het x-chromosoom en kunnen bij meisjes
gecorrigeerd worden door het tweede x-chromosoom. Bij jongens kan het
y-chromosoom een fout op het x-chromosoom niet corrigeren. Recentelijk
stelde Pinker (2008) eveneens dat jongens drie keer zo vaak gedragsstoornissen en drie keer zo vaak lees- en taalproblemen hebben dan meisjes. Jongens zijn beweeglijker, onrustiger, kunnen op jonge leeftijd hun impulsen
minder goed beheersen en nemen meer risico’s dan meisjes. Uit onderzoek
blijkt verder dat jongens voor de geboorte al kwetsbaarder zijn, vatbaarder
voor stress, waardoor er ook meer meisjes worden geboren dan jongens.
Van het vrouwelijk hormoon oxytocine weten we dat het beschermt tegen
stress. Het ontspant, bewerkstelligt vriendschappelijke reacties en uit
experimenteel onderzoek blijkt zelfs dat het helpt bij het lezen van andermans emoties en dat het empathie verhoogt. Gemiddeld genomen hebben
vrouwen hierdoor een grotere veerkracht. Op dit punt zijn jongens dus
eigenlijk het zwakke geslacht.
2 Mogelijk wordt op jongens nog altijd een grotere druk uitgeoefend om te
presteren en worden bij meisjes mindere prestaties eerder geaccepteerd. Bij
de meisjes zou minder geprobeerd worden er alles uit te halen, waardoor
ze blijven ‘hangen’ en vaak naar een lager niveau afzakken in het regulier
onderwijs. Er vindt dus geen verwijzing plaats naar het speciaal onderwijs,
waar geprobeerd wordt hun capaciteiten te benutten.
3 Verder uiten jongens hun ongenoegens vaak openlijker in hun gedrag dan
meisjes, waardoor zij meer last veroorzaken voor de omgeving en in het
reguliere onderwijs eerder het stempel problematisch krijgen.
Dit onderwerp behandel ik uitvoerig in bijlage 2 van dit boek.
1 Inleiding
1.4
7
Gedragsstoornis of gedragsprobleem?
Men spreekt van een gedragsstoornis als het probleem niet te verhelpen is
en de persoon ermee moet leren omgaan. Een stoornis vindt haar oorsprong
vooral in het lichaam en is voornamelijk in aanleg meegegeven. Delfos
(2000a) gaat ervan uit dat de problematiek bij een stoornis ligt in de aanleg
en rijping van het centraal zenuwstelsel, hetgeen direct invloed heeft op ontwikkelingsfuncties. Een (gedrags)probleem héb je; het staat meer buiten de
persoon en is zodoende voornamelijk reactief van aard. Er zijn dan belemmeringen die hun oorsprong vinden in de omgeving, waardoor de ontwikkeling
minder soepel verloopt. Er is een situatiegebondenheid en het eruit volgende
gedragsprobleem is een bijproduct van de oorzaak. Een psychotrauma is bijvoorbeeld zo’n belemmering, die allerlei gedragsproblemen tot gevolg kan
hebben. Anders dan bij een stoornis is er geen rechtstreeks verband tussen
het gedrag en de oorzaak (zoals bij ADHD). Een belangrijke rode draad bij
stoornissen zijn twee psychologische eigenschappen: weerstand tegen verandering en een gebrekkig empathisch vermogen (Delfos, 2000a). Een moeilijk temperament (bij nieuwe situaties reageren met schrik, afwijzing en huilen) wordt
gezien als een risicofactor; het kan een voorbode zijn van gedragsstoornissen
(Kaplan & Sadock, 1995). Dit in tegenstelling tot kinderen die positief en
nieuwsgierig reageren op nieuwe prikkels.
Voor de aanpak van de gedragsproblemen die uit de stoornis of belemmering voortvloeien, is het belangrijk te weten dat de mate van beïnvloeding
van buitenaf beperkt is. Het gaat in dat geval vaak om bescherming en leren
omgaan met de beperking.
Bij gedragsproblemen vindt men de oorsprong veeleer in de omgeving en is
de mogelijkheid van beïnvloeding van buitenaf groter. Er is echter altijd een
wisselwerking tussen de aanleg van het kind en zijn omgeving. Vooral de
interactie tussen het kind en zijn opvoeders kan de in aanleg aanwezige problemen – bijvoorbeeld door een stoornis – verminderen of juist verergeren.
Goede steun en opvoeding kunnen er dus voor zorgen dat een stoornis een
minder negatief effect heeft. Overigens is het van groot belang om niet alleen
oog te hebben voor de moeilijke aspecten van de (gedrags)stoornis of het
(gedrags)probleem, maar ook voor de positieve, interessante ‘eigen’aardigheden van het kind. Zo is een kind met adhd niet alleen maar druk en lastig,
maar ook sprankelend, pittig en energiek. Het is een goede zaak niet uitsluitend te proberen een kind te veranderen, maar ook respect op te brengen voor
de grenzen die de aanleg van het kind hem oplegt en door goed luisteren naar
het kind proberen te achterhalen wat hij met zijn probleemgedrag wil zeggen (Delfos, 2000b).
In de psychiatrie spreekt men meestal pas van stoornissen als speciﬁeke
kenmerken ten minste een bepaalde tijd (gewoonlijk minimaal zes maanden) continu voorkomen. In andere gevallen blijven stoornissen levenslang
bestaan (Vandereycken e.a., 2000). Ook zijn er bij stoornissen vaak patronen die over langere tijd herhaaldelijk voorkomen. Om van een ‘stoornis’
8
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
te spreken moet het gedragsprobleem aan vastomlijnde criteria voldoen,
bijvoorbeeld zoals omschreven in het psychiatrische classiﬁcatiesysteem,
dsm-iv-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de American Psychiatric Association (APA, 2000). Als het ongewenste of storende
gedrag niet voldoet aan de criteria van de DSM-IV-TR is er dus sprake van een
gedragsprobleem. Verder kun je nog een onderscheid maken tussen gedragsstoornissen met geëxternaliseerde probleemgebieden (o.a. adhd, odd, agressie) en emotionele stoornissen met geïnternaliseerde probleemgebieden (o.a.
angststoornis, depressie), terwijl je bij een hechtingsstoornis zowel externaliserend als internaliserend gedrag kunt zien.
In de hoofdstukken 4 tot en met 7 van deel II staan problemen centraal, terwijl de stoornissen worden besproken in de hoofdstukken 8 t/m 14. Hierbij
moet wel aangetekend worden dat dit onderscheid enigszins arbitrair is. Een
aantal probleemgebieden, met name angstig en agressief gedrag, kan zowel
bij een gedragsstoornis als bij een gedragsprobleem staan. Ze kunnen namelijk een uiting zijn van een basisstoornis, maar ook een bijeffect van andere
problemen.
In Nederlandse rapporten wordt meestal uitgegaan van 15 procent kinderen
met problemen: 10 procent met lichte en 5 procent met ernstige problemen.
Concreet betekent dit dat er in het basisonderwijs grofweg 200.000 en in het
voortgezet onderwijs 150.000 kinderen zitten voor wie professionele hulp
nodig is (Van der Ploeg, 2003). Gedragsproblemen zijn trouwens ook van alle
tijden; de oude Grieken klaagden al over ‘de jeugd van tegenwoordig’ die zo
dwars en moeilijk kon zijn! Ondanks de vaak negatieve beeldvorming gaat
het de meeste kinderen echter goed en nemen gedragsproblemen niet toe.
Hoogleraar orthopedagogiek Van der Wolf (2006), die al jaren onderzoek
doet naar gedragsproblemen in het onderwijs, stelt dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor een toename van ernstige gedragsstoornissen onder
scholieren. Internationaal zijn de bevindingen niet anders. In de Verenigde
Staten bleek er bijvoorbeeld tussen 1983 en 2003 een kleine afname van stoornissen onder jongeren. Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (2003) en
het Sociaal en Cultureel Planbureau (2005) melden dat de Nederlandse jeugd
gelukkig is, met uitzondering van een kleine groep, die overigens wel harder
en crimineler is dan vroeger en waarvoor terecht veel aandacht is. Van de
12-24-jarigen zei in 2001 92 procent buitengewoon tevreden te zijn met het
leven, waarbij kinderen wat positiever waren dan jongeren. Kinderen gaven
hun leven in 2003 gemiddeld een 8,3 en jongeren in 2002 een 7,8. Onderzoek
door de Radboud Universiteit – getiteld De deugd van tegenwoordig – naar het
welbevinden en probleemgedrag onder de jeugd geeft ook aan dat 12- tot
18-jarigen hun leven gemiddeld een 7,7 geven. Verder blijkt dat twee derde
van de jongeren geen enkel risicogedrag vertoont. Maar er is ook een groep
met wie het helemaal niet goed gaat: 24 procent drinkt te veel alcohol, 10
procent zegt zich eenzaam te voelen, 8 procent vertoont delinquent gedrag
zoals vechten, bedreigen, stelen en vernielen. Dit gedrag komt vaker voor
bij jonge jongens op het vmbo, onder Marokkaanse en Turkse jongens en bij
1 Inleiding
jongeren uit gezinnen met een onverschillige of permissieve opvoedingsstijl.
Ten slotte is er nog een kleine groep, nog geen 0,5 procent, die verslaafd is aan
drugs. Dat zijn vooral wat oudere jongens op het mbo, die hun opvoeding
als onverschillig en permissief omschrijven. Deze percentages kunnen niet
opgeteld worden, omdat er veel overlap bestaat (Prins, 2008). Er blijkt overigens ook geen reële toename van de jeugdcriminaliteit te zijn: de stijging van
de politiecijfers op dit punt wordt slechts voor 1 procent veroorzaakt door een
feitelijke toename van de criminaliteit, voor 25 procent door een toegenomen
aangiftebereidheid en voor 74 procent door toegenomen en efﬁciëntere registratie door de politie zelf. Daar komt nog bij dat er een soort inﬂatie van het
begrip criminaliteit is ontstaan: de ‘gewone’ stomp, schop en vechtpartij vallen nu te snel onder het strafrecht, wat daar zorgt voor vervuiling. Natuurlijk
moet er wel naar de jongeren die ernstig over de schreef gaan een duidelijke
reactie komen, maar niet in het gewone strafrecht. Zelfs voor jongeren van 18
tot 23 jaar moet er aparte sanctionering komen omdat modern hersenonderzoek (zie deel I, hoofdstuk 2,5) aangeeft dat er vanwege gebrekkige impulsbeheersing rekening gehouden moet worden met verminderde verantwoordelijkheid (Weijers, 2008).
Verder zijn jonge tieners tevredener dan oudere tieners over de relatie met
hun ouders. Havo/vwo-leerlingen waren ook gemiddeld positiever daarover
dan vmbo-leerlingen (Zeijl e.a., 2003 en 2005). Vroeger waren er ook veel problemen, maar gingen de jongeren al op hun twaalfde, dertiende jaar werken.
Door de langere leerplicht en het relatief hoge vereiste startkwaliﬁcatieniveau – minimaal mbo-2-niveau – is er echter tegenwoordig eerder sprake van
uitval.
Echter niet de jongere, de leerling, is veranderd maar diens omgeving.
Ouders en leraren weten veel meer over allerlei problemen, waardoor kinderen sneller etiketten opgeplakt krijgen. Daardoor zouden ze ook eerder bij de
Bureaus Jeugdzorg, bij de jeugd geestelijke gezondheidszorg en bij het speciaal onderwijs aangemeld worden en in aanmerking komen voor regelingen
als het PGB (persoonsgebonden budget) en de Wajong (de uitkeringsregeling
voor gehandicapte jongeren). Vanwege deze stijging van aanmeldingen en
vooral de daarmee gepaard gaande gestegen kosten gaat de overheid naar
de oorzaken hiervan onderzoek laten doen. Verhulst (2008) signaleert ook
die toename van de vraag naar geestelijke gezondheidszorg en de Wajong,
maar hij concludeert dat de psychische stoornissen bij jongeren op zich niet
toenemen en het dus niet slechter met de jeugd gaat. Echter, doordat wij
tegenwoordig meer vragen van kinderen, worden hun zwakke plekken, hun
kwetsbaarheden, eerder zichtbaar, waardoor hun problemen eerder gesignaleerd worden en ze vaker doorverwezen worden. Ook Bakker (2008) stelt dat
jongeren veel informatie moeten verwerken en wie daar minder goed in is
haakt af. De maatschappelijke tolerantie voor deze jongeren neemt af. Hoogleraar Van der Wolf spreekt in dit verband van ‘pathologiedenken’: het voortdurend op zoek zijn naar wat er ziek, zwak, moeilijk en problematisch is.
Terwijl gedragsproblemen juist vaak relatief zijn, afhankelijk van de situatie,
relatie en het moment. Vanuit de ecologische visie wordt de verwevenheid van
9
10
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kind- en omgevingfactoren benadrukt. Daarom zijn gedragsproblemen van
kinderen, zoals hier ook al eerder geconstateerd, altijd relatief, situationeel,
relationeel en fluctuerend in tegenstelling tot bijvoorbeeld een leesprobleem als
dyslexie. Dit verklaart ook dat de informatie van verschillende informanten,
bijvoorbeeld ouders en school, over het probleemgedrag van het kind slechts
in geringe mate overeenkomt: het kind vertoont in verschillende situaties
verschillend gedrag (Verhulst, 1985; Hellincks e.a., 1991).
Toch erkent Van der Wolf ook dat er wel altijd een kleine groep ‘gedragsmoeilijken’ zal blijven voor wie het speciaal onderwijs de beste oplossing is.
Dat geldt echter voor een kleinere groep dan die nu in het speciaal onderwijs
zit (Van der Wolf, 2006). In het verlengde hiervan is er momenteel een beweging binnen het onderwijs om minder te focussen op allerlei problemen die
aangepakt, behandeld moeten worden. In plaats van het traditionele medisch
model – waarin een kind een etiket van een probleem opgeplakt krijgt en
de behandelaars in hun aparte kamertjes aan de gang kunnen gaan – zou de
aandacht uit moeten gaan naar allerlei omgevingsvariabelen die het gedragsprobleem van het kind in stand houden of versterken. Daarbij moeten we ons
dan meer richten op de krachten, talenten van een kind en het ondersteunen
en versterken van leerkrachten in hun primaire lestaak en in hun opvoedend
handelen. Deze visie heeft de naam van ‘ontzorgen’ gekregen, waarbij we in
het onderwijs los moeten komen van te veel willen zorgen en behandelen
(Van der Wolf 2003, 2005). Dit is een ontwikkeling die aansluit bij het oplossingsgerichte denken en werken (zie daarover verder in deel I, 2.3). Overigens
is het ook beleid van de overheid om zoveel mogelijk te zorgen voor Passend
en Inclusief Onderwijs, waar scholen versterkt worden om kinderen met problemen op te vangen. Hierdoor kunnen kinderen zo dicht mogelijk bij huis
naar school gaan. Daar zullen echter ook altijd grenzen aan zijn, waardoor
gespecialiseerdere onderwijsvormen nodig zullen blijven.
1.5
Onderzoek voorafgaand aan de behandeling
Voordat je gaat kijken naar de beste aanpak van een probleem moet je eerst
de verschillende aspecten van het probleem onderzoeken: wat is het kindprobleem, maar vooral ook welke sociale omgevingsfactoren (gezin, buurt,
vriendengroep) hebben invloed op het probleem en in hoeverre is het instellingsgerelateerd? Dat laatste wil zeggen dat de benaderingswijze door het
internaat, de school, de begeleider of de gehanteerde methode de problemen
veroorzaakt of versterkt. Zo’n totaalonderzoek gebeurt meestal op verwijzing van de meest centrale persoon voor een gezin, namelijk de huisarts, al
dan niet aangegeven door de school. Het wordt meestal verricht door een kinderpsycholoog, orthopedagoog en/of kinder/jeugdpsychiater, verbonden aan
hulpverleningsinstellingen als Bureau Jeugdzorg, de Riagg, afdelingen voor
kinder- en jeugdpsychiatrie van de academische ziekenhuizen. Overigens
is het belangrijk om vóór zo’n uitgebreid onderzoek eerst ‘dicht bij huis’ te
kijken naar het kind (Ter Horst, 1994). Je moet je allereerst afvragen of er misschien een simpele verklaring is voor het (gedrags)probleem: is het kind wel
1 Inleiding
11
helemaal ﬁt? Krijgt het voldoende slaap; heeft het geen ziekte onder de leden;
werken de zintuigen wel goed; krijgt dit kind wel regelmatig goed te eten en
te drinken; heeft het wel voldoende beweging in de frisse lucht; is dit kind
wel schoon en fris; vlucht het kind in ziekte, omdat hij een bepaalde boodschap niet kan verwoorden; wordt het kind door de opvoeders ziek verklaard
en vragen zíj dus eigenlijk om hulp? Als het om een van deze zaken gaat, is
het probleem soms met een simpele ingreep al op te lossen. Ook is het goed
om juist bij een kind met gedragsproblemen, onafhankelijk van de vraag
met welke stoornis deze samenhangen, te bezien of het kind wel voldoende
‘eigens’ heeft, waardoor het voldoende eigenwaarde bezit, maar ook of het
zich wel veilig en onbedreigd voelt. Dus niet onder druk staat van andere
kinderen of volwassenen of gepest wordt of omdat de gestelde eisen te hoog
of te laag zijn.
Als er dan toch besloten wordt tot onderzoek, dan dient dit handelingsgericht
te gebeuren. Deze vorm van diagnostiek is gericht op de hulpverlening, begeleiding en het oplossen van een problematische opvoedings- en/of onderwijssituatie: wat gaat al goed en onder welke omstandigheden, wat kan beter,
wat is wenselijk en hoe maken we dat haalbaar? Anders dan diagnostiek die
stopt bij uitgebreide probleembeschrijvingen van het kind, richt men zich
dus nadrukkelijker op de beschermende factoren van het kind en zijn opvoeders. Hierbij wordt naast de kindkenmerken ook gekeken naar de interacties
tussen leraar/leerling en leerling/medeleerlingen. Soms is het onmogelijk
om bepaalde risicofactoren te verwijderen, maar kan men wel beschermende
factoren benutten door ze te versterken. Beschermende factoren voorkomen
verslechtering en beïnvloeden de prognose positief. Zo zijn speciﬁeke interesses of vaardigheden van een kind te benutten. Het blijkt namelijk gemakkelijker om iets sterks uit te breiden dan om iets zwaks te veranderen (Carr, 2000).
Ook gebruikmaken van de beschermende factoren van de omgeving, ouders
en school, bijvoorbeeld een al bestaande sensitieve, responsieve, structurerende aanpak, verhogen de kans van slagen van een advies. Hierbij zal vooral
het zoeken naar overeenkomsten in visie tussen kind, ouders en school meer
bijdragen aan een goede afstemming tussen thuis en school dan een negatieve
uitgangspositie die problemen en verschillen van visie benadrukt. De diagnostiek is pas goed afgerond als de cliënt, de ouders en de school een advies
kunnen en willen toepassen. Daarom is het belangrijk om samen met alle
‘partijen’, het kind voorop, het plan te maken, waarbij hij zelf aangeeft wat hij
wil bereiken. Zo wordt het kind medeverantwoordelijk, mede-eigenaar van
zijn eigen ontwikkeling (Pameijer, 2002; Pameijer & Beukering, 2006).
1.6
Structuur van dit boek
De beschrijvingen van de elf probleemgebieden in deel II worden in hoofdstuk 3 van deel i voorafgegaan door een aantal concrete gedragingen van leerkrachten en begeleiders die van goed pedagogisch vakmanschap getuigen.
12
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Deze lijst is vrij naar de modellen van Haartmans (1997; zie ook bijlage 1).
Tevens is deze gebaseerd op een brochure van het procesmanagement vo
De veilige school (november 1999). Ten slotte is die lijst aangevuld met eigen
praktijkervaringen. Ieder hoofdstuk in deel II praktijk heeft dezelfde
opbouw:
x Allereerst de theorie over het probleemgebied. Hierin zijn opgenomen
de algemene beschrijving van het probleem, waarbij voor de stoornissen
steeds de diagnostische criteria volgens het psychiatrische classiﬁcatiesysteem dms-iv-TR (APA, 2000) opgenomen zijn.
x Vervolgens zijn de oorzaken en de voorgestelde behandeling, begeleiding
en de prognose (uitkomst/vooruitzichten) beschreven. Nadrukkelijk gaat
het mij hier niet om volledigheid, maar vooral om een schets van de achtergrond van de problemen.
x Daarna volgen de mogelijke concrete verschijningsvormen van het probleem
en de erop aansluitende aanpak.
x Omdat werkers in de praktijk vaak behoefte hebben aan een paar kernbegrippen met betrekking tot de aanpak is iedere beschrijving afgerond met
een aantal oneliners in de vorm van een samenvatting.
Bij de beschrijving van de concrete verschijningsvormen en de aanpak van de
probleemgebieden is gebruikgemaakt van een kader, eveneens ontleend aan
Haartmans (1999; zie ook bijlage 1). Hij hanteert zogenaamde kijkwijzers,
waarin het gedrag wordt beschreven dat bij een probleemgebied hoort. Daaraan koppelt hij handelingswijzers met aanbevelingen voor de aanpak van die
problemen.
Met zijn toestemming heb ik op zijn systeem verder gebouwd, waarbij ik
de termen ‘probleem’ en ‘aanpak’/ ‘benadering’ gebruik.
1.7
Enkele waarschuwingen
Allereerst de waarschuwing dat bij diagnostiek een bepaalde benaming voor
probleemgedragingen altijd een theoretisch construct blijft en daardoor
nooit recht doet aan alle individuele verschijningsvormen van een probleem
bij een speciﬁek kind. Er zijn vele individuele verschillen en niet alle probleemgedragingen komen altijd bij alle kinderen met die gediagnosticeerde
stoornis voor. Ook kunnen problemen zich op verschillende leeftijden anders
manifesteren, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium en het beloop. Dit
terwijl de DSM-criteria vooral onafhankelijk van de leeftijd zijn geformuleerd, vooral gericht op de kenmerken die door de groep als geheel worden
gedeeld. Het is dus te eenvoudig bijvoorbeeld van adhd’ers of pdd-nos’ers te
spreken. Je zult altijd moeten bezien welke aanpak bijvoorbeeld de diagnose
adhd vraagt voor dit speciﬁeke kind met deze speciﬁeke sterke en zwakke
kanten in deze speciﬁeke situatie. De diagnose op zich zegt niets over de oorzaken, het geeft alleen een beschrijving van het gedrag. Vervolgens moet er
gezocht worden naar de voor het kind geldende risico- en beschermende factoren om zo een individueel handelingsplan op te kunnen stellen. Het gevaar
1 Inleiding
bestaat anders dat een diagnose stigmatiserend werkt en betrokkenen het
idee krijgen dat er toch weinig aan te doen valt. En dat is nu juíst waarover
het in dit boek gaat: hoe kun je kinderen met bepaalde problematiek helpen
toch zo goed mogelijk te functioneren?
Vervolgens wil ik ervoor waarschuwen om aan de hand van de beschreven
probleemgebieden te concluderen dat er dús sprake is van die stoornis of dat
probleemgebied. Het werkt andersom: als na onderzoek door ter zake kundigen een bepaalde stoornis is vastgesteld, zul je die probleemgedragingen
veelal zien – hoewel niet altijd allemaal en in dezelfde intensiteit of frequentie. Dit betekent echter niet dat je altijd moet wachten met handelen tot de
diagnose bekend is, maar je moet dan wel voorzichtig zijn met het benoemen
van de stoornis. Het is beter in dat geval het gedragsprobleem te omschrijven
en daarbij aan te geven dat de gedragingen lijken op gedragingen die horen
bij een bepaalde stoornis. Het herkennen van probleemgebieden kan de begeleider helpen bij het ‘signaleren’ van problemen, waardoor adequaat onderzoek eventueel eerder gestart kan worden.
De onderverdeling van een bepaald probleem en de daaraan gekoppelde
aanpak kan ten onrechte de indruk wekken dat je alleen met die deelaanpak
een speciﬁek (deel)probleem kunt oplossen. Vaak zal die (deel)aanpak ook
passen op een ander (deel)probleem van die stoornis. Die deelaanpak moet
altijd ingebed zijn in de totale pedagogische benadering.
Andersom is dit ook het geval: voor een bepaald (deel)probleem zullen verschillende (deel)aanpakken mogelijk zijn. Er is dus geen sprake van een lineair causaal verband, waarbij (deel)probleem 1 altijd tot (deel)aanpak 1 leidt.
Integendeel, het gaat voortdurend om circulaire processen waarin elke actie
een reactie teweegbrengt waarop je weer moet ingaan. Het is dus geen kookboek met kant-en-klare recepten voor iedere probleemsituatie. Dit boek kan
helpen bij de verkenning van het speciﬁeke probleemgedrag; wat er dus allemaal bij het probleem kan meespelen. Hierbij valt steeds op hoe belangrijk de
omgeving, met name de relatie, interactie tussen opvoeder en jongere is voor
vermindering van probleemgedrag. Het gaat dus niet alleen om kindkenmerken waarvoor een bepaalde aanpak altijd goed zou zijn, maar juist om een
goede afstemming tussen de opvoedingsstijl van de ouders of de pedagogische aanpak van de begeleider enerzijds en de behoeften van het kind anderzijds. Risicofactoren van het kind verklaren zelfs ‘maar’ 30 tot 60 procent van
de variatie bij de ontwikkeling van sociaal-emotionele en gedragsproblemen.
Dus 40 tot 70 procent van de variatie is het gevolg van risicofactoren in de
omgeving: van het gezin, de school, de buurt, leeftijdgenoten en het sociaal
netwerk (Rutter, 1991). Bij de aanpak zul je niet alleen van deze problemen
(risicofactoren) moeten uitgaan, maar juist ook van de beschermende, protectieve factoren van het kind en zijn omgeving (Prins & Pameijer, 2000).
Ten slotte is het goed steeds te beseffen dat je opvoeder, begeleider of
leerkracht bent en géén psychotherapeut. De ‘zwaardere gevallen’ moeten
altijd doorverwezen worden. Het is wel heel belangrijk om als begeleider een
veilige, geruststellende leefwereld te bieden met begrip voor (tijdelijk) onvermogen. Zo zul je bij een posttraumatische stressstoornis (deel ii, hoofdstuk
6) niet zelf de hele rouwverwerking begeleiden, compleet met doorwerking
13
14
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
van het trauma, maar het is goed te weten wat er allemaal bij komt kijken.
Hierdoor kun je adequater inspelen op de uitwerking van de therapie. Deskundige hulp kun je inroepen bij bijvoorbeeld het Bureau Jeugdzorg, de
Riagg, de kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van ziekenhuizen of bij
therapeuten in het particuliere circuit. Goed overleg met die therapeuten is
dan van groot belang, net als het goed afscheiden van de aanpak op school.
Deze aanpak moet wel afgestemd worden op die van de professionele hulpverleners. Zo moeten de tips voor de aanpak voor de verschillende gedragsproblemen ook nadrukkelijk gezien worden; wij moeten in het onderwijs en in
internaten zeker niet zelf voor therapeut gaan spelen!
1.8
Tot slot
Uit het werkveld komen altijd verzoeken om korte, praktische, concrete
richtlijnen, in welke behoefte dit boek voorziet. Alle adviezen zijn immers
handelingsgericht en daarmee praktisch toepasbaar. De theorie staat ten
dienste van de praktijk. Het moest vooral een handzaam naslagwerk worden,
waarin de problemen en de aanpak in een notendop beschreven staan. De
grootste nadruk ligt op die aanpak: hoe kun je met de gegeven beperkingen
van dit kind in deze speciﬁeke situatie zijn functioneren in de opvoeding en
de begeleiding van alle(school)dag toch optimaliseren?
Omdat de meest wenselijke aanpak niet altijd haalbaar is, zul je soms
moeten uitwijken naar het minimaal noodzakelijke (Prins & Pameijer, 2000).
Hoewel het boek omvangrijker geworden is dan oorspronkelijk de bedoeling
was, hoop ik dat het door zijn vorm de functie van een praktisch naslagwerk
heeft. Wie behoefte heeft aan meer, met name theoretische, wetenschappelijke onderbouwing, vindt in de literatuurlijst en in het hoofdstuk ‘Verder
lezen’ meer informatie. In feite vervult dit boek de functie van ‘psycho-educatie’, een leerproces dat (beroeps)opvoeders door deskundigen aangereikt
wordt in de vorm van uitgebreide voorlichting, waardoor de probleemgebieden inzichtelijk worden. Op die manier valt het probleem beter te begrijpen,
beter te accepteren en kun je leren omgaan met de problematiek.
Dit boek is niet alleen in het speciaal voortgezet onderwijs te gebruiken,
maar ook in het speciaal basisonderwijs. Deze leerkrachten hebben meestal
de aparte speciaal-onderwijsopleiding of een andere vorm van nascholing gevolgd, waardoor zij gewend en in staat zijn áchter het gedrag van
de jongere te kijken. In het reguliere (voortgezet) onderwijs gold dat in het
verleden vaak alleen voor interne leerlingbegeleiders en remedial teachers,
maar tegenwoordig worden ook ‘gewone’ leerkrachten/docenten steeds meer
geschoold in hun pedagogisch-didactisch handelen.
Hoewel dit boek ontstaan is vanuit de onderwijspraktijk, is het echter ook
breder te gebruiken. Behalve leerkrachten/docenten kunnen groepsleiders in
(semi)residentiële settings – bijvoorbeeld in Boddaertcentra – hun voordeel
ermee doen. Ten slotte is het boek ook geschikt voor opleidings- en begeleidingsinstituten, gericht op de begeleiding van die beroepsopvoeders.
1 Inleiding
Omdat de inhoud van dit boek zowel betrekking heeft op kinderen van de
basisschool als op jongeren in het voortgezet onderwijs gebruik ik de termen
‘kinderen’ en ‘jongeren’ door elkaar. Aangezien meer jongens dan meisjes het
speciaal onderwijs volgen, gebruik ik voor de leesbaarheid telkens de ‘hij’vorm (zie ook bijlage 2).
15
2
Theorieën over behandeling
Allereerst wil ik nog eens benadrukken dat de in dit boek beschreven
aanpak door de begeleider of andere medewerkers binnen de school géén
(psycho)therapie is of moet zijn. Naast deze aanpak is voor de jongere en
zijn ouders meestal behandeling nodig door een hulpverleningsinstelling.
Afstemming van de aanpak op school op die van de hulpverleners is dan wel
essentieel.
Een belangrijk onderdeel van de begeleiding van jongeren met gedragsproblemen en -stoornissen is de al eerder genoemde psycho-educatie. Deze
maakt de verschillende probleemgebieden inzichtelijker, waardoor het vaak
beter mogelijk wordt het probleem en het kind te accepteren. Een onderdeel van de psycho-educatie vormt het aanleren van een andere benadering.
Dit gaat vooraf aan de ‘echte’ behandeling. Vaak is deze psycho-educatie zo
verhelderend dat de last van het probleem al minder wordt. De ‘echte’ behandeling van het kind verloopt uiteraard veel beter als deze is ingebed in een
omgeving die beter begrijpt hoe en waarom gedrag ontspoort of uit de hand
loopt en daar op een andere manier op in kan gaan. In die zin is dit boek ook
een psycho-educatieve handreiking aan beroepsopvoeders die nauw betrokken zijn bij de begeleiding van kinderen en jeugdigen met stoornissen en
problematisch gedrag.
De orthopedagogiek is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen van de aanpak van het verstoorde opvoedingsproces, bijvoorbeeld als
gevolg van allerlei ontwikkelings- en gedragsstoornissen. De orthopedagogische hulpverlening richt zich op de problematische opvoedingssituatie, de
pos (Ter Horst, 1994), en het begrip van de opvoedingsproblemen die daarin
voorkomen. Deze kunnen zijn ontstaan door de stoornissen die in dit boek
beschreven zijn. De orthopedagoog benadert de probleemsituatie vooral als
opvoedkundige. Bij deze kinderen verloopt het opvoedproces namelijk niet
meer vanzelfsprekend en spontaan. Het kind moet een speciﬁeke opvoeding
krijgen, waardoor het vastgelopen opvoedproces weer vlot getrokken wordt
en het kind en de opvoeders een nieuw perspectief zien. Door het scheppen
van een adequaat (opvoedings)klimaat en het hanteren van situaties wordt
gestreefd naar optimale kansen voor de individuele ontplooiing van het
kind (Kok, 1995). De orthopedagoog heeft als taak de bevindingen van allerlei specialisten die bij het kind betrokken zijn (bijvoorbeeld psychologen,
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
18
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
psychiaters, maatschappelijk werkers, paramedische hulpverleners, psychotherapeuten) te coördineren, terug te brengen naar het uitgangspunt – het
kind in de problematische opvoedingssituatie – ze daar te verwerken en dan
opnieuw te verspreiden (Ter Horst, 1994). Zo kunnen de opvoeders werken
aan ‘het herstel van het gewone leven’, zoals ook de titel van het boek van
Ter Horst luidt. Uitgaande van de mogelijkheden, maar ook van de onmogelijkheden, de beperkingen van het kind, wordt geprobeerd de condities
in de leer- en leefsituatie te verbeteren. Door belemmeringen weg te nemen,
te reduceren of te compenseren én door betere opvoedingsvoorwaarden te
scheppen, kunnen diverse onderdelen van de ontwikkeling beter verlopen
en kan het gedrag verbeteren. Dit vraagt behoorlijk wat extra inspanning
van de opvoeders, want er zal veel geoefend moeten worden. Bovendien zien
we vaak bij kinderen met leer- en gedragsstoornissen dat ze de capaciteiten
die ze wel hebben, niet ontwikkelen door een gebrek aan zelfvertrouwen.
Aangezien zelfvertrouwen de motor en het doel van de behandeling is, moet
alles in het werk gesteld worden om door het opdoen van positieve ervaringen het zelfbeeld van het kind positiever te maken. Hij moet merken dat hij
wél wat kan. Belangrijke aspecten in de omgang met kinderen met ontwikkelingsstoornissen zijn: een duidelijke structuur in het gezin en op school,
een grote voorspelbaarheid van gebeurtenissen, acties en reacties. Verder zijn
belangrijk: hulp bij contactbevorderende activiteiten, sociale vaardigheden
aanleren in een veilige, accepterende leer- en leefsituatie, waarbij de informatieverwerking stapje voor stapje begeleid wordt. Ten slotte moet het kind via
gedragstraining aangepast gedrag aanleren. Geduld, acceptatie van het kind
met zijn problemen, vertrouwen in zijn innerlijke groeiwens, structurering:
het bieden van een veilige, geborgen omgeving met rust, orde en regelmaat,
waarin aan dit kwetsbare kind de juiste eisen – niet te weinig en niet te veel
– gesteld worden, zijn belangrijke ingrediënten voor de begeleiding. Hierdoor kan het zelfvertrouwen van het kind herstellen. Opvoeders moeten
echter wel waken voor overbescherming. De kunst is een goede mix te bieden
van bescherming en veiligheid enerzijds en stimulans, prikkeling, eisen en
uitdaging anderzijds. Kinderen hebben namelijk ook frustraties nodig om
doorzettingsvermogen te ontwikkelen. Zo citeert Pont (2008) hoogleraar
psychiatrie Michael R. Liebowitz dat overbescherming het ergste in kinderen
naar boven haalt. De gevolgen zijn tweeledig: ofwel die kinderen gaan geloven dat ze niets zelf kunnen of juist dat ze onoverwinnelijk zijn. Een groot
deel van zijn patiënten met angst- en paniekstoornissen blijkt afkomstig van
deze zogenaamde ‘hyperouders’. Deze kinderen hebben een verstoord zelfbeeld gekregen, doordat ze geen blauwe plekken hebben opgelopen, noch op
hun lijf, noch op hun ziel. Hun ouders hebben de fout gemaakt zich niet in
te zetten voor het begeleiden bij de moeilijkheden van het leven, maar vooral
op het vermijden ervan. De kinderen zijn door hun ouders emotioneel zo uit
de wind gehouden, dat ze bij lichte tegenwind al omvallen en niet geleerd
hebben met tegenslagen om te gaan. Enerzijds zijn ze door hun ouders uit de
wind gehouden, anderzijds hadden deze ouders te veel verwachtingen van
hen.
2 Theorieën over behandeling
Bij de orthopedagogische benadering gaat het er dus veeleer om dat de
opvoeder speciﬁeke kansen biedt, situaties creëert waarin het kind zich verder kan ontwikkelen en zijn draagkracht en veerkracht worden versterkt,
rekening houdend met mogelijkheden, beperkingen en omgevingsfactoren
(De Groot & Paagman, 2000).
De in dit boek beschreven aanpak van probleemgedragingen die voortvloeien uit een stoornis of een probleem is gebaseerd op de vijf hoofdstromingen – die ik uitgebreider beschrijf in de paragrafen 2.1 tot en met 2.5 van
dit hoofdstuk – binnen de psychotherapie, waarvan elementen gebruikt worden in de (ortho)pedagogiek en onderwijspraktijk.
1 De inzichtgevende (psychodynamische) relatiebevorderende strategie. Hierin
staan vooral de intermenselijke relaties centraal en gaat het om het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie door een goede basishouding en een adequate pedagogische aanpak. Door een positief geestelijk werkklimaat te creeren, kunnen intrapsychische problemen bewerkt worden en kan de ander
zich (weer) (gaan) ontwikkelen vanwege de zogenaamde correctieve emotionele ervaring. Deze visie wordt hierna uitgewerkt. Zie verder onder 2.1.
2 De (cognitieve) gedragstherapie is een methode voor planmatige gedragsverandering. Uitgangspunt is dat (probleem)gedrag in stand wordt gehouden of juist wordt afgezwakt door de reacties van de omgeving. Door nu
de gevolgen van het gedrag te beïnvloeden kun je ook het probleemgedrag beïnvloeden. Gedrag is dus zowel aan als af te leren door de ‘juiste’
gevolgen aan het gedrag te koppelen. Een speciﬁeke vorm is de cognitieve
gedragstherapie. De basisveronderstelling is dat aan gedrag gedachten ten
grondslag liggen. Door deze gedachten goed in kaart te brengen, te toetsen
en te veranderen, kan het gedrag veranderen. Het betrokken kind krijgt
zo meer vat op zijn gedrag en leert de gevolgen beter te overzien. Deze
benaderingswijze is oorspronkelijk ontwikkeld voor de psychotherapie
en bestaat altijd náást andere activiteiten op school. Het heeft bewezen
tot goede resultaten te leiden. Ook de (cognitieve) gedragstherapie wordt
hierna uitgewerkt.
Naast deze aanpak om gedachten bewust om te buigen is er ook een
techniek om anders om te gaan met storende gedachten: mindfulness. Dit
wordt genoemd de MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy of aandachtsgerichte cognitieve therapie (ACT). Bij deze relatief nieuwe behandelmethode, die met name bij angst en depressies gebruikt kan worden (zie
deel II, hoofdstuk 4.3 en 7.3), gaat het erom dat juist alle gedachten mogen
komen, dat je er niet be- en veroordelend naar kijkt. In een meditatieve setting wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren
op een situatie. Het effect is dat je relativerender kijkt naar jezelf en de
wereld om je heen. Zo kun je leren om gedachten en gevoelens los te laten.
Zie verder onder 2.2.
3 Een derde stroming die de laatste tijd veel aandacht krijgt, is de zogenaamde experiëntiële, ervaringsgerichte benadering. Hierbij ligt de nadruk
op het proces, waarbij het ervaringsleren sterk op de voorgrond staat.
Mensen/kinderen komen tot inzicht in hun eigen handelen door hun
19
20
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
ervaringen, waardoor ze hun handelingen kunnen aanpassen en al of niet
mee kunnen nemen naar andere situaties. Echt leren en veranderen ontstaat pas wanneer men reﬂecteert op zijn ervaringen en die dan al dan niet
aangepast toepast op andere ervaringen en omstandigheden. Een andere
benadering die momenteel veel toegepast wordt, is de oplossingsgerichte
werkwijze. Daarbij kijkt men niet naar het probleem, maar vooral naar
situaties waarin de oplossing van het probleem zich al voordoet. Zie verder
onder 2.3.
4 De vierde stroming is de systeemtheoretische benadering. Deze gaat ervan
uit dat iemands gedrag zijn weerslag heeft op andere personen binnen dat
systeem. En dat de reacties van anderen weer zorgen voor veranderingen
bij de eerste persoon. Gezinstherapie en video-interactiebegeleiding op
school of thuis, die de interacties en de effecten op andere groeps/gezinsleden goed zichtbaar maken, vallen onder deze benadering. Een variant is de
contextuele benadering van Ivan Böszörményi-Nagy. Zie verder onder 2.4.
5 Naast deze vier benaderingen komt er steeds meer oog voor een aanpak
die uitgaat van bepaalde neurobiologische gegevenheden, die ons vanuit de
hersenwetenschap bekend worden. Kahn (2006) stelt dat menselijk gedrag
niet alleen bepaald wordt door sociale of familiale omstandigheden, maar
vaak ook door veranderingen in de hersenen; in eerste instantie wordt ons
gedrag immers gestuurd door de hersenen. Zo weten we bijvoorbeeld dat
bij kinderen met autisme bepaalde hersendelen niet goed functioneren.
Door het ontbreken van de hersenfunctie die voor empathie noodzakelijk
is, kunnen ze anderen alleen maar als objecten zien, geen contact maken en
geen emoties van anderen inschatten. Ook kan bij depressieve mensen het
hersensysteem dat de stressreactie moet onderdrukken, beschadigd zijn.
Bij overspannen, angstige mensen kunnen delen in de hersenen te vlug
gevaar signaleren. Gelukkig echter zijn de hersenen ﬂexibel en worden er
met name in de hersenkern, de hippocampus, voortdurend nieuwe zenuwcellen gevormd. Die celdelingen zijn nodig voor het opslaan van nieuwe
informatie, het geheugen dus, maar ook om de hormonale stressreactie in
het brein tot stand te brengen; dus voor de regulering van emoties. Mensen
die voortdurend onder stress staan, krijgen zo dus een slechter geheugen
en kunnen ook depressief worden (Sitskoorn, 2006). Onze hersenen kunnen dus wel degelijk nog verder ontwikkelen en groeien. Veranderingen
in voelen, denken en doen zijn het gevolg van die speciﬁeke veranderingen
en andersom. Er is duidelijk tweerichtingsverkeer: wij beïnvloeden onze
omgeving met onze hersenen en andersom beïnvloedt de omgeving onze
hersenen. De resultaten uit de hersenwetenschap hebben ook grote relevantie voor het onderwijs. Zie verder onder 2.5.
2.1
De inzichtgevende, psychodynamische benadering
De psychodynamische benadering is primair gericht op de mens als subject
die zijn problemen alleen kan oplossen in relatie met de ander, een persoonsgerichte benadering dus. De psychodynamische benadering gaat op zoek
2 Theorieën over behandeling
naar het ‘waarom’ van het probleemgedrag en probeert de betekenis van
het gedrag te begrijpen. Je kijkt hierbij naar intrapsychische factoren. Dit
gebeurt met volledige aanvaarding van de persoon (jongere). Van daaruit
begin je aan het opbouwen van positieve relaties (Hewett, 1977). Dit is een
belangrijk aspect, daar mensen pas kunnen leren als ze zich veilig voelen.
Zoals de bekende psycholoog Maslow (1962) zei: “Als je zorg hebt voor je
mensen, zodat ze ervaren dat ze erbij horen, invloed hebben en werkelijk
contact kunnen maken, dan creëer je de essentiële voorwaarde voor wat mensen voelen als veiligheid. En daarmee is er een veilige uitgangssituatie om je
(leer)mogelijkheden goed te ontwikkelen.”
De vertrouwensrelatie tussen jongere en begeleider vormt volgens Van
Lieshout e.a. (1992) de basis voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van
de jongere. Via die vertrouwensrelatie, waarin je als begeleider sensitief
en responsief moet zijn, kun je de jongere ondersteunen om zijn ontwikkelingstaken te voltooien, te weten: sociale competentie en zelfbeeld. Bij
gedragsproblemen is het belangrijk te achterhalen wat de betekenis is van dat
gedrag en daar je aanpak op af te stemmen. Zit het probleem in het denken,
doen, voelen of willen – met andere woorden in het cognitieve, vaardigheids-,
emotionele of waardeoriëntatieaspect ? Bijvoorbeeld: een jongere laat het
probleemgedrag ‘onrustig wiebelen’ zien. Als het probleem in het denken
zit, dan kan het gedrag bepaald zijn door de gedachte dat hij zo het meest
opvalt en wel een beurt zal krijgen, hetgeen hij graag wil. Is de achtergrond
van het probleem het kunnen (doen), dan kan hij mogelijk niet anders door
zijn adhd-probleem. Zit het voelaspect erachter, dan kan hij zo wiebelen uit
nervositeit, omdat hij na de les naar de dokter moet. Het moeilijkste is het
wanneer het probleem op het vlak van het ‘willen’ ligt. Als de jongere eigenlijk niet wil, niet gemotiveerd is en hij zich uit desinteresse zo gedraagt, is het
probleem lastig aan te pakken. Om te kunnen leren, veranderen of aan zichzelf te werken moet er allereerst een motief zijn (De Groot & Paagman, 2000).
Dat kan bijvoorbeeld zijn: interesse, waardering willen, voor vol aangezien
willen worden, groot willen worden. Om de inspanning te willen leveren om
te veranderen, moet iemand gemotiveerd zijn. Anders staat hij niet open voor
nieuwe informatie en om dat te kunnen, zijn energie, geloof in jezelf en rust
nodig. Die ontbreken juist vaak bij kinderen met leer- en gedragsproblemen.
Aan de motivatie moet dus altijd veel aandacht besteed worden.
Van Lieshout e.a. (1992) benadrukken het belang van een goede analyse
van het probleem: wat speelt er bij het probleemgedrag van de jongere met
betrekking tot het denken, doen, voelen, willen? Vervolgens wordt gekeken
welke omgevingsfactoren bijdragen aan het probleem; wat de beschermende
en beperkende factoren zijn. Ten slotte wordt samen met de jongere een plan
van aanpak opgesteld om tot gedragsverandering te komen – met veel aandacht voor het op peil houden van de motivatie. De aanpak moet afwisselend
gericht zijn op ondersteuning van gevoelens (affectieve benadering), op correctie van het gedrag (gedragsregulerende benadering) of op bevordering van
inzicht (informatieve benadering). Om te weten waar het accent moet liggen,
is de investering in het opbouwen van een vertrouwensrelatie zo belangrijk.
Hierbij vormen goede communicatie, affectieve verbondenheid en responsi-
21
22
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
viteit belangrijke aspecten. Het gedragsprobleem is meestal een signaal; het
gaat vaak om een (negatieve) reactie op een voor het kind moeilijke situatie,
waarbij het moet leren dat zijn negatieve gedrag het probleem niet oplost.
Het moet dus alternatieven aanleren, waardoor het beter leert omgaan met
die voor hem te moeilijke situatie. Belangrijk is dat hij zelf tot gedragsverandering komt, doordat hij geholpen wordt om zelf tot een andere keus voor
zijn gedrag te komen. Die hulp bestaat er onder andere uit dat hij zich in
gesprek met een begeleider erkend heeft gevoeld in zijn gevoelens en zijn
verlangens en behoeften benoemd zijn.
Kok (1995) spreekt bij stagnering in het opvoedproces over een orthopedagogische vraagstelling: een vraagstelling om speciﬁek opvoeden die het
kind door zijn gedrag demonstreert. Dat wil zeggen: een vraag van het kind
om overaccentuering van aspecten van het normale opvoedproces, om het
speciﬁek hanteren van relatie, situaties en klimaat. Het is de taak van de orthopedagoog door onderzoek (spel- of gesprekscontact, observatie, anamnese,
psychodiagnostisch onderzoek, situatiebeschrijving) deze vraag om speciﬁek
opvoeden juist te verstaan. Een vraag overigens die het kind meestal niet
met woorden, maar vaak voornamelijk non-verbaal uitdrukt. Kok beschrijft
drie aspecten in de ontwikkeling van de persoon die mogelijk extra nadruk
nodig hebben. Allereerst het affectieve, gevoelsmatige aspect waarbij de relatie
een belangrijke rol speelt. Dit bevat de functie gevoelens te kunnen ervaren,
gevoelsmatig aanspreekbaar of aangedaan te kunnen zijn. Ten tweede het
cognitieve aspect; het vermogen om met allerlei structuren in de leefwereld
om te gaan, deze te analyseren en te ordenen, te relativeren en verbanden aan
te brengen. Het derde is het zogenaamde conatieve aspect. Hiermee bedoelt
Kok de eigenheid, het kiezen vanuit zichzelf, het vermogen ergens naar te
streven, zelf iets te willen.
Het kind kan expliciete zorg nodig hebben bij één of verschillende van deze
aspecten. De orthopedagoog zet deze drie aspecten uit op drie assen en markeert de vraag van het kind – die hij in zijn gedrag laat zien – op deze assen.
De hulpvraag van het kind kan zo gemakkelijk in kaart gebracht worden.
Op deze manier is een weloverwogen planning voor de aanpak mogelijk,
die bij speciﬁek opvoeden altijd noodzakelijk is. Het gaat bij het ‘lezen’ van
het gedragsprobleem namelijk altijd om een vraag om te handelen. Daarom
spreekt Kok van de speciﬁeke vraagstelling van het kind om een speciﬁeke
opvoeding.
Kok heeft een model ontworpen om de vraag van een kind om een speciﬁeke opvoeding op drie assen uit te zetten.
x Op de affectieve as R-r wordt uitgedrukt welke vraag het kind met betrekking tot de affectieve relatie heeft. Bij het normale opvoeden zal de notatie
boven het midden liggen, binnen het gebied van de R. Onder het midden
kan de notatie r1 aangegeven worden, wat een vraag uitdrukt naar een
frequentere en intensere relatie, hulp bij het scheppen van ruimte in zijn
pedagogische relatie. Nog verder onder r1 vinden we r2, waarin uitgedrukt
wordt dat er geen behoefte meer is aan een relatie (dit kan het geval zijn bij
autistische kinderen).
2 Theorieën over behandeling
x
x
Op de s-v-as, de cognitieve as, wordt aangegeven of het kind behoefte heeft
aan steun bij het cognitieve functioneren. Dichtbij de s-kant zal het kind
behoefte hebben aan het beter kunnen analyseren en structureren van zijn
leefwereld. Kort gezegd gaat het hier om de structuurzwakke of structuurloze (structopathische) kinderen. Aan de andere kant, de v-kant, bevinden
zich de niet-ﬂexibele (formalistische, starre) kinderen, die vragen om variatie, versoepeling bij het omgaan met hun leefwereld.
Tot slot onderscheidt Kok de z-h-as, de conatieve, de eigenheidsas. Als de
notatie in de buurt van de z staat, vraagt het kind om hulp bij het streven
naar zelfverwerkelijking, het loslaten van de overaanpassing. Vraagt het
kind om steun bij de harmonisering met de context, het afstand nemen van
zijn gedwongen egocentrisme, dan gaat de notatie in de richting van de h.
De vraagstelling van het kind, welk speciﬁek opvoedkundig handelen hij
behoeft, wordt dus uitgedrukt in een drievoudige notatie: de vraagstellingsformule. Zo geeft de notatie r1-z-s aan dat dit kind in volgorde van
belang behoefte heeft aan een intensere relatie (r1 het hoofdaccent), verder
hulp nodig heeft bij het hervinden van zichzelf (z) en ten slotte enige hulp
behoeft bij het hanteren, structureren van zijn leefwereld (s). Deze notatie
op het assenstelsel onderscheidt zich van psychologische en psychiatrische
classiﬁcatiesystemen, waar het om pathologie en kindkenmerken gaat. In
de orthopedagogiek zoekt men naar de vraagstellingsformulering van dit
speciﬁeke kind in deze situatie. De op maat gesneden beantwoording zorgt
dan voor een aangepaste speciﬁeke opvoeding. Het opstellen van een vraagstellingsformulering vraagt van de opvoeder dat hij het gedrag van het kind
goed doorziet. Hij moet trachten de vraagstelling en behoefte van het kind te
begrijpen.
Als antwoord op de verschillende vraagstellingen van kinderen onderscheidt Kok drie strategieën bij het speciﬁek opvoeden – een opvoedsituatie
waarbij de opvoeder zich meer bewust is van zijn handelen en die op basis
van een plan voorbereid wordt. Deze drie strategieën zijn: de eerste-, tweede- en
derdegraadsstrategie. De eerstegraadsstrategie is het speciﬁek hanteren van het
opvoedproces als geheel, dus zowel het op speciﬁeke wijze gestalte geven aan
relatie en klimaat als aan de situatiehantering binnen het geheel van de situatie. De tweedegraadsstrategie is de speciﬁeke ondersteuning binnen de totale
leefsituatie van het kind, door middel van allerlei therapieën die direct of
indirect op de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind inwerken. Met de
derdegraadsstrategie geeft hij aan hoe bij dit speciﬁeke kind met zijn eigenheid, individuele variaties in de aanpak van belang kunnen zijn; de individuele inkleuring dus. Deze derdegraadsstrategie impliceert het toesnijden van
de eerstegraads- en de tweedegraadsstrategie op de individuele kenmerken.
Stevens (1997) geeft ook aan hoe belangrijk het is voor een goede verstandelijke ontwikkeling van de jongere hem te ondersteunen in zijn sociaal-emotionele ontwikkeling. Volgens Stevens moet er ingespeeld worden op vier algemene psychologische basisbehoeften van mensen: de behoefte aan relatie,
competentie, autonomie en aan echtheid/betekenisvolheid. Deze behoeften
23
24
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
moeten worden gehonoreerd en dat kan het best in een vertrouwensrelatie
tussen begeleider en jongere.
In de effectieve school, waar sprake is van wederzijdse responsiviteit, draait
het om die vier kernaspecten, waardoor het mogelijk is adaptief onderwijs te
bieden, afgestemd op de behoeften van het kind (Stevens, 1997).
Kort samengevat wordt bij de inzichtgevende, psychodynamische benadering
gezocht naar het waarom van het gedrag. Er wordt geprobeerd bij de persoon
naar binnen te kijken, de betekenis van het gedrag te achterhalen door het
gedrag goed te ‘lezen’ en te achterhalen welke vraag om speciﬁek opvoeden
dit kind stelt met zijn gedragsprobleem. Dit kan door te onderzoeken wat
het kind denkt, voelt, kan en wat hij wil zeggen met dit probleemgedrag.
Afhankelijk van de vraag of lacune, wordt op één of meer van de vier ontwikkelingsaspecten geprobeerd een antwoord te formuleren in de opvoedingsaanpak: het speciﬁek hanteren van de relatie, de situatie en het klimaat. Dit
kan dan variëren van emotionele ruimte bieden tot relationele ruimte laten
(R-r-as), van structureren tot variëren (s-v-as) en van proﬁleren (zelfverwerkelijking) tot harmoniëren (z-h-as) (Kok, 1995). Van Lieshout e.a. (1992) spreken
in dit verband van ondersteuning bieden door een affectieve, een meer informatieve of juist een meer gedragsregulerende aanpak. Dit alles binnen een
goede vertrouwensrelatie, die kan ontstaan door een goede communicatie,
affectieve verbondenheid en responsiviteit van de begeleider.
2.2
De gedragstherapeutische benadering
De gedragstherapeutische benadering is gebaseerd op de leertheorie, waarbij het concreet observeerbare gedrag centraal staat. In tegenstelling tot
de eerder genoemde persoonsgerichte benadering is deze eigenlijk meer
klachtgericht. De leertheorie gaat ervan uit dat alle gedrag aangeleerd is en
dientengevolge ook weer afgeleerd kan worden. Door de als positief of als
negatief ervaren gevolgen te koppelen aan het aan- of af te leren gedrag, zal
het gedrag toe- of afnemen. Men zoekt niet naar emotionele problemen die
bijvoorbeeld agressief gedrag veroorzaakten, maar bekijkt slechts ‘wat is het
concrete probleemgedrag, hoe wordt het in stand gehouden (door omgevingsvariabelen) en hoe kunnen we het gedrag veranderen?’ Aanvankelijk
zette men zich sterk af tegen iedere vorm van introspectie, maar geleidelijk
kreeg men meer oog voor allerlei, met name cognitieve, processen die zich
tussen de prikkel en de reactie (tussen de stimulus en de respons) afspeelden.
Hieruit ontstond de cognitieve gedragstherapie, waarover verderop meer. De
volgende psychologische principes zijn van belang voor een strategie om tot
gedragsverandering te komen:
x Het meeste gedrag wordt geleerd en kan dus ook afgeleerd worden.
x De verwachte consequenties (gevolgen) bepalen het gedrag.
x Mensen streven in hun gedrag positieve gevolgen na.
x Het effect van de verwachte gevolgen hangt af van de emotionele waarde
ervan voor de persoon.
2 Theorieën over behandeling
x
x
Ook emotionele reacties kunnen geleerd worden.
Voorbeeld doet volgen.
De opvoeder is dus gericht op concreet, objectief waarneembaar gedrag
en nadrukkelijk niet op intrapsychische processen. Hij zoekt daarbij naar
gedragsdeterminerende factoren in de actuele omgeving. Gedragstherapie
berust op vormen van conditionering om bepaald gedrag te bewerkstelligen.
Hierbij worden de gevolgen en consequenties van het gedrag direct (‘contingent’) duidelijk gemaakt: gewenst gedrag wordt direct geprezen, beloond,
ongewenst gedrag wordt genegeerd of onmiddellijk bestraft. Dit noemt men
de contingente gedragstherapie (Gezondheidsraad, 2000), die gebruikmaakt
van operante conditionering: door het manipuleren van de gevolgen kan het
gedrag, de respons (R) veranderd worden. Gedrag dat beloond wordt, herhaalt zich namelijk. Grondlegger van deze theorie is Skinner.
Deze consequente controle achteraf staat tegenover de cognitieve gedragstherapie, waarbij geprobeerd wordt de reactie op de prikkel vooraf te veranderen door herstructurering van denkprocessen (zie verder in deze paragraaf).
Een derde aangrijpingspunt is de aanpak direct aan de start van de gedragsketen: de prikkel, stimulus (S). Deze aanpak is gebaseerd op klassieke conditionering, voor het eerst beschreven door Pavlov, die de geconditioneerde,
voorwaardelijke reﬂex, naast de onvoorwaardelijke, ontdekte. Als twee zaken
(voeding en een geluidssignaal bij de hond van Pavlov) herhaaldelijk gelijktijdig voorvallen, zal na verloop van tijd de natuurlijke reactie op de eerste
prikkel (kwijlen na het aanbieden van voedsel) ook volgen op alleen het laten
horen van het geluidssignaal. Men kan zo allerlei voorwaardelijke reﬂexen
aanleren, een vorm van associatieleren.
In de gedragstherapie gebruikt men het behavioristische s-o-r-model. De
O staat hier voor Organisme: de gevoelens en gedachten van de persoon die in
werking treden na de prikkel (S) en vóór het antwoord, de respons (R).
Gedragstherapeuten kunnen bij de behandeling kiezen voor Stimuluscontrole: ingrijpen in de condities rond de prikkel, stimulus, de S (bijvoorbeeld
zorgen dat het kind niet moe is, waardoor je minder snel in ruzies met hem
verzeild raakt, door hem bijtijds iets te vragen). Óf voor gerichte aandacht
voor het Organisme, de O, zijn eventueel belemmerende gedachten, die tussen de stimulus en de respons onstaan. Óf voor Responspreventie, dus de R.
Dit laatste houdt in: voorkomen dat het kind op de verkeerde, ongewenste
manier reageert en hem alternatieve gedragingen aanleren.
Watson en Gresham (1998) baseren de kindergedragstherapie op drie tradities
in de gedragspsychologie:
1 De toegepaste gedragsanalyse. Wat moet er veranderd worden, hoe moet dat
veranderd worden en hoe effectief zijn de interventies? Via deze methode
onderzoekt men het gedrag (B van Behavior) in relatie tot zijn antecedenten (A), situaties die aan het gedrag voorafgaan en in relatie tot de consequenties (C) van het gedrag met behulp van het A-B-C-schema. In deze
25
26
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
benadering is er alleen aandacht voor het uiterlijke, observeerbare gedrag
en niet zozeer voor inwendige psychische, cognitieve processen.
2 De sociale leertheorie. Een mens leert vooral van zijn sociale omgeving,
van de effecten van zijn gedrag op die omgeving, zowel in positieve als in
negatieve zin. Een kind kan geleerd hebben met driftig gedrag zijn zin te
krijgen. Dan is het zinnig bij verandering van probleemgedrag gebruik te
maken van positieve modellen en voorbeelden. Zo merkt het kind dat hij
met positief, prosociaal gedrag positievere effecten en een betere relatie
bewerkstelligt dan met negatief gedrag. Een grondlegger van deze theorie
was Bandura, die stelde dat kinderen leren door anderen te observeren en
te imiteren.
3 De cognitieve gedragstheorie. Het merendeel van onze gedragingen en
gevoelens wordt (mede) bepaald door de manier waarop wij informatie
verwerken, ons denkproces. Kort gezegd: onze gedachten bepalen (mede)
onze gevoelens. De behandeling is erop gericht negatieve, belemmerende
gedachten en cognities te herstructureren en om te zetten in positieve,
helpende gedachten. Deze vorm van cognitieve therapie wordt pas sinds de
jaren negentig bij kinderen toegepast.
Beck (1963) gaat ervan uit dat iedereen – ook kinderen – op basis van ervaringen en gedachten voortdurend cognitieve schema’s opbouwt over zichzelf, de
wereld en anderen. Bijvoorbeeld: ‘Anderen zijn niet te vertrouwen, iedereen
is tegen mij’. Deze schema’s hebben een aantal regulerende functies: een soort
aandachts- en ﬁlterfunctie voor de manier waarop informatie wordt geïnterpreteerd. Eenmaal gevormde schema’s zijn zeer moeilijk te veranderen,
omdat ze sterk geautomatiseerd zijn. Becks benadering volgt drie stadia:
a Bepaling van de huidige gedachten, negatieve gevoelens en de onderliggende vooronderstellingen en schema’s;
b cognitieve uitdaging;
c het genereren van alternatieve gedachten die niet tot overmatige angst of
spanning leiden, maar het kind juist helpen de probleemsituatie beter te
hanteren.
De therapeut moet dus goed speuren naar denkfouten en is gericht op het
bewerkstelligen van gedragsveranderingen door de reactie op de prikkels
vooraf te veranderen via de herstructurering van denkprocessen (cognities).
Uitgangspunt van de theorie is dat jongeren leren hun gedachten kritisch te bekijken. Zijn ze wel reëel, helpen ze wel? Deze vorm van cognitieve
gedragstherapie heet de ‘rationeel-emotieve therapie’ (ret van Ellis & Bernard, 1983). Vermindering van irrationele gedachten roepen positieve gevoelens en gedragsveranderingen op, zo bleek uit 64 procent van de studies over
effecten van ret-behandelingen (Hajzler & Bernard, 1991). Bij deze cognitieve
herstructureringsmethode leren jongeren anders te kijken naar dezelfde
situatie en zo negatieve, sombere, destructieve, niet-helpende gedachten te
vervangen door positieve, opbouwende, helpende gedachten, waardoor ze
zich prettiger gingen voelen en er dus ook een emotieregulerend effect is.
2 Theorieën over behandeling
Tegenwoordig wordt aan de cognitieve gedragstherapie (CGT) als extra
element ook wel mindfulness toegevoegd, de MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy), in het Nederlands aandachtsgerichte cognitieve therapie
(ACT). Dit is een relatief nieuwe behandelmethode, die uit het Boeddhisme
voortkomt en met name bij angst en depressie gebruikt kan worden (zie deel
II, paragraaf 4.3 en 7.3). Het bijzondere van deze aanpak is de toevoeging
van meditatie en oplossingsgerichte technieken aan cognitieve technieken. Het
werkt vooral bij mensen die blijven piekeren over het verleden of tobben over
de toekomst, waardoor ze ‘vergeten’ in het ‘hier en nu’ te leven. Mindfulness
richt zich op de invloed van het denken op de stemming, maar in plaats van
het omzetten van negatieve gedachten in meer helpende gedachten mogen
bij mindfulness alle gedachten er zijn, ook de negatieve. Er wordt echter
geleerd de aandacht anders te richten; naar de adem als een vast ankerpunt
van waaruit je al het andere kunt observeren. Of naar datgene waar je de
aandacht op richtte; op één ding tegelijk en niet af dwalen, zodat negatieve
gedachten niet gaan overheersen. Het gaat dus om niet be- en veroordelende
acceptatie, leven met open aandacht in het hier en nu. Daarnaast wordt
geleerd de gedachten kritisch te onderzoeken en er vragen bij te stellen en te
merken dat je een keus hebt bewust iets te doen en dat je niet routinematig op
gedachten in hoeft te gaan, zoals in gedachten van waardeloosheid of somberheid. De aandacht richt zich op het denkproces zelf, op bewustwording
van het hier en nu, op ervaren en loslaten. Mensen leren dat een gedachte
maar een gedachte is en geen feit. Het is een aandachtstraining die kan zorgen voor stressreductie.
Een andere cognitieve aanpak is iemand via imaginatietechnieken (verbeelding, geleide fantasie) te leren zich angst-inducerende beelden voor te stellen.
Hij stelt zich deze geleidelijk aan steeds langer voor, met het doel hier met
steeds minder angst op te reageren, door gewenning. Dit noemt men exposure
(blootstelling). Hierbij spelen dus vooral het denken én het zich voorstellen
(verbeelding, imaginatie) een belangrijke rol. De jongere kan verder leren
gebruik te maken van positieve copingmechanismen (probleemhantering)
als: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich op een taak richten’, ‘ontspannen’ of ‘stoppen met denken aan datgene wat angstig maakt’.
De cognitieve gedragstherapie is gericht op verandering in het denken,
voelen en het gedrag door het aanwenden van gedragsmatige procedures
enerzijds en cognitieve interventies anderzijds. Zo leert de jongere via taal en
inzicht zijn eigen gedrag te veranderen en te reguleren. De basisaanname van
de cognitieve gedragstherapie is namelijk dat het merendeel van onze gedragingen gemedieerd wordt door cognitieve informatieverwerkingsprocessen,
die bij verandering tot ander gedrag en emotionele beleving zullen leiden
(Van Broeck & Braet, 1998). Een jongere die dit begrijpt en aanneemt, zal ook
meer zelf de verantwoording nemen en daarmee is de kans op succes groter.
Met behulp van zelf-controleprocedures grijpt iemand zelf actief in de omstandigheden in die zijn gedrag bepalen. Zelfcontrole is de motivatie en het
vermogen om het eigen handelen te sturen met het oog op een zelfgekozen
en gewaardeerd doel. Het verwerven van zelfcontrole als cognitieve vaardig-
27
28
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
heid begint bij een positieve evaluatie van de eigen handelwijze en bij de
positieve emotie die hiermee gepaard gaat. Na de ontwikkeling van de zelfevaluatie en de zelfbeloning leert het kind zichzelf te observeren en op grond
hiervan zichzelf, zijn gedrag, bij te sturen (Kanfer & Gaelick, 1986). Dit hele
proces leidt er normaliter toe dat kinderen steeds beter kunnen wachten op
beloning, frustratie kunnen tolereren en weerstand kunnen bieden aan verleiding. Een aparte vorm van zelfcontroletechnieken zijn de emotieregulerende
technieken: zowel op gedragsgebied als op mentaal-cognitief gebied valt er te
kiezen voor een confronterende dan wel een vermijdende tactiek. Bijvoorbeeld bij sociale afwijzing kan een confronterende tactiek op gedragsgebied
zijn: actief aanpakgedrag aanleren, dus anderen vragen mee te mogen doen
of direct te vragen waarom je niet mee mag doen. Daarnaast is een confronterende aanpak op mentaal-cognitief gebied in gedachten erover na te denken
en het te herinterpreteren als eigenlijk niet zo belangrijk. De vermijdende
aanpak op gedragsmatig gebied is bijvoorbeeld iets anders te gaan doen wat
ook leuk is, of wat afstand te nemen van de kinderen die jou niet mee wilden
laten doen. Op mentaal-cognitief gebied is de vermijdende aanpak; denken
aan andere dingen die niet gerelateerd zijn aan de negatieve gebeurtenis
of actief proberen niet aan de negatieve gebeurtenis te denken (zie ook bij
depressie, deel I, hoofdstuk 7).
Deze zelfcontroletechnieken blijken van grote waarde te zijn bij de aanpak
van overgecontroleerde, internaliserende kinderen met problemen als angst
en depressie, maar ook bij ondergecontroleerde, externaliserende kinderen
met problemen als oppositioneel en agressief gedrag. De eerste groep heeft
een teveel en de tweede groep een tekort aan zelfcontrole (Achenbach, 1985).
Een bekende vorm van een zelfcontroletechniek is de zelf-instructietraining
van Meichenbaum (1977). Zelﬁnstructies zijn interne verbale uitspraken om
het eigen gedrag te sturen. In 1971 introduceerden D’Zurilla en Goldfried de
‘Problem Solving Theory’. Het probleemoplossingsproces verloopt altijd in
vijf opeenvolgende stappen, die kinderen goed aan te leren zijn:
a De probleemdeﬁnitie: wat is het probleem, wat moet ik doen?
b Bezien van alle mogelijkheden die er zijn: welke oplossingen kan ik bedenken?
c Bedenken wat er bij elk van de oplossingen zou kunnen gebeuren.
d Een keuze maken: welke oplossing kies ik?
e Evalueren: hoe heb ik het gedaan? Ben ik tevreden?
Zo leren kinderen ook na te denken over hun eigen denken en handelen, het
zogenaamde reﬂecteren over zichzelf. Door te leren steeds te verwoorden en
te benoemen wat ze doen, trainen ze hun denk- en leervaardigheden, gaan ze
nauwkeurig waarnemen en wordt de kans op impulsief reageren verkleind.
Als ze zo zelf tot inzichten komen, blijven die ook beter hangen dan wanneer ze alleen door de begeleider aangedragen worden. Een methode die zich
hier ook expliciet op richt is de Feuersteinmethode: een leerprogramma om
de cognitieve leervaardigheden (zoals waarnemen, denken, taal, geheugen,
oriëntatie) van kinderen met leer- en ontwikkelingsachterstanden te ontwikkelen. De ouder, begeleider en leerkracht fungeren daarbij als bemiddelaar
2 Theorieën over behandeling
tussen het kind en zijn denkvermogen. Het doel is zo beter en zelfstandiger
te leren denken (Feuerstein, 1996).
In het basis- en speciaal basisonderwijs is van al deze zaken gebruikgemaakt
bij het ontwikkelen van het Programma Alternatieve Denkstrategieën (pad).
Deze Nederlandse bewerking van het Amerikaanse programma Providing
Alternative Thinking Strategies (paths) (Greenberg e.a., 1991, 1998) is een
preventieprogramma ter bevordering van de sociale en emotionele competentie. Kerndoel is het zelfstandig leren oplossen van sociale problemen, als
onderdeel van de sociaal-emotionele vorming van jongeren. Hiervan zijn de
volgende deeldoelstellingen afgeleid: herkennen van en omgaan met emoties
van zichzelf en anderen en interpreteren van sociale signalen (door middel
van emotiekaartjes); ontwikkelen van zelfcontrole (inlassen van nadenkmomenten op een aparte plek en aanleren van de stoplichtmethode rood
betekent stop, rustig. Wat is er aan de hand?); onderkennen en afwegen van
gedragsalternatieven (leren kiezen tussen een passieve, agressieve of actieve
reactie op een probleem). Het paths-curriculum versterkt aantoonbaar
beschermende factoren – zoals sociale cognitie en de sociale en emotionele
competentie – en vermindert de invloed van risicofactoren in de ontwikkeling zoals agressie en depressieve klachten (Greenberg e.a., 1998). Overigens
zijn leerkrachten overwegend tevreden over het pad-programma, maar blijkt
de transfer en generalisatie naar andere situaties buiten de groep niet groot
(Louwe, 2001).
Volgens Prins en Bosch (1998) is er inmiddels veel onderzoek gedaan naar
de effecten van cognitieve en gedragsveranderingsstrategieën bij de behandeling van diverse klachten bij kinderen. Bij kinderen met ADHD lijkt de beste
aanpak een combinatie van cognitieve gedragstherapie (cgt) en medicatie.
Bij jongeren met agressieproblemen bleek cgt en dan met name ‘problem solving’ training effectief (Lochman, 1992). Wanneer de ouders met mediatietherapie bij de behandeling betrokken worden, zijn vooral bij antisociaal gedrag
goede resultaten te bereiken. Bij angst bleek dat het aanleren van positieve
zelfspraak en zelﬁnstructies over de eigen hanteringsmogelijkheden, tezamen met ontspanningsoefeningen, verbeeldingstechnieken en ‘problem solving’ training het meeste effect te sorteren. Ook bij depressie blijkt cognitieve
herstructurering noodzakelijk om de depressie veroorzakende denkfouten
op te sporen en te wijzigen. Vervolgens moeten jongeren leren letten op positieve eigenschappen en acties. Ze moeten geholpen worden meer realistische
standaarden te hanteren en zichzelf te belonen voor eigen inzet en prestaties.
Kort samengevat is het algemene principe van de gedragstherapie: positieve
gevolgen van gedrag doen het gewenste gedrag toenemen. Negatieve gevolgen of het onthouden van positieve gevolgen doen het gewenste gedrag
daarentegen uitdoven, of in ieder geval verminderen. Het koppelen van een
beloning aan gewenst gedrag om dat gedrag te laten toenemen, noemt men
operant conditioneren en is gebaseerd op de ‘operante leertheorie’ van Skinner. Er moeten dus voldoende en geschikte positieve gevolgen van gewenst
gedrag zijn en die moeten afwezig zijn bij ongewenst gedrag. Met name ‘aan-
29
30
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
dacht’ is een positieve consequentie (Kreveld & Van Vloten Poulie, 1980). Hierbij wordt vaak vergeten dat mopperen óók aandacht is – weliswaar negatieve
aandacht, maar toch aandacht – die het gedrag (ongewenst en onbedoeld)
in stand houdt. Gedrag kan dus worden aangeleerd en afgeleerd. In deze
benadering staan de uiterlijke symptomen (het gedragsprobleem) centraal,
waarbij gezocht wordt naar conditioneringsprocessen in de interacties met
de omgeving. Dit staat duidelijk in contrast met de hiervoor beschreven
inzichtgevende, psychodynamische aanpak, waar de innerlijke processen het
belangrijkste aandachtspunt vormen.
Met de opkomst van de cognitieve benadering is ook in de gedragstherapie
meer aandacht gekomen voor innerlijke denkprocessen, die ons gedrag sturen. Daarom werden cognitieve technieken gebruikt om gedachten die zorgden voor allerlei nare gevoelens te herstructureren naar positieve, helpende
gedachten. De ret-methode van Ellis, die er kort gezegd van uitgaat dat je
gedachten je gevoelens bepalen, is hiervan een duidelijk voorbeeld.
2.3
Experiëntiële, ervaringsgerichte benadering
In deze benadering is het zelf ervaren, zelf doen het meest cruciaal om tot
gedragsverandering te komen. De grote kracht hierbij is het gebruik van
actieve werkvormen, waarbij de persoon zelf actief betrokken wordt en aan het werk
gaat. Hiermee worden het gedrag van de persoon en de effecten ervan zichtbaar en daarmee gemakkelijker bespreekbaar. Met deze actieve werkvormen
komt ervaringsleren tot stand. Lang gekoesterde overtuigingen kunnen
alleen gewijzigd worden als mensen in staat gesteld worden die overtuigingen te onderzoeken door ze uit te spelen, te ervaren en zo tot de conclusie te
komen (met hulp van anderen) dat ze onbevredigend zijn. Alleen als iemand
deze feiten zélf ontdekt, zullen zijn houding en daaropvolgend gedrag veranderen. In het onderwijs is deze opvatting terug te vinden binnen ontwikkelingen als het ‘Nieuwe Leren’. Daarbij is het ‘oude leren’ waarin vooral een
leraar ‘kennis giet in de hoofden van leerlingen’ verlaten en geven leerlingen
meer actief vorm aan hun eigen leerproces door middel van het zelf ontdekkend ervaringsleren. In dit proces lijkt echter de noodzaak van een stevige
kennisbasis wel eens te weinig nadruk te krijgen, terwijl sommige kinderen
in dit zelfontdekproces vanuit hun aard meer behoefte hebben aan gerichtere
structuur en begeleiding.
Binnen deze benadering past ook het ‘oplossingsgericht werken’ als tegenhanger van het meer ‘probleemgericht werken’. Deze methode, Solution
Focused Brief Therapy, is in 1978 ontwikkeld door Steve de Shazer en Insoo
Kim Berg aan het Brief Family Therapy Institute in Milwaukee/Wisconsin
(VS). Dit model gaat uit van de kracht, competenties en talenten van de cliënt
(het kind, de jongere): hij zelf is de expert bij het vinden van oplossingen.
Er wordt niet langer gekeken wanneer en onder welke omstandigheden het
probleem zich voordoet, maar veeleer wanneer de problemen zich niet of minder voordoen en vervolgens wordt gezocht naar hulpbronnen om de persoon
heen. Om de doelen helder te maken, zodat én de cliënt én de hulpverlener
2 Theorieën over behandeling
vooruitgang zien, wordt de zogenaamde wondervraag gesteld: de cliënt stelt
zich zo concreet mogelijk voor hoe zijn leven eruitziet als het probleem weg
is. Hierdoor raakt hij gericht op de succesmomenten. Daarbij moet de begeleider uitgebreid doorvragen om zo een goed beeld van de oplossing te krijgen. Alleen al het construeren van een beeld van de oplossing werkt als een
katalysator, die de oplossing ook tot stand brengt. Zo leert de cliënt anders te
kijken, hetgeen op zichzelf al kan zorgen voor verbetering. Verder bestaat de
methodiek uit de ‘schaalvraag’, waar iemand zijn ideeën, voorspellingen of
de al bereikte veranderingen aangeeft op een schaal van bijvoorbeeld 1 tot 10.
Daarbij wordt gevraagd concreet aan te geven wat bijvoorbeeld die 4 inhoudt
en wat hij kan doen om tot een 6 te komen, enzovoort. Zo komt de nadruk
meer op vorderingen te liggen, op bewustmaking en een actievere houding
van de persoon om naar die verbeteringen toe te werken en ze te evalueren.
Het laat de cliënt in actie komen, geeft hem moed en maakt de sfeer vrolijker,
positiever en optimistischer. Vragen die gesteld worden zijn: ‘wat zou dit
gesprek goed maken, de moeite waard, nuttig voor jou; wat heb je al geprobeerd; wanneer merk je dat het probleem minder is of er zelfs helemaal niet
is; wat ging er de afgelopen tijd al een beetje beter; waaraan zul je merken
dat je niet meer terug hoeft te komen om erover te praten?’ (Goei & Bannink,
2005). Door constant de nadruk te leggen op de sterke kanten zoals de cliënt
die zelf ook formuleert, kan de motivatie om aan zichzelf te werken toenemen. Dan zal hij ook merken dat er altijd al hulpbronnen aanwezig zijn. In
deze benadering stelt de hulpverlener dus vooral vragen in plaats van adviezen te geven, die zeker pubers toch snel naast zich neerleggen. Pubers zetten
zich immers graag af tegen volwassenen en alleen wat ze denken zelf bedacht
te hebben, heeft redelijke kans op daadwerkelijke uitvoering (Van der Wulp,
2006). De hulpverlener accepteert de visie van de cliënt door dan bijvoorbeeld
te vragen: ‘hoe helpt jou dat; wat geeft jou het idee dat jouw strategie werkt?’
Inzicht is bij deze benadering geen voorwaarde, maar komt juist tijdens of na
de verandering. Als iemand met een ernstig probleem zit, zoals een trauma,
is het wel belangrijk aandacht te besteden aan de beleving daarvan, maar ook
dan kun je aansluiten bij zijn krachten en vragen wat de cliënt ondanks alles
geholpen heeft om zijn hoofd boven water te houden. In deze benadering
wordt er dus met hem gekeken naar de gewenste situatie, wat daarin nu al
goed gaat en hoe dat uit te breiden is (Durrant, 2001). De methode van oplossingsgericht werken leent zich ook goed voor het werken met moeilijke klassengroepen (Le Fevere de Ten Hove e.a., 2007).
2.4
Systeemtheoretische benadering
Deze benadering legt de nadruk op de invloed van iemands gedrag op zijn omgeving en andersom. Hier gaat dus niet in eerste instantie alle aandacht uit naar
de persoon met zijn probleem, maar veeleer ook naar zijn omgeving: hoe die
zijn probleem in stand houdt, versterkt of juist vermindert. Bijvoorbeeld wat
de rol van de leraar, de klasgenoten, de ouders of zusjes en broertjes is. Men
probeert hen dan te betrekken in de begeleiding. Binnen deze visie past dan
31
32
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
de huidige grote inzet op de versterking van het pedagogisch vakmanschap
van leraren, waardoor probleemgedrag van de kinderen alleen al kan verminderen. Dit past ook binnen de visie waarin men zich het bezwaar realiseert
van het etiketteren van kinderen, het medische model, dat uitgaat van een
handicap die zorg nodig heeft. Op die manier benadruk en versterk je juist
de zwakte van mensen, waardoor ze zich slachtoffer kunnen gaan voelen, en
wordt er geen beroep gedaan op hun kracht en eigen verantwoordelijkheid.
Belangrijk is juist om zelfstandigheid te stimuleren, door heldere regels, narcistische trekken/slachtoffergedrag te verminderen en zo te leren rekening
te houden met anderen. Daarnaast is het belangrijk om via opvoeding en
training met problemen te leren omgaan. Zo wordt de autonomie versterkt
en niet het ziektegedrag (Derksen, 2007). Bovendien bergt te snel etiketteren het gevaar in zich van een soort schijnzekerheid, waarmee je precies zou
weten wat de oorzaak is en de behandeling. Maar zo werkt het niet: een diagnose geeft alleen een beschrijving van het gedrag. Daarna begint het werk
eigenlijk pas: dan moet er gekeken worden wat de belemmerende en beschermende factoren bij dit kind zijn en welke behandelingen het meest geschikt
zijn voor dit kind in deze speciﬁeke situatie. Tegenwoordig komt er zo steeds
meer ruimte voor het eerder genoemde ecologisch perspectief en de gedachte dat
een gedragsprobleem niet statisch is, maar juist altijd relatief, situationeel,
relationeel en ﬂuctuerend in tijd (Van der Wolf 2003, 2005). Je kunt zelfs door
een verkeerde aanpak problemen creëren (Kolb e.a., 1996). Ook Van der Gaag
(2008a) stelt dat veel psychische ziekten vaak slechts tijdelijk zijn, die grijpen
in op je leven, maar daarna kun je gesterkt weer verder, zoals bij depressies.
Een variant van de systeemtheoretische benadering is de contextuele benadering, waarbij het begrip context aangeeft dat er een dynamische verbondenheid is van de persoon met zijn relaties. De grondlegger van deze benadering
was Ivan Böszörményi-Nagy, die zich liet inspireren door de ﬁlosoof Martin
Buber voor wie een mens slechts mens is in relatie tot de ander. De dialoog
is zo dus het fundament voor alle menselijke relaties en voor de individuele
mens. Het basisidee van Nagy is dat een mens altijd op zoek is naar de balans
in ‘geven en ontvangen’ in de relaties. In de contextuele therapie wordt steeds
gewerkt aan het herstellen van die balans door middel van ‘meerzijdige partijdigheid’, waarbij de belangen, behoeften en gevoelens van alle ‘partijen’ om
de cliënt heen gelijkelijk erkenning krijgen. Allen hebben hun verdiensten,
maar ook krijgt ieder erkenning voor wat hun is aangedaan. De relatie wordt
pas als rechtvaardig ervaren als er op de lange termijn een evenwicht is tussen
‘geven/ontvangen’, ‘rechten/plichten’, waarbij begrippen als loyaliteit, vertrouwen, betrouwbaarheid, verdiensten en schuld belangrijk zijn. Dit noemt
Nagy de belangrijkste vierde dimensie van het relationele leven van mensen.
Het overkoepelt de drie andere door hem genoemde dimensies:
1 de eerste dimensie van de feiten, gebeurtenissen: zoals lichamelijke eigenschappen, ziekte, armoede, echtscheiding;
2 de tweede dimensie van de psychologie, het innerlijk: zoals de behoeften en
gevoelens, motivaties van de persoon;
2 Theorieën over behandeling
3 de derde dimensie van de interacties, transacties, het gedragsniveau: zoals de
patronen van gedrag en communicatie, de regels binnen een systeem, de
coalitievorming, zondebokmechanismen en dergelijke.
De begeleider zal de cliënt inzicht geven waar in de verschillende dimensies nog schuld bestaat om daarna aan alle betrokkenen steun te bieden om
afstand te nemen van die schuld en de balans te helpen herstellen tussen
geven en ontvangen, de vierde dimensie (Böszörményi-Nagy en Krasner,
1994; Böszörményi-Nagy, 2000). Deze benadering gaat ervan uit dat mensen leven vanuit een fundamenteel verlangen gezien, gehoord, gekend te
worden. Ze willen ertoe doen bij andere mensen. Zo kunnen menselijkheid,
billijkheid, betrouwbaarheid en oprechtheid in het begeleidingscontact de
genezende factor vormen, waardoor mensen gemotiveerd raken om iets aan
hun gedrag te veranderen (Mulligen e.a., 2001).
2.5
Benadering gebaseerd op onderzoek vanuit de
hersenwetenschap
Naast de hiervoor beschreven psychosociale benaderingen komt er steeds
meer aandacht binnen de pedagogiek, psychologie en psychiatrie voor de
resultaten uit neurobiologisch en neuropsychologisch onderzoek. Hieruit
is de grote invloed gebleken van de hersenen op het cognitieve en sociaalemotioneel functioneren van mensen. Direct moet worden opgemerkt dat we
hierover nog lang niet alles weten, omdat de hersenen veel ingewikkelder in
elkaar zitten dan vroeger wel gedacht werd. Een groot aantal chemische reacties in ons brein speelt een rol. Hierbij zijn verschillende neurotransmitters
– chemische stoffen, zoals dopamine, serotonine – die zorgen voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen betrokken. Kleine verschillen in de werking
van de hersenen kunnen grote gevolgen hebben voor de ontwikkeling van
kinderen en hun functioneren thuis en op school. Maar ook in omgekeerde
richting kunnen, zoals reeds gesteld, allerlei emotionele ervaringen de hersenen en hun werking beïnvloeden. In feite is ieder gedrag altijd een samenspel
van drie factoren: de genetische aanleg, de kwetsbaarheid van een persoon en
de omgevingsfactoren (Kahn, 2008). Daarmee is de gen-omgevingsinteractie
van grote invloed op de ontwikkeling en voor de opvoeding (Bakermans-Kranenburg, 2008).
Gedrag wordt zoals gezegd aangestuurd door veel verschillende zaken:
neuropsychologische systemen die worden gevormd door netwerken in
het brein, die weer voortkomen uit genetische aanleg in wisselwerking met
omgevingsfactoren. Zo kunnen mensen met dezelfde genetische afwijking
door andere omgevingsfactoren verschillende gedragsstoornissen ontwikkelen en andersom. Ook is er veel overlap tussen verschillende gedragsstoornissen, zowel symptomatisch als genetisch, bijvoorbeeld tussen autisme en schizofrenie (Van Engeland, 2008). Bovendien is er ook een sterke relatie tussen
auto-immuunziekten (waarbij het afweersysteem niet goed werkt) en psychiatrische stoornissen. Dit gebeurt doordat het samenspel van afweercellen met
33
34
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
zenuwcellen en steunweefsel verstoord raakt en daarmee de ‘hardware’ in de
hersenen die verantwoordelijk is voor de aanmaak van en controle op gevoelens (Drexhage, 2008). Daarom lijkt het beter om in de diagnostiek te spreken
van syndromen die gekenmerkt worden door een clustering van symptomen,
die bij iedereen uniek is, dan alleen van een bepaalde stoornis of ziekte. Bij
diagnoses spreek je ook altijd over groepsgemiddelden; voor de individuele
persoon kun je hier vaak nog weinig mee (Van Os, 2008).
Nu is het brein plastischer, veranderbaarder gebleken dan wetenschappers
lange tijd dachten. Zowel medicatie als begeleiding, psychotherapie kunnen positieve effecten hebben op de structuur en werking van de hersenen. Bijvoorbeeld psychotherapie activeert aantoonbaar het vooronder in onze hersenen,
waarmee de persoon bewust kan leren zowel zijn positieve als zijn negatieve
emoties en gedachten te reguleren. Daarnaast kan ook lichaamsoefening een
groot positief effect hebben op de geestesvermogens (Kahn, 2006). Beweging
stimuleert groeifactoren in de hersenen en zorgt voor een daling van het
stresshormoon cortisol. Anderzijds komen er signaalstoffen als dopamine
en serotonine extra beschikbaar, waardoor we positiever naar onszelf en
anderen gaan kijken. Ook in het geheugencentrum, de hippocampus, ontstaat door beweging een betere doorbloeding. In het vakblad Psychological
Medicine volgden onderzoekers 2500 jongeren in de leeftijd van 14 tot 24 jaar.
Hun conclusie is dat lichamelijke activiteit beschermt tegen angsten, slepend
onbehagen en lichamelijke klachten met een psychische oorzaak (bericht in
AD, Utrechts Nieuwsblad, 30 juni 2007).
Ten slotte is er een relatief nieuwe behandelmethode, gebaseerd op hersenonderzoek: EEG neurofeedback, ook wel EEG biofeedback of neurotherapie geheten, waarbij de hersenactiviteit beïnvloed wordt. Door het zichtbaar maken
van de hersenactiviteit – na het plakken van elektroden op het hoofd is die
hersenactiviteit zichtbaar en meetbaar te maken op een computerscherm
– kan de werking van het brein beïnvloed en veranderd worden. De therapeut
volgt de hersenactiviteit op zijn beeldscherm en begeleidt de persoon tijdens
de neurofeedbacksessie. Op het moment dat de juiste hersenactiviteit bereikt
wordt, krijgt de persoon een beloning (operante conditionering, de theorie
die zegt dat gedrag bepaald wordt door de gevolgen die het heeft). Zo kan een
bewuste en onbewuste regulatie plaatsvinden van taakrelevante aandacht en
gedrag (www.neurofeedback.nl; www.eegbiofeedback.nl). Deze trainingsmethode kan als aanvullende behandeling voor psychiatrische aandoeningen
zoals AD(H)D, angststoornissen, PTSS en depressie als component binnen
een multimodale aanpak gebruikt worden (Moore, 2000; Oubré, 2002).
Ook kunnen door training van de rechterhersenhelft sociale en emotionele
tekorten, zoals gedragsstoornissen, autisme, hechtingsstoornissen en leerstoornissen als NLD verminderd worden (Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000).
Overigens zijn er nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over de effecten van neurofeedback; reden
waarom het College voor Zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback bij
de behandeling van ADHD, angst, autisme en andere psychische problemen
op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk
2 Theorieën over behandeling
(Hopman, 2008). Ook Loo en Barkley (2005) en Rabiner (2008) komen tot
de conclusie dat het onderzoek naar de effectiviteit van EEG-feedback nog
ernstige tekortkomingen vertoont. Daarom is het zeer belangrijk dat er goed
onderzoek komt – dat voldoet aan alle methodologische vereisten – naar
de effecten van een behandeling met neurofeedback (Van Heemstra & Boer,
2008). Daar is inmiddels vanuit de overheid onderzoeksgeld voor beschikbaar
gesteld, speciﬁek naar de effectiviteit van neurofeedback voor kinderen en
adolescenten met ADHD (Buitelaar, 2007a, b).
In dit verband is het belangrijk te weten dat de basale processen voor
schoolse vaardigheden als rekenen, lezen, aardrijkskunde en geschiedenis
– zaken dus die te maken hebben met visuele en auditieve informatieverwerking – aardig zijn gerijpt aan het begin van de puberteit. Maar nog niet
gerijpt zijn de cognitieve vaardigheden als de hogere taalfuncties voor conceptvorming, abstraheren en generaliseren. Pas in de late adolescentie (ongeveer van 18-22 jaar) ontwikkelen zich de plannings- en controlefuncties, de
zogenaamde executieve functies.
In de vroege adolescentie, de puberteit (van ongeveer 12-15 jaar), spelen hormonen een grote rol, is de jongere verhoogd emotioneel, kan hij zich moeilijk
verplaatsen in anderen en is hij bang door anderen – met name leeftijdgenoten, maar ook de ouders – negatief beoordeeld te worden. Hij is bezig door
protest en verzet zijn eigen identiteit te zoeken en is sterk gericht op directe
behoeftebevrediging. In deze fase neigen pubers naar absolute waarheden
en kunnen ze heel rechtlijnig zijn, waardoor ze vatbaar kunnen zijn voor
extreme ideologieën, zo stelt psycholoog Breeuwsma, terwijl ze tegelijk de
gevolgen van hun daden nog niet goed kunnen overzien. De gevolgen op de
korte termijn zijn in deze fase meer bepalend voor hen dan die op de langere
termijn. In deze tijd willen jongeren alles uitproberen: ‘the sky is the limit’.
De midden-adolescentie (van ongeveer 15-18 jaar), een tussenfase, staat in
het teken van een verhoogde neiging risico’s te nemen, waarin de impulsremming nog onrijp is. Wel begint de jongere na te denken over de gevolgen van
zijn daden, hij begint te anticiperen, maar schat emoties van anderen nog
niet goed in. In deze periode gebruiken adolescenten vooral hersenstructuren in de zijhersenen, de temporale cortex, waar de emotionaliteit en taal
zetelen: het emotionele brein. In deze periode wint het emotionele brein het
nog regelmatig van het rationele brein (de frontaalkwab), omdat de communicatie tussen de twee hersendelen nog niet optimaal is.
In de late adolescentie (18-22 jaar) ontwikkelen de belangrijke onderdelen
van de voorste delen van de hersenen zich, de frontale cortex, die de regulatiefuncties met controle over het eigen gedrag mogelijk maken. De jongere begint
nu pas goed te anticiperen op de gevolgen van zijn daden. In deze periode
ontwikkelen zich steeds beter: aandachtscontrole, impulsremming, selectie,
ﬁltering, planning, programmering van eigen gedrag, cognitieve controle,
probleemoplossend gedrag, cognitieve ﬂexibiliteit, zelfevaluatie met het
oog op gestelde doelen en keuzes maken op grond van sociale, emotionele en
relationele criteria. Dit proces is afhankelijk van de omgeving en de wijze van
omgang van de jongere met andere mensen. De rijping van de hersens staat
zo dus in voortdurende interactie met zijn omgeving, waardoor er tussen
35
36
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
jongeren ook grote verschillen kunnen zijn in de ontwikkeling van de verschillende hersenfuncties (Jolles, 2007).
In de adolescentie zijn dus de regulatie van de emoties, het vermogen om bij
beslissingen morele en sociale aspecten te betrekken en het kunnen overzien
van de langetermijneffecten van de eigen keuzes nog niet uitontwikkeld.
Het emotionele en het cognitieve brein zijn nog niet op elkaar afgestemd.
Daarom maken jongeren soms dan nog risicovolle en impulsieve keuzes,
ingegeven door het emotionele brein. Voor een optimale ontwikkeling van de hersenen heeft de adolescent daarom nog veel sturing en steun nodig. Dit gebeurt doordat ouders en leraren hun ervaringen met adolescenten delen, rolmodellen
voor hen zijn, hen consequenties laten ontdekken van hun gedrag en keuzes,
hun een spiegel voorhouden, hen bewustmaken van hun eigen verantwoordelijkheid, hen daardoor hun keuzemogelijkheden leren beheersen, hen dus
stimuleren, maar hun óók grenzen aangeven. Zo functioneren ouders en
leraren eigenlijk als een soort externe frontale cortex (Crone, 2008). Jongeren
hebben juist ook dat tegenwicht nodig: sturing, maar ook verbinding, iets
wat je leert door continuïteit, controle, steun en betrokkenheid (Delfos in
debat met Jolles, 2006). Dit geldt bij uitstek ook voor vmbo-leerlingen, die
vaak vooralsnog minder in staat zijn zelfstandig opdrachten uit te voeren,
waardoor ze veel behoefte hebben aan instructie en begeleiding (www.hiteq.
org). Eigenlijk is deze periode dan ook niet geschikt om al allerlei belangrijke
beslissingen over studiekeuzes en dergelijke te nemen. Adolescenten hebben
in deze tijd nog behoefte aan een gestructureerde omgeving, want ze kunnen
hopeloos falen als ze nu te veel zaken zelf alleen moeten doen. Ze zijn vatbaar
voor ‘overslaande vonken’ in een inspirerende en stimulerende omgeving
waar bijvoorbeeld vakkundige docenten bezield overbrengen waarom hun
vak leuk en van belang is. Het brein heeft speciale prikkels nodig, van emotionele en motivationele waarde, om nieuwe informatie goed op te slaan.
Overigens is dit ook een unieke fase met veel creativiteit, vindingrijkheid en
idealisme. Juist omdat de frontale cortex nog niet uitgerijpt is en gedachten
en informatie nog niet worden geremd, kan de creativiteit alle ruimte krijgen
(Crone, 2008). Kinderen leren het beste onder de juiste emotionele conditie.
Dan blijft informatie vooral bij pubers het beste ‘hangen’ (Jolles, 2006a, b).
Pas rond het 25e jaar zijn de verschillende hersenfuncties uitontwikkeld, hoewel de veranderingen in de verschillende hersengebieden zich niet allemaal
in hetzelfde tempo voltrokken hebben en dit ook nog per persoon en per
geslacht verschillend is. Zeker op het gebied van de taalfuncties, maar eigenlijk over het geheel, ontwikkelen de hersenen zich bij meisjes sneller dan bij
jongens en zijn meisjes ook eerder uitgerijpt. Daarnaast is het discussiëren
in groepjes en samenwerken meisjes meer op het lijf geschreven, waardoor
zij – ook al doordat het onderwijs steeds verbaler is geworden – hun reeds
bestaande voorsprong op jongens nog vergroten. Vandaar dat jongens vaker
last hebben van stotteren, ADHD of andere functiestoornissen. Hun hersenen zijn nu eenmaal nog niet zover, zoals is gebleken uit allerlei hersenonderzoek en uit onderzoeken binnen de gedragswetenschappen (Jolles, 2006b,
c, d, 2007). Volgens Jolles zijn de hersenen van jongeren niet klaar voor zaken
2 Theorieën over behandeling
als het Nieuwe Leren en het Studiehuis, waarbij planning en zelfstandig werken vooropstaan. Er moet veel meer structurering, sturing en ondersteuning
worden geboden dan aanvankelijk bedacht was. De wijze van leerstofaanbod
en verwerking moet zijns inziens afgestemd zijn op de fase van de hersenontwikkeling (Jolles, 2006d).
Deze kennis van de hersenen heeft zo dus belangrijke implicaties voor de
onderwijspraktijk. Door middel van zogenaamd ‘neuro (hersen) imaging’onderzoek, met behulp van fMRI-scans (functionele MRI-scans), kan men
met zo’n ‘hersenplaatje’ de werking zien van verschillende hersendelen. Zo
kan men zien dat kinderen met bijvoorbeeld leerstoornissen voor bepaalde
functies – zoals aandacht, geheugen, planning, organisatie – andere delen
van de hersenen gebruiken dan een gemiddeld kind. Bij deze kinderen zouden we het onderwijs op een andere manier moeten aanbieden en ze andere
leerstrategieën aanleren, waardoor ze meer succes hebben. Of we moeten hun
meer tijd geven zodat ze de vertraging in de ontwikkeling van bepaalde hersenfuncties alsnog kunnen inlopen. Overigens zien we ook bij ‘gemiddelde’
kinderen grote verschillen in leeftijd waarop bepaalde hersenfuncties uitgerijpt zijn. Het ‘hersen imaging’-onderzoek biedt naast het beoordelen van
aspecten van de cognitie ook veel mogelijkheden om speciﬁeke aspecten van
het gedrag in kaart te brengen, te beoordelen en er een handelingsplan op af
te stemmen. Dit type onderzoek zal zo ook voor de diagnostiek, in de advisering en begeleiding in de onderwijspraktijk een grote rol kunnen en moeten
gaan spelen, niet alleen voor allerlei schoolse vaardigheden, maar ook voor
het sociale gedrag en emotionele belevingen. Dan kan ieder kind de juiste
stimulatie gegeven worden. Onderwijs en begeleiding op maat dus, waardoor
de functionele ontwikkeling van het brein op een goede manier kan worden
gestimuleerd. Voor kinderen met problemen, onder andere in het onderwijs,
is dit hoopgevend, daar zo steeds meer het inzicht kan doorbreken dat het
minder goed functioneren van deze kinderen vaak geen kwestie is van ‘niet
willen’, maar veel meer van ‘niet op deze manier kunnen’ of ‘er nog niet aan
toe zijn’. Voor veel gedrag van pubers blijkt biologische reden te zijn (Jolles,
2006a; Crone, 2008).
2.6
Algemene aanpak van gedragsproblemen
In het algemeen geldt dat jongeren met gedragsproblemen een tekort aan
eigen structurerend, probleemoplossend vermogen hebben. Dit tekort kan
ontstaan door een probleem in aanleg of omgevingsfactoren (stoornis versus
probleem) of door een wisselwerking tussen beide. Bij een aanlegprobleem is
het zeer belangrijk dat dit gerespecteerd wordt; niet alleen door de omgeving, maar juist ook door de jongere zelf. Pas als deze zijn probleem kent en
leert accepteren, hebben interventietechnieken zin. Omdat de persoon zelf de
belangrijkste bron voor verandering is, is het essentieel dat hij hulp krijgt bij
het denken over zijn eigen problemen en zo gemotiveerd kan raken vanuit
een gevoel van vrijheid en keuze. Dan pas kan een gevoel van ‘willen’ veran-
37
38
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
deren onstaan, in plaats van ‘moeten’ veranderen. Alleen dan zijn er veranderingen mogelijk. De aanpak van jongeren met gedrags- en ontwikkelingsstoornissen vraagt vanwege het tekort aan eigen structurerend, probleemoplossend vermogen altijd een algemene basisaanpak van ‘structuur bieden’
zodat hun wereld veiliger, overzichtelijker en beter voorspelbaar wordt.
Daarom worden deze aspecten bij bijna elk probleemgebied genoemd.
Ook moet er bij elk probleem gezocht worden naar positieve mogelijkheden, talenten van de jongere, die als compensatiemogelijkheden aangewend
kunnen worden. Op deze manier kan er bij de jongere gewerkt worden aan
competentievergroting en kunnen zijn draagkracht en veerkracht versterkt
worden. Als de draagkracht en het eigen structurerend vermogen van het
kind zijn verminderd door een stoornis of een afwijking, dan heeft dit kind
daarnaast extra zorg en stimulering nodig. Het moet uitgelokt en uitgedaagd
worden door een adequaat opvoedingsmilieu met veel gelegenheid om te
oefenen.
De Groot en Paagman (2000) halen in dit verband ‘de wet van Jost’ aan. Jost
heeft veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het geheugen en ontdekte
dat je beter zevenmaal drie herhalingen kunt doen dan driemaal zeven. Het
is dus beter herhalingen van leerstof over veel dagen te verdelen. Ook hersenwetenschapper Sitskoorn (2006) stelt dat herhalen, herhalen en nog eens
herhalen zin heeft. Dat versterkt de verbindingen in de hersenen, waardoor
die sneller bepaalde informatie kunnen terugvinden. Daarnaast is het verlenen van structuur hét middel om het leven overzichtelijk te maken als het
kind zelf dit structurerend vermogen mist. Bijvoorbeeld structuur bieden in
de ruimtelijke, materiële setting, in sociale situaties en in afspraken over de
tijdstructuur thuis en op school (Bruininks, 1997). Concreet houdt dat in dat
de opvoeder enerzijds grenzen stelt aan het gedrag, bijvoorbeeld met betrekking tot basisregels, taalgebruik, zorg voor anderen en andermans spullen.
Anderzijds houdt het in dat hij ontwikkelingskansen biedt, onder andere
in de vorm van een duidelijke omgeving, waarin zaken goed geordend zijn,
met duidelijke schema’s, roosters en afspraken, maar daarnaast ook door het
geven van voldoende ruimte, binnen een accepterend klimaat. Ook zal de
opvoeder het juiste evewicht moeten vinden tussen het bieden van structuur
en het geven van ruimte, afhankelijk van de mogelijkheden en beperkingen
van het kind, om zo optimale onafhankelijkheid, zelfvertrouwen en zelfwaardering bij het kind te bevorderen. In het verlengde hiervan moeten kinderen leren om te gaan met vrijheid en gebondenheid, want daarvoor moet je
verantwoordelijkheid kunnen dragen. In de jaren zestig van de vorige eeuw
was de algemene tendens om kinderen bijna grenzeloos de ruimte te bieden,
wat samenging met een anti-autoritaire opvoeding, een opvoeding bijna zonder grenzen. Voor kinderen met weinig behoefte aan structuur, met een sterk
eigen structurerend vermogen, kinderen die vooral behoefte hebben aan
ruimte en vrijheid, had deze aanpak over het algemeen meer voordelen dan
nadelen. Voor kinderen echter die juist veel uitwendige structuur nodig hebben – de kinderen over wie dit boek gaat – was het gebrek aan structuur vaak
een ramp. De chaos werd zo gemakkelijk groter, wat in sommige gevallen
2 Theorieën over behandeling
tot losgeslagen, dwingend, manipulerend gedrag bij kinderen leidde. Deze
kinderen behoeven naast veel erkenning veel bijsturing en grenzen. Het gaat
dan om mee- en tegenbewegen. Tegenwoordig ziet men veel duidelijker de
noodzaak van structuur en het aanleren van speciﬁeke sociale vaardigheden,
zeker bij kwetsbare kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden (De Groot &
Paagman, 2000).
Wat betreft de omgevingsfactoren valt te denken aan spanningen in de thuissituatie, maatschappelijke problemen of emotionele trauma’s die een jongere
heeft opgelopen. Omdat de thuissituatie en met name de pedagogische aanpak van de opvoeders vaak belangrijke factoren zijn bij het ontstaan, in stand
blijven of versterken van de gedragsproblemen van de jongere, is het van
groot belang deze altijd goed te betrekken bij de begeleiding. Dit kan in de
vorm van opvoedingsondersteuning, waarbij de vicieuze cirkel, die gemakkelijk kan ontstaan bij opvoedingsproblemen, doorbroken wordt. Deze vicieuze cirkel kan tot stand komen wanneer het probleem van het kind irritatie
en ongeduld bij de opvoeder oproept, waardoor er steeds meer negatieve
interactie plaatsvindt. Zorg en verdriet maken dikwijls kribbig en gesloten,
waardoor vaak wederzijds onbegrip ontstaat, terwijl juist dan luisteren naar
elkaar zo belangrijk is. Hiervoor is meestal hulp van buitenaf nodig. Dat
hoeft niet altijd direct therapie te zijn. Ouders en opvoeders moeten dan
eigenlijk even bijtanken. Dit kan door gesprekken met andere opvoeders,
door zich aan te sluiten bij clubs of door een tijdje bewust van rol te veranderen. In de POS (problematische opvoedingssituatie) ontstaan er namelijk
vaak vaste patronen bij de ouders: de (ene partner als) sterke en de (andere
als) zwakke, de klager en de trooster, de harde en de zachte, de leider en de
volger, de optimist en de pessimist. Dit vastzitten in patronen is gevaarlijk en
maakt het steeds moeilijker een andere positie in te nemen. Andere manieren van bijtanken zijn: even vakantie nemen zónder het moeilijke kind, je
openstellen voor kleine verrassingen die het leven veraangenamen of eens
met iemand praten met wie je alle twijfels, somberheden en afschuwelijke
gedachten kunt delen. De ander is er dan gewoon voor jou, hij geeft aan dat
hij je begrijpt en je wil steunen. Ook kunnen mensen steun vinden in hun
geloof (Ter Horst, 1994). Zéér belangrijk in dit verband is expliciet aandacht
te besteden aan zusjes en broertjes van het kind met problemen. Zij hebben
dikwijls veel te verduren van hun moeilijke zus of broer. Ze krijgen nogal
eens minder aandacht, doordat alle zorgen aan dat kind worden gegeven en
tegelijkertijd wordt er veelvuldig een beroep op hen gedaan om de wijste te
zijn. Dit kan voor hen een grote belasting vormen en er zelfs toe leiden dat
ook zij problemen ontwikkelen om op die manier ook aandacht voor zichzelf
op te eisen. Dit kan voorkómen worden door de ouders erop te wijzen expliciete, positieve aandacht te besteden aan die zusjes en broertjes.
Het is belangrijk dat ouders beseffen dat opvoeden veel tijd en investering
vraagt. Om alles wat kinderen overdag meemaken – vervelende, maar ook
prettige dingen – goed te kunnen verwerken, moeten ze thuis in rust kunnen herstellen, zich daar kunnen uiten, er nieuwe energie opdoen om er zo
weer tegenaan te kunnen. Juist kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden
39
40
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
ondervinden gedurende een schooldag veel frustraties die ze moeten verwerken. Daarvoor is allereerst meevoelendheid van ouders/opvoeders nodig.
Daarna kan pas gekeken worden naar de eigen rol van het kind om vervolgens samen te bedenken hoe de situatie aangepakt kan worden of wat ervan
te leren valt. Dit kan alleen als een kind zich geaccepteerd en veilig weet in
het gezin en dat is jammer genoeg niet altijd het geval. Soms vormen deze
kinderen dan ook een ongelooﬂijk zware belasting voor een gezin, ze vragen (eisen) vaak buitensporig veel aandacht van alle gezinsleden, waardoor
andere gezinsleden tekort kunnen komen. Ook dan is hulp van buitenaf
nodig (De Groot & Paagman, 2000).
Behalve problemen in het kind of in de thuissituatie kan ook de aanpak op
school ervoor zorgen dat problemen in stand gehouden, versterkt of juist verminderd worden. Zo blijkt uit onderzoek dat met name de affectieve kwaliteit van de leerkracht-leerlingrelatie van belang is voor kinderen met sociaalemotionele en/of leerproblemen op school (Hamre & Pianta, 2001; Koomen
& Thijs, 2004). Dit geldt voor zowel leervoorwaarden als prestatiemotivatie,
inzet, doorzetting en psychosociaal welbevinden. Contact is daarbij de
belangrijkste factor: oprechte nieuwsgierigheid naar de gedachtewereld van
de leerlingen. Dit geldt voor alle kinderen en in het bijzonder voor allochtone
leerlingen: zij zijn extra gevoelig voor leraargedrag. Naast het grote belang
van een adequate pedagogische benadering geldt dit ook voor de didactische
aanpak van de leerkrachten en de onderlinge afstemming binnen het team.
Ook de school moet dus bereid zijn het beleid en de aanpak aan een kritische
analyse te onderwerpen en een evenwicht zien te vinden tussen leiden, structuur geven, uitdagen, eisen stellen enerzijds en vriendelijk helpen, vrijheid
bieden, uitnodigen anderzijds. De school moet, net zoals ‘thuis’ dat idealiter
doet, ‘zorg op maat’ leveren en met name grote zorg besteden aan het zich
veilig voelen van alle jongeren. Het mooist is als thuis en school op dit vlak
dezelfde normen en waarden voorstaan, waarin hetzelfde gedrag met eenzelfde aanpak (niet te ﬂink, maar ook niet te zacht) als wenselijk nagestreefd
wordt. Dit vereist samenwerking tussen school en thuis.
Daarnaast kan het kind specifieke behandeling van een jeugdhulpverleningsinstelling nodig hebben. Men werkt daar tegenwoordig vooral met zogenaamde
‘evidence-based’ methodieken. Die bestaan voor kinderen en jongeren met
gedragsproblemen in de meeste gevallen uit een combinatie van cognitieve
gedragstherapie – zowel verbale als non-verbale individuele therapie en
groepsbehandelingen – en systeeminterventies – zoals mediatietherapie en
gezinstherapie. Dit in een context van een therapeutische setting, waar de
werkzame elementen zijn: het creëren van hoop op een betere toekomst, het
scheppen van een veilige en vertrouwde omgeving, waarin de cliënt ontregeling van zijn ingebakken gewoonten toestaat, het bekrachtigen van de sterke
eigenschappen en talenten en het bekrachtigen van een sociaal netwerk (Verheul, 2007). Er zijn ook alternatieve therapieën waarbij niet gepraat wordt,
maar waar gewerkt wordt met bewustwording van iemands lichaamstaal
en het effect daarvan op anderen, met het doel iemand meer zelfvertrouwen
te geven. Daar zet men tegenwoordig paarden voor in, wat kinderen vaak
2 Theorieën over behandeling
aanspreekt. Paardentherapie geeft rust en vertrouwen, het paard spiegelt
iemands lichaamstaal en reageert direct op diens (on)zekerheid. Bij een assertieve en energieke houding is te merken dat het paard wél naar de persoon
luistert, wat hem een gevoel van zekerheid, stressbeheersing en controle kan
hergeven. Er is nog geen wetenschappelijk bewijs vanuit Nederland voor
deze paardentherapie, maar er worden successen geclaimd met kinderen met
allerlei psychische, sociale en emotionele problemen (www.equitherapie.org)
en in 2008 is de Hogeschool Utrecht begonnen met een opleiding op het
gebied van dierentherapie (Metz, 2008).
Van belang is dan steeds dat er intensief contact is tussen school en hulpverlening. Als dat contact door de hulpverlening niet gelegd wordt, moet
de school die verantwoordelijkheid op zich nemen. De hulp heeft namelijk
minder effect als school en hulpverlening langs elkaar heen werken. Bij problemen met jongeren in het voortgezet onderwijs kan het ook zinvol zijn
contact op te nemen met de basisschool. Hier is men namelijk vanuit de aard
van de werkzaamheden veel beter op de hoogte van de thuissituatie. Jammer
genoeg is het niet altijd vanzelfsprekend dat alle gegevens worden doorgegeven. Mijns inziens gebruikt men daarvoor nog wel eens het verkeerde
argument, namelijk dat het kind met een schone lei moet kunnen beginnen.
Door een gemis aan informatie bij risicokinderen kan zo veel tijd verloren
gaan, waardoor er meer scheefgroei ontstaat dan nodig is. Deze overdracht
vindt gelukkig in het speciaal onderwijs wel stelselmatig plaats – al zullen er
per school wel verschillen bestaan – en hier is over het geheel genomen de lijn
naar de hulpverlening directer.
Ten slotte is het goed steeds te beseffen dat jonge mensen ﬂexibel zijn, dat
ze nieuw gedrag kunnen aanleren en ongewenst gedrag kunnen aﬂeren. Dit
geeft dus hoop en biedt perspectief op verandering, ondanks geconstateerde
tekortkomingen.
Zoals Ter Horst (1994) opmerkt, moeten we altijd eerst – vóór we allerlei
specialistische therapieën, technieken of programma’s inzetten – bekijken of
het gewone, alledaagse, voor de hand liggende, wel in orde is. Het kind moet
met liefde, betrokkenheid en warmte benaderd worden. Ieder kind heeft het
nodig dat er iemand helemaal voor hem is. Meestal is (zijn) dat de ouder(s),
maar als die er niet is (zijn), is het van groot belang dat er een plaatsvervanger
voor die ouder(s) komt, waardoor het kind weer iemand krijgt ‘van wie het
is’. Daarnaast is het belangrijk adequaat grenzen te stellen door duidelijk
consequent op te treden, waarbij reële eisen aan het kind gesteld worden. Het
gewone is voorwaarde voor het bijzondere. Vaak is een kleine ingreep al voldoende om vastgelopen opvoedingssituaties te ontwarren, te ordenen en vlot
te trekken. Hoewel het natuurlijk niet altijd zo simpel is, moet je wel altijd op
die manier beginnen.
41
3
Algemeen pedagogisch vakmanschap
In dit hoofdstuk komt een aantal basishoudingen en basisvaardigheden aan
de orde, waarover opvoeders/begeleiders behoren te beschikken. Het is niet
toevallig dat ik hiermee begin, aangezien opvoeders grote invloed uitoefenen op het gedrag van kinderen en het best eerst naar hun eigen handelen
kunnen kijken. Het gaat vooral om het scheppen van een goed pedagogisch
klimaat, dat tegemoetkomt aan vier basisbehoeften van ieder mens: relatie,
competentie, autonomie en echtheid/betekenisvolheid.
Het meest essentiële voor een optimale ontwikkeling is de relatie: de jongere moet zich gezien, gehoord, gekend en erkend voelen. Pas na erkenning
van ieders aandeel kan er herstel volgen. Elementen van die goede relatie
zijn: aandacht, warmte, interesse, betrokkenheid, maar ook een goede controle. Met name allochtone jongeren zijn extra gevoelig voor leraargedrag.
Naast gezag uitstralen zijn oprechte nieuwsgierigheid naar de belevings/gedachtewereld van de leerlingen, respect voor hen tonen en een begripvolle
houding met een grapje op zijn tijd erg belangrijk. Alleen vanuit dat contact
kun je iemand aanspreken op ongewenst gedrag. Jongeren zonder problemen zijn van nature uit op contact. In dat contact hoef je als begeleider helemaal niet zo actief te zijn, maar vooral kindvolgend: dus sensitief zijn en hen
serieus nemen. Net zoals het effect van therapie ook niet zozeer samenhangt
met de methode, maar veel meer met de betrokkenheid, interesse en respect
van de behandelaar (Brons, 2003; Van der Ploeg, 2003a). Een begeleider is idealiter iemand die met hart en ziel zijn werk doet: een bereikbaar, aanspreekbaar persoon, die een gevoelsmatig contact met de jongere aangaat. Volgens
Ter Horst (1994) is een ideale opvoeder volwassen, kan zich op eigen kracht
staande houden, heeft niet steeds een bevestiging nodig dat hij het zo goed
doet, is niet steeds met zijn eigen groeiproces bezig, is zelf verantwoordelijk
voor zijn keuzes op basis van evenwichtige overwegingen tussen gevoel en
verstand. Kortom, iemand die vitaal is, met levenskracht, toekomstperspectief, moed, hoop, plezier, geloof, liefde, doorzettingsvermogen, vertrouwen
en verantwoordelijkheid. Zo blijft er energie over om aan kinderen te besteden, om hen te helpen de problemen van het leven effectief aan te pakken.
Verder moet de opvoeder ontspannen kunnen zijn, voldoende uitgerust
zijn, zelf tegen een stootje kunnen, niet snel terneergeslagen of kribbig zijn,
kunnen bijtanken, relativeren, verzet niet als persoonlijk bedoeld opvatten,
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
44
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
invoelend vermogen en goede sociale vaardigheden hebben. Hij moet sensitief zijn, zijn ‘ontvangstapparatuur’ scherp afstellen op de signalen van het
kind, om zo achter diens behoeften te komen en niet uitgaan van vooroordelen. Hij moet weten dat de ene keer strak leidinggeven juist goed is, maar dat
hij in een andere situatie een kind juist beter kan laten ‘aanmodderen’. Verder
kan hij ook duidelijke, ondubbelzinnige signalen afgeven, gericht op de
behoefte, hulpvraag van dit kind. Hij zal het kind dié vrijheid geven die het
aankan, het kind zo ver loslaten dat het kan experimenteren, zonder dat hij
zelf angstig toekijkt. Hij kan het kind een positief zelfbeeld geven ondanks
diens eventuele tekortkomingen, erkenning bijbrengen voor beperkingen en
de lol laten ervaren zijn talenten te benutten. De opvoeder kan het kind helpen zichzelf doelen te stellen, waardoor het plannen gaat maken en ergens
naar uitziet, wat hem weer zin in zijn leven kan geven. Hij kan hem helpen
de hindernissen in het leven te leren nemen. Daardoor verandert overigens
niet alleen het kind, maar ook de opvoeder (Ter Horst, 1994).
Volgens De Groot en Paagman (2000) moeten kinderen een reële inschatting leren maken van hun (on)mogelijkheden: geen overschatting, maar ook
geen onderschatting. Het is belangrijk hun te leren hun grenzen steeds te verleggen, maar ook oog te hebben voor reële beperkingen. Ze moeten leren hun
frustratie te tolereren en niet als verwende kinderen aan hun verantwoordelijkheid proberen te ontkomen. Ze moeten leren moeilijkheden te overwinnen en niet te snel te denken ‘ik kan het toch niet’. Anders komen ze in een
negatieve spiraal van faalangst, waardoor steeds meer zaken mislukken.
Echt contact tussen begeleider en jongere, waarbij de begeleider positieve
verwachtingen heeft van de jongere, kan veel problemen voorkomen.
Lathuru (1992) constateert dat het effect van het werk met kinderen afhankelijk is van de kwaliteit van de relatie met hen. Voor effectief leren zijn
essentieel: gevoelens van veiligheid, contact, zelfvertrouwen en vertrouwen
in de ander. Ook probleemjongeren, jongeren met normovertredend gedrag,
reageren goed op een combinatie van eisen stellen en steun verlenen (om aan
die eisen te kunnen voldoen). Door voortdurende positieve feedback kan de
negatieve houding van een leerling veranderen. Jongeren met gedragsproblemen hebben meer kansen in hun (school)leven bij creatieve, invoelende
leerkrachten, ouders en andere begeleiders die regelmatig met elkaar en met
de jongere contact hebben. Het gaat dus niet alleen om de kindkenmerken
bij het probleemgebied, maar juist ook om de omgevingsfactoren die de
problemen verergeren (de risicofactoren) of verminderen (de beschermende
factoren). Als opvoeders aandacht steeds koppelen aan positief gedrag van de
jongere zal deze steeds vaker dat gedrag vertonen, een belangrijk gedragstherapeutisch principe. Die waardering versterkt ook weer het zelfvertrouwen
en het zelfbeeld van de jongere, doordat die het gevoel krijgt beter met problemen te kunnen omgaan, er zelf wat aan bij te dragen en zo positiever te
worden.
Daarnaast is het essentieel dat de eisen passen bij de ontwikkeling van
kinderen. Dus én structuur bieden, grenzen stellen én ondersteunen, helpen,
ruimte geven. Dit patroon houdt ook onderhandelen in, dingen uitleggen
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
en ‘monitoren’. Dit laatste betekent dat ouders/opvoeders weten waar hun
kinderen zijn, wat ze doen en met wie. Deze vorm van controleren sluit goed
aan bij onderhandelen. Dit moet namelijk leiden tot afspraken, waarbij ook
duidelijk gesteld wordt wat er gebeurt als een van de partijen zich niet aan
de afspraak houdt. Dit aanspreken kan echter alleen in een situatie waarin
de kinderen mede de spelregels bepaald hebben. Zo wordt opvoeden geen
autoritair gedram, noch alleen maar een praatcultuur waar eindeloos onderhandeld wordt, maar autoritatief overleg (Janssens, 2001). Micha de Winter
(2000) spreekt van participatiepedagogiek, waarbij jongeren serieus genomen worden. Behalve luisteren wordt er doorgevraagd, worden ambivalenties erkend en worden zij geconfronteerd met de gevolgen van hun keuzes op
basis van een goede band met de volwassene. Zo is sprake van maatschappelijk opvoeden tot goed democratisch burgerschap. Dat leren jongeren alleen
door onder zorgvuldige begeleiding te experimenteren met democratische
besluitvorming, onderhandelen, belangen afwegen en gevolgen van hun
gedrag voor anderen leren inschatten. Daardoor kan sociale realiteitszin ontstaan: een bereidheid tot inschikkelijkheid, het verbinden van het individuele eigenbelang met dat van anderen.
Dit alles moet steeds de basis zijn van de aanpak van probleemgedragingen. Anders worden het trucjes. Zoals al eerder vermeld, baseer ik me in dit
hoofdstuk op de lijst van Haartmans (1997) en heb die verder uitgewerkt.
Regels voor vaardigheden voor opvoeders/begeleiders zijn, ietwat kunstmatig, onder te verdelen in vaardigheden, die:
a rechtstreeks volgen uit een positieve grondhouding van de begeleider;
b met goed groeps-, klassenmanagement en goede instructie te maken hebben;
c rechtstreeks te maken hebben met het bevorderen van een goede relatie,
interactie;
d niet direct met de jongere te maken hebben, maar zich meer op meso- en
macroniveau afspelen.
Ad a Vaardigheden die rechtstreeks volgen uit een positieve grondhouding
1
2
Leer de ‘nulde’ regel heel nadrukkelijk aan: alles draait om respect. Leer
de jongeren respectvol met elkaar omgaan en geef zelf het goede voorbeeld. Voor het aanleren van respect moet iemand zich willen en kunnen
verplaatsen in een ander, die ander willen begrijpen en interesse voor
hem hebben. Je moet kinderen leuk vinden en van ze houden. Investeer
uitgebreid in het opbouwen van een band met de leerlingen door korte
gesprekjes zowel voor, tijdens als na de les en door belangstelling te
tonen voor hun leven buiten de school. Als kinderen zich gezien, gekend,
erkend en gewaardeerd weten, dan voelen ze zich veilig om zichzelf echt
te laten zien en risico’s te nemen.
Wees als eerste in de groep en verwelkom iedereen persoonlijk en noem
iedereen bij naam. Zorg zo voor binding, persoonlijke contacten.
45
46
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
3
4
5
6
7
8
9
Wees niet bang om fouten toe te geven. Leer jongeren dat bekennen van
een fout, excuus maken én schade herstellen écht lonend zijn.
Spreek jongeren apart op hun gedrag aan en zet hen niet in de groep voor
schut. Maak geen cynische, sarcastische opmerkingen. Weet dat de beste
mentor hij is die jou net zo hard op je ‘donder’ geeft als dat hij voor jou
opkomt (Deen, 2006).
Wees ervan overtuigd dat ieder gedrag positief te beïnvloeden is door
een intensieve aanpak. Ga hierbij uit van het A-B-C-schema (A staat voor
Antecedent, de voorafgaande gebeurtenis; B voor Behaviour, het gedrag
van het kind en C voor Consequence, het gevolg van zijn gedrag). Voor
gedragsverandering vormen A en C het beste aangrijpingspunt voor de
begeleider.
Geef zelf het goede voorbeeld: wees op tijd, blijf kalm, positief, duidelijk, consequent en wees bestand tegen kritiek. Wees je bewust van het
belang en effect van je lichaamstaal: sta stevig rechtop, zorg dat je voor
iedereen zichtbaar bent, laat merken dat jij de baas bent, straal gezag uit,
weet vooraf goed wat je wilt en wees daar consequent in (Van Geel, 1997).
Besef dat enthousiasme aanstekelijk werkt, maar verveling ook. Druk je
bescheiden uit: ‘ik denk’ in plaats van ‘ongetwijfeld’.
Neem rechtstreeks contact op met collega’s als je iets negatiefs hoort van
een jongere over hen. Sluit een en ander direct en rechtstreeks kort om
uitspelen te voorkomen.
Wees altijd bereid achter het gedrag van de jongere te kijken. Zie moeilijk
gedrag als de beste keus die de jongere op dat moment kan maken en eerder als onmacht dan als onwil. Pas daarbij op voor te snelle etikettering
die als ‘self-fulﬁlling prophecy’ kan gaan werken. Tegelijkertijd moet
een gedragsprobleem ook niet genegeerd worden, anders kan het tot
grote problemen leiden. De boodschap achter het gedragsprobleem moet
gezocht en erkend worden. Vind daarbij wel de juiste balans tussen het
tonen van begrip en het stellen van grenzen. Bied een nieuw perspectief.
Wees bereid actief te luisteren, probeer het achterliggende basisgevoel
te verwoorden, bijvoorbeeld door te spiegelen (dezelfde toon aanslaan
of houding aannemen), waardoor de jongere zich erkend kan voelen.
Extraverte jongeren zullen aandacht vragen voor hun problemen door
agressief en asociaal gedrag. Jongeren die gesloten zijn, keren nog meer
in zichzelf. Beide reacties zijn uitingen van onmacht, die kunnen leiden
tot een ongewenst isolement.
Probeer je bij kwaadheid emotioneel nooit helemaal te verliezen. Wees
altijd ‘professioneel’ boos. Maak dus constructief gebruik van je boosheid
en geef aan dat je grenzen overschreden worden. Dit doe je door duidelijk, rustig, met geringe stemverhefﬁng, te corrigeren: ‘nee, stop, dat wil
ik niet’. Spaar je boosheid niet op, want dan loop je het risico na verloop
van tijd veel te heftig uit te vallen, op te branden of af te knappen. Als je
je dreigt te verliezen in je boosheid, neem dan gas terug, neem afstand en
blaas elders stoom af. Probeer daarbij ook na te gaan wat het over jou zegt,
dat je zó boos werd en probeer dat te gebruiken voor een adequatere aanpak. Leer dus je eigen emoties onderkennen en onder controle te houden.
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
Besef ook dat het ongewenste gedrag niet persoonlijk bedoeld is en laat
de jongere uitrazen. Probeer dan vanuit het contact met hem in gesprek
te komen en te achterhalen (begrijpen en aanvoelen) hoe hij de zaken ziet
en beleeft. Als je toch erg geïrriteerd bent en bijna een hekel aan het kind
begint te krijgen, ga dan eerst na waardoor hij zo’n heftige reactie bij jou
oproept. Wees bereid kritisch naar jezelf en jouw aanpak te kijken en daar
in super- en intervisie aan te werken. Daarnaast helpt het ook om je echt
in dat kind te verdiepen, dan zie je altijd nog wel iets positiefs. Vraag hem
wat er steeds fout gaat tussen jullie. Zo neem je hem serieus, waarna de
kans groot is dat hij constructief gaat meedenken.
10 Heb positieve verwachtingen van jongeren. Dat levert namelijk aantoonbaar betere resultaten op. Maak veel, wel reële, complimenten. Strooi
met complimenten, want dan haal je het beste uit mensen. ‘Liefde’ is dus
eigenlijk je beste ‘wapen’. Alles wat je positief uitzendt, krijg je terug.
Laat je niet meeslepen in opvattingen dat de jeugd van tegenwoordig veel
moeilijker en lastiger is dan vroeger. Zoals al eerder gesteld: dat geklaag
is van alle tijden, ook de oude Grieken waarschuwden daar al voor!
Tegenwoordig zijn kinderen directer, spontaner en mondiger, wat van
leerkrachten andere vaardigheden vraagt. Leerkrachten moeten daarom
veel aandacht besteden aan de verbetering van het kwetsbare zelfbeeld
en het sociale meegevoel. Anders verwordt mondigheid gemakkelijk tot
‘grote-mondigheid’, zoals hoogleraar pedagogiek Micha de Winter dat
noemt. Zoek steeds nadrukkelijk naar de goede, positieve mogelijkheden
en stimuleer de jongere zo zijn passie te laten zien. Leer hem zichzelf
eveneens te richten op positieve zaken, bijvoorbeeld door zich een positieve voorstelling te maken van het bereiken van zijn doel. Zo wordt zo’n
fantasie voor hem al bijna werkelijkheid. Als je zo op zoek gaat naar ‘succesverhalen’ zullen jongeren zich meer thuisvoelen op school en minder
snel afhaken (Stevens, 2005).
11 Ga ervan uit dat het kind zelf de deskundige is, die weet wat hij nodig heeft
en hoe het probleem is op te lossen. Zo maak je hem eigenaar van het probleem en geef je de jongere verantwoordelijkheid, zodat hij tot mogelijke
oplossingen kan komen. Leer hen kiezen en ervaren wat de gevolgen van
die keuzes zijn, waardoor ze zich kunnen ontwikkelen tot mondige, zelfdenkende, verantwoordelijke mensen. De discussie met hen aangaan, hen
serieus nemen, is iets heel anders dan ze hun zin geven; juist de (ﬁguurlijke) strijd met hen is nodig (De Winter, 2007). Help kinderen zo ook te
leren denken over hun gevoelens en gedrag, leer hun verbanden te leggen
met eerdere ervaringen en laat ze die verwoorden. Door de erkenning van
gevoelens worden deze niet alleen duidelijker voor henzelf, maar help je
hen ook deze gevoelens te reguleren, van waaruit zij zelf de keus kunnen
maken om hun gedrag te veranderen. Zo wordt de autonome motivatie
versterkt om te willen veranderen, in tegenstelling tot een door anderen
opgelegde motivatie, waarin ze moeten veranderen. Bovendien train je zo
denkvaardigheden, het reﬂectievermogen, een bezinning op eerder handelen en de gevolgen daarvan voor de toekomst. Dat is echt ‘leren’ over
jezelf. Als een kind zo zelf tot inzichten komt, zullen de inzichten beter
47
48
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
12
13
14
15
blijven hangen, in tegenstelling tot wat er gebeurt bij gedragsregulering
van buitenaf. Benoem problemen ook als zaken die bij het leven horen,
die overigens niet altijd (direct) opgelost kunnen worden. Soms is het
goed om die problemen ook even ‘weg te zetten’.
Gebruik veel humor, een uiterst krachtig opvoedmiddel. Het vermindert
de spanning, helpt bij het omgaan met stress, brengt mensen bij elkaar,
verlaagt de weerstand bij moeilijke gesprekken, relativeert bij conﬂicten
en kan patronen doorbreken door het onverwachte, waardoor het de
fantasie prikkelt. Lachen versterkt het immuun- en hormoonsysteem.
Tijdens een lachbui stijgt de productie van endorﬁne (een hormoon dat
werkt als een natuurlijke pijnstiller) en van adrenaline (een hormoon dat
voor extra alertheid en energie zorgt). Lachen is zeer gezond en leidt tot
activatie van de hersenkern (de accumbens) (Kahn, 2006). Lach dus veel,
wees onverwacht en verrassend in je reacties.
Maak de omgeving stimulerend, uitdagend, maar dan zo dat de jongeren
de uitdaging aankunnen.
Besef dat sommige vaardigheden, die zich gewoonlijk vanzelf ontwikkelen, expliciet aangeleerd moeten worden. Dit gaat via het beproefde pedagogisch schema: aanstekelijk voorbeeld geven, samen doen, alleen laten
doen en gewenning. Dus vooral veel oefenen in plaats van erover praten.
Houd rekening met grenzen van de opvoedbaarheid. Als een kind bijvoorbeeld nog niet de rijpheid heeft voor een bepaalde vaardigheid, geef
hem dan de tijd. Ook de grenzen van aanleg of een handicap moeten
geëerbiedigd worden. Je moet je wel steeds afvragen wat nog wél mogelijk is binnen die grenzen. Andere grenzen zoals gebrek aan moed, durf,
gemakzucht, geen zin of angst voor het onbekende moeten soms overschreden worden, soms gerespecteerd. Deze beslissing moet iedere keer
weloverwogen genomen worden (Ter Horst, 1994).
Ad b Vaardigheden die te maken hebben met goed groeps-,
klassenmanagement en een goede instructie
In het geval van een onderwijssituatie:
16 Zorg dat de les goed voorbereid is en dat alle spullen en taken klaarliggen.
17 Zorg dat de lesstof ook qua tijdsordening aansluit bij de mogelijkheden
van de jongeren, waarmee je inspeelt op hun competentiebehoefte. Maak
eventueel een op de speciﬁeke behoefte van deze jongere afgestemd programma, rekening houdend met zijn draagkracht op dat moment, waarin
staat wat, waar, wanneer moet gebeuren. Bij aanspreken op een te hoog of
te laag niveau ontstaan frustratie en motivatieproblemen.
18 Zorg voor een stapsgewijze aanpak: heldere, korte instructie; help jongeren bij het adequaat omgaan met de tijd; geef extra instructie bij het
maken van notities; geef regelmatig aansporing, herhaalde oefeningen en
herhaalde evaluatie.
19 Geef afwisselend, gevarieerd les in een gezellig ingericht lokaal. Hanteer
een ﬂexibele werkvorm met veel eigen verantwoordelijkheid, de moge-
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
lijkheid zelfstandig te werken en met ruimte om te gaan, en te mogen kiezen op basis van door de leerlingen zelf met de leraar vastgestelde doelen.
Hierdoor neemt hun zelfsturend vermogen toe. Volgens de Meervoudige
Intelligentietheorie van de Amerikaanse psycholoog Howard Gardner
kunnen mensen op verschillende manieren intelligent zijn. Hij beschrijft
acht intelligentiesoorten:
x verbaal-linguïstisch (woordknap);
x logisch-mathematisch (rekenknap);
x visueel-ruimtelijk (beeldknap);
x muzikaal-ritmisch (muziekknap);
x lichamelijk-kinesthetisch (beweegknap);
x naturalistisch (natuurknap);
x interpersoonlijk (mensknap);
x intrapersoonlijk (zelfknap).
Sluit hierop aan door de manier van lesgeven te variëren. Bijvoorbeeld
door niet alleen verbaal begrippen uit te leggen, maar die ook aanschouwelijk te maken en leerlingen daarmee lichamelijk motorisch te laten
manipuleren (Gardner, 2007). Praktische herkenbare voorbeelden met
uitleg waarom ze deze leerstof moeten leren, sluiten aan bij de belevingswereld van de jongere, waardoor de motivatie toeneemt. Laat de
leerlingen ontdekken hoe de leerstof bruikbaar is voor hun dagelijkse
leven en interesses. Leerlingen zijn meer geïnteresseerd in dingen die
ze belangrijk en leuk vinden en die ze denken goed te kunnen. Probeer
zo de eisen vanuit de school overeen te laten komen met hun wensen en
behoeften (Boekaerts, 2002). Zo sluit je aan bij de behoefte aan ‘echtheid,
betekenisvolheid’ bij leerlingen. Daag uit, inspireer, regisseer, moedig aan:
alles wat de bekende schrijver/onderwijzer Theo Thijssen ‘ﬂirten met de
klas’ noemde.
20 Zorg voor een aantrekkelijke groep, waarin leerlingen betrokken zijn op
elkaar, waarbij je inspeelt op de behoefte aan relaties (zie ook verder bij 31).
Ontvang leerlingen individueel, persoonlijk en stimuleer belangstelling
voor elkaar door die zelf ook te tonen. Benoem zaken in de groep die goed
lopen en bespreek hoe jullie met elkaar zaken kunnen verbeteren. Zorg
verder dat leerlingen actief meedoen met de les. Als iemand een vraag
heeft, speel die dan eerst door naar de rest van de klas. Besef dat informatie die je op een zelfgekozen wijze tot je neemt veel beter blijft hangen.
Hiermee sluit je aan bij de autonomiebehoefte van een kind. Verwacht veel
van je leerlingen, gekoppeld aan duidelijke doelen. Spreek de groep aan
op de gezamenlijk opgestelde regels en afspraken over gewenst gedrag.
Het gaat er niet om wie iets fout of goed doet, maar: ‘wat willen wij als
groep bereiken en hoe kan eenieder daaraan bijdragen?’ Zo worden kinderen op hun verantwoordelijkheden aangesproken en niet op opgelegde
regels en worden veel problemen in de groep voorkomen. Zeker in ‘lastige klassen’, waar allerlei emoties spelen, is het goed om je te concentreren op de ‘inhoudelijke’ taakgerichtheid (de les) en relationele zaken te
negeren. In een aparte bijeenkomst kun je die onderlinge gevoelens wel
gekanaliseerd bespreken, ook die ten aanzien van jou als lesgever. De con-
49
50
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
frontatie aangaan door verschillende keuzemogelijkheden te schetsen:
dat de leerlingen zo het hele jaar door kunnen gaan of er iets werkbaarders van kunnen maken. Zo zet je de negatieve zaken in een ander licht
en laat je de leerlingen zich richten op zaken die hen (en jou) wél binden,
waar een gemeenschappelijke interesse of doel voor is, en voorkom je dat
er alleen maar aandacht is voor verwijten en klachten. Zo ben je oplossingsgericht bezig in plaats van probleemgericht (zie ook punt 31).
21 Zorg dat je als begeleider altijd te volgen bent. Zorg voor een heldere
structuur in de les: een duidelijke markering van het begin van de les
en de overgang naar andere lesonderdelen en voor iedereen duidelijke
‘hulprondjes’ door de klas. Een goede lesstart is belangrijk: eerst even
wat strenger, ook tijdens klassikale momenten en lesovergangen, daarna
de teugels wat laten vieren. Houd verder goed in de gaten of de jongere
de instructie oppikt en weet wat er van hem wordt verwacht. Volgens
zowel leerlingen als leraren is de beste/ideale leraar: iemand die leidend
is; vriendelijk, helpend, begrijpend en ruimtegevend; duidelijk en consequent in het corrigeren van gedrag.
De vier hiervoor genoemde behoeften aan competentie, autonomie, relatie
en echtheid zijn algemeen menselijke behoeften, die vervuld moeten worden
om goed te kunnen functioneren en zo de kans op gedragsproblemen te verkleinen (Stevens, 2004).
Ad c Vaardigheden die te maken hebben met het bevorderen van een goede
relatie, interactie
22 Investeer in het opbouwen van een vertrouwensband door aandacht voor
en interesse in de individuele jongere. Probeer te snappen wat er in het
hoofd van een kind (al dan niet met een stoornis) omgaat. Door woorden
te geven aan wat het kind op een bepaald moment voelt, wenst of denkt,
geef je het kind de ervaring dat hij gezien, gehoord, gekend en gewaardeerd wordt. Dat zal zijn gevoel van basisvertrouwen en -veiligheid versterken (Van der Ham, 2007). Door vertrouwen te geven, krijg je vertrouwen. Zo kun je ook ingrijpen vóórdat de dingen fout lopen, wat Van den
Brink (2004) pre-pressie noemt in tegenstelling tot repressie en gedogen.
Op deze manier kan door de positieve benadering voorkomen worden dat
er echt ingegrepen moet worden. Soms moet dat echter wel, waarbij het
dan belangrijk is dat dit beperkt gebeurt (anders kun je inﬂatie van maatregelen krijgen) door middel van korte time-outs, privileges wegnemen
en natuurlijke en logische gevolgen met verwijzing naar eerder gemaakte
afspraken (Webster-Stratton, 2007).
23 Weet dat goede communicatie, onvoorwaardelijke acceptatie en bevestiging van de jongere in diens behoeften essentieel zijn. Neem via afstemmen, volgen (‘rapport’ via lichaamstaal) en benoemen de leiding. Door
aan te geven welk gedrag je wél wilt zien, door actief te luisteren en ikboodschappen te geven (Gordon, 1976, zie ook punt 34), zoek je samen
naar alternatieven. Een goede ik-boodschap geeft aan dat je wilt praten
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
omdat je ergens mee zit. Dan benoem je letterlijk het gedrag van die
ander (zonder subjectieve interpretaties, kritiek of verwijten) en welk
gevoel dat gedrag bij jou oproept. Dan zeg je wat je graag anders wilt en
vraag je wat de ander hiervan vindt en hoe jullie dat samen gaan oplossen.
Geef feedback, voer een open gesprek en steek geen preek af. Besef dat je
alleen iemand kunt aanspreken vanuit contact. Daarnaast is het belangrijk dat je erkenning geeft voor positieve inzet en gedrag en dat honoreert
met expliciete feedback.
24 Weet dat om zo’n gesprek goed te voeren een aantal communicatieve
vaardigheden essentieel zijn, die we ook de jongeren moeten aanleren:
x Neem iets of iemand serieus (niet kleineren).
x Maak oogcontact (niet wegkijken).
x Spreek om de beurt en kort (niet onderbreken).
x Luister en blijf kalm bij een verschil van mening (niet in de verdediging
gaan).
x Leg kort en duidelijk uit (niet preken).
x Zit rechtop en kijk geïnteresseerd (niet lusteloos erbij zitten).
x Praat op gewone toon (niet sarcastisch).
x Blijf bij het onderwerp (niet van het onderwerp afdwalen).
x Uit gevoelens ‘zakelijk’: bijvoorbeeld, boosheid zonder te krenken (niet
uitschelden).
x Geef geschilpunten aan (niet de persoon kwetsen).
x Noem zowel pluspunten als minpunten (altijd opbouwende kritiek).
x Trek niet meteen conclusies (niet het slechtste scenario bedenken).
x Blijf bij het heden (geen ouwe koeien uit de sloot halen).
x Vraag de ander naar zijn mening (niet voor de ander denken).
x Vraag en verzoek (niet commanderen en bevelen).
x Zeg wat je op je hart hebt (niet stommetje spelen of zwijgen).
x Geef je eigen aandeel toe (niet je eigen deel ontkennen).
x ‘Niemand is perfect’, ga over tot de orde van de dag (niet blijven doorzeuren).
Met name bij pubers en adolescenten moet je meer vragen dan vertellen
(Delfos, 2005). ‘Wat bracht je ertoe je zo te gedragen, wat wilde je bereiken en heb je erbij stilgestaan wat dat voor die ander betekent?’ Op deze
manier leren jongeren reﬂecteren over zichzelf, hun gedrag en het effect
op anderen. Dat werkt vaak beter dan ze alleen aanspreken, dat je iets niet
wilt. Benoem wat jij ziet bij de jongere, waardoor hij dat kan beamen of
iets anders ernaast kan stellen. Hierdoor kan de jongere zich begrepen
voelen. Een houding hierbij van ‘ja-en’ heeft grote voordelen. In ‘ja-maar’
zit kritiek en wijst op een tekort of innerlijke tegenstrijdigheid. Bij ‘ja-en’
accepteer je het gezegde en voeg je er iets aan toe. Bij ‘nee-want’ ga je de
confrontatie en discussie aan. Via ‘ja-en’ kun je een probleem loslaten,
waardoor ruimte komt om nieuwe ideeën te onderzoeken (Gunster,
2005). Zo kun je het denk- en ervaringsproces van jongeren begeleiden
(zie ook punt 11).
Een leerkracht die tevens mentor is, kan twee rollen vervullen: die van
pedagogische opvoeder en die van hulpverlener/coach. Als opvoeder staat
51
52
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
overdracht van normen en waarden centraal, waarbij de mentor de leerling inzicht probeert te geven in zijn handelen en eventueel als bemiddelaar optreedt tussen de leerling en een vakdocent. Als hulpverlener/
coach houdt hij als het ware die normen en waarden ‘op zak’, spreekt zijn
mening niet uit en laat de leerling zelf vertellen hoe hij zich voelt, een
en ander ziet en denkt het probleem op te kunnen lossen. Zo geef je leerlingen verantwoordelijkheid, waardoor ze ook daarnaar gaan handelen.
Deze reﬂectievragen brengen bij hen een veranderingsproces op gang
(Nieuwenbroek, 2003).
Overigens is ‘praten’ niet altijd de beste begeleidingstechniek bij gedragsproblemen. Veel kinderen met deze problemen zijn verbaal niet sterk en
hebben soms zo weinig zelfsturingsmogelijkheden dat het verbeteren
van gedrag op grond van verbale aanwijzingen alleen niet verwacht mag
worden. Dan werken begeleidingstechnieken als oefenen van gewenst
gedrag, visualiseren van wat al goed gaat en nog beter kan en rollenspelen beter. Daarbij bevraag je, begrens je, luister je actief, verhoog je het
zelfbewustzijn van kinderen door middel van spiegelen, uitleg geven
over zichzelf en anderen; toon je emoties en bespreek die en oefen je vaardigheden als samenwerking, zelfbeheersing en assertiviteit. Soms zijn
reguleren en veelvuldig herinneren, waarbij je het kind laat verwoorden
wat hij ook alweer moest doen, het meest haalbare. Met een cognitieve
benadering doe je een beroep op het verstand en maak je het kind bewust
van het effect van zijn gedrag op anderen. Ook van wat hij al goed doet en
wat nog beter kan. Hiervoor moet een kind sociaal-emotionele taal verwerven, die bijvoorbeeld bij het bespreken van ruzies van pas komt. Dit
alles wordt ingezet om het zelfbeeld van het kind reëel positief te maken.
Bij kinderen met speciﬁeke stoornissen moeten vaak speciale accenten
gelegd worden (Koning, 1998, 1999, 2006).
25 Wees zuinig met kritiek. Soms is die onvermijdelijk, maar zeg die dan
ﬂuisterend, alleen tegen de jongere voor wie de kritiek bestemd is. Dan
hoeft het ook vaak maar één keer, wat veel beter is, want herhaalde waarschuwingen verliezen snel hun waarde (inﬂatie). Correctie kan vaak ook
non-verbaal, even stoppen in je verhaal, de overtreder aankijken, op hem
afstappen, met je vingers knippen of een handgebaar maken. Door kritiek apart te ﬂuisteren, voorkom je gezichtsverlies bij de jongere, hetgeen
zeker bij jongeren uit de straatcultuur sterk speelt. Alhoewel in deze groep
relatief veel allochtone jongeren zitten, zijn er ook autochtone jongeren,
vaak uit achterstandsmilieus, in vertegenwoordigd.
Vergeleken met de burgerlijke (school)cultuur verschilt de straatcultuur op verschillende punten. In de straatcultuur gaat het om snel geld verdienen (tegenover discipline), weinig structuur (tegenover structuur), antiformele regels (tegenover orde, regels), bewegen, dynamiek (tegenover zitten),
doen (tegenover denken), snel succes (tegenover geduld), macho (tegenover
‘nerd’), toegeven aan passies, behoeften (tegenover zelfbeheersing), agressie, geweld (tegenover argumenteren), ‘bijdehand’ met de mond (tegenover
‘bijdehand’ met de pen), straattaal (tegenover ABN) (El Hadioui, 2008).
Verder is in de straatcultuur de groep belangrijker dan het individu en
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
ligt de nadruk niet op het inhoudsniveau, maar op het betrekkingsniveau
(dus hoe de informatie moet worden opgevat). Er heerst geen schuld-,
maar een schaamtecultuur, verbonden aan het eergevoel. Waar mensen
zich in een burgerlijke cultuur veelal wel gerespecteerd voelen, is men
in de straatcultuur bezig met het zoeken naar respect en waardigheid. Bij
conﬂicten is eerder sprake van een hoog spanningsniveau en dreiging. Conﬂicten zijn altijd persoonlijk: persoon en zaak worden niet gescheiden.
Men maakt gebruik van de zwakte van een ander en men voelt respect als de
ander bang is. Redelijkheid en rust leveren bij conﬂicten in de straatcultuur maar weinig waardering en respect op. Aanspreken op schuldgevoel
en geweten heeft geen zin en men huldigt de opvatting ‘slaan doet geen
zeer, schelden des te meer’, want dat geeft gezichtsverlies. Je krijgt vaak een
reactie van ontkennen, schuld afschuiven, dreigen, kortom verontwaardiging. In de burgerlijke cultuur hoor je eerder een verontschuldiging.
Voor jongeren uit de straatcultuur is de judo-aanpak van meebuigen het
beste. Deze aanpak houdt rekening met hun kwetsbaarheid, hun behoefte
aan een persoonlijke band en het in die groep sterk levende eergevoel en biedt
ze een nette, eervolle manier om zich terug te trekken of de fout ongedaan te maken. Jouw vriendelijkheid, respect en begrip hebben hoe dan
ook een positief effect. Probeer hen in de positie van helper te krijgen:
‘misschien kun jij me helpen om dit probleem op te lossen?’ Daarnaast is
soms een harde, duidelijke, grensstellende karateaanpak noodzakelijk. Deze
groep jongeren heeft immers naast warmte, begrip en respect ook veel
behoefte aan duidelijkheid en structuur. Jij houdt de regie en er zijn grenzen. Die ‘besliste’ kant moet je goed ontwikkelen. Laat je echter niet verleiden om na het vergrijp alsnog je gelijk te halen en ze te laten bekennen.
Dat tast alsnog hun eer aan. Laat je ook niet van de wijs brengen door hun
snel dreigende ‘relatietaal’ (“Ik weet je te vinden, ik weet waar je woont, je
auto staat, je kinderen op school zitten”). Die staat meestal totaal los van
echte ‘inhoudstaal’. Door te de-escaleren, zelf rustig te blijven, de bereidheid te tonen om echt te willen begrijpen wat er aan de hand is, kun je
veel spanning laten afvloeien en hem laten inbinden. Het gaat dus om
professioneel begrijpen van het gedrag, niet om goedvinden, dan kun je
ook professioneel handelen (Kaldenbach, 2008).
26 Bestraf alleen zinvol en geef duidelijk aan waarom, gerelateerd aan eerder (liefst met de klas) afgesproken regels en afspraken. Doe dit na de les,
voorkom discussie tijdens de les. De kern van corrigeren moet steeds zijn:
uitleggen wat er aan het gedrag schort en vragen hoe we dit samen oplossen, een oplossingsgerichte benadering dus. Straffen moeten namelijk
altijd taakgericht zijn: gericht op het dragen van de gevolgen van het
verkeerde gedrag, op herstel van de schade en het nog eens, maar dan
beter, proberen. Wees hierin consequent streng, maar laat merken dat je
dat doet vanuit positieve betrokkenheid, al zal de jongere dat vaak niet
zo ervaren. Geef ook altijd gevolg aan waarschuwingen. Blijf dus niet
alleen maar roepen dat het afgelopen moet zijn met bepaald gedrag, maar
grijp daarna ook in. Geef waarschuwingen kort maar duidelijk: de eerste
vriendelijk, de tweede streng en dan de eerder besproken straf. Kinderen
53
54
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
moeten weten wat ze riskeren als ze de regels overtreden. Dit straffen is
onvermijdelijk, al zal dit steeds minder nodig zijn als je een goede band
hebt met kinderen en duidelijk bent. Een mooi alternatief voor repressief
optreden is het werken met zogenaamde non contracten (Kouwenhoven
1983, 1988; Oostrik & Ruigrok, 2004), bijvoorbeeld een non-agressiecontract. Je spreekt dan met de jongere af wat hij niet meer zal doen, waarbij
de jongere zijn achterliggende, onvervulde behoefte aangeeft: waarom hij
zich dus zo gedraagt. Dan ga je met hem op zoek naar een manier waarop
die behoefte beter vervuld kan worden. Vervolgens geeft hij aan wat
voor opbouwends hij bij overtreding zal doen (bijvoorbeeld een judoles
geven), iets wat juist een bijdrage levert aan het vervullen van de achterliggende behoefte. Dit is dan een probleemoplossende sanctie volgens
het herstelrecht: iemand krijgt de kans de schade te herstellen en neemt
zo dus verantwoordelijkheid voor de gevolgen van zijn daden. Herstel
van de relatie is namelijk even belangrijk als handhaving van de regels.
Schuld wordt met deze verbindende, motiverende aanpak niet alleen uitgedrukt in het uiten van excuses, maar omgezet in constructieve acties,
waarmee de jongere ook weer waardering kan krijgen (Oostrik e.a., 2005).
Het bezegelen met een handdruk werkt met name bij jongeren uit de
straatcultuur goed, want daar wordt het verbreken van een zo gemaakte
afspraak als eerbreuk gezien.
27 Stuur jongeren niet te snel uit het lokaal of de groep. Als het toch moet,
probeer dan een korte time-out, waarbij de jongere precies weet waarom
hij even moet afkoelen en dat jij hem weer komt halen, zodra hij rustig
kan terugkeren in de groep. Jij houdt de regie.
28 Keur nooit de persoon, maar alleen het gedrag van de jongere af. In
gesprek apart, buiten de les, is het belangrijk te achterhalen welke
behoefte van de ‘klier’ niet vervuld wordt, wat de oorzaak dus is van zijn
gedrag en wat het gevolg ervan is voor hemzelf, zijn klasgenoten en de
leerkrachten. Dan komen alternatieven en afspraken over verbeteracties
aan bod, al dan niet in de vorm van een mede door ouders getekend contract. Zo werk je aan het versterken van zijn emotionele intelligentie en
vergroot je zijn sociale vaardigheden. Daarnaast kun je als begeleider ook
je aanpak afstemmen op de onvervulde behoefte. Bij aandachtsbehoefte
moet je vooral aandacht geven op momenten wanneer de jongere zich
positief gedraagt. Als hij de baas wil spelen, geef hem dan macht in voor
jou productieve situaties door te vragen jou te helpen. Als het om wraak
gaat, gebruik dan natuurlijke gevolgen van zijn daden, overtuig hem verder ervan dat hij geliefd is, gebruik bemoediging vanuit de groep. Wanneer hij zich onvermogend voelt, zorg dan dat hij zich de moeite waard
voelt, waarbij je iedere inspanning bemoedigt, of schakel een helper uit
de groep in (Dreikurs & Cassel, 2002). Gun kinderen in dit proces altijd
hun zelfrespect, breek hen niet af, zorg dat ze niet al te erg gezichtsverlies
lijden als ze óm gaan. Besef dat de puberteit en adolescentiefase experimenteerfasen zijn met vallen en opstaan. Heb vertrouwen dat het wel
goed komt.
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
29 Stel duidelijk, gedecideerd je grenzen én geef concreet aan wat je wél
verwacht van de jongere onder verwijzing naar de gemaakte afspraak en
dus los van de persoon. Geef bij een verbod altijd een alternatief. Geef
overzicht, wees duidelijk en stimuleer eigen verantwoordelijkheid. Ga zo
nodig het conﬂict aan, zorg dat kinderen niet de baas worden; toegeven
verlegt grenzen. Grijp bijtijds in, niet te snel, maar zeker ook niet te laat,
waardoor je niet meer rustig, zakelijk je grens kunt stellen. Geef argumenten waarom je ingrijpt en besef dat druk, lastig gedrag van kinderen
juist vaak ontstaat bij onduidelijke grenzen. Grenzen dienen consequent
gehanteerd te worden met congruente lichaamstaal (vanuit stevig,
rechtop staan, schouders naar achteren, met gevarieerde toon en krachtige stem een heldere ik-boodschap geven) en met afgesproken gevolgen.
Door grenzen leren kinderen hun behoeften uit te stellen, met problemen
om te gaan en frustraties te overwinnen (Delfos, 2006b). Volgens Kohnstamm (2005) moeten kinderen de kans krijgen ook eens níet gelukkig
te zijn en beperkingen te ondervinden. Niet alleen maar ongeremd uiten
van emoties, ze moeten leren nadenken voordat ze handelen.
30 Besteed in het heetst van de strijd geen tijd aan het uitspitten van conﬂicten. Doe dit altijd later in een minder emotionele sfeer en keer zo snel
mogelijk terug naar de les.
31 Steek energie in positieve groepsvorming, bijvoorbeeld met beloningen
als ‘bonusmiles’ of iets dergelijks. Richt steeds de aandacht op wat ieder
individueel kan bijdragen aan een positieve sfeer in de groep (en dus niet
wat ieder individueel voor negatief gedrag laat zien) (zie ook punt 20).
32 Creëer een veilige sfeer waarin ‘pesten’ nooit getolereerd en altijd aangepakt wordt.
Pesten
Stel altijd grenzen aan onacceptabel, grensoverschrijdend gedrag. Dat geeft
veiligheid. Pesten is een universeel verschijnsel, dat wordt verklaard door de
sociale dominantietheorie: wie binnen de groep hoog in de hiërarchie zit,
krijgt toegang tot aantrekkelijke ‘resources’ (Camodeca & Goossens, 2004).
Pesten is ook een veelomvattend probleem, dat niet altijd onderkend wordt:
21 procent van de kinderen uit de hoogste drie groepen van de basisschool
geeft aan minstens twee keer per maand te worden gepest, 8 procent zegt zelf
te pesten (Van Dorst e.a., 2008). Uit het TRAILS-onderzoeksproject (www.
trails.nl) onder 2200 jongeren van 10 tot 25 jaar blijkt dat pesten van alle leeftijden is: bij kleuters zie je het al, daarna neemt het toe en na de eerste maanden in het voortgezet onderwijs weer af. Op oudere leeftijd worden kinderen
sociaal sterker en zijn zij minder geneigd te pesten. Verder blijkt uit informatie op www.pestweb.nl dat het aantal meldingen over pesten in 2007 met 11
procent is toegenomen ten opzichte van 2006.
Met het digitale tijdperk is er een nieuwe, moeilijk grijpbare vorm van
pesten bijgekomen: het digitale pesten op msn, via sms’jes, chantage en intimidatie via ﬁlmpjes die op internet worden gezet. Omdat met name jongeren
actief op internet zijn, lopen zij een groter risico op dit soort pesterijen. Het
55
56
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
beste lijkt om kinderen weerbaar te maken om bepaalde adressen te blokkeren en hun te leren om niet te veel persoonlijke informatie prijs te geven,
zodat ze daar ook niet mee gepest kunnen worden. Ouderlijke interesse en
toezicht hierbij lijken belangrijk.
Bob van der Meer (2000, 2002) stelt dat in groepen altijd gepest wordt,
iedereen loopt die kans, maar de een wel meer dan de ander. Het zijn vaak
kinderen die net wat anders zijn dan anderen: heel goed lerend, (te) lief,
erg gevoelig, snel in tranen, slecht in sport en meestal onhandig reagerend
in de sociale omgang. Ze hebben dikwijls weinig zelfvertrouwen, een laag
zelfbeeld, zijn weinig assertief en verbaal minder sterk. Ze stralen vaak een
soort onzekerheid uit, waarmee ze gepest worden, waarna ze steeds minder
durven en daar weer mee gepest worden. Het probleem kan daardoor zeer
hardnekkig worden en zich ook uitbreiden naar andere situaties. Sommige
kinderen zijn zowel slachtoffer als dader. Dat zijn de kinderen met geringe
sociale vermogens, die snel door het lint gaan en geen idee hebben wie hun
vrienden zijn. Deze pestkoppen ontwikkelen nogal eens een ongezond
gedragspatroon. Op latere leeftijd lopen ze een groter risico alcoholist of crimineel te worden. Pestkoppen willen nadrukkelijk aanwezig zijn, maar zijn
niet bijzonder geliefd. Ze kiezen met name kinderen die er al wat uitliggen,
waardoor anderen het niet snel opnemen voor het slachtoffer. Belangrijk is
dat leerkrachten dit gedrag duidelijk afkeuren, tegelijk de rest van de klas
aanmoedigen om dit niet te accepteren en een positieve status verlenen aan
hulpgedrag van kinderen tegenover slachtoffers (Veenstra e.a., 2007).
Slechts 53 procent van de kinderen vertelt het pesten aan de leerkracht en
maar 65 procent vertelt het aan de ouders. Een antipestbeleid voor scholen
moet veiligheid bieden, al kan een school ook niet alles voorkomen. Uit
Leids onderzoek onder 47 basisscholen bleek het antipestbeleid na één jaar
te werken, maar aan het eind van het tweede jaar was het effect verdwenen:
waarschijnlijk doordat de aandacht was verslapt. De conclusie is dan ook dat
antipestbeleid werkt – maar dat je er met kinderen, ouders en leerkrachten
regelmatig aan moet werken (Fekkes, 2005). Recent onderzoek van TNO (Van
Dorst e.a., 2008) onder 24 basisscholen die twee jaar deelnamen aan PRIMA
– Proef Implementatie Antipestbeleid (Olweus, 1991) – wees uit dat het aantal gepeste kinderen na twee jaar met twee derde verminderde en het aantal
kinderen dat anderen pestte na twee jaar bijna met de helft daalde. Deze
antipestmethode bleek vooral goed te werken in groep 6, met name door
het tegelijkertijd invoeren van een gedragscode, het met de klas opstellen
van groepsregels, het geven van lessen over pesten en het betrekken van de
ouders. Met PRIMA wordt pesten op school-, groeps- en individueel gebied
aangepakt. Ook nu bleek dat de schoolleiding een permanent antipestbeleid
moet voeren op basis van heldere afspraken en regels voor leerlingen en leerkrachten. Het is goed de hele klas verantwoordelijk te maken voor het probleem. Kinderen moeten voor het slachtoffer opkomen. Daarnaast kan zowel
voor slachtoffers als daders een sociale-vaardigheidstraining noodzakelijk
zijn. Voor de slachtoffers meer gericht op weerbaarheidsvergroting, voor de
daders meer op het leren zien van het effect van hun gedrag op anderen en
het zich leren verplaatsen in die anderen. Als zo’n weerbaarheidstraining en
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
de maatregelen van de school te weinig effect sorteren, is het goed te kijken of
het gepeste kind niet beter af is op een ander type school met extra zorg voor
kinderen met sociaal-emotionele problemen.
Voor de aanpak van pesten is een vijfsporenbeleid het beste (Van der Meer,
2000, 2002):
a Werk aan een positieve sfeer in de groep, waarin ieder zich veilig voelt en
niemand het nodig heeft een zondebok te kiezen. Voorkom zo de vorming
van negatieve groepsnormen. Propageer het gezegde van sommige Amerikaanse scholen: ‘If you don’t have anything nice to say, don’t say anything
at all’ (Kahn, 2003).
b Bespreek met het team wat er speelt in de groep en maak afspraken over de
aanpak.
c Tolereer pesten absoluut niet, laat het nooit ongemoeid passeren. Het moet
stoppen en de pester moet zijn gedrag wijzigen. Help daarnaast de pester
zich te verplaatsen in de gevoelens van de gepeste en spreek hem aan op
zijn mogelijke bijdrage om de gepeste zich prettiger te laten voelen. Dit via
de ‘no blame’-methode, dus zonder hem schuldig te verklaren. Zoek samen
met de jongere naar oplossingen.
d Maak de gepeste weerbaarder en laat hem inzien welk gedrag het pesten
oproept of in stand houdt.
e Leer de omstanders een positieve rol te spelen in plaats van op te stoken en
aan te wakkeren, help hen juist corrigerend en ondersteunend op te treden.
De Engelse ‘no blame’-methode stelt dat de pesters nadrukkelijk niet
gestraft, maar verantwoordelijk gesteld moeten worden en moeten leren wat
het effect van hun gedrag is op anderen. Daarnaast moet je ook de omstanders stimuleren om de gepesten te helpen en de pesters aan te spreken. Dat
kan het best zonder het slachtoffer plaatsvinden, omdat die zich anders nog
meer geïntimideerd kan voelen. De aanpak bestaat uit zeven stappen:
1 Interview het slachtoffer over: wie hem belaagt, wie de volgers zijn en wie
zouden kunnen helpen, wat het effect van het pesten is op hem. Bespreek
hoe je zijn gevoel in een geselecteerde groep met betrekking tot de pesters,
enkele volgers en mogelijke steunﬁguren zal overbrengen.
2 Organiseer een gesprek met deze groep zonder het slachtoffer.
3 Leg het probleem uit, hoe het slachtoffer zich voelt.
4 Deel verantwoordelijkheid uit: ieder is in een groep verantwoordelijk voor
hoe anderen zich voelen, de groep kan dus iets aan het probleem doen.
5 Vraag alle deelnemers om ideeën, zodat het slachtoffer zich gelukkiger gaat
voelen en benadruk vooral ook wat zij zelf kunnen doen. Begin met de helpers en volgers en geef dan pas de pester het woord.
6 Wacht! Laat het probleem aan de groep over, maar spreek wel af dat je later
erop terugkomt. Bedank de groepsleden voor hun meedenken.
7 Interview na die tijd ieder apart en vraag wat er verbeterd is. Zo nodig kun
je de stappen nog eens doornemen en een andere groep samenstellen.
Op deze manier blijf je buiten de zogenaamde ‘Dramadriehoek van Aanklager, Slachtoffer en Redder’ (Ruigrok, 2006; Robinson & Maines, 2003).
57
58
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Daarnaast kun je werken met ‘peer mediation’: leeftijdgenoten worden na een
training ingezet om te bemiddelen bij conﬂicten. Deze methode is succesvol
omdat jongeren een ‘eigen’ taal spreken, ze de problemen van elkaar herkennen en sneller oplossingsmogelijkheden zien (Homminga & Homminga,
2004). Doel is niet vermindering van het aantal conﬂicten, maar om ze constructiever te benaderen. Conﬂicten kunnen namelijk juist de lucht zuiveren,
de koers wijzigen en de aandacht vestigen op zaken die vergeten dreigden
te worden. Ze kunnen dus juist ook leerzaam zijn. Zo vergroot je het verantwoordelijkheidsgevoel, de sociale vaardigheden, leren kinderen aandacht te
hebben voor elkaar, sorry te zeggen, aardig te doen en om te gaan met ruzie.
Een vergelijkbare vorm van conﬂicthantering heet het herstelgericht werken in
het onderwijs, waarbij daders en slachtoffers onder begeleiding na een conﬂict
samen een herstelplan maken (Oostrik e.a., 2005) (zie ook punt 24).
33 Stel samen met jongeren groeps- of klassenregels op, kom deze consequent na, controleer die en pas ze eventueel aan; bespreek klachten en
bedenk samen oplossingen. Leer hun dat ze zelf kunnen kiezen voor
gewenst of ongewenst gedrag en dat daar bepaalde consequenties op
volgen. Zorg dat ze zichzelf ‘eigenaar’ van het probleem voelen, zoals ook
gesteld in punt 11. Zo werk je aan de drie belangrijkste opvoedingsopdrachten: vergroten van competentie, autonomie en relatieontwikkeling
(Stevens, 1997). Wanneer jij en de jongere het eens zijn geworden over
een probleem heeft hulp veel meer effect, omdat de jongere dan gemotiveerder meewerkt. Leer de jongere proactieve in plaats van reactieve taal.
Proactieve mensen zijn actief, nemen initiatief, nemen verantwoordelijkheid voor de situatie en denken na over oplossingen. Reactieve mensen
ondergaan het juist meer, wachten af en denken alleen na over problemen
en barrières (Mol, 2001).
34 Geef je kritiek in de vorm van een ‘ik’-boodschap, vertel welk effect het
gedrag op jou heeft en welk gedrag je wenst (“Ik kan mijn les niet geven
als jij erdoorheen praat, zo mis jij de uitleg en ik raak er geïrriteerd van”).
‘Jij’-boodschappen (“Jij praat ook steeds door mijn les heen”) roepen vaak
vijandigheid op (Gordon, 1976). Zie hiervoor ook onder punt 28. Doe
eventueel een stap terug, voorkom dat zaken op de spits gedreven worden. Benadruk je eigen fouten: ‘ik had me ook niet zo moeten uitdrukken’. Leer kinderen ook hoe ze zelf op een goede manier kritiek kunnen
geven en ontvangen. Want het niet goed kunnen uiten van kritiek ligt
vaak aan de basis van pesten.
35 Probeer op een zakelijke manier opmerkingen te maken en niet negatief persoonlijk, zoals ‘daar heb je hem ook weer’. Zorg verder dat je als
professional via coaching, super- of intervisie je verhaal kunt doen om je
frustraties kwijt te raken, kritisch naar jezelf te kijken en te leren zaken
vanuit andere perspectieven te bekijken. Besef bijvoorbeeld dat nare situaties meer bij jou als leraar blijven hangen dan bij de leerlingen. Daarmee
is het vooral een werkpunt voor jou; besef dat je veel kansen krijgt om
opnieuw te beginnen.
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
Ad d Vaardigheden die niet direct met de jongeren te maken hebben, maar die
zich meer op meso- en macroniveau afspelen
36 Maak wanneer tussen de jongere en zijn begeleider de communicatie
verstoord is geraakt, gebruik van directie, jongerenbegeleiders en ondersteunend personeel als begeleiders van het communicatieproces. Een
houding van meerzijdige partijdigheid voorkomt weerstand bij een van de
‘partijen’. Wees niet bezig met waarheidsvinding, maar ga uit van de beleving van de gesprekspartners. Geef hierbij erkenning aan de inzet van
alle betrokkenen: alle belangen wegen even sterk mee. Door geen partij
te kiezen steun je iedereen en vooral ook de jongere. Gebruik hierbij de
techniek van ‘volgend sturen’: volgen in wat er gezegd wordt en ingaan
op wat er het meest toe lijkt te doen. Het doel is om de balans te herstellen
van ‘geven en nemen’, die in iedere relatie speelt. Destructief gedrag kan
er namelijk op wijzen dat de jongere zich tekort gedaan voelt. Erkenning
van het ervaren onrecht kan voor ontspanning zorgen en leiden tot een
constructievere houding (Böszörmenyi-Nagy, 1994, 2000; Mulligen e.a.,
2001; Oostrik e.a., 2005; Jordaan, 2007).
37 Bekijk de sociale organisatie van je school of instelling kritisch: de werksfeer, de teamgeest onder leerkrachten of begeleiders, de helderheid van
de doelstellingen en verwachtingen van de jongeren, eenduidige aanpak
en voorspelbaarheid, de persoonlijke gerichtheid en het positief (willen)
handelen en denken. De school is voor de jongeren overzichtelijk en duidelijk, biedt een consequente structuur, waardoor leerlingen zich serieus
genomen voelen en zij verantwoordelijkheid krijgen. Gedragsproblemen
treden minder gauw op als jongeren én begeleiders zich veilig voelen. Dat
betekent veel nadruk op samenwerking in plaats van op competitie; een
school waar mensen elkaar goed kennen, groepsprocessen in het begin
van het schooljaar professioneel worden begeleid en groepsregels sámen
met de groep worden vastgesteld. Dit geldt trouwens ook voor de lerarengroep of het team van groepsleiders. Besteed veel tijd aan kennismaken:
er is een rechtstreeks verband tussen onbekendheid en agressie.
38 Onderhoud goede contacten met hulpverlenende instellingen, zoals het
Bureau Jeugdzorg, de Riaggs, kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen
van ggz-instellingen en de particuliere hulpverleners. Dan kun je de aanpak afstemmen op elkaars bevindingen.
39 Overleg met de ouders en stem onderling de aanpak af. Zie hen als partners met wie je een gezamenlijk belang hebt, namelijk dat van hun kind.
Bovendien kunnen ouders vaak goed informeren wat wel en niet werkt
voor hun kind. Wanneer school en ouders als een team optreden wordt de
basis gelegd voor optimale ontwikkeling van het kind (Kok, 1995).
40 Zorg voor een veilige, prettige school met veel aandacht voor sociale
vaardigheden als onderdeel van mentoruren, voor verlengde schooldagactiviteiten, feesten en projecten rondom interculturele activiteiten. Zoek
sleutelﬁguren uit verschillende groepen die meedenken over allerlei
schoolactiviteiten.
59
60
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
41 Zorg voor goed taalbeleid op school. Als kinderen leren hun gedachten
onder woorden te brengen, leren te reﬂecteren op hun gedachten, gevoelens en gedrag en die van anderen; leren over sociaal-wenselijk gedrag via
taal, dan stimuleert dat zowel hun cognitieve als hun sociaal-emotionele
ontwikkeling. Goed gebruik van de taal leidt tot beheersing van emoties.
Omgekeerd kunnen bij kinderen die zich niet goed kunnen uitdrukken
en daardoor niet goed begrepen worden grote sociaal-emotionele, zelfs
psychiatrische problemen ontstaan. Wees er altijd alert op dat schijnbaar
weerbarstig gedrag hieruit kan voortkomen.
42 Mobiliseer bij grote problemen rondom de jongere een netwerk van
bekenden die onvoorwaardelijk solidair met hem zijn. Dit netwerk kan
uitgebreid worden door in de eigen omgeving van de jongere te zoeken
naar hulpbronnen. Daarvoor moet de hulpverlener buurtgericht werken en
bijvoorbeeld contacten leggen met bedrijven in de omgeving die de jongere aan een baantje kunnen helpen. Voor criminele jongeren die steeds
in herhaling vervallen wordt contact met de wijkagent gelegd. Dankzij
deze contacten maakt dit netwerk van solidariteit het mogelijk tijdig in te
grijpen en passende acties te nemen (Van Acker, 2004). Je kunt dit zien als
een illustratie van een oud Afrikaans gezegde: ‘It takes a village to raise a
child’.
Tot slot
De omgang met jongeren met problemen verschilt niet wezenlijk van die
van andere jongeren, alleen moeten alle opvoedingsmaatregelen bewuster,
krachtiger, intensiever, consequenter en planmatiger ingezet worden. Jongeren met gedragsstoornissen die voortkomen uit ontwikkelingsstoornissen
zijn niet op gebruikelijke wijze te corrigeren, omdat het gedrag vaak niet
bewust of opzettelijk is. Zij moeten geholpen worden hun problematisch
gedrag bewust te vervangen door gewenst gedrag. Dit kost zowel de jongere
als de begeleider heel veel inspanning. De aanpak bestaat uit een overdosering aan positiviteit, aandacht, structuur, steun en bemoediging, omdat het
eigen structurerend en probleemoplossend vermogen tekortschiet. Kinderen
die extra grenzen nodig hebben vanwege hun neuropsychiatrische stoornis
behoeven óók altijd extra warmte en mededogen en een expliciet zoeken
naar hun positieve mogelijkheden en talenten. Vastberaden maar vriendelijk
gestelde grenzen die veiligheid bieden, dragen bij tot het aankweken van verantwoordelijkheidsbesef (Greenspan & Salmon, 1996).
Om hiertoe als begeleider/leerkracht in staat te zijn, moet de instelling
permanent investeren in professionalisering: men moet – naast al het bovengenoemde – kennis hebben van gedragsproblemen en -stoornissen en hoe
daarmee om te gaan. Men moet onderscheid leren maken tussen gedragsproblemen veroorzaakt door een stoornis bij het kind, door een onmachtige
opvoedingssituatie of door eigen onprofessioneel handelen. Om de kwaliteit
van hun pedagogisch handelen te optimaliseren hebben de schoolmedewerkers, van onderwijsondersteunend personeel (zoals huishoudelijk personeel,
3 Algemeen pedagogisch vakmanschap
conciërges, administratief medewerkers naast maatschappelijk werkers en
orthopedagogen) via leraren, coördinatoren tot en met de directie aan toe
ondersteuning nodig. Probleemgedrag van kinderen moet namelijk teamgericht aangepakt worden, waarbij er afspraken zijn over toepassing van de
regels, waar men fouten durft toe te geven en men elkaar durft aan te spreken op niet nagekomen afspraken. Onderwerpen als efﬁciënt leidinggeven,
klassenmanagement, conﬂicthantering, systematisch complimenteren en
belonen en optimale samenwerking met externe hulpverleningsinstellingen
moeten besproken worden in het kader van de professionalisering van het
hele team. Verder bestaan er speciﬁeke programma’s en methodieken voor
preventie en aanpak van gedragsproblemen, die in samenwerking met de
ouders/verzorgers in de klas ingezet kunnen worden (bijvoorbeeld het PAD,
Programma Anders leren Denken, 1987, 1996). Daardoor kunnen onvrede en
onmacht bij kinderen, ouders en leraren omgezet worden in competenties in
een school waar discipline heerst, waar leraren uniformiteit uitstralen, waar
een systematische leerlingbespreking bestaat met een goede handelingsplanning en waar het personeel steeds wordt bijgeschoold met betrekking tot de
preventie en aanpak van probleemgedrag (De Jong, 2007).
61
2
Deel II
Praktijk
4
4.1
Angst
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen. Vooral het kind zelf heeft
er last van en ‘lijdt vaak in stilte’ (Rigter, 2002). Angststoornissen zijn in de
psychiatrie ook bij kinderen en adolescenten de meest voorkomende aandoeningen (Rapee e.a., 2007). Bijna 20 procent van alle Nederlanders heeft er in
zijn of haar leven last van. Onder jeugdigen komt het ongeveer bij 10 procent
voor en onder kinderen bij ongeveer 5 procent (Boer, 2004). Angststoornissn
zijn vrijwel net zo persistent als gedragsstoornissen of ADHD (Verhulst, 2006)
en zonder behandeling kunnen deze klachten uitmonden in een ernstige
depressie (Utens, 2007). Ze komen vaker voor bij meisjes en dan met name in
de adolescentie (Verhulst, 2006). Er is een grote overlap tussen angststoornissen bij ouders en kinderen (Bögels, 2006). Overigens is de validiteit ervan als
op zichzelf staande stoornissen reeds vanaf de DSM-III uit 1980 onderwerp
van discussie. De meeste kinderen en jeugdigen met een angststoornis hebben
daarnaast nog een of meer angststoornissen (Treffers & Siebelink, 2006).
Angst vervult op zichzelf een gezonde, stimulerende rol. Normale angst is
ook voor het kind te hanteren en heeft een nuttige alarmfunctie. Het voorkomt roekeloosheid, ondoordachte of gevaarlijke acties. Angst wordt pas een
probleem als die verlammend werkt en het normale, dagelijks functioneren
verstoort. Angst is de fysiologische reactie op uitwendig gevaar en kent drie
componenten (Verhulst, 1996a):
1 Psychologisch, cognitief: in de vorm van een gevoel van angst, vrees of zorg
of in de vorm van een gedachte: bijvoorbeeld het idee dood te gaan, gek
te worden of de angst de controle te verliezen. Het kan ook gaan om een
zich te sterk inleven in anderen, te weinig egocentrisme; constant bezig
zijn met zelfreﬂectie; veel te weinig assertiviteit; situaties vermijden; permanent op zijn hoede zijn; overaanpassing; een overontwikkeld moreel
denken. Volgens Van Broeck en Braet (1998) hebben angstige kinderen veel
zelfkritiek, overschatten zij de eisen van de omgeving, ervaren zij overal
stress en beheerst hun zelfspraak dreigend gevaar en verwachte negatieve
gevolgen. Positief is dat bij angst ook sprake is van gerichte aandacht.
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
66
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
2 Motorisch: bijvoorbeeld trillingen, hyperactiviteit, overreageren of juist
wegkruipen, fysiologische reactie van een bedreigd organisme op uitwendig gevaar.
3 Fysiologisch: bijvoorbeeld een verhoogde hartslag, versneld ademhalen,
transpireren.
Door de gerichte aandacht is de persoon, in combinatie met hyperactiviteit en
een versnelde hartslag, in staat actie te ondernemen tegen gevaar.
Boer (1998) geeft als algemene mechanismen aan bij angst in de normale ontwikkeling: een gevoel van alarm, dat leidt tot reacties als vechten, vluchten,
gillen, huilen of juist verstijven. Verder kan er sprake zijn van verwachtingsangst. Op grond van aanleg, al te zien vanaf de tweede helft van het eerste
jaar, kan de ene persoon bij onbekende situaties verstijfd raken door die
verwachtingsangst, terwijl een ander onderzoekend, nieuwsgierig reageert.
Er zijn veel normale angsten die bij een speciﬁeke ontwikkelingsfase horen.
Zo is een kind de eerste 6 maanden bang voor harde geluiden; van 0,5 tot 2
jaar is het bang voor vreemden en voor verlating door de ouderﬁguur; tussen
2 en 4 jaar voor dieren. Van 4 tot 6 jaar bestaat vaak de angst voor beschadiging van de lichamelijke integriteit: angst voor kappers en dokters. Rond het
zesde jaar treedt vaak gewetensangst op bij een conﬂict tussen verlangens
enerzijds en de normen die het kind zich stelt anderzijds. Van 6 tot 12 jaar
ontstaat angst voor negatieve beoordeling door leeftijdgenoten, angst voor
falen bij prestatie en voor reële nare gebeurtenissen. In de adolescentie, van 12
tot 18 jaar, zien we vaak angst voor een negatieve beoordeling door het andere
geslacht, angst voor existentieel gevaar, zoals een oorlog of een milieuramp
en voor ziekte, zoals voor aids. Normaal gesproken verdwijnen deze angsten
weer, hoewel er vaak wel een restje blijft bestaan. Door een groeiend vermogen beter met angsten om te gaan, veroorzaakt dit geen grote problemen.
Als echter de gewone angsten ongewoon lang blijven bestaan, kunnen ze
uitgroeien tot angststoornissen. Dan moet men zich niet zozeer afvragen
‘waar komt deze angst vandaan?’, maar veeleer ‘waarom is deze angst niet
overgegaan?’ (Boer, 1998). Over het algemeen worden angststoornissen niet
in de kleutertijd maar in de schoolleeftijd voor het eerst vastgesteld. Door de
nieuwe opgaven waarvoor het kind zich gesteld ziet, wordt de angststoornis
‘zichtbaar’ (Barrett, 2000).
Angstige jongeren ervaren problemen in hun ‘denken, doen en voelen’:
a Het denken: ze hebben een negatief, laag zelfbeeld. Ze zijn niet soepel in
het bedenken van oplossingen, omdat ze te veel in beslag worden genomen
door hun angst en hebben ongunstige verwachtingen over hun eigen sociale capaciteiten.
b Het doen: ze kunnen geen initiatief nemen tot sociale interacties, zoals
blijkt uit overmatig geremde, te waakzame of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties, samenhangend met een gevoel van angst. Ze hebben de
neiging zich regelmatig uit het groepsgebeuren terug te trekken, of sociale
interacties te vermijden. Ze uiten zich weinig, zijn erg in zichzelf gekeerd
4 Angst
67
en weinig actief. Soms handelen ze dwangmatig, vertonen ze clownesk,
zenuwachtig gedrag en lichamelijke reacties. Ze durven niets nieuws te
doen en reageren soms overaangepast. Ze gedragen zich subassertief.
c Het voelen: deze jongeren voelen zich onzeker, hebben weinig zelfvertrouwen, minderwaardigheidsgevoelens, zijn snel ontmoedigd en accepteren
hun eigen mogelijkheden niet. Ze zijn bang voor het negatieve oordeel of
de waardering van anderen, ze blokkeren in gezelschap, houden soms te
veel rekening met anderen, zijn te afhankelijk. Ze kunnen snel met angst
of paniek reageren. Ze zijn nooit echt uitbundig, nooit echt blij, vrolijk of
verdrietig. Er zit een rem op hun uitingen: hun gezicht laat weinig emoties
zien, ze hebben lichamelijke remmingen, moeite zich te uiten via muziek,
drama, tekenen, in gesprekken (Koning, 1990). Sociale angst wordt vaak
lichamelijk uitgedrukt, bijvoorbeeld in de vorm van blozen, hartkloppingen, transpireren of hyperventileren.
4.1.1
Kenmerken van verschillende typen angststoornissen
Bij angststoornissen is de angst overmatig en leidt veelal tot vermijden van
angstopwekkende situaties. Er worden vaak dwangmatige handelingen uitgevoerd om de angst niet te hoeven voelen. Waarschijnlijk is er sprake van
een algemene stoornis die zich op verschillende manieren kan uiten (Van
Grootheest, 2008).
Speciﬁeke angststoornissen zijn:
1 De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) of piekerstoornis.:
Iemand is dan vaak al van jongs af aan voortdurend nerveus, gespannen en
angstig. De angst op zichzelf is niet zozeer pathologisch als wel de intensiteit
ervan, de geringe beheersbaarheid of de discrepantie met de ogenschijnlijk
ongevaarlijke omstandigheden (Boer, 1998). Het systeem van gevaarsignalering is overactief: ze zien overal gevaar, maken zich zorgen zonder aanleiding, zijn onzeker zonder (objectieve) reden, terwijl hun biologisch systeem
wel degelijk gevaar suggereert (Kahn, 2006). Deze mensen tobben over van
alles en zien overal tegenop, zelfs vaak heel banale, dagelijkse zaken. Ze zijn
besluiteloos en vertonen uitstelgedrag. Soms piekeren ze om het piekeren.
Dit is een van de meest voorkomende stoornissen: bij 5 procent van de volwassenen. Vrijwel alle mensen met een gas kennen ook paniekgevoelens en
omgekeerd. Ook vertonen ze veel vermijdingsreacties (64 procent) en depressieve klachten (33 procent). Er zijn aanwijzingen voor genetische factoren bij
het ontstaan van gas: bij 19 tot 30 procent zou erfelijkheid bijdragen, maar
individuspeciﬁeke ervaringen spelen een cruciale rol (Emmelkamp e.a.,
2000). De persoon voelt zich als een veer die veel te strak opgewonden is. Deze
chronisch gespannen, prikkelbare en nerveuze gemoedstoestand put uit
en is verschrikkelijk ondoelmatig. Er blijft zo nauwelijks energie over voor
productieve bezigheden, het malen gaat maar door (Frances & First, 1999).
Andere kenmerken zijn het onvermogen zich te ontspannen, vermoeidheid,
spierspanning, slaapstoornissen, concentratieproblemen en irritatie. Kinderen hebben dikwijls ook veel last van twijfelzucht en gevoelens van afwijzing.
68
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Zij doen een sterk beroep op de omgeving ter geruststelling en compensatie
van hun geringe gevoel van eigenwaarde. Het grootste probleem vormt het
omgaan met hun eigen agressie. Door angst en schuldgevoelens vanwege
hun (vaak onbewuste) agressieve neigingen zijn zij voortdurend bezig met
de vraag of ze niet fout zijn geweest (Verhulst, 1996). Kinderen met een GAS
maken zich over vrijwel alles zorgen: bijvoorbeeld over schoolresultaten,
toekomstige gebeurtenissen en doktersbezoeken. Ze zijn vaak perfectionistisch en tobben over de kwaliteit van hun prestaties en over wat anderen van
hen vinden. Soms zijn er lichamelijke spanningsklachten, zijn ze motorisch
onrustig, hebben nerveuze gewoonten als nagelbijten en kampen met slaapproblemen. Deze kinderen zijn vaak zeer conformistisch: overaanpassers (De
Haan & De Wit, 2000).
Chronische angst kan ook psychosomatische klachten geven, zoals buikpijn,
kortademigheid, duizeligheid, hoofdpijn en hyperventilatie. Soms staan
deze zo op de voorgrond dat de angst niet meer herkend wordt.
Verschijningsvormen van angsten op school zijn: sociale angst, separatieangst, angst voor bepaalde taken, faalangst, angst zich te uiten, optreedangst,
algehele angst voor school (schoolfobie, met vaak GAS gerelateerd aan de
school, waardoor de school wordt gemeden). Deze angsten uiten zich door
een weigering iets te doen. De jongeren blokkeren, stotteren, hebben lichamelijke klachten en doen uitspraken als ‘ik durf niet’. Het kan gaan om reële
angsten met een duidelijke bron en irreële angsten zonder duidelijke bron.
Volgens de dsm-iv-TR (apa, 2000) zijn de diagnostische criteria voor een GAS,
die ook de overmatige angststoornis van de kinderleeftijd omvat:
a Bezorgd piekeren en buitensporig bang zijn voor en zorg over verschillende gebeurtenissen, gedurende het grootste deel van de tijd, ten minste
zes maanden lang.
b Het moeilijk vinden de zorg de baas te blijven. Er is sprake van vermijding
of rituele handelingen om geen angst te hoeven beleven.
c De angst en zorg zijn geassocieerd met ten minste drie van de volgende zes
symptomen: rusteloosheid; snel vermoeid zijn; moeite zich te concentreren of leeg gevoel in het hoofd; prikkelbaarheid; gespannen spieren; slaapstoornissen.
d Het onderwerp van de angst heeft niets te maken met een as-I-stoornis
(klinische stoornissen), de angst gaat niet over het hebben van een paniekaanval (zoals bij een paniekstoornis), of om zich in het openbaar opgelaten
te voelen (zoals bij de sociale fobie), of om besmet te raken (zoals bij de
obsessieve-compulsieve stoornis), om weg te zijn van thuis (zoals bij de
separatieangststoornis), om te dik te zijn (zoals bij anorexia nervosa) of om
een ernstige ziekte te hebben (zoals bij hypochondrie). De angst en zorg
komen niet uitsluitend voor als onderdeel van een posttraumatische stressstoornis.
e De angst, zorg of lichamelijke symptomen veroorzaken beduidend klinisch lijden of een signiﬁcante belemmering bij het sociaal functioneren in
4 Angst
de omgang met vrienden en kennissen, op het werk of op andere belangrijke terreinen.
f Er is geen direct verband met gebruik van drugs, medicatie of met een
lichamelijke ziekte.
De angst mag geen deel uitmaken van een andere psychische stoornis, zoals
van een psychose, een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een stemmingsstoornis.
De gas komt bij adolescenten vaker voor dan bij kinderen. Adolescenten
hebben ook meer symptomen. Bij hen staat ‘self-consciousness’ centraal: het
zich van zichzelf bewust zijn. Ze piekeren over hun gedragingen, hun competenties, hun gedachten en gevoelens, zowel over de toekomst als het verleden. Verder zijn er lichamelijke klachten. De angst is niet gekoppeld aan een
speciﬁeke situatie en geruststelling werkt niet lang (Treffers, 2000). De stoornis komt ongeveer bij 2 procent van de jongeren voor (Verhulst, 2006).
Om het piekeren onder controle te krijgen zijn verschillende strategieën
bruikbaar: aanleren van gedachtestop, aﬂeiding zoeken, positieve zelfspraak,
cognitieve herstructurering (vooral gericht op het ‘meta-piekeren’) en zelfcontrole (bijvoorbeeld door bij de eerste signalen zich terug te trekken, de
gedachten uitgebreid op te schrijven en later gericht oplossingen te bedenken
voor de neergeschreven problemen). Omdat vermijdingsgedrag niet prominent is bij GAS liggen exposuretechnieken minder voor de hand. De nadruk
ligt meer op het verlagen van de fysiologische ‘arousal’ door ontspanning en
het verminderen van het piekeren door cognitieve procedures (Emmelkamp
& Van Balkom, 2006).
De status van de GAS staat overigens ter discussie: de stoornis wordt namelijk even vaak vastgesteld bij kinderen in een niet-klinische groep als in een
klinische groep. Daarom pleiten sommige auteurs ervoor de stoornis te zien
als een dispositie, een toestand van verhoogde gespannenheid, waarbij zich
gemakkelijker angststoornissen ontwikkelen (Beidel e.a., 1996).
2 Separatieangst, scheidingsangst
Heftige, niet bij de ontwikkelingsfase passende angst bij (naderende)
scheiding van personen aan wie het kind sterk gehecht is. Deze stoornis komt
relatief vaak voor op de kinderleeftijd en begint tussen het vierde en achtste
jaar (Verhulst, 2006). Normaliter verdwijnt deze angst als de aandacht wordt
verlegd of als kinderen hun omgeving gaan verkennen. Zo niet, dan kan er
sprake zijn van separatieangst. Het komt ongeveer bij 3 procent van de jongeren voor (Verhulst, 2006).
Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de diagnostische criteria voor een separatieangststoornis:
a Niet bij de ontwikkelingsfase horende en buitensporige angst om van huis
weg te zijn of weg te zijn van degenen aan wie het kind gehecht is, blijkend
uit ten minste drie van de volgende kenmerken:
x Herhaaldelijk van streek zijn wanneer weggaan van huis of van degene
aan wie het kind gehecht is, verwacht wordt of wanneer dit plaatsvindt.
69
70
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Aanhoudende en buitensporige angst om degenen te verliezen aan wie
het kind gehecht is, of angst dat degene aan wie het kind gehecht is iets
kwaads zal overkomen.
x Aanhoudende en buitensporige angst dat een ongelukkige gebeurtenis
zal leiden tot scheiding van een persoon aan wie het kind gehecht is (bijvoorbeeld verdwalen of gekidnapt worden).
x Aanhoudende tegenzin of weigering om naar school of ergens anders
heen te gaan uit angst voor separatie.
x Aanhoudende en buitensporige angst of terughoudendheid om alleen te
zijn of niet te zijn bij degenen aan wie het kind gehecht is of zonder betekenisvolle volwassenen in andere omgevingen te vertoeven.
x Aanhoudende terughoudendheid of weigering om te gaan slapen zonder
een belangrijk persoon in de buurt, of om uit logeren te gaan.
x Terugkerende nachtmerries over separatie.
x Herhaalde lichamelijke klachten (zoals hoofdpijnen, maagpijnen, misselijkheid en braken) als een belangrijk persoon weggaat of als dit verwacht wordt.
b De duur van de stoornis is ten minste vier weken.
c Begin vóór de leeftijd van 18 jaar.
d De stoornis veroorzaakt beduidend lijden of een verslechtering in het sociaal functioneren, het schoolfunctioneren of andere belangrijke gebieden.
x
De stoornis treedt niet uitsluitend op als onderdeel van een aan autisme verwante contactstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis, dan
wel een andere psychische aandoening en kan bij adolescenten en volwassenen niet beter worden verklaard door een paniekstoornis met agorafobie.
De uiting kan verschillen, afhankelijk van de leeftijd: klampend gedrag,
nachtmerries, speciﬁeke zorgen over wat de ouders of het kind zelf kan
overkomen, veel vooraf piekeren, weerzin van huis te gaan en juist op
schooldagen lichamelijke klachten vertonen, pathologische heimwee-reacties, schoolweigering. Schoolweigering komt ook bij andere psychiatrische
problemen voor, zoals depressie en autismespectrumstoornissen en moet
afgegrensd worden van spijbelen, waarbij veeleer sprake is van antisociaal
gedrag. Anders dan bij spijbelen zijn ouders van meet af aan op de hoogte
van de schoolweigering. Schoolweigering komt bij 1 tot 2 procent van de
kinderen voor, met een piek bij de overgang naar de middelbare school. De
prognose is ongunstig: bij veel voormalige schoolweigeraars is ook later nog
sprake van angst- en of stemmingsstoornissen (Treffers & Siebelink, 2006).
Bij een schoolfobie hangt de angst direct samen met het verblijf op school.
Als een scheiding (separatie) wordt doorgezet, kan het kind reageren met
een paniekaanval (Boer, 1998). Treffers (2000) beschrijft dat je bij kinderen
overmatig lijden ziet als zich een scheiding voordoet. Bij adolescenten is de
scheidingsangst af te leiden uit hun gedrag als ze de nacht bij een vriend
doorbrengen of tijdens schoolkampen, waarbij de jongeren vooral lichamelijke klachten rapporteren. Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt goed te
4 Angst
werken (Kazdin & Weisz, 1998). Zie daarover meer in deel I, paragraaf 2.2, de
gedragstherapeutische benadering.
3 Sociale fobie, sociale angststoornis
Er is sprake van irreële angst voor omgang met volwassenen én leeftijdgenoten in alledaagse sociale interacties en gebeurtenissen. Vroeger stond deze
stoornis bekend als ontwijkings-/vermijdingsstoornis. Er is sprake van vermijdingsgedrag, anders is het kind ‘gewoon’ sociaal angstig. Het kind moet
in principe wél in staat zijn óm te gaan met voor hem vertrouwde personen.
Bovendien is er hevige angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaat aan het oordeel van anderen. Ze zijn dan angstig
voor de mening van anderen, voor afwijzing, kritiek, pesten en uitlachen. Vaak
begint deze stoornis in de adolescentie, maar het kan ook eerder. De stoornis
werkt zeer belemmerend op het schoolse functioneren (onderpresteren) en is
ernstiger dan de hierna genoemde enkelvoudige fobie. Kinderen met een sociale fobie vertonen meer angst, eenzaamheid en depressie en hebben vaker ook
andere angststoornissen (Strauss & Last, 1993; Ollendick & Seligman, 2006).
Soms wordt een sociale fobie met een gedragsstoornis verward, omdat de angst
schuilgaat achter dwars, uitdagend gedrag (Boer, 1998). Een sociale fobie komt
bij ongeveer 1 procent van de adolescenten tussen de acht en zeventien jaar voor
(Andersen e.a., 1987; Ollendick & Seligman, 2006). Deze fobie is voor een klein
deel erfelijk bepaald, maar voor het overgrote deel het gevolg van omgevingsfactoren (www.trimbos.nl/psychischestoornissen/sociale fobie). Waarschijnlijk
worden mensen met een kwetsbaarheid ervoor geboren en is het mede afhankelijk van omgevingsfactoren of er sociale fobie ontstaat. Overigens blijkt een
overbeschermende opvoedingsstijl, die meestal een negatieve invloed heeft op
het kind, hier juist een positieve uitwerking te hebben. Overbeschermende,
maar sensitieve en responsieve ouders bieden namelijk soms precies die structuur die deze kinderen nodig hebben, waardoor de angst juist vermindert (Van
Brakel, 2007). Het is een chronische aandoening, die zonder behandeling niet
overgaat. Ook hier weer blijkt CGT, al dan niet in combinatie met een socialevaardigheidstraining – waarbij ook impliciet cognitieve herstructurering en
exposure in vivo een rol spelen – goede resultaten op te leveren.
Volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) zijn de diagnostische criteria voor een
sociale fobie:
a Een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer sociale situaties
waarin de persoon te maken heeft met onbekende mensen of mogelijke
kritiek. De persoon is bang dat hij/zij zich zal gedragen op een manier die
vernederend of gênant is. Nota bene: bij kinderen moet er bewijs bestaan
dat ze voor hun leeftijd normale relaties met bekenden onderhouden en de
angst moet zich voordoen als het kind zich onder leeftijdgenoten bevindt,
niet alleen in contacten met volwassenen.
b Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot een onmiddellijke
angstaanval: deze kan zelfs de vorm aannemen van een situatiegebonden
paniekaanval. Nota bene: bij kinderen kan de angst zich uiten in huilen,
een woedebui, niets meer zeggen of weggaan.
71
72
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
c De betrokken persoon is ervan overtuigd dat zijn angst in feite overdreven
is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar (hoewel dit meer voor
volwassenen geldt, kinderen denken vaak dat hun angst niet overdreven is)
(De Haan & De Wit, 2000).
d De gevreesde sociale situaties worden vermeden of kunnen alleen met
intense angst worden doorstaan.
e De vermijding, de angstige verwachting of de spanning interfereert met
het dagelijks functioneren op school of in een beroep, in sociale relaties, of
de betrokkene lijdt ernstig onder de angst.
f Bij personen die jonger zijn dan 18 jaar duurt de stoornis minimaal zes
maanden.
g De angst of vermijding is niet het gevolg van het innemen van een substantie, zoals drugs of geneesmiddelen, of een lichamelijke aandoening. Ook
is er geen sprake van een andere psychische aandoening (bijvoorbeeld de
paniekstoornis met of zonder agorafobie, separatieangst of pervasieve ontwikkelingsstoornis).
h Als er wel een lichamelijke aandoening of een andere psychische aandoening is gediagnosticeerd, houdt de angst hiermee geen verband.
Er is veel overlap met faalangst. Hét grote verschil is dat de faalangst altijd
taakgebonden is en de sociale fobie niet.
4 Specifieke, enkelvoudige fobie
Er is sprake van een angstreactie in een speciﬁeke, objectief ongevaarlijke
situatie, of alleen al de gedachte daaraan: bijvoorbeeld voor dieren, hoogten
of afgesloten ruimten. De meeste kinderen zijn in de loop van hun ontwikkeling ergens langere of kortere tijd bang voor, maar slechts 2,5 procent heeft
hevige angsten of fobische klachten (Ollendick & Seligman, 2006).
Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de criteria voor de speciﬁeke fobie:
a Een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en
wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een speciﬁek
object of een speciﬁeke situatie (bijvoorbeeld: vliegen, hoogten, dieren, een
injectie krijgen, bloed zien).
b Blootstelling aan een fobische prikkel veroorzaakt vrijwel altijd een directe
angstreactie. Deze kan voorkomen in de vorm van een situatiegebonden of
door de situatie ingegeven paniekaanval. Nota bene: kinderen kunnen uitdrukking aan de angst geven door huilen, woede-uitbarstingen, verstijving
of vastklamping.
c De persoon ziet in dat de angst overdreven of onredelijk is. Nota bene: bij
kinderen kan dit criterium ontbreken.
d De fobische situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst of
spanning.
e De vermijding, de angstige verwachting of de spanningen voor de
gevreesde situatie belemmeren in ernstige mate de dagelijkse handelingen,
het beroepsmatig functioneren (of studie of school), sociale activiteiten of
relaties met anderen, of er bestaat een duidelijk lijden door de fobie.
4 Angst
f Bij personen onder de 18 is de duur minimaal zes maanden.
g De angst, paniekaanvallen of vermijding zijn niet het gevolg van een
andere psychische aandoening, zoals de obsessieve-compulsieve stoornis (bijvoorbeeld vermijding van vuil door iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld vermijding van prikkels die
gekoppeld zijn aan een sterke stressfactor), verlatingsangst (bijvoorbeeld
vermijding van school), sociale fobie (bijvoorbeeld vermijding van sociale
situaties uit angst voor vernedering), paniekstoornis met agorafobie of
agorafobie zonder historie van de paniekstoornis.
De leertheoretische opvatting biedt een wetenschappelijk onderbouwde
verklaring voor het ontstaan van deze klachten. Bij kinderen kan angst zich
uiten in huilen, woede, verstijven of vastklampen; bij adolescenten in paniekaanvallen. De angst voor confrontatie leidt vaak tot vermijding van bepaalde
situaties (Boer, 1998). Voor de behandeling is ook hier ‘exposure’ belangrijk:
geleidelijk aan stel je iemand systematisch steeds langer bloot aan de angst
oproepende situatie (reëel of in voorstelling), waardoor hij door gewenning
steeds minder angstig op de situatie zal reageren. In de regel zijn speciﬁeke
fobieklachten relatief snel te behandelen. Zelfs één zitting (van twee uur)
exposure in vivo, waarbij de persoon zo lang mogelijk blootgesteld wordt
aan de angstige, spannende situatie en pas begonnen wordt met een nieuwe
oefening wanneer de spanning is gezakt, bleek veelal genoeg (Emmelkamp &
Felten, 1985; Öst (1989).
Schoolfobie kan gezien worden als een speciﬁeke fobie en komt bij minder
dan één procent van de schoolgaande kinderen voor. Deze kinderen hebben
ernstige problemen met naar school gaan, resulterend in langdurige afwezigheid van school, extreme angst bij naar school gaan, thuisblijven met medeweten van de ouders. Schoolfobie is bij ongeveer driekwart van de kinderen
een hoofdsymptoom van de separatieangststoornis (Verhulst, 1996, 2006).
Factoren bij het ontstaan ervan zijn: de persoonlijkheidsstructuur van het
kind, het gezinsfunctioneren en factoren die rechtstreeks de school betreffen. De behandeling moet er in eerste instantie op gericht zijn om het kind
zo snel mogelijk weer naar school te krijgen en bestaat vaak uit psychodynamische methoden, gezinstherapie (vanwege de systeemkant die vaak aan
het probleem zit), maar ook gedragstherapie. Antidepressiva blijken weinig
effect te hebben. Bij kinderen met chronische schoolweigering en persoonlijkheidsproblematiek of grove gezinspathologie zal de behandeling intensiever moeten zijn en is de prognose ongunstiger (Verhulst, 1996).
5 Dwangstoornis/obsessieve-compulsieve stoornis (ocs)
De dwangstoornis/OCS kenmerkt zich door steeds terugkerende dwanghandelingen en/of dwanggedachten, die ongewenst zijn en onvrijwillig
beleefd worden. Deze moeten bescherming bieden tegen een enorme angst,
onrust en het gevoel dat er iets vreselijks gaat gebeuren. Er worden pogingen
gedaan ze te negeren of te onderdrukken. De uiting van de dwangstoornis
bij kinderen komt in belangrijke mate overeen met die bij volwassenen. Dat
komt doordat de problemen bij volwassenen vaak al in de jeugd bestonden.
73
74
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Deze stoornis komt bij ongeveer 1 procent van de kinderen en jeugdigen uit
de algemene bevolking voor (Rapoport & Swedo, 2002). De Haan e.a. (2005)
stellen dat de dwangstoornis bij 0,6 tot 2 procent van de kinderen tot 18 jaar
voorkomt.
Volgens de DSM-IV-TR zijn de criteria voor de OCS:
a Voor obsessies (dwangmatige gedachten):
x Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die
tijdens de stoornis worden ervaren als opgedrongen of misplaatst en die
angst of spanning veroorzaken.
x De gedachten, impulsen of beelden zijn niet uitsluitend veroorzaakt
door zorgen over alledaagse problemen.
x De persoon probeert de gedachten, impulsen of beelden te negeren of ze
te neutraliseren met andere gedachten of handelingen.
x De persoon realiseert zich dat de obsessieve gedachten, impulsen of beelden een product zijn van zijn eigen geest (niet opgelegd door gedachteinbrenging).
Voor compulsies (dwanghandelingen):
x Herhaald gedrag (bijvoorbeeld handen wassen, opruimen, controleren)
of geestelijke handelingen (bijvoorbeeld bidden, tellen, in stilte woorden
herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels.
x Het gedrag of de geestelijke handelingen zijn gericht op het voorkomen
of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Deze gedragspatronen of geestelijke handelingen hangen echter
niet reëel samen met de gebeurtenis die voorkomen moet worden of zijn
duidelijk overdreven.
b Op een bepaald punt tijdens de aandoening ziet de persoon in dat de obsessies of compulsies overdreven zijn. Nota bene: dit is niet van toepassing op
kinderen.
c De obsessies of compulsies veroorzaken duidelijk spanning, kosten veel
tijd (meer dan een uur per dag) of zijn een ernstige inbreuk op de dagelijkse activiteiten: het werk (of studie) of sociale activiteiten en relaties.
d Als een andere aandoening uit as I (van de DSM IV-TR, klinische stoornissen) is geconstateerd, blijft de inhoud van de obsessies of compulsies daartoe niet beperkt (bijvoorbeeld preoccupatie met voedsel bij een eetstoornis,
haar uittrekken bij trichotillomanie, bezorgdheid over het uiterlijk bij
een stoornis van de lichaamsbeleving, preoccupatie met drugs bij een verslavingsstoornis, preoccupatie met een ernstige ziekte bij hypochondrie,
preoccupatie met seksuele driften of fantasieën bij paraﬁlie of schuldgevoelens bij klinische depressie).
e De stoornis is niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of een lichamelijke aandoening.
Over de oorzaak van de OCS kan gesteld worden dat er waarschijnlijk sprake
is van een combinatie van erfelijke, neurobiologische, psychodynamische,
gezinsdynamische en sociale factoren (De Witte, 1996b). De dwangmatige
4 Angst
handelingen worden mogelijk uitgevoerd om de angst niet te hoeven voelen.
Het lijkt er ook op dat dwangklachten vaak samenhangen met de karakterstructuur: perfectionistische kinderen die alles op een bepaalde manier
willen laten lopen en meer vanuit het verstand leven dan vanuit het gevoel
lijken eerder dwangmatig te worden. Van Grootheest (2008) onderzocht de
relatieve invloed van omgevings- en genetische factoren op het tot stand
komen van het gedrag en onderzocht daarom niet alleen maar de patiënten,
maar maakte vergelijkingen tussen tweelingen en eerstegraads verwanten.
Hij kwam tot de conclusie dat grofweg 40 procent bepaald wordt door genetische factoren en 60 procent door omgevingsinvloeden, waarbij het opmerkelijk is dat bij 12-jarigen de genetische factoren minder van invloed zijn en
een duidelijker invloed uitgaat van de gezinsomstandigheden dan bij 14- en
16-jarigen. Verder blijken ouders van deze kinderen vaker neurotische stoornissen te hebben, hetgeen ook geldt voor ouders van kinderen met andere
angststoornissen.
Medicatie speelt bij de behandeling een beperkte rol: deze kan de klachten
wel verminderen, maar na het staken van de medicatie komen deze direct
weer terug. Er zijn wel gunstige effecten beschreven van een combinatie
van CGT met medicatie, sertraline (merknaam Zoloft) (Huyser, 2005). Dit
medicijn valt onder de groep antidepressiva, de SSRI’s (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors, de serotonineheropnameremmers). Het voorschrijven
van SSRI’s aan kinderen en jeugdigen zal altijd ‘off label’ moeten gebeuren.
Ouders en kind moet nadrukkelijk verteld worden dat het middel niet geregistreerd is voor niet-volwassenen en ook niet speciﬁek is ontwikkeld voor
het onderhavige probleem (Treffers, 2006). Dit betekent dat de arts primair
verantwoordelijk is wanneer er ernstige bijwerkingen optreden.
Naast de medicatie wordt in de gedragstherapie (zelfgecontroleerde)
‘exposure in vivo’ gecombineerd met (zelfopgelegde) responspreventie. Zelfgecontroleerde exposure is net zo effectief als exposure onder controle van
een therapeut (Emmelkamp & Van Oppen, 2002). De angst zal door gewenning en dan zonder de normale respons van dwanghandelingen, afnemen.
In combinatie met cognitieve therapie, waarbij iemand leert gedachten
anders te interpreteren en te waarderen, blijkt er een verbetering te zijn van
ongeveer 60 procent (De Haan e.a., 1998, 2005). Volgens Boer (1998) zijn er
twijfels ontstaan of er bij dwanghandelingen wel altijd dwanggedachten
bestaan. Van de kinderen met dwanghandelingen zegt namelijk 40 procent
geen begeleidende dwanggedachten te hebben (Rapoport e.a., 1994). Daarom
staat ocs binnen de groep angststoornissen ter discussie. Misschien zijn de
dwanghandelingen er wel en is de dwanggedachte secundair, meer een rationalisatie achteraf. Wat hiervoor ook pleit is dat binnen de families van deze
kinderen niet veel angststoornissen gezien worden, maar wél verhoogde
psychopathologie (De Haan & De Wit, 2000). Follow-ups geven over het algemeen geen rooskleurig beeld: na 1 tot 15,6 jaar blijkt nog steeds 40 procent
OCS te hebben (Stewart e.a., 2004). Bij volwassenen wordt tegenwoordig bij
de 10 procent bij wie medicijnen of therapie niet helpen, geëxperimenteerd
met Deep Brain Stimulation (DBS). Dit is een methode waarbij de elektrische
75
76
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
verstoring van een speciﬁek overactief hersengebied – dat de klachten veroorzaakt – blijkt te zorgen voor een halvering van de klachten in anderhalf jaar
tijd. Eerst verbeterde de stemming, daarna werd de angst minder, vervolgens
namen de dwanggedachten af en ten slotte de dwanghandelingen (Denys,
2009).
6 Paniekstoornis
Bij een paniekstoornis is sprake van regelmatige paniekaanvallen, die
zich geheel onverwacht voordoen, zonder directe aanleiding. Vroeger werd
de aandoening ook wel ‘hyperventilatie’ genoemd. Volgens Treffers (2000)
moet het gaan om een begrensde periode van intense angst of gevoel van
onbehagen, met zowel lichamelijke als psychische gevolgen. Bij een paniekaanval kunnen de volgende symptomen optreden, die binnen 10 minuten
een maximum bereiken: lichamelijke symptomen als hartkloppingen, transpireren, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijkheid of buikklachten,
duizeligheid, opvliegers of koude rillingen en psychische symptomen zoals
een gevoel van onwerkelijkheid, angst om gek te worden of dood te gaan,
verdoofde gevoelens of ervaringen van derealisatie en depersonalisatie. Na de
aanval is er grote bezorgdheid voor herhaling en angst om gek te worden of
een hartinfarct te krijgen. Als iemand daardoor alle risicovolle situaties gaat
mijden, spreekt men van een paniekstoornis met agorafobie (pleinvrees).
Agorafobie wordt gekenmerkt door:
Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk
(of gênant) kan zijn, zoals temidden van een massa, in een rij of tijdens een
reis met bus, auto of trein.
x Vermijding van deze situaties of die doorstaan met duidelijk lijden.
x
Vaak is men ervan overtuigd dat de paniek een fysieke oorzaak heeft. De
paniekstoornis begint meestal aan het eind van de adolescentie of in het
begin van de volwassenheid.
Volgens de DSM-IV-TR zijn de criteria voor de paniekstoornis:
a Zowel (1) als (2) is van toepassing:
1 Herhaalde onverwachte paniekaanvallen.
2 Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand met
minstens één van de volgende criteria:
x aanhoudende zorg over nieuwe aanvallen;
x zorg over implicaties of gevolgen van de aanval (bijvoorbeeld de
macht over zichzelf verliezen, een hartaanval krijgen, gek worden);
x een duidelijke verandering in gedrag in relatie tot de aanvallen.
b De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een lichamelijke aandoening.
c De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, zoals de sociale fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan
gevreesde sociale situaties), speciﬁeke fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan
een speciﬁeke fobische situatie), OCS (bijvoorbeeld blootstelling aan vuil
4 Angst
van iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld
als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor)
of separatieangst (bijvoorbeeld als reactie op het verlaten van huis of
gezinsleden).
Het cognitieve verklaringsmodel is bij paniekaanvallen goed bruikbaar:
de persoon interpreteert lichamelijke sensaties onjuist, namelijk als veel
gevaarlijker (een ‘catastrofale interpretatie’) dan noodzakelijk is, wat leidt
tot paniek (Ollendick e.a., 1994b; Emmelkamp & Van Balkom, 2006). Het zijn
niet zozeer de lichamelijke verschijnselen op zichzelf die tot de paniek lijden,
eerder leidt angst tot lichamelijke sensaties die verkeerd geïnterpreteerd
worden. De behandeling van paniekaanvallen (‘paniekmanagement’, psychologische paniekbeheersing) door Clark e.a. (1994) bestaat uit uitleg over hoe
hyperventilatie tot paniek kan leiden, over ademhalingsoefeningen en het
adequaat benoemen van lichamelijke sensaties. Deze vorm van CGT bleek
effectiever dan medicamenteuze behandeling (met imipramine). Een andere
variant van paniekmanagement is ‘applied relaxation’ (Öst, 1986), waarbij de
cliënt in vijf fasen leert ontspanningsvaardigheden toe te passen in angstopwekkende situaties. Bij ernstige agorafobie werkt ‘exposure in vivo’, waarbij
gedoseerd de angst geprovoceerd wordt, zodat angstreductie optreedt door
habituatie. Bij cliënten die succesvol met exposure in vivo zijn behandeld,
waren negatieve gedachten aan het eind van de behandeling verdwenen,
terwijl bij de minder succesvolle gevallen dergelijke negatieve cognities nog
steeds frequent voorkwamen. Voor blijvende verbetering is dan ook verandering van cognities belangrijk, naast angstreductie en vermindering van
vermijdingsgedrag (Van Hout e.a., 1994). Paniekaanvallen komen ook bij
kinderen voor en zijn duidelijk frequenter aanwezig bij de overgang naar de
puberteit. Men schat dat er bij 40 tot 60 procent van de adolescenten sprake
is van paniekaanvallen. De paniekstoornis echter komt veel minder voor,
ongeveer bij 1 procent (Ollendick e.a., 1994a, 2006). Meisjes hebben er meer
last van. Vaak hebben ze ook last van separatieangst. Ook bij volwassenen is
die relatie te zien.
7 Selectief mutisme (ook wel electief mutisme genoemd)
Selectief mutisme wordt gekenmerkt door hardnekkig zwijgen in sommige sociale situaties, terwijl in andere gewoon gesproken wordt. Deze kinderen zijn erg verlegen, waardoor dit probleem ook wel opgevat wordt als
een vroege voorloper van de sociale fobie (Carr, 1999; Standart & Le Couteur,
2003). De meeste kinderen communiceren wel non-verbaal, met gezichtsuitdrukkingen. Er is geen sprake van onvermogen, maar ze weigeren te spreken
(Verhulst, 1996b).
Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de criteria voor selectief mutisme:
a Consequent niet kunnen spreken in speciﬁeke sociale situaties (waarin van
het kind verwacht wordt dat hij spreekt), bijvoorbeeld op school, ondanks
dat hij in andere situaties wel kan spreken.
77
78
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
b De stoornis staat het bereiken van resultaten in opleiding of beroep in de
weg of belemmert de sociale communicatie.
c De duur van de stoornis is ten minste één maand (niet beperkt tot de eerste
maand op school).
d Het er niet in slagen te spreken is niet het gevolg van een gebrek aan kennis
of vertrouwdheid met de gesproken taal die in de sociale situatie vereist
wordt.
e De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een communicatiestoornis
(bijvoorbeeld stotteren) en komt niet uitsluitend voor in het beloop van een
pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische
stoornis.
Deze stoornis komt weinig voor: 0,1 procent. Het komt vaak voor met ontwikkelingsstoornissen, vooral met een taalachterstand, spraakstoornissen,
achterstand in de motorische ontwikkeling, coördinatiestoornissen, enuresis
en een lichte algemene achterstand. Deze stoornis wordt ook wel bij de ontwikkelingsstoornissen ingedeeld. De oorzaak is onbekend. De ouders blijken
zelf ook vaak timide, extreem verlegen en zwijgzaam, hetgeen een familiaire
component lijkt te zijn (Verhulst, 2006). Er is enige consensus dat gedragstherapie in combinatie met interventies op school, gericht op afname van
angst en bevordering van contacten met leeftijdgenoten, een gunstig effect
heeft op de stoornis (Dow e.a., 1995). Medicatie is niet effectief gebleken. De
prognose van selectief mutisme is matig: ook al was driekwart aan het verbeteren, toch was er geen sprake van optimaal functioneren. Latere problemen
bestaan uit afhankelijkheid, weinig zelfvertrouwen, persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische problemen (Verhulst, 2006).
8 Posttraumatische stressstoornis
In de DSM-IV-TR (2000) wordt de posttraumatische stressstoornis ook
onder de angststoornissen gerekend (zie deel II, hoofdstuk 6).
Het is de vraag of de verschillende angststoornissen uitingen zijn van één
enkele onderliggende risicofactor (Eley e.a., 2003). Bij 80 procent van de jongeren komen immers meerdere angststoornissen tegelijk voor (Baard e.a., 2007).
Volgens Treffers (2000) en Ferdinand e.a. (2005) zijn angststoornissen vaak
comorbide met een depressieve stoornis: ongeveer bij de helft van 13- tot 18jarigen (Verhulst e.a., 1997). De comorbiditeit tussen angst en depressie neemt
toe met de leeftijd (Verhulst, 2006). Longitudinale onderzoeken suggereren dat
bij kinderen en adolescenten een angststoornis vaak voorafgaat aan een depressie. Sommige onderzoekers menen dat er voor angst en depressie een gemeenschappelijke verklaring is, namelijk negatieve affectiviteit. Tweelingonderzoeken leveren aanwijzingen dat bij angststoornissen en depressie dezelfde
genetische factoren een rol spelen (Kendler, 1996). De lichamelijke klachten
lijken overigens eerder speciﬁek verbonden met de angst en niet zozeer met
de depressie. Verder is er comorbiditeit met adhd en gedragsstoornissen: een
kind kan zijn angst overschreeuwen met stoer, soms zelfs gewelddadig gedrag
(Rigter, 2002; Verhulst, 2006). Kinderen met (sociale) angststoornissen hebben
4 Angst
79
minder goede relaties en vriendschappen met leeftijdgenoten: angst en slechte
contacten beïnvloeden elkaar negatief, wat het probleem nog groter maakt
(Rigter, 2006). Ten slotte stelt Boer (2005) dat ernstige angst bij kinderen en
jeugdigen vaak voorkomt bij allerlei psychische stoornissen.
4.2
Oorzaken
Bij het ontstaan van de angststoornis spelen zowel aanleg als omgevings- en
interactieve factoren (bijvoorbeeld gezinsfactoren zoals de opvoedingsstijl
en/of speciﬁeke traumatische gebeurtenissen) een rol (American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 2007). Uit tweelingonderzoek blijkt dat
de genetische invloed matig groot is: ongeveer 30 tot 40 percent (Eley e.a.,
2003). Grootheest (2008) stelt dat voor alle angststoornissen de verhouding
ongeveer 40 procent genetisch en 60 procent omgevingsbepaald is. Een aanzienlijk deel kan dus worden verklaard uit omgevingsinvloeden. Overigens
is het ook zo dat genen en omgeving met elkaar kunnen samenhangen (Gregory & Eley, 2008). Zo bleken genetische invloeden op angst de sensitiviteit
voor negatieve levensgebeurtenissen te beïnvloeden bij meisjestweelingen
van 7 tot 14 jaar (Silberg e.a., 2001). Waarschijnlijk spelen genetische factoren
een relatief grotere rol bij de paniekstoornis, fobische stoornissen, de OCS en
de GAS. Bij de separatieangststoornis en de posttraumatische stressstoornis
(zie deel II, hoofdstuk 6) zijn de omgevingsfactoren meer bepalend (Eley e.a.,
2003).
Er zijn veel verschillende theorieën over het ontstaan van angststoornissen.
Boer (1998) noemt het temperamentstype, de aanleg van het kind als oorzaak.
Volgens Belsky e.a. (2007) zijn er twee typen kinderen: zij die nauwelijks
gevoelig zijn voor positieve of negatieve opvoedingseffecten en bij wie de
ontwikkeling zich ontvouwt volgens hun genetische ‘opmaak’en daarnaast
het andere type, dat door een bepaalde kwetsbare aanleg zoals een angstig
of moeilijk temperament zeer gevoelig is voor wat hun ouders doen, denken
en voelen. Verder is er het geïnhibeerde type, dat het onbekende met aarzeling, terughoudendheid en angst tegemoet treedt, die slecht voor zichzelf
opkomt, moeilijk gevoelens kan uiten en de neiging heeft problemen uit de
weg te gaan. Ook is er bij deze kinderen een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie (Oosterlaan, 2003), in tegenstelling tot het explorerende
type. Deze gedragsinhibitie is een relatief stabiel temperamentskenmerk
en daarmee een ‘marker’ van een genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor
een angststoornis (Kagan, 1989). Het geïnhibeerde temperament staat sterk
onder invloed van genetische factoren: mogelijk het ‘corticotropin releasing
hormone’, CRH (Smoller e.a., 2005). Hoe die kwetsbaarheid zich echter uit, is
dan weer afhankelijk van het samenspel met de omgeving, bepaalde gebeurtenissen en het leerproces dat de persoon doormaakt (Ollendick & Seligman,
2006). Anderzijds heeft het geïnhibeerde type minder kans op een oppositioneel-opstandige stoornis (Biederman e.a., 1995). Ook het feit dat angststoornissen binnen bepaalde families veel meer voorkomen dan gemiddeld maakt
80
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
aannemelijk dat erfelijke factoren mede een oorzaak zijn (Treffers, 2000).
Alleen voor de paniekstoornis is dat overtuigend aangetoond (Torgersen,
1993). Kendler e.a. (1995) stellen dat er een gedeeld genetisch risico bestaat
voor de GAS en de depressie in engere zin, en afzonderlijke genetische risicofactoren voor de paniekstoornis en fobieën. De rapportage van ouders en hun
kinderen kan echter sterk uiteenlopen, wat het trekken van eensluidende
conclusies bemoeilijkt. Ook Delfos (2000a, b) benadrukt dat er bij angststoornissen vaak sprake is van een aanlegprobleem. Er is een constante bron die
angst produceert door middel van stresshormonen. De omgeving vormt dan
slechts een aanleiding, waar de angst bij wijze van spreken opgeplakt wordt.
Voor de behandeling dient zowel de persoon zelf als zijn omgeving de angst
te erkennen en te respecteren. Bij acceptatie van het probleem wordt door de
positieve cognities ook meteen het afbreken van de stresshormonen gestart.
Op dat moment wordt de persoon zelf pas echt geactiveerd en gestimuleerd
om te veranderen. Acceptatie, waardoor motivatie voor een behandeling kan
ontstaan, is daarom altijd een essentiële voorwaarde om tot een behandeling
te komen (Delfos, 2000 a, b).
Delfos (2000a) heeft angst, – fysieke – agressie en depressie in één hormonaal
model bijeengebracht, waarmee de verschillen tussen mannen en vrouwen
met betrekking tot deze drie emoties en gedragingen duidelijk worden. Na
de trits gevaar-hormoon-angst kan de persoon tot actie overgaan: handelen
(waarbij de hormonen adrenaline en testosteron belangrijk zijn) of tot passiviteit, niet handelen. De actie kan zijn: vluchten, vechten, of iedere andere
activiteit die de angst vermindert. Het kan ook een constructieve gedachte
zijn. Bij niet-handelen neemt de angst toe, komen er meer destructieve
gedachten en daardoor meer stresshormonen. De relatie tussen het mannelijk hormoon testosteron en agressie is ruim aangetoond, zo ook bij vrouwen
die voor geweldsdelicten in de gevangenis zaten. Er lijkt een rechtstreeks
verband tussen meer testosteron bij mannen en een grotere daadkracht en
daarmee meer agressie. Bij vrouwen is er minder testosteron en meer hulpeloosheid, wat zich vertaalt in meer angst en daardoor meer kans op depressie.
Daarom zullen jongens en mannen in situaties die ze niet aankunnen eerder
reageren met acting-out, agressief gedrag: ze externaliseren hun problemen.
Meisjes en vrouwen daarentegen zullen eerder hun problemen ‘binnenhouden’: zij internaliseren de problemen, waardoor er eerder kans is op angst en
depressie (Delfos, 2000a).
Vanuit de hersenwetenschap meldt Kahn (2006) nieuwe biopsychologische
inzichten als verklaringen voor angst en dwang. De hersencircuits die hierbij
betrokken zijn, hebben de amygdala als centraal element. Deze amandelvormige hersenstructuur, het schakelbord van het limbisch systeem (het emotionele brein), geeft zenuwsignalen door die te maken hebben met emoties en
stress. Het is een soort thermostaat die aanspringt bij gevaar en weer afslaat
als het gevaar is geweken. Likhtik e.a. (2008) hebben aangetoond dat twee
groepen neuronen actief zijn: de een is actief bij het wegdrukken van angst
en de ander juist bij het opfrissen van angstige herinneringen. Waarschijn-
4 Angst
lijk is de context doorslaggevend voor het type neuronen dat actief wordt.
Het stresssysteem is bij angststoornissen uit balans geraakt, het is verzwakt
en raakt steeds eerder van slag bij nieuwe spanningen. Kahn ziet als essentie
van de stoornis de eeuwigdurende twijfel, aangezien het keuzecentrum in de
hersenen niet goed functioneert en nooit aangeeft dat iets goed is. Nu is het
gelukkig wel mogelijk dat de betrokken hersencellen zich in de loop van de
tijd vernieuwen en uitgroeien onder invloed van (gedrags)therapie, eventueel
in combinatie met medicijnen. Andere biologische oorzaken kunnen zijn dat
bepaalde rustgevende en stemmingsverbeterende stoffen uit balans zijn.
Soms zijn de angstklachten het gevolg van hyperventilatie, wat vaak weer
een psychologische oorzaak heeft. Bij aanhoudende lichamelijke of emotionele
spanning staat het lichaam te lang ‘op scherp’, waardoor mensen op een angstige manier informatie gaan verwerken en zo gespannen blijven. Dat blijft in
stand omdat het piekeren voordelen oplevert: de eigen emoties blijven onder
controle en ervaringen in het ‘hier en nu’ worden vermeden. Als dit op een
bepaald moment niet meer lukt, gaan ze vermijden, slaan ze op de vlucht of
kiezen een ‘beschermer’ zoals een kalmeringsmiddel. Uiteindelijk werkt dit,
net als onderdrukken of negeren van gepieker, alleen maar averechts (Sterk &
Swaen, 2004). Deze kinderen neigen naar allerlei belemmerende, catastrofale
gedachten en interpretaties en onderschatten hun mogelijkheden om het
gevaar adequaat het hoofd te bieden. Ze gebruiken niet de goede copingmechanismen (probleemoplossingstechnieken) en komen niet op helpende
gedachten. Ze zijn bij uitstek gericht op emotioneel bedreigende informatie
en interpreteren alle informatie per deﬁnitie als onveilig. Hun interne spraak
vertoont meer negatieve evaluaties van hun handelen en vaker gedachten die
niet taakgericht zijn. Bovendien hebben ze een attributiestijl waarbij succes
aan externe factoren wordt toegeschreven en mislukkingen aan henzelf. Dit
zien we vooral bij faalangstige kinderen (zie deel I, hoofdstuk 5).
Ingrijpende gebeurtenissen binnen en buiten het gezin kunnen de kans vergroten op een angststoornis, bijvoorbeeld door sensitisering. Zo hebben kinderen uit asielzoekersgezinnen veel emotionele problemen, zoals angst en somberheid. Ze zijn overbelast en laten teruggetrokken gedrag zien. Met name
geldt dit voor kinderen die met het vreemdelingenrecht te maken krijgen,
waarbij het belang van het kind namelijk niet vooropstaat. Op lange termijn
kan dit tot depressiviteit leiden (Kalverboer & Zijlstra, 2008). De angst kan
ook versluierde boosheid zijn die het kind in de desbetreffende situatie niet
kon uiten. Angstig gedrag wordt namelijk vaak beter geaccepteerd dan boosheid. De posttraumatische stressstoornis, bijvoorbeeld na seksueel misbruik,
is hiervan een voorbeeld (zie deel I, hoofdstuk 6). Ook kan door negatieve
schoolervaringen, vanwege falen met leren en gepest worden, angst ontstaan.
Verder kan een negatieve cognitieve evaluatie van een externe dreiging angst
versterken.
Zeer belangrijk is daarbij dan de reactie van de ouders, met name die van
de moeder (McFarlane, 1987). Ook kinderen uit gezinnen die geïsoleerd
zijn en gekenmerkt worden door verlegenheid en waar sociale contacten
81
82
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
vermeden worden, lopen een grotere kans op een sociale angststoornis door
imiterend leren en het ontbreken van positieve rolmodellen. Verder is de
manier waarop ouders hun kinderen aanmoedigen en leren met mogelijk
dreigende situaties om te gaan zeer bepalend (Barrett e.a., 1996). Onzekere,
angstige, overbezorgde, overbeschermende ouders met een weinig aanmoedigende houding kunnen zorgen voor meer terughoudendheid bij kinderen.
Maar ook andersom: de sterke behoefte aan geruststelling bij kinderen kan
een overbeschermende houding bij ouders oproepen, wat de autonomie en
het ontwikkelen van goede copingmechanismen van hun kinderen belemmert. Zo kunnen ouders en kind in een vicieuze cirkel terechtkomen (Rapee,
1997). Verder kunnen kritische ouders met een hoog ambitieniveau een
klimaat scheppen, waarin angst bij het kind goed gedijt en de angst als het
ware aangeleerd, geconditioneerd, wordt door voorbeeldgedrag en bepaalde
bekrachtigers. Ook Lindthout (2008) stelt dat naast erfelijke aanleg en het
temperament ook de opvoedingsstijl van grote invloed is, hetgeen kan verklaren dat angststoornissen in sommige families vaker voorkomen. Zo worden kinderen met een angststoornis anders opgevoed, ook binnen hetzelfde
gezin: angstgestoorde ouders zijn voor hen minder warm en steunend, meer
controlerend en bekritiserend; ze geven hun minder onafhankelijkheid en
maken zich meer zorgen. Ook kan de psychiatrische voorgeschiedenis van
ouders een rol spelen evenals de mate waarin zij bekritiserend en (verbaal)
agressief met elkaar omgaan.
Verder lopen kinderen met onveilige gehechtheidservaringen (zie deel I
hoofdstuk 8) een grotere kans op een angststoornis. Door herhaalde frustratie in de behoefte aan veiligheid op jonge leeftijd kunnen angsten ontstaan.
Uit onderzoek (Hale III e.a., 2006) blijkt dat GAS-symptomen samenhangen
met door adolescenten waargenomen ouderlijk gedrag, met name ouderlijke
vervreemding (in een onveilige gehechtheid waarin weinig vertrouwen in
de ouder bestaat) en in mindere mate ouderlijke afwijzing. Hieruit blijkt het
belang van ouderlijk interpersoonlijk gedrag voor GAS-symptomen. Tevens
bleek dat met de leeftijd de invloed hiervan op jongens afnam en bij meisjes
juist toenam. Onveilige gehechtheidservaringen kunnen meer basale angst
veroorzaken. Bovendien vertonen deze kinderen minder exploratief gedrag,
ze klampen zich aan hun moeder vast, die deze heftig reagerende kinderen
aan zich gaat binden. Door deze overprotectie bij voornamelijk moeders,
terwijl vaders veelal afwezig of onderdanig zijn, kan het kind minder goed
‘copinggedrag’ ontwikkelen. Overigens lijkt vaderlijke, nog meer dan moederlijke, betrokkenheid pubers te beschermen tegen een depressieve en angstige ontwikkeling. Daarnaast hebben vaders met angststoornissen een negatiever effect op kinderen en het hele gezinsfunctioneren dan moeders met
angststoornissen (Bögels, 2006). Het is daarbij soms moeilijk te bepalen wat
oorzaak en gevolg is. Maken de overbeschermende ouders het kind angstig of
werkt het angstige kind de overbeschermende, angstige opvoedingsstijl in de
hand?
Uit een onderzoek van Gilissen (2008) bleek dat kinderen met een veilige
gehechtheidsrelatie minder angst ervaren tijdens spannende situaties dan
kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een angstiger
4 Angst
83
temperament vertoonden niet altijd automatisch een angstige reactie. Dat
gebeurde alleen bij kinderen die onveilig gehecht waren. Deze kinderen lijken dus meer ontvankelijk voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie dan
minder angstige kinderen. Tevens was er qua genetische bagage geen directe
samenhang tussen variaties in een speciﬁek serotoninetransporter-gen en de
hoeveelheid angst van kinderen. Wel bleken de effecten van dat speciﬁeke
gen afhankelijk van de gehechtheidsrepresentatie van kinderen. De kwaliteit
van de gehechtheidsrelatie met de ouders is daarmee het meest bepalend, met
name bij kinderen die van nature angstig zijn. Er is echter geen rechtstreeks
effect van het erfelijk materiaal of de gehechtheidsrelatie; beide maken in
combinatie met elkaar een kind meer of minder gevoelig voor spannende situaties.
Ten slotte kan het gebruik van middelen, maar ook het stoppen hiermee, tot
angst lijden. Hetzelfde geldt voor lichamelijke of biologische veranderingen
zoals een operatie, nieuwe medicijnen of een dieet (Sterk & Swaen, 2004;
Emmelkamp & Van Balkom, 2006).
Concluderend: de oorzaak van angststoornissen in de kindertijd is een interactie van genetische, biologische, familiale, leer- en omgevingsprocessen
(Ollendick & Seligman, 2006).
4.3
Begeleiding en behandeling
Beter dan behandelen is het om preventief te werken: te zoeken naar beschermende factoren om de risicofactoren te compenseren. Te denken valt aan
het ontwikkelen van een sensitieve opvoedingsstijl, met een juiste balans
tussen bescherming en exploratie. Een veilige gehechtheid kan de negatieve
invloeden van gedragsinhibitie compenseren. Een positieve en steunende
relatie met één ouder kan in dat kader ook belangrijk zijn. Ook is belangrijk
dat ouders het probleem erkennen. Verder zijn steunende vriendschappen en
goede vroegtijdige hulpverlening (met name CGT) een beschermingsfactor.
Bij opvoedingsondersteuning leren ouders hoe ze hun kind met een angstig temperament kunnen bijstaan, waarbij gebleken is dat vaderinterventies
effectiever zijn dan moederinterventies. Bögels (2006) oppert dat de afwezige, onderdanige vader meer van invloed is op de angst van het kind dan een
overbezorgde moeder. Verder kan het hieronder genoemde ‘VRIENDENprogramma’, gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes, naast een
therapeutisch programma, een preventieve interventie zijn.
De ‘gewone’ pedagogische begeleiding van kinderen met angsten bestaat
vooral uit: beschermen, proberen de reden van de sociale angst te achterhalen, maar ook uit voorzichtig prikkelen om uit de schulp te kruipen. Dit
laatste is heel belangrijk. Je moet als het ware, zoals Ter Horst (1994) schrijft,
aan de deur van de jongere blijven kloppen, door hem steeds erbij te blijven
betrekken, ook al krijg je weinig respons. Straal steeds uit dat je er vertrouwen in hebt dat het kind het wel kan. Blijf zoeken naar een ‘gaatje’ en geef
84
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
zelf een duidelijk voorbeeld volgens het beproefde pedagogisch schema:
‘voordoen, samen doen, alleen laten doen’. Probeer vervolgens de activiteit
die het kind is gaan uitvoeren door gewenning te laten generaliseren. Volgens Kok (1995) zijn het de relationeel-emotioneel disfunctionerende kinderen die om ruimte vragen. Grenzen moeten worden verlegd. Deze kinderen
kunnen vaak aardig onder woorden brengen wat hen beweegt, omdat ze daar
zelf onophoudelijk mee bezig zijn. De opvoeder of ouder die een goede band
heeft met de jongere kan proberen hem via een verbale, logische redenering
gerust te stellen en hem iets genuanceerder naar de angstige situatie te laten
kijken. Verder hebben deze kinderen vaak de nabijheid van een vertrouwd
persoon nodig om er zeker van te zijn dat er hulp is als ze in nood zijn.
Angststoornissen bij kinderen en jeugdigen kunnen effectief behandeld
worden (Compton e.a., 2004). Bij deze stoornissen werken psychologische
interventies die gestoeld zijn op (cognitieve) gedragstherapie, eventueel
ondersteund met medicatie, beter dan psychodynamische en experiëntiële
therapie (Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2007; Emmelkamp &
Van Balkom, 2006). Voor een effectieve aanpak hoef je niet noodzakelijk de
oorzaak van de stoornis te weten. Bovendien is er vaak geen sprake van één
oorzaak. Veel belangrijker is dat het kind zo goed mogelijk leert met de angst
om te gaan. Wie zich niet laat behandelen kan er langdurig last van houden,
gaat steeds meer situaties vermijden, wat faalangst bevordert en het leren
van nieuwe dingen bemoeilijkt. Piekeraars leren weinig van het verleden:
onjuiste ‘rampvoorspellingen’ worden achteraf niet gecorrigeerd, waardoor
zij belangrijke geruststellende informatie missen. Door het vermijdingsgedrag, de denkfouten en misleidende leefregels kan een onbehandelde piekerstoornis iemand somber, vol zelfverwijt en depressief maken.
Een aantal algemene principes bij de behandeling van angststoornissen bij
kinderen en jeugdigen is van belang (Dadds & Barrett, 2001). De behandeling
moet erop gericht zijn om:
x Symptomen bij het kind te reduceren en vaardigheden te leren.
x Risicofactoren in de omgeving te verminderen en beschermende factoren
te versterken.
x Het sociaal functioneren te verbeteren.
Men moet naast de protocollaire behandelingen ook ﬂexibel kunnen inspelen op de behoeften van kind en gezin.
De behandeling kan bestaan uit:
1 Psycho-educatie: ouders en kind krijgen voorlichting over angst, waarom
angstige mensen situaties vermijden en wat dat betekent voor het gezin.
Om angst te vermijden, hebben kinderen de neiging het gezin te gaan controleren. Gezinsleden kunnen door hun eigen angst die van het kind versterken of onderhouden. Het is uiterst belangrijk dat de jongere zelf actief
betrokken is bij het besluit dat hulp nodig is en bij de behandeling zelf.
2 Psychosociale interventies, waarbij de CGT met name goede resultaten
geeft, aangevuld met ouder- gezinstherapie. De behandelingsstrategie
volgens de CGT is gericht op de drie componenten van de angstrespons: de
gedragsmatige, cognitieve en fysiologisch-affectieve aspecten.
4 Angst
a Behandeling gericht op het gedragsmatige aspect: het aanleren van gedrag
door het gewenste gedrag te koppelen aan een positief gevolg en het
aﬂeren van ongewenst gedrag door het onthouden van dat positieve
gevolg of het aanbrengen van een negatief gevolg. Dit heet ‘operant conditioneren’, waarbij de angst zal verminderen als toenaderingsgedrag
wordt beloond en angstreacties juist niet. Beloningen voor ongewenst
gedrag worden achterwege gelaten, zoals geruststellen of troosten door
ouders of het toestaan van plezierige activiteiten (bij schoolfobie bijvoorbeeld thuis mogen computeren) in plaats van de confrontatie met de
onplezierige situatie (zoals naar school gaan). Binnen de gedragstherapie
worden de volgende technieken veel gebruikt: habituatie, exposure,
coping en modelling, rollenspel, operante conditionering en zelfbeloning. Herhaalde, geleidelijke blootstelling (‘exposure’) aan de (al dan niet
vermeende) bron van de angst, bijvoorbeeld eerst in gezelschap van voor
hem veilige ﬁguren en eventueel gecombineerd met ontspanningstechnieken en cognitieve herstructurering, geeft een steeds ﬂauwere alarmreactie (habituatie). Bij vrijwel alle fobische stoornissen wordt ‘exposure’
gebruikt. Gedragstherapeutische sessies duren gemiddeld twee uur,
lang genoeg om cliënten te laten ervaren dat de ergste paniek na tien tot
dertig minuten wegzakt, terwijl er zo min mogelijk bij gepraat wordt
om de persoon niet de kans te geven zich weer in zijn angst te wentelen.
Het vermogen goed te reageren op gevaar, het met de leeftijd toenemende vermogen om gevaar zelf af te wenden, noemt men ‘coping’. Voor
de ontwikkeling hiervan is het essentieel dat het kind niet alleen passief
kan kennisnemen van de prikkel, maar er ook actief mee kan omgaan
en dus betere ‘copingmechanismen’ ontwikkelt. Eventueel kan eerst in
gedachten (‘in vitro’) en later ‘in vivo’ (in rollenspel of in de werkelijkheid) geoefend worden. Het accent in de behandeling moet steeds liggen
op de versterking van de ‘copingstrategieën’. Naast ‘exposure’ is ‘modelling’ een effectieve techniek, waarin kinderen leren om gewenst gedrag
na te doen. Zo kunnen ze ook voorbereid worden op stressvolle gebeurtenissen, zoals een medische ingreep. Ze leren zichzelf te belonen als ze
zonder angst reageren. Ook ouders kunnen deze ‘operante-conditioneringstechnieken’ leren, door angstig gedrag van hun kind te negeren en
niet-angstig gedrag te belonen. Daarnaast kunnen zij model staan bij het
niet-angstig oplossen van problemen.
b Uit onderzoek door Kazdin en Weisz (1998) en Ollendick e.a. (2006)
blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CGT), met name het cognitieve
aspect, signiﬁcant effectievere resultaten oplevert: van zelfs 84 procent
tegenover 13 procent voor de wachtlijstconditie (In-Albon & Schneider,
2007). Individuele CGT is zeer succesvol bij kinderen van 9 tot 13 jaar
met GAS, separatieangststoornis en sociale fobie (Silverman & Bereman,
2001). Vreemd genoeg is er geen verschil tussen CGT met en zonder speciaal op de ouders gerichte behandeling (Bodden, 2007, 2008; Wood e.a.,
2006). Echter, omdat in een behandeling veel meer gebeurt dan ofﬁcieel
in het behandelingsprotocol beschreven staat en ouders een wezenlijk
onderdeel van de behandeling zijn, moeten zij zeker niet ‘thuisgelaten’
worden. Wel ligt de zaak ingewikkelder wanneer de ouders zelf angstig
85
86
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
zijn (Boer, 2008). Deze ouders kunnen waarschijnlijk hun kind minder
goed coachen, daarom blijkt individuele therapie effectiever te zijn dan
gezinstherapie. Het blijkt namelijk niet zo te zijn dat ouders en kinderen
dan van elkaar proﬁteren. In die individuele therapie wordt gewerkt met
het cognitief gedragstherapeutisch protocol: Denken+Doen=Durven. Dit
programma kan overigens ook in groepsverband aangeboden worden
en is bedoeld voor kinderen en jongeren van 8 tot 18 jaar (Bögels, 2008).
Het doel is de angstige gedachten te veranderen. Het cognitieve aspect
behelst ‘cognitieve herstructurering’ in angstoproepende situaties: door
storende of afwijkende gedachtepatronen te veranderen in helpende,
neutrale, realistische gedachten kunnen angst en vermijding veranderen. Zo kan het kind leren dat zijn verwachting buitenproportioneel
is, dat hij bijvoorbeeld heus niet gelijk blijft zitten als hij een keer een
vier haalt. Hij moet gaan inzien dat zijn gedachten niet kloppen en een
bepaalde gebeurtenis als een uitdaging gaan zien in plaats van als een
bedreiging. Eerst wordt het kind bewust gemaakt van zijn negatieve
‘zelfspraak’ en leert hij positieve ‘zelfspraak’. Zo kan hij situaties anders
bezien en er door zelﬁnstructies anders mee omgaan. Ook kan hij leren
om lichamelijke signalen bij angst te herkennen en anders te interpreteren. Verder is het belangrijk dat ouders deze techniek leren met betrekking tot hun eigen angst (Ollendick & Seligman, 2006).
In juni 2008 is door de universiteit van Zürich een computerspel, Schateiland, geïntroduceerd voor de behandeling van angstige, depressieve
of agressieve kinderen van 9-13 jaar. Het spel bevat zes niveaus, waarbij
ieder level overeenkomt met een bepaalde stap in de cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Zo wordt het kind bijvoorbeeld gevraagd
om op niet-helpende gedachten te jagen door een vliegende vis te vangen. Zo kan hij de negatieve gedachte lezen en vervangen (www.treasurehunt.uzh.ch).
Cognities gaan gaandeweg de ontwikkeling een steeds grotere rol
spelen. Zo is het kind op een gegeven moment in staat in gedachten te
‘proefhandelen’. Dit kan in eerste instantie leiden tot meer angst. Steeds
vaker nemen gedachten als bron van de angst de plaats in van de werkelijkheid. ‘Coping’ wordt bevorderd door in gedachten te proefhandelen.
Vanaf de mentale leeftijd van 7 jaar is het kind in staat gevoelens van
gedachten te onderscheiden en interne spraak te rapporteren (Van der
Gaag, 1996). Het kan op positieve wijze gebruikmaken van copingmechanismen als: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich
op een taak richten’, ‘ontspannen’ of ‘stoppen met denken aan datgene
wat angstig maakt’. Daar staan catastrofale, negatieve, belemmerende
gedachten tegenover als: ‘iedereen zal mij straks uitlachen’, ‘mijn hart
bonkt zo, dat houdt het niet’.
Naast deze aanpak om gedachten bewust om te buigen is er ook een
techniek om anders om te gaan met storende gedachten: mindfulness.
Dit wordt genoemd de MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy
of aandachtsgerichte cognitieve therapie (ACT). Bij deze relatief nieuwe
behandelmethode, die ook bij depressies gebruikt kan worden (zie deel
II, hoofdstuk 7.3), gaat het erom dat juist alle gedachten mogen komen:
4 Angst
dat je er niet be- en veroordelend naar kijkt. In een meditatieve setting
wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren op
een situatie. Het effect is ook dat je relativerender kijkt naar jezelf en de
wereld om je heen. Mensen leren dat een gedachte maar een gedachte
is en geen feit. Het ondersteunt sociaal-angstige mensen bij het bij
zichzelf blijven. De nadruk ligt op vriendelijkheid en zorgzaamheid
voor zichzélf, waardoor innerlijke onrust wordt verdragen en paniek of
zich terugtrekken uitblijven. Door de aandachtstraining leert men met
aandacht aanwezig te zijn bij de lichamelijke sensaties, waardoor ze ‘als
vanzelf’ verdwijnen of minder worden. Bij dwangklachten kan de identiﬁcatie met het dwangmatig gedrag of denken doorbroken worden en
wordt duidelijk dat je een keus hebt: door je aandacht anders te richten,
bijvoorbeeld naar je adem als vast ankerpunt. Ook kan dat door bewust
iets te doen en je te realiseren dat je niet routinematig op gedachten
in hoeft te gaan, zoals bijvoorbeeld de gedachte dat je ‘iets moet’. Door
mindfulness wordt het automatisch handelen doorbroken en de geest
getraind (Heddes, 2006). Het blijkt ook dat het angstcentrum tot rust
komt als de aandacht losgemaakt wordt van emotie, iets wat ook gebeurt
door de emotie te benoemen.
c Behandeling gericht op het fysiologisch-affectieve aspect: het leren herkennen van lichamelijke reacties op angst en daarna het aanleren van ademhalings- en ontspanningsoefeningen en verbeeldingstechnieken: bijvoorbeeld geleide fantasie. Zo ontstaat een situatie die onverenigbaar is
met de angst (Prins & Bosch, 1998). Daarnaast moeten ook de vaardigheden op het gebied van de emotieregulatie verbeteren, omdat een persoon
dan ﬂexibeler kan reageren en zich beter kan aanpassen (Hannesdottir &
Ollendick, 2008).
Op jonge leeftijd werkt een gedragstherapeutische aanpak in combinatie
met een gezinsgerichte behandeling het best. Ouders moeten nadrukkelijk
betrokken worden bij de behandeling als co-therapeut. Vanaf een jaar of acht
wordt een behandeling gericht op het veranderen van cognities zinvoller
geacht (Rigter, 2002).
Behalve deze gedragstherapeutische aanpak zijn psychosociale methoden goed
bruikbaar. Zo biedt groepstherapie voor de behandeling van sociaal-evaluatieve
angst (bijvoorbeeld sociale fobie) praktische mogelijkheden om te oefenen
in sociale situaties. Het is van groot belang de ouders en andere gezinsleden door middel van bijvoorbeeld gezinstherapie erbij te betrekken. Daarbij
moet altijd besproken worden hoe de ouders met hun eigen angst omgaan,
omdat dit een voorbeeld voor het kind is. Vervolgens leren ze anders op hun
eigen angst en die van hun kind te reageren en het kind meer bloot te stellen
aan vreesaanjagende situaties. Het kind krijgt ook zelf CGT om ‘helpende
gedachten’ te bedenken. Op deze manier worden ook ‘exposure’ (waardoor
met name het patroon van vermijden wordt doorbroken), ‘modelling’ en cognitieve herstructurering toegepast.
Een bekend programma is het ‘FRIENDS-protocol’ (Shortt & Barrett,
2001). De Nederlandse versie heet ‘VRIENDENprogramma’ van Utens en
87
88
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Ferdinand (2003) en is een cognitief gedragstherapeutisch programma voor
kinderen (8-12 jaar) en jongeren (12-16 jaar) met depressie en/of sociale fobie,
GAS en separatieangst. Het is gericht op het stimuleren van zelfvertrouwen,
het versterken van emotionele veerkracht en het opbouwen van probleemoplossingsvaardigheden. Dit kan zowel individueel als in groepsverband. Kinderen leren in het VRIENDENprogramma:
x de symptomen van angst te herkennen (V van Voel je je bang?);
x ontspanningstechnieken (R van Rust);
x zich bewust te worden van hun irreële negatieve gedachten (I van In jezelf
denken);
x probleemoplossingsvaardigheden (E van Eigen plan);
x hun gedrag te evalueren en zichzelf te belonen (N van Netjes gedaan, dus
beloon jezelf);
x te blijven oefenen (D van Doe je oefeningen);
x dat zij rustig kunnen blijven, omdat zij nu hebben geleerd om met hun
angsten en zorgen om te gaan (EN rustig blijven).
Ook de ouders worden hier intensief bij betrokken. Dit VRIENDENprogramma kan naast een therapeutische behandeling op indicatie ook preventief
gebruikt worden met reguliere klassengroepen. Dat beoogt dan om levensvaardigheden aan te reiken waar alle kinderen – ook niet angstige – baat bij hebben. Zowel op de korte als lange termijn heeft het programma in verschillende
culturen en contexten positieve effecten (Utens, 2007). Daarnaast is er voor
dezelfde doelgroep het individuele behandelingsprogramma ‘Dappere Kat’
(waarin het woord BANG centraal staat: Bang gevoel; Angstige gedachten; Nuttige houdingen en gedrag; Geef jezelf een beloning) (Nauta & Scholing, 2006).
Bij de behandeling van schoolweigering is het belangrijk na te gaan welke
betekenis de weigering heeft. Als het een fobische reactie is op school, dan
werkt systematische desensitisatie en zo snel mogelijk een geleidelijke terugkeer naar school, na een goede voorbereiding van alle betrokkenen. Als de
weigering te maken heeft met vermijding van sociale situaties werken CGT,
‘modelling’ en rollenspel het best. Bij schoolweigering om bij de ouders te
zijn, werken oudertraining en operante technieken het best. Als de weigering
tot doel heeft om thuis plezierige dingen te doen (computeren, televisiekijken), werken gezinsbehandeling en operante technieken het best.
Recentelijk is geëxperimenteerd met bibliotherapie: een gestandaardiseerde
(psychologische) behandeling die iemand zelfstandig, eventueel met
beperkte begeleiding van een ouder, kan uitvoeren. Het materiaal kan schriftelijk zijn (zelfhulpboek), maar ook beschikbaar zijn via andere media, zoals
de computer (internet), cd-rom, televisie, video of dvd. De hulpverlener heeft
een ondersteunende rol op de achtergrond. Nadeel van deze methode is dat
het erg moeilijk is om gedurende de hele therapie gemotiveerd te blijven. In
een onderzoek van Rapee e.a. (2007) bleek dat kinderen met angststoornissen
uit een bibliotherapiegroep vrijer van angsten waren dan de wachtlijstgroep,
maar minder angstvrij dan kinderen uit een CGT- groepsbehandeling.
4 Angst
89
Soms kan tijdelijke ondersteuning met farmacotherapie (medicatie) of neurofeedback helpen. Enkele medicijnen hebben invloed op angststoornissen
bij kinderen, met name antidepressiva zoals SSRI’s en benzodiazepinen, die
vooral een angstremmend, kalmerend effect hebben. Over de aard van de
werkzaamheid bestaat nog maar weinig duidelijkheid. SSRI’s zijn de eerste
keus voor kinderen met angststoornissen (Ollendick & Seligman, 2006).
Systematisch onderzoek bij kinderen en jeugdigen, waarin de werkzaamheid
van de SSRI’s met en zonder CGT wordt vergeleken, ontbreekt echter. Zeker
bij kinderen onder de zes jaar moet men vanwege onduidelijke effecten op
de lange termijn terughoudend zijn met medicijnen. Daarbij komt de zorg
over het verhoogde risico op een aantal mogelijke psychiatrische bijwerkingen: duizeligheid, nervositeit, maagdarmproblemen, hypomanie, apathie
en slaapstoornissen. Overigens geldt deze discussie ook voor kinderen met
andere internaliserende stoornissen zoals depressie (Treffers, 2006). Zonder
meer is het raadzaam om met de SSRI’s in een lage dosering te beginnen, die
geleidelijk op te voeren en na zes tot acht weken goed te bekijken of ze werkzaam zijn. Medicatie neemt nog een bescheiden plaats in bij de behandeling
van angststoornissen bij kinderen. Zij moet alleen ingezet worden om een
psychologische of psychosociale behandeling meer kans van slagen te geven
bij ernstige symptomen en als tijdelijke ondersteuning bij onvoldoende
effect van andere toegepaste methoden (Bernstein e.a., 1997; Stock e.a., 2001).
Omdat medicatie niet altijd zo effectief is als eerder geloofd werd, wordt
tegenwoordig nogal eens een neurowetenschappelijke technologie, elektroencefalograﬁsche (EEG) biofeedback, neurofeedback toegepast (zie ook deel I,
hoofdstuk 2.5). Deze methode om afwijkende hersengolven te (her)trainen
lijkt positieve effecten te hebben met minimale bijeffecten, onder andere bij
angsten (Hammond, 2005).
Concluderend: de behandelingen van angststoornissen die op de leertheorie
gebaseerd zijn (CGT), zijn de best gedocumenteerde en de enige waarnaar
effectonderzoek is gedaan (De Haan & De Wit, 2000). Naar het effect van andere
vormen van behandeling, zoals op inzicht gebaseerde therapieën, speltherapie,
gesprekstherapie, is tot op heden geen onderzoek gedaan. Daarom dient bij
angststoornissen bij kinderen en adolescenten in de eerste plaats CGT toegepast
te worden (Verhulst, 2006; Treffers, 2006). Bij onvoldoende effect kan tijdelijk
farmacologische behandeling overwogen worden onder gelijktijdige voortzetting van psychosociale behandeling. Daarnaast moeten de ouders bij de behandeling worden betrokken om operante technieken te leren en om beter om te
leren gaan met hun eigen angst. De jongere moet actief betrokken worden bij
het besluit dat hulp nodig is om de kans van slagen zo groot mogelijk te maken.
4.4
Prognose
Angststoornissen zijn bijna net zo persistent als gedragsstoornissen of
ADHD, zeker als ze onbehandeld zijn. Soms gaan ze over in een andere
angststoornis en bij een substantieel percentage ontwikkelt zich naast en in
90
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
vervolg op een of meer angststoornissen een depressieve stoornis. Ook komen
angststoornissen veel voor bij jongeren met ADHD en een gedragsstoornis.
De kans op een psychiatrische aandoening op volwassen leeftijd is veel groter
bij personen die in hun jeugd een angststoornis hadden (Treffers & Siebelink,
2006). De prognose voor kinderen met een algemene angststoornis lijkt dus
niet zo gunstig. Volgens Target en Fonagy (1996) is in bijna de helft van de
gevallen het beloop chronisch. Ook bij volwassenen is chroniciteit te zien: er
werd een gemiddelde duur van de stoornis gevonden van twintig jaar. Wél
vonden mensen vaak een manier om met hun angsten te leven (Yonkers e.a.,
1996). Anderen echter zijn optimistischer (Ollendieck & King, 1994, 2006,
Emmelkamp, 2001). Zij zien bij driekwart van de kinderen vermindering van
angst, waarbij Boer (2004) wel de kanttekening maakt dat de jongeren vaak
maar tot hun achttiende jaar gevolgd worden en de angsten op latere leeftijd
terug kunnen komen. De grondlegger van de CGT, Aaron Beck, stelt zelfs dat
CGT bij angststoornissen voor 90 procent werkt (Beck, 2007).
Concrete verschijningsvormen van angst en de aanpak ervan
in de groep
4.5
In tabel 4.1 worden enkele problemen in verband met angst behandeld. In de
rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van
het probleem beschreven.
Tabel 4.1
Enkele verschijningsvormen van angst en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere is angstig, voelt
Erken de angstgevoelens van de jongere, toon begrip,
zich snel bedreigd. Hij is rus-
probeer die niet weg te praten. Zorg voor een veilige sfeer,
teloos, gespannen, nerveus,
breng hem tot rust, neem hem indien nodig in bescher-
durft zich slecht te uiten
ming. Hanteer regels en geef structuur. Leer de jongere
en heeft een minderwaar-
de lichamelijke reacties op angst te herkennen. Leer hem
digheidsgevoel. Doordat
dan ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Bied hem
hij zich te veel richt op de
ruimte. Geef hem veel positieve bevestiging, laat hem suc-
lichamelijke symptomen
ceservaringen opdoen.
van zijn angst (hyperventila-
Ga na of je hem wat betreft de leerstof niet overvraagt, stel
tie, hartkloppingen, klamme
duidelijke en realistische doelen. Geef hem eventueel extra
handen) heeft hij last van
tijd. Geef vooral procesgerichte feedback (belonen van de
concentratieproblemen. Hij
inspanningen) in plaats van productgerichte feedback. Leer
stelt zichzelf vaak irreële, te
hem ook reële eisen aan zichzelf te stellen.
hoge doelen.
Maak angst bespreekbaar, leer hem zich te uiten. Probeer
te achterhalen wat precies zo’n angst oproept bij de leerling
en dan samen met de leerling te bespreken hoe hij en jij dat
het beste aan kunnen pakken.
4 Angst
91
Probleem
Benadering
2 De jongere is vaak alleen, is
Pas operante conditioneringstechnieken toe door positief,
sociaal geïsoleerd. Vermijdt
niet-angstig gedrag nadrukkelijk te belonen en negatief,
nieuwe, sociale situaties,
angstig gedrag zo veel mogelijk te negeren.
ontvlucht de realiteit, tobt
Betrek de groep erbij, zorg voor een veilige sfeer, spreek
veel. Hij is geremd, (te)
positieve verwachtingen uit. Stimuleer contact met
waakzaam, vaak overaan-
anderen, laat hem eerst samenwerken met een ‘veilige’
gepast en vertoont subas-
klasgenoot.
sertief gedrag. Hij is sociaal
Laat hem de negatieve gevolgen van sociale angst/terug-
angstig, timide, verlegen,
trekking zien (mensen die over je heen lopen) en de posi-
bang voor allerlei sociale
tieve van een actieve, niet-angstige houding (een gevoel
situaties.
van competentie en mensen die rekening met je houden).
Stimuleer relatiebevorderende activiteiten. Geef hem
bijvoorbeeld een (kleine) rol/taak bij een klusje, zoals het
kopen van een kaart voor een zieke klasgenoot en die de
klas rond laten gaan.
Probeer daarnaast de jongere zelf te leren hoe hij actief kan
worden in plaats van dat hij angstig in zijn schulp kruipt.
Leer hem hoe belangrijk het is om risico’s te nemen op
allerlei gebied en dat jij er bent als leerkracht om dat in een
veilige setting uit te proberen. Juich hierbij iedere poging
toe, los van het resultaat.
Leer hem geleidelijk via vragen zelf te laten aangeven dat hij
al iets van het gewenste niet-angstige gedrag vertoont. Laat
hem bijvoorbeeld opschrijven wat hij die dag goed heeft
gedaan. Benut informele situaties. Haal de jongere erbij en
probeer hem weerbaarder te maken in het sociale contact.
Laat hem merken wat hij wél kan, benadruk die competentiegevoelens. Leid zo zijn aandacht af van zijn getob. Laat
hem ontdekken dat hij invloed heeft op zijn omgeving en
niet hulpeloos is. Benadruk het effect van een zelfverzekerde houding.
Stimuleer hem om de dingen die hij uit de weg gaat geleidelijk aan toch te doen. Bedenk tussenstappen, bijvoorbeeld door eerst in gezelschap van een ‘veilige’ klasgenoot
een voor hem moeilijke situatie op te zoeken. Laat hem
afkijken bij anderen hoe die dat doen (‘modelling’) en oefen
niet-angstig gedrag met hem in rollenspellen. Denk samen
na over ‘beloners’ en ‘zelf-beloners’.
Stimuleer hem om zelf mogelijke oplossingen te bedenken
én uit te voeren. Wees zuinig met geruststelling geven.
Spreek vertrouwen uit. Bied hem eventueel een socialevaardigheidstraining aan als er een vaardigheidstekort is.
92
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
3 De jongere handelt dwang-
Probeer de jongere ﬂexibeler te maken door hem vertrou-
matig, toont afhankelijk
wen te schenken en alleen opmerkingen te maken over
gedrag, komt niet voor
zijn gedrag en niet over zijn persoon. Zit er bovenop als je
zichzelf op, wordt verworpen
merkt dat hij een zondebok wordt. Stop anderen hierin, laat
door anderen en heeft vaak
ze zich verplaatsen in de positie van de zondebok en maak
een zondebokpositie.
hem weerbaarder. Wijs de groep op dingen die de jongere
goed gedaan heeft. Zoek aﬂeiding voor de jongere, bijvoorbeeld sport.
Leer hem sociale vaardigheden aan. Leer hem in gesprek en
door oefeningen aan hoe hij beter om kan gaan met kritiek,
voor zichzelf op kan komen, passend non-verbaal gedrag
kan laten zien en hoe hij positief aandacht kan geven.
4 De jongere vraagt uit
Laat de jongere op vaste momenten aandacht vragen
onzekerheid, angst, steeds
(reguleren). Leer hem ook hoe hij stress kan voorkomen
dwangmatig om aandacht
door zijn activiteiten goed te plannen en te organiseren.
en een beschermende,
Besef dat steeds geruststellen de angst in stand houdt.
geruststellende aanpak.
Moedig de jongere aan zijn eigen oordeel belangrijk te vin-
Hij stelt veel vragen, maakt
den en daarop af te gaan: dat je daar verder mee komt dan
zichzelf veel verwijten, con-
alleen maar steeds afhankelijk te blijven van het oordeel van
troleert zichzelf voortdurend
een ander. Leer hem minder streng voor zichzelf te zijn, dat
en is bang voor het oordeel
fouten maken mag, dat jij die als leerkracht ook maakt en
van anderen.
je daar juist van kan leren. Leer hem oog te krijgen voor zijn
successen.
5 De jongere piekert veel,
4.6
Leer hem zijn negatieve, angstige, irreële gedachten op te
heeft obsessieve gedachten,
sporen en daarvoor helpende gedachten in de plaats te stel-
heeft last van negatieve,
len (de cognitieve aanpak). Leer hem cognitieve technieken
zichzelf afbrekende gedach-
als ‘positieve zelfspraak’, zichzelf moed inspreken, aan iets
ten en emoties. Hij heeft
anders gaan denken en stoppen met denken aan datgene
een negatief zelfbeeld, over-
wat hem angst inboezemt. Leer hem ook de kunst van
schat het gevaar en dreiging
relativeren en gebruik humor. Leer hem ook alternatieven
en heeft het gevoel dat hij
voor zijn vermijdingsreactie te bedenken. Laat hem hiermee
geen controle heeft over
oefenen. Door deze emotieregulerende technieken zal zijn
zichzelf en de situatie.
weerbaarheid toenemen en de angst verminderen.
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de angstige jongere.
x Schep een school- en klassenklimaat waarin veiligheid, respect, positiviteit
en een sfeer van tolerantie voor fouten heerst, en aan pestpreventie gedaan
wordt. Wees voorspelbaar als leerkracht en bied een omgeving met duidelijke regels en structuur.
4 Angst
x
x
x
x
x
x
x
x
Weet dat een combinatie van beschermen, de reden van de angst achterhalen, voorzichtig prikkelen en zo geleidelijk de weerbaarheid verhogen het
beste werkt. Door het kind ruimte te geven kun je langzamerhand grenzen
gaan verleggen.
Weet dat bij angstige jongeren de affectieve aanpak goed werkt. Daarnaast
kan de cognitieve, informatieve aanpak ingezet worden om negatieve,
afbrekende gedachten en de daar vaak uit voortkomende negatieve emoties
aan te pakken. Een gedragsregulerende, corrigerende aanpak is meestal
niet aan de orde.
Maak eventueel de angst bespreekbaar in de klas. Leer de kinderen zo
onderlinge verschillen van elkaar te respecteren en te accepteren.
Erken en accepteer de angst bij dit kind, probeer de angstgevoelens niet
weg te praten, neem die serieus en toon er begrip voor, zonder alles voor
hem te willen oplossen. Daarna kun je er pas aan werken. Ga ook na of er
een reële oorzaak is voor de angst. Erken ook eventueel (de rol van) de angst
van de ouders. Heb oog voor de mogelijke vicieuze cirkel waarin ze allemaal gevangen zitten.
Geef veel positieve bevestiging en creëer succeservaringen. Beloon pogingen iets te veranderen en leg minder nadruk op de resultaten. Verhoog zo
het competentiegevoel en probeer het zelfbeeld positiever te maken.
Maak gebruik van gedragsveranderingstechnieken, zoals het aanleren van
gewenst, zelfverzekerd gedrag door beloningen en het aﬂeren van ongewenst, angstig, vermijdend gedrag. Probeer hem vooral dingen te laten
doen, in plaats van te malen en tobben. Stimuleer hem angstige situaties
juist niet te vermijden. Schenk heel gericht aandacht aan de jongere als hij
niet angstig is. Maak hem daarvan goed bewust, prijs hem ervoor en herinner hem vaak aan deze positieve momenten.
Bescherm hem, maar help ook zijn weerbaarheid te verhogen, vooral de
manier waarop hij beter met zijn angst kan omgaan. Laat hem experimenteren met nieuw, niet-angstig gedrag, maar dwing niet. Stimuleer bij een
sociaal-angstig kind contacten, bied relatiebevorderende activiteiten, laat
hem samenwerken met een ‘veilige’ klasgenoot. Stel je verwachtingen niet
te hoog. Bied hem eventueel een sociale-vaardigheidstraining aan. Gebruik
iedere mogelijkheid in de (les)praktijk om die vaardigheden te oefenen
en zo te verbeteren. Besef dat steeds maar weer geruststellen de afhankelijkheid, vermijding en angst juist vergroten. Vraag niet te veel van hem
(dat frustreert), maar vooral ook niet te weinig, wat hem juist afhankelijk
houdt/maakt.
Help de jongere een andere kijk op problemen te ontwikkelen, leer hem
helpende gedachten aan en laat hem ontdekken dat je gedachten (mede)
je gevoelens bepalen. Leer hem om bepaalde angstoproepende situaties
als een uitdaging te zien in plaats van als een bedreiging. Leer hem om
bijvoorbeeld in plaats van: ‘ze vinden me toch niet aardig, laat ik me maar
stilhouden’, te denken: ‘ze kúnnen me ook niet leren kennen en aardig
vinden, als ik nooit wat van mezelf laat zien of horen’. Met deze effectieve
cognitieve aanpak kan een jongere leren zijn angst te verminderen.
93
94
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
Leer de jongere dat anderen helemaal niet zo op hem letten en dingen van
hem vinden: iedereen is veel meer met zichzelf en andere zaken bezig.
Creëer succeservaringen waardoor zijn zelfbeeld positiever kan worden
en zijn competentiegevoel kan versterken. Schep een ontspannen sfeer,
bekrachtig en beloon stelselmatig het gewenste gedrag, richt de taak zo in
dat succes bijna zeker is.
Leer hem ‘copingvaardigheden’ aan, waardoor hij zichzelf beter leert redden, bijvoorbeeld door hem te leren in gedachten te ‘proefhandelen’. Leer
het kind: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich op een
taak richten’, ‘ontspannen en op zijn ademhaling letten’ of ‘stoppen met
denken aan datgene wat angstig maakt’. Dit in plaats van catastrofale negatieve, belemmerende gedachten als: ‘iedereen zal mij straks uitlachen’ of
‘mijn hart bonkt zo, dat houdt het niet’.
Leer hem dat (sociale) angst een aangeleerde gewoonte is, die dus ook weer
afgeleerd kan worden.
Leer hem dat wanneer hij niet wegloopt uit een situatie die hem angstig
maakt (wat blijkt uit allerlei lichamelijke symptomen), maar juist de confrontatie aangaat, de onrust, het trillen en zweten na een tijd minder worden.
Leer hem om moeilijke situaties te gaan zien als een kans om te oefenen en
laat hem vooraf bedenken hoe hij de situatie aan kan pakken.
Stimuleer hem en zijn ouders professionele hulp te zoeken bij een angststoornis: met CGT zijn er goede resultaten te behalen, terwijl onbehandelde angststoornissen chronisch kunnen worden. Geef eventueel gedragsadviezen aan ouders voor het omgaan met een angstig kind; deze zijn ook
voor begeleiders en leerkrachten belangrijk. Wees een goed voorbeeld in
het omgaan met angst, let op dingen die het kind wel goed doet, spreek
vertrouwen uit, wees trots/stimuleer het kind om zelfstandig dingen te
ondernemen. Bespreek de angst (zonder kant-en-klare oplossingen), stimuleer het kind om de dingen die hij uit de weg gaat toch te doen, ga niet
te veel mee met vermijding, bedenk tussenstappen, houd vol wat goed
gaat, wees zuinig met geruststelling, denk samen na over ‘beloners’, zet
niet door bij paniek (Scholing & Nauta, 2006).
Maak eenduidige afspraken in het lerarenteam over het consequent toepassen van regels, hetgeen duidelijkheid geeft en waardoor leerlingen zich
veilig en zeker kunnen voelen.
5
5.1
Faalangst
Beschrijving van het probleemgebied
Faalangst is een speciﬁeke, taakgebonden vorm van angst. Het bestaat uit
cognitieve, fysieke en gedragsmatige reacties op een situatie waarin een prestatie geleverd moet worden en men zich beoordeeld voelt. Het is een conﬂict
tussen denken, voelen en doen. Op zich is ieder mens bang om te falen. Dat
is ook helemaal niet erg en vormt zelfs een motiverende factor. Vandaar dat
faalangst ook een belangrijke factor is bij de prestatiemotivatie. Door die
faalangst gaan mensen juist beter presteren (positieve faalangst). Er zijn ook
deskundigen die in plaats van positieve faalangst spreken van een gezonde
spanning of stress om jezelf op te laden voor een bijzondere prestatie, zoals
toneelspelen. In dat geval activeert de gezonde spanning juist je prestaties.
Als echter de spanning je irrationeel bang maakt voor mislukkingen en het je
eerder blokkeert dan motiveert, dan noemt men dat negatieve faalangst.
Bij faalangst wordt meestal deze negatieve vorm bedoeld: door spanningsen angstgevoelens presteert de jongere slechter. Het gaat dus om onderpresteren en situatiegebonden angst en niet om angst in allerlei situaties zoals in
het hoofdstuk hiervoor. Faalangst begint in het hoofd, net als andere angsten. Het zenuwknooppunt in de hersenen (amygdala) zendt een signaal uit
naar de bijnieren die de hormonen adrenaline en noradrenaline aanmaken.
Daardoor kan het lichaam met spanning omgaan, met name om te vluchten,
de natuurlijke reactie op angst. Bij faalangst wordt op de verkeerde momenten adrenaline aangemaakt: in situaties waarin je natuurlijke reactie om te
vluchten niet mogelijk is. Je raakt dan geblokkeerd, wat zich kan uiten in
chaotisch en gehaast worden, dichtslaan, hyperventileren en/of verminderde
concentratie. Faalangst is geen karaktertrek of persoonlijkheidskenmerk,
maar het resultaat van een aantal aangeleerde (denk)stappen. De gedachten
over zichzelf en de gedachte aan mislukken jagen de kinderen angst aan. De
kans om te mislukken schatten ze heel hoog in en de kans dat het goed gaat
maar heel klein. Ze voelen zich bekeken, beoordeeld, zijn bang om af te gaan,
om niet te voldoen en verwachten vaak negatieve reacties zoals uitlachen of
boos worden. Een groot deel van de angst is dus gebaseerd op het idee van
negatieve reacties van anderen. Als het falen vaak voorkomt, heeft dat een
negatieve invloed op het zelfbeeld. Faalangstige kinderen hebben de neiging
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
96
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
een negatieve opmerking beter te registreren dan een positieve, omdat die
negatieve opmerkingen passen bij hun negatieve zelfbeeld. Ze maken zichzelf verwijten over alles wat mislukt, terwijl ze datgene wat goed gaat juist
niet aan zichzelf toeschrijven.
Er zijn drie soorten faalangst (Nieuwenbroek e.a., 1997, 1998), die in onderlinge samenhang kunnen voorkomen:
x Cognitieve faalangst: faalangst voor schoolse taken, bijvoorbeeld proefwerken, een scriptie, waarbij kinderen bij voorbaat al inschatten dat ze iets niet
voldoende kunnen maken.
x Sociale faalangst: faalangst voor sociale taken, bijvoorbeeld in gezelschappen iets moeten zeggen. Kinderen zijn bang om af te gaan voor hun klasgenoten. Hier is een parallel te zien met de sociale angst/fobie, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk.
x Motorische faalangst: faalangst voor motorische/competitieve taken, bijvoorbeeld bij gymnastiek. De angst blokkeert zo het handelen. Dit is een
zichzelf versterkend proces, omdat je bij angst je spieren aanspant en dus
niet meer je lichaam op een goede manier kunt gebruiken.
Kenmerken van faalangst:
Op cognitief gebied: de persoon heeft allerlei belemmerende gedachten
over zichzelf. Al lang van tevoren spelen negatieve gedachten door het
hoofd, zoals: ‘het zal vast wel weer niet lukken, ik krijg vast een black-out’
en ze denken dat dit ook onafwendbaar is. Er is dikwijls een negatieve zelfbeoordeling, gebrek aan zelfacceptatie en zelfverwerping. Als ze al een succesje boeken, leggen zij de oorzaak daarvan buiten zichzelf. Complimenten
kunnen ze niet verdragen en worden ook niet aangenomen. Adrenaline
blokkeert het denken. Na de toets of test verdwijnt die adrenaline weer
en kan men weer helder nadenken. De angst voor de taak kan het denken
volledig beheersen, zodat er nauwelijks ruimte is voor ontspanning of iets
leuks.
x Ook lichamelijk zijn er veel reacties: zweten, rode kleur, veel naar het toilet
moeten, hartkloppingen, maagklachten, darmklachten, hoofdpijn. Door
de angstbeleving stijgt de adrenaline sterk, waardoor de persoon niet goed
meer kan nadenken en een black-out kan krijgen. Daardoor ontstaan negatieve verwachtingen voor nieuwe situaties.
x Op gedragsmatig gebied zijn de volgende reacties waarneembaar: deze
jongeren gaan chaotisch te werk, ze studeren te detaillistisch, steken naar
verhouding te veel tijd in een opdracht, onderbreken hun werk steeds en
dwalen af.
x
Het is niet altijd gemakkelijk faalangst goed te herkennen, omdat jongeren
vaak het tegenovergestelde gedrag laten zien: stoer, lastig, clownesk. Toch
heeft tussen de 10 en 13 procent van alle jongeren tussen de 12 en 14 jaar er last
van en meisjes gemiddeld meer. Onderzoek wees uit dat 24 procent van alle
eindexamenjongeren last heeft van examenvrees, een speciale vorm van faalangst (zie Nieuwenbroek, www.orthoconsult.nl). Op het voortgezet onder-
5 Faalangst
wijs is faalangst beter te zien vanwege de vele beoordelingsmomenten en de
grote hoeveelheid docenten aan wie kinderen allemaal moeten wennen.
Deze jongeren stellen zichzelf irreële, te hoge of te lage eisen. Zo onttrekken ze zich aan de verantwoordelijkheden voor het behaalde resultaat. Taakgerichte feedback betrekken ze ook te veel op hun persoon. Een spiraal naar
beneden is denkbaar: hun verwachtingen worden steeds meer naar beneden
bijgesteld en hun inspanningen verminderen alsmaar.
Ouders en leerkrachten moeten zich zorgen gaan maken over faalangst bij
chronisch onderpresteren en/of geblokkeerd raken, sterk vermijdingsgedrag
en een grote lijdensdruk bij het kind, die bijvoorbeeld elke dag met hoofdpijn en buikpijn naar school gaat en slecht slaapt.
5.2
Oorzaken
Mogelijke oorzaken van faalangst zijn: negatieve schoolervaringen, meer
nadruk op wat het kind fout doet, sfeer van competitie, vergelijking met
slimmere kinderen, gebrek aan positieve verwachtingen in de omgeving,
waardering vrijwel uitsluitend gekoppeld aan goede prestaties, zich niet
geaccepteerd voelen bij mislukken, weinig experimenteerruimte voor falen,
te geringe stimulans en te veel bescherming, te hoge eisen van de omgeving,
verkeerde voorbeelden van volwassenen of andere belangrijke anderen en
vervelende reacties van leeftijdgenoten op falen.
Overbescherming en verwaarlozing zijn bronnen voor het aanleren van hulpeloosheid. Bij overbescherming krijgen kinderen al het goede zonder dat ze
daarvoor bepaald gedrag hoeven te laten zien. Bij mislukking leren overbeschermde kinderen niet hoe ze daar iets aan kunnen veranderen. Ze zijn snel
gefrustreerd wanneer ze niet in bescherming worden genomen.
Bij verwaarlozing leren kinderen dat gebeurtenissen onvoorspelbaar zijn
en niet beïnvloed kunnen worden. Vaak zijn dat onaangename gebeurtenissen, die veel onzekerheid oproepen. Zo kunnen ze een negatief zelfbeeld en
gevoelens van minderwaardigheid ontwikkelen. Ze vertonen dan aangeleerde
hulpeloosheid (Seligman, 1984; Peterson e.a., 1993): de betrokkene neemt een
slachtofferhouding aan. Hij heeft namelijk onvoldoende ervaren dat er verband bestaat tussen zijn acties en de resultaten daarvan. Zowel mensen die
vroeger verwaarloosd werden (‘wat je ook doet, het heeft toch geen zin’) als
mensen die verwend zijn (‘wat je ook doet, alles komt vanzelf weer goed’)
kunnen deze hulpeloosheid aanleren. Dit geldt met name voor positieve
gebeurtenissen, die ze toeschrijven aan puur geluk of aan de eenvoud van de
taak (‘externe locus of control’). Zien zij een gebeurtenis wél bepaald door
hun eigen toedoen (‘interne locus of control’; Zimbardo, 1985), dan gaat het
om negatieve zaken, waarvan ze vinden dat zij daar zelf schuld aan hebben.
De aangeleerde hulpeloosheid kan een belangrijke factor zijn bij het ontstaan
van faalangst, maar ook van andere angststoornissen, depressie en psychosomatische klachten. Ook bij hoogbegaafde jongeren komt faalangst voor.
Soms blijven hun prestaties achter, omdat zij niet gewend zijn met frustraties
om te gaan en zich in te spannen. Dit kan tot een verlies van eigenwaarde
97
98
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
leiden. Ook hier is de faalangst soms moeilijk te herkennen, wanneer de jongere zijn angst overschreeuwt door tegenovergesteld gedrag: stoer, lastig, de
clown spelen (De Vries, www.orthoconsult.nl).
Volgens de gedragstheorie is faalangst aangeleerd gedrag. Dit kan via positieve
versterking van gewenst – niet-faalangstig – gedrag en via negatieve versterking van het ongewenste – faalangstige – gedrag afgeleerd worden.
Kinderen met faalangst hebben vaak ook ouders met faalangst. Deze
ouders geven hun kinderen impliciete, onbewuste boodschappen die de faalangst en onzekerheid versterken. Dit zijn vage, onduidelijke, niet-speciﬁeke,
in feite onuitvoerbare opdrachten, zoals:
x Doe je best – bij deze boodschap doet het resultaat er niet toe, zo kun je
nooit nagaan of je ergens in geslaagd bent.
x Doe me een plezier – impliciete boodschap is: maak me niet boos, stel me
niet teleur en als je dat wel doet, houd ik niet meer van je, iets wat sociale
faalangst in de hand werkt.
x Wees sterk – met de impliciete boodschap: verberg je spanning en gevoelens. Deze komen er dan vaak toch uit via lichamelijke klachten of onredelijke ruzies.
x Schiet op – zo maak je gehaaste mensen, die nooit plezier kunnen hebben
van een afgeronde taak, want de volgende taak staat al op stapel.
x Wees perfect – een van de meest vervelende boodschappen, want voor deze
kinderen is het nooit helemaal goed, altijd wordt er nog wel een foutje ontdekt, reden voor hen om zich steeds minder in te spannen.
x Wees de beste – anderen zijn je concurrent, bij wat meer inspanning had je
meer kunnen bereiken.
Alhoewel deze opdrachten negatief kunnen uitwerken, kan de persoon die
ook als een kwaliteit inzetten. Er is sprake van een kantelpunt, waar de positieve kracht van de werkstijl om kan slaan in een negatieve beperking, zoals
hiervoor genoemd. Deze omslag kan voorkomen worden als jongeren leren
hun eigen, innerlijke maatstaf te ontwikkelen. Daarvoor moeten jongeren
voldoende erkenning krijgen voor wat ze doen (Werd & Kouwenhoven, 1997;
Hay, 2004).
Naast een zekere basisaanleg voor angst kan er sprake zijn van imitatiegedrag en van aangeleerd gedrag, dat bekrachtigd wordt door de positieve
gevolgen voor de jongere op dat moment (Nieuwenbroek, 2001 a, b).
5.3
Begeleiding en behandeling
Het allerbelangrijkst bij de begeleiding van faalangst is dat het kind weer
een positief beeld van zichzelf opbouwt en meer zelfvertrouwen krijgt. Hij
moet zichzelf (met zijn sterke en zwakke kanten) leren kennen, accepteren en
er beter mee om leren gaan. Als begeleider moet je nuchter blijven, maar het
probleem, de angst voor mislukking, wel serieus nemen. Samen met het kind
probeer je het probleem tot de juiste proporties terug te brengen en niet mee
5 Faalangst
te gaan in zijn ‘tunneldenken’ dat het toch niet zal lukken. Meeleven is goed,
maar je moet oppassen dat je het probleem niet zwaarder maakt: leer het
kind de juiste maat te vinden. Waak er vooral voor dat het kind geen vermijdingsgedrag gaat ontwikkelen. Ontwijken vergroot namelijk de angst. Hij
moet leren met spanningen in taaksituaties op school en elders om te gaan en
zich minder op negatieve ervaringen te richten, waardoor zijn toekomstverwachtingen ook positiever kunnen worden.
In het (be)handelplan is het belangrijk om op meerdere fronten te werken
(Koning, 2006):
1 Het klimaat in de groep en op school: zoals zorgen voor een veilige sfeer,
minimaliseren van presentaties van prestaties, minimaliseren van klasgenootoordelen.
2 De wijze waarop de leerstof aangeboden wordt: op niveau en met op de
leerling afgestemde hulpmiddelen.
3 Beïnvloeding van de werkhouding en motivatie met behulp van procesgerichte feedback (zie hierna), bewustmaking van eigen successen en versterking van zelfstandigheid.
4 Het leerkrachtgedrag: bevestigende benadering, uitgaand van positieve
verwachtingen.
5 Het rechtstreeks beïnvloeden van het psychologisch en sociaal functioneren met behulp van een faalangst- of sociale-vaardigheidstraining.
Ad 1. Het meest essentieel is het creëren van een goed pedagogisch klimaat,
waarin je de leerlingen stimuleert prettig met elkaar om te gaan, het accepteren van elkaars eigenheid zonder (ver)oordelen. Daarbij gaat de begeleider
tolerant, respectvol en structurerend met de jongere om. Heel geleidelijk
kun je hem leren hoe hij situaties moet aanpakken, waarbij je uitgaat van
de behoeften van het kind. Hierbij valt te denken aan: hem serieus nemen,
laten merken dat je hem opmerkt, positieve verwachtingen uitspreken
tegenover het kind, veiligheid bieden door het tonen van warmte en betrokkenheid, ‘achter’ het gedrag willen kijken, aangeven dat fouten maken mag
en hem leren hoe hij beter kan reageren op fouten en mislukkingen. Om het
zelfvertrouwen te herstellen is het belangrijk om een positief tegenwicht
te bieden aan zijn negatieve gedachten, een ﬂinke dosis positieve aandacht
en ondersteuning gericht op het probleem; wat iets anders is dan hem in
de watten leggen. Al deze zaken vallen ook onder het zo belangrijke goede
leerkrachtgedrag (zie punt 4) (Willink, 2000; Nieuwenbroek, 1998; Koning,
2006). Tevens moet je laten merken dat je ook andere zaken dan alleen het
leren en presteren belangrijk vindt: bijvoorbeeld creatieve, muzikale, sociale
en motorische vaardigheden (volgens de meervoudige intelligentietheorie,
Gardner, 2007).
Ad 2. Wijze van leerstofaanbod. Belangrijk is de stof aangepast aan dit speciﬁeke kind aan te bieden, rekening houdend met verschillen tussen de kinderen in tempo, interesse en niveau. Daarnaast moeten de taken overzichtelijk
aangeboden worden, opgedeeld in voor het kind behapbare deeltaken.
99
100
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Ad 3. Beïnvloeding van werkhouding en motivatie, met name door procesgerichte feedback.
Een valkuil is het om bij faalangstige kinderen kritische feedback en uitdagende taken te vermijden, omdat je hen anders te veel zou beschadigen. Maar
deze extra positieve aanpak kan juist averechts uitwerken op de (interne)
leermotivatie (Poulie, 1994). Kinderen gaan denken dat ze bijna niets meer
kunnen; bij te gemakkelijke successen devalueert de betekenis van succes.
Eenzijdige nadruk op zogenaamde prestatiefeedback kan nadelig zijn voor
het zelfvertrouwen als kinderen steeds een bepaalde standaard niet halen,
zeker als dat in de openbaarheid gebeurt. In plaats daarvan werkt zogenaamde procesgerichte feedback veel beter. Hierbij wordt samen met de leerling nagegaan hoe het succes (of falen) tot stand kwam, in plaats van alleen
maar te kijken naar wat het resultaat is. Hoe droegen de gedachten, gevoelens
en daden van de leerling bij aan het resultaat? Zo leren kinderen hun resultaten toeschrijven (attribueren) aan door hen beïnvloedbare factoren, waardoor
ze een ﬂexibeler opvatting krijgen over hun eigen bekwaamheid en daarmee
een ﬂexibele werkhouding. Leerlingen motiveren is niet proberen hen te
overtuigen dat ze iets kunnen, maar door allereerst met hen in gesprek te
gaan over hun achterliggende gevoelens. Dan stel je hen voor de keuze een of
andere uitdaging (door henzelf met de leraar geformuleerd doel) aan te pakken. Reik ze de strategieën aan hoe ze dat kunnen aanpakken en help hen hoe
ze kunnen vaststellen dat ze zelf een stap verder gekomen zijn. Door deze
ruimte in zelfbepaling versterk je de ontwikkeling naar meer leerplezier en
een interne leermotivatie. Alleen maar beloningen, complimenten en veel
koestering (dat wil zeggen weinig zelfbepaling) kunnen wel een tijdelijke
noodoplossing zijn om weerzin en angst te overwinnen, maar dit moet zo
snel mogelijk weer verlaten worden, omdat ze juist averechts werken op de
(interne) motivatie. Beter is het om zo snel mogelijk interne bronnen van
motivatie aan te spreken, onder andere door het aanbieden van taken in ‘de
zone van naaste ontwikkeling’ (Vygotsky, 1978). Dat is tegen de grens van de
huidige vaardigheid aan laten werken: kinderen uitdagen te werken op hun
hoogst mogelijke vaardigheidsniveau. Dus niet zoals men vaak met de beste
bedoelingen doet in het speciaal onderwijs: alleen gemakkelijke taken laten
doen die ze al beheersen om successen te laten ervaren. Ook Clifford (1990)
stelt dat te weinig uitdaging, te lage doelen, te weinig persoonlijke keuze
en feedback, en louter resultaat(product)gerichte feedback meer schade toebrengt aan het zelfvertrouwen en zelfbeeld van de leerling dan puur informatie over fouten en mislukkingen als zodanig.
Verder is het goed te beseffen dat je ‘verkeerde’ complimenten aan het kind
kunt geven: te veel complimenten buiten proporties of die om kwaliteiten
gaan waar het kind zelf geen greep op heeft (‘je bent mooi, slim’), of complimenten die vaag zijn, waarbij het kind niet weet wat hij zelf nu precies goed
gedaan heeft. Complimenten en feedback in het algemeen moeten daarom
vooral procesgericht zijn. Zo presteerden kinderen die hoorden dat ze een
test goed gedaan hadden omdat ze zo slim waren, de tweede keer slechter
dan degenen die gehoord hadden dat dat kwam omdat ze zo hun best hadden gedaan en eerdere leerervaringen zo goed toegepast hadden. Deze pro-
5 Faalangst
cesgerichte (in tegenstelling tot productgerichte) feedback werkt veel beter.
Je geeft commentaar op hun inspanning, inzet en hoe ze zich al positief
ontwikkeld hebben, los van het te bereiken resultaat. Zo help je mee aan het
ontwikkelen van de interne motivatie.
Ook heel belangrijk is om daarnaast, samen met de leerling, te zoeken
naar evenwichtige en gedifferentieerde doelen per taakgebied met de eigen
prestaties als referentiekader. Daarbij helpt de leerkracht de leerling bij de
planning en ordening, wordt de leerling geholpen om fouten als leermomenten te zien en aangemoedigd om zelf naar oplossingen te zoeken en anderen
adviezen te vragen. De persoonlijke feedback wordt zo gericht op de persoonlijke kwaliteiten en de zelfgekozen strategieën van de leerling, in plaats van
op de vergelijking met anderen.
Ad 4. Aandacht voor juist leerkrachtgedrag. Voor kinderen met faalangst
werkt een positieve, bevestigende benadering het beste: hen meer vragend dan
stellend tegemoet treden; uit te gaan van positieve verwachtingen; een begripvolle, maar wel ﬂinke benadering; de leerling zijn prestaties laten vergelijken
met eerdere prestaties van zichzelf en niet met die van anderen. Onder punt 1
werden ook al belangrijke leerkrachtvariabelen genoemd.
(Beroeps)opvoeders moeten ook leren duidelijk erkenning te geven en ‘relationeel te communiceren’. Dit laatste houdt in dat ze leren wat het effect van
het gedrag van het kind is op henzelf en op bijvoorbeeld klasgenoten. Hierin
ligt dan vooral de nadruk op de positieve daden van het kind. Zo creëer je een
voedingsbodem om te komen tot zelfwaardering en zelfafbakening: de pijlers voor een positief zelfbeeld. Belangrijk is ook dat de begeleider het kind
kan ‘ontvangen’, want iemand die niet kan ontvangen, kan ook niet geven. En
‘leeggegeven’ begeleiders en leerkrachten zijn een risicofactor voor in aanleg
faalangstige kinderen. Leerlingen die het gevoel hebben dat ze ‘ertoe doen’,
naar wie geluisterd wordt, gaan beter om met faalangst: ze besteden minder
tijd aan het ziekmakende patroon van het steeds maar weer mensen naar de
zin maken (Nieuwenbroek, 2001a).
Ad 5. De begeleiding speciﬁek gericht op verbetering van het psychologisch
en sociaal functioneren kan worden geboden in faalangsttrainingen, bijvoorbeeld de ‘Sidderkuur’ (ontwikkeld door het Christelijk Pedagogisch Studiecentrum) of ‘Ik Ben Een Kei’ (Zweep & Kersenboom, 2005). Deze trainingen
richten zich op de drie aspecten van faalangst:
x Voor het cognitieve aspect is de ret-methode (‘rationeel emotieve therapie,
Ellis, 1983) een veel toegepaste techniek. Deze methode gaat ervan uit dat
niet zozeer de gebeurtenis zélf, maar de manier waarop je over die gebeurtenis denkt (je Gedachten), je Gevoel bepaalt en daardoor dus je Gedrag.
Dit noemt men wel de G-G-G-methode. De kunst is niet-helpende, nietreële gedachten te vervangen door helpende, reële gedachten. Bijvoorbeeld
in plaats van: ‘dat lukt nooit’, ‘ik zal het proberen’ en ‘als ik een spreekbeurt
geef, vinden anderen dat misschien juist wel interessant’, ‘als ze lachen is er
misschien wel iets anders aan de hand’. Je leert de jongere dus positiever te
denken en anders te kijken naar zichzelf, dat fouten maken mag en je door
101
102
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
gedachten je gevoelens kunt sturen. Faalangsttraining geeft ook inzicht in
hoe positieve en negatieve faalangst werken, over het verschil tussen feiten
en meningen, de effecten van overdrijving en bagatelliseren, en over verschillende manieren van reageren op kritiek.
Wat betreft het lichamelijke aspect is het belangrijk het kind ontspanningsen ademhalingsoefeningen te leren. Ook kan hij op die manier leren een
steviger houding aan te nemen, met beide benen stevig op de grond. Hij
komt zo ook meer in contact met zijn gevoelens, waardoor hij die leert
beïnvloeden.
Voor het gedragsmatige aspect bieden de gedragstherapie en sociale-vaardigheidstraining goede aanknopingspunten: via positieve versterking van
niet-faalangstig, zelfverzekerder gedrag en negatieve versterking van faalangstig gedrag. Ook is het mogelijk via een geleidelijke aanpak niet-faalangstig gedrag aan te leren en ook te leren waar nodig externe hulpbronnen in te schakelen.
Kinderen krijgen in deze trainingen inzicht in allerlei lichamelijke en psychologische processen. Door deze bewustmaking gaan zij zichzelf meer
accepteren, waardoor hun zelfbeeld positiever kan worden. Dat gebeurt ook
door het concreet oefenen met ander gedrag, waardoor kinderen gedragsalternatieven ontwikkelen, zoals: weerbaarder gedrag, zich meer leren uiten,
zich beter leren ontspannen, waardoor hun zelfvertrouwen vergroot wordt
(Nieuwenbroek & Ruigrok, 2004; Bovee & Drijfhout, 2005).
Aangezien faalangstige kinderen vaak ook ouders met faalangst hebben, is
het van groot belang de ouders te betrekken in de begeleiding. Zij moeten
ook achter de begeleiding staan, anders proﬁteren jongeren door loyaliteitsproblemen te weinig van de begeleiding. De ouders moeten zich, evenals de
andere begeleiders, bewust worden van de impliciete boodschappen die zij
uitzenden naar de kinderen. Zij moeten leren deze boodschappen te vervangen door voorspelbare, concrete, speciﬁeke communicatie, waarbij de jongere
het gevoel krijgt dat hij ‘ertoe doet’, ongeacht zijn (leer)prestaties (Nieuwenbroek, 2001b). Ook moeten zij leren om het kind niet te veel uit handen te
nemen, niet te overbeschermend te zijn, hem te begeleiden in hoe hij iets zelf
aan kan pakken, voorkomen dat het kind vermijdingsgedrag gaat vertonen,
leren dat fouten maken mag en realistische complimenten geven voor zaken
waar het kind zelf invloed op heeft. Kortom, een aanmoedigende houding
gecombineerd met vertrouwen uitstralen naar het kind.
5.4
Prognose
Over de ontwikkeling van faalangst zijn moeilijk algemene uitspraken te
doen. Dit is namelijk van veel factoren afhankelijk: de motivatie en de sterkte
van het kind zelf, de behandeling en de omgevings- en/of gezinsfactoren.
Hoe gunstiger deze laatste zijn, hoe gunstiger de prognose.
5 Faalangst
103
De concrete verschijningsvormen van faalangst en de aanpak
ervan in de groep
5.5
In tabel 5.1 staan enkele problemen rond faalangst en praktische aanwijzingen voor de aanpak.
Tabel 5.1
Enkele verschijningsvormen van faalangst en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere blokkeert, is bang om fouten te
Schep een veilige, duidelijke omgeving,
maken, met name bij nieuwe opdrachten.
waarin je heel concreet uitlegt wat er gaat
gebeuren. Laat merken dat je zijn angsten
begrijpt door er niet overheen te praten of
alleen gerust te stellen. Bevestig dat je weet
wat er bij het kind leeft, bespreek zijn angst
zonder kant-en-klare oplossingen, help hem
zelf na te denken over hoe hij tot een oplossing kan komen.
Ga na of de jongere goede studievaardigheden heeft, leer hem zijn (huis)werk goed te
plannen, hoe hij teksten goed kan lezen, hoe
hij het best kan leren. Help bij het maken van
een werkschema: wat kan hij het beste eerst
doen en hoeveel tijd denkt hij voor de verschillende onderdelen nodig te hebben?
Spreek positieve verwachtingen uit, benadruk
de goede dingen, bied herkansingen, geef
proefwerktraining. Faalangstige jongeren
hebben behoefte aan duidelijke groeps- en
klassenregels.
Leg uit wat faalangst is, hoe het fysiologisch
werkt. Hoe het hormoon adrenaline een
gunstige werking kan hebben voor het functioneren van de mens, omdat het een belangrijke rol speelt bij de reactie om te vechten of
te vluchten in een bedreigende situatie. De
aanmaak van adrenaline kan echter in angstige situaties ook vervelende bijwerkingen
hebben: vooral een remmende werking op
de overdracht van prikkels in de hersenen.
Dit maakt het nadenken moeilijker en kan
een black-out veroorzaken. Geef de jongere
inzicht in dit proces.
Leer hem dat fouten maken mag. Dat iedereen die maakt en je van je fouten juist het
meest kunt leren.
104
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 De jongere kan niet met spanning
Bied hem eventueel een faalangstreduc-
omgaan.
tietraining, bijvoorbeeld de ‘Sidderkuur’,
aan. Leer hem met behulp van ontspanningsoefeningen op een andere manier met
spanning om te gaan, een goede houding
aan te nemen en een juiste manier van
(buik)ademhalen. Help hem ook zijn belemmerende gedachten te veranderen, waarmee
de jongere juist faalangst oproept. Bij de
‘Sidderkuur’ wordt gewerkt met ‘starters’ om
de sfeer losser te maken; met ‘rillers’, een
oefening gericht op de angstervaring; met
‘peppers’, waarbij de jongeren merken hoe
moeilijk het is om positief over zichzelf te zijn
en met ‘relaxers’ aan het slot van de zitting.
De jongeren krijgen allemaal een ‘klus’ mee
naar huis waarmee ze experimenteren buiten
de bijeenkomst.
3 De jongere kan niet met de hoeveelheid
Geef in een onderwijssituatie bij moeilijke
leerstof omgaan, haalt met moeite een
taken aan wanneer iets voldoende is. Geef
voldoende en is zeer angstig voor toetsen.
heldere, afgepaste instructies, kleine deeltaken en voldoende tijd. Geef geen onverwachte toetsen of beurten. Geef daarentegen
precies aan wanneer de stof getoetst wordt,
op welke manier en welke criteria er gelden.
Laat eventueel een proeftoets doen.
Toets op dezelfde manier als je de stof hebt
aangeboden of hebt laten leren.
5 Faalangst
105
Probleem
Benadering
4 De jongere heeft weinig zelfvertrouwen,
Sluit aan bij de mogelijkheden van de jongere
denkt negatief over zichzelf. Hij vraagt
en geef opdrachten op zo’n niveau dat de
weinig over de stof, uit angst voor dom
jongere succeservaringen kan opdoen. Stel
versleten te worden. Hij heeft zelf vaak
reële eisen, niet te hoog, maar ook niet te
geen idee hoe hij iets gemaakt heeft.
laag. Maak het werk overzichtelijk, waardoor
Daarom wil hij zo snel mogelijk feedback
de jongere grip kan ervaren op de stof en
krijgen.
precies weet wat er van hem verwacht wordt.
Geef hem informatie over zijn prestaties; daar
is hij zich onvoldoende bewust van. Geef hem
daartoe zo snel mogelijk informatie over de
wijze waarop hij zijn werk gedaan heeft en
benoem de kleine stapjes voorwaarts (dit is
procesgerichte feedback in tegenstelling tot
productgerichte feedback).
Blik terug op eerdere door hem bereikte
prestaties en laat hem daarna zijn prestaties
zoveel mogelijk zelf onder woorden brengen
en toeschrijven aan zijn eigen inspanningen
en daden. Verhoog zo zijn zelfcontroletechniek. Beloon de jongere voor niet-faalangstig
gedrag. Geef informatie over de vorderingen
van zijn werk: ‘jij bent al lekker ver, zeg’. Vergelijk alleen met zijn eigen eerdere prestaties
en niet met die van anderen of de totale
groep. Stel niet te hoge eisen. Geef ruim voor
het einde van de toets op rustige wijze een
tijdsignaal.
5 De jongere is snel ontmoedigd.
Benadruk het belang van het proberen boven
het presteren en geef taken die motiverend
zijn. Zoek regelmatig positief getint contact
met de jongere. Ding af op de te hoge eisen
die hij aan zichzelf stelt.
Geef aan wat voor soort en hoeveel werk er
nog komt. Spoor regelmatig aan om rustig te
werken, na te denken en te kijken.
Laat de jongere zich richten op een voorbeeldﬁguur die op een niveau functioneert
dat hij ook kan benaderen: een jongere met
wie hij zich kan identiﬁceren.
106
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
6 De jongere maakt zich snel een voorstel-
Help hem zich voor te stellen dat iets juist
ling van mislukking, praat zichzelf de put
wél lukt. Help hem positiever te praten tegen
in, wat gepaard gaat met bijbehorende
zichzelf. In plaats van: ‘oh jee, dat lukt nooit’,
angstgevoelens.
‘ik probeer het gewoon, als het niet lukt, kan
ik het daarna nog eens proberen, dat is geen
ramp.’
7 De jongere heeft moeite zich te hand-
Help de jongere te zien dat hij invloed heeft
haven onder zijn groepsgenoten (sociale
in de groep en een bijdrage kan leveren. Zoek
faalangst) en heeft de neiging zaken te
naar zijn sterke kanten en laat hem daar iets
gaan ontwijken.
mee doen. Zo kan de jongere zien dat hij niet
hulpeloos is, dat hij controle kan uitoefenen.
Ga niet mee in de hulpeloosheid. Mobiliseer
het eigen probleemoplossend vermogen.
Stimuleer hem toch dingen te ondernemen,
eventueel door activiteiten in kleine stapjes
onder te verdelen en eerst samen met jou
te doen.
5.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de faalangstige jongere:
x Schep een goed pedagogisch klimaat, met een goede relatie tussen jou en
de jongere. Investeer dus veel in veiligheid, structuur, begrip, respect en
aangepaste stof. Wees steeds bereid ‘achter’ het gedrag te willen kijken.
Accepteer hem zoals hij is, sta open voor hem en toon warmte en betrokkenheid.
x Zorg voor een sfeer in de groep die faalangst voorkomt: een vriendelijke,
niet bedreigende sfeer waarin iedereen fouten mag maken, maar niemand
elkaar belachelijk mag maken, dus met veel rust en veiligheid. Toets zoals
je de stof hebt laten leren. Laat de jongere met gemakkelijke taken beginnen, waarin hij zeker kan slagen, en geef voldoende tijd.
x Let erop dat het kind geen situaties gaat vermijden. Ontwijken vergroot
namelijk de angst.
x Geef veel positieve aandacht en ondersteuning als tegenwicht voor zijn
negatieve zelfbeeld; dit is wat anders dan hem in de watten leggen. Blijf
hem stimuleren zelf stappen (stapjes) te zetten, eventueel eerst samen met
jou. Vermijd zeker bij deze leerlingen sarcastische of cynische opmerkingen, die veelal een kwetsend en vernederend effect hebben.
x Leer hem zichzelf kennen met zijn sterke en zwakke kanten, zichzelf zo te
accepteren, maar er wel (beter) mee om te gaan
5 Faalangst
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Verwacht maar kleine stapjes in de ontwikkeling, geef hierbij steeds aan
wat al goed gaat en wat nog beter kan.
Laat de jongere zien dat, als iets wél gelukt is, dit door hemzelf komt: dat
hij daar dus invloed op heeft. Stimuleer de jongere erover na te denken wat
het over hem zegt wanneer het goed gegaan is.
Benadruk wat de jongere al goed doet. Geef bij een eventueel fout antwoord aan waar het fout ging en hoe hij het goede antwoord kan vinden;
niet wat het goede antwoord moet zijn. Geef procesgerichte feedback waarbij je de leerling vooral zijn ontwikkeling laat zien: de vooruitgang die hij
boekt in vergelijking met de vorige keer. Je richt je zo meer op het proces
dan op het eindproduct. Deze vorm van feedback is belangrijker dan alleen
persoonsgerichte feedback met een algemeen compliment als: ‘uitstekend,
goed gedaan’. Het kan wel motiverend werken, maar is te weinig speciﬁek,
waardoor de leerling niet precies weet wat nu goed ging. Leg een duidelijk
verband tussen de eigen inspanning en zijn goede resultaten. Beloon hem
voor niet-faalangstige momenten. Geef waardering voor geleverde prestaties, dat geeft de faalangstige jongere kracht om door te gaan. Bijvoorbeeld:
‘ik heb gezien dat je de opdrachten goed gemaakt hebt, dus de toets lukt je
ook!’ Zelfwaardering, het verkrijgen van een positief zelfbeeld, is een uitvloeisel van de waardering die je krijgt van anderen.
Geef opdrachten waarvan je weet dat de leerling die aankan, zo een succeservaring kan opdoen en deze toe kan schrijven aan zijn eigen inspanning.
Stimuleer positieve verwachtingen, geef opdrachten op niveau. Laat merken dat je vertrouwen in hem hebt, dan wordt zijn zelfbeeld gunstiger en
neemt het zelfvertrouwen toe.
Laat de jongere zien dat hij controle kan hebben over positieve of negatieve
gebeurtenissen, dat ze dus kunnen afhangen van zijn eigen gedrag. Leer
hem het woord ‘moeten’ te vervangen door ‘doen’ en ‘willen’.
Zie faalangst als een signaal dat er iets is misgegaan in het begeleidingsleerproces. Laat de zaak niet op zijn beloop; dat bestendigt de faalangst.
Erken de jongere in zijn probleem, praat het niet weg door te zeggen dat
die angst niet nodig is. Toon begrip voor zijn angst door er niet overheen te
praten of gerust te stellen. Bespreek de angst en zoek samen naar mogelijke
oplossingen. Belangrijker is het om zo een situatie te creëren voor succeservaringen.
Geef de jongere het gevoel dat acceptatie van hem losstaat van zijn prestaties.
Laat de jongere verder ervaren dat hij de faalangst zelf oproept en dat die
hem niet zomaar overvalt. Laat hem ontdekken dat hij bij faalangst zelf een
rol speelt.
Help hem zijn belemmerende gedachten te veranderen in helpende
gedachten: de cognitieve aanpak. Bijvoorbeeld: ‘ik wíl, ik probeer’ in plaats
van: ‘ik moét’ of ‘dat lukt me nooit’. Leer hem af opmerkingen te maken,
waarmee hij zichzelf afbreekt, zoals: ‘wat ben ik toch stom bezig, als ik zo
doorga gaat het zeker fout’ (Recept voor faalangst, 2000).
107
108
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Leer hem dat fouten maken mag, laat zien dat jij als opvoeder ook fouten
maakt. Het zijn leermomenten, herstel is (bijna) altijd mogelijk. Zelfs met
onvoldoendes zijn er nog kansen en bij herkansingen slagen velen alsnog.
Leer hem ontspanningsoefeningen en het belang van een goede houding
en ademhaling. Goede ademhaling is heel belangrijk, want ‘wie snel buiten
adem is, is ook psychisch kwetsbaar’. Voor een goede concentratie is het
belangrijk dat je je goed kunt ontspannen. Ook is beweging erg belangrijk,
omdat stresshormonen door beweging eerder afgebroken worden.
Laat hem ervaren dat hij de problemen moet aanpakken in plaats van deze
voor zich uit te schuiven. Uitstellen verhoogt vooral de druk.
Zorg dat de jongere goede studievaardigheden beheerst. Leer hem hoofden bijzaken goed te scheiden. Leer hem hoe hij de juiste vragen moet stellen bij een taak, zoals: ‘wat zie ik, wat hoort erbij, heb ik zoiets al eerder
gedaan?’ Zo leert de jongere informatie beter te verwerken (De Groot &
Paagman, 2000) en kan hij leren realistische planningen te maken. Laat
hem ook het belang zien van het inplannen van ontspanningsmomenten.
Help de jongere reële doelen te stellen, niet te hoog, maar ook niet te laag.
Leer hem dat iedereen sterke en zwakke kanten heeft en leer hem zo zijn
beperktheid te accepteren (‘je kunt niet overal goed in zijn’). Leer hem dat
hij hulp kan en mag vragen aan anderen.
Waak voor overbezorgdheid, dat kan de faalangst juist bevorderen.
Geef geen dubbele boodschappen. Spreek bedreigende situaties vooraf
door.
Bied een heel duidelijke structuur: vertel aan het begin van de les precies
wat de jongeren kunnen verwachten. Geef veel concrete voorbeelden, grijp
terug naar en leg verbanden met al bekende leerstof. Stel ook gemakkelijke
vragen en vertel hoe je gaat overhoren. Geef regelmatige herhalingen en
samenvattingen. Splits de lesstof op in kleine, overzichtelijke onderdelen.
Schrijf het huiswerk volledig op het bord, zodat daarover geen misverstand
ontstaat.
Geef mondelinge beurten gedoseerd, besef dat dit faalangst kan bevorderen en leer het kind daarmee om te gaan. Dit kan bijvoorbeeld door hem
vanaf zijn plaats het antwoord te laten geven en niet voor het bord. Vraag
ook niet door als je merkt dat hij stokt. Dan kan het helpen om even een
ander tussendoor de beurt te geven en dan later bij hem terug te komen.
Geef hem na een black-out zo een herkansing.
Zorg voor een goede organisatie van je les, geef het doel en het nut van
oefeningen aan.
Maak de jongere niet alleen afhankelijk van jouw goedkeuringen, verhoog
zijn competentiegevoel door het verbeteren van zelfcontroletechnieken
(bijvoorbeeld uit de ‘Sidderkuur’).
Stimuleer de jongere trots te zijn op zijn prestaties.
Probeer hem de zaak wat te laten relativeren, breng er wat humor in. Bijvoorbeeld door te zeggen: ‘oké je weet het zeker, je haalt een dikke onvoldoende, dat is toch zeker, ontspan dan nu maar’. Het kan dan zijn dat hij
vanuit die ontspannenheid ineens weer dingen weet.
6
6.1
Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
De psychische gevolgen na een schokkende gebeurtenis, zoals een ongeval,
geweldsdelict, brand, mishandeling, seksueel misbruik of het verlies van een
geliefde, grijpen diep in. Gevoelens van angst en ontreddering beheersen
kortere of langere tijd het leven. Als er na drie maanden sprake is van stagnatie moet er intensievere therapie volgen. Vaak blijkt dit echter niet nodig, als
er ruimte is geweest voor het uiten van alle verwarrende gevoelens en deze
in een kader gezet konden worden. Gemiddeld heeft iemand zo’n drie tot
zes maanden nodig voor dit normale rouwverwerkingsproces. De posttraumatische stressstoornis (PTSS), een angststoornis, is pas in 1980 in de DSM
opgenomen. Niet dat de stoornis nieuw is: de oude Grieken beschreven die al
na een veldslag en in de recentere geschiedenis sprak men van ‘oorlogsneurose’, ‘soldier’s heart’ of ‘shell shock’. Oneerbiedig werd er over ‘stressgedoe’
gesproken na de Eerste Wereldoorlog en de Vietnamoorlog. Pas recentelijk is
vastgesteld dat onder Vietnamveteranen 18,7 procent de stressstoornis heeft
ontwikkeld (Sijbrandij, 2006).
Het onbesproken laten van schokkende gebeurtenissen kan ongecontroleerde herbelevingen veroorzaken en die kunnen een eerste opstap vormen
naar ptss. De ontwikkeling ervan kan niet alleen voorspeld worden uit de
ernst van een trauma (Perrin e.a., 2000), maar is ook afhankelijk van de kenmerken van het kind en de sociale steun na het trauma. De klachten moeten
ten minste vier weken blijven bestaan (anders spreken we van een acute
stressstoornis) of pas na vier weken ontstaan (Rigter, 2002, 2006).
PTSS kan het best gezien worden als een abnormale reactie op een abnormale gebeurtenis en als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren (Yehuda & McFarlane, 1995).
De dsm-iv-TR-criteria (apa, 2000) voor PTSS zijn:
a Betrokkene werd blootgesteld aan een traumatisch gebeuren waarbij men:
x Én slachtoffer werd, getuige was of geconfronteerd werd met één of meer
gebeurtenissen, waarbij er sprake was van feitelijk of dreigend overlij-
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
110
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
b
c
d
e
f
den, ernstige verwonding of bedreiging van de eigen fysieke integriteit
of die van anderen.
x Én op het gebeuren reageerde met intense angst, hopeloosheid of afgrijzen. Nota bene: kinderen kunnen als reactie verward, wanordelijk en
geagiteerd reageren.
Het trauma wordt steeds herbeleefd, zich manifesterend op een van de volgende wijzen:
x Indringende en beangstigende dromen over de gebeurtenis. Nota bene:
kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud.
x Terugkomende, opdringende en verontrustende herinneringen aan de
gebeurtenis: waaronder beelden, gedachten of waarnemingen. Nota
bene: jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen, waarin
aspecten van het trauma worden nagespeeld/uitgedrukt.
x Plotseling voelen of handelen alsof het gebeuren nu opnieuw plaatsvindt inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven: illusies,
hallucinaties en dissociatieve ﬂashbacks, met inbegrip van ﬂashbacks die
optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is. Nota bene: bij jonge
kinderen kan heropvoeren van het trauma optreden.
x Een intens psychisch lijden bij confrontatie met gebeurtenissen die sterk
lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis of dat symboliseren.
x Fysiologische reacties bij de hiervoor genoemde confrontatie.
Een voortdurend vermijden van prikkels die aan het trauma doen denken
of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma),
zich manifesterend in ten minste drie van de volgende uitingsvormen:
x Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken verwijzend naar het trauma.
x Pogingen tot het ontwijken van activiteiten, plaatsen of personen herinnerend aan het trauma.
x Onvermogen zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren.
x Duidelijk verminderde interesse in of deelname aan bepaalde activiteiten.
x Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen.
x Gevoelsinperking, bijvoorbeeld een onvermogen nog lief te hebben.
x Een ingeperkt toekomstperspectief, bijvoorbeeld geen verwachting van
carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur.
Voortdurende tekenen van een toestand van verhoogde prikkelbaarheid,
waakzaamheid (niet aanwezig voor het trauma), zich manifesterend in ten
minste twee van de volgende uitingsvormen:
x in- of doorslaapproblemen;
x snel met irritatie of woede-uitbarstingen reagerend;
x concentratieproblemen;
x hyperalertheid;
x verhoogde schrikreactie.
De symptomen van b, c, en d zijn langer dan een maand aanwezig.
De stoornis veroorzaakt een ernstig psychisch lijden of een inperking van
het functioneren: sociaal, beroepsmatig of op school.
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Veel mensen maken een trauma mee, maar zij ontwikkelen niet allen PTSS.
Er kan een onderscheid tussen het type I-trauma (een eenmalige, niet voorziene gebeurtenis: bijvoorbeeld een verkeersongeluk of een aanslag) en een
type- II-trauma (lang bestaande of herhaalde blootstelling aan extreme
gebeurtenissen waarop het kind kan anticiperen, bijvoorbeeld seksueel misbruik). Bij slachtoffers van deze recidiverende traumatisering zijn er naast
stemmings- en angststoornissen met name ook somatoforme, dissociatieve
stoornissen, borderline persoonlijkheid en misbruik van middelen. Circa 6
tot 8 procent van de jongeren onder de 18 jaar kampt met ptss. Binnen speciﬁeke groepen die trauma’s hebben meegemaakt, zou dat 36 procent zijn (Stallard, 2006). Ook bij kinderen en jongeren met gedragsstoornissen moet oog
zijn voor een mogelijke PTSS: bij kleuters na een ernstig trauma heeft ongeveer 40 procent PTSS en bij adolescenten is dat ongeveer 25 procent (Treffers & Siebelink, 2006). Volgens Van Emmerik en Berretty (2007) ontstaat bij
ongeveer 15 tot 20 procent na mishandeling, beroving of een verkeersongeluk
PTSS, met een uitschieter naar boven van 50 procent na een verkrachting.
Berden (1996) geeft aan dat bij deze kinderen vaak schuld, schaamte, woede
en wraak voorkomen. Schuld, omdat ze het zichzelf kwalijk nemen dat ze in
de situatie niet méér hebben gedaan en alleen aan hun eigen veiligheid hebben gedacht. Schaamte vanuit een gevoel van teleurstelling over gebrek aan
moed. Woede en wraak omdat door het gewelddadig gebeuren hun agressieregulatie wordt verstoord. Een versterkte agressie is vaak tegen de ouders
gericht, omdat zij te weinig steun en veiligheid zouden hebben geboden.
Daarnaast kan er sprake zijn van een sterke afweer van agressie, waardoor
de kinderen zich erg passief en geremd gaan gedragen. Wraakgevoelens na
trauma’s door menselijk falen kunnen het kind beangstigen. Ze spelen een
belangrijke rol bij het in stand blijven van posttraumatische verschijnselen.
Deze stoornissen in de agressieregulatie kunnen op latere leeftijd resulteren
in een ernstige persoonlijkheidsstoornis (Terr, 1991).
Getraumatiseerde kinderen hebben vaak een gestoorde beleving in tijd
en plaats. Ze hebben een vertekend beeld van de chronologische volgorde
van de gebeurtenissen tijdens het trauma. Deze vertekeningen kunnen een
zelfbeschermende functie hebben: ze geven het kind het gevoel dat de situatie nooit zo bedreigend is geweest, waardoor de (levens)angst minder intens
wordt. Ook gaan kinderen uit angst voor herhaling van het trauma zoeken
naar middelen om dit te voorkomen. Ze zien in bepaalde gebeurtenissen een
voorteken, waarmee ze de confrontatie met het trauma kunnen vermijden.
Verder hebben kinderen soms tot maanden of jaren na het trauma allerlei
lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, buikpijn, benauwdheid of bedplassen. Afhankelijk van de leeftijd ontstaan bij jongere kinderen vooral problemen rond het veiligheids- en zelfstandigheidsgevoel, zoals slaapstoornissen,
sterk regressief gedrag en lichamelijke klachten. Bij adolescenten is vaker
sprake van identiteitsstoornissen en ernstige gedragsproblemen, zoals agressie en drugsmisbruik.
De ptss-reacties en copingstrategieën (probleemhanteringen) verschillen
per leeftijd: jonge kinderen van twee, drie jaar ontwikkelen scheidingsangst,
vastklampgedrag, plotseling verdrietig worden, rusteloosheid en woede-
111
112
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
uitbarstingen. Kleuters gaan vaak fantaseren over ‘helden’ die hen tegen elk
kwaad kunnen beschermen; ze geven het trauma vaak een plaats in hun spel.
Bij schoolgaande kinderen zien we vaak school- en leerproblemen, vooral
geheugen- en aandachtsmoeilijkheden. Kinderen kunnen overvallen worden
door indringende gedachten, dikwijls op momenten van rust. In het traumatisch spel dichten ze zichzelf vaak superkracht toe, waarmee ze ongebreideld
wraak kunnen nemen op de slechten en de goeden kunnen redden, zonder
hulp van belangrijke anderen. Deze fantasieën hebben de functie hun schulden schaamtegevoel te verminderen. Zo ‘bezweren’ ze hun afgrijzen. Ook kunnen ze gaan dromen over monsters waarin zij bedreigd en gered worden.
Op de aantasting van hun zelfvertrouwen kunnen kinderen op twee
manieren reageren: zich terugtrekken, depressief worden of vervelend,
irritant, provocerend, brutaal gedrag vertonen. Beide reacties hebben grote
negatieve gevolgen voor hun sociaal functioneren (Bal e.a., 2000).
Bij de acute vorm duren de symptomen korter dan drie maanden, bij de
chronische vorm drie maanden of langer. De ptss begint meestal binnen drie
maanden na het trauma, hoewel de latentieperiode veel langer kan zijn (Boer,
1998). Als de symptomen korter dan een maand duren en zich direct na het
trauma ontwikkelen, noemen we dit een acute stressstoornis (Berden, 1996;
Boer, 1998; Emmelkamp e.a., 2000). Overigens is er een diversiteit aan reacties mogelijk na een trauma, die zich niet beperken tot genoemde dsm-ivcriteria. Zo kunnen depressiviteit, een laag zelfbeeld, agressie, delinquentie,
verslaving of zelfs zelfmoordneigingen optreden. Ook kunnen de problemen
heel lang wegblijven en zich pas maanden of zelfs jaren later ontwikkelen.
Sommige kinderen lijken stressbestendig, anderen hebben meer en een langere tijd problemen. De manier waarop de traumatische gebeurtenissen worden verwerkt, bepaalt óf, welke en hoe lang er symptomen zullen optreden.
De basis van het probleem is dat slachtoffers bij een trauma geconfronteerd
worden met informatie die afwijkt van hun ideeën over zichzelf en de wereld
(Bal e.a., 2000).
6.1
Oorzaken
Er bestaat géén algemeen aanvaarde verklaring voor PTSS: kind-, gezins- en
traumagerelateerde factoren spelen een rol.
Ter verklaring van ptss worden de volgende modellen gehanteerd:
x In het leertheoretisch model staan klassieke en operante conditionering
centraal. De traumatische gebeurtenis leidt rechtstreeks tot angst (klassieke conditionering). Vervolgens worden neutrale prikkels door associatie
met de traumatische gebeurtenissen tot geconditioneerde prikkels, die
zelf de angst gaan oproepen (operante conditionering). Algemene stressresponsmodellen leggen verband tussen de prikkel (stressor) en de respons
(gevolgen daarvan voor de persoon). De diversiteit van deze gevolgen is te
wijten aan de manier waarop een individu de stressor evalueert (appraisal)
en hanteert (coping) (Lazarus & Folkman, 1984) en wat hij als de oorzaak
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
x
x
aanwijst (attribueert) van de gebeurtenis. Op basis van dit cognitief-evaluatieve proces ontstaan emoties die het gedrag van de persoon sturen. Als
een bepaalde evaluatie een stereotiep of herhalend karakter heeft of het
slachtoffer de evaluatie van dergelijke gedachten niet aankan, ontstaat er
pathologie. De ‘appraisal’ is niet alleen afhankelijk van de situatie, maar
ook van de opvattingen en wereldbeeld van het kind (de kindfactor). Bij een
traumatische gebeurtenis wordt een oorzaak toegeschreven aan de gebeurtenis om zodoende te trachten deze te controleren en te integreren. Vooral
de oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid, eigen aan het trauma,
hebben een vernietigende invloed op de zelfwaardering van het slachtoffer.
Wanneer slachtoffers gebruikmaken van interne, controleerbare attributies
(‘het is mijn schuld dat de auto van de weg raakte, want ik praatte te veel’)
ontstaan schuld- en schaamtegevoelens die kunnen leiden tot stoornissen
(zoals depressie), aan het trauma gerelateerde indringende gedachten en
een negatief zelfbeeld. Bij kinderen die de gezonken ‘Herald of Free Enterprise’ hebben overleefd, werd de verwerking bemoeilijkt bij intern oncontroleerbare oorzaken (‘ik kon het touw niet opklimmen, omdat mijn benen
verstijfd waren’) en intern controleerbare oorzaken (‘ik was te uitgeput om
naar boven te gaan’). Zij bleken meer depressieve en indringende klachten te hebben (Joseph e.a., 1997). Emoties van woede en boosheid komen
meestal voor bij een externe, controleerbare attributie: ‘de brand had
minder ernstige gevolgen gehad als er betere vluchtwegen waren geweest’.
Hoewel niet is aangetoond dat attributies de oorzaak zijn van de symptomen dragen ze zeker bij aan het voortduren ervan (Bal e.a., 2000).
Het cognitief-gedragstheoretisch model gaat ervan uit dat de cognitieve
schema’s die ons denken, voelen en handelen sturen door de traumatische
gebeurtenis disfunctioneel zijn geworden. Aanvankelijk heeft ieder mens
een aantal basisschema’s, waarin de wereld als relatief veilig en hijzelf als
vrij onkwetsbaar wordt gezien. Deze worden bij een trauma ruw verstoord.
Disfunctionele schema’s gaan dan de informatieverwerking overheersen,
hetgeen leidt tot een eenzijdige interpretatie van gebeurtenissen en kan
resulteren in emotionele reacties en probleemgedrag. De ervaring van
stress is afhankelijk van wat iemand over de ervaring denkt: welke waarde
iemand dus toeschrijft (attribueert) aan de gebeurtenis (Abramson e.a.,
1978).
Foa e.a. (1986, 1992, 1997) beschouwen de angststructuur in het geheugen
van het slachtoffer als verklaring voor aanhoudende posttraumatische
reacties. Anderen stellen dat de herinneringen aan het trauma zijn losgekoppeld van de omstandigheden van het trauma en van andere herinneringen. Dat leidt tot de gedachte dat altijd en overal gevaar dreigt, wat allerlei
lichamelijke spanningsverschijnselen met zich meebrengt. Bovendien
wordt een trauma in het geheugen gelijktijdig op twee manieren opgeslagen. De ene manier is actief: er wordt bewust over het trauma nagedacht.
De andere manier is passief: het slachtoffer is zich er niet van bewust. Dit
laatste zorgt voor onverwachte herbelevingen en de neiging alles te vermijden wat herbelevingen kan oproepen. Verder brengen sommige zintuiglijke indrukken ongewild en onnodig allerlei netwerken in het geheugen
113
114
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
tot activiteit (Emmerik & Berretty, 2007). In interactie met de bestaande
cognitieve structuur kan een traumatische ervaring op twee manieren
bijdragen tot de ontwikkeling van een angstnetwerk en posttraumatische
symptomen:
1 wanneer die traumatische ervaring in een als veilig ervaren context
optreedt (seksueel misbruik door de vader kan bijvoorbeeld ernstiger
ptss-reacties oproepen dan door een onbekende);
2 bij herhaalde confrontatie met een onvoorspelbare en oncontroleerbare
stressor.
De zo ontwikkelde angststructuur gaat de verwerking van traumaveroorzakende informatie tegen, wat leidt tot verstoringen in de informatieverwerking. Iedere keer wanneer het slachtoffer in aanraking komt met
aan het trauma gerelateerde informatie wordt deze structuur geactiveerd
en deels in het geheugen gebracht, waardoor herbelevingssymptomen
ontstaan. Het slachtoffer kan zo zeer gevoelig worden voor prikkels die
met het trauma te maken hebben. Hij zal proberen elke activering van het
angstnetwerk te onderdrukken, waardoor vermijdingsreacties ontstaan die
verwerking in de weg staan (Foa e.a., 1992). Alleen wanneer het angstnetwerk geactiveerd wordt én er gelijktijdig positieve informatie die niet past
bij de angstoproepende informatie wordt aangeboden, kan de traumaveroorzakende informatie in de geheugenstructuur worden ingepast. Dit is
de essentie van ‘exposure’technieken, waarbij sociale steun tevens voor een
goede verwerking van het trauma kan zorgen (Bal e.a., 2000).
Anderen menen dat de permanente activering van de angststructuur na
een trauma leidt tot verhoogde prikkelbaarheid en herbeleving (Joseph
e.a., 1997). In deze gedachte past ook dat functionele schema’s door een
trauma veranderen in disfunctionele. Er zijn drie soorten assumpties
(fundamentele vooronderstellingen) die als impliciete kennis in schema’s
vervat zitten: basale kernopvattingen (‘ik ben waardeloos’), conditionele
assumpties (‘als ik anderen niet gebruik, word ik gebruikt’) en instrumentele assumpties, regels die strategieën voorschrijven hoe je negatieve
ervaringen kunt vermijden en positieve ervaringen kunt krijgen (‘vermijd
het voelen van emoties’). Functionele schema’s kunnen disfunctioneel
worden door genetische aanleg – een aangeboren sterke emotionele reactiviteit –, door negatieve interactie met signiﬁcante personen en door
traumatische ervaringen. Samenhangend met de disfunctionele schema’s
gaat de persoon vaak ook disfunctioneren, waardoor het trauma als het
ware opgeroepen wordt. Zo wordt bijvoorbeeld het schema van het ‘misbruikte kind’ vaak opnieuw bevestigd. Ook worden de eerdergenoemde
assumpties steeds meer rigide, resulteren weer in ptss-reacties en op lange
termijn zelfs in persoonlijkheidsstoornissen, zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis (deel ii, hoofdstuk 14). Deze starre vooronderstellingen
overheersen de informatieverwerking en kunnen leiden tot een eenzijdige
en vervormde interpretatie van gebeurtenissen, hetgeen voor ernstige stagnatie in de ontwikkeling kan zorgen (Arntz & Kuipers, 1997).
In neurobiologische modellen spelen neuro-endocriene mechanismen
een rol bij ptss. Kolb (1987) veronderstelt dat bij sommigen bij dreiging
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
x
of bij emotionele overstimulatie een abnormale neuro-endocriene reactie
optreedt. Een traumatische gebeurtenis leidt niet per deﬁnitie tot PTSS.
Er moet sprake zijn van een neurobiologische gevoeligheid (Lindauer e.a.,
2002), zodat Yehuda (1997) liever spreekt van ‘posttraumatic sensitization
disorder’. Stresshormonen activeren de amygdala (amandelkern). Dit centrum in het limbisch systeem geeft emotionele inhoud aan alle binnenkomende informatie en werkt als een soort ‘noodschakelaar’ door impulsief
te reageren in emotioneel bedreigende situaties. Het hersengedeelte is
belangrijk bij de verwerking van emoties en in de regulatie van stress,
waardoor geleidelijk de emotionele intensiteit van herinneringen afzwakt.
Juist die afzwakking loopt spaak bij mensen met PTSS. Door een beschadiging, een ontwikkelingsstoornis of een onbalans van neurotransmitters
gaat de amandelkern abnormaal functioneren, wat dan bijvoorbeeld tot
depressie, angst (door te snel registreren van gevaar) en autisme kan leiden
(door een onvermogen de emoties van anderen in te schatten). Bij zeer
sterke emoties kunnen deze emotionele reacties dan niet meer uitgeschakeld of getemperd worden. Als de interactie tussen beide systemen (van
voelen en denken) verstoord is, kunnen emoties het denken verstoren, wat
tot verkeerde beslissingen kan leiden. Dit geldt trouwens ook omgekeerd:
mensen kunnen rampzalige keuzes maken wanneer de toegang tot de
emotionele centra is afgesneden (Goleman, 1996). Verder is de gevoeligheid voor het ontwikkelen van ptss mede genetisch bepaald (Skre e.a.,
1993; True e.a., 1993). Verschillen tussen militairen met PTSS bleken niet
zozeer aan de gebeurtenissen zélf te wijten, maar veeleer aan een mogelijk
reeds aanwezige speciﬁeke werking van hun hersenen, waardoor zij hun
ervaringen anders verwerkten. Zo hadden ze een andere pijnverwerking,
een dunnere hersenschors – die het werkgeheugen regelt, het interpreteren en relativeren van gebeurtenissen en het afremmen van impulsen – en
gebruikten ze bij geheugentaken ‘verkeerde’ hersendelen. Ook bleken ze
een kleinere hippocampus te hebben. Dit hersengedeelte speelt eveneens
een rol bij angstregulatie. Die kleinere hippocampus leek een gevolg van de
oorlogservaringen. Thuisgebleven eeneiige tweelingbroers van de soldaten
hadden echter net zo’n kleine hippocampus. Dit was een risicofactor die
hen extra kwetsbaar maakte voor het goed verwerken van allerlei ellende
(Geuze, 2006).
Andere factoren bij het ontstaan van ptss zijn: de aard, duur en ernst van
het trauma, de mate waarin iemand zich machteloos heeft gevoeld en
doodsangst heeft doorgemaakt, of hij het alléén heeft moeten doormaken
(wat erger is), of het eenmalig was of zich herhaaldelijk heeft voorgedaan
(wat ook erger is) en de soort stressor. Verder zijn belangrijk individuele
factoren de psychologische kwetsbaarheid en copingstijl en of iemand
betekenis kan geven aan het gebeurde, bijvoorbeeld door andere zaken
belangrijk te gaan vinden. Er kan sprake zijn van kwetsbaarheid, zoals lage
intelligentie, weinig opleiding, lage sociaal-economische status, vrouwzijn, familieleden met psychiatrische problemen, reeds aanwezige psychiatrische problemen vóór het trauma, stress ontstaan door een problemati-
115
116
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
sche jeugd en de aanwezigheid van andere trauma’s (Emmelkamp, 2000;
Emmerik & Berretty, 2007).
De mate van sociale steun en het gezinsfunctioneren – zoals een duidelijke
gezinsstructuur, familiecohesie, ﬂexibiliteit, een positief probleemoplossend vermogen en het ontbreken van persoonlijke problematiek – hebben grote invloed op de verwerking van een trauma. Warme en positieve
relaties worden gerelateerd aan minder negatieve ‘appraisals’ (evaluaties,
waarderingen), aan actievere copingstijlen en aan minder symptomatologie. Belangrijk is dat het probleem ‘gedeeld’ kan worden en dat bij seksueel
misbruik de niet-seksueel mishandelende ouder duidelijk ontsteltenis
toont en direct voor hulp zorgt. Door een sociaal netwerk buiten het gezin,
waar het kind een vertrouwenspersoon heeft, zal ook sprake zijn van
minder stressreacties (Spaccarelli, 1994). Het is van groot belang symptomatisch terugtrekgedrag in de gaten te houden, hetgeen kinderen immers
vaak vertonen om hun ouders niet te veel te belasten (Yule e.a., 1999).
De grote samenhang tussen al deze facetten wordt met name voor seksueel
misbruik getoond in een integratief transactioneel model van Spaccarelli
(1994). Volgens dit model wordt de mate van traumatische stress bepaald door
drie factoren: de gebeurtenis zelf, de gerelateerde gebeurtenissen en de onthulling van het trauma. Dan bepalen psychologische factoren als de copingstrategieën en de cognitieve ‘appraisals’ hoe het kind op de traumatische
stress reageert. Deze wordt weer beïnvloed door de sociale steun die het kind
krijgt en andere individuele factoren zoals leeftijd, geslacht en persoonlijkheid. Vooral de wisselwerking tussen al deze factoren is bepalend. Het blijkt
dat negatieve ‘appraisals’ tot meer internaliserende symptomen leiden en dat
deze symptomen meer bij meisjes gezien worden; externaliserende symptomen meer jongens (Spaccarelli & Fuchs, 1997). Verder leidt een vermijdende
copingstrategie eerder tot internaliserende symptomen. Actieve coping, zoals
steun zoeken en emoties uiten, heeft minder negatieve gevolgen. Sociale
steun van de niet-mishandelende ouder kan sterk bepalend zijn voor de veerkracht van het slachtoffer (Bal e.a., 2000).
6.3
Begeleiding en behandeling
Er is een onderscheid tussen de eerste opvang direct na het trauma en de
eventueel later noodzakelijke behandeling. Bij de begeleiding na het trauma
gaat het om gefaseerde hulpverlening die we ‘stepped care’ noemen:
x In de eerste fase, onmiddellijk na het trauma, is het beleid in eerste instantie
‘afwachten’, ‘watchful waiting’ en oppassen voor ‘overhelpen’. Het is heel
belangrijk dat de omgeving (ouders en leerkrachten) rustig reageert: dat
kan de wereld weer ‘veilig maken’. In eerste instantie zijn praktische hulp,
concrete informatie over de ramp (waarbij ook verteld wordt wat nog niet
duidelijk is), juridische adviezen en sociale steun het meest essentieel.
Troostend lichamelijk contact is ook extreem belangrijk. Iemand steunen
en troosten heeft direct invloed op mechanismen in je brein. Troosten heeft
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
x
x
invloed op de aanmaak van CRF, een stofje in de hersenen dat een dempende werking heeft op stress (Shalev, 2008). Niet-professionele opvang in
de eigen gemeenschap werkt vaak beter dan professionele, zo bleek zowel
na de Bijlmerramp in 1992, toen een Boeing op een ﬂat neerstortte, als na
de Volendamse cafébrand in 2001 (Klein Beernink, 2006). Daarom is het
bevorderen van het natuurlijk opvangsysteem en ervan uitgaan dat alles
normaal verloopt belangrijk (De Groot, 2008).
De inzichten met betrekking tot professionele opvang (‘critical-stressdebrieﬁng’) direct na de traumatiserende gebeurtenis zijn de laatste tijd
behoorlijk veranderd. In het debrieﬁngsgesprek kwamen aan de orde: wat
is er precies gebeurd, wat dacht de persoon toen. Ook was er ruimte voor
het uiten van emoties. Maar zo wordt cognitief en emotioneel te veel naar
boven gehaald, wat juist een herbeleving kan geven. Eerst is voldoende
afstand nemen, vaak in de vorm van vermijding en verdringing, nodig.
Dus tijd en rust zijn nodig om het gewone herstelproces zijn loop te laten
nemen. Uit onderzoek van Sijbrandij e.a. (2006) blijkt echter dat noch psycho-educatie noch emoties laten uiten kort na het trauma nut heeft en zelfs
kan schaden. Sommigen waren zo zelfs slechter af, doordat hen met het
naar boven halen van details en emoties het trauma in feite een tweede keer
wordt aangedaan. Bovendien wordt zo mogelijk impliciet de boodschap
gegeven dat slachtoffers het niet zonder professionele hulp aankunnen,
waardoor ze zich meer concentreren op hun nare ervaring.
Volgens een richtlijn voor behandeling van PTSS (NICE, 2005) moet
systematische ‘debrieﬁng’ met slechts een enkele zitting niet routinematig
aangeboden worden, noch bij volwassenen, noch bij kinderen. Kortom,
vooral niet te véél en te snél helpen, stelt hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Boer (2006) na de moord op een achtjarige jongen in een school.
Belangrijk is echter wel blijvende steun van langere duur zonder dat die
opgedrongen wordt.
In de tweede fase is het belangrijk om de traumatische gebeurtenis geleidelijk onder ogen te zien, de gebeurtenis te duiden: een plaats in het verleden
te geven. Het doel is de directe ‘arousal’ te verzachten en het kind controle
te geven over de overweldigende gevoelens van angst en hulpeloosheid
(Bal e.a., 2000). Aangezien verdringing, net als je kop in het zand steken,
ernstige gevolgen kan hebben moet het trauma niet weggepoetst worden.
Belangrijk is troosten, luisteren zonder een oordeel te geven, steunen
waardoor de angst kan ‘verdunnen’. Een gedragstherapeutische interventie
met imaginaire exposure en cognitieve herstructurering kan chronische
PTSS voorkomen. Twee jaar na deze preventieve interventie waren de positieve effecten behouden gebleven (Blanchard e.a., 2004). Vervolgens is het
belangrijk om ook het gewone leven weer op te pakken.
In de derde fase, bij chronische PTSS, bestaan de meest succesvolle behandelprogramma’s vooral uit ‘imaginaire exposure’ om de emoties rond het
trauma opnieuw te doorleven, zodat ze geleidelijk uitdoven. Ook bij ‘eye
movement desensitisation and reprocessing’ (EMDR) vindt imaginaire
exposure plaats aan het trauma (zie hierna). Succesvolle behandelingen bij
117
118
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kinderen en jeugdigen bestaan uit aanpassingen van cognitief-gedragstherapeutische technieken voor volwassenen met PTSS.
Psychosociale behandeling is volgens Perrin e.a. (2000) de eerste keus. Het
doel hierbij is het leren verwerken van het trauma. Allereerst moeten altijd
het doel en de aard van de interventie duidelijk en volledig aan het kind en de
ouders/verzorgers uitgelegd worden. Daarover moet overeenstemming zijn.
Steeds moet bezien worden of het kind de stress tijdens de zitting nog aankan en moet er regelmatig geëvalueerd worden (Stallard, 2006). De behandeling kan bestaan uit:
x De reeds hiervoor genoemde psycho-educatie, ofwel voorlichting met uitleg
over mogelijke stressreacties, maar vooral niet te snel. Hierin wordt duidelijk gemaakt dat een heftige reactie nu normaal is en dat iedereen een eigen
tempo en manier van verwerken heeft. Tijdelijk zijn afweermechanismen
als vermijding, onderdrukking en aﬂeiding helemaal niet ongezond. Begeleiders moeten weten dat zij mensen die er niet (meteen) over willen praten
daartoe niet moeten dwingen, dat opvanggesprekken niet te lang mogen
duren en men niet te snel moet stimuleren om over gevoelens te praten. De
sleutel tot verwerking is niet ‘praten, praten, praten’, maar juist een afwisseling van praten en ‘je kop in het zand steken’ (Buijssen & Bos, 2002). Voor
herstel van controle is rust op bepaalde momenten belangrijk, dus er soms
even niet over praten. Na verloop van tijd is het wel van belang dat emoties
geuit kunnen worden op een manier die bij de jongere past (FiddelaersJaspers, 2007). Ook is informatie over nuttige copingstrategieën nodig, met
name over hoe om te gaan met verschillende reacties uit de omgeving. Ten
slotte is voorlichting over mogelijke nazorg belangrijk.
x Bij een psychodynamische benadering staat – naast het ontwikkelen van
‘coping skills’ – herstel van de psychische beschadiging door het trauma
centraal. Dit kan door ego-ondersteunende technieken of het versterken
van de copingstijl van de betrokkene. Daarbij wordt de herinnering mét
alle ermee gepaard gaande emoties opgeroepen én duidelijk onder woorden gebracht. In de concrete omgang met de therapeut komen emoties bij
eerdere situaties met dezelfde problemen – bijvoorbeeld zich alleen voelen,
in de steek gelaten voelen – naar voren en worden doorgewerkt. Dat wordt
overdracht genoemd. Dat het verwoorden van negatieve gevoelens helpt
om ze te overwinnen is een aloude psychologische wet; het is zelfs belangrijker dan de inhoud. Ook het opschrijven van de emoties en gedachten in
combinatie met het proberen de gebeurtenis te begrijpen (‘waarom is dit
nu zo erg?’) en een plek te geven (‘wat kan ik er nu aan doen?’), blijkt goed
te werken.
In een andere psychodynamische visie wordt ptss verklaard uit een
incomplete verwerking van de traumatische ervaring. Dit uit zich dan in
het stressresponssyndroom en er wordt getracht het verwerkingsproces
alsnog op gang te brengen (Horowitz, 1974, 1987). In een vergelijking tussen hypnotherapie (omdat onder hypnose traumatische herinneringen
gemakkelijker te verdragen zijn en daardoor beter te verwerken), desensitisatie en kortdurende dynamische therapie bleken alle groepen een signiﬁ-
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
x
cante verbetering te vertonen (60 procent ten opzichte van 26 procent in de
controlegroep). Kortdurende dynamische therapie lijkt met name geschikt
voor redelijk goed functionerende personen met een enkelvoudig trauma.
Ook lijkt deze methode goed te werken voor degenen bij wie het copingproces reeds gedeeltelijk op gang is gekomen en die hun vermijdingsreacties al aardig onder ogen kunnen zien en kunnen loslaten (Marmar, 1991).
Psychotherapie blijkt eigenlijk altijd het best te werken bij de zogenoemde
yarvis: mensen die ‘young, aggressive, rational, verbal and social’ zijn.
Mensen die hier niet bijhoren, zijn wellicht meer gebaat bij desensitisatie
en exposure (Gersons & Carlier, 1998).
De cognitief-gedragsmatige benadering van ptss verschilt sterk van de vorige.
Hier staan de conditioneringsprincipes, de verstoorde cognities en de
symptomen centraal. Een effectieve techniek om de vermijding te bestrijden, is de exposure-behandeling: de persoon wordt tijdens de behandeling
geconfronteerd met herinneringen aan het trauma die (het meeste) angst
oproepen. De exposure gebeurt in de verbeelding en men wordt geleidelijk, langdurig en herhaaldelijk blootgesteld aan de angstoproepende
beelden (‘ﬂooding’). Tevens moet men de dosering van de respons goed in
de gaten houden. Het gevaar is namelijk dat een extreme woede losbarst of
juist een afstompende reactie volgt, waaruit blijkt dat het gevoel geblokkeerd wordt. Daarom moet de persoon, naast exposure met cognitieve
herstructureringstechnieken, leren anders naar de bedreigende situatie
te kijken. Overigens moet de exposure wel voldoende lang zijn, omdat er
anders geen gewenning (habituatie) optreedt en de emotionele spanning
niet vermindert. Zo wordt de traumatische herinnering overwonnen,
beheerst en geïntegreerd en niet alleen maar eenvoudig herhaald (Stallard,
2006). Cognitieve gedragstherapie wordt internationaal erkend als meest
aangewezen behandeling. Deze therapie bleek ook effectief bij patiënten
met PTSS met bijkomende depressie, als ze binnen één maand na hun traumatische ervaring de behandeling kregen (Sijbrandij e.a., 2007).
Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en betekenisverlening lijkt
goede resultaten op te leveren (Gersons & Carlier, 1998). Emotionele verwerking wordt bevorderd door de combinatie van de blootstelling (‘exposure’)
aan met het trauma verbonden aspecten en het aanbieden van correctieve
informatie. Dit stelt het slachtoffer in staat te leren: dat er objectief veilige
plaatsen zijn, ook al doen die denken aan het trauma; dat het terugdenken
eraan niet betekent dat het ook opnieuw zal gebeuren; dat angstgevoelens
niet even sterk blijven wanneer men met traumatische informatie geconfronteerd wordt (integendeel, ze worden minder hevig ook al vermijdt men ze
niet) en dat het beleven van posttraumatische symptomen niet leidt tot controleverlies (Foa & Meadows, 1997).
Cognitieve therapie richt zich op de bewuste informatieverwerking en
bevat zowel psycho-educatie als technieken om de disfunctionele schema’s
te veranderen en nieuwe adaptieve schema’s op te bouwen. De relatie tussen
cognities, emoties en gedrag moet worden besproken: negatieve, belemmerende gedachten roepen negatieve, angstige gevoelens op en creëren daarmee
119
120
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
een bodem voor negatief, angstig, vermijdend of agressief gedrag. Deze visie
werd ontwikkeld door Ellis in een variant op de cognitieve gedragstherapie:
de RET, ‘rationeel-emotieve therapie’. Op deze manier kan het kind worden geholpen bij zijn angstbeheersing door de belemmerende, irrationele
gedachten om te zetten in helpende, rationele gedachten (zie hierna).
Ieder mens heeft, zoals gezegd, een aantal basisschema’s dat hem een psychologisch evenwicht verschaft: de wereld is goed en veilig, gebeurtenissen
in de wereld zijn betekenisvol en ik ben het waard te bestaan. Een traumatische gebeurtenis vernietigt dit schema, waardoor zowel de intra- als de
interpersoonlijke wereld als onveilig ervaren wordt en het slachtoffer in een
psychologische crisis terechtkomt (Janoff-Bulman, 1988, 1989). Het slachtoffer probeert zijn psychologisch evenwicht te herstellen door de traumatische
informatie te integreren in zijn basisschema’s. Dit (informatie)verwerkingsproces bestaat uit vijf fasen:
a schrik, ontreddering;
b ontkenning, vermijding;
c herbeleving;
d doorwerking en uiteindelijk;
e de integratie.
Het belang van dit verwerkingsproces ligt vooral in de herbelevingsfase:
afwisselend herbeleeft het slachtoffer het trauma, vermijdt, ontkent het,
wordt woedend of heeft angstige of andere verwarrende, heftige gevoelens.
Deze afwisseling van ontkennen en sterk beleven is zinvol. Hij probeert zo
vat te krijgen op de gebeurtenis, cognitief, emotioneel en gedragsmatig. Het
proces moet echter niet blijven steken in de tweede en derde fase. Het moet
ook doorgewerkt worden en uiteindelijk geïntegreerd in het cognitieve
systeem van de persoon: dan is er pas sprake van positieve verwerking. Als
dit niet succesvol gebeurt, is er grote kans op langdurige ptss-symptomen
(Horowitz, 1976).
Indringende gedachten worden hier dus niet als een symptoom gezien,
maar veeleer als een element in de verwerking van het trauma (Creamer, 1995;
Creamer e.a., 1992), mits ze niet te lang met dezelfde intensiteit aanhouden.
Janoff-Bulman (1989) meent dat indringende gedachten en met name vermijding de copingstrategie van het slachtoffer bepalen. Wanneer slachtoffers zichzelf toestaan te geloven dat ze er zelf iets aan hadden kunnen doen
(bijvoorbeeld niet alleen door die donkere straat lopen), minimaliseren ze
cognitief voor zichzelf de kans dat een dergelijke onvoorspelbare en oncontroleerbare gebeurtenis opnieuw kan optreden. Een dergelijke strategie is
adaptief zolang de vermijding niet te lang aanhoudt. Vroegtijdige onderdrukking is meestal het resultaat van extreme vermijding. Het kan dan lijken
of het trauma verwerkt is, maar innerlijk blijft de persoon kwetsbaar (Brewin
e.a., 1996). Onder adolescenten blijkt vooral cognitieve vermijding als reactie
op sterk indringende gedachten de kans te verhogen op psychische symptomen (Spaccarelli, 1994). Ook kan het proces steeds niet afgemaakt worden,
bijvoorbeeld door de hevigheid van de emoties, de afwezigheid van een vertrouwenspersoon, omdat de persoon te jong is om de toedracht te begrijpen
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
of door blijvende bedreiging. Symptomen als permanente ‘arousal’ en aandachts- en geheugenproblemen kunnen dan chronisch worden. Bij een goed
verlopen proces heeft de persoon niet meer voortdurend aandacht voor aan
het trauma gerelateerde prikkels (Bal e.a., 2000).
6.3.1
Andere vormen van behandeling
De problemen kunnen ook op andere manieren aangepakt worden:
x Met ontspanningstechnieken leert hij beter omgaan met opkomende spanningen ten gevolge van het trauma. Er moet wel voor gewaakt worden dat
ontspanningstechnieken bij kinderen met heel levendige herinneringen
aan het trauma geen aanleiding geven voor een versterking van de angstgevoelens (Saigh e.a., 1996).
x Ook groepstherapieën blijken succesvol, mits ze niet alleen een forum bieden
voor de expressie van emoties, wat hernieuwde gevoelens van angst kan
oproepen (Joseph e.a., 1997).
x De laatste jaren is er veel aandacht voor Eye Movement Desensitisation and
Reprocessing (EMDR). Deze veelbelovende techniek van de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro (1989, 1995, 2001) is gebaseerd op het uitgangspunt dat PTSS ontstaat door het inadequaat verwerken van traumagerelateerde informatie. De werkwijze is als volgt: het slachtoffer wordt verzocht
het meest dramatische beeld van een traumatische herinnering op te roepen. Na concentratie op het negatieve herinneringsbeeld, de negatieve cognitie en de bijbehorende lichamelijke sensaties wordt de aﬂeidende prikkel
geïntroduceerd. Dit kan zijn: het bewegen van de vingers of hand van de
therapeut en deze met de ogen laten volgen, het aanbieden van auditieve
prikkels die afwisselend rechts en links worden aangeboden of het geven
van ‘handtaps’, waarbij de therapeut afwisselend op de rechter- of linkerhandpalm van de persoon tikt. Steeds wordt gevraagd wat er naar boven is
gekomen. Dan vraagt de therapeut het slachtoffer zich dáárop te concentreren, waarna een nieuwe set prikkels wordt aangeboden. Zo volgt de lijn van
de therapie de associaties van de persoon. Er wordt dus weinig gesproken,
de persoon wordt alleen gevraagd zijn aandacht te richten op wat er zojuist
boven is gekomen. Zo is het in tegenstelling tot de ‘imaginaire exposure’
nadrukkelijk niet de bedoeling dat de persoon steeds het oorspronkelijke
traumatische beeld in gedachten neemt. Als er geen nieuwe beelden meer
opkomen, wordt teruggekeerd naar het startpunt: het meest dramatische
moment van de gebeurtenis. Pas als die herinnering totaal geen spanning
meer oproept, neutraal aanvoelt, volgt het installeren van de positieve
cognitie, gekoppeld aan het oorspronkelijke negatieve beeld door nieuwe
oogbewegingen uit te voeren (Gersons & Carlier, 1998, De Jongh en Ten
Broeke, 2006). De methode bestaat dus uit een combinatie van het richten
van de aandacht én het bieden van aﬂeiding, hetgeen de heftige lading van
bepaalde emoties vermindert, waardoor de emoties een betere plek krijgen
in iemands totale functioneren. Grote voordelen van deze techniek is de
relatief geringe belasting voor de persoon (Bal e.a., 2000) en de korte duur.
De werkingsmechanismen van emdr zijn onduidelijk. De combinatie van
121
122
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
denken aan het trauma en aandacht voor de aﬂeidende prikkel zou het
natuurlijke informatieverwerkingssysteem stimuleren (De Jongh & Ten
Broeke, 2006).
Bij gebrek aan gecontroleerde studies bij grote groepen blijft er enige
scepsis over deze techniek (Yule e.a., 1999; Hertlein e.a., 2004; Stallard,
2006). Daarentegen melden Gersons en Carlier (1998) dat er steeds meer
empirische ondersteuning voor is naast andere psychotherapeutische
methoden, zoals imaginaire exposure, systematische desensitisatie en
cognitief herstructureren. Dit beeld wordt bevestigd door een uitgebreide
meta-analyse, waaruit blijkt dat emdr en (cognitieve) gedragstherapie even
effectief zijn en op een aantal punten effectiever dan medicatie (Van Etten
& Taylor, 1998; Seidler & Wagner, 2006). Bisson e.a. (2007) melden zelfs
dat individuele cognitieve gedragstherapie (CGT) en EMDR beide even
efectief zijn en enigszins beter scoren dan stressmanagement en andere
therapieën, zoals cognitieve-gedragstherapeutische groepstherapieën.
Redenen waarom zij – met veel andere onderzoekers – bij PTSS als eerste
keus psychologische behandeling CGT en EMDR adviseren. Ook de Multidisciplinaire Richtlijn voor Angststoornissen (2003), de American Psychiatric Association (2004) en de Department of Veteran Affairs and Defense
(2004) hebben ‘imaginaire exposure’ en EMDR in de hoogste categorie van
effectiviteit bij de behandeling van trauma’s geplaatst.
Neurofeedback. Dit is een trainingsmethode voor de hersenen om te leren
controle te krijgen over de hersengolven. Omdat overweldigende trauma’s
invloed hebben op de hersenen kan deze techniek (zie ook deel I, paragraaf
2.5) voor veel problemen, zoals angst, PTSS, depressie, ADHD, gedragsstoornissen, PDD-NOS, hechtingsstoornissen en NLD gebruikt worden,
maar wel nog als aanvullende behandeling (Moore, 2000; Oubré, 2002;
Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000). Er zijn namelijk nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over
de behandeling van voornoemde stoornissen met neurofeedback. Dit is
de reden waarom het College voor Zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en
praktijk (Hopman, 2008).
Schrijftherapie. Door over pijnlijke conﬂicten en traumatische gebeurtenissen te schrijven, kan de persoon afstand nemen van zijn ervaringen en
vindt desensitisatie plaats. Hierbij speelt ook imaginaire exposure een rol
en staat het proces centraal boven de inhoud. Omdat iemand thuis op een
veilige plek kan schrijven en daarbij zelf de mate van exposure bepaalt, is
dit niet zo bedreigend. Daarna kunnen de opgeschreven onderwerpen in
de ‘spreektherapie’ behandeld worden en kan de therapeut de cliënt helpen een nieuw verhaal te ontwikkelen. De huidige behandeling van PTSS
bij kinderen met schrijfopdrachten is gebaseerd op het Interapy-model,
waarbij de posttraumatische stress behandeld wordt met schrijfopdrachten
via internet. Het werken met de computer spreekt kinderen aan en lijkt zo
motiverend te werken. Er kan ook aan het kind gevraagd worden een brief
vol tips aan zichzelf te schrijven vanuit een toekomst waarin het heel goed
met hem gaat. Er is pas één studie uitgevoerd naar de effectiviteit van een
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
x
x
x
x
kortdurende behandeling met schrijfopdrachten voor kinderen met PTSS,
met als resultaat: na gemiddeld slechts vijf sessies verbeterden kinderen
met PTSS op alle uitkomstmaten voor PTSS-symptomen (Van der Oord
e.a., 2008).
Getuigenistherapie. Bij deze methode wordt het gesproken verslag van de
cliënt opgenomen, waarna het in vervolgsessies door de therapeut en cliënt
samen wordt bewerkt. De ondertekening van het document markeert een
formeel einde van het verwerkingsproces, zodat het verhaal van de cliënt
herkaderd kan worden. Hoewel de therapie ontwikkeld is voor gemartelde
volwassenen is de aanpak ook effectief bij adolescente Soedanese vluchtelingen (Lustig e.a., 2004).
Narrative-exposuretherapy (NET): een combinatie van getuigenistherapie
en CGT. Voor kinderen is de KIDNET ontwikkeld: een stuk touw of draad
stelt een levenslijn voor, waarop bloemen en stenen positieve en negatieve
levensgebeurtenissen verbeelden. Kinderen worden dan gestimuleerd
om hun verhaal voor de periode vanaf vandaag te vertellen, zodat het hun
hoop en ambitie voor de toekomst beschrijft. Door gewenning aan de
emotionele reacties op de herinneringen aan de traumatische gebeurtenis en het opstellen van een gedetailleerd verhaal daarover, zijn de PTSS
en depressie ook negen maanden later nog minder aanwezig (Onyut e.a.,
2005).
Het betrekken van ouders bij de therapie is in het algemeen heel belangrijk, omdat zij steun kunnen geven en hun kind kunnen aanmoedigen om
betere copingstrategieën te gebruiken. Zij kunnen deelnemen aan parallelle psycho-educatiezittingen om in de rol van co-therapeut hun kind te
leren beter om te gaan met moeilijke situaties. Dit geldt vanzelfsprekend
niet als de ouders de veroorzakers van het trauma zijn (Stallard, 2006).
De behandeling van PTSS met medicatie staat nog in de kinderschoenen. Er
zijn geen psychofarmaca waarmee acute of chronische posttraumatische
klachten voorgoed verdwijnen. Wel kunnen medicijnen bepaalde symptomen beïnvloeden, de therapie ondersteunen en het verwerkingsproces
draaglijker maken. Voor de verhoogde fysiologische prikkelbaarheid,
waardoor ongewilde, pijnlijke en angstige herbelevingen van schokkende
gebeurtenissen voorkomen, zijn bijvoorbeeld antidepressiva in te zetten.
Deze kunnen het gevoel van ontreddering verminderen. Er zijn echter
geen empirische studies met controlegroepen die het gebruik van een
bepaald medicijn voor kinderen met PTSS ondersteunen (Stallard, 2006).
6.4
Prognose
Er is weinig bekend over het natuurlijk beloop van PTSS en over de langetermijneffecten van behandeling (Verhulst, 2006; Stallard, 2006). Meestal beginnen de traumatische symptomen binnen zes maanden na het trauma. Een
derde tot de helft van de kinderen herstelt binnen een jaar. Bij ongeveer een
derde van de kinderen met PTSS ontwikkelen zich symptomen die meer dan
vijf jaar duren (Stallard, 2006). Jongeren tussen 11 en 18 jaar die tien jaar gele-
123
124
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
den brandwonden hadden opgelopen, bleken opmerkelijk genoeg stabieler,
minder depressief te zijn en minder probleemgedrag te vertonen dan leeftijdgenoten. Een mogelijke verklaring is het ‘posttraumatic growth’fenomeen,
als tegenhanger van posttraumatische stress: sommigen halen iets positiefs
uit de ellende en kunnen beter omgaan met moeilijke situaties (Liber, 2008).
Volgens Van Etten en Taylor (1998) zijn alleen de resultaten van CGT overtuigend aangetoond. Shalev (2008) stelt ook dat CGT het best werkt bij PTSS.
Wat moet veranderen is de cognitie, iets wat plastisch is in tegenstelling tot
het meer primitieve angstmechanisme. EMDR lijkt volgens verschillende
onderzoekers ook werkzaam. Om vast te kunnen stellen of het probleem na
behandeling (nog) bestaat, is het altijd belangrijk af te gaan op verschillende
bronnen, zowel het kind als de ouder en eventueel de school. Gevoelens van
schuld en schaamte en de behoefte aan sociale wenselijkheid kunnen de rapportages van de kinderen zelf namelijk sterk beïnvloeden (Bal e.a., 2000).
Soms helpt behandeling niet: bij ongeveer 40 procent ontwikkelt zich chronische PTSS. Dan is het hoogst haalbare om de omgeving aan te passen, bijvoorbeeld te verhuizen van de winkel waar de schietpartij plaatsvond (Shalev,
2008).
6.5
Concrete verschijningsvormen van PTSS en de aanpak ervan
in de groep
In tabel 6.1 worden enkele problemen in verband met depressieve gevoelens
behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven.
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Tabel 6.1
125
Enkele verschijningsvormen van PTTS en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere heeft steeds terugkerende indrin-
Wees aanwezig. Laat de jongere weten dat
gende gedachten over of beelden van de
je er gewoon bent en aandacht voor hem
gebeurtenissen. Hij beleeft de gebeurtenis-
hebt (wat soms al voldoende kan zijn),
sen steeds opnieuw. De jongere heeft ver-
waardoor je een betrouwbaar element
warrende gevoelens van schuld, schaamte,
aanbrengt in een beschadigde wereld. Bied
angst, woede, wraak, agressie, depressie,
steun en troost, zorg voor herstel van rust
zelfverwijt en schijnbare onverschilligheid:
en regelmaat. Geef de jongere een plek om
allemaal vormen van afweermechanismen.
gedoseerd uiting te geven aan allerlei ver-
Hij probeert door afwisselend de gebeur-
warrende, hem overspoelende gevoelens.
tenissen te herbeleven en te vermijden, ze
Doe niet alsof het verlies wel meevalt. Help
zo te begrijpen en zijn gevoel van controle
hem de gebeurtenissen te structureren, te
te herstellen. Hij kan zich blijven afvragen
ordenen, te begrijpen. Weet dat de jongere
‘waarom’, omdat hij het niet kan geloven.
via afwisselend herbeleven én vermijden
Ook kan hij geen zin of fut hebben erover
het gebeuren probeert te verwerken en
te praten. Hij kan door zijn angsten en ver-
er zo meer greep op probeert te krijgen.
hoogde waakzaamheid problemen met con-
Deze hulp wordt meestal buiten school of
centreren en slapen (nachtmerries) krijgen.
de instelling geboden, maar het is goed
als de jongere ook binnen de school of
instelling iemand heeft bij wie hij zich kan
uiten in een steunend contact. Zo hoeven
zijn gevoelens niet vast te blijven zitten in
zijn hoofd en hart. Omdat het ingrijpende
problemen betreft, is het beter wanneer
dit een speciaal binnen de school of instelling werkende hulpverlener is: een interne
leerlingbegeleider, counselor, psycholoog,
pedagoog of maatschappelijk werkende.
Waak er echter voor dat je als begeleider
geen therapeut wordt; het is juist heel
heilzaam voor de jongere dat het gewone
leven doorgaat, want dat gewone kan ook
heel beschermend en heilzaam werken.
126
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 De jongere kan de aangrijpende ervaringen
Leg uit dat posttraumatische reacties
nog niet integreren in zijn begrippenkader
zoals angst, schuld, schaamte, agressie
en depressieve gevoelens normaal zijn,
tijd nodig hebben en overgaan. Erken zo
zijn gevoelens van verlies en ontreddering.
Geef de jongere tips hoe hij met zijn nare
gevoelens kan omgaan (in overleg met
de hulpverlener die de jongere begeleidt),
maar pas op voor te veel adviezen en
oplossingen. Leg uit dat het binnenhouden
van al die gevoelens en van de gruwelijke
details de herbelevingen in stand houdt
en dat het daarom goed is dat hij zich uit.
Geef ook aan dat dat niet allemaal meteen
hoeft. Afwisselend erover praten en dan
weer een tijdje ‘je kop in het zand steken’ is
vaak het beste om een gevoel van controle
weer terug te krijgen. Dit uiten hoeft overigens ook niet altijd via ‘praten’ te gebeuren. Bied de jongere dan expliciet rust en
laat hem zoveel mogelijk het gewone leven
leiden. Zo kan er een soort basis gelegd
worden en als deze voldoende sterk is, kan
het trauma wél behandeld worden. Leg
ook uit dat dit proces veel tijd en energie
kost. Help hem het ‘onzegbare’ stem te
geven. Reik door het benoemen hiervan
een nieuw gezichtspunt aan.
3 De jongere vertoont veel vermijdingsreacties
Via gedragstherapeutische technieken kan
in de contactsfeer. Hij heeft moeite om te
het vermijdingsgedrag afgeleerd worden
gaan met stressvolle situaties. Soms kan hij
en kan een actieve, adequate ‘copingstijl’
zich bepaalde aspecten van het trauma niet
(omgangsstijl) aangeleerd worden. Deze
meer herinneren.
actieve stijl bestaat uit ‘er veel over praten
(wel gedoseerd) en hulp vragen’. Een
deskundig therapeut kan met de jongere
eventueel na verloop van tijd teruggaan
naar de plek des onheils. Deze kan ook
met een ritueel als een gedenkplek of een
gedenkboek de jongere helpen bij het
verwerken en zo de overgang naar het
gewone leven markeren.
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
127
Probleem
Benadering
4 De jongere heeft een verminderde zelfwaar-
Geef de jongere veel positieve bevestiging,
dering, een negatief zelfbeeld.
laat zien wat hij goed doet. Bied de structuur van het ‘gewone leven’ aan, school
is dan vaak nog een plek waar alles veilig
(hetzelfde) is gebleven. Besteed veel extra
aandacht aan positieve zaken in zijn leven,
zoals hobby’s en sporten.
5 De jongere heeft last van een ingeperkt toe-
Herstructureer de negatieve gedachten
komstperspectief: niet zozeer een uitzicht-
over de toekomst. Maak zingevingsvragen
loos gevoel zoals bij depressies, maar meer
bespreekbaar. Erken wel dat hij nog her-
een perspectief vol dreiging en gevaar. Hij
haaldelijk zal moeten terugdenken aan de
kan last hebben van desoriëntatie.
nare gebeurtenissen, maar dat dit geleidelijk zal verminderen. Geef hem suggesties
hoe hij met die opkomende gevoelens en
gedachten kan omgaan, in overleg met
zijn hulpverlener. Dit kan door bijvoorbeeld
tien minuten per dag toe te geven aan
die gedachten en die uitgebreid op te
schrijven. Leer hem tegenover zijn belemmerende gedachten helpende gedachten
te stellen.
6 De jongere is zijn gevoel van basale zekerheid
Gun de jongere de tijd in zijn eigen tempo
kwijtgeraakt; zijn besef van beheersing over
het verdriet een plaats te geven. Het
het eigen leven is afgebroken. Er is een verlies
verdriet samen delen schept een band.
van gevoel van veiligheid over de normale
Betrokkenheid, persoonlijk contact, aan-
gang van zaken.
wezig zijn, ook na verloop van tijd, blijft
belangrijk.
7 De jongere vertoont sterk veranderd gedrag:
Geef de jongere de ruimte zich zo anders
stoer doen, leerkracht of begeleider pesten,
te gedragen, zie dit als noodzaak voor het
agressief worden, steeds het drama als
verwerkingsproces. Leg dit ook aan mede-
excuus hanteren om niet te hoeven leren
leerlingen uit. Bied echter na verloop van
met daartegenover stil worden, apathie, ner-
tijd weer duidelijk structuur en regels. Laat
gens meer zin in hebben.
hem bijvoorbeeld door middel van een
soort contract afspreken hoe hij zichzelf
weer meer in de hand gaat krijgen en hoe
jij als begeleider hem daarbij kunt helpen.
128
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
8 De jongere vertoont na seksueel misbruik
Interpreteer geremd en ontremd gedrag
vaak een teruggetrokken, verkrampte hou-
in het kader van het misbruik, probeer
ding of juist sterk seksualiserend gedrag (sexy
daarnaast de jongere naar de hulpver-
kleding, verleidend gedrag). De jongere praat
lening te verwijzen. Ga heel voorzichtig
op een bijna agressieve, uitdagende manier
om met deze jongere en respecteer heel
over seks.
nadrukkelijk zijn vaak te heftig aangegeven
grenzen. Benoem dit ook als zodanig. Geef
hem behalve de therapie ook de gelegenheid om over zijn verwarring te praten
en confronteer hem voorzichtig met het
effect van zijn gedrag op anderen. Laat
zien dat hij onbedoeld precies dat kan
oproepen wat hij probeert te vermijden.
Geef hem hierbij aan hoe hij zichzelf kan
beschermen.
9 De jongere heeft heel verkeerde, verwrongen
ideeën over seks.
Benadruk geleidelijk aan – na eerst expliciet erkenning te hebben gegeven dat hij/
zij alleen de nare kant heeft meegemaakt
– de andere kant van seks: de mooie, prettige kant.
6.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de jongere met PTSS.
x Wees aanwezig en geef aandacht, ook nog na verloop van tijd. Dat zijn de
belangrijkste voorwaarden voor alle verdere ondersteuning. School kan
een heel goede rol spelen, omdat daar alles nog hetzelfde is gebleven.
x Ga na of praktische hulp nodig is en probeer die te bieden. Geef zo veel
mogelijk concrete informatie over de ramp, vertel ook wat men nog niet
weet. Vertel met name dat heftige reacties nu normaal zijn, iedereen zijn
eigen manier en tempo van verwerken heeft en dat niemand hoeft te praten
als hij dat niet wil. Weet ook dat die gesprekken niet te lang moeten duren
en dat je niet te snel moet stimuleren om over gevoelens te praten. Weet dat
soms de ‘kunst van het nietsdoen’ toegepast moet worden: simpel ‘nabij
zijn’ kan al voldoende zijn, waardoor een basis van vertrouwen gelegd
wordt voor latere ondersteuning. Wees niet te gretig, wacht rustig af, maar
laat blijken dat je er voor de jongere bent. Bied aﬂeidende activiteiten aan,
vraag regelmatig (ook op de langere termijn) hoe het met hem gaat.
x Er zijn zeven stappen in het ‘land van rouw’ (Fiddelaers-Jaspers & Noten,
2007) om vanuit overleven weer voluit te kunnen leven:
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
1 overeind blijven (dwalen in het donker, op zoek naar jezelf; of in shock,
de heftige gevoelens dringen nog niet door);
2 aanschouwen (je krijgt zicht, neemt de schade op, betekenis begint door
te dringen);
3 verduren (verblijf in het diepste dal; je wordt geconfronteerd met je duistere kanten);
4 omkeren (tegen de wind in durven gaan staan, ruwe tocht, soms terugglijden);
5 funderen (weer vaste grond vinden, steunpilaren om weer stevigheid te
vinden);
6 opbouwen (jezelf weer bij elkaar rapen, twee levens van voor en na weer
verbinden);
7 integreren (met rugzak vol bagage weer vol het leven in; hoe overleef je
als de pijn weer toeslaat?).
x
x
x
x
Maak niet de fout om te doen alsof het verlies wel meevalt en denk niet dat
jij iets aan het verdriet moet veranderen.
Bied veel rust en veiligheid en geef erkenning voor gevoelens, steun en
troost. Zorg voor een goede opvang door een traumateam dat de mensen
uit de eigen omgeving van de jongere kan coachen over hoe ze hem het
best kunnen begeleiden. Het is beter om de opvang door eigen mensen (die
daarin geschoold zijn) te laten doen dan door vreemden van een hulpinstelling. Degene op school die deze jongere opvangt, mag zelf niet te erg
geschokt zijn en moet professioneel begrip en afstand kunnen opbrengen.
Weet dat tranen niet voor altijd, maar wel telkens weer gedroogd kunnen
worden. Volgens Wolters (1999) wordt traumaopvang sterk bepaald door
gezond verstand, emotionele betrokkenheid en engagement over langere
tijd.
Gun kinderen en jongeren veel tijd. Het kan lang duren voor het trauma
verwerkt is, wees daarin niet ongeduldig. Wees erop bedacht dat alles bij
vlagen heftig kan terugkomen en weer wat kan wegebben, wat nog niet
wil zeggen dat het opgelost is. Deze afwisseling is nodig om tot verwerking te komen. Vraag hoe jij het slachtoffer het best kunt steunen: of hij
bijvoorbeeld wel of niet over het gebeurde wil praten, zodat hij het gevoel
terugkrijgt zelf controle te hebben over zijn leven. Besef dat jongens hun
verdriet vaak anders uiten dan meisjes: jongens zijn vaak meer lijfelijk en
schoppen bijvoorbeeld of duwen. Leer ook de klasgenoten dat iedereen zijn
verdriet op zijn eigen manier verwerkt, sommigen zelfs zonder te praten
en dat dat niet betekent dat ze geen verdriet hebben.
Geef ruimte om binnen school gedoseerd uiting te geven aan de vele verwarrende gevoelens, waardoor de verwerking op gang kan komen. Zie
naast de angst en het schuldgevoel ook de woede en geef die de ruimte.
Dit gebeurt namelijk niet vanzelf. Praat schuldgevoelens niet weg, neem
ze serieus. Ze helpen het slachtoffer weer vat te krijgen op het gebeurde en
zijn daarmee zinvol, al zijn ze niet terecht. Open over het trauma kunnen
spreken is zeer belangrijk. Laat hem telkens weer het verhaal vertellen of
zich op een andere manier via spel of tekeningen uiten; dit geeft het ver-
129
130
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
driet een plaats. “The best way out is always through” (Frost, 1979). Bedenk
eventueel samen met hem een verwerkingsritueel: een tekening maken,
een brief schrijven of iets dergelijks. Jongeren die achterblijven na een zelfdoding moeten leren leven met de ‘waarom’-vraag, waar echter nooit een
afdoend antwoord op kan komen. Hiervoor hebben ze veel steun nodig en
een luisterend oor. Niet alleen om hun verdriet te verwerken, maar ook om
te voorkomen dat ze zelf de zin van het leven in twijfel gaan trekken (van ’t
Erve & Fiddelaers-Jaspers, 2008).
Besef dat het opnieuw confronteren met het trauma in een steunend,
structurerend klimaat vooral gebeurt in een therapeutische setting met een
deskundige. Schakel die hulpverlening in en ga de confrontatie echt aan
als duidelijk is dat de jongere niet meer kan doorleven met zijn lijden. Zo
kan een jongere weer controle krijgen over zijn emoties en een reële kijk
op het gebeuren krijgen. Dit confronteren hoeft niet alleen via praten te
gebeuren, maar kan ook door tekeningen, verhalen of gedichten, lezen van
(jeugd)literatuur over dit speciﬁeke thema, muziek maken, bewegen, enzovoort. Als herinneringen vaak herkauwd worden, gaan ze namelijk slijten,
tot ze rafelig, vaag en niet langer pijnlijk zijn (Van de Ven, 2001). Dit wordt,
zoals gezegd, niet door de leerkracht of groepsleider zelf, maar door een
hulpverlener binnen of buiten de school gedaan.
Weet dat een cognitieve aanapak goed werkt. De jongere krijgt namelijk
via uitleg en herstructurering van gedachten een andere kijk op het geheel.
Goede informatie over de feiten is trouwens altijd essentieel. Dit geldt
zeker als een heel grote groep binnen de school of zelfs de school als geheel
door een ramp getroffen wordt.
Raadpleeg in dat laatste geval de brochure van de KPC-groep (Schoots e.a.,
2000). Behalve allerlei checklists beschrijven zij wat voor gestructureerde
opvang aanwezig moet zijn voor een goede verwerking:
a Informatie over stressreacties en stressverwerking, opdat mensen weer
greep op hun leven krijgen.
b Stressreacties normaliseren om te voorkomen dat men schrikt van de
eigen reacties.
c Sociale steun mobiliseren uit de eigen omgeving.
d Steeds weer het verhaal laten vertellen, om het zo te kunnen begrijpen en
er tegelijk geleidelijk aan meer afstand van te nemen.
e Ruimte creëren om emoties te kunnen uiten en de opgeroepen spanningen te ontladen en te ventileren.
f Verwijzen naar professionele hulpverlening als de klachten na drie
maanden nog steeds overweldigend zijn.
Naar aanleiding van de cafébrand in Volendam werden de volgende tips
gegeven:
a Bespreek met de jongere(n) hoe de terugkomst na een ramp het best kan
plaatsvinden.
b Houd rekening met slachtoffers, maar behandel ze niet als gehandicapten.
c Pas op voor verstikkende normen als: ‘we moéten die ramp samen dragen’,
of juist: ‘het leven gaat door en we blijven niet over de ramp zeuren’.
6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
d Let op dat er altijd, als er grappen gemaakt worden, met respect over de
ramp gepraat wordt. Treed net genoeg, maar niet te veel, op tegen grappen:
ze kunnen ook de functie hebben om enigszins afstand te nemen, zeker
voor medeleerlingen op de school waar veel slachtoffers zitten.
e Laat jongeren merken dat je meeleeft, vanuit je hart handelt: dan zijn ze
meestal wel bereid eventuele fouten te vergeven.
f Besef dat naast het bieden van veel ruimte aan allerlei verwerkingsreacties
(verward, gedesoriënteerd zijn, snel aangeslagen zijn, drukker worden,
stiller worden, apathisch worden, interesse verliezen) het op een gegeven
moment ook goed is om weer regels en structuren aan te bieden en over
te gaan tot de orde van de dag. Afwisselend dus praten en ‘je kop in het
zand steken’, wat rust kan geven voor herstel van controle. Anders ontstaat
het gevaar dat men helemaal wegzakt in de ellende en het proces van het
leven weer oppakken geblokkeerd raakt. Zoek samen met de jongere naar
aﬂeiding, bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, sporten, muziek maken,
toneel. Richt geleidelijk aan ook weer de aandacht op ‘leuke’ dingen. Door
die aﬂeiding kan hij hopelijk zaken wat meer gaan relativeren.
g Weet dat uithuilen en opnieuw beginnen, eventueel ondersteund door
rituelen van kwijtschelding, vergeving en goedmaking het motto is. Dat is
iets anders dan ‘zand erover’. Op die manier kan iemand weer verder (Ter
Horst, 1994).
131
7
7.1
Depressieve gevoelens
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
Bij een depressie is het functioneren in affectief, motivationeel en lichamelijk
opzicht terneergedrukt en geremd. De stemming is somber, mat en afgevlakt, er is onvermogen om te genieten en een vermindering van interesse en
motivatie. Meestal zien we met het toenemen van de jaren meer cognitieve
symptomen zoals minderwaardigheidsgevoelens, ontbreken van toekomstperspectief, schuldgevoelens, besluiteloosheid en gedachten aan de dood (De
Haan & De Wit, 2000). Jongeren met deze stemmingsstoornis hebben vaak
weinig vrienden, voelen zich waardeloos en de schoolprestaties gaan achteruit. Ze hebben de greep verloren en kampen met irreële schuldgevoelens.
Er kunnen slaapproblemen optreden, zoals extreem vroeg wakker worden
en niet meer in slaap kunnen komen. Vaak zijn er dagschommelingen: na
een moeizame start een relatieve opleving tegen de avond. De stoelgang kan
traag worden en obstipatie komt vaak voor. In ernstige gevallen kunnen er
zelfmoordideeën en zelfs psychotische verschijnselen optreden.
Zo ernstig is het ‘maar’ bij 20 procent van degenen met depressieve gevoelens. Van de bevolking heeft 10 procent van de mannen en 20 procent van de
vrouwen minstens eenmaal in het leven een depressie, heeft 3 tot 8 procent
van de 12- tot 18-jarigen er last van en 1 tot 2 procent van de kinderen in de
basisschoolleeftijd, vaak in combinatie met angst (www.psychowijzer.nl/
depressie). Depressies blijken in de adolescentie en volwassenheid bij meisjes
tweemaal zo vaak als bij jongens voor te komen, terwijl er in de prepuberteit
nog geen verschil is. De verschijnselen lijken op puberaal gedrag of kunnen
bijvoorbeeld schuilgaan achter lichamelijke klachten of overschreeuwend
compensatiegedrag. Daardoor kan er sprake zijn van onderdiagnosticering
en -behandeling (Schnabel, 2006). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) wordt depressie de belangrijkste ziekte van de 21e eeuw.
Depressieve gevoelens horen bij het leven, want iedere nieuwe stap in de
ontwikkeling betekent het oude, vertrouwde achter je laten, met alle bijbehorende gevoelens van verlies. Alleen wanneer de schommelingen in stemming
of depressieve gevoelens abnormaal lang duren, geen duidelijke aanleiding
hebben of ongewoon intens zijn, spreken we van een depressieve stoornis.
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
134
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Stemmingsstoornissen in de adolescentie zijn ernstige, recidiverende (terugkerende) ziektebeelden die een snelle behandeling en preventieve maatregelen vereisen (Birmaher e.a., 1996). Een depressie gaat ten koste van de ontwikkeling van vooral de sociaal-cognitieve en de intermenselijke vaardigheden
en belast de ouder-kindrelatie.
Stemmingsstoornissen worden onderscheiden in unipolaire en bipolaire
stoornissen. Bij unipolaire stoornissen is eenmalig of herhaald sprake van
depressieve episoden. Een minder ernstige vorm met minder symptomen
(naast een sombere stemming slechts twee andere symptomen) is de dysthyme
stemmingsstoornis. Deze stoornis is wel chronischer en hardnekkiger: de
symptomen moeten ten minste één jaar bestaan (Verhulst, 2006). Hierbij is
veel meer sprake van boosheid, verongelijktheid en gedragsproblemen dan
bij een depressie. Een dysthyme stoornis beperkt het functioneren, het presteren en het plezier in het leven: men voelt zich zeer ongelukkig en eenzaam.
Het dagelijks functioneren blijft wel mogelijk, in tegenstelling tot bij een
depressieve stoornis, maar langere tijd voelt iemand zich helemaal niet goed.
Bij bipolaire stoornissen worden depressieve episoden afgewisseld met
manische en met normale stemmingsepisoden. In die manische episode is
iemand extreem opgewonden en energiek. Dit kan zich uiten als: overdreven
vrolijk en actief, grootheidsideeën, verminderde slaapbehoefte, verhoogde
spraakzaamheid, het gevoel de hele wereld aan te kunnen (euforie), maar
ook als extreem prikkelbaar, boos, agressief (dysforie) en gaat soms gepaard
met angsten. De energie-, gedachte- en ideeënstroom lijkt niet te stoppen. De
grote daadkracht kan leiden tot onverantwoord en gevaarlijk gedrag: chaos,
seksuele ontremming, grote impulsiviteit, neiging tot alcohol- en drugsmisbruik, verlies van realiteitszin, psychotische verschijnselen en paranoïde
wanen. Iemand komt niet meer tot rust en uitputting dreigt. In de volksmond wordt dit manisch-depressief genoemd. Vaak zijn er ook leerproblemen: tijdens de stemmingswisselingen daalt de concentratie en blijkt moeite
met het organiseren, analyseren, onthouden en reproduceren van de leerstof.
Daarnaast zijn er ook vaak problemen in de sociale interactie (Kutscher,
2006). Deze stoornis komt nauwelijks voor in de puberteit en slechts zelden
in de adolescentie (Treffers & Siebelink, 2006). De bipolaire stoornis begint
tussen het 15e en 25e jaar, meestal met een depressieve episode, gevolgd door
een manie. Gemiddeld duurt een episode drie tot zes maanden. Het is een van
de ernstigste psychiatrische ziektebeelden, met dikwijls levenslange gevolgen voor zowel de persoon als zijn omgeving. Het onderscheid met ADHD
en een gedragsstoornis is vaak moeilijk te maken, alhoewel de gedragsstoornis persistent is, in tegenstelling tot het wisselende beloop bij een bipolaire
stoornis. Je weet van tevoren nooit hoe het kind zich die dag zal gedragen;
stemmingen kunnen elkaar uitzonderlijk snel opvolgen.
De depressieve stoornis kent een of meer depressieve episoden:
a Als hoofdsymptomen van een depressieve episode worden in het algemeen
negen criteria genoemd, waarvan er ten minste vijf tijdens eenzelfde periode van twee weken aanwezig zijn, die tevens een verandering inhouden
7 Depressieve gevoelens
b
c
d
e
ten opzichte van het vroegere functioneren. Ook moet zich onder die vijf
óf een depressieve stemming óf verlies aan interesse (níet veroorzaakt door
een lichamelijke aandoening, stemmingsincongruente wanen of hallucinaties) bevinden (APA, DSM-IV-TR, 2000):
x een depressieve of prikkelbare stemming gedurende het grootste deel
van de dag en dit nagenoeg iedere dag;
x opvallend verlies aan interesse of plezier in alle of nagenoeg alle – ook
aangename – activiteiten, iedere dag;
x duidelijke gewichtsverandering, wisseling in eetlust;
x verstoord slaappatroon, slapeloosheid of meer slapen dan normaal;
x psychomotore agitatie of juist bewegingsarmoede, objectief waarneembaar;
x klachten over moeheid of verlies van energie;
x gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens, hulpeloosheid,
bezorgdheid of vrees, nagenoeg dagelijks;
x cognitieve problemen, zoals een verminderd denk- of concentratievermogen, besluiteloosheid en snel opgeven;
x steeds terugkerende gedachten aan de dood.
De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode
(waarbij de persoon last heeft van symptomen die horen bij een manische
én een depressieve episode).
De symptomen veroorzaken klinisch signiﬁcant lijden of belemmering in
sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden. De meeste
symptomen dienen frequent (bijna elke dag) voor te komen.
De symptomen zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van
middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een lichamelijke
aandoening.
De symptomen kunnen niet beter worden verklaard door rouw: na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden
aanwezig of worden gekenmerkt door belemmering in het functioneren,
preoccupatie met waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie.
De ernst varieert van licht (geringe beperking in het normaal functioneren),
via matig (tussen ‘licht en ernstig’) en ernstig zonder psychotische kenmerken (meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen en duidelijk
interfererend met het normaal functioneren) tot ernstig met psychotische
kenmerken (met wanen of hallucinaties).
De verschijningsvorm van depressie bij kinderen en adolescenten kan
afwijken van die bij volwassenen. Depressie bij een baby uit zich in huil- en
protestgedrag, eet- en slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand en hechtingsproblemen; bij peuters en kleuters in verdriet, prikkelbaarheid, agitatie,
angst, overaangepast, geremd gedrag. Kinderen in de basisschoolleeftijd kunnen nergens zin in hebben, zomaar gaan huilen, zich terugtrekken of denken
dat niemand ze aardig vindt; maar ook kan er woede zijn, preoccupatie met
ziekte en dood en suïcidale gedachten. Bij jonge kinderen zijn echte depressies betrekkelijk zeldzaam. Meestal is er sprake van een tijdelijke sombere
135
136
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
stemming, omdat jonge kinderen de aanleiding vaak bij zichzelf zoeken: ‘ik
doe het altijd fout’. Het kan ook gaan om een normale reactie op verlies. In
veel gevallen zijn dan warmte, psychologische steun en het helpen ontwikkelen van oplossingsvaardigheden voldoende (Boer, 2008). Verder komen cognitieve symptomen voor, zoals negatieve zelfevaluaties en schuldgevoelens,
school- en leerproblemen en is er een gerichtheid op mislukkingen en negatieve ervaringen. Naast eet- en slaapproblemen komen diffuse lichamelijke
klachten voor. In de puberteit en adolescentie gaan depressies meer lijken op
die van volwassenen: matte droefheid, prikkelbaarheid, snelle emotionele
uitbarstingen, snel van slag zijn, concentratieproblemen, abnormale somberheid, lusteloosheid, ongeïnteresseerdheid, zichzelf verwaarlozen en een
onvermogen nog ergens van te genieten. Suïcidaliteit neemt sterk toe, zowel
in de vorm van plannen als daden (De Haan & De Wit, 2000; Verhulst, 2006).
Daarbij kunnen signiﬁcante gedragsveranderingen, gedrags- en leerproblemen optreden. Volgens De Witte (1996a) kunnen depressies bij kinderen en
jeugdigen gekleurd worden door oppositioneel, vecht- of antisociaal gedrag,
waardoor ze soms moeilijk te onderscheiden zijn van oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen. Daarom moet men nagaan of dit gedrag begonnen
is na een scheiding van een geliefd persoon of na een ernstige narcistische
krenking. In dat geval zal eerder sprake zijn van een depressie. Die is bij jongeren namelijk veelal te herleiden tot een duidelijke oorzaak: bijvoorbeeld
het niet adequaat kunnen uiten van gevoelens bij afwijzing, gepest worden,
scheiding, een verlies of een tekort aan aandacht.
Volgens De Wit (2001) heeft het verschil in de ernst van depressies bij jongens en meisjes te maken met hormonale invloeden, maar ook met psychosociale factoren en sociaal-culturele verwachtingen. Een depressieve jongen zal zich
niet snel depressief terugtrekken, omdat dat niet past bij het beeld dat we
veelal van jongens hebben. Er ligt in onze maatschappij ook nog steeds meer
druk op jongens dan op meisjes (Pollack, 1999). Daarom zullen jongens hun
emoties proberen te onderdrukken en zich eerder overschreeuwen, waardoor
de depressie moeilijker te herkennen is: de zogenaamde gemaskeerde of verborgen depressie. Meisjes daarentegen trekken zich eerder terug. Omdat dit
gedrag echter vaak als ‘meisjeseigen’ wordt beschouwd, kan de depressie ook
bij hen lang over het hoofd worden gezien. Anderzijds geven meisjes toch
over het algemeen meer uiting aan hun (sombere) gevoelens.
Volgens een biologische verklaring wordt bij gevaar het stresshormoon
adrenaline geactiveerd, wat angst veroorzaakt. Daarop kun je reageren door
‘handelen’ of ‘niet handelen’. Het eerste (vechten of vluchten) leidt altijd tot
angstafname, het tweede (terugtrekken, piekeren, huilen, verstarren) tot
angsttoename. De extreme vorm van ‘handelen’ is agressie, die veel vaker bij
mannen voorkomt onder invloed van het hormoon testosteron. De extreme
vorm van ‘niet handelen’ is depressie, die veel vaker bij vrouwen voorkomt
onder invloed van het hormoon oxytocine (Delfos, 2000a).
Vaak is er comorbiditeit met angststoornissen, gedragsstoornissen, ADHD,
contactstoornissen, leerstoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruik (De
Haan & De Wit, 2000; Burcusa e.a., 2003). De gegeneraliseerde angststoornis
7 Depressieve gevoelens
komt het meest voor (Reichart, 2000). Ten minste 20 tot 50 procent van de
adolescenten heeft twee of meer bijkomende diagnoses. In klinische groepen
is de comorbiditeit met een van de bovengenoemde kinderpsychiatrische
stoornissen zelfs 75 procent (Harrington, 2006).
7.2
Oorzaken
Depressies bij kinderen en adolescenten worden veroorzaakt door een
samenspel van biologische, psychologische, cognitieve en sociale factoren (Reichart,
2000; Harrington, 2006). Belangrijke bijkomende factoren zijn een opeenstapeling van belastende gebeurtenissen. Met name seksueel misbruik verhoogt
het risico voor tal van stoornissen, waaronder depressie (Boer, 2008).
x Wat betreft de biologische aspecten spelen genetische factoren een rol: een
kind van wie één ouder depressief is of een andere psychische ziekte heeft,
loopt 15 tot 40 procent meer kans om depressief te worden (Verhulst,
2006; Boer, 2008). Uit tweelingonderzoeken blijken genetische invloeden
eveneens aanzienlijk te zijn (Rutter, 2003; Wals, 2004), toenemend in de
adolescentie (Silberg e.a., 1999). Als één helft van een eeneiige tweeling een
stemmingsstoornis heeft, is er een kans van 65 procent dat de andere helft
ook die stoornis vertoont, terwijl deze kans bij twee-eiige tweelingen 14
procent is (Tsuang e.a., 1994). Deze biologisch gegronde depressie, waarbij
de situatie geen rol speelt, komt slechts in 0,4 tot 2,5 procent voor (Boer,
2008). Verder is nog niet duidelijk in hoeverre temperamentverschillen
(een aangeboren predispositie om depressief dan wel actief, agressief op
pijnlijke of ongunstige situaties te reageren; Harrington, 2006) meespelen.
Wél is gebleken dat depressies eerder bij somatisch zieke kinderen en door
een middel of medicijn kunnen optreden. Ook is er hormonale ontregeling gevonden bij adolescenten met een depressie. Onduidelijk is echter of
deze ontregeling speciﬁek is voor de depressie of samenhangt met psychopathologie in het algemeen (Reichart, 2000). Het stresshormoon cortisol
(afgescheiden door de bijnier) zorgt er namelijk voor dat iemand langer met
stress kan omgaan. Een langdurig verhoogd cortisolniveau door een ontregeling in het stresssysteem kan echter celdelingen belemmeren in de hersenkern, de hippocampus, die daardoor kleiner wordt (Harrington, 2006).
De hippocampus bepaalt hoe je naar het leven kijkt: alles raakt vervormd,
het geheugen wordt slechter en daardoor neemt ook het relativeringsvermogen af. Ook de voorste hersenschors waar de aandacht, concentratie, het
geheugen en het plannen worden geregeld, blijkt bij depressieve mensen
minder doorbloed. Anderzijds is er in de hersenen een te lage concentratie
van hormonen als serotonine of noradrenaline. Het is echter onduidelijk
of dat de oorzaak of juist een gevolg is van depressie (www.psychischegezondheid.nl/depressiecentrum). Daarnaast kunnen er ook beschadigingen
aan het hart, bloedvaten, de afweer, spieren en de lever optreden, waardoor
depressie dan in feite een lichamelijke aandoening is (De Kloet, 2004). Als er
al sprake is van psychiatrische problematiek is er meer kans op een depressie. Ten slotte speelt ook het geslacht een rol, zoals we hiervoor zagen.
137
138
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
Wat betreft de psychologische, cognitieve factoren wordt depressie opgevat als
een denkstoornis. Vroege negatieve ervaringen veroorzaken schema’s over
zichzelf en de wereld die depressieve gevoelens kunnen oproepen (Beck,
1963). Deze schema’s worden gebruikt om de waarneming te organiseren
en het gedrag te sturen. Zo kan iemand depressief worden na een afwijzing
als zijn cognitieve schema inhoudt: ‘geliefd zijn is essentieel om gelukkig
te worden’. Wanneer deze disfunctionele cognitieve schema’s geactiveerd
zijn, ontstaan automatisch negatieve gedachten. Mensen die hun problemen aan interne en onveranderbare oorzaken toeschrijven, voelen zich
eerder hulpeloos en depressief (Abramson e.a., 1978). Van Broeck en Braet
(1998) stelden vast dat depressieve jongeren dikwijls een laag zelfwaardegevoel hebben, vaak zelfbestraffende uitspraken doen en (te hoge) normen
voor zichzelf hanteren. Ze denken dat een negatieve gebeurtenis catastrofaal moet aﬂopen, verwachten steeds dat er iets negatiefs zal gebeuren, voelen zich buitensporig persoonlijk verantwoordelijk voor wat fout gaat en
letten alleen maar op negatieve aspecten van een gebeurtenis. Het geloof in
de persoonlijke effectiviteit (Bandura, 1977) is verloren: ze hebben het idee
dat ze hun gevoelens en gedachten niet kunnen sturen. Het slaat ze lam
en ze zakken weg in lethargie. Dergelijke negatieve cognities kunnen de
oorzaak, maar ook het gevolg zijn van de depressie. Cognitieve theorieën
van depressie zijn vooral geformuleerd als kwetsbaarheidsmodellen (Prins,
1998).
Psychische factoren (persoonlijke eigenschappen) die het risico op een
depressie verhogen zijn: een verminderde draagkracht; beperkte oplossingsvaardigheden, eventueel ten gevolge van een ziekte of handicap; problemen in de affectregulatie, bijvoorbeeld vanwege hechtingsproblemen en/
of spanningen in de ouder-kindrelatie. Verder zijn er ook factoren als: een
negatief zelfbeeld, moeite om steun te vragen, moeite zich te uiten, perfectionisme, introvert temperament, neiging tot agressieremming en een streng
geweten. Kortom, mensen met een genetisch bepaalde kwetsbaarheid.
Vervolgens kunnen stressvolle gebeurtenissen een depressie veroorzaken,
zeker in combinatie met een negatieve copingstijl, eerdere verliezen of
een stressvolle gebeurtenis, een belaste familieanamnese voor depressies
en al bestaande psychopathologie (Brent e.a., 1993). Te denken valt aan:
ervaringen met verlies door dood, echtscheiding, verhuizing, verwaarlozing, traumatisering door een ongeval of ramp en discriminatie. Andere
gebeurtenissen die tot een depressie kunnen leiden zijn: problemen met
leeftijdgenoten, met name vernederd, genegeerd of gepest worden; een te
prestatiegerichte school met een slecht pedagogisch klimaat; agressie en
seksueel misbruik (Harrington, 2006).
In hoeverre echter negatieve levensgebeurtenissen losstaan van het gedrag
van de adolescent of juist veroorzaakt worden door de al aanwezige psychopathologie is moeilijk na te gaan (Reichart, 2000). Volgens Thapar en
McGufﬁn (1996) ‘clusteren’ die negatieve levensgebeurtenissen binnen
bepaalde families en worden ze mogelijk beïnvloed door genetische factoren. Ook volgens Verhulst (2006) vergroot een depressie de kans op een
levensgebeurtenis en niet zozeer andersom. Mensen selecteren actief hun
7 Depressieve gevoelens
x
omgeving en beïnvloeden daarmee de kans op een stressvolle gebeurtenis.
Ook wordt de mate waarin negatieve omstandigheden vat hebben op een
individu sterk beïnvloed door genetische kwetsbaarheid. Dat verklaart
waarom niet iedereen na een stressvolle gebeurtenis een depressie ontwikkelt.
Wat betreft de gezinsomstandigheden (systeemfactoren) en de opvoedingssituatie blijkt uit onderzoek dat er in gezinnen van depressieve adolescenten
en/of depressieve ouders meer conﬂicten, afwijzing en communicatieproblemen zijn en minder emotionele ondersteuning. Andersom vonden
Reinherz e.a. (2003) dat jongeren binnen families met een ongewone
samenstelling, met zwakke familiebanden, waar geweld heerst en ze in de
puberteit hun problemen opkropten, als jongvolwassenen meer depressies
ontwikkelden. Daarnaast kan bovenmatige stress bij de moeder tijdens
de zwangerschap leiden tot prikkelbare kinderen: bij jongens uit zich
dit in een moeilijk temperament met hyperactiviteit en aandachtsstoornissen, bij meisjes is er meer kans op depressie. Overigens blijkt dat de
opvoedingsproblemen in die gezinnen niet zozeer samenhangen met de
depressie van ouders, maar veeleer met de mate van ontregeling binnen het
gezin ten gevolge van huwelijksproblemen, economische, gezondheidsen psychosociale problemen (Reichart, 2000). Zo kan een opvoedingsstijl,
gekenmerkt door inperking van de individualiteit, afwijzing of krenking,
inconsistentie in de affectie en pedagogische bereikbaarheid en door nietreële prestatieverwachtingen, bijdragen aan het ontstaan van een depressie bij jongeren. Dit kan ook gebeuren door een chronische lichamelijke
ziekte of handicap van een ouder, waardoor er te weinig aandacht is voor
de individualiteit van de jongere. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat wie op
jonge leeftijd (van nul tot zeven jaar) leeft in een gezin met een lage sociaaleconomische status op volwassen leeftijd vaker depressief is. Die negatieve
effecten verminderen door een voorschools educatief kinderopvangprogramma (McLaughlin e.a., 2007).
Het ontstaan van een depressie hangt dus sterk af van de combinatie van
levensgebeurtenissen met genetische en omgevingsfactoren én van de betekenis die het individu eraan geeft. Tevens is van belang wat er na een stressvolle gebeurtenis in het leven gebeurt (Verhulst, 2006).
Voor de bipolaire stoornis bij jongeren is, net als bij volwassenen, sterke genetische component aannemelijk, alhoewel omgevingsfactoren (zoals ingrijpende levensgebeurtenissen, alcohol- en drugsgebruik) ook van invloed kunnen zijn (Harrington, 2006; Verhulst 2006).
7.3
Begeleiding en behandeling
Bij kinderen en jongeren bij wie niet direct sprake is van een stoornis maar
die wel last hebben van stemmingsproblemen volstaat het meestal te stimuleren, activeren, praten met de kinderen, ouders, docenten of andere mensen;
139
140
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
professionele hulp is niet altijd nodig. Kinderen die ook leerproblemen hebben, lopen een aanzienlijk groter risico op een stemmingsstoornis: de aanpak
moet dan óók op die leerproblemen gericht zijn. Daaruit voortvloeiende
spanningen, faalangst en geknakt zelfvertrouwen; een ‘wel willen, maar niet
kunnen’ is een ideale voedingsbodem voor een depressie. Belangrijk is een
houding van ‘sensitieve responsiviteit’, waarbij je je inleeft in het kind en
aanvoelt dat er problemen zijn. Alertheid op het activiteitenniveau van de
jongere is eveneens geboden. Zo nodig moet hij veel gestimuleerd worden tot
activiteiten, in beweging blijven. Tevens moet er aandacht zijn voor zelfafbrekende cognities. Het is belangrijk bij de eerste symptomen van depressie
de situatie te doorbreken. Het lichaam past zich namelijk aan de negatieve
situatie aan; er worden steeds meer negatieve cognities gevormd, die weer
stresshormonen opleveren en angst oproepen, terwijl het lichaam steeds
slechter in staat is deze stoffen om te zetten in activiteit (Delfos, 2000a, b).
Er zijn verder cursussen waar de jongeren ontspanningsoefeningen doen en
hun probleemoplossende en sociale vaardigheden oefenen.
Volgens de landelijke richtlijnen verloopt de behandeling van zo licht mogelijk tot zwaar: ook wel ‘stepped care’, ‘getrapte zorg’ genoemd. Bij lichte tot
matige depressie wordt dan begonnen met ‘watchful waiting’ (zie hierna),
om te zien hoe de symptomen zich ontwikkelen. Dit is omdat een deel spontaan herstelt, in combinatie met psycho-educatie en een steunende aanpak:
zoals optimistische geruststelling, activering en het weghalen van bepalende
stressoren. Dat is voldoende in een derde van de gevallen (Harrington, 2006).
Vervolgens kan bibliotherapie aangeboden worden. Dit is een zelfhulpcursus
waarbij men via boek of internet zelfstandig en gestructureerd, met ondersteuning via e-mail, aan zijn problemen werkt (zie hiervoor ook hoofdstuk
4.3, behandeling bij angst). Bij aanhoudende symptomen kan cognitieve
gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT) toegepast
worden (Birmaher, 1998). Ongeveer een derde verbetert niet, waarna medicatie liefst in combinatie met CGT overwogen kan worden.
Hoewel de empirische basis voor de behandeling van depressie bij kinderen en jeugdigen nog vrij dun is, is er wel consensus dat er bij een lichte tot
matige depressie begonnen moet worden met een korte interventie, zoals
psycho-educatie en een steunend beleid (Verhulst, 2006). Met preventieve
cursussen, bijvoorbeeld via internet, kan een op de drie depressies voorkomen of uitgesteld worden (Cuijpers, 2007). Ook wordt tegenwoordig ‘watchful waiting’ toegepast: de behandelaar laat de persoon elke week terugkomen
om te kijken hoe het gaat, al dan niet aan de hand van testen, voordat er
echte interventies of therapieën toegepast worden. Daarnaast wordt duidelijk gemaakt dat gevoelens tegenover de ziekte een plek gegeven moet
worden. Als bij een lichte tot matige depressie na drie maanden de depressie
niet vanzelf overgaat, wordt tot behandeling overgegaan. Deze moet, voor
zover mogelijk, causaal gericht zijn: dus op het wegnemen van de oorzaken.
De behandeling is ambulant – dat wil zeggen zonder opname – tenzij er
sprake is van suïcidaal gedrag, een zeer ziekmakende gezinssituatie of een
ernstige gedragsstoornis (De Witte, 1996a). De behandeling is een combinatie
7 Depressieve gevoelens
van psycho-educatie, psychosociale behandelingsvormen zoals CGT en IPT,
interventies op sociaal gebied en eventueel medicatie. Over inzichtgevende,
al dan niet psychoanalytisch georiënteerde therapieën zijn geen systematisch
gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd die zouden aantonen dat deze
vorm van therapie succesvol is, hoewel men dit vaak wel zo ervaart (Reichart,
2000).
x De eerste stap in de begeleiding bestaat, zoals steeds, uit psycho-educatie:
voorlichting over de aard, oorzaak en mogelijke behandeling van het kind
en belangrijke betrokkenen zoals de ouders, broers en zussen, en de school.
Hierdoor zal hopelijk de noodzakelijke motivatie, de wil om te veranderen,
toenemen. Inzicht in de eigen gevoelswereld krijgt het kind door bijvoorbeeld een gevoelensdagboek bij te houden. Deze periode wordt gekenmerkt door ‘watchful waiting’: goed in de gaten houden hoe de zaken zich
ontwikkelen.
Jongeren kunnen ook bij verschillende websites hun verhaal kwijt en deelnemen aan online cursussen (www.trimbos.nl -> psychische stoornissen ->
algemene informatie-> depressie -> adviezen cliënt). Bij oudere mensen
bleek de zelfhulpcursus ‘Kleur je Leven’ via internet beter te werken dan
groepstherapie. Mogelijk doordat mensen het dan helemaal zelf doen, wat
zwaarder is, maar ook meer zelfvertrouwen geeft. Bij een groepstherapie
kun je je meer verschuilen en het gevoel houden dat je toch afhankelijk
bent van een ander, de therapeut, om eruit te komen (Spek, 2007).
x Andere steunende en structurerende interventies kunnen zijn: praktische en
emotionele ondersteuning door middel van counseling; steungroepen;
bibliotherapie; contacten via chat, mail of telefoon met hulpverleners en
vaktherapieën (psychomotorische, muziek-, beeldende, creatieve en dramatherapie).
x Belangrijk zijn met name interventies op sociaal gebied, bijvoorbeeld om
de jongeren te activeren, in beweging te krijgen. Ze moeten uit hun lethargie gehaald worden en in actie komen om hun teveel aan adrenaline te
verbruiken. Niet voor niets adviseren hulpverleningsinstellingen (licht)
depressieve mensen te joggen, sporten of ﬁtnessen. Dat verhoogt namelijk
de hoeveelheid endorﬁne, die pijn onderdrukt, een gevoel van euforie geeft
en depressiegevoelens vermindert (Nabkasorn e.a., 2005). Ook in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2007) is lichamelijke inspanning en looptraining (‘running therapy’) beschreven als een werkzame behandeling.
Bosscher (1991) noemt als positieve effecten dat sporten de eigenwaarde
vergroot, aﬂeiding biedt en een dagstructuur geeft.
x Naast de hiervoor beschreven lichte begeleiding is CGT belangrijk. Er
wordt gewerkt met een vast schema van drie fasen. De eerste fase – de
gedragsactivering – beoogt de inactiviteit en daarmee het gebrek aan positieve ervaringen tegen te gaan. De tweede fase is het identificeren en uitdagen
van disfunctionele gedachten, gekoppeld aan gedragsexperimenten en het
oefenen met alternatieve gedachten (cognitieve herstructurering). In de
derde fase wordt aandacht geschonken aan de disfunctionele schema’s die ten
grondslag liggen aan de denkfouten. Deze schema’s hebben vooral betrekking op perfectionisme, afhankelijkheid en sociale goedkeuring. In die
141
142
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
tweede fase wordt geleerd verschillende gevoelens te onderscheiden en dat
externe gebeurtenissen gedachten en gevoelens oproepen. Daar moet je
vervolgens niet voor weglopen, maar er juist afstand van nemen en ervaren
dat gedachten geen feiten zijn. Vervolgens wordt kinderen geleerd om doelen te stellen en daar beloningen voor zichzelf aan te verbinden. Zo kan de
zelfevaluatie verbeteren: de kinderen worden geholpen meer reële normen
te hanteren en zichzelf te belonen voor hun inzet en prestaties (Van Broeck
& Braet, 1998).
Men probeert ook de zelfcontroletechnieken van de kinderen te wijzigen
door hun zelfmonitoring aan te leren. Ze worden ook getraind om vooral
op positieve acties, eigenschappen en resultaten te letten en zo hun sociale
vaardigheden te oefenen. CGT is effectiever gebleken dan andere vormen
van psychosociale behandeling, zoals steunende en gezinstherapie (Brent
e.a., 1997; Harrington, 2006). Het VRIENDENprogramma (zie deel I, paragraaf 4.3) heeft ook een cognitief-therapeutische basis en is in 2004 door
de Wereldgezondheidsraad uitgeroepen tot het enig bewezen (‘evidence
based’) programma tegen depressie en angst bij kinderen en jeugdigen,
zowel voor preventie als voor behandeling. De langetermijneffecten van
het programma zijn aangetoond tot zes jaar na deelname aan het programma (Utens, 2007). Daarnaast is er ook een training PAK AAN (Taking
Action, Stark & Kendall, 1996, vertaald door Braet e.a., 1997, en toegepast
bij onder andere het Academisch centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie
Curium in Oegstgeest en de Bascule in Amsterdam). Iedere letter staat voor
een vaardigheid die geleerd wordt: Probeer altijd zelf iets te doen om je
beter te voelen, Alleen het positieve zien, Kijk ernaar als iets wat opgelost
kan worden, Anders denken, Analyseer het probleem en zoek het positieve,
Nooit in een sombere bui blijven hangen.
Tegenwoordig wordt aan CGT ook wel mindfulness toegevoegd, de MBCT,
Mindfulness-based Cognitive Therapy. In het Nederlands wordt dit de
aandachtsgerichte cognitieve therapie genoemd (ACT). Het bijzondere van
deze relatief nieuwe behandelmethode is de combinatie van meditatie met
oplossingsgerichte en cognitieve technieken. Het werkt vooral bij mensen die
blijven piekeren over het verleden of de toekomst, waardoor ze ‘vergeten’
in het ‘hier en nu’ te leven. Mindfulness richt zich op de invloed van het
denken op de stemming. Maar in plaats van het omzetten van negatieve
gedachten in meer helpende, mogen bij mindfulness alle gedachten er zijn,
ook de negatieve. Er wordt echter geleerd de aandacht anders te richten:
naar de adem als vast ankerpunt van waaruit je al het andere kunt observeren of naar datgene waarop je de aandacht richtte. Dus op één ding tegelijk
en niet afdwalen. Het gaat om niet be- en veroordelende acceptatie, maar
om leven met open aandacht in het hier en nu. Daarnaast wordt geleerd
de gedachten kritisch te onderzoeken en te merken dat je een keus hebt
bewust iets te doen en niet routinematig op gedachten (bijvoorbeeld van
waardeloosheid of somberheid) hoeft in te gaan. De aandacht richt zich
op het denkproces zelf, op bewustwording van het hier en nu, op ervaren
en loslaten. Mensen leren dat een gedachte maar een gedachte is en geen
feit. Mindfulness wil zo ruimte geven aan de emotionele ervaring van het
7 Depressieve gevoelens
x
x
x
x
moment, zonder deze emoties als een weerspiegeling van de situatie te zien
en zonder (zichzelf) te (ver)oordelen. De aandachtstraining stelt je in staat
om uit de ingesleten patronen van automatische reacties te stappen. Het is
de bedoeling om de sombere gedachten te beschouwen als donkere wolken
die wel voorbij zullen trekken. Zo wordt geleerd vanuit innerlijke rust
adequaat en positief te reageren op een situatie. Je leert zo anders omgaan
met je stemmingswisselingen en de verandering in je cognities, waardoor
nieuwe depressies voorkomen kunnen worden (Peeters e.a, 2005). Het
effect is ook dat je relativerender kijkt naar jezelf en de wereld om je heen
(Segal e.a., 2002). Op dezelfde manier kan ook (kinder)yoga ondersteunend
werken bij depressies.
Recentelijk worden kritische geluiden gehoord over de effectiviteit van
CGT bij depressies. Zo is het onzeker of verandering van de cognities een
noodzakelijk aangrijpingspunt is van de behandeling. Mogelijk werkt de
gedragsactivering (eerste fase) op zich al voldoende. Ook in vergelijking
met andere therapievormen blijft het onduidelijk wat nu de speciﬁek
werkzame elementen van CGT zijn. De mogelijke invloed van niet-speciﬁeke therapiefactoren (persoon van de therapeut, kwaliteit van de therapeutische relatie) is te weinig onderzocht. Er moet daarom opgepast
worden om CGT als dé referentiebehandeling voor depressie aan te merken
(Parker & Fletcher, 2008).
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) gaat ervan uit dat een depressie altijd
aanwezig is binnen een context. Gericht worden de relatieproblemen met
leeftijdgenoten of de ouders bewerkt in kortdurende individuele, groepsof gezinstherapie. Daar wordt geleerd hoe negatieve gedachten hun stemming bepalen, leren ze positiever naar zichzelf en de omgeving te kijken
en beter om te gaan met problemen en conﬂicten. IPT is een effectieve
behandeling voor depressie bij kinderen en jeugdigen (Mufson e.a., 1999).
Met IPT en CGT moeten ze voornamelijk actiegeoriënteerd greep krijgen
op stresserende omstandigheden en gericht zijn op het hier en nu (Harrington, 2006).
Tegenwoordig wordt ook neurofeedback bij depressies ingezet. Depressies
hangen samen met een bepaald afwijkend patroon van hersenactiviteit dat
met behulp van neurofeedback (zie daarover meer in deel I, paragraaf 2.5)
kan worden genormaliseerd. Zo kan een betere samenhang tussen de hersenhelften ontstaan, wat de depressie (en vaak ook de angst en agitatie) kan
verlichten.
Sinds enige tijd wordt gewerkt met magnetische invloeden ter bestrijding
van depressie. Dit wordt transcraniale magnetische stimulatie (TMS)
genoemd. Volgens de Gezondheidsraad (2008) zijn de resultaten hoopgevend. Hoewel het werkingsmechanisme nog onduidelijk is, blijkt het net
zo effectief als antidepressiva. Overigens wordt de methode nog niet op
kinderen toegepast.
Verder benadrukken sommige onderzoekers het belang van voeding en
dan met name van omega-3 onverzadigde vetzuren uit visolie. Deze vetzuren
zouden depressieve symptomen kunnen verlichten (Volker, 2006; Jazayeri,
143
144
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
2008), al wordt dat in andere bronnen betwijfeld (DTB, Drug and Therapeutic Bulletin, 2007).
De resultaten van behandeling met medicijnen en dan met name de selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn ook bij kinderen en jeugdigen
aangetoond (Cheung e.a., 2005). Waardoor en hoe deze antidepressiva precies werken is nog onduidelijk. Medicatie heeft echter bij kinderen niet de
eerste voorkeur. Zo bevelen de twee richtlijnen voor de behandeling van
kinderen met depressies terughoudendheid aan met medicatie vanwege het
risico op een angststoornis of depressie in de volwassenheid. Daarom is psychologische behandeling de eerste keus (Boer, 2008). Verder is er nog weinig
bekend over de effecten op het zenuwstelsel op de lange termijn en zijn er
mogelijk negatieve bijeffecten van SSRI’s, zowel lichamelijke als gedragsproblemen, zoals agressie, ontremming, rusteloosheid en suïcidaliteit. Dit
laatste kreeg recentelijk veel aandacht in de pers, maar het is de vraag of
die suïcidaliteit onderdeel is van het natuurlijk beloop van de depressie of
een bijwerking van de SSRI’s. Bovendien kunnen negatieve gebeurtenissen
de hersenen nadelig beïnvloeden (Boer, 2008). Daarom kan het soms toch
onvermijdelijk zijn deze medicatie in de acute fase voor te schrijven, als de
depressie ernstige vormen aanneemt en psychosociale ondersteuning en
CGT onvoldoende werken, al zal dit onder strikte controle moeten gebeuren (Cheung, 2005). Met name dient bedacht te worden dat antidepressiva
‘off label’ voorgeschreven worden: dat ze niet geregistreerd zijn voor nietvolwassenen (Treffers, 2006; Treffers & Siebelink, 2006). Alleen ﬂuoxetine
(Prozac, een SSRI) is een uitzondering (Boer, 2008). Tezamen met medicatie is dan een combinatie met praten met een professionele hulpverlener,
vooral over allerlei belemmerende en ziekmakende gedachten (met behulp
van CGT), aangevuld met veel steun uit de dagelijkse omgeving, het beste.
March e.a. (2004) gaven aan dat bij adolescenten van 12 tot 17 jaar met
depressie de combinatie van CGT en medicatie (ﬂuoxetine) in 71 procent
goed werkte, tegen 61 procent met medicatie alleen, 43 procent met alleen
CGT en 35 procent met placebo. Voor jonge kinderen is de effectiviteit van
CGT nog onzeker: uit onderzoek blijkt dat 40 procent van de kinderen met
een zuivere depressie er onvoldoende baat bij heeft, terwijl bij angststoornissen de effectiviteit inmiddels wel bewezen is (Boer, 2008). Aaron Beck,
de grondlegger van CGT, stelt dat die therapievorm bij depressie bij 50 procent werkt (terwijl dat percentage bij angststoornissen nog veel hoger ligt,
namelijk bij 90 procent).
Ouders kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het aanleren van positieve
gedachten, bijvoorbeeld de parallelle oudertraining bij het programma
‘PAK AAN’ (zie hiervoor), waar ouders leren meer oog te krijgen voor
positief aandachtvragend gedrag en minder te letten op negatief aandachtvragend gedrag (sombere buien en uitingen). Ouders kunnen verder bij
hun depressieve kinderen met slaapproblemen letten op het gebruik van
daglicht – bij het slapen gaan zo min mogelijk licht naar binnen laten vallen en bij het opstaan de gordijnen zo wijd mogelijk opentrekken om het
kind te activeren. Licht kan een belangrijke factor vormen bij het herstel
van bepaalde depressies (Boer, 2008). Het reguleert de natuurlijke aanmaak
7 Depressieve gevoelens
van melatonine, een hormoon dat het dag-nachtritme herstelt. Gezinstherapie kan zinvol zijn vanwege het verband tussen depressie bij jongeren en
gezinsdisfunctioneren, maar het zal meestal niet de eerstekeusbehandeling zijn (Harrington, 2006).
Net als bij andere stoornissen worden depressieve stoornissen het beste
voorkomen en behandeld door tegelijkertijd verschillende risico- en beschermingsfactoren te beïnvloeden. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: onveilige
gehechtheid, een depressieve cognitieve stijl, hoge gevoeligheid, afwijzende
opvoedingsstijl, gezinstrauma’s zoals verwaarlozing en mishandeling,
slechte sociale relaties, gepest worden en klem zitten tussen twee culturen.
Beschermingsfactoren zijn bijvoorbeeld: sensitieve, steunende ouders, goede
sociale relaties met belangrijke anderen buiten het gezin, training in goede
oplossingsvaardigheden en uitleg aan het kind over de psychische problematiek van zijn ouders (Rigter, 2002, en 2006).
Bij disfunctioneren op ten minste één belangrijk levensgebied, zoals niet meer
naar school gaan, geen vrienden meer zien vanwege de depressie of suïcidegevaar, kan direct intensieve behandeling, bijvoorbeeld in de vorm van dagbehandeling of volledige opname, het beste zijn (Verhulst, 2006; Harrington, 2006).
De bipolaire stoornis gaat niet vanzelf over: de behandeling bestaat uit stemmingstabiliserende medicatie. Die moet vaak langere tijd worden volgehouden en is bedoeld om een acute periode te behandelen. De effectiviteit
bij kinderen is echter nog slecht onderzocht (Kutscher, 2006). Daarnaast is
psycho-educatie, het begeleiden van de jongere en zijn gezin, en aparte vormen van CGT noodzakelijk. Hierbij ligt de nadruk op vroege herkenning van
een beginnende ziekte-episode. Dan wordt jongeren geleerd om weerstand
te bieden aan het steeds méér gaan doen en bij een beginnende depressie het
nietsdoen te bestrijden (Lam e.a., 1999). Deze kinderen hebben een sterke
behoefte aan een voorspelbare, betrouwbare, kalmerende omgeving, waarin
overgangen naar andere situaties gericht aangegeven worden en het kind
gesteund wordt in voor hem moeilijke situaties. Belangrijk is hem ook tijdens een manische periode lichamelijke uitlaatkleppen te bieden voor zijn
bovenmatige energie. Soms zal bij een al verder ontwikkelde manie voor adolescenten klinische opname nodig zijn. Dan is het ziektebesef meestal geheel
verdwenen en brengen de ontremming, kritiek- en oordeelsstoornissen in
combinatie met een volstrekt gebrek aan motivatie voor behandeling te veel
risico’s met zich mee, zoals psychotische symptomen en suïcide (Harrington,
2006; Treffers & Siebelink, 2006; Moleman e.a., 2006).
7.4
Prognose
Depressies bij kinderen en adolescenten zijn ernstige problemen met een
relatief ongunstige prognose. Zo lijken ze op steeds jongere leeftijd te beginnen en blijven vaak bestaan tot in de volwassenheid (Reichart, 2000). De
145
146
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
prognose hangt samen met de ontstaansgeschiedenis (etiologie). Hangt de
stoornis samen met een opeenstapeling van blokkades in de ontwikkeling
of met een enkelvoudig objectverlies? Verder is de prognose ook afhankelijk
van de kwaliteit van de omgeving: is het gezinsmilieu ongunstig (bijvoorbeeld vanwege een depressieve ouder), dan valt een minder gunstig verloop
van de stoornis te verwachten. Ook genetische, biologische factoren spelen
hierbij een rol (De Witte, 1996a). Verder blijken veel conﬂicten in het gezin en
comorbiditeit met een gedragsstoornis een slechtere uitkomst van de behandeling te voorspellen en een hoger risico op recidiveren (Harrington, 2006).
Een depressie duurt gemiddeld negen maanden; de gemiddelde duur van de
dysthyme stoornis is ongeveer tweeënhalf jaar, maar kan oplopen tot wel vier
jaar. Hoewel het goede nieuws is dat binnen één jaar 80 procent van de jongeren herstelt, is echter de kans op herhaling 40 procent binnen twee jaar en 70
procent binnen vijf jaar (Rigter, 2002; Harrington, 2006; Boer, 2008). Na twee
depressies spreekt men al van een ‘recidiverende depressie’ en is de kans op
terugval al 70 procent, na drie depressies een ontmoedigende 90 procent. De
effecten op de psychosociale ontwikkeling zijn ongunstig (De Haan & De Wit,
2000). Bij langdurige follow-up, gedurende achttien jaar tot ver in de volwassenheid, bleek de kans op een of meer depressieve periodes zelfs 95 procent te
zijn (Rigter, 2002, 2006)!
Hiervoor geeft, naast genetische factoren en het voortduren van negatieve gezinsinvloeden, mogelijk de ‘sensitisering/kindling’-hypothese een
verklaring (kindling betekent letterlijk ‘aanmaakhout’). Mogelijk heeft de
eerste depressie een aantal (biologische) veranderingen bewerkstelligd die
als het ware door blijven ‘smeulen’, waardoor een volgende depressie sneller
optreedt (Verhulst, 2006). Op neurologisch niveau ziet men dan ook een verhoogde reactiviteit van het stresssysteem (Boer, 2008). Daarnaast kan comorbiditeit de prognose verslechteren.
Het risico is groot dat depressieve adolescenten een (geslaagde) zelfmoordpoging doen. Meisjes nemen vaker hun toevlucht tot zelfbeschadiging of
een zelfmoordpoging. Bij jongens slaagt zo’n poging eerder, omdat zij vaak
impulsiever zijn en gewelddadiger methoden gebruiken. Daarom zijn er
meer zelfdodingen onder jongens. Dit is temeer ernstig daar suïcidaal gedrag
een verkrampte manier kan zijn om aan te geven dat het niet goed gaat; de
jongeren hadden eigenlijk moeten leren om in die situatie op iemand af te
stappen. Onrustbarend hierbij is ook dat slechts de helft van de jongeren die
zichzelf beschadigt of een suïcidepoging deed er vooraf met leeftijdgenoten
over had gesproken. Slechts 5 procent had het verteld aan een ouder, leerkracht of hulpverlener (De Wilde, 2006).
Het is niet precies bekend hoe hoog het percentage zelfmoordpogingen
is. Wél is bekend dat 80 procent van de jongeren die zo’n poging doen een
psychiatrische diagnose heeft, zoals een depressie, angststoornissen, gedragsstoornissen en middelenmisbruik. Hoe groter de comorbiditeit hoe meer
risico, terwijl juist bij depressiviteit veel comorbiditeit voorkomt. Ook is er
een verhoogd risico op middelenmisbruik en gedragsproblemen. Daar een
depressie op jonge leeftijd desastreuze gevolgen heeft voor het functioneren
7 Depressieve gevoelens
147
op psychosociaal gebied, op school en binnen het gezin, zijn een tijdige diagnose en behandeling van groot belang (Reichart, 2000).
Over de prognose van bipolaire stoornissen bij jongeren is net zo weinig
bekend als over de oorzaken en verloop. Er lijkt 50 procent kans te zijn op
terugval binnen vijf jaar en een aanzienlijk verhoogde kans op zelfmoordpogingen, zelfs na behandeling (Harrington, 2006; Verhulst, 2006). Een
bipolaire stoornis bij jongeren is geen voorloper van de stoornis op volwassen
leeftijd, hoewel bijna 75 procent van volwassen patiënten aangaf dat de stoornis voor het 18e jaar ontstaan was (Treffers & Siebelink, 2006).
Concrete verschijningsvormen van depressie en de aanpak
ervan in de groep
7.5
In de rest van dit hoofdstuk gaat het vooral over de milde vorm van depressieve gevoelens bij kinderen en jeugdigen. In tabel 7.1 worden enkele problemen in verband met depressieve gevoelens behandeld. In de rechterkolom
staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem
beschreven.
Tabel 7.1
Enkele verschijningsvormen van depressie en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere gedraagt zich anders dan
Neem veranderd gedrag serieus. Probeer de
normaal, is weinig levenslustig, toont
jongere te activeren, zijn belangstelling te
weinig initiatief en heeft de neiging zich
wekken door interesse te tonen. Help hem
te isoleren. Ook kunnen er lichamelijke
structuur in de dag te brengen, laat hem het
problemen zijn: met de eetlust, het ener-
gevoel herwinnen dat hij gewaardeerd wordt
gieniveau, last van hoofd- en buikpijn,
en laat hem succeservaringen opdoen. Laat
slaapproblemen en slechte persoonlijke
merken dat hij vorderingen maakt als gevolg
verzorging. Ook kunnen ze zichzelf ver-
van zijn eigen inspanningen. Handhaaf een
wonden.
normaal dagritme. Stimuleer de jongere
activiteiten te ondernemen, in beweging
te blijven en datgene te doen wat hem
een actief en positief gevoel geeft. Probeer
ervoor te zorgen dat hij zijn sociale contacten
onderhoudt en werk gericht aan positieve
groepsvorming in de klas. Zie de lichamelijke
problemen als een mogelijk signaal van
depressie. Probeer bij zelfverwonding met de
jongere te achterhalen welke betekenis het
heeft, welk doel het dient, waarna je samen
op zoek kunt gaan naar alternatief gedrag.
Richt daarbij de energie op versterking van
wat juist wél goed gaat.
148
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 De jongere geeft snel op, is regelmatig
Geef erkenning aan de negatieve gevoelens,
depressief, denkt negatief over zichzelf, is
maar probeer hem ook op de goede dingen te
somber, neerslachtig of juist prikkelbaar.
wijzen. Laat hem zien dat hij betekenis heeft
Hij kan geen plezier hebben. Er is verlies
voor anderen, dat hij waardering merkt voor
aan interesse en motivatie. Hij kan moei-
zijn investeringen in school, in vrienden en in
lijk naar de toekomst kijken.
zijn gezin. Probeer hem te stimuleren en te
enthousiasmeren. Probeer te ontdekken wat
hem motiveert, waar zijn interesses liggen.
Spreek positieve verwachtingen uit. Gebruik
humor, leer hem zo op een andere manier
naar negatieve zaken kijken. Leer hem dat
hij zijn depressie kan ‘voeden’, maar ook
een keus kan maken om bijvoorbeeld alleen
een bepaalde tijd per dag aan zijn sombere
gedachten te besteden en daarna zich te
richten op positievere activiteiten. Geef het
gevoel dat jij klaarstaat, ondersteun hem
door begeleidingsgesprekken (mentale pushup). Zorg dat de jongere zich begrepen voelt
door actief te luisteren en door onderliggende
emoties te spiegelen. Geef extra positieve
aandacht, zorg voor een veilige en goede
sfeer in de groep. Zorg dat hij zich onvoorwaardelijk gesteund weet en gesterkt voelt bij
de goede stappen die hij zet.
3 De jongere tobt en piekert veel. Hij heeft
Help hem zelfcontroletechnieken te ontwik-
veel negatieve gedachten over zichzelf en
kelen: probeer de zelfafbrekende gedachten
de wereld om hem heen. Door dit alles is
om te buigen naar helpende gedachten. Pro-
hij verminderd weerbaar.
beer hem uit de maalstroom van zijn piekeren en tobben te halen door hem te activeren
iets te doen. Laat hem zo ervaren dat hij zijn
stemming kan beïnvloeden. Help hem zich
weerbaarder op te stellen.
7 Depressieve gevoelens
149
Probleem
Benadering
4 De jongere is affectief moeilijk bereikbaar,
Probeer er zonder je op te dringen steeds
snel gefrustreerd, angstig, gedeprimeerd
nadrukkelijk te zijn. Probeer contact met de
en nogal eens een zondebok. Hij voelt
jongere te krijgen over zijn gevoel van verlies
zich rusteloos of juist extreem sloom en
en te achterhalen waarmee dit samenhangt
ongemotiveerd. Ook heeft hij een negatief
(gezichtsverlies, verlies door chronisch pesten,
zelfbeeld, gevoelens van waardeloosheid
een verhuizing of verlies van de kindertijd,
en onterechte schuldgevoelens, tot uitin-
waarin alles duidelijk afgebakend was). Wees
gen van doodswensen aan toe.
alert op pesters. Help hem door actief te luisteren, doorleefd te verbaliseren en zijn gevoelens te benoemen. Overleg geregeld met de
ouders over het welbevinden van de jongere
en hoe de situatie prettiger gemaakt kan
worden: welke aanpassingen je zou kunnen
realiseren. Forceer hem niet om te praten
over zijn depressie. Laat dat aan de deskundigen over. Probeer de jongere wel te motiveren voor de (psycho)therapie en de ouders
voor ouderbegeleiding, door hun te laten zien
dat er op de manier zoals het nu gaat verlies
van kwaliteit van leven is. Schroom niet om
stevig aan de bel te trekken als de somberheid
en lusteloosheid blijven voortduren. Maak
duidelijk dat depressieve klachten bij jongeren
te behandelen zijn. Maak geen drama van
doodswensen en erken dit gevoel (Van Mulligen & Nieuwenbroek, 2007).
5 De jongere heeft een verminderd vermo-
Geef veel directe instructie, bied een rijke
gen om na te denken, zich te concentre-
leeromgeving waarin het kind gestimuleerd
ren, te plannen en er kunnen geheugen-
wordt om te leren. Geef eventueel aange-
en concentratieproblemen zijn. Hij heeft
past werk. Laat hem misschien eerst even
leerproblemen, slechte schoolresultaten,
bewegen om uit zijn verkramping te komen:
maakt zijn huiswerk niet goed. Hij kan zich
mogelijk komen zijn energie en zijn vermogen
afwezig, ongeïnteresseerd gedragen.
om te denken zo weer op gang.
150
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
6 De jongere toont zijn depressie bedekt
Probeer de agressiviteit als signaal te zien en
door afweer in de vorm van agressie of
ga niet, zoals je normaal bij agressief gedrag
door andere vormen van ongewenst
doet, structureren, regels en grenzen stellen
gedrag (diefstal, vandalisme, blowen of
of straffen. Dit werkt averechts bij depres-
drinken). Zo kan hij constant naar aﬂeiding
sie. Vraag ook niet naar het ‘waarom’ van
en nieuwe bezigheden zoeken. Hij neemt
slaan of vernielen. Leef je in de jongere in,
(te) grote risico’s, zet zich af tegen de
help hem of haar bij het verwoorden van de
omgeving en zendt het signaal uit dat hij
negatieve gevoelens. Weet dat er een gevoel
niets of niemand nodig heeft. Jongens zet-
van onmacht, waardeloosheid, mislukt zijn
ten zich meer op deze manier af, meisjes
achter zit.
doen dit veelal door zich stil, somber en
angstig terug te trekken.
7 De jongere heeft wisselende stemmingen,
Herken deze stemming als deel van een
naast gedeprimeerde ook manische perio-
mogelijk bipolaire stoornis en wees dan
des met: euforie, overactiviteit, te grote en
bedacht op de later waarschijnlijk terugke-
onverantwoorde daadkracht, veel chaos,
rende depressieve stemming. Bied vooral
verlies van realiteitszin, grootheids- en
een voorspelbare, betrouwbare, kalmerende
paranoïde wanen, alcohol- en drugsmis-
omgeving met voorspelbare routines en
bruik.
duidelijke markeringen van overgangen
naar andere situaties. Check bij twijfel het
realiteitsgehalte van zijn uitlatingen. Bied
de realiteit aan zonder de strijd aan te gaan.
Leer hem aan te geven in welke stemming hij
verkeert, zodat voor hem moeilijke situaties
voorkomen kunnen worden. Geef hem apart
ondersteuning en laat hem in een rustige
hoek van de klas zitten, liefst bij een leerling
die als helper wil en kan optreden om hem
weer rustig te krijgen.
Bied hem eventueel een lichamelijke uitlaatklep voor zijn energie.
8 Tijdens stemmingswisselingen kan zijn
Houd rekening met deze problemen en
concentratie dalen en heeft hij moeite de
ondersteun hem gericht door regelmatige
te leren stof te organiseren, analyseren,
tussentijdse instructie en feedback, aparte
onthouden en reproduceren.
ondersteuning (hoe hij zijn werk het beste
kan aanpakken) en het werken met korte,
afgepaste lesinhouden.
7 Depressieve gevoelens
7.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de depressieve jongere:
x Wees alert bij plotselinge verandering van gedrag, kleding of leefstijl en op
zelfbeschadigingen, eventueel te zien bij de gym- of zwemles.
x Maak duidelijk dat er bij een depressie geen sprake is van ‘eigen schuld’,
maar dat het om een ziekte gaat die weer over kan gaan.
x Schenk op een uitgekozen, rustig moment aandacht aan kinderen die
depressieve gevoelens of zelfs doodswensen uiten, neem ze serieus, zie ze
als een signaal en praat de depressieve gevoelens niet weg. Dat werkt vaak
averechts. Geef erkenning aan hun gevoelens van ellende, angst, verdriet
en wanhoop en ga vooral niet ‘preken’. Bied juist een schouder om de zware
last mee te dragen. Neem de tijd, bied veiligheid en een luisterend oor en
probeer hem te begrijpen.
x Probeer uit te zoeken of de depressie een reactie is op een gebeurtenis of
een probleem en help hem daar misschien een oplossing voor te vinden. Als
er aan de problemen weinig veranderd kan worden, leer hem dan hoe hij
de vervelende situatie kan leren verdragen.
x Maak duidelijk dat je er bent zonder je op te dringen. Bied ruimte om te
praten, zonder een gesprek op te dringen. Geef niet allerlei tips en adviezen; begrip, sympathie en een luisterend oor zijn het belangrijkst.
x Help hem om op een betere manier aandacht te vragen voor zijn nare
gevoelens en probeer samen te achterhalen wat daarvan de oorzaak is en
hoe hij daar anders mee om kan gaan.
x Bied structuur, laat hem het gevoel herwinnen dat hij gewaardeerd wordt.
Betrek hem erbij, bescherm hem tegen plagerijen. Probeer ervoor te zorgen (samen met de ouders) dat hij een normaal dag-nachtritme aanhoudt,
regelmatig beweegt, zijn sociale contacten onderhoudt en noodzakelijke
maar vervelende klusjes afhandelt (Kragten, 2005).
x Activeer, stimuleer, enthousiasmeer, geef veel extra positieve aandacht.
Stimuleer hem dingen te doen die een positief en actief gevoel geven. In
beweging komen is essentieel voor iemand die depressief is. School en werk
geven noodzakelijke aﬂeiding en structuur, dus probeer de jongere zover
te krijgen dat hij minimaal een paar uur per dag/week naar school komt.
x Spreek positieve verwachtingen uit en verhoog zo het competentiegevoel.
Geef ook aan dat de ellendige gevoelens en gedachten symptomen van een
ziekte zijn en dat als de depressie opklaart, de negatieve gedachten ook
weer verbleken. Vertel ook dat depressies net als andere ziekten vanzelf
over kunnen gaan, maar dat je (als dat niet gebeurt) dan zelf hard aan je
herstel moet werken en de hulpverlening moet inschakelen (Kragten,
2005).
x Bied een veilige omgeving, benoem steeds wat er al wel goed gaat, maak
veel positieve, ondersteunende opmerkingen, confronteer slechts heel
gedoseerd met falen en laat hem succes beleven door ondervraging.
x Ga altijd na of er sprake is van een tijdelijke dip of van een depressie. Wacht
bij ernstige stemmingsklachten niet af en verwijs de jongere en zijn ouders
151
152
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
naar de professionele hulpverlening. Help hem daarbij die stap te zetten,
want zelf heeft hij er vaak de energie niet voor.
Het doel van therapie is dan het versterken van vaardigheden en het verhogen van het activiteitenniveau, eventueel aangevuld met medicatie zoals
antidepressiva (alleen bij ernstige depressies en als andere behandelingen
onvoldoende werken). Verder kan vanwege de systemische aspecten van de
depressie ouder-/gezinsbegeleiding nodig zijn.
Wees alert op de zogenaamde gemaskeerde, verborgen depressie, waarbij
de depressie zich niet uit in de vlucht naar binnen, maar eerder in vechten,
agressie. In dat geval juist niet straffen, maar proberen je in te leven in de
gevoelens van het kind.
Wijs de jongere op cursussen zoals: ‘Slechte tijden, goede tijden’ (voor 12-14
jaar) ‘grip op je dip’ (voor 14-24 jaar), ‘Stemmingmakerij’ (voor 15-19 jaar)
en ‘Lichte dagen, donkere dagen’ (voor allochtonen van Turkse en Marokkaanse afkomst). Deels zijn deze cursussen online te volgen via de chatbox
en e-mail (zie www.trimbos.nl =>psychische stoornissen => algemene
informatie =>depressie =>adviezen cliënt).
Weet dat cognitieve gedragstherapie zich richt op de cognitieve vervormingen in het denken, voelen en sociaal functioneren. Deze werkt ook voor het
vergroten van zelﬁnzicht, eigenwaarde en probleemoplossende vaardigheden. Verander zelfafbrekende cognities in helpende, opbouwende gedachten. Maak duidelijk dat iemand zich door veel oefenen na verloop van tijd
anders – minder depressief – gaat voelen.
Leer daarnaast ook dat depressie een proces is en geen statische toestand;
dat hij een depressie kan ‘voeden’ of niet. Op negatieve gedachten kun je
namelijk ingaan of niet, het zijn geen feiten, je kunt ze gewoon laten gaan.
Help hem zijn negatieve gedachten aan een cognitieve herwaardering te
onderwerpen (‘jammer, maar er zijn erger dingen’), wat voor stemmingsherstel kan zorgen.
Leer emotieregulerende technieken aan die de weerbaarheid vergroten: je kunt
hem leren te kiezen voor een confronterende dan wel een vermijdende tactiek. Confronterend op gedragsgebied is bijvoorbeeld: bij sociale afwijzing
kun je actief aanpakgedrag aanleren, dus anderen vragen mee te mogen
doen of direct te vragen waarom je niet mee mag doen. Daarnaast kun je
confronterend zijn op cognitief gebied door over iets na te denken en het
te herinterpreteren als eigenlijk niet zo belangrijk. Bij een vermijdende
aanpak op gedragsmatig gebied ga je bijvoorbeeld iets anders leuks doen of
wat afstand nemen van de kinderen die jou niet mee wilden laten doen. Op
cognitief gebied ga je denken aan dingen die niet gerelateerd zijn aan de
negatieve gebeurtenis.
Wees ook alert op mogelijke ontremmingsverschijnselen bij een bipolaire
stoornis, zoals (te) grote daadkracht, chaos, overmoed en onverantwoorde
risico’s nemen. Probeer hem dan weer tot rust te brengen met duidelijke
afspraken en een voorspelbare, kalmerende omgeving. Attendeer de ouders
op de mogelijkheid van een bipolaire stoornis en verwijs hen daarvoor naar
specialistische hulp.
7 Depressieve gevoelens
x
x
Schuw niet om zelfmoordgedachten ter sprake te brengen en denk vooral
niet: ‘wat niet weet wat niet deert’. Wees alert op wondjes, pleisters en krassen en overdreven verhullende kleding. Praten over de dood kan al rust
brengen. Vertaal dan ook de doodswens in ‘zo niet verder willen leven’. Dit
praten kan juist ook weer ruimte bieden voor hoop. Samen de gevoelens en
gedachten structureren vermindert vaak de angst en verwarring. Probeer
na te gaan wat er allemaal bij deze jongere leeft, welke concrete plannen er
zijn, wat er is gebeurd waardoor hij zo radeloos is geworden en of bepaalde
momenten extra risicovol zijn (Dewitte & Ten Brink, 2003). Verwijs wel zo
snel mogelijk door.
Raak vooral bij pubers niet verstrikt in geheimhoudingsafspraken, houd alle wegen
open. Bespreek met het kind hoe duidelijk gemaakt kan worden aan (bijvoorbeeld) zijn ouders dat hij zó niet verder kan; deel zo je zorgen.
153
8
Hechtingsstoornissen
8.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
8.1.1
Begrip gehechtheid
Gehechtheid is de selectieve en duurzame affectieve band tussen het jonge
kind en de primaire verzorger aan wie het kind troost ontleent in tijden van
angst en spanning. Het kind zoekt dan nabijheid, contact en ondersteuning
bij deze hechtingsﬁguren. Het belang van gehechtheid als fundament van
ieders leven wordt steeds duidelijker. Zo is er duidelijk een verband tussen
gehechtheid en jeugdcriminaliteit, agressie en zinloos geweld (Lyons-Ruth &
Melnick, 2004). Daarnaast is er een verband tussen veilig gehechte kinderen
en stemming, ﬂexibiliteit en positieve gevoelens. Deze kinderen zijn minder agressief, minder snel gefrustreerd, ze hebben meer vrienden, worden
meer geaccepteerd, zijn zelfstandiger en hebben een positiever zelfbeeld
(Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Het vermogen zich te hechten vormt namelijk de basis voor het aangaan van relaties. Veilig gehechte kinderen hebben
een grotere kans zich te ontwikkelen tot zelfstandige personen die ﬂexibel
en volhardend zijn bij het oplossen van hun problemen (Riksen-Walraven,
2002). Mensen die veilig gehecht zijn – met lage scores op angst en vermijding – vertonen meer prosociaal zorgzaam gedrag dat puur geïnspireerd
is door op anderen gerichte motieven en is onafhankelijk van de mate van
respect voor die groep. Anders dan onveilig gehechte mensen maken zij onafhankelijk hun eigen keuzes (Erez, 2007). Kinderen raken veilig gehecht door
een liefdevolle opvoeding met sensitieve, responsieve verzorgers. Gehechtheid begint in het eerste levensjaar. Rond de leeftijd van zeven tot negen
maanden ontstaat de voorkeurshechting: dan wordt de zuigeling gereserveerder tegenover onbekenden, ontstaat eenkennigheid en protesteert hij
als hij wordt gescheiden van bekende verzorgers. Gehechtheid beperkt zich
trouwens niet alleen tot de kindertijd, maar bestrijkt de hele levensloop.
De eerste twee levensjaren zijn de beste periode om veilige gehechtheid tot
stand te brengen. Gehechtheid is niet alleen een kenmerk van een kind, maar
ook – zeker in de eerste levensjaren – een kenmerk van de relatie met zijn
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
156
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
opvoeders. Het begin van hechting wordt gekenmerkt door separatieangst:
de reactie op het tijdelijk vertrek van de primaire verzorger. In deze periode
laten kinderen ook een begroetingsreactie zien, een motorische activiteit
zoals armen uitstrekken, trappelen, lachen en kraaien als tekenen van blijdschap. Kinderen beginnen dan onderscheid te maken tussen bekenden en
vreemden. Deze selectiviteit is een kenmerk van een (goede) gehechtheidsrelatie. Het laatste teken van gehechtheid dat zich in het eerste jaar ontwikkelt,
is gedrag waarmee het kind de primaire verzorger gebruikt als basis om te
exploreren (Verhulst, 2006). Kinderen keren dan steeds terug naar de veilige
basis van de primaire verzorger als er gevaar dreigt en beginnen opnieuw
met exploreren als ze weer gerustgesteld zijn (DeHart e.a., 2004). Zo ontstaat
vooral op basis van de responsiviteit van ouders en verzorgers op dit zoekgedrag een innerlijk werkmodel bij het kind. Dit model oefent invloed uit op
hun emotionele beleving van relaties, maar ook op de cognitieve stijl, het
vermogen tot reﬂectie, de coherentie van het denken en de werking van het
geheugen (Nicolai, 2001b). Het gaat bij hechting om de emotionele beschikbaarheid van een verzorger voor het kleine kind als er zich een probleem
voordoet. Deze beschikbaarheid is nog belangrijker dan de reële nabijheid
(Delfos, 2006a). Daarnaast is de consistentie van de verzorger belangrijk, de
voorspelbaarheid, met name in stabiliteit, continuïteit en sensitiviteit. Het
inspelen met een sensitieve responsiviteit op de behoeften van het kleine
kind aan contact, zorg, nabijheid, maar ook op de drang om te exploreren,
resulteert in een veilige basis van sociaal functioneren. Bij deze veilige hechting ontwikkelt het kind het gevoel er te mogen zijn, dat hij ertoe doet. Dat er
mensen zijn die hem werkelijk zien en naar hem luisteren; die hem troosten
en knuffelen en hem helpen bij zijn ontdekkingstocht in het leven. Iemand
die niet verdwijnt als je hem loslaat en vertrouwen in je heeft. Dit alles door
een sensitieve en responsieve zorg, leiding, aanraking, nabijheid, actief luisteren, begrip, aandacht en stimulering (Bakker-van Zeil, 2004). Door speciﬁek de onderliggende gevoelens van het kind te verwoorden en te benoemen,
stem je daar beter op af. Een veilig gehecht kind kan zo contact met anderen
maken zonder dat hij zichzelf verliest. Hij kan terugvallen op een veilige binnenwereld, waardoor hij een bepaalde mate van stress en onveiligheid aankan. Ongunstige omstandigheden (bijvoorbeeld verwaarlozing of mishandeling) kunnen een onveilige hechting of zelfs een reactieve hechtingsstoornis
(zie verder) tot gevolg hebben (Verhulst, 2006). Zo’n in zijn contactbehoefte
gefrustreerd, ontmoedigd kind geeft niet meer op een adequate manier aan
wat hij écht nodig heeft.
8.1.2
De hechtingstheorie
De hechtingstheorie is ontwikkeld door de Engelse psychoanalyticus Bowlby
(1969, 1973, 1980) en later door Ainsworth e.a. (1978) uitgewerkt. Bij het ontstaan van psychopathologie zijn er tussen de genetische aanleg en allerlei
omgevingsfactoren mediërende factoren die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen vergroten. Eén van die factoren is volgens hen de hechting.
Verstoring hiervan kan belangrijke gevolgen hebben: onbekwaamheid
8 Hechtingsstoornissen
vertrouwensvolle relaties aan te gaan, nauwelijks in staat tot zelfs maar
oppervlakkige bindingen, sterk uittestgedrag, andere mensen gebruiken,
manipuleren en steeds de strijd aangaan. Dat is een soort overlevingsgedrag
om een onderliggend gevoel van een totaal gebrek aan basisvertrouwen en
basisveiligheid te maskeren. Daarnaast kunnen deze mensen sterk terugtrekgedrag vertonen met depressies tot gevolg. Overigens ontstaat psychopathologie vooral door de combinatie van onveilige hechting met trauma’s als
verliezen, scheidingen, verwaarlozing en (seksueel) misbruik (Nicolai, 2001a).
Hechtingsproblematiek blijkt ook van invloed op allerlei neurobiologische
processen: de hersenkern (hippocampus), verantwoordelijk voor het opslaan
van nieuwe informatie en stressregulering, is bij deze mensen verkleind
(Kahn, 2006). Zo bepaalt de affectieve relatie tussen kind en verzorger mede
de structurele ontwikkeling van het brein van het kind. Vrijwel alle mensen
met stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen vertonen een onveilige gehechtheidsstijl (Nicolai, 2001a; Main & Hesse, 1992).
8.1.3
Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie
Ainsworth e.a. (1978) beschreven drie verschillende soorten van hechting:
1 Veilig gehechte kinderen (Ainsworth e.a., 1978; DeHart e.a., 2004) hebben
vertrouwen in zichzelf én anderen (type-B-gedrag). De kwalitatieve verschillen in gehechtheid lieten Ainsworth e.a. zien in een experimentele
situatie: ‘Strange Situation’. Kinderen van 12 tot 20 maanden ondergingen
drie stressoren: tweemaal een korte scheiding van hun verzorger, een
benadering door een onbekende en een hereniging met hun verzorger
in een voor hen onbekende omgeving. Vervolgens werd dan gekeken hoe
bij de hereniging met de verzorger de baby nabijheid zoekt en contact
handhaaft. Hieruit valt de kwaliteit van zijn hechtingsgedrag af te leiden. Veilig gehechte kinderen vertonen namelijk een goede balans tussen
exploreren en nabijheid zoeken. Na een korte separatie is er minimaal
onveilig gehechtheidsgedrag, zoals vermijden/afweren. Kinderen van
ouders met een gevoelige responsiviteit op hun behoeften en signalen zijn
veilig gehecht, zo meldt Ainsworth (1983). Zij kunnen op mensen rekenen
als ze in problemen geraakt zijn. Veilig gehecht zijn is een beschermende
factor en leidt tot betere zelfregulatie. Eenkennigheid is – zoals hiervoor
al gesteld – ook een teken van gehechtheid. Een allemansvriend kan juist
wijzen op een hechtingsstoornis van het ontremde type (zie hierna).
2 Bij de angstig-vermijdend, onveilig gehechte kinderen (type A) is de balans
te ver doorgeschoten naar de exploratiekant, die van lage kwaliteit is.
Zij laten de verzorger gemakkelijk los, hebben te weinig vertrouwen in de
beschikbaarheid van de hechtingsﬁguur, delen te weinig plezier met hun
verzorger, zoeken geen steun en reageren niet terughoudend op een
vreemde. Ze houden zich op een afstand, vertonen weinig emotionele
expressie en zijn wat star en rigide in hun houding. Ze hebben geen vertrouwen in anderen, vertonen quasi-zelfstandig gedrag: een houding alles
zelf te kunnen. Zij reageren nauwelijks op scheiding van die verzorger en
vermijden die bij hereniging door negeren of zich actief af wenden, zelfs
157
158
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
bij stress. Een angstig-vermijdende hechtingsstijl kan bij volwassenen tot
een depressie leiden (Diﬁlippo & Overholser, 2002). Deze kinderen kunnen
niet op mensen rekenen als ze in nood zijn. Ze moeten zoveel mogelijk
mensen inschakelen, maar vooral niet te diep contact maken, want die
ander kan je zo weer in de steek laten. Volwassenen zijn voor hen inwisselbaar, ze zijn niet selectief in hun contacten. Ze vertonen zo ‘allemansvriendgedrag’; allemansvrienden als ze verwend worden, allemansvijanden als ze gefrustreerd raken (Hart de Ruyter, 1963). De ouders/verzorgers
van deze kinderen zijn vooral consistent niet responsief, vaak afwijzend en
boos (openlijk dan wel bedekt) waardoor het kind een intens conﬂict van
toenadering en vermijding ervaart. Hij voelt zich niet alleen boos omdat
hij verwacht dat zijn verzorger niet responsief zal zijn, maar is ook bang
voor een pijnlijke afwijzing. Daarom gebruikt hij vermijding als afweermechanisme. Zo vermijdt hij zowel contact als zijn eigen boosheid, hetgeen de
kans op afwijzing enkel vergroot.
3 De angstig-afwerend/ambivalent gehechte kinderen (type C) zijn onzeker
(ambivalent) over de beschikbaarheid van de hechtingsﬁguur. Ze zijn boos
en huilen veel, zelfs in de nabijheid van de hechtingsﬁguur. Ze zijn voortdurend bezig met diens beschikbaarheid, kunnen er niet van loskomen,
gaan niet exploreren maar klampen zich vast. Ze hebben het gevoel het niet
alleen te kunnen, hebben geen vertrouwen in zichzelf en blijven afhankelijk
van anderen. Zij reageren negatief op een vreemde en raken overstuur
door het vertrek van hun verzorger. Ze zijn niet goed te troosten, zodat het
afwerende overheerst. De ouders/verzorgers van deze kinderen zijn vooral
onregelmatig in hun responsiviteit: soms wel, soms niet, dus inconsequent
sensitief. Omdat pogingen tot contact vaak gefrustreerd worden, blijft
het hechtingsgedrag voortduren en wordt vermengd met boosheid. Daarom
gedragen deze kinderen zich ambivalent als de moeder wel reageert en zijn
ze moeilijk te troosten. Ze zijn alert op elke aanwijzing voor verminderde
nabijheid en meer van streek bij kleine alledaagse scheidingen of de dreiging daarvan.
De drie tot dusver genoemde categorieën vormen samen een georganiseerd
hechtingspatroon. In 1990 werd door Main en Solomon een vierde vorm
toegevoegd: een kleine groep kinderen zonder georganiseerd gehechtheidspatroon, namelijk de gedesorganiseerd gehechte kinderen (type D). Deze kinderen vertonen in de ‘Strange Situation’ zeer tegenstrijdige en moeilijk te duiden
reacties. Zo kunnen zij tegelijkertijd toenadering zoeken en zich afwenden,
eerst huilen en dan opeens beginnen te lachen, vertonen angstig en verward
gedrag, wenden hun hoofd af of houden handen voor de ogen terwijl zij op
hun verzorger toe lopen of houden zij zich doodstil en verstarren. Het gedrag
wijst op desoriëntatie en desorganisatie. De verzorgers zijn zowel bron van
troost als angst. Deze kinderen lijken niet te beschikken over een consistente
manier van omgaan met de verzorger wanneer ze van streek zijn, mogelijk
vanwege een constante dreiging of gebrek aan samenhang in het gedrag van
de verzorger. Ze zijn vaak niet te volgen, sterk in de war geraakt doordat de
verzorgers tegelijk helpend en bedreigend waren. Zij breken vaak hun spel
8 Hechtingsstoornissen
of bezigheden af, verbreken het contact en kunnen zich niet echt binden. De
verzorgers hebben vaak verlies of een trauma ervaren en tonen in de omgang
met het kind beangstigend of angstig gedrag. Zij zijn geen steun in moeilijke
omstandigheden. Ze zijn voor het kind totaal onvoorspelbaar en paradoxaal.
Dit speelt met name bij mishandelende en/of verwaarlozende ouders met
bijvoorbeeld een verslaving of psychiatrische stoornis (Koot, 1996; Verhulst
2006). Vooral kinderen die interlandelijk of interraciaal geadopteerd werden,
hebben meer kans op deze gehechtheidsrelatie. Zeven jaar na de adoptie
zie je hier relatief veel internaliserende en gedragsproblemen, omdat de
kinderen zich dan gaan realiseren dat ze afgestaan/weggedaan zijn. Bij een
gemakkelijk temperament en veilige gehechtheid past het kind zich aan,
maar anders is de aanpassing slechter (Juffer, 2001; Stams e.a., 2001). Hierbij
is vooral bepalend wat deze kinderen voor hun vierde jaar meegemaakt hebben. Gedesorganiseerd gehechte kinderen hebben een grote kans op een problematische cognitieve en sociale ontwikkeling en psychiatrische stoornissen
(Green & Goldwyn, 2002).
Overigens kan een veilige gehechtheidsrelatie – die voor de ontwikkeling
geen noodzakelijke voorwaarde maar wel een beschermende factor is – veranderen in een onveilige gehechtheidsrelatie. Dit is afhankelijk van de omstandigheden, zoals wanneer de verzorger voor lange tijd naar het ziekenhuis moet
of in een crisis geraakt. Als de ouder weer hersteld is, kan weer een veilige
gehechtheidsrelatie ontstaan. Er zijn echter ook situaties – zoals na seksueel
misbruik – waarin het herstel niet zo gemakkelijk gaat en intensieve therapie
nodig is.
8.1.4
Voorkomen van verschillende vormen gehechtheidsrelaties
Het merendeel van de kinderen (65 procent) is veilig gehecht, 20 procent is
onveilig angstig-vermijdend en 15 procent vertoont onveilig angstig-afwerend/ambivalent gehecht gedrag (Ainsworth, 1978). Onduidelijk is hoe groot
de groep gedesorganiseerd gehechte kinderen is. Dit komt veel voor bij kinderen die door hun ouders verwaarloosd of mishandeld werden. Van IJzendoorn e.a. (1999) vonden 13 procent in middenklassegezinnen en 81 procent
bij mishandelde kinderen. Deze indeling in gehechtheidsstijlen geldt ook
voor adolescenten en volwassenen. Dat wordt vastgesteld aan de hand van
hun cognities over gehechtheid, hun interne werkmodel: hoe zij terugkijken op
hun gehechtheid met hun ouders en hoe zij dat nu ervaren en waarderen.
8.1.5
Het vaststellen van hechtingsstoornissen
De reactieve hechtingsstoornis (RHS) lijkt het best in verband te brengen met
de gedesorganiseerde gehechtheid, type D (Hughes & Newman, 2006). Een
‘gewone’ onveilige gehechtheid (type A en C) is geen stoornis, maar een risicofactor voor andere ontwikkelingsstoornissen (Rigter, 2002, 2006).
Aanwijzingen voor een mogelijk verstoorde ouder-kindrelatie zijn: vroeg
optredende voedingsproblemen, duidelijke ontwikkelingsachterstand, een
159
160
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
tekort aan sociale responsiviteit, apathie en/of zelfstimulatie. Meer gedetailleerd onderzoek is gericht op symptomen als geen troost zoeken bij problemen, geen hulp zoeken bij verzorgers of juist overafhankelijk zijn, geen
genegenheid tonen voor verzorgers, geen bereidheid tot samenwerking,
geremd of ontremd exploratiegedrag in aanwezigheid van de verzorger en
controlerend gedrag tegenover de verzorger (een teken van rolomkering).
Deze afwijkende sociale gedragingen bestaan uit een gebrek aan responsiviteit, overmatige waakzaamheid, buitensporige geremdheid of kritiekloze
vriendelijkheid. Het gaat er dan om dat de symptomen zich uitstrekken over
een aantal relaties, een pervasief interactiepatroon vormen en niet slechts
geïsoleerde gevallen betreffen. Deze kinderen vertonen vooral tegenstrijdige
sociale reacties en laten zich moeilijk troosten. Ze hebben blijvende, ernstige
stoornissen in sociale relaties, doordat ze gedurende hun eerste levensjaren
uitgesproken en langdurige tekorten in ouderlijke zorg, in fysiek en dientengevolge emotioneel contact hebben ervaren. Ze hebben dus geen leeftijdsadequate sociale relatievormen, lijken geremd in hun sociale interactie en vertonen onaangepast gedrag: overdreven, ambivalent of tegenstrijdig gedrag.
Ze kunnen met iedereen ruziemaken als ze zich bedreigd voelen en agressief
worden als je ze te dicht nadert. Zo pogen ze de vijandige wereld te controleren door intimiderend, impulsief, agressief en sociaal-destructief gedrag,
waarbij ze geen schuld, schaamte of spijt tonen maar juist altijd de ander de
schuld geven. Het is vaak moeilijk een band met ze op te bouwen: ze lijken
gevoelloos, alsof je ze niet kunt bereiken, ze zijn ongrijpbaar. Hun sterk verminderd vermogen om adequaat sociaal en emotioneel te reageren uit zich in
een scala van gedragsproblemen, die in de puberteit extra versterkt worden.
Er is sprake van een enorme handicap bij het aangaan van wederkerige, liefdevolle, bindende relaties met anderen. De gebrekkige sociale vaardigheden
hebben weer een negatief effect op leren, werken en relaties (Rygaard, 2007).
Om de diagnose RHS te stellen, moet er vroeg in het leven emotionele of
materiële deprivatie zijn met meervoudige traumatische ervaringen. Daarmee is dit de enige psychiatrische stoornis op zuigelingen- of kinderleeftijd
waarvoor in de DSM-IV een etiologisch criterium is opgenomen (Richters &
Volkmar, 1994; Zeanah & Emde, 1994). Er is sprake van een disbalans tussen
exploratiedrang en de neiging om nabijheid te zoeken.
8.1.6
DSM-IV-TR-criteria
In het DSM-IV-TR-classiﬁcatiesysteem wordt slechts één stoornis genoemd
met betrekking tot gehechtheid: de reactieve hechtingsstoornis (RHS). De
criteria voor deze stoornis (APA, 2000) zijn:
a Een in de meeste gevallen duidelijk gestoorde en niet bij de leeftijd passende wijze van aangaan van sociale bindingen/relaties. De stoornis begint
voor het vijfde jaar en blijkt uit 1 of 2:
1 Een voortdurend onvermogen om het initiatief te nemen tot of op een
bij de ontwikkeling passende wijze van reageren op de meeste sociale
interacties, zoals blijkt uit overmatig geremde, te waakzame of sterk
8 Hechtingsstoornissen
ambivalente en tegenstrijdige reacties. Het kind kan bijvoorbeeld op
verzorgers reageren met een mengeling van toenadering, vermijding en
verzet tegen troosten, of kan een bevroren waakzaamheid aan de dag leggen: het zogenaamde Geremde of emotioneel teruggetrokken Type.
2 Diffuus hechtingsgedrag, oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit
ongedifferentieerde, kritiekloze vriendelijkheid gepaard met een duidelijk
onvermogen om op de juiste wijze selectieve hechting aan te gaan (bijvoorbeeld een overdreven vrijpostigheid tegenover relatieve vreemden of
een gebrek aan selectiviteit bij de keuze van hechtingsﬁguren): het zogenaamde Ontremde of kritiekloze Type.
b De stoornis in criterium a mag niet enkel te wijten zijn aan een ontwikkelingsachterstand (zoals bij mentale retardatie) en geen symptoom zijn van
een pervasieve ontwikkelingsstoornis.
c Uitgesproken pathogene zorg blijkend uit ten minste één van de volgende
omstandigheden:
1 voortdurende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van
het kind aan troost of steun, stimulatie en genegenheid;
2 voortdurende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften
van het kind;
3 herhaalde wisseling van primaire (vaste) verzorger die de vorming van
stabiele gehechtheid in de weg staat (bijvoorbeeld veelvuldige wisselingen in pleegzorg).
d Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium c verantwoordelijk
is voor het gestoorde gedrag in criterium a (bijvoorbeeld de stoornissen in
criterium a volgden op de pathogene zorg in criterium c).
Het begrip ‘reactief’ moet worden verstaan als een reactie op een gebrekkige
hechting, waarop met afwijkend, sterk tegenstrijdig en ambivalent gedrag
wordt gereageerd, met name bij scheidingen en herenigingen. Zo worden
de fundamenten voor de emotionele en sociale vaardigheden niet gelegd, waardoor
deze ontwikkeling tot stilstand is gekomen. In principe kan de motorische en
intellectuele ontwikkeling wel relatief ongestoord verlopen als het kind op
vroege leeftijd in een normale omgeving met adequate zorg geplaatst wordt.
De intellectuele functies zullen echter op een primitieve wijze gebruikt
worden, omdat het kind de emotionele en sociale betekenis van begrippen
en woorden niet begrijpt (Williamson, 1991). Omdat het gevoel van veiligheid ontbreekt van waaruit kinderen willen leren en exploreren, missen zij
het fundament voor de ontwikkeling van het inlevingsvermogen, geduld,
opbouwen van vriendschappen en van het onderdrukken van frustraties. Het
kind ontwikkelt zo geen emotionele constantie, geen goede emotieregulatie. Dit is
het vermogen om functionaliteiten zoals aandacht, concentratie en emoties
tonen in stand te houden, ondanks veranderingen in de omgeving. Daardoor
ontwikkelt het ook geen goede interne zelforganisatie en aanpassingsvermogen, waardoor hulp van buiten veel langer nodig blijft dan bij een veilig
gehecht kind (Rygaard, 2007).
161
162
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Overigens kunnen gedragingen bij kinderen met deze hechtingsstoornis
zich ook bij andere stoornissen voordoen. Het onderscheid is dat bij kinderen
met een hechtingsstoornis de pathogene zorg de oorzaak is en niet de speciﬁeke handicap. Zo komen relatiemoeilijkheden ook bij kinderen met een
pervasieve ontwikkelingsstoornis voor, maar anders dan kinderen met een
hechtingsstoornis kunnen zij zich niet verplaatsen in een ander. Bij kinderen
met een verstandelijke handicap kunnen ook hechtingsproblemen voorkomen, maar zij kunnen in principe wel een normale hechtingsrelatie opbouwen. De agressie, opstandigheid en het impulsieve gedrag van kinderen met
hechtingsstoornissen komen ook voor bij kinderen met gedragsstoornissen.
Teruggetrokkenheid, angst en apathisch gedrag kunnen ook tekenen zijn
van een angst- of stemmingsstoornis. Ze zijn echter geen reactie op pathogene zorg (Rigter, 2002, 2006; Koot, 1996). Omdat echter de symptomen
hetzelfde kunnen zijn, krijgen kinderen soms een verkeerde diagnose zoals
ADHD, PDD-NOS, ODD of een angststoornis, terwijl de achterliggende oorzaak hechtingsproblematiek is.
Aangezien de hechtingsstoornis zich moet manifesteren voor het vijfde jaar
is de diagnose bij oudere kinderen en volwassenen moeilijk te stellen. Men is
afhankelijk van gegevens over het vroege hechtingsgedrag en deze zijn niet
altijd beschikbaar (AACAP, Ofﬁcial Action, 2006). Dan moet men werken met
de cognities van iemand over zijn gehechtheid, met zijn interne werkmodel.
Hoe vaak RHS voorkomt, is onbekend (Koot, 1996; Verhulst, 2006; Hughes &
Newman, 2006). Waarschijnlijk is het zeldzaam en komt het alleen voor bij
extreme deprivatie en/of mishandeling. Richters en Volkmar (1994) schatten
dat RHS bij minder dan 1 procent van de bevolking voorkomt. Duidelijke
risicogroepen zijn: vroeg verlaten, ongewenste kinderen en kinderen die van
jongs af aan slachtoffer zijn van affectieve of materiële verwaarlozing of van
fysieke of seksuele mishandeling. In een groep kinderen in de VS die voor
hun vierde jaar vanwege mishandeling of verwaarlozing in de pleegzorg
terechtkwam, bleek bij 38 procent sprake van RHS (Zeanah e.a., 2004). Bij
jonge kinderen uit een instelling in Roemenië was dat minstens 40 procent
(Smyke e.a., 2002; Zeanah e.a., 2002).
Driekwart van deze kinderen zijn jongens, waarschijnlijk omdat zij kwetsbaarder zijn voor stress en verwaarlozing dan meisjes (Rygaard, 2007).
8.1.7
Terminologie
De criteria van de DSM-IV-TR geven geen duidelijk uitsluitsel of het nu om
een hechtingsstoornis gaat of ‘slechts’ om een onveilige gehechtheidsrelatie
(Stuivenberg, 2003). Bovendien leggen de criteria in plaats van op het hechtingsgedrag van het kind de nadruk op de pathogene zorg, een kenmerk van
de opvoeder. Volgens Wijnroks e.a. (2006) is algemeen problematisch hechtingsgedrag dan ook een betere term. Andere begrippen als Geen-Bodem-Syndroom
of gebrek aan basisvertrouwen klinken wat minder zwaar en bieden meer
perspectief voor verbetering. Ook wordt wel gesproken over het ‘affectief
verwaarlozingssyndroom’ (Smis, 1997), waarbij de hechtingsstoornis bepaald
8 Hechtingsstoornissen
wordt naargelang de sporen van het verwaarlozingsproces. Dat proces heeft
de volgende fasen:
1 Het kind lijdt onder de ontbrekende nestwarmte, ervaart gemis, geen of
weinig aandacht.
2 Dan gaat het kind zich geleidelijk afsluiten voor die affectiebehoefte. In
deze fase kan de verwaarlozingsspiraal nog afgeremd worden, zeker als de
hechtingsﬁguur vroeg vervangen wordt door een vaste affectgevende volwassene.
3 Bij een verdere verwaarlozing gaat het kind zich ook verzetten tegen affectwarme mensen, waarbij het de meest liefdevolle mensen het felst afwijst en
beproeft.
4 Dan kan een periode van schijnaanpassing volgen.
5 Vervolgens gaat het kind met uitdagend en echt vertrouwenschendend
gedrag de meest betrokken volwassenen uittesten op hun affectieve krachten. Het kind gaat daarmee door, omdat het niet kan aanvaarden dat
iemand zoveel om hem geeft. Daardoor ontstaat bij die volwassene bitterheid, spanning en steeds grotere teleurstelling. Dan is het zeer moeilijk
niet in dat proces van afwijzing en beproeving meegesleurd te worden.
6 Uiteindelijk gaan het uitdaaggedrag en de vertrouwensinbreuken zo ver,
dat het kind inderdaad opnieuw verwerping ervaart: zelfs degenen die hem
graag zien, zullen het opgeven en hem wegduwen. Dat bevestigt enerzijds
het kind in zijn beeld van afwijzing, anderzijds geeft dat hem een gevoel
van triomf. Het kind beseft zijn macht over de omgeving (manipuleert die)
en staat boven elk gevoel van pijn.
Deze spiraalbeweging zet zich in de puberteit door. Deze jongeren houden
bewust geen rekening met reglementen en afspraken en horen nooit lang bij
een groep, tenzij deze ook uit paria’s bestaat. Andere kinderen kunnen hen
wel bewonderen omdat ze zo veel durven en risico’s nemen, maar ze zijn ook
bang voor hun bedreigingen, dominerend en agressief gedrag.
8.2
Oorzaken
De problemen in categorie c – de uitingsvormen van pathogene zorg – lijken vooral verantwoordelijk voor de gestoorde relatievorming bij het kind.
Er is sprake van uitgesproken ontoereikende zorg: het kind kreeg onvoldoende
veiligheid en geborgenheid. In de vroegkinderlijke ontwikkeling ontbraken
warme, betrouwbare en vaste verzorgingsﬁguren (bijvoorbeeld door veel
wisselende verzorgers bij opname in een instelling), wat zo de vorm kan
aannemen van zowel psychologische als lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. Te weinig aanraking, wiegen of huidcontact geven de meeste
schade. Door het grote aantal contactverstorende gebeurtenissen is de emotionele ontwikkeling in een vroege fase tot staan gebracht. Als de lichamelijke of emotionele behoeften van het kind genegeerd of ontkend worden,
besteedt het kind niet langer energie aan ontwikkeling en spel, maar aan
verdediging, overleving of simpel behoeftebevrediging. Kinderen met een
163
164
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
hechtingsstoornis moeten het hoofd bieden aan onaanvaardbare frustratie
(Rygaard, 2007). Doordat verzorgers verminderd gevoelig waren voor de
behoeften van het kind, zich moeilijk in hem konden inleven en de vaardigheid misten om goed structuur te bieden, heeft het kind niet geleerd te
accommoderen, zich aan te passen aan veranderingen (Piaget, 1936). In plaats
van de omgeving te begrijpen, gaat het kind de omgeving imiteren. Als het
kind zich bedreigd voelt, zal hij met agressie reageren. Dus hij gaat vermijden of verdedigen (Rygaard, 2007).
Niet alle mishandeling/verwaarlozing leidt tot problematisch hechtingsgedrag. Dat hangt af van de mate waarin er risico-, maar ook beschermende factoren zijn. Deze factoren kunnen op drie niveaus bestaan (Rigter, 2002, 2006):
1 Van het kind: prematuriteit, laag geboortegewicht, problemen bij de
geboorte, een disfunctie van het zenuwstelsel die reacties op fysieke en
emotionele prikkels verhindert, lichamelijke of psychische gebreken en
een moeilijk temperament. Vooralsnog staan er geen erfelijke, genetische
oorzaken vast. Wel zoekt men daarnaar bij kinderen met gedesorganiseerde gehechtheid (Van IJzendoorn e.a., 2003).
2 Van de ouders en het gezin: onveilig gehechte ouders, verwaarlozende of mishandelende ouders met eigen psychische persoonlijke problematiek, al dan
niet met alcohol- of drugsmisbruik, veel wisselende opvoeders en tienermoeders.
3 Van de omgeving: geen steunend netwerk, slechte woonomgeving, lage sociaal-economische status en problematische migratie uit het moederland.
Geenen (2007) concludeert dat armoede een sterk negatief en cumulatief effect
heeft op de ontwikkeling van een kind en op de overdracht van gehechtheid
van moeder op kind. De armoede zorgt voor een sterke kwetsbaarheid van
moeder en kind, vooral met betrekking tot de sensitiviteit van de moeder en
het kunnen reﬂecteren. Voor het kind is het belangrijk dat er zo vroeg mogelijk ingegrepen wordt, omdat de beginfase van de ontwikkeling erg plastisch
is en meer mogelijkheden tot verandering biedt.
Volgens Van IJzendoorn (1994) hebben de risicofactoren op het niveau van de
ouders een veel zwaarder gewicht dan die op het niveau van het kind. Beschermingsfactoren op het niveau van de ouders kunnen wél de risicofactoren
van het kind compenseren, maar dat geldt niet andersom. Ouders die niet
openstaan voor hun eigen geschiedenis en die (dus) nog niet verwerkt hebben, vormen de grootste risicogroep (Olivier, 1994). Hoe meer risicofactoren
op verschillende niveaus, hoe groter de kans op hechtingsproblematiek. Met
name de onvoorspelbaarheid van de verzorger, het gebrek aan hoeveelheid
en kwaliteit van de aandacht (te weinig en te onpersoonlijk), bijvoorbeeld
als de ouder een depressieve stoornis heeft, hangen samen met een gedesorganiseerde hechtingsrelatie. Andersom is dus dé grootste beschermende
factor de sensitiviteit en responsiviteit van ouders/verzorgers, die een omgeving bieden met stabiliteit en continuïteit. Dit hoeft overigens niet in een
traditioneel gezin te zijn, maar kan ook geboden worden door bijvoorbeeld
een homostel dat uit overtuiging kinderen opvoedt. Een veel belangrijkere,
bepalende negatieve factor dan de samenlevingsvorm is iemands sociaal-
8 Hechtingsstoornissen
economische status. Zo zijn een lage opleiding en werkloosheid voorspellers
voor verwaarlozing en kindermishandeling. Verder blijkt de grote invloed
van de omgeving uit het feit dat een drastische verandering van omgeving
een sterk positief effect kan hebben op de gehechtheid en ook op de cognitieve ontwikkeling: zo bleek door de persoonlijke, responsieve aandacht na
adoptie een verbazingwekkend herstel van voormalige weeshuiskinderen
(Van IJzendoorn, 2008a).
Ook al leggen de omgevingsfactoren bij deze stoornis het meeste gewicht
in de schaal, toch lijkt de genetische aanleg de ontwikkeling van deze stoornis
te kunnen versterken: terwijl alle kinderen de behoefte hebben zich te hechten, hetgeen genetisch bepaald is, zijn sommige kinderen extra vatbaar voor
positieve of juist negatieve ervaringen. Nog onbekend is hoe de gen-omgevingsinteracties precies werken (Rygaard, 2007; Van IJzendoorn, 2008a).
Volgens Viding e.a. (2005) zijn twee speciﬁeke trekken – extreme onverschilligheid en ongemotiveerd gedrag – sterk genetisch bepaald (terwijl algemeen
antisociaal gedrag dat niet is). Deze twee trekken zijn in de vorm van moeilijk
emoties kunnen tonen en gebrek aan inlevingsvermogen ook te zien bij een
minderheid van kinderen met hechtingsstoornissen. Zonder enige emotie
of opwinding kunnen ze roofdiergedrag en gewelddadigheden vertonen.
De meerderheid van kinderen met hechtingsstoornissen heeft echter ‘alleen
maar’ problemen met het beheersen van hun emoties. Ondanks deze kindfactoren concludeert Rygaard (2007) dat de voornaamste oorzaak van hechtingsstoornissen een gebrek aan wederzijds contact en adequate zorg in de eerste
levensjaren is.
8.3
Begeleiding en behandeling
Er is nauwelijks iets bekend over de soort en de effectiviteit van behandelingen voor een hechtingsstoornis (Fonagy e.a., 2002; O’Connor & Zeanah,
2005). Wel blijken behandelingen van lichtere gehechtheidsproblematiek de
sensitiviteit van de ouders en het veiligheidsgevoel bij het kind te vergroten
(Van IJzendoorn e.a., 1995). Bij een tamelijk grote minderheid van kinderen
met adoptie-/pleegouders die voldoende sensitief zijn, bleef het kind toch
hechtingsgestoord gedrag – een weinig selectieve hechting – vertonen. Mogelijk werkt die betere sensitieve zorg wel voor ‘gewoon’ onveilig gehechte
kinderen, maar niet voor kinderen zonder selectieve hechting met de verzorgers: dus de ‘echte’ hechtingsgestoorde kinderen en dan nog met name
het ontremde type. Voor deze kinderen is kennelijk meer nodig (O’Connor &
Zeanah, 2005). Als algemene aanpak menen ouders, pleegouders, leraren en
hulpverleners, dat een warme, extreem gestructureerde en consequente aanpak essentieel is voor deze kinderen (Rijk, 2008).
De behandeling hangt af van de leefsituatie van het kind (Verhulst, 2006):
1 Woont het kind bij de ouders, dan moet alles ingezet worden op verbetering
van de sensitieve, responsieve aandacht van de verzorgers voor de emotionele behoeften en ervaringen van het kind.
165
166
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
2 Bij ernstige verwaarlozing of mishandeling is het beter om het kind uit huis
te plaatsen, waarna een hechtingsrelatie met een verzorger alsnog op gang
kan komen.
3 Een (reguliere) pleeg- of adoptiezorg is te prefereren. Dan kan er volstaan worden met psycho-educatie. De grootste kans op voortijdige afbreking van
de pleegzorgplaatsing is als het pleegkind: ouder dan vier jaar is, eerder
in instellingen dan wel in meerdere pleeggezinnen heeft gewoond en bij
gedragsproblemen. In die gevallen behoeven pleegouders en kinderen
extra ondersteuning.
4 Voor kinderen bij wie sprake is van zware emotionele en/of pedagogische
verwaarlozing en/of mishandeling, met vaak ook nog veel wisselende
opvoedingssituaties en ernstige gedragsproblematiek, is vaak de therapeutische gezinsverpleging (TGV) geschikter. Deze beroepsopvoeders moeten
vooral leren dat het gedrag van het kind – dat meestal door zijn geschiedenis een meester is geworden in het aangaan van een ogenschijnlijk gewone
relatie, om die even later zonder gewetenswroeging weer te laten vallen
– een overlevingsstrategie is. Zij hoeven zich dus niet persoonlijk aangesproken of aangevallen te voelen. Een nuchtere, afstandelijke en consequente houding is veel heilzamer dan zich mee te laten sleuren in het spel
van aantrekken en afstoten.
5 Soms is bij een zeer ernstige hechtingsstoornis een residentiële 24-uurs
opvang met een therapeutisch milieu in een kinder- of jeugdpsychiatrische
instelling of orthopedagogisch behandelingsinstituut, met professionele, deskundige begeleiders, ondersteund door psychotherapie, nodig. Dit omdat
de emotionele relaties in een gezin door deze kinderen als vijandig beleefd
worden en zo contraproductief werken en zelfs een valkuil voor begeleiders kunnen worden (Smis, 1997, zie verder 8.3.1; Rigter 2002, 2006). Deze
kinderen lijken hun afwijzing en verwerping steeds te willen bevestigen
door manifest ontrouw en grensoverschrijdend gedrag richting bindingsﬁguren. De duidelijke regels binnen een instelling, waar minder een beroep
gedaan wordt op een gevoelsmatig antwoord in een een-op-eenrelatie en
deze kinderen zich meer in een groep kunnen verschuilen, werken voor
hen beter.
Soms raken door te laat ingrijpen van de hulpverlening kinderen nog meer
beschadigd en kan uithuisplaatsing verdere emotionele verwaarlozing besparen. Vaak wordt aangenomen dat als een kind pas op vierjarige leeftijd in een
‘gewoon’, niet-therapeutisch pleeggezin komt (zoals beschreven in punt 3
hiervoor), het eerder genoemde ‘point of no return’ reeds is gepasseerd (Rigter, 2002, 2006).
8.3.1
Valkuilen bij de begeleiding van kinderen met zeer ernstig
problematisch hechtingsgedrag
Smis (1997) waarschuwt opvoeders en leerkrachten nadrukkelijk voor de vele
valkuilen bij de begeleiding van kinderen met (zeer ernstig) problematisch
hechtingsgedrag. De belangrijkste zijn:
8 Hechtingsstoornissen
x
x
x
x
Proberen het gemis op te vullen. Echter alle extra aandacht, knuffelen, het
voor ze opnemen, toleranter zijn, kan verdwijnen in een bodemloze put
van onverzadigbare affecthonger.
Van voor af aan beginnen. Omdat deze kinderen zoveel gemist hebben,
willen opvoeders dan teruggaan naar de eerste affectieve gemiservaringen.
Ze benaderen het kind als een baby en proberen de hechting weer op te
bouwen. Zo staan ze ook regressief gedrag toe. De kinderen hebben echter
geleerd oppositie te voeren tegen elke band, dus deze benadering werkt
niet.
Partijdigheid. Vanuit bewogenheid gaan ze partij kiezen voor het kind en
worden zo meegezogen in vijandig verzet tegen ouders/thuis. Vooral leerkrachten kunnen zich gemakkelijk laten vangen in de negatieve verhalen
van een hechtingsgestoord kind over zijn opvoeders of huisgenoten. Met
die partijdigheid verzwaren ze echter in feite de verwerpingsbeweging.
Aanpakken van symptoomgedragingen. Alle pedagogische ´trucjes´ van
belonen, negeren en straffen, werken niet voor uitdagend en normoverschrijdend gedrag. Wie negeren toepast, zal ooit zijn geduld verliezen,
omdat het kind des te opvallender en dwingender aandacht gaat zoeken.
Straf versterkt de machtsstrijd: het kind ziet het als verwerping en gaat nog
sterker door. De strijd is bij hen zo bijna een doel op zichzelf.
8.3.2
Speciﬁeke behandeling
De therapeutische houding van de behandelaar is bepalend voor het welslagen van iedere behandeling. In de therapeutische relatie wordt door een
emotioneel veilige omgeving – een vereiste voor ontwikkeling – ook het
hechtingssysteem geactiveerd door rust, empathie, respect en onvoorwaardelijke acceptatie vanuit de therapeut. Via deze erkenning kan het kind
zichzelf gaan ontdekken, zijn gedrag wordt zonder veroordeling gespiegeld
en bespreekbaar gemaakt en de therapeut heeft net als de ouder de functie
van externe gevoelsregulator. Het is belangrijk te beseffen dat de behandeling van kinderen met deze ernstige emotionele problematiek veel vraagt
van een therapeut. ‘Gewone’ psychotherapie, gebaseerd op een wederzijdse
emotionele relatie tussen therapeut en cliënt, lukt bij deze kinderen niet. De
therapeut moet niet proberen tot een emotionele doorbraak te komen, maar
toewerken naar het ontwikkelen van eigenschappen die wél aanwezig zijn.
Je moet geen dankbaarheid verwachten of snelle verandering. Therapie is
Grieks voor ‘therapeuein’, wat betekent ‘dienen, dienaar zijn’, een omgeving
creëren die in dienst staat van de ontwikkeling van het kind. De ﬁlosoof Kierkegaard (1813-1855) zei ook al dat je alleen maar iemand kunt helpen als je een
poging doet om te begrijpen hoe die ander de wereld ziet. Hoe meer je weet van
de achtergrond van het kind, hoe beter je contact kunt maken en hoe beter je
hem kunt helpen. Hoe meer je hem ook het gevoel geeft dat hij er mag zijn,
dat je hem begrijpt, hem wil steunen en dat je niet verdwijnt, des te meer
kun je voor hem betekenen. Als een kind echter emotioneel totaal niet op
een therapeut reageert, is psychotherapie zinloos, want therapie werkt door
middel van sociaal-emotioneel contact. De nadruk ligt op de persoonlijke,
167
168
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
emotionele ontwikkeling, op de innerlijke en psychologische reorganisatie. In milieutherapie (begeleiding in en via de leefgroep) daarentegen gaat
het meer om het compenseren van de emotionele handicap en de gevolgen
daarvan, ook ter bescherming van de samenleving en de directe omgeving,
en moet je je verwachtingen over de persoonlijke ontwikkeling temperen
(Rygaard, 2007).
Er zijn behandelingen gericht op:
1 De ouders, het gezin, met name het verbeteren van hun sensitiviteit, het verminderen van ouderlijke stress en het verwerken van hun eigen pijn, het
verbeteren van hun probleemoplossingsvaardigheden en hulp bij allerlei
praktische problemen. Daarnaast is het belangrijk de ouders te ontschuldigen – zeker pleeg- en adoptieouders zijn zeer kwetsbaar, gemakkelijk te
beschuldigen en uit te buiten – hun te leren wat hun emotioneel gehandicapt kind nodig heeft en hoe zijn negatieve gedrag zoals bijvoorbeeld
manipulatie en uitbuiting een overlevingsmechanisme is. Daardoor is de
gezonde ontwikkeling van het leren beheersen van emoties, durven vertrouwen en kunnen genieten bij hun kind gestagneerd. Hiervoor behoeven
zowel het kind als de ouders hulp. Ouders moeten leren de emotionele
druk van hun hechtingsgestoorde kind te weerstaan (Rygaard, 2007), van
hun kind blijven houden en ondanks alle gedoe steeds hun kind ‘daarachter’ te blijven zien.
2 Het kind, met name het vergroten van zijn gevoel van eigenwaarde, zijn
probleemoplossingsvaardigheden en het verbeteren van het zicht op zichzelf en anderen.
x Door bijvoorbeeld spel-, muziek-, groeps-, (cognitieve) gedrags- en psychotherapie leren kinderen beter nadenken over zichzelf, hun motieven,
emoties en gedrag en het effect daarvan op anderen. Door dit ‘leren mentaliseren’ – het ‘verhogen van de reﬂectieve functie’ genoemd – leert het
kind dat de ander, net als hijzelf, een interne wereld heeft met gevoelens,
gedachten en verlangens (Fonagy, 1999; Nicolai, 2001b; Verheugt e.a.,
2005). Bij veilig gehechte kinderen is deze reﬂectieve functie goed ontwikkeld. Zo wordt het kind geholpen met zijn gevoels-/stress-/gedragsregulatie. Emoties leer je namelijk hanteren door ze te benoemen en
te structureren. Zo kun je kinderen die overspoeld worden door hun
emoties helpen door die gevoelens te verduidelijken en te benoemen
binnen de huidige situatie, maar ook in de context van vroegere situaties
en relaties. Stressregulatie is cruciaal, omdat de zich ontwikkelende hersenen zeer kwetsbaar zijn voor grote stress, zoals door mishandeling en
verwaarlozing. Omdat deze kinderen moeilijk uit ervaring leren, moeten
ze een handeling eindeloos herhalen voor die verinnerlijkt is. Daarom is
de behandeling, die bij wijze van spreken 24 uur per dag doorgaat, vaak
langdurig.
x Thoomes (2006) heeft twee behandelingsvormen ontwikkeld: voor de
vermijdend gehechte kinderen de differentiatietherapie, die hun leert beter
onderscheid te maken tussen belangrijke en minder belangrijke mensen,
wat een voorwaarde is om je goed te kunnen hechten. Hierdoor zal allemansvriendgedrag afnemen. Daarnaast ontwikkelde zij de fasetherapie
8 Hechtingsstoornissen
voor de ambivalent gehechte kinderen. In deze therapie leren deze kinderen nabijheid te verdragen, zodat ze uiteindelijk leren intieme relaties
aan te gaan. Een voorwaarde hierbij is begrenzing. Bij alle individuele
therapie is altijd ook actieve samenwerking met de verzorger nodig
(Boris & Zeanah, 2005).
x Er is ook een psychoanalytisch gefundeerde behandelmethode: symbooldrama of dagdroomtherapie. Bij de dagdroom die door de therapeut
geïnduceerd wordt, gaat het om het doorleven van beelden – symbolen,
die vaak beladen zijn met gevoelens en betekenissen. Conﬂicten en trauma’s kunnen opnieuw beleefd worden en de ‘dromer’ vindt toegang tot
de bronnen van zijn eigen vitaliteit en creativiteit. De therapeut helpt
de jongere verbanden te leggen tussen de opgeroepen ervaring, de eigen
geschiedenis en de actuele levenssituatie.
x Verder kan Eye Movement Desensitisation (EMDR) ingezet worden, een
therapie voor het verwerken van traumatische ervaringen, waar bijvoorbeeld bij adoptie sprake van kan zijn. Zie over de methode meer bij PTSS,
deel I, hoofdstuk 6.3.
x Tegenwoordig wordt neurofeedback toegepast. Deze trainingsmethode
kan door training van de rechterhersenhelft sociale en emotionele tekorten, zoals bij hechtingsstoornissen, verhelpen (Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000).
3 De ouder-kindrelatie, met name het verbeteren van de communicatie.
Ouders leren beter af te stemmen op de behoeften van de kinderen, empathisch te zijn door spiegelend te luisteren, het gevoel van het kind te verwoorden (benoemen) naast hun eigen zorg (dus ook de tegenstellingen
in meningen benoemen), het kind uitnodigen om samen te zoeken naar
oplossingen, kalm te blijven en beter consequenter grenzen te stellen door
kinderen zakelijk-neutraal de gevolgen van hun daden te laten ervaren. Dit
alles in tegenstelling tot een aanpak van alleen het eigen gezag laten gelden zonder aan te sluiten bij de belevingswereld van het kind of juist het
kind in van alles zijn zin te geven (Greene, 2005). Daarnaast is nadrukkelijk
positief aandacht geven belangrijk, zowel op emotioneel als lichamelijk
gebied door aanraken, knuffelen, wiegen en huidcontact. Dit laatste kan
expliciet getraind worden in (baby)massage, wat ouder en kind helpt in contact te komen met hun gevoelens. Prettige aanraking helpt te ontspannen:
bewuste en positieve aanraking stimuleert de productie van het hormoon
oxytocine, wat een gevoel van geborgenheid geeft, bescherming biedt en
hechting bevordert tussen ouder en kind. Hiernaast is er ook Sherborne
bewegingstherapie: door middel van beweging en lichaamsspelletjes kunnen zelfvertrouwen en basisveiligheid worden gestimuleerd, waardoor het
vertrouwen in anderen kan groeien en het verstoorde ontwikkelingsproces
op gang gebracht kan worden (Sherborne, 2006). Een andere methode is
de haptotherapie, gebaseerd op de haptonomie, die zich bezighoudt met
het ontdekken, ontwikkelen en verhelderen van het gevoelsleven. Hierbij
gaat het om de wisselwerking tussen gevoelsleven en houding, gebaren en
bewegingen van mensen. Affectief contact als basis voor een goede emotionele ontwikkeling.
169
170
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Al de hiervoor genoemde zaken kunnen ouders leren met behulp van
video-interactiebegeleiding: VIB. Onderzoek, maar ook populaire televisieprogramma’s als Schatjes, EHBO (Eerste Hulp Bij Opvoeding), (Super)nanny,
laten zien dat deze methode vruchten afwerpt. In de begeleiding van
adoptie- en pleegouders wordt VIB ervaren als een effectieve methode
om het basisgevoel van veiligheid en vertrouwen bij het kind alsnog te
ontwikkelen en om de opvoedingsvaardigheden te versterken (SCO-Kohnstamminstituut, 2006; Fukkink, 2007). Sherborne bewegingstherapie en
VIB kunnen elkaar versterken. Ook kan expliciet gezinstherapie nodig zijn,
waarin er allereerst zowel voor ouders als de kinderen erkenning is van
hun negatieve gevoelens om daarna door het verbeteren van het gezinsklimaat te werken aan wederzijdse sensitieve responsiviteit en verbetering
van de onderlinge communicatie. Hierbij is de grondhouding van de therapeut die van meerzijdige partijdigheid, waarbij hij bekommerd is om alle
‘partijen’ en gericht is op het doorbreken van isolement, het aanwenden
van hulpbronnen en – door middel van het verbindend vragen stellen – het
herstellen van de dialoog (zie deel I, paragraaf 2.5, de systeemtheoretische
benadering). Veel van de hiervoor genoemde hulpverleningsmethodieken
staan ook vermeld op de website van de Stichting Adoptievoorzieningen
(www.adoptie.nl. Klik op informatie voor hulpverleners en vervolgens op
hulpverleningsmethodieken).
Ten slotte zijn behandelingen met (fysieke) dwang (vormen van ‘holding’therapie), herbeleving van trauma’s (‘rebirthing’therapie) of behandelingen
die uitgaan van regressie risicovol en daarom niet aangewezen (American Psychiatric Association, 2002; Boris & Zeanah, 2005; O’Connor & Zeanah, 2005;
Wijnroks e.a., 2006).
Voor kinderen met hechtingsstoornissen is overigens geen speciﬁeke medicamenteuze behandeling voorhanden. Wel kan die voor bijkomende problematiek, bijvoorbeeld depressie of angst bij kind of ouder, geïndiceerd zijn.
Het belangrijkste bij deze kinderen is dat hun vaak negatieve gedrag op de
juiste wijze geïnterpreteerd wordt, namelijk dat het kind in de eerste jaren
geleerd heeft om elk contact af te wijzen. Het is overlevingsgedrag dat men
zich niet persoonlijk moet aantrekken. Het zijn onthechte kinderen, voor wie
een aanpak als ‘afstand vanuit betrokkenheid’ (De la Fosse, 1997) wordt aanbevolen. Nog altijd bestaat er geen consensus over de kenmerken en de aangewezen behandeling of begeleiding (O’Connor & Zeanah, 2005).
8.4
Prognose
Uit de weinige systematische follow-ups van kinderen met ernstige hechtingsproblematiek blijkt dat de problemen betrekkelijk duurzaam zijn. Ze vormen
een risicofactor voor het latere vermogen om affectieve bindingen aan te gaan
en te onderhouden, bijvoorbeeld met betrekking tot huwelijksproblemen,
de overdracht van disfunctioneel ouderschap, persoonlijkheidsstoornissen
8 Hechtingsstoornissen
en andere vormen van ernstige psychopathologie (Koot, 1996). Als deze kinderen zelf opvoeder worden, zal het voor hen moeilijk zijn een goede ouder
te worden (Tavecchio, 2007). Zo kan er sprake zijn van een intergenerationele
overdracht van onveilige gehechtheid (Van IJzendoorn, 1994). Als zo’n ouder
een relatie heeft met een ouder die wel autonoom gehecht is, kan deze een
beschermingsfactor vormen en de problematiek doen afnemen.
Uit verschillende onderzoeken (Verhulst & Versluis-den Bieman, 1989) is
gebleken dat hoe langer een kind in instellingen heeft gezeten en dus ook
hoe later het eventueel in adoptie/pleegzorg werd opgenomen, hoe slechter
het sociaal-emotioneel functioneren van het kind is. Zo vond ook Hoksbergen (2004) dat ten minste de helft van een groep Roemeense adoptiekinderen
die daarvóór ernstig verwaarloosd waren een of meer psychosociale probleemgedragingen vertoonden. Rijk (2008) constateerde dat van deze groep
46 procent speciaal onderwijs volgde en de helft professionele hulpverlening
voor hun gedragsproblemen nodig had. Deze problemen namen over een
periode van vijf jaar niet of nauwelijks af. Door adoptie/pleeggezinplaatsing
kunnen de negatieve effecten wel gedeeltelijk verminderen, maar toch bleek
deze groep in vergelijking met adolescenten in de normbevolking een grotere aandachtsbehoefte, meer conﬂicten en minder vriendschappen te hebben. Deze problemen waren zelfs tot op volwassen leeftijd te zien (Tizard &
Hodges, 1978; Howe, 1995; Rushton e.a., 1995). Alle sensitieve en responsieve
zorg door adoptieouders verschaften wel voldoende basis om een gehechtheidsrelatie te ontwikkelen, maar konden niet voorkomen dat het kind afwijkend sociaal gedrag bleef vertonen (Verhulst, 2006).
Volgens Rigter (2002, 2006) verschillen hulpverleners en wetenschappers van
mening over de kansen van de hulpverlening. Enerzijds wordt de kans optimistisch ingeschat: ervaringen op latere leeftijd kunnen onveilige gehechtheid
en hechtingsstoornissen corrigeren. Ook al is de hechting in de gevoelige
eerste twee jaar slecht, met therapie, een vertrouwenwekkende sensitieve,
responsieve omgeving met name ook door een sensitieve therapeut, valt nog
veel aan herstel van het basisvertrouwen te verbeteren, waarna eventueel
probleemgedrag kan afnemen (Van IJzendoorn, 2001; Polderman, 2008; Sterkenburg, 2008). Onder betere omstandigheden kunnen kinderen en ouders
veranderen en compenserende relaties met anderen aangaan (Van IJzendoorn
e.a., 2003). Reden waarom de vereniging Basic Trust ook pleit om termen als
‘Geen Bodem Syndroom’ en ‘reactieve hechtingsstoornis’ te vervangen door
‘hechtingsproblemen, angstige gehechtheid of gebrek aan basisvertrouwen’.
Ook volgens Van der Gaag (2001) blijkt steeds opnieuw dat er door verbeterde omstandigheden en therapie voor onveilig gehechte kinderen nieuwe
kansen zijn. Tevens blijkt dat onder adoptiekinderen dezelfde verdeling
bestaat als onder de normbevolking wat betreft de kwaliteit van gehechtheidsrelaties (Juffer, 1997) en dat VIB, samen met voorlichtingsboekjes, goed
werkte om (adoptie)ouders sensitiever te maken (Klein Velderman, 2006).
Verder hebben geadopteerden zowel tijdens de kinderjaren als in hun latere
leven een even goed zelfbeeld als andere kinderen. Het aanpassingsvermogen
171
172
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
van kinderen is dus verbazend groot, al zijn er grenzen aan hun veerkracht.
Genocidaal geweld, mishandeling in het gezin of structurele verwaarlozing
in tehuizen laten weliswaar diepe sporen na, maar door een omgeving die
continuïteit, stabiliteit en sensitiviteit biedt, is een verrassende inhaalslag
mogelijk. Zonder het belang van genetische verschillen te onderschatten,
blijkt dat opvoeding uiteindelijk het zwaarste stempel drukt op de ontwikkeling van kinderen (Juffer & Van IJzendoorn, 2007).
Verder bleken adoptiekinderen in vergelijking met kinderen die in kinderhuizen opgroeiden zich op verschillende terreinen beter te ontwikkelen:
fysiek, cognitief, op gehechtheidsrelatie en welbevinden. Zij liepen hun eerder ontstane ontwikkelingsachterstand in. Echter, in vergelijking met hun
leeftijdgenoten in ‘gewone’ tweeoudergezinnen blijven zij in fysiek opzicht
en in gehechtheidsrelatie in ontwikkeling achter. Het ‘catch-up’model geldt
in deze vergelijking voor een deel wél als het gaat om eigenwaarde. Desalniettemin is het percentage adoptiekinderen dat gebruikmaakt van de hulpverlening groter, mogelijk doordat voor adoptieouders de drempel naar die hulp
lager is dan voor ‘gewone’ ouders (Van IJzendoorn & Juffer, 2006). Overigens
zijn die problemen dan niet zozeer aan de adoptie te wijten, maar aan de
omstandigheden waarin een kind zich bevond vóór de adoptie, bijvoorbeeld
omdat een kind in een kindertehuis met slechte verzorging gezeten heeft of
ondervoed was (Juffer, 2008).
Steeds spelen hierbij omgeving, gedrag en brein op elkaar in. Speciﬁeke structuren in de hersenen komen pas tot ontwikkeling op basis van speciﬁeke omgevingsfactoren. De ontwikkeling van het brein wordt begrensd door erfelijkheidsfactoren, maar of dit potentieel daadwerkelijk verwezenlijkt wordt,
hangt af van omgevingsfactoren (Thoomes-Vreugdenhil, 1999, 2006). Zo kan
overmatige, langdurige stress, bijvoorbeeld door mishandeling en/of verwaarlozing of als het kind nauwelijks lichamelijk contact heeft ervaren, leiden tot beschadiging van hersendelen die verantwoordelijk zijn voor stressregulatie. Een voorbeeld is de hippocampus, die betrokken is bij de opslag en
consolidatie van het geheugen, bij de realiteitstoetsing en bij angstinhibitie
(Cozolino, 2002; Kahn, 2006). Dat lichamelijke aanraking zo essentieel is voor
een goed contact en daarmee voor een veilige basis van het kind valt onder
andere af te leiden uit het feit dat het Latijnse woord con-tact (con tangere)
letterlijk ‘door aanraking’ betekent. Ook uit een onderzoek van Laudenslager
e.a. (1982) onder chimpansees bleek hoe belangrijk lichamelijke aanraking is
voor een adequate ontwikkeling van de hersenen en lichaamsfuncties. Jongen
die lichamelijke aanraking moesten missen, hadden meer instabiele hartritmes, afwijkende eeg-patronen, een verlaagde immuniteit, meer slaap- en
eetproblemen en ze waren vaker ziek. Deze lichamelijke instabiliteit trad op
als er geen lichamelijk contact was, maar niet als moeder en jong ‘alleen’ door
tralies van elkaar waren gescheiden, maar elkaar dan nog wel konden aanraken en vasthouden. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren ook juist de groei
van hersendelen bevorderen. Zo heeft psychotherapie ook aantoonbaar effect
op het brein, net als psychofarmaca (Kahn, 2006).
8 Hechtingsstoornissen
Anderzijds zijn er ook veel pessimistischer geluiden, waarbij erop gewezen
wordt dat de optimistische verhalen vooral de lichtere gevallen betreffen en
dat er een ‘point of no return’ is. Bij opeenhoping van negatieve ervaringen in
de eerste levensjaren zou de gehechtheid bij een kind niet meer te herstellen zijn. De leeftijd van vier jaar zou bepalend zijn, waarna gewoon intuïtief
ouderschap niet meer voldoet en zelfs contraproductief kan werken. Het idee
dat liefde alles geneest, gaat dan niet meer op (Rigter, 2002, 2006). Anderen
stellen zelfs dat hechtingsgestoord gedrag persisteert, ook na jaren van adoptie in een normaal, liefhebbend gezin (O’Connor & Zeanah, 2005). De ernstigste vorm van hechtingsstoornissen kan zelfs in de volwassenheid tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis (psychopathie) leiden. Het lijkt echter beter
om deze mensen ‘presociaal’ te noemen in plaats van ‘antisociaal’: hun sociaal
begrip is namelijk afwezig (Rygaard, 2007). Ook kunnen deze kinderen in de
volwassenheid de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis krijgen.
8.5
Concrete verschijningsvormen van het gedrag van kinderen
met problematisch hechtingsgedrag en de aanpak ervan in de
groep
In tabel 8.1 worden enkele problemen in verband met hechtingsproblematiek behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de
aanpak.
In het algemeen wijzen gedragsproblemen op een totaal gebrek aan zelfvertrouwen. Een algemene aanpak van veiligheid, duidelijkheid, structuur en
(binnen die grenzen) keuzemogelijkheden vanuit een vriendelijke, geduldige, accepterende, erkenning gevende en stimulerende houding, kan het
kind helpen zijn zelfvertrouwen te herstellen en de ‘drempel’ over te stappen.
Daarnaast moet het kind merken dat jij onverzettelijk, onverwoestbaar, niet
voor de gek te houden of af te leiden bent. Rustig, vriendelijk neem je – zeker
in het begin – de verantwoordelijkheid op je voor alles wat er misgaat (dan
had jij het voor het kind te moeilijk gemaakt). Pas dus op voor overeisen.
Ga uit van de emotionele handicap en help hem hier zo goed mogelijk mee
te leven. Wees blij met kleine stapjes en heb veel geduld. Het tempo van de
ontwikkeling is bij deze kinderen heel laag en bij stress vallen ze door hun
zwakke emotionele mogelijkheden snel terug op een veel lager ontwikkelingsniveau: vechten, vluchten, manipuleren, vermijden van eisen, verbreken
van (oog)contact en pogingen de omgeving te veranderen in plaats van te
leren zichzelf aan te passen (Rygaard, 2007).
Voorwaarde voor deze benadering is een goede samenwerking met de
behandelaars en de ouders, want hoe beter de relatie tussen kind en ouders
is hoe meer zelfvertrouwen het kind krijgt. Het gaat dan geleidelijk ook buitenshuis op zichzelf en anderen vertrouwen (Gooden e.a., 2006).
173
174
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Tabel 8.1
Enkele verschijningsvormen van hechtingsgestoord gedrag en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere heeft geen vertrouwen in zichzelf en de
Bied een veilige, gestructureerde omgeving met duide-
mensen om hem heen. Hij heeft het gevoel nergens
lijke regels en houd je daar strikt aan. Kom emotioneel
bij te horen, waardeloos te zijn. Uit angst gekwetst,
niet te dichtbij; regels, structuur en duidelijkheid geven
teleurgesteld of afgewezen te worden, weert hij con-
hem rust. Anders is er gevaar van terugval in overle-
tact af en houdt hij geen rekening met anderen. Van
vingsgedrag, zoals vechten, vluchten en manipuleren.
hieruit heeft hij zelfbepalend, stoer, controlerend,
Leg de nadruk op gedrag, niet op emotie. Een rustige,
zelfhandhavings-/overlevingsgedrag ontwikkeld.
zakelijke, geduldige benadering, in plaats van een emotionele motiverende werkt voor deze kinderen het beste.
Laat je niet provoceren, verlies je niet in kwaadheid, laat
je niet van de wijs brengen door al het negatiefs dat hij
zegt. Neem duidelijk vriendelijk, zakelijk de leiding en
houd daarbij afstand. Wees dus voorspelbaar. Geef, ook
als het kind iets goeds doet, rustig en zakelijk een compliment en barst niet in gejuich uit. Daar kunnen deze
kinderen niet tegen. Wees niet verbaasd als je gezag
getart wordt. Creëer zo een georganiseerde, vriendelijke,
eenvoudige structuur voor het sociale contact. Probeer
bedreigende situaties (te veel veranderingen, te weinig
structuur) en teleurstellingen te voorkomen, zodat de
jongere zich beter kan ontspannen en gewenst gedrag
kan laten zien. Schenk hem vertrouwen, zodat hij ook
vertrouwen in zichzelf kan krijgen. Verwacht hierbij geen
dankbaarheid.
8 Hechtingsstoornissen
175
Probleem
Benadering
2 De jongere heeft een kwalitatieve stoornis van de
Bedenk steeds dat dit negatieve aandacht opeisende
sociale interacties: hij probeert mensen en situaties
gedrag voortkomt uit een overlevings-/afweerme-
vaak tot het uiterste uit, wat vaak leidt tot verstoting
chanisme. Voel je vooral niet persoonlijk aangevallen.
en mislukking. Hij zoekt contact en breekt het dan
Probeer naast zakelijk een grens te stellen aan grens-
ook weer af. Hij heeft moeite om (h)echte relaties
overschrijdend gedrag, een bewustwordingsproces op
aan te gaan vanuit een diepgewortelde angst dat
gang te brengen over een andere, positievere manier
mensen niet te vertrouwen zijn. Hij heeft geen echte
van contact maken en realiseer je wat de onderliggende
vrienden, er is geen diepgang en weinig intimiteit in
emoties zijn van zijn negatieve dwingende verzetsge-
zijn relaties. Hij vertoont ongedifferentieerd sociaal
drag, namelijk angst voor controleverlies. Beschouw
gedrag: allemansvriendgedrag. Daarnaast heeft
hem als een emotioneel veel jonger iemand, doe zo een
hij alleen contacten zolang hij er baat bij heeft. Hij
stapje terug. Stel je eisen niet te hoog, zorg dat hij aan
‘gebruikt’ anderen. Hij vertoont sterk overlevings-
je vragen kan voldoen. Laat hem zien welke gedragin-
gedrag: manipuleert, controleert zijn omgeving,
gen een positief effect hebben, zoals zelf positief zijn.
claimt, bedreigt, vernielt en provoceert. Kortom, hij
Laat daarnaast zien wat averechts werkt en negativiteit
verstoort zo relaties van anderen en eist voortdurend
opwekt, zoals steeds maar de strijd aangaan, mensen
negatieve aandacht. Zijn doel is om zelf ongeschon-
uittesten, mensen gebruiken en anderen verantwoor-
den uit de strijd komen en de ander verantwoordelijk
delijk stellen voor je gedrag. Leer hem zo om positieve
te stellen. Dit alles vanuit een basaal gebrek aan
gedragingen als zodanig te zien en te benoemen en toe
vertrouwen en veiligheid, vanuit onvermogen, angst
te schrijven aan zichzelf, maar ook zijn eigen negatieve
voor controleverlies en angst om relaties aan te gaan.
gedragingen. Laat hem zo ervaren dat hij wel degelijk
controle heeft over zaken.
Hij vertoont afweermechanismen als ontkenning,
Leer hem zo te ‘mentaliseren’, zijn reﬂectief vermogen
vluchten, vechten, projectie en splitsen – verdeelt
te vergroten door steeds beter te onderscheiden wat
alles in zwart-wit, goed-fout –, waardoor hij zo
zijn eigen gedachten, wensen, intenties zijn en wat die
moeilijke situaties reduceert. Zijn emoties zijn
van anderen, en laat hem nagaan bij zichzelf wat hij wil
absoluut en kunnen zich versterken. Vreugde wordt
bereiken met zijn gedrag.
dan hysterie, boosheid, een woedeaanval. Hij kan
Laat hem zien en ervaren hoe zijn gedrag van invloed is
niet ﬂexibel zaken van meerdere kanten bekijken en
op dat van anderen. Vergroot zo zijn gevoel van controle
interpreteren.
op de wereld om hem heen op een positieve manier.
Leer hem daarmee ook relativeren en nuanceren,
leer dat emoties relatief zijn, niet absoluut, en wijs op
andere invalshoeken. Houd steeds de communicatie
open en deel verantwoordelijkheid met alle betrokkenen om te voorkomen dat je ingepakt of ingekapseld
wordt. Zorg dus dat je zelf als begeleider ook goede
steun, feedback en een klankbord hebt. Anders kan
het gevaar dreigen dat je té betrokken raakt en je op
dezelfde afweermechanismen terugvalt als het kind,
namelijk ontkenning, vluchten, vechten, projectie en
splitsen.
176
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
3 Dit negatieve, aandacht opeisende gedrag vertoont
Maak hem duidelijk dat je begrip hebt voor zijn moeilijke
hij vooral tegenover volwassenen. Hij kan tegenover
verleden, maar dat dat geen excuus mag zijn voor zijn
kleine kinderen, gehandicapten, bejaarden en dieren
wangedrag nu. Dat moet juist een uitdaging vormen
wel zachte gevoelens tonen; die zijn namelijk niet
om nieuwe strategieën voor zijn sociale omgang te
affectief bedreigend en verwachten niets terug voor
ontwikkelen. Laat hem zien dat zijn gedrag (de eeuwige
de geboden genegenheid. Hij legt daarbij veelal de
strijd aangaan) zijn keuze is en dat hij andere, positie-
schuld, de verantwoordelijkheid bij anderen.
vere keuzes kan maken, zoals hij dat ook doet tegenover
kleine kinderen en bejaarden. Laat hem zo heel geleidelijk – vooral niet te snel, waarbij je hem overvraagt
– verantwoordelijkheid nemen voor zijn eigen gedrag,
voor het aanleren van zijn sociale vaardigheden. Maak
afspraken met hem hoe hij zich anders kan gaan
gedragen. Kom zo met hem tot gedragsalternatieven.
Zo help je hem met gedragsregulatie en fungeer jij als
extern, organiserend, superego van het kind. Laat je niet
meeslepen in zijn negatieve gedrag en laat je niet boos
maken. Geef hem positieve aandacht op momenten
dat hij zich positief gedraagt. Help hem door zijn gedrag
voor andere kinderen te vertalen, bijvoorbeeld: ‘hij vindt
het erg spannend en wordt daardoor druk en vervelend.’
8 Hechtingsstoornissen
177
Probleem
Benadering
4 De jongere heeft een verstoorde ontwikkeling van
Bied een veilige, duidelijke relatie: heet hem iedere dag
zijn gevoelsleven door de vele negatieve ervaringen
expliciet welkom, laat hem voelen en merken dat hij er
en laat als reactie daarop veel negatieve, agressieve
mag zijn door zijn gedrag en de onderliggende emotie
gedragingen zien: hij kan heel erg druk zijn, zich
te benoemen. Wijs hem bij negatief gedrag niet af,
clownesk gedragen, hevig tekeergaan, uitdagen,
maar ‘zeg positief voor’, bied zo een gedragsalternatief.
schelden, pesten, vernielen en steeds ruzie zoeken.
Hanteer wel zakelijk grenzen aan heftig grensoverschrij-
Zo vraagt hij voortdurend op een dwingende manier
dend gedrag. Stel dus gedragseisen. Benoem daarnaast,
bevestiging of juist helemaal geen reactie. Meestal
nadat hij afgekoeld is, de vermoede betekenis van dat
is dit allemaal een onhandig verpakte uiting van een
gedrag instemmend, uitnodigend en accepterend,
negatief zelfbeeld, van grote onzekerheid, angst de
wat hij in het hier en nu doet, voelt, wil en/of denkt.
controle te verliezen en moet het hem beschermen
Stem zo af op de onderliggende emotie. Door actief
tegen de teleurstelling die op betrokkenheid volgt. Hij
luisteren, hem volgen en het verwoorden, benoemen
heeft een lage frustratietolerantie, kan zijn bevredi-
van gevoelens – ook al zijn die negatief – kan hij zich
gingsbehoefte niet uitstellen.
begrepen, geborgen en geaccepteerd voelen en contact
maken met die gedachte en dat gevoel. Zo werk je aan
het opbouwen van een relatie, het contact. Je geeft zo
eigenlijk ‘jij-boodschappen’ en daarmee erkenning van
zijn bestaan. Zo help je hem met zijn gevoelsregulatie.
Als hij zo merkt dat je hem ziet, hem snapt, dat zijn
negatieve gevoelens er mogen zijn, dan kun je zaken
repareren en langzamerhand werken aan het vergroten
van zijn frustratietolerantie. Accepteer zijn voorstelling
van zaken en zet jouw idee ernaast en bespreek dan
met hem wat hij nu het best kan doen (‘Oké, je haat
school en wiskunde. Dan is het heel vervelend deze taak
te moeten maken. Maar het moet voor het examen.
Kan ik je dan helpen met deze som?’). Laat daarnaast
steeds merken dat jij de regie hebt en besluit. Onderhandel en discussieer niet. Probeer escalaties, hevige
conﬂicten te voorkomen door dan zakelijk (waarbij je
niet emotioneel spijt moet gaan betuigen) de verantwoordelijkheid even bij jezelf te leggen. Bijvoorbeeld:
‘Dit komt omdat ík iets te moeilijks van jou gevraagd
heb’ (Rygaard, 2007).
178
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
5 De jongere is sterk beïnvloedbaar, loopt met iedereen
Voer steeds gesprekken met hem, houd hem op een
mee, is een allemansvriend. Er is sprake van schijn-
betrokken, accepterende, niet be-/veroordelende
aanpassing, hij is moeilijk te raken, ongrijpbaar, leeg,
manier een spiegel voor, benoem zijn gedrag. Dat helpt
oppervlakkig en onecht; dit zijn tekenen van weinig
hem een ik-besef (wie ben ik, wat voel ik) te ontwik-
persoonlijkheid, weinig ik-gevoel, weinig kern. Hij
kelen. Zo wordt hij bevestigd in zijn recht er te mogen
heeft geen gevoel van grenzen tussen ‘jij en ik’. Hij
zijn en in wat hij allemaal al wel kan, waardoor zijn
gelooft dat zijn eigen vijandigheid van buiten komt.
competentiegevoel versterkt wordt. Door zijn gedrag te
Zo kan hij interne conﬂicten moeilijk oplossen. Hij
benoemen, wordt hij geholpen zijn identiteit te ontwik-
maakt moeilijk onderscheid tussen werkelijkheid en
kelen en een onderscheid te maken tussen het zelf en
innerlijke wensen/fantasieën.
de ander. Maak hem bewust van zijn rol in conﬂicten
en help hem die op te lossen. Leer hem zo dat hij een
aandeel heeft in het probleem, dat hij daar iets aan kan
doen in plaats van dat problemen altijd aan een ander
zouden liggen.
6 De jongere is impulsief, materialistisch, instinctge-
Leer hem een rem in te bouwen. Laat hem zien dat zijn
dreven ingesteld (spilziek, vroege seksuele interesse).
gedrag door vroegkinderlijke behoeften ingegeven is en
Hij heeft altijd het gevoel dat zaken hem overkomen,
dat hij leeftijdsadequater moet handelen, wil hij in de
hem aangedaan worden en hij dus slachtoffer is. Hij
volwassen maatschappij meedraaien. Leer hem zien
heeft geen gevoel voor verhoudingen in tijd, ruimte
dat zijn gedrag een gevolg is van zijn eigen keuze en dat
en emotie. Hij reageert bij stress eendimensionaal
het hem niet alleen maar overkomt. Vergroot zo zijn
met vluchten, vechten of verstarren, omdat hij in
gevoel controle te hebben op de wereld om hem heen.
de war raakt van keuzes, verantwoordelijkheden en
Leer hem onderscheid te maken tussen belangrijke en
beslissingen nemen. Hij kan emotionele bijzonder-
minder belangrijke zaken en leer hem ook zaken vanuit
heden van mensen en situaties niet in zijn reacties
meerdere perspectieven te bekijken.
betrekken.
7 De jongere kan zich ook terugtrekken, het af laten
Benoem dit gedrag als onhandig, dat het juist goed is
weten. Hij zoekt, vraagt geen hulp of doet dit op een
om – als je het niet meer weet – hulp te vragen, dat
ambivalente manier. Hij probeert zijn problemen in
jij daarvoor bent als leraar. Neem hierbij een houding
zijn eentje op te lossen.
aan van uitnodiging, zonder hem te dicht op zijn huid
te zitten.
8 De jongere kan een angstig, depressief zelfgevoel
Heb begrip voor zijn gevoelens en probeer met hem in
laten zien (dit gedrag zullen we meer zien bij kinde-
gesprek te komen door zijn onderliggende gevoelens te
ren met ambivalent onveilige hechting): niemand
benoemen, waardoor hij zich erkend en begrepen kan
geeft om mij, eenzaam voelen. Maar ook: het beu
voelen. Hierdoor wordt de negatieve lading langzaam
zijn, er liever niet zijn, niet lang kunnen genieten.
minder; ga dan met hem zoeken naar wat hem nog wel
interesseert en nog wel goed loopt.
8 Hechtingsstoornissen
179
Probleem
Benadering
9 De jongere heeft weinig belangstelling voor het
Probeer hem via het richten op toekomstideeën per-
leren, vaak een lager verbaal dan performaal IQ. Hij
spectief te bieden, zodat hij weer een doel krijgt en
leeft in het moment, lijkt geen verleden (wortels)
hopelijk motivatie om te gaan leren. Stel niet te hoge
of toekomst te ervaren en is te veel gericht op het
eisen, bied afwisselende werkvormen, geef veel compli-
groepsgebeuren.
menten, beloon hem als hij taken wel afheeft. Spreek
hem aan op zijn competenties. Bied heel geleidelijk,
voorzichtig nieuwe uitdagingen aan. Laat hem af en toe
apart van de groep werken, zodat zijn aandacht meer
op het leren gericht kan raken. Probeer de dag altijd
positief af te sluiten met hem.
10 Daarnaast kan hij zich juist totaal gaan richten op
Zie deze ﬁxatie op het leren als een signaal dat hij zich
leren en presteren en zo zijn gevoelens van onveilig-
niet prettig voelt en probeer via actief luisteren en
heid en verlangen naar geborgenheid onderdrukken.
benoemen contact hierover te krijgen, het te bespreken
Dit alles vanuit een onvermogen en angst om rela-
en hem dan zo te helpen in het beter contact maken en
ties aan te gaan.
houden met anderen.
11 De jongere durft niet aan taken te beginnen, ver-
Help hem expliciet op gang bij zijn (deel)taak, benoem
mijdt ze of raffelt ze juist af door een gebrek aan
steeds wat hij al voor elkaar heeft en bespreek hoe hij
zelfvertrouwen. Hij heeft lage verwachtingen van
verder kan. Dit helpt hem overzicht over zijn taak te
zichzelf en een negatief zelfbeeld.
krijgen en zijn gevoel van controle te vergroten. Geef
tussentijdse instructie en feedback. Stel je verwachtingen niet te hoog, zodat hij zich competent kan voelen.
Creëer situaties zodanig dat hij succeservaringen op kan
doen (bijvoorbeeld in sport, muziek, toneel, tekenen,
computeren, verhalen schrijven).
12 De jongere ervaart onrust door gevoelens van onvei-
Zorg dat hij aandacht heeft voor wat jij zegt, laat hem
ligheid en angst. Hij is overalert op de omgeving,
je eerst aankijken voor je iets met hem bespreekt. Besef
waardoor concentratie- en aandachtsproblemen
dat hij één op één het beste functioneert. Wees daarom
kunnen ontstaan, hij dus moeilijker informatie
zo veel mogelijk in zijn buurt, trek hem er steeds weer
opneemt en moeite heeft problemen adequaat op
bij. Help hem te ontdekken hoe hij zijn zaken beter kan
te lossen. Hij heeft moeite gemotiveerd te blijven en
ordenen, plannen en organiseren. Bereid hem voor op
door te zetten na tegenslag. Hij is erg chaotisch in
veranderingen, wacht op overspannen reacties en vertel
zijn werkwijze en heeft moeite met veranderingen.
dan opnieuw het plan, maar niet te lang van tevoren.
Vertel zakelijk wat er gaat gebeuren als een opsomming
van feiten.
180
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
13 De jongere kan een uitweg zoeken in het zichzelf of
Wees erop bedacht dat er in dit geval mogelijk sprake is
anderen pijnigen, of spullen vernielen. Naast agres-
van mishandeling, mogelijk ook van seksueel misbruik.
sie en ernstige contactproblemen kan hij ook heel
Besef dat het kind rollen kan aannemen van slachtoffer
angstig zijn en eventueel gepreoccupeerd met het
én misbruiker, geworteld in hetzelfde probleem: name-
seksuele. Hij is immers niet of minder gevoelig voor
lijk een gebrek aan kritisch vermogen om de grenzen
de fysieke en emotionele grenzen en behoeften van
van anderen te (h)erkennen. Zorg daarom dat er geen
anderen en kan ongeremd, impulsief gedrag verto-
gelegenheid is om misbruik te plegen. Schakel anders zo
nen. Dit kan hem zowel tot misbruiker als slachtoffer
snel mogelijk professionele hulp in. Dit in goed overleg
van misbruik maken.
met de ouders/opvoeders.
8.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van problematisch hechtingsgedrag:
x Zie het vaak negatieve, afwijzende, agressieve, controlerende gedrag als
een overlevingsstrategie om zo woede, verdriet en verlatingsangst te maskeren. Laat merken dat je begrijpt waarom het kind zich zo gedraagt, namelijk vanuit een angst voor controleverlies, maar dat het geen excuus mag
zijn dat hij zich zo onaangepast blijft gedragen. Dat moet juist een uitdaging zijn om heel geleidelijk nieuwe strategieën te ontwikkelen voor beter
sociaal gedrag. Geef hem controle over iets dat hij wél aankan.
x Ga steeds uit van de emotionele handicap. Leer het kind daarmee te leven en
toch zoveel mogelijk te leren. Bezie en behandel hem als emotioneel en
sociaal veel jonger dan zijn kalenderleeftijd. De vraag moet niet zijn: ‘hoe
breek ik door zijn afweer heen?’, maar: ‘op welke emotionele afstand lijkt
het kind het meest op zijn gemak en laat het de beste resultaten zien?’
x Vat het gedrag niet op als persoonlijk tegen jou gericht.
x Bied een voorspelbare, gestructureerde omgeving, met duidelijke grenzen,
maar ook met keuzemogelijkheden. Dat geeft hem rust en veiligheid.
x Wees zelf ook zeer voorspelbaar, onverzettelijk, niet voor de gek te houden,
niet mee te sjoemelen. Kortom, te vertrouwen.
x Bereid hem, kort van tevoren, voor op veranderingen. Wacht op de eventueel overspannen reactie en vertel opnieuw feitelijk wat er gaat gebeuren.
x Ga niet in discussie over gevoelens, bespreek ze niet, leg ze niet uit, maak er
geen ruzie over, blijf gewoon bij je punt. Accepteer zijn negatieve emoties,
benoem en erken ze, maar zeg ook dat je wil dat het kind zijn werk doet.
Die emoties bestaan, maar ze zijn alleen interessant voor zover ze resultaten bevorderen of in de weg staan. Laat je niet van de wijs brengen door wat
het kind allemaal voor negatiefs zegt. Besef dat hij jouw hulp nodig heeft.
x Stel zakelijke, duidelijke grenzen aan heftig, grensoverschrijdend gedrag.
Zorg steeds dat jij de regie houdt.
x Probeer bedreigende situaties en teleurstellingen te voorkomen. Pas dus op
voor overeisen. Zorg dat het kind de taak aankan. Negeer zoveel mogelijk
8 Hechtingsstoornissen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
fouten en leg de verantwoordelijkheid daarvoor – zeker in het begin – bij
jezelf: jij hebt te veel van het kind gevraagd.
Besef dat hij in tijden van stress afweermechanismen kan vertonen en
terug kan vallen op lagere ontwikkelingsniveaus, met reacties als: ontkennen, splitsen, projectie, vechten en vluchten.
Zorg dat hij succeservaringen kan opdoen door alert te zijn op situaties
waarin hij kan gloriëren, bijvoorbeeld op sport-, muziek-, toneel-, teken- of
leergebied, waardoor een gevoel van eigenwaarde en een positief gevoel
van controle op de wereld om hem heen kan ontstaan.
Geef hem verantwoordelijkheid bij belangrijke, gewaardeerde activiteiten.
Kom deze kinderen emotioneel niet te dichtbij, dat brengt hen te veel in verwarring. Afstand vanuit betrokkenheid werkt het beste. Reageer emotioneelneutraal op voor jou stressvol gedrag van de leerling. Geef ook complimenten daarom zo zakelijk, neutraal mogelijk.
Leg de nadruk op gedrag, niet op emotie. Probeer hevige conﬂicten en escalaties te voorkomen.
Handel zoals jou het beste dunkt zonder te verwachten dat het kind ermee
instemt. Verwacht geen erkenning, dankbaarheid of iets dergelijks.
Laat merken dat je het kind gezien en gehoord hebt. Benoem neutraal,
instemmend, accepterend het gedrag van het kind in het hier en nu. Doe
dit benoemen stellend in de ‘jij’-vorm, ‘jij-boodschappen’, waarmee je erkenning uitdrukt van het bestaan van het kind. Bijvoorbeeld: ‘je wilt het graag
goed doen en dan lukt het toch niet, ook niet als je zo je best doet’ (Van Berkel, 2003). Geef vervolgens jouw mening, waardoor je voorspelbaar en dus
veilig wordt, en geef dan gedragsalternatieven aan, zeg positief voor. Vraag
ten slotte wat hij van jouw opmerkingen vindt (Gooden e.a., 2006).
Verwoord en spiegel zo zijn onderliggende emoties, waardoor hij zich
begrepen en erkend voelt. Probeer geen irritatie te uiten, maar op een
accepterende, neutrale manier hem te laten zien hoe hij bezig is. Zo werk je
aan de ontwikkeling van de relatie.
Leer hem zijn emoties te plaatsen via mentaliseren, leer hem zo zijn reﬂectief vermogen te vergroten door te leren onderscheiden wat zijn eigen
gedachten en bedoelingen en die van anderen zijn, en wat eventueel zijn
denkfouten in dit proces zijn. Leer hem tevens wat het effect is van zijn
gedrag op de ander. Door feedback op wat hij denkt en voelt, kan hij leren
zijn emoties te hanteren via structureren en benoemen. Leer hem ook dat
emoties niet absoluut zijn, maar relatief. Leer hem zo relativeren en nuanceren en zaken van andere kanten te bekijken.
Werk aan een bewustwordingsproces: welk gedrag positieve reacties geeft
(‘wie goed doet, goed ontmoet’) en welk gedrag negatieve. Leer hem zo dat
het gedrag een gevolg is van zijn eigen keus en hem dus niet zomaar overkomt, dat zijn gedrag van invloed is op anderen en dat hij op die manier
een positief controlegevoel kan ontwikkelen.
Besef dat hoe meer je weet van de achtergrond van het kind, hoe beter je
contact met hem kunt maken en hem kunt helpen. Hoe meer je ook het
kind het gevoel geeft dat hij er mag zijn, dat je hem begrijpt, hem wilt steunen, hoe meer je voor hem kunt doen.
181
182
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
Zorg dat je zelf ook steun en feedback krijgt als begeleider, om te voorkomen dat je overbetrokken raakt en terugvalt op dezelfde afweermechanismen als het kind hanteert, zoals splitsen, ontkennen, projectie, vechten en
vluchten. Deel je verantwoordelijkheid met anderen. Belangrijk is ook dat
je je verwachtingen tempert over de persoonlijke ontwikkeling. Wees blij
met kleine stapjes en heb geduld.
Doe dit alles in goede samenwerking met de behandelaars en ouders,
bespreek met hen wat werkt op school. Zo kan ook de relatie ouder-kind
verbeteren.
9
9.1
Aandachtstekortstoornissen met en
zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
ADHD is een afkorting van Attention Deﬁcit Hyperactivity Disorder. Kinderen met ADHD hebben aandachts- en concentratieproblemen en zijn
impulsief en overbeweeglijk. Zij vertonen dynamisch en grillig gedrag.
ADHD is een neurobiologische stoornis, een ontwikkelingsstoornis van het
inhibitiesysteem, het remsysteem (Barkley, 1997). De executieve regelfuncties
(controlemechanismen) van de hersenen werken niet goed, waardoor problemen ontstaan in het functioneren van het werkgeheugen, de aandacht, het
organiseren, plannen, afmaken van taken, het reageren op prikkels, ﬂexibel
kunnen zijn, het opvolgen van instructies, het afremmen van reacties en het
aansturen van de motoriek. Allemaal zaken waardoor problemen kunnen
ontstaan in het sociaal-emotioneel functioneren en het leerproces. Het kind
heeft moeite met het reguleren van zijn gedrag en het goed organiseren en
plannen van zijn werk. Hij kan zijn aandacht niet lang genoeg op één prikkel
richten én kan moeilijk onbelangrijke prikkels negeren. Dit kind doet eerst
voordat hij denkt, heeft geen rem, is snel opgewonden, gefrustreerd en chaotisch. Hij heeft te veel ongerichte energie. Door hun grote behoefte aan waardering zijn ADHD’ers vaak ‘thrillseekers’: ze houden opvallend van extreme
activiteiten en sporten, zijn ongeduldig, gehaast en rijden te hard. Deze
onlustgevoelens en hun moeite met het controleren van hun gedrag maakt
hen ook kwetsbaarder voor verslavingen (Kooij, 2006). Zie verder over risico’s
voor verslaving onder 9.3, punt b (medicatie).
De basis van ADHD is dus neurologisch, maar heeft gevolgen op veel gebieden: namelijk op cognitief, sociaal, emotioneel en pedagogisch gebied. Het
lijkt of het kind op een te hoog toerental staat afgesteld. Hij heeft van jongs af
aan een gebrekkige stuurmanskunst (Gunning, 1996). Taylor (1996) beschreef
dat deze kinderen vaak een aantal ontwikkelingsproblemen hebben, zoals
taalontwikkelingsstoornissen, vertraagde motorische ontwikkeling en een
laag geboortegewicht. Daarnaast hebben ze ook vaak een irreëel zelfbeeld,
overschatten ze zichzelf, wat de behandeling in de weg kan staan (Gresham
e.a., 1998).
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_9, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
184
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Het is belangrijk om deze kinderen goed te onderscheiden van kinderen die
door andere oorzaken druk zijn. Bij deze laatste groep kinderen is de drukte
eerder een reactie op een opvoedingssituatie, waarin het kind te weinig sturing en leiding krijgt en er te weinig grenzen gesteld worden. Hierdoor en
vanwege de vele impulsen voor deze kinderen in de huidige maatschappij,
met minder duidelijke vaste normen en waarden en veel vrijheden, kunnen
zij overprikkeld raken. Daardoor kan ook een tekort aan zelfbeheersing en
een gebrek aan zelfdiscipline ontstaan. Het kind kan te veel zijn eigen gang
gaan vanwege een te geringe aandacht voor het kind óf juist vanuit een in
wezen verwennende aanpak, waarbij de ouders overdreven democratisch het
kind van alles willen laten bepalen uit angst autoritair te worden gevonden.
Door te weinig grenzen en te veel toegeven kunnen opvoeders zo drammerig
tiranniek gedrag van hun kind in de hand werken. Soms liggen de oorzaken
van de onrust en de agressie zowel in de aanleg van het kind als in tekorten in
de opvoeding. Dan moet er op beide fronten gewerkt worden in plaats van de
oplossing te zoeken in óf een pilletje óf begeleiding van de ouders (De Groot
& Paagman, 2000). Ook moet ADHD niet worden gebagatelliseerd als een
Amerikaanse modediagnose. Dat doet deze kinderen en hun ouders ernstig
tekort. Er zijn altijd al kinderen met ADHD geweest en bovendien komt
ADHD in alle culturen voor (Paternotte & Buitelaar, 2006).
Afhankelijk van de deﬁnitie en de situatie waarin de jongere bekeken wordt,
komt ADHD bij drie tot vijf procent van de kinderen onder de 16 jaar voor
(Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD, 2005). Hoe strenger de
criteria, hoe lager het getal en omgekeerd. Symptomen van ADHD worden
bij een derde van de kinderen minder in de puberteit, bij een derde blijven ze
constant en bij een derde verergeren ze. Daarnaast verandert ook de aard van
de kernsymptomen: de impulsiviteit wordt gekenmerkt door een lagere frustratietolerantie – ze kunnen minder hebben – en er treden grotere schommelingen in stemming op – ze vertonen meer angst. De overbeweeglijkheid
verandert in minder opvallend, onrustig friemelen. Daarentegen blijven de
aandachts- en concentratieproblemen meestal gedurende het hele leven aanwezig. Overigens moet men bij zeer frequent optreden van boosheid bedacht
zijn op een – eventueel erbij voorkomende – stemmingsstoornis (Barkley,
2007b). Er zijn twee- tot driemaal meer jongens met ADHD dan meisjes,
terwijl bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs vijfmaal
hoger is. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer gelijk
(Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD, 2005). Er is bij ruim 70
procent comorbiditeit: bij 50 procent vinden we oppositioneel-opstandig
gedrag en agressieve gedragsstoornissen; bij 30 tot 40 procent angst- en stemmingsstoornissen; bij 20 tot 25 procent pervasieve ontwikkelingssstoornissen; bij 30 tot 40 procent leerstoornissen; bij 10 tot 30 procent ticstoornissen
(Buitelaar, 2000; Biederman e.a., 1993; Jensen e.a., 1997; Pereira, 2005; Paternotte & Buitelaar, 2006). Ook is er veel overlap met motorische problematiek:
35 tot 50 procent. Verder ligt het percentage kinderen met een ‘gedragsstoornis’, bij wie er tevens sprake is van ADHD, nog veel hoger, tot wel 90 procent
(Gunning, 1996). Doordat er vaak sprake is van complexe problematiek
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
kunnen allerlei relaties (met name de gezinsrelaties) ernstig verstoord raken
(Barkley, 1990, 1992).
ADHD behoort tot de zogenaamde externaliserende psychische stoornissen,
waarbij het verstorende effect op de omgeving centraal staat. De DSM-IV-TR
kent vier subtypen:
x Het gecombineerde type, met zowel aandachts- als hyperactiviteits- en
impulsiviteitsproblemen. Dit type komt het meest voor en gaat vaker
gepaard met agressief en delinquent gedrag. Meestal wordt met de kwaliﬁcatie ADHD dit type bedoeld.
x Het overwegend onoplettende type, met ernstige en aanhoudende aandachtsproblemen, bij wie vooral onderactiviteit, apathie en slaperigheid opvallen.
Dit type wordt ook wel ADD genoemd. Doordat zij minder gedragsgestoord zijn, dreigen de bij deze groep veel voorkomende angstproblemen
niet behandeld te worden. In de VS noemt men dit ADD-onoplettendheidstype, het ADHD-1-type.
x Het overwegend hyperactieve-impulsieve type, met vooral ernstige en aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit. Dit type komt relatief het minst
voor; het bevat het hoogste percentage jongens en de meeste kinderen
uit lagere sociaal-economische milieus. In de VS noemt men dit type
ADHD-1A.
x ADHD-NAO (niet anderszins omschreven): er is wel sprake van uitgesproken aandachtsproblemen of hyperactiviteit-impulsiviteit, maar deze zijn
niet zo ernstig als bij een van de andere ADHD-typen (Gunning, 1996).
De volgende criteria bepalen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) de diagnose
ADHD.
a Er is sprake van aandachtsproblemen of van hyperactiviteit-impulsiviteit.
1 Aandachtsproblemen
Zes of meer van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Deze symptomen horen
vooral bij het subtype ADD, het inattente, onoplettende type, in de VS ADHD1 genoemd.
Aandachtstekort
Slaagt er niet in voldoende aandacht aan details te geven.
x Heeft vaak moeite de aandacht bij taken te houden.
x Lijkt vaak niet te luisteren als hij aangesproken wordt.
x Volgt aanwijzingen dikwijls niet op, slaagt er vaak niet in verplichtingen
na te komen.
x Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten.
x Vermijdt dikwijls taken die een langdurige of geestelijke inspanning vereisen.
x Raakt vaak dingen kwijt.
x
185
186
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels.
Is dikwijls vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten.
2 Hyperactiviteit-impulsiviteit
Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit
zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die
onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Dit is het overwegend hyperactief-impulsieve type, in de VS ADHD-1A genoemd.
Hyperactiviteit
Beweegt vaak onrustig met handen of voeten.
x Staat dikwijls van zijn plaats op, terwijl hij moet blijven zitten.
x Rent vaak rond of klimt overal op en in.
x Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
x Is dikwijls ‘in de weer’ of ‘draait maar door’.
x Praat vaak aan één stuk door.
x
Impulsiviteit
Gooit het antwoord er dikwijls al uit voordat de vraag afgemaakt is.
x Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten.
x Verstoort dikwijls bezigheden van anderen of dringt zich op.
x
Als er zowel sprake is van een aandachtstekortprobleem als van hyperactiviteit-impulsiviteit – als het kind minstens twaalf symptomen vertoont
– spreekt men van ADHD, het gecombineerde type.
b Enkele symptomen waren al voor het zevende jaar aanwezig.
c Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen, bijvoorbeeld
op school, thuis of op straat.
d Er moeten duidelijke beperkingen zijn in het (sociaal) functioneren op
school of op het werk.
e De symptomen horen niet bij een andere stoornis, bijvoorbeeld bij een
pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), schizofrenie of een andere
psychotische stoornis, en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere
psychische stoornis, zoals een stemmings-, angst-, dissociatieve of persoonlijkheidsstoornis.
Bij ongeveer twee derde van de kinderen met ADHD is er sprake van het
gecombineerde type, bij ongeveer een kwart is er sprake van het onoplettende type en bij een minderheid, nog geen tiende deel, is er sprake van het
overwegend hyperactieve-impulsieve type (Rigter, 2006). Barkley (2007a)
stelt dat het hyperactieve-impulsieve type alleen op heel jonge leeftijd voorkomt en daarna normaliseert of overgaat in het gecombineerde type. Beter
is het om onderscheid te maken tussen ADHD met en zonder CD (‘conduct
disorder’, antisociale gedragsstoornis), omdat die twee vormen in onderzoek
goed van elkaar te onderscheiden zijn en een speciﬁeke aanpak vereisen.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Het gaat overigens niet alleen om het vóórkomen van de hiervoor genoemde
criteria, maar ook om de heftigheid en de intensiteit; die bepalen vooral de
kwetsbaarheid voor deze stoornis. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD (2005) zijn ADHD-kenmerken pas vanaf het zesde
jaar betrouwbaar te onderscheiden van normale ontwikkelingsverschijnselen. Barkley (2007a) pleit zelfs voor een verhoging van het criterium naar
zestien jaar. Bij jonge kinderen moet de diagnose pas overwogen worden
als de symptomen meer dan één jaar aanwezig zijn. Verder moet een multidisciplinair team voor de diagnose informatie inwinnen bij verschillende
informanten (ouders, schoolbegeleiders, hulpverleners, huisartsen en kinder/jeugdpsychiaters). De symptomen zijn immers contextgebonden: kinderen
met ADHD kunnen minder probleemgedrag vertonen in speciﬁeke situaties.
Met name als die situatie zeer gestructureerd, één op één, nieuw en onbekend is, of de kinderen iets doen wat nieuw, uitdagend en prikkelend voor
hen is. Door de sterkere prikkel kunnen ze zich dan wél concentreren. Zelfs
kan er dan sprake zijn van een soort ‘hyperfocus’, die zowel constructief als
destructief kan zijn. Dit laatste geldt bijvoorbeeld als de jongere zich obsessief vastbijt in iets. Daarom is het voor een huisarts vaak moeilijk om in zijn
spreekkamer te bepalen of er sprake is van ADHD.
Overigens zijn er geen objectieve hulpmiddelen om algemeen probleemgedrag te onderscheiden van ADHD (Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling
ADHD, 2005). Men is daarom aangewezen op gestructureerde observaties,
liefst in verschillende settings, interviews en neuropsychologisch onderzoek,
om de aandachtsregulatie en overige executieve gedragsregulatiefuncties te
onderzoeken en vragenlijsten in te laten vullen door ouders, leerkrachten en
eventueel de jongere zelf. Informatie uit meerdere bronnen is hierbij noodzakelijk. Objectieve maatstaven voor het stellen van de diagnose ADHD ontbreken echter (Van der Meere, 2000).
Volgens Kok (1995), die van structuurzwakke kinderen spreekt of van structopathische kinderen – letterlijk: lijdend aan een gebrek aan structuur – is het
hoofdprobleem dat deze kinderen discontinu in de wereld staan. Ze hebben
behoefte aan het leren hanteren van de structuren in hun leefwereld (de ‘s’ op
de cognitieve s-v-as, zie inleiding), aan een duidelijk gestructureerde wereld
met constantie en continuïteit. Ze worden namelijk gekenmerkt door cognitief-analytisch onvermogen en begrijpen boodschappen vaak niet, omdat ze
door overbeweeglijkheid of een energiedaling onvoldoende betrokken zijn
bij allerlei taken. Daarom kan het kind niet terugkijken op eerdere vergelijkbare situaties, omdat hij er zo vaak niet ‘bij’ was. Omdat het structuurzwakke
kind geen verleden kan ontwikkelen, komt het ook niet aan de ontwikkeling
van een toekomst toe. Hij ontwikkelt geen creatieve fantasie, kan niet anticiperen op sociale situaties. Zo ontwikkelt het kind geen continuïteit. Er is
dus een fundamentele leerstoornis: een stoornis in het ‘levensleren’. Daarom
zijn er ook zoveel problemen in de sociale ontwikkeling – hij is eigenlijk
pre-sociaal. De problemen ontstaan dus niet zozeer door emotioneel-relationele problematiek, maar door het cognitieprobleem. Deze kinderen moet
geleerd worden zelf structuren aan te brengen: van eenvoudige taakjes naar
187
188
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
steeds grotere. Leren analyseren en structureren komen ook tot hun recht in
gesprekken over het sociale gebeuren in de groep. De zogenoemde innerlijke
spraak is niet goed ontwikkeld, waardoor zij sterk afhankelijk blijven van
sturing van buitenaf (Paternotte & Buitelaar, 2006). Ook dit moet hun dus
nadrukkelijk aangeleerd worden, waarbij elementen als de denkstap leren
voegen tussen de prikkel en de reactie (stop-denk-doe-methode), in eerste
instantie hardop leren denken en emoties leren benoemen en verwoorden, waardoor zij meer greep krijgen op hun gedachten en emoties. Maar
daarnaast moeten situaties wel door de begeleider overzichtelijk gemaakt
worden, zodat het kind succeservaringen kan opdoen. Te denken valt aan
het goed structureren van de ruimtelijke en materiële settingen van de sociale omgeving en aan duidelijke afspraken over de tijd (Bruininks, 1997). Bij
onvoldoende effect moet medicatie sterk overwogen worden (zie verder 9.3
punt b).
9.1.1
ADD - aandachtstekortstoornis
Het eerste subtype van ADHD, het inattente onoplettende type: de aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit, ADD (Attention Deﬁcit Disorder), wordt vaak niet goed onderkend. Deze kinderen vallen niet zo op
als hun ‘broertjes en zusjes’ met ADHD en bij de helft wordt de diagnose
ADD gemist (Hooijer, 2003). Daarom wordt aan hen hier expliciet aandacht
besteed. Over deze groep is weinig gepubliceerd. Hun gedrag wordt gekenmerkt door een te laag waakzaamheidsniveau, hypoactiviteit, een laag
energieniveau, geringe exploratie, aandachts- en concentratieproblemen,
passiviteit, verveling, teruggetrokkenheid, lage motivatie, vergeetachtigheid, moeite met organiseren, vermijding van inspannende taken, snel in de
war zijn, grote aﬂeidbaarheid en dromerigheid. Daarom wordt ook wel in de
volksmond gesproken van ‘Alle Dagen Dromerig’. Zij lijken moeite te hebben met het ‘aanzetten’ van hun alertheid/motivatie. Weinig of geen prikkels
komen binnen (terwijl bij ADHD de prikkels juist ongecontroleerd binnenkomen). Er is sprake van een langzame informatieverwerking – ze nemen
informatie wel op, maar het verwerken duurt langer – de informatie blijft
hangen in een tijdelijke opslagruimte, die beperkt is en overbelast kan raken.
Onduidelijk is of ADD in de nieuwe DSM-V apart of als onderdeel van
ADHD wordt opgenomen. Omdat echter de problematiek duidelijk afwijkt
van ADHD gaan er stemmen op om ADD als een aparte stoornis te beschouwen of zelfs als een veelvoorkomend verschijnsel bij allerlei andere psychiatrische en leerstoornissen. Zo onderscheidt Barkley (2007) twee typen: het
type waarbij vroeger wél een combinatie met hyperactiviteit was, maar alleen
de aandachtsproblemen zijn overgebleven en het ADD-subtype met de langzame informatieverwerking. Hij ziet bij dit laatste type minder effect van
medicatie en meer van cognitieve therapie of sociale-vaardigheidstrainingen.
Hoe deze discussie aﬂoopt, hangt af van nader onderzoek. Kinderen met
ADD ondervinden veel hinder van hun onvermogen hun aandacht te richten,
taken te plannen, emoties te reguleren en aansluiting te vinden bij leeftijdgenoten (Paternotte & Buitelaar, 2006). Miskenning van deze problematiek
kan leiden tot onderpresteren, omdat zij niet de structurering en medicatie
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
krijgen die ook zij behoeven. Dit kan tot ernstige bijkomende emotionele
problematiek leiden, zoals een zeer negatief zelfbeeld, angsten, depressie en
zelfs zelfmoordgedachten.
Ook bij ADD is er sprake van een regulatiestoornis: er is een slechte balans
tussen stimulering (excitatie) en onderdrukking (remming, inhibitie) van
prikkels. Ook bij deze trage kinderen is het druk, chaotisch en onrustig
in hun hoofd, waarbij medicatie kan helpen. Ook is er een stoornis in de
aandachtregelfuncties van de hersenen, de zogenaamde executieve functies. Zo
kunnen zij prikkels uit de buitenwereld niet goed opnemen, coördineren,
integreren en organiseren, waardoor ze moeite hebben (complexe) problemen op te lossen. Zij missen de aandacht om gericht informatie op te nemen,
een selectie te kunnen maken tussen belangrijke en onbelangrijke prikkels,
de informatieopname vol te houden en vervolgens een reactie voor te bereiden en uit te voeren. In plaats van druk worden zoals bij ADHD worden deze
kinderen juist sloom en teruggetrokken. Zij kunnen hun gedrag moeilijk
aanpassen aan veranderende omstandigheden en hun activiteiten moeilijk
plannen en organiseren (Kinderen met ADD, een folder van Balans). Ook kunnen aandachtsproblemen problemen met het geheugen veroorzaken. Vaak
hebben zij ook last van meerdere gelijktijdige gedachten. Zij kunnen zich
verliezen in gedachten en geïrriteerd raken als anderen hen hierbij storen.
Dit wordt, zoals eerder gesteld, wel hyperfocus genoemd. Zij kunnen dan volledig opgaan in wat hen interesseert (dit gedrag kan soms ook bij kinderen
met ADHD gezien worden, waardoor de omgeving ten onrechte kan gaan
twijfelen of er wel echt sprake is van ADHD). Ze kunnen hun concentratievermogen tijdelijk extra verscherpen (bewust aanzetten of verhogen), wat
veel energie kost maar tot uitstekende resultaten kan leiden. Ze hebben als
het ware dit heftige signaal nodig om zich te kunnen concentreren, om de
ruis van alledaagse signalen naar de achtergrond te kunnen drukken; ze zijn
onder die omstandigheden geconcentreerder dan ieder ander. Daarom zoeken jongeren met AD(H)D later vaak uitdagende, prikkelende, gevaarlijke
beroepen als straaljagerpiloot, brandweerman, intensivecareverpleegkundige, bergbeklimmer, popartiest of iets dergelijks. Zodra het hem minder
interesseert, kunnen zijn gedachten ook weer snel afdwalen.
Overigens hebben recente onderzoeken uitgewezen dat de aandachtsproblemen bij ADHD en ADD behoorlijk kunnen verschillen. Zo zijn er verschillen
in cognitieve stijl en gedrag, verschillen in alertheid en de manier waarop de
aandacht gericht wordt en verschillen in comorbide stoornissen. Zo komen
bij ADHD vooral oppositioneel-opstandige en agressieve gedragsstoornissen
voor, dus vooral externaliserende problematiek. ADD gaat meer samen met
leer- en automatiseringsproblemen en internaliserende problematiek, zoals
angst en depressie (Paternotte, 2004).
In de puberteit worstelen jongeren met ADD veelal met zichzelf: ze zijn
onzeker en hebben door het vele falen een negatief zelfbeeld. Op sociaal vlak
kunnen problemen ontstaan doordat zij vanwege hun vergeetachtigheid als
egocentrisch worden gezien. Problemen kunnen ook ontstaan doordat zij
ontspanning en verbetering van hun concentratie zoeken in softdrugs en
alcohol, die tijdelijk hetzelfde effect hebben als hun medicatie. Ten slotte
189
190
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
wisselen deze jongeren snel van activiteiten en bezigheden, van baan, vrienden en relaties, hetgeen een risico vormt voor hun totale functioneringsniveau. Angst, depressiviteit of paniek kunnen ontstaan als ze het gevoel hebben de controle over of het overzicht op een situatie kwijt te raken. Daarom
kunnen ze ook slecht tegen onverwachte wijzigingen in hun planningen. Zij
hebben daar een soort mentale voorbereiding voor nodig en na aﬂoop hebben
ze behoefte aan ontlading. Omdat het veel tijd kost het grote aantal opgedane
indrukken, belevingen en gedachten op te ruimen en opnieuw te overzien,
heeft de jongere met ADD vaak (in)slaapproblemen.
Bij de overgang naar het voortgezet onderwijs en ook later (rond het achttiende jaar) verergeren de problemen omdat er steeds meer gevraagd wordt,
met name op het gebied van zelfstandig werken, plannen en organiseren.
Hun sociale kwetsbaarheid neemt dan toe door een wegvallende structuur en
hormonale ﬂuctuaties. Er wordt verwacht dat zij steeds minder aangestuurd
hoeven te worden en zich zelfverantwoordelijk gaan gedragen. Juist daarin
kunnen zij overvraagd worden en hebben zij het gevoel op school steeds
op hun tenen te moeten lopen. Het is moeilijk hen te motiveren voor taken
waarin ze niet direct geïnteresseerd zijn. Zij worden dan vaak ten onrechte
als lui, ongemotiveerd en dom gezien; het kost ze steeds meer moeite hun
werk georganiseerd te krijgen, ze kunnen steeds meer buiten de groep
komen te staan, de sfeer thuis kan verslechteren doordat men steeds achter
hun schoolwerk aan moet zitten. Zo kunnen zij afzakken qua niveau. Deze
jongere heeft dan aparte ondersteuning thuis en op school nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een buddy of coach. Deze kan helpen bij het aanbrengen
van de broodnodige structuur en het naar boven halen van de wel aanwezige
talenten (Baard, 2007; Van den Berg, 2008).
ADD lijkt relatief meer voor te komen bij meisjes (Gershon, 2002). Die neigen eerder tot het verbergen van hun tekortkomingen, met emotionele
problemen als gevolg (‘internaliseren’). Dit in tegenstelling tot de meisjes
met ADHD van het hyperactiviteit-impulsiviteit- of gecombineerde type, die
‘externaliseren’, altijd net te ver gaan en zo in grote conﬂicten terechtkomen.
Deze meisjes kenmerken zich als bijdehante, egocentrische kletskousen met
een zwakke zelfcontrole of als actieve, overgevoelige, slecht slapende, zelfbepalende wildebrassen en prikkelbare driftkoppen. Hoewel bij jongens veel
vaker de diagnose ADHD gesteld wordt dan bij meisjes, lijkt het erop dat de
meisjes met een ‘inhaalslag’ bezig zijn: het aantal meisjes met ADHD-medicatie stijgt gemiddeld per jaar met 25,5 procent en het aantal jongens met
14,1 procent (Van Dijk e.a., 2008). Daarnaast zien we dan het stille, verlegen,
onoplettende meisje, dat steeds onzekerder wordt en weinig hulp durft
te vragen. Deze ‘internaliserende’ meisjes worden dan verwezen vanwege
angst- en stemmingsklachten, vaak ten gevolge van uitblijvende leerresultaten. Dit gevoel van ‘mislukt zijn’ kan zelfs leiden tot automutilatie of
zelfmoordgedachten. Vaak blijkt dan echter dat na succesvolle behandeling
van de depressieve klachten de aandachts-, concentratie- en regulatieproblemen blijven bestaan. Soms komen de ‘echte’ problemen pas in de puberteit
naar voren als de meisjes overspoeld raken door hun hormonen en de hoge
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
eisen van het voortgezet onderwijs. Zij missen allerlei sociale tekens in het
groepsgebeuren, net als kinderen met PDD-NOS, en zijn vaak emotioneel
overgevoelig. Ze ervaren sneller pijntjes, hebben een laag zelfbeeld, moeite
met zelfreﬂectie en een laag gevoel van zelfcontrole. Meisjes neigen er soms
naar hun innerlijke chaos en onrust te compenseren door overconcentratie en
perfectionisme (een soort hyperfocus), waardoor ze te traag werken (Hooijer,
2003). Overigens komt ADD ook voor bij jongens en dan gaat het vaak om
trage, verstrooide, zachtaardige jongens, die net als meisjes met ADD hun
problemen verbergen. Zij kunnen wel van tijd tot tijd exploderen en dan valt
het probleem (gelukkig) wel op bij de omgeving (Hooijer, 2004). De verschillen tussen jongens en meisjes in de uiting van hun problematiek lijken overigens niet alleen cultureel, maar ook genetisch, biologisch bepaald (Ornstein,
1993). Ook Ter Horst (2005) concludeert dat het vrouwelijk brein zowel anatomisch als functioneel van dat van de man verschilt, waardoor meisjes ook
anders met bijvoorbeeld stress omgaan.
9.2
Oorzaken
Erfelijke factoren en neurobiologische disfuncties spelen een dominante
rol bij AD(H)D. Dat neurobiologische factoren bepalend zijn, blijkt ook uit
de effectiviteit van medicatie. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met
ADHD een lagere hersenactiviteit in het frontale gebied vertonen, waardoor
dat gebied – dat de werking van een ﬁlter heeft – steeds extra geprikkeld
moet worden om de aandacht erbij te kunnen houden. Dit gebied is zowel
betrokken bij de inhibitie (afremming), de organisatie als de planning van
gedrag. Er is sprake van achterblijvende executieve functies, controlemechanismen. Dit zou zowel de gebrekkige aandachtsregulatie, de overactiviteit
(door een gebrek aan gedragsinhibitie) van kinderen met ADHD en hun
impulsiviteit (desinhibitie – gebrek aan remming van het denken) kunnen
verklaren. Het dopaminesysteem, dat betrokken is bij de prikkeloverdracht
tussen de zenuwen, werkt niet goed. Medicatie doet de hoeveelheid dopamine toenemen. Hierdoor gaat het prikkelverwerkingssysteem sneller
werken, waardoor het kind beter greep krijgt op zichzelf en zijn aandacht
beter kan richten. Prikkelende, spannende, uitdagende activiteiten werken
ook dopamineverhogend en versterken zo ook de concentratie. Dat verklaart
waarom kinderen met AD(H)D goed reageren op stimulerende, prikkelende
activiteiten en die zelf vaak ook zoeken, bijvoorbeeld bij spannende beroepen
als brandweerman en politieagent. Recent onderzoek (Shaw e.a., 2007) heeft
tevens uitgewezen dat de hersenen van kinderen met ADHD trager rijpen. In
het algemeen is de vertraging drie jaar, in sommige hersengebieden zelfs vijf
jaar, namelijk in het midden van de prefrontale cortex: waar de integratie
plaatsvindt tussen de zintuiglijke informatieverwerking en de hogere executieve functies, die impulsen afremmen.
Als verklaring van de achtergronden van ADHD in de hersenen wordt
momenteel vooral het ‘dual pathway model’ (Sonuga-Barks, 2003) aangehangen, dat stelt dat naast het achterblijven van de genoemde executieve functies
191
192
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
er ook een motivationeel probleem speelt. Deze kinderen reageren anders op
beloning en straf: ze hebben een afkeer van uitstel daarvan en een voorkeur
en behoefte aan directe feedback. Als ze die niet direct krijgen, gaan ze hun
tijd doden met impulsiviteit en hyperactiviteit.
Dat erfelijkheid een grote rol speelt, blijkt uit het feit dat broers en zussen
van kinderen met ADHD twee- tot driemaal meer kans hebben om ADHD
te ontwikkelen (Biederman e.a., 1993; Faraone & Biederman, 1994). Kinderen
van een ouder met ADHD hebben tot 50 procent kans ook ADHD te krijgen.
Volgens de Gezondheidsraad (2000) heeft tweelingonderzoek aangetoond
dat de erfelijkheid van ADHD op 70 tot 80 procent moet worden geschat.
Overigens heeft moleculair-genetisch onderzoek nog geen gen voor ADHD
geïdentiﬁceerd (Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2007).
Omgevingsfactoren hebben betrekking op de geboorte, prenatale blootstelling
aan nicotine en alcohol, gifstoffen in het milieu, gevoeligheid voor bepaalde
kleur- en voedingsstoffen en de psychosociale invloed van opvoeding en
gezin. Te denken valt aan een lage sociaal-economische status en/of aanwezige pathologie bij de opvoeders, zoals depressie, alcoholisme en antisociaal
gedrag, zaken die de individuele kwetsbaarheid kunnen vergroten. Deze
risicofactoren zijn gebaseerd op correlationeel onderzoek – dat aangeeft dat
er een bepaald verband is – maar dit zegt niets over de oorzakelijkheid (Van
der Meere, 2000). Zo kunnen bepaalde opvoedings- en gezinsinvloeden reeds
bestaande problematiek versterken of juist minder belastend maken (Prins
e.a., 1999; Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2007). Barkley (1997) typeert
ADHD als een ontwikkelingsstoornis met een organische basis. Omgevingsfactoren spelen slechts een bijrol: ze veroorzaken ADHD niet, maar dragen wel
bij aan de ernst ervan. Barkley beschouwt trauma, ziekte, blootstelling van
de foetus aan alcohol, tabak en giftige stoffen in het milieu als factoren die
kunnen leiden tot hersenbeschadiging of afwijkende hersenontwikkeling.
Die zouden dan samen met een verminderde activiteit in bepaalde hersengebieden (frontale gebied) en erfelijkheid de meest waarschijnlijke oorzaken
van ADHD zijn. Verder hebben die kinderen een verhoogde kans op ADHD
(en op een gedragsstoornis) met een zogenoemd ‘negatief temperament’ (veel
huilen, hyperactief gedrag, heftige reacties, snel driftig, veel protesteren, veel
ongelukjes, veel aandacht vragen, snel van slag zijn, moeite met aanpassing,
problemen met eten en slapen) bij een opeenstapeling van risicofactoren (psychiatrische ziektebeelden bij naaste familieleden, het opvoedingsklimaat, de
sociale status, slechte gezondheid).
Ten slotte heeft een kind met ADHD een enorme invloed op zijn directe
omgeving en trekt hij een zéér zware wissel op het opvoedkundige vermogen
van de ouders. Deze overbelasting heeft op zijn beurt weer een negatieve
invloed op de partnerrelatie en zo kan de cirkel van negatieve gezinsinteracties bij kinderen met ADHD vicieus worden. Daar komt bij dat door de erfelijke factor kinderen met ADHD vaak opgroeien in een gezin/omgeving waar
ouders zelf ook problemen hebben in de sfeer van ADHD (zelf overactief zijn
of zwak in planning en organisatie). Het uiteindelijke klinische beeld van
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
ADHD wordt dus bepaald door een zeer complexe wisselwerking tussen de
erfelijke aanleg en de opvoedkundige omgeving.
Concluderend: het is onduidelijk wat nu dé oorzaak is van ADHD. In de loop
der jaren is het denken hierover heen en weer gegaan van neurobiologisch
naar psychosociaal en weer terug. Maar zo eenvoudig ligt het niet. Gezonde
broers en zussen met dezelfde neuropsychologische afwijkingen en in
dezelfde omgeving als hun broer of zus met ADHD vertonen zelf geen symptomen. De komende tijd wordt daarom gezocht naar factoren (biologische,
psychologische en sociale) die op kwetsbare momenten in de embryonale
fasen van hersenorganisatie ingrijpen in de ontwikkeling van het brein. Dit
kunnen zowel risico- als beschermende factoren zijn (Van der Gaag, 2008).
9.3
Begeleiding en behandeling
AD(H)D vraagt een permanente begeleiding en behandeling:
a De behandeling van AD(H)D begint altijd met psycho-educatie: dit is meer
dan uitgebreide voorlichting. Het gaat om het leren herkennen, analyseren en interpreteren van en anticiperen op probleemsituaties. Hierdoor
kan men het probleemgebied beter begrijpen, accepteren en er beter mee
omgaan. Hulpverleners dienen jongeren en ouders te wijzen op ouder- en
patiëntenorganisaties. Groepsdiscussies kunnen heel nuttig zijn om verschillende op- (en mis)vattingen over ADHD en de behandeling ervan te
bespreken, met name over medicatiegebruik, maar ook over het belang
van een speciale aanpak met veel structuur, aanmoediging, beloning en
stimulering van reeds bestaand positief gedrag. Ook is het belangrijk om
duidelijk te maken dat ADHD geen modediagnose is. Zeker als het om
een puber gaat, is het zeer belangrijk om zijn motivatie te verhogen door
aan zijn probleem te werken. Dat bevordert ook zijn medicijngebruik. Het
kind moet snappen wat de werking en het nut van de medicatie zijn en
hierin mee kunnen beslissen. Als hij weet en merkt dat het beter gaat en
zo invloed kan uitoefenen op zijn aandoening zal hij gemotiveerder zijn
om zijn medicijnen te gebruiken. Neem ook klachten over bijverschijnselen serieus (bijvoorbeeld bij veel hoofdpijn kijken of de dosering omlaag
kan; bij een wens te stoppen in vakanties bespreken dat dit wel kan bij
concentratieproblemen, maar niet bij gedragsproblemen, omdat hij dan
een vervelende vakantie krijgt). Juist omdat angst, acceptatieproblematiek, schaamtegevoelens, geen uitzondering willen zijn en verzet tegen het
gezag zo belemmerend kunnen werken, moet er veel tijd besteed worden
aan de acceptatie en medewerking van de jongere. Toon begrip voor zijn
motieven en blijf vooral met hem in gesprek hierover. Vermijd strijd over
bijvoorbeeld de medicatie en bespreek meningsverschillen met de begeleider (Pereira, 2007b).
b Medicatie. De eerste keus zijn de psychostimulantia, met als werkzame
stof methylfenidaat. Hieronder valt Ritalin, dat gemiddeld vier uur werkt.
Daarnaast zijn er middelen die maar eenmaal per dag ingenomen hoeven
193
194
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
te worden, zoals Equasym XL en sinds september 2007 Medikinet CR, die
vooral voor ‘dekking’ tijdens de schooldag zorgen. Daarnaast is er Concerta
(methylfenidaat-OROS), een middel dat zelfs de hele dag werkt. Deze middelen verhogen de neurotransmitter dopamine, waardoor de onderstimulatie in het frontale gebied van de hersenen wordt opgeheven. Prikkels
van buitenaf worden meer afgeremd (het stimulantium ‘stimuleert’ dus
niet de hele persoon, maar juist de rem) en acties en reacties worden beter
beheersbaar. Medicatie heeft zo niet alleen effect op de kernsymptomen
van ADHD – concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit – maar ook op
cognitieve en sociale factoren, waardoor het algehele functioneren van het
kind kan verbeteren. Er ontstaat een verbeterde controle over een aantal
hersenfuncties, waardoor de informatieverwerking verbetert, er minder
chaos in hun hoofd is, ze zich beter kunnen inleven in anderen, zodat ze
socialer worden en minder ruzie krijgen. Kortom, het kind wordt bereikbaarder en benaderbaarder voor gesprekken en maatregelen. De langwerkende middelen hebben meerwaarde bij groepen met een moeizame therapietrouw, zoals bij pubers. Verder hebben deze langwerkende middelen
geen ‘rebound effect’, dat Ritalin wel heeft: bij uitwerking van Ritalin kan
het kind namelijk verhevigd boos en druk worden, hetgeen zeer vermoeiend is voor het kind en zijn omgeving.
Daarnaast is sinds 2005 het nieuwe middel Strattera op de markt, met
atomoxetine als werkzame stof. Dit middel werkt in op de neurotransmitter noradrenaline; het behoort dus niet tot de stimulantiagroep en valt als
zodanig niet onder de Opiumwet. Met een eenmaaldaagse dosering is het
zelfs vierentwintig uur werkzaam (Kelsey e.a., 2004). Het bijwerkingenen veiligheidsproﬁel van Strattera wordt in de (tot op heden uitgevoerde)
onderzoeken als gunstig beoordeeld (Wernicke e.a., 2002; Crommen &
Danckaerts, 2005). Ook oppositionele symptomen en angst zouden verbeteren. Daarnaast zijn er echter ook waarschuwingen, omdat de werkzame
stof in Strattera chemisch lijkt op die van antidepressiva. Daarom heeft in
2005 de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) opgedragen
om bij kinderen die Strattera krijgen goed te letten op signalen van grote
agitatie, prikkelbaarheid, suïcidale gedachten of gedragingen en ongewone gedragsveranderingen. Desalniettemin beschouwt de FDA Strattera
nog steeds als een effectief medicijn.
Een ander middel dat vaak gebruikt wordt als methylfenidaat onvoldoende helpt, is dexamfetamine (merknaam Dexedrine). Dit middel is
twee keer zo sterk als Ritalin en werkt anderhalf keer zo lang.
Een middel dat tegenwoordig wat minder wordt gebruikt is clonidine
(merknaam Dixarit). Het werkt anders dan methylfenidaat. De werking op
ADHD is eigenlijk een bijwerking van het middel, dat gewoonlijk gebruikt
werd bij een hoge bloeddruk.
Ten slotte zijn er medicijnen voor comorbiditeit met onder andere
gedragsstoornissen en/of agressie. Het gaat dan om risperidon (merknaam
Risperdal) en pipamperon (merknaam Dipiperon). Bij comorbiditeit met
depressie of angst wordt nogal eens imipramine (merknaam Tofranil) voorgeschreven.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Overigens werkt geen enkel medicijn genezend en moet ieder middel langdurig ingenomen worden.
Bij kinderen met ADD zijn de meningen over de effectiviteit van medicatie
verdeeld: sommige onderzoekers rapporteren minder respons (Paternotte,
2004), anderen daarentegen melden juist een beter effect van medicatie bij
ADD dan bij ADHD (Hooijer, 2004). Taylor (2006) en Barkley e.a. (1991) stellen dat medicatie aan kinderen met ADD vaak in lagere doses gegeven kan
worden. In de (onderwijs)praktijk zien we dan een verbeterde concentratie,
dat het werk op tijd af is en het kind gemotiveerder is. Het heeft een duidelijk positief effect op het zelfbeeld en de faalangst.
Bij kinderen met ADHD verbeteren door medicatie behalve de kernsymptomen (hyperactiviteit, impulsiviteit en de aandacht) ook het kortetermijngeheugen, alertheid, reactietijd, gehoorzaamheid, ouder-kindinteractie,
agressie en krijgt het kind daardoor een betere status bij leeftijdgenoten.
De kinderen bleken betere sociale vaardigheden en meer zelfvertrouwen te
hebben ontwikkeld (Schachter e.a., 2001; Jadad e.a., 1999).
De psychostimulantia bevatten amfetamineachtige stoffen die onder de
Opiumwet vallen vanwege de potentieel verslavende werking. Voor een verslavende werking zijn echter in onderzoeken bij kinderen geen aanwijzingen gevonden (Gezondheidsraad, 2000). Gegevens over adolescenten
en volwassenen met ADHD op dit punt ontbreken echter nog. Daarom
blijft het van wezenlijk belang dat de medicatie onder strikte voorwaarden
wordt voorgeschreven door een deskundige, die zorgvuldig geïndiceerd
heeft en de ontwikkeling van de problematiek goed blijft volgen. Op zich
is de kans op een verslaving in het algemeen wel groter bij kinderen met
ADHD, zowel aan roken, alcohol, cannabis als aan harddrugs. Ze zoeken
rust voor de chaos in hun hoofd en dat vinden ze bij deze middelen met een
dopamineverhogende werking. Die werken dan als een soort zelfmedicatie. Het bezwaar is echter dat die middelen wél verslavend zijn. Het is meer
hun rusteloosheid en hun kwetsbaarheid die hen verslaafd maakt en niet
de ADHD-medicijnen die zij gebruiken. Omgekeerd blijkt uit onderzoek
(Van der Glind, 2004) dat 18 procent van de drugsverslaafden ADHD had.
Bij een te lage dosis Ritalin gaat men mogelijk op zoek naar middelen die
wél verslavend zijn. Een juiste dosis kan dus juist beschermen tegen verslaving, doordat zij zich rustiger voelen (Pereira, 2007a). In vergelijking met
een andere verslavende stof, cocaïne, die ook dopamineverhogend werkt en
daardoor hetzelfde effect bereikt, werkt methylfenidaat langer en wekt het
geen behoefte op aan steeds vlugger en steeds meer.
Ook in recente onderzoeken bij de kinderen uit de Multimodal Treatment Study of Children With ADHD (MTA studie – zie verder over dat
onderzoek onder g) bleek er géén oorzaak-gevolgrelatie tussen medicijngebruik
en middelen(mis)bruik. De onderzochte kinderen waren echter maximaal
dertien jaar oud; het is nog onbekend hoe het verloop op latere leeftijd is.
Wel is bekend dat psychostimulantia bij een overmatige dosering en zeker
195
196
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
bij ander dan oraal gebruik (snuiven of spuiten) wél kunnen leiden tot
verslaving, omdat de werkzame stof dan direct in de bloedbaan opgenomen wordt. Het langwerkende medicijn Concerta kan door zijn vorm niet
gesnoven of gespoten worden, waardoor dit oneigenlijk gebruik voorkomen kan worden. Bij adolescenten moet men daarom misschien wat voorzichtiger zijn met het kortwerkende medicijn Ritalin, omdat de controle
over het gebruik, anders dan bij kinderen, bij de adolescent zélf ligt. Het is
ook essentieel dat adolescenten actief bij de behandeling betrokken worden, juist om naast eventuele problemen met therapietrouw ook eventueel
misbruik te voorkomen.
Volgens de Gezondheidsraad (2000) blijkt met name Ritalin bij 70 tot 80
procent van de kinderen werkzaam. Bij 20 tot 30 procent van de kinderen
zijn er, meestal in het begin, bijwerkingen. De veiligheid en effectiviteit
van het middel op de korte termijn en voor kinderen van vijf tot veertien
jaar zijn goed onderbouwd; bij langdurig gebruik of op de lange termijn
zijn nog geen resultaten bekend. Bijwerkingen die tijdelijk kunnen voorkomen zijn: minder eten, geringe groei, slechter inslapen, hoofdpijn, buikpijn, veel praten en emotioneel reageren. Het beste is dan in overleg met de
arts de dosis tijdelijk te verminderen en het effect te bekijken. Verder moet
zeker ingegrepen worden als ouders aangeven dat er sprake lijkt te zijn van
een karakterverandering (kind wordt te rustig, stil, initiatieﬂoos, zombieachtig). Dan is waarschijnlijk de dosering langdurig te hoog geweest en
moet de medicatie verlaagd of zelfs gestopt worden.
Daarnaast bleek in de MTA-studie dat bij kinderen die na twee en drie
jaar meer Ritalin voorgeschreven hadden gekregen ernstiger delinquent
gedrag werd geconstateerd, maar de relatie oorzaak-gevolg is onduidelijk
(Molina e.a., 2007). Het kan ook zijn dat kinderen met ADHD vanwege
gedragsproblemen meer risico lopen om delinquent gedrag te vertonen.
Juist daarom is het zo belangrijk dat deze kinderen vroeg behandeld worden. Vaak komen niet-behandelde jongeren pas na een veroordeling bij de
forensisch kinder- en jeugdpsychiater, terwijl dit mogelijk te voorkomen
was geweest als de behandeling veel vroeger was ingezet (Ferdinand, 2007).
Vanwege deze mogelijke bijwerkingen heeft de FDA in 2007 medicijnfabrikanten, met name ook die van Ritalin, Concerta en Strattera, verplicht om
bij de medicatie informatie toe te voegen over hart- en vaatrisico’s en risico’s op psychiatrische symptomen. Met de behandelend arts moet er met
name op deze twee risicogebieden een zorgvuldig behandelplan worden
opgesteld (FDA News, 2007). Overigens is gebleken dat de hartproblemen
bij kinderen die medicijnen gebruikten voor ADHD al aanwezig waren of
dat er sprake was van overdosering (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, CBG, 2006). De psychiatrische problemen (stemmen horen, argwanend of manisch worden) konden echter optreden terwijl deze er voorheen niet waren (FDA news, 2007; Mosholder e.a., 2009). Hierbij ging het
slechts om kleine aantallen en verdwenen de negatieve bijeffecten direct na
het stoppen met het medicijn.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Vanwege deze mogelijk ernstige bijwerkingen moet men zeer terughoudend zijn met medicijnen, aldus een vooraanstaande Britse instantie in
haar nieuwste richtlijn. Hierin wordt afgeraden om ADHD-pillen te geven
aan kinderen jonger dan vijf jaar en medicatie te beperken tot kinderen
met ernstige ADHD. Bij matige symptomen moet medicatie niet de eerste
keus zijn, maar pas overwogen worden als er onvoldoende effect is van psychosociale, gedragstherapeutische en oudertrainingsprogramma’s (NICE,
2008).
Feit is dat er de laatste jaren veel meer ADHD-medicatie is voorgeschreven:
in 2008 werden ruim drie keer zoveel pillen voorgeschreven als in 2002,
namelijk 726.000 tegenover 207.521 (Pharmaceutisch Weekblad, 2008). Buitelaar stelt in reactie daarop dat er misschien wel te gemakkelijk naar de
pillen wordt gegrepen en dat daarmee de oorzaken niet aangepakt worden:
“Als je de medicijnen stopt, vallen de kinderen vaak weer terug en ook de
langetermijneffecten zijn niet duidelijk.” Hij vindt dat er meer gekeken
moet worden naar alternatieve behandelingen, zoals diëten, hersentrainingen en neurofeedback (zie hierna). We moeten dus eerst gaan werken
met een behandelplan en daarna pas eventueel uitwijken naar medicatie.
Dat we inderdaad kritisch moeten blijven over het huidige omvangrijke
gebruik van medicijnen, dat weliswaar de psychiatrische zorg vooruitgeholpen heeft, maar mogelijk wat doorgeschoten is, wordt ook goed duidelijk gemaakt door Vandereycken & Van Deth (2006). Zij geven een kritische
beschouwing van de verwevenheid van de psychiatrie met de industrie en
de daaruit voortvloeiende gevolgen.
Desondanks valt moeilijk te ontkennen dat het onthouden van methylfenidaat ook ernstige bijwerkingen kan geven, namelijk grote leer-, gedrags-,
sociale en emotionele problemen (Pereira, 2007a). Ook waarschuwt de
directeur van de afdeling psychiatrie van de Amerikaanse FDA ervoor dat
die medicatie te negatief wordt beoordeeld. Daardoor kunnen de problemen veel groter zijn dan wanneer medicatie wel gebruikt wordt (Laughren,
2006).
c Individuele contingente gedragstherapie, waarbij de gevolgen van het gedrag
direct duidelijk worden gemaakt, levert op korte termijn wel gedragsverbetering op, maar is niet effectief gebleken op langere termijn. Wat in de therapiezitting werd geleerd, generaliseerde helaas niet altijd naar de groep
of de dagelijkse situatie. Beloningen kunnen hun effect namelijk snel
verliezen, reden waarom deze van tijd tot tijd gevarieerd moeten worden
om zo hun aantrekkingskracht te behouden. Er moet steeds iets nieuws
in het systeem ingebouwd worden. Ook moet het kind precies weten welk
speciﬁek gedrag zorgt voor een beloning. Daarnaast is het bepalend voor
het effect van gedragstherapie dat ouders en begeleiders als mediators
(bemiddelaars) ingezet worden. Hierbij hangt veel af van een correcte en
stringente uitvoering door de ouders en begeleiders (Paternotte, 1998) (zie
hiervoor verder onder e en f). Belangrijk is ook dat het kind in de directe
197
198
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
nabijheid van de leerkracht (of een assistent) is die snelle en afwisselende
beloningen kan geven, bijvoorbeeld door deze kinderen even een loopje te
gunnen, een boodschap te laten doen voor de leerkracht, waardoor hij ook
zijn energie even kwijt kan (Taylor, 2006).
d Ook cognitieve gedragstherapie is niet effectief gebleken bij ADHD (Gezondheidsraad, 2000). Prins e.a. (1999) stellen eveneens dat afzonderlijk toegepaste cognitieve gedragstherapie er uitsluitend op gericht is het kind te
leren zijn eigen gedrag te beheersen en te sturen via zelfverbalisaties tot
nu toe niet zo succesvol is gebleken, maar dat zij wel nuttig kan zijn in een
breder behandelingspakket. Ook volgens de Multidisciplinaire Richtlijn
ADHD (2007) is deze zelfregulatietraining pas zinvol in de context van
een ouder- en/of leerkrachttraining. Alleen dan kunnen ouders de extra
ondersteunende taak voor de zelfregulatietraining van het kind op zich
nemen. Prins e.a. spreken van een multimodale behandeling, waarin het
programma van de kindergroep behalve op mediatieherapie en oudertraining gebaseerd is op het cognitief-therapeutisch principe ‘stop-denk-doe’
(Meichenbaum, 1988). Deze zelﬁnstructiemethode (zie deel I, paragraaf 2.2)
is bedoeld voor kinderen met aandachts- en werkhoudingsproblemen; het
ordent het denkproces en voorkomt impulsief gedrag. Zo leren ze nauwkeurig kijken en werken (Timmerman, 1995). Eenhoorn (1998) ontwikkelde
zelf een programma met die elementen erin: leren je aandacht te richten,
leren ontspannen, leren regels ontdekken, leren denken in denkstappen,
sociale vaardigheden leren, leren kijken naar wat je doet en het gevolg
ervan. Zo kan een kind meer zelfsturing ontwikkelen. Dit gebruik van zelfregulering en zelﬁnstructie is zeer belangrijk voor deze kinderen omdat zij
vaak niet goed de relatie begrijpen tussen hun acties en de reacties daarop.
Daarom moeten ze verbale verbanden leren leggen. Eerst passief door het
hun uit te leggen, maar later meer actief door hen aan te moedigen om zelf
woorden te geven aan die oorzakelijke verbanden en dan bijvoorbeeld de
redenen op te schrijven waarom ze aan bepaalde doelen moeten/willen
werken. Deze actieve betrokkenheid van het kind in de context van veel steun
van ouders en leerkrachten is een belangrijke bepalende factor voor het
effect van cognitieve gedragstherapie (Taylor, 2006). Ook sociale-vaardigheidstrainingen werken alleen bij een algemeen vaardigheidstekort en als
de ouders erbij betrokken worden. Met name kunnen kinderen hier leren
om de eigen verantwoordelijkheid te vergroten en zelf hun problemen op
te lossen. Overigens waren de effecten op het sociale gedrag bij kinderen
van 7-9 jaar niet groter dan bij een behandeling met methylfenidaat, zoals
Ritalin (Abikoff e.a., 2004). De trainingen zijn nadrukkelijk (slechts) een
aanvulling op de medicatie.
e Ouderbegeleiding, allereerst in de vorm van psycho-educatie: door goede
uitleg over de stoornis en acceptatie van de behandeling kunnen ouders
meer baat hebben bij de behandeling. Daarnaast heeft een gedragstherapeutische oudertraining, ook wel mediatietherapie genoemd, individueel
of in een groep, gericht op het veranderen van het gedrag van het kind via
de ouders een positief effect zowel op de kernsymptomen als op bijko-
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
mende gedragsproblemen van kinderen met ADHD. Ouders leren daar
de omgeving te structureren, voorspelbaar te maken en verwachtingen,
eisen aan te passen aan de (on)mogelijkheden van het kind. Verder leren zij
gewenst gedrag nadrukkelijk te belonen en op ongewenst gedrag onmiddellijk te reageren met negatieve gevolgen. Hierdoor ontstaat een positieve
opvoedingsspiraal, waardoor gedragsproblemen afnemen. Het kind doet
succeservaringen op, waardoor zijn zelfbeeld positiever wordt. Zo kan de
pedagogische relatie zich herstellen (Hinshaw e.a., 2002). Zeker bij jongere
kinderen is de begeleiding meer gericht op het beter leren hanteren van
het gedrag van het kind. Bij oudere kinderen gaat het meer om een effectievere communicatie en het beter leren oplossen van problemen (Barkley,
2007b). Bij onvoldoende effect van de oudertraining kan intensieve opvoedingsondersteuning in de thuissituatie gegeven worden, bijvoorbeeld
met behulp van videointeractiebegeleiding. Gezinnen met een kind met
ADHD zijn zwaar belast door de vaak heftige problematiek, waardoor er
spanningen kunnen ontstaan en zusjes en broertjes te weinig aandacht
krijgen. Naast expliciete begeleiding hiervoor kunnen zogenaamde
Logeerhuizen soelaas bieden. Daar kunnen gezinnen even op adem komen
en de zusjes en broertjes meer aandacht krijgen van hun ouders. De Vereniging Balans, voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en
gedragsstoornissen, heeft veel informatie over de zorg voor deze kinderen
(www.balansdigitaal.nl).
f Leerkrachtbegeleiding. Ook hier is allereerst psycho-educatie belangrijk. Vervolgens bestaat de mediatietherapie eveneens uit een gedragstherapeutische leerkrachttraining, die een positief effect heeft op het probleemgedrag
en op taakgericht gedrag, maar veel minder op de leerprestaties (DuPaul
& Eckert, 1997; Hinshaw e.a., 2002). Er zijn echter wel interventies die met
name de leerprestaties van kinderen met ADHD gunstig beïnvloeden:
1 Peer tutoring, waarbij een medeleerling de leerling met ADHD helpt met
de leerstof.
2 Computer-assisted instruction (CAI). Hierbij wordt met behulp van de computer de lesstof zo aangeboden dat deze beter aansluit bij de mogelijkheden van de leerling.
3 Bij task/instructional modification wordt de lesstof gestructureerder aangeboden en de instructie aangepast aan de individuele leerstijl van het
kind, wat frustratie kan voorkomen. Bijvoorbeeld kortere opdrachten
en hardop laten voorlezen, waardoor de stof beter verwerkt wordt. De
motivatie kan verhoogd worden door verschillende keuzemogelijkheden
aan te bieden. Verder werkt het verhogen van de stimulatie in een taak,
bijvoorbeeld door het toevoegen van kleuren, voor het beter onthouden
van de lesstof.
4 Bij self-monitoring leert het kind zelf doelen te stellen, het proces voor het
behalen van deze doelen te bewaken en zichzelf te belonen.
5 Met strategy training leren kinderen vaardigheden om de lesstof onder
de knie te krijgen, waarbij de verantwoordelijkheid, net als bij de vorige
interventie, bij de kinderen wordt gelegd; een voorbeeld is het aanleren
van het maken van aantekeningen.
199
200
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
6 Homework focused interventions. Er bestaat een huiswerkprogramma,
waarbij bijvoorbeeld de ouders getraind worden in het begeleiden van
het huiswerk maken door het creëren van een rustige omgeving; ook is
er een een programma waarin wordt gewerkt met het stellen van doelen.
Ouder-leerkrachtcontact is hierbij essentieel.
7 Classroom-based functional assessment (FA) bestaat uit interventies, waarbij
leerkrachten nagaan hoe omgevingsfactoren en/of instructiemethoden
toegespitst kunnen worden op het individuele kind. Hierbij kan gedacht
worden aan manipulatie van antecedenten, zoals tijdstip van de les,
lengte van de les, plaats in de klas, maar ook van speciﬁeke consequenties, zoals het wel of niet geven van directe feedback. Vanwege het feit
dat kinderen met ADHD minder goed in staat zijn zichzelf te prikkelen
en te motiveren om te presteren, zijn zij meer afhankelijk van beloning
(of straf), waarbij vooral de onmiddellijke en frequente consequentie van
belang is. Belangrijk is ook dat de leerkracht beseft dat bij deze kinderen
vaak het complexe taalbegrip zich trager ontwikkelt en er een afwijkend
tijdsbesef is (ze overschatten systematisch tijdsintervallen vanwege een
te snelle interne klok), met een tragere verwerkingssnelheid (Luman &
Wassenberg, 2008).
Het meest effectief lijken peer-tutoring en self-monitoring-technieken (1 en 4).
Taakmodiﬁcatie (3) en programma’s die verschillende technieken combineren, laten ook veelbelovende effecten zien op de leerprestaties. In het algemeen blijkt dat de aandachtsspanne van leerlingen met ADHD verhoogd
kan worden als de leerling actief betrokken wordt bij een taak, er meer
verantwoordelijkheid bij de leerling gelegd wordt en hij keuzes kan maken
met betrekking tot de leertaken, als aﬂeiding weggenomen wordt, er veel
positieve feedback gegeven wordt en de leermethode aangepast wordt
aan het individuele kind. Samenwerking tussen school en thuis is hierbij
essentieel (Raggi & Chronis, 2006). De ‘dagelijkse rapportagekaart/heenen-weer schrift’ is een effectief middel bij die afstemming (Pelham e.a.,
2000). Ook bij kinderen met ADD is gebleken dat gedragstherapeutische
en psychosociale begeleiding, waarbij er gecoördineerde samenwerking is
tussen ouders, leerkrachten en de kinderen zelf, efﬁciënt is. Bij deze kinderen verbeterden de aandacht, tempo, organisatie-, plannings- en sociale
vaardigheden (Pﬁffner e.a., 2007).
g De multimodale behandeling bestaat optimaal uit: psycho-educatie, voortdurend alles voorstructureren, gedragstherapie met ouders en begeleiders als
mediators, en voor het kind cognitieve gedragstherapie én medicatie. Het
belangrijkste element is de systematische inzet van gedragstherapie op alle
drie niveaus: kind, ouder en begeleider. Jammer genoeg is over de langetermijneffecten nog weinig bekend (Gunning, 1998). Wel moeten alle behandelingsstrategieën op een gestructureerde wijze blijvend ingezet worden.
Bij verslapping van óf de medicatie-inname óf de mediatietherapie lopen
de effecten duidelijk terug. Vaak zullen ouders, begeleiders en het kind
herhalingsbehandelingen nodig hebben (Prins e.a., 1999).
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
In de al eerder genoemde MTA-studie werden in zes instellingen een
kleine 600 kinderen en hun gezinnen geselecteerd, die per instelling vier
soorten behandeling kregen gedurende veertien maanden. Volgens Buitelaar (2000) bestond de behandeling uit: medicatie, gedragstherapie, een
combinatie van beide of standaard ambulante zorg (controlegroep). De
gedragstherapie omvatte drie benaderingen: training van ouders, therapie
gericht op het kind en de inschakeling van de school. Het behandelresultaat was dat alle groepen verbeterden. De mate van verbetering verschilde
echter. Na veertien maanden leidde medicatie tot de beste resultaten in
zowel de medicatie- als de combinatiegroep op de kernsymptomen van
ADHD, te weten aandachtstekort en hyperactiviteit. De groep met de combinatie van medicatie en gedragstherapie deed het iets beter dan de andere drie
groepen, maar niet op de kernsymptomen van ADHD; wél op twaalf andere
van de negentien uitkomstmaten (MTA Cooperative group, 1999). Na 24
maanden follow-up bleek medicatie nog steeds betere effecten te geven dan
de gecombineerde medicatie en gedragstherapiebehandeling, maar niet
meer zo veel als na veertien maanden (National Institute of Mental Health
Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up after 24 months, 2004).
De uitkomsten van deze twee onderzoeken roepen vragen op bij de
opvatting gedragstherapie als behandeling van eerste keus te zien bij
ADHD. Toevoeging van zeer intensieve gedragstherapie aan medicatie had
slechts een beperkte meerwaarde. De verschillen tussen de vier soorten
behandeling zijn echter relatief klein. Het belangrijkste is kennelijk dát
deze kinderen behandeld worden en speciﬁeke zorg krijgen. Medicatie
blijkt goed te werken, maar er moet op dit vlak veel verbeterd worden. Bij
14 procent van de kinderen traden bijwerkingen op, hoewel dit mogelijk te
hoog is geschat, daar er geen controlegroep was. Gedragstherapie blijkt een
effectieve behandelstrategie, waar ouders bovendien tevredener over waren
dan over medicatie. Gedragstherapie heeft bovendien als voordeel boven
medicatie dat er geen fysieke risico’s zijn.
Na drie jaar werd er een follow-up uitgevoerd onder 84 procent van de
geselecteerde kinderen, waarbij iets andere resultaten gevonden werden. De verschillen ten gunste van de combinatiegroep van medicatie en
gedragstherapie ten opzichte van de groep die alleen gedragstherapie en
standaardzorg kreeg, bleken niet meer aan de orde. Overigens lieten alle
groepen nog steeds een verbetering zien in vergelijking met de basismeting. Waardoor het voordeel van de combinatiebehandeling na drie jaar
was verdwenen, is onduidelijk. Mogelijk is dit omdat ADHD-symptomen
met de leeftijd wat af kunnen nemen of het medicijngebruik inmiddels
veranderd was (Jensen e.a., 2007). Ook Buitelaar (2007b) en Boer (2007)
geven in een commentaar naar aanleiding van dit onderzoek aan dat de
conclusies niet helemaal zo hard zijn als ze lijken. Een goede vergelijking
is niet helemaal mogelijk, omdat sommige kinderen bijvoorbeeld gestopt
waren met hun medicijnen omdat het beter met hen ging en andere kinderen juist pillen waren gaan slikken. De proef is zo eigenlijk wat ‘verrommeld’: er was geen sprake meer van een gecontroleerd onderzoek, zoals dat
201
202
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
wel bij de meting na de eerste veertien maanden aan de orde was. Wel kun
je de studie zo opvatten dat langdurig pilgebruik misschien niet afdoende
helpt en er meer werk gemaakt moet worden van alternatieven in de vorm
van effectieve psycho-/gedragstherapie en van de mogelijkheden van neurofeedback- en functietrainingen (zie hierna).
Verder bleek dat er licht negatieve effecten waren op groei en gewicht
(Swanson e.a., 2007). Dit is een reden waarom er momenteel weer wat
gereserveerder naar medicatie gekeken wordt. In een BBC-uitzending
van Panorama op 12 november 2007 meldt zelfs een van de onderzoekers
van die studie, professor Pelham, dat de voordelen van medicatie achteraf
gezien nog overdreven zijn, de verbeteringen in gedrag verdwijnen op de
lange duur en de risico’s mogelijk niet kleiner zijn dan de gunstige effecten. Hij pleit daarom voor psychosociale interventies en pedagogische
begeleiding, zoals gedragsmodiﬁcatie en mediatietherapie voor leerkrachten en ouders. Hij heeft daarvoor intensieve zomerprogramma’s ontwikkeld (Pelham, 2007). ADHD-specialist Abikoff is het zeker met Pelham eens
dat intensieve gedragstherapie zeer effectief kan zijn tijdens de behandeling, maar het een probleem is dat de zeer intensieve benaderingen, zoals
de zomerkampbehandeling van Pelham, moeilijk te reproduceren zijn in
de dagelijkse praktijk.
Concluderend: het lijkt het beste om altijd te starten met systematisch
uitgevoerde gedragstherapie, maar als dat na enkele weken geen substantiele verbetering geeft medicatie overwogen moet worden. Dit hangt tevens
af van de sterktes en zwaktes van het speciﬁeke kind, van die van de school
en omgeving, de ernst van de verstoring van de sociale relaties van het kind
en de voorkeuren van het gezin (Taylor, 2006).
Voor kinderen met ADD heeft Pﬁffner ook een multimodaal programma
ontwikkeld, met naast medicatie een vooral psychosociale aanpak. Sociale
vaardigheden zijn bij deze kinderen beter te trainen dan bij kinderen met
ADHD, omdat de problemen ontstaan door onopmerkzaamheid, onhandigheid en niet door een gebrekkige impulsbeheersing (Barkley, 2007b).
De nadruk bij kinderen met ADD ligt meer op verbetering van allerlei
werkhoudingsaspecten, zoals tempo, passiviteit, organisatie- en planningsvaardigheden, zelfmotivatie en geheugenstrategieën. Daarnaast is het programma gericht op het beter leren omgaan met onvoorziene gebeurtenissen en het vergroten van hun sociale vaardigheden. Zo leren de kinderen
nieuwe vaardigheden om met hun problemen om te gaan en de ouders en
leerkrachten leren om de school- en thuisomgeving zo te organiseren dat
deze het goed functioneren van het kind versterken. Steeds weer wordt zo
het nieuw aangeleerde gedrag van het kind door de ouders en leerkrachten
ondersteund en ingeslepen. Ook is er een kindprogramma, waarin rollenspelen zijn opgenomen, gericht op vergroting van de onafhankelijkheid
thuis en op school: verbetering van schoolse vaardigheden als huiswerk-/
studievaardigheden, oefenen met strategieën om de concentratie te verbeteren, leren zaken op school en thuis beter te organiseren, verbetering
van zelfverzorging en het zelfstandig klussen uitvoeren. Verder bestaat
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
het kindprogramma uit: het verbeteren van sociale vaardigheden, vooral
het meedoen met sport/spel, minder ‘zweverig’ zijn, geconcentreerder
blijven tijdens het spel, zich niet laten aﬂeiden, waardoor het kind zich
aan afspraken gaat houden. Daarnaast is er het ouderprogramma, waarin de
ouders samen met het kind (bijvoorbeeld) een huiswerksituatie naspelen
ter verbetering van de huiswerkroutine, het aanleren van timemanagement, het leren uitvoeren van wensen en opdrachten van de ouders. Ten
slotte is er het leerkrachtdeel, bedoeld om advies te geven over interventies
in de klas en daarnaast om ouders en school goed samen te laten werken
door een duidelijk rapportagesysteem, zoals de al eerder genoemde ‘daily
report card’, de ‘goed-gedrag-kaart’ of iets dergelijks. De interventies en het
beloningsprogramma worden aangepast aan het speciﬁeke kind met ADD.
Door de geïntegreerde behandeling is het programma succesvol gebleken
(Pﬁffner, 2003).
Deze multimodale programma’s lijken voor kinderen met ADD en ADHD
het beste effect te hebben. De strategie van ‘stepped care’, mensen die
behandeling geven die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk, is ook bij
de benadering van kinderen met ADHD het beste.
9.3.1
Alternatieve behandelwijzen
Omdat ouders en kinderen vaak huiverig staan tegenover het gebruik van
medicatie, maar ook vanwege kritische berichten over nog niet bekende
effecten van medicatie op jonge kinderen, zijn natuurlijke, wetenschappelijk
bewezen alternatieven erg wenselijk. Daarom worden hier enkele alternatieve behandelingen beschreven. Al deze behandelingen zijn in onderzoek
nog niet of nog niet voldoende effectief gebleken (Paternotte & Buitelaar,
2006). Het grote voordeel van veel alternatieve behandelaars is echter wél dat
ze veel beter luisteren naar ouders en langer de tijd nemen. Ouders voelen
zich daardoor beter begrepen en meer op hun gemak. Deze behandelaars
stellen nogal eens dat hun therapie ‘natuurlijk’ is, wat dan tegenover nietnatuurlijke middelen zoals medicijnen – die chemisch en giftig zouden zijn
– wordt gesteld. Men vergeet dan dat in de natuur ook veel giftige stoffen
voorkomen, dat medicijnen niet altijd een chemische oorsprong hebben en
chemische producten niet per deﬁnitie giftig zijn. Verder blijkt er vaak na een
eerste enthousiaste periode toch weer een terugval te zijn. Soms lijken ouders
de route langs allerlei alternatieve behandelaars echter ook nodig te hebben
gehad vanuit een gevoel alles te hebben geprobeerd. Men moet dan wel daarbij een goede afweging maken tussen de opbrengsten en wat het alle betrokkenen aan energie heeft gekost.
1 Diëten: kleur-, geur en smaakstofvrije diëten zijn onderzocht, maar er bestaat
nog geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat die ADHD verminderen (Paternotte & Buitelaar, 2006; NICE, 2008). Wél wijst een enkel onderzoek erop dat jonge kinderen (zonder ADHD) baat hebben bij een kleurstofvrij dieet (McCann e.a., 2007).
203
204
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Verder zijn er wel enkele goede resultaten geboekt met bepaalde eliminatiediëten bij kinderen met ADHD, waarbij gezocht wordt naar de overgevoeligheden van personen voor bepaalde voedingsmiddelen. Want ook al blijkt
het weglaten van suiker, chocola of kleurstoffen niet of nauwelijks van
invloed op ADHD, het lijkt er wel op dat heel gewone voedingsmiddelen
de oorzaak kunnen zijn van ADHD (ADHD Research centrum, 2007a).
Het blijkt dat gemiddeld vijf verschillende, gewone voedingsmiddelen de
boosdoeners zijn; bij ieder kind zijn dat andere. Uit gecontroleerd onderzoek in 2006 bleek dat 71 procent uit een groep van 27 drukke, impulsieve
kinderen van drie tot acht jaar aanzienlijk rustiger werd na het volgen van
een dergelijk eliminatiedieet, zowel thuis als op school. Bovendien bleek
80 procent van deze kinderen ook aan de criteria van ODD te voldoen en
ook op deze symptomen was er een signiﬁcante verbetering van 66 procent
(Pelsser e.a., 2008). Het bewijs voor de werkzaamheid van het eliminatiedieet is sterk, maar nog niet helemaal van het hoogste wetenschappelijk
niveau. Onduidelijk is waardoor het effect precies optreedt. Mogelijk werkt
voeding bij kinderen die hiervoor gevoelig zijn rechtstreeks op het neurotransmittersysteem in de hersenen. De gevoeligheid voor ADHD is bij deze
kinderen dan al aanwezig, maar of het zich uit in symptomen is afhankelijk van de omgeving: in dit geval bepaalde voedingsstoffen. Er zou bij deze
voedingsgevoelige kinderen sprake van een verstoring in het dopaminesysteem zijn. Er moet nog onderzoek verricht worden naar de gevolgen op de
lange termijn. Met name ook of het gecompliceerde dieet volgehouden kan
worden (Buitelaar, 2006). In twee eerdere onderzoeken door het ADHD
Research Centrum uit 2000 en 2002 bleek meer dan de helft van de kinderen met ADHD signiﬁcante gedragsverbeteringen te vertonen na dieetinterventie (Pelsser & Buitelaar, 2002). Overigens verminderden ook symptomen van andere gedragsstoornissen en lichamelijke klachten door de
de dieetinterventie. In 2008 is het INCA-onderzoek – Impact of Nutrition
on Children with ADHD – gestart dat duidelijkheid moet geven over de
relatie tussen ADHD en voeding (ADHD Research Centrum, 2007b; INCA
studie protocol onderzoeksopzet, 2007).
Ouders wordt ten strengste afgeraden om zelf te gaan experimenteren met
voeding en diëten, daarvoor is de materie veel te complex; er moet goed
uitgezocht worden welke weglating van welk voedingsonderdeel bij dit
bepaalde kind een positief effect heeft.
2 Voedingssupplementen, zoals vitamines en mineralen: bijvoorbeeld vitamine
B, zink, ijzer en visolie. In de vroege jaren zeventig werd gedacht dat hoge
doses hiervan de symptomen van ADHD konden verminderen. Omdat
vitamines worden geassocieerd met gezondheid heeft deze benadering
intuïtief veel aantrekkingskracht. Het heeft een aura van veiligheid, maar
dat is niet altijd terecht: een teveel aan vitamines en mineralen kan schadelijk zijn voor de gezondheid. Bij ADHD is er nog geen enkel wetenschappelijk bewijs geboekt (Paternotte & Buitelaar, 2006; Barkley, 2007b).
Wél zijn er recentelijk onderzoeken verschenen over de relatie tussen voeding en psychische stoornissen in het algemeen: met name dat voedings-
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
supplementen stress kunnen verlagen, de stemming kunnen verbeteren en
psychische stoornissen kunnen verzachten. Zo gingen ook onhandelbare
kinderen zich beter gedragen en hadden zij minder last van depressieve
klachten en angsten. Ook bij gevangenen verminderde het aantal conﬂicten en gewelddadige incidenten (Kaplan e.a., 2007).
Tegenwoordig wordt ook veel gewezen op een eventuele heilzame werking
van visolie (omega-3-vetzuren) als bouwstof voor de groei en werking van het
zenuwstelsel. Ook op ADHD-symptomen zou het goed inwerken. Hoewel
sommige onderzoeken hoopgevende resultaten laten zien, ontbreekt hard
wetenschappelijk bewijs (Schachter, 2005; Paternotte & Buitelaar, 2006;
Barkley, 2007b). Daar staan echter drie andere toonaangevende wetenschappelijke onderzoeken tegenover die duidelijk wél een positief effect
melden van visolie bij kinderen met gedrags- en leerproblemen, zoals
ADHD (Richardson & Montgomery, 2005; Sinn & Bryan, 2007; Mats e.a.,
2007). In 2008 is de Gezondheidsraad een verkennend onderzoek gestart
naar het gebruik van visolie. Ook gaat het INCA-onderzoek (INCA, 2007)
zich richten op het effect van voedingssupplementen op ADHD.
3 EEG- bio-/neurofeedback: kinderen worden getraind om met behulp van een
EEG en een computer hun hersenactiviteit te beïnvloeden. Het doel is om
hersenactiviteit die wordt geassocieerd met verhoogde aandacht te laten
toenemen (het bètaritme) en hersenactiviteit die wordt geassocieerd met
dagdromen (het zogenaamde thètaritme) te laten afnemen. Het kind krijgt
elektroden op zijn hoofdhuid; de hersenactiviteit wordt via een computerbewerking in beeld of geluid omgezet. Hem wordt met oefeningen geleerd
om met zijn bewustzijn het beeld (of de toonhoogte) te beïnvloeden. Het
achterliggende idee is dat de vaardigheid, zoals het vasthouden van de
aandacht, zich geleidelijk ontwikkelt door de feedback (terugkoppeling)
via het scherm (of het geluid). In de praktijk blijkt dat 20 tot 40 wekelijkse
trainingssessies van 30 minuten minimaal noodzakelijk zijn voor blijvende
effecten. Amerikaans onderzoek toonde, bij een weliswaar kleine groep
kinderen met ADHD, aan dat neurofeedback een passende en efﬁciënte
behandeling kan zijn; er was een signiﬁcante verbetering op TOVA (Test of
Variables of Attention), ouders rapporteerden verbetering van gedrag en er
was een verbetering van het resultaat van de intelligentietest, de WISC-R
(Lubar e.a., 1995). Oubré (2002) concludeert dat neurofeedback misschien
geen alternatief voor conventionele medicatie is, maar wel een nuttig
onderdeel kan zijn van een multimodale benadering. Op dit moment ontbreekt nog hard wetenschappelijk bewijs (Paternotte & Buitelaar, 2006;
Barkley, 2007b). Er is inmiddels geld beschikbaar gesteld voor onderzoek
naar de effectiviteit van neurofeedback speciﬁek voor kinderen en adolescenten met ADHD. Er zijn namelijk nog geen goede gerandomiseerde dubbelblind gecontroleerde onderzoeken. Daarom oordeelt het College voor
Zorgverzekeringen dat neurofeedback op dit moment (nog) niet voldoet
aan de stand der wetenschap en praktijk (Hopman, 2008; zie ook Rabiner,
2008).
205
206
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
4 Lichaamsgerichte therapieën, zoals bioresonantie, acupunctuur, ontspanningsoefeningen, massage, chiropraxie, Breinstimulatiemethode (BSM) De
Jong, homeopathie, osteopathie, geest uitdrijven, bidden, hand opleggen:
geen van deze methoden heeft nog bewezen effectief te zijn (Pereira, 2005).
5 Wanneer psycho-educatie, voortdurende voorstructurering van allerlei
situaties, ambulante psychosociale, gedragstherapeutische interventies
en medicatie, onvoldoende of geen effect sorteren of de problematiek zo
ernstig is dat alleen langdurige observaties van het kind het beeld kunnen
verduidelijken, dan dient dagbehandeling overwogen te worden. Daar
krijgt het kind hulp die bestaat uit een combinatie van structuur, controle,
medicatie en emotionele ondersteuning. Soms zijn de problemen zo ernstig – waarbij dan vaak naast de ADHD ook sprake is van andere problematiek, met name een gedragsstoornis – dat een volledige uithuisplaatsing
het beste is.
In de schoolsituatie is bij de aanpak van kinderen met AD(H)D vooral de basishouding van een voortdurende voorstructurering van allerlei situaties belangrijk
om de jongere van steun te voorzien die hij nodig heeft door zijn gebrek
aan zelfregulatie en zelfcontrole. Tevens moet er veel nadruk liggen op het
voorkómen van negatieve interacties. Bij lichte problematiek kan mogelijk
worden volstaan met aanpassing van de omgeving, maar als de problemen
het zelfbeeld, het sociale gedrag en het leervermogen van het kind gaan aantasten, dan dienen de mogelijkheden van medicatie te worden besproken met
ouders en kind. Betrek de jongere in het behandelprogramma en stel hem
zelf verantwoordelijk voor zijn medicatie, maar houd goed toezicht op het
gebruik. Naast het structureren van de situatie (tijd, ruimte, regels, materiaal,
wijze van instructie geven), waardoor een rustige, overzichtelijke en voorspelbare omgeving kan ontstaan, is het belangrijk om te beseffen dat gedrag
ook beïnvloed wordt door de gevolgen. Beloningen (zoals sociale, materiële
en activiteitenbeloners) die snel volgen op gewenst gedrag werken beter dan
straffen. Verder is het goed te weten dat prikkelende, spannende, uitdagende
activiteiten, net als medicatie, ook dopamineverhogend werken en zo de concentratie versterken. Dat verklaart waarom kinderen met AD(H)D goed reageren op stimulerende, prikkelende activiteiten en die zelf vaak ook zoeken,
bijvoorbeeld in spannende beroepen zoals bij brandweer en politie.
Daarnaast kan er op een cognitief-gedragstherapeutische manier met het
kind gewerkt worden aan zijn zwakkere cognitieve en sociale vaardigheden
en met de leerkrachten en de ouders aan hun onderlinge afstemming en
samenwerking, eventueel aangevuld met een expliciete leraar-/oudertraining
(Barkley, 2007b).
Voor deze extra begeleiding kan ook een buddy of een ‘personal coach’
ingeschakeld worden, bekostigd uit een Persoonsgebonden budget (PGB)
of Leerlinggebonden ﬁnanciering (LGF) – het zogenaamde rugzakje. Besef
steeds dat de problematiek van zowel ADD als ADHD ontstaat ten gevolge
van een neurobiologisch probleem en buiten de controlemogelijkheden van
het kind ligt.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Overigens is het zeer belangrijk om niet alleen op de negatieve kant van
kinderen met AD(H)D gericht te zijn. Het zijn vaak heel energieke, pittige,
creatieve kinderen. In de Verenigde Staten is zelfs een beweging die ijvert
voor de emancipatie van de hyperactieve mens. Zo stelt Hartmann (1997)
dat we ADD niet moeten beschouwen als een stoornis, maar veeleer als een
gave. Hij wijst erop dat veel creatieve geesten zoals Edison en Einstein ADD
hadden en hyperfocusten. Ook zijn er veel cabaretiers die met hun ADHD
succes boeken. Anderen stellen dat met name bij ADD de rechterhersenhelft
beter ontwikkeld is, hetgeen ervoor zorgt dat deze mensen sterker visueel
ingesteld zijn (meer zogenaamde ‘beelddenkers’). Ook zouden zij creatiever,
impulsiever en gevoeliger zijn en vaker ‘out-of-the-box’ denken, wat lastig
is in een (onderwijs)wereld waarin meer de ‘linksbreinige’ kwaliteiten, zoals
gestructureerd en geordend zijn, gewaardeerd worden. Dit terwijl alle grote
denkers zoals Einstein, Da Vinci en Newton ruimtelijk-visuele denkers waren
(West, 1997; Freed & Parsons, 2006). Wat de gezonde mens ziet als hyperactief
kan ook een creatieve chaos zijn: ‘I’m not Attention Deficit, you’re just boring!’
Door op deze talenten veel nadruk te leggen in een positieve relatie is goed
voor de zelfacceptatie en het positiever, reëler maken van het zelfbeeld van
het kind. Dit kan zijn totale sociaal-emotioneel functioneren gunstig beïnvloeden. In combinatie met veel preventief voorstructurerend werken en
door activiteiten aan te bieden die hem boeien en prikkelen, wordt de jongere
goed geholpen. Zo kun je problemen vóór zijn door, bijvoorbeeld voorafgaand aan de overstap naar het drukkere, minder overzichtelijke voortgezet
onderwijs, al voorbereidende gesprekken en bezoeken te regelen tussen de
jongere, zijn ouders, leerkracht van groep acht en mentor van de brugklas
(Hallowell e.a., 2005).
9.4
Prognose
Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem is dat vanzelf
zou verdwijnen bij het ouder worden. Dat is onjuist gebleken. Sterker nog,
slechts bij een klein percentage is er later geen sprake meer van disfunctioneren. Daarmee is ADHD een chronische aandoening met een forse emotionele,
psychologische en sociale impact tijdens de volwassenheid (Sergeant, 1995),
waardoor het een van de grootste risicofactoren binnen de ontwikkelingspsychopathologie is (Van der Meere, 2000). Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2007) blijft bij een derde van de behandelde adolescenten met
ADHD de diagnose ook na het achttiende jaar van kracht; bij een derde worden de klachten minder, maar blijven nog wel steeds hinderlijk, en bij slechts
een derde verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. Of de klachten blijven voortbestaan, hangt veelal af van bijkomende negatieve factoren, zoals:
agressief gedrag op jonge leeftijd, gezinsproblemen, onvermogen van ouders
om een overzichtelijk, gestructureerd opvoedingsklimaat te scheppen, lagere
intelligentie en leerproblemen, slechte sociale relaties, bijkomende comorbiditeit zoals stemmings-, angst- en gedragsstoornissen; met name een oppositionele of antisociale gedragsstoornis. Bij het natuurlijk beloop valt op dat de
207
208
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
aandachtsproblemen minder afnemen dan de hyperactiviteit; impulsiviteit
en de aanhoudende aandachts- en concentratieproblemen gaan de grootste
handicap vormen. Het beloop kenmerkt zich verder door veel schooluitval
(ongeveer 35 procent), verkeersongevallen, weinig of geen vrienden (ongeveer
60 procent), onderpresteren op het werk (ongeveer 75 procent), betrokken
raken bij antisociale activiteiten (ongeveer 45 procent) en het ontwikkelen
van middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen (ongeveer 50 procent)
(Taylor e.a., 1996; Taylor, 1998; Biederman e.a., 1997; Gunning, 2003).
9.5
Concrete verschijningsvormen van ADHD en de aanpak ervan
in de groep
In tabel 9.1 worden enkele problemen in verband met ADHD behandeld en in
tabel 9.2 (zie 9.7) de meer speciﬁeke ADD-problematiek. In de rechterkolom
staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem
beschreven. Deels bestaat de aanpak uit het voorstructureren van de omgeving, deels is de aanpak psychosociaal, gericht op de leerling zelf.
Tabel 9.1
Enkele verschijningsvormen van adhd en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere heeft geen zelfregulerend vermogen. Hij
Structureer alle situaties voor, met name huiswerk,
heeft grote concentratie- en aandachtsproblemen.
pauzes en vrije situaties. Bied steeds ordening, structuur
van buitenaf aan. De jongere blijft hiervan afhankelijk.
Betrek hem er steeds weer bij als je hem ziet afdwalen.
Help hem zo allerlei prikkels beter te verwerken. Geef
hem een rustige plaats; eventueel bij proefwerken een
plekje in een aparte ruimte of op de gang, als daar geen
anderen zijn. Zorg dat je zijn aandacht hebt. Leer hem
daarnaast self-monitoringtechnieken en strategieën
om zich beter te concentreren aan. Zie daarvoor verder
onder punt 4. Bespreek met hem en de ouders – als dit
alles niet helpt – de mogelijkheid van het onderzoeken
of medicatie soelaas kan bieden. Zie, als daartoe besloten is, erop toe dat hij die medicijnen goed inneemt en
probeer hem daar uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor
te maken.
2 De jongere is impulsief in denken en doen.
Train de ‘stop-denk-doe-methode’. Benadruk dit
steeds. Bespreek situaties na: ‘wat is het gevolg van je
gedrag, wat kun je beter doen?’ Reageer alleen op de
jongere als hij zijn vinger opsteekt, zo leert hij reacties
uit te stellen. Zorg dat je veel in zijn buurt bent, met
name bij de start en het einde van de les, en kap hypergedrag af; neem hem eventueel even apart. Ga na of je
instructie is overgekomen door hem te vragen die in zijn
eigen woorden te herhalen.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
209
Probleem
Benadering
3 De jongere is gauw uitgekeken op opdrachten, vindt
Geef de jongere interessante, prikkelende taken, anders
ze snel saai, raakt daardoor afgeleid en verliest zijn
wordt hij snel afgeleid door allerlei inwendige en uit-
motivatie.
wendige prikkels. Leer hem altijd zaken af te maken
en niet halverwege te stoppen. Deel eventueel de taak
daartoe op in kleine deeltaken. Door afwisseling en
uitdaging blijft hij gefocust. De computer met zijn multimediale aanbod kan ervoor zorgen dat zijn aandacht
beter vastgehouden kan worden. Zijn motivatie kan op
peil gehouden of verhoogd worden door hem keuzemogelijkheden aan te bieden en door meer verantwoordelijkheid bij hem te leggen.
4 De jongere is zwak in plannen, ordenen, organiseren
en taken afmaken
Leer hem (zelf)controlemechanismen aan:
a Leer hem te werken volgens een vast oplossings- en
stappenschema en deze denkstappen te visualiseren
op kaartjes: de ‘Stop-Denk-Kies-Doe-Keur-methode’.
Dit is een aanpak die speciﬁek gericht is op probleemoplossing en een uitgebreider doelstelling heeft dan
de ‘Stop-Denk-Doe-methode’, die ingezet wordt om
alleen de impulsbeheersing te verbeteren.
Stop: wat is precies het probleem?
Denk: welke mogelijkheden zijn er?
Kies: welke oplossing kies je?
Doe: ga aan de slag met de gekozen oplossing.
Keur: werkte de oplossing? Ben je nog niet tevreden,
kijk dan of een andere oplossing wel werkt. Verbeter
zo via zelfspraak de zelfcontrole van de jongere (dit is
een cognitieve techniek). Deze methode en de reeds
onder 1 genoemde ‘selfmonitoring’ (die het kind
leert zélf doelen te stellen, na te gaan of deze doelen
bereikt zijn en zichzelf te belonen) blijken tezamen
met ‘peer tutoring’, waarbij een medeleerling gekoppeld wordt aan het kind, en medicatie het effectiefst
te zijn bij het verbeteren van de leerprestaties van
kinderen met ADHD (Raggi & Chronis, 2006).
b Geef één opdracht tegelijk, maak dag-/weekschema’s en leer hem die zelf te maken. Deel een taak
samen met hem op in deeltaken en laat hem afgemaakte taken afstrepen.
c Leer hem hoe hij de kern in een tekst kan ontdekken
en laat hem dat verwoorden.
210
Probleem
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Benadering
d Leer hem zijn taken te ordenen, zodat hij overzicht
krijgt over de leerstof. Help hem op weg met zijn werk,
geef hem extra tijd en uitleg, train zijn geheugen door
hem ‘ezelsbruggetjes’ te leren.
Leer hem steeds iets langer dóór te werken. Maak dit
zichtbaar met een stopwatch.
e Leer hem hoe hij zijn aandacht er beter bij kan
houden, bijvoorbeeld door met een walkman op te
mogen werken. Maak hem bewust van zijn eigen aandachtsniveau door hem te vragen of hij nog ‘bij de les’
is of is afgedwaald.
f Leer hem geregeld vragen te stellen door dit bij te
houden en hem ervoor te complimenteren.
g Bouw vanaf het begin een routine op. Leer hem zijn
bureau op te ruimen, tas in te pakken en bewust een
rustige plek te kiezen. Leg in een ‘contractje’ allerlei
afspraken vast, zoals waar hij allemaal aan moet
denken als hij naar school gaat. Welke spullen mee,
welke afspraken lagen er om nagekomen te worden?
Welke taken moesten gedaan zijn? Waar en wanneer
gaat hij zijn huiswerk voor verschillende vakken maken
en welke hulp gaat hij daarbij krijgen/regelen? Welke
beloning gaat hij krijgen als het af is volgens planning
(Paternotte, 2001)? Oefen hoe hij zijn tas moet inpakken. Leer hem zo met prioriteitenlijstjes te werken:
wat is het belangrijkst, wat moet eerst enzovoort.
Leer hem ook om zich aan die afspraken te houden
door vooraf te vragen waar hij allemaal aan moest
denken en hem dat dan af te laten tekenen.
Voorstructurering door de leerkracht:
a Geef duidelijke, korte, enkelvoudige instructies en ga
na of de instructies begrepen zijn. Geef tussentijds
instructie en feedback, mondeling én op schrift.
b Zorg dat hij zijn huiswerk goed noteert en laat hem
alvast in de les met huiswerk beginnen. Geef hem de
gelegenheid bij vastlopen meteen je hulp te vragen.
Zo leer je hem ook vragen te stellen.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Probleem
211
Benadering
c Zorg dat hij voldoende hulpmiddelen heeft om zijn
werk goed te organiseren: gele memo’s, gekleurde
stickers, lijstjes, een horloge met alarm, zandloper,
bepaalde rituelen: eerst altijd dit dan pas dat. Laat
hem met een kleurcodering werken voor boeken en
schriften: alles voor Engels in het rood, voor wiskunde
in het groen enzovoort. Zorg dat hij eventueel aantekeningen van een klasgenoot gekopieerd krijgt of een
samenvatting van de les alvast op papier. Maak eventueel overal kopieën van (sleutels, adressenlijsten,
dag-, week-, maand- en jaarplanning).
d Herinner hem tijdig aan taken die moeten gebeuren.
Zorg voor veel herhaling en geef hem voldoende tijd
om zaken op te schrijven. Zorg voor checklijstjes in zijn
tas, op zijn bureau, zodat school en thuis op één lijn
komen.
e Geef hem eventueel een dubbele set boeken, één
voor thuis en één voor op school.
f Leer hem om als hij de draad kwijtraakt in plaats van
te storen of weg te dromen proactief hulp te vragen:
vinger opsteken, klasgenoot iets vragen of op het bord
kijken.
5 De jongere heeft veel motorische onrust, friemelt
overal aan.
Geef ruimte om zich af en toe uit te leven in beweging.
Geef heel precies aan wanneer die motorische onrust
wel en niet toegestaan is en reguleer dit duidelijk. Stimuleer hem om veel en vaak te sporten. Dat helpt om
agressie en overmatige energie op een positieve manier
kwijt te raken.
6 De jongere heeft omgangsproblemen door opgewonden, impulsief, druk gedrag. Hij stoort anderen,
dringt zichzelf op.
a Wees nabij, wees altijd als eerste in het lokaal.
b Geef korte time-outs als afkoeling, waarbij jij de regie
houdt. Geef aan wanneer de jongere terug mag in de
les of bespreek met hem hoe hij erom kan vragen als
hij zich weer rustig voelt.
c Spreek non-verbale signalen af, waarmee je hem kunt
bijsturen.
d Bespreek met hem wat er is misgegaan. Maak heel
duidelijke, concrete, korte afspraken met een beloningssysteem eraan gekoppeld. Dit kan bijvoorbeeld
met een ‘goed-gedrag-kaart’ of met een dagelijkse
rapportagekaart voor een beperkt aantal geformuleerde doelgedragingen.
212
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
e Blijf hem veelvuldig herinneren aan regels en afspraken, laat hem zelf verwoorden wat hij ook alweer zou
doen. Moedig hem aan vragen te stellen als hij iets
(door zijn drukte) heeft gemist.
f Stel je maatregelen zakelijk, neutraal. Bied in plaats
van straffen keuzes aan. Als je echt moet straffen,
houd die dan kort. Begrens onacceptabel gedrag duidelijk. Bespreek helder de consequenties van ongewenst gedrag en voer die ook uit.
g Leid af, richt zijn aandacht bewust op iets anders of
negeer soms even bewust.
h Verval niet in discussies, verbaliseer niet te veel, houd
het kort en zakelijk; laat laat je niet kwaad maken.
Een gebaar maakt bij hem vaak meer indruk dan veel
gepraat.
i Wees zeer alert op positief gedrag en benoem dit
telkens, waardoor zijn zelfbeeld positiever kan worden.
Moedig ieder positief gedrag aan, beloon dat en prijs
hem ervoor. Zie ook de energie, pit en creativiteit als
andere kant van de ADHD-medaille.
j Leer hem (positief) gedrag van anderen observeren,
bied hem eventueel een sociale-vaardigheidstraining
aan
k Bereid hem voor op vrije situaties.
l Zie steeds de onmacht, niet de onwil en leg dit ook
aan de groep uit. Probeer sleutelﬁguren een positieve
rol te laten spelen.
m Besef dat kinderen met ADHD zich vaak ook dwars
gaan gedragen als reactie op de vele berispingen,
waardoor je kunt gaan denken dat er sprake is van
ODD. Dit is hun manier van omgaan met kritiek op
gedrag waar zij niets aan kunnen doen.
7 De jongere kan situaties opzoeken die een grote
mate van stimulatie inhouden.
Besef dat deze kinderen behoefte hebben aan sterke,
uitdagende prikkels. Zorg dus voor afwisseling in de
taken. Omdat er een te lage hersenactiviteit is, net
als bij ADD, werkt een stimulerend middel als Ritalin
of Concerta goed. Maar daarnaast werken ook prikkelende, stimulerende activiteiten positief. Deze werken
ook dopamineverhogend, wat de concentratie verbetert
en de informatieoverdracht in de hersenen beter doet
verlopen. Laat de jongere een goede ‘verslavende’ activiteit zoeken, zoals sport. Zoek uitdagingen voor hem.
Laat hem uitvinden onder welke (stimulerende) condities hij het best werkt.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
9.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de jongere met ADHD.
x Zie de onmacht; ADHD is een ontwikkelingsstoornis van het remsysteem.
Daarom zijn er voor deze jongeren meer en sterkere bekrachtigers nodig.
Reageer steeds snel en effectief, zowel op gewenst als ongewenst gedrag
(volgens de principes van de contingente gedragstherapie).
x Zie toe op medicatietrouw. De meest gebruikte medicijnen zijn Ritalin,
Concerta en Strattera. Stel hem zelf verantwoordelijk voor het innemen
van zijn medicijnen, maar zorg wel zelf voor de controle. Medicijnen werken in 70 procent van de gevallen krachtig; ze zijn het meest effectieve
middel. Zie over bijwerkingen en mogelijke verslavingsgevaren 9.3 punt b.
x Besef dat deze kinderen in spannende, prikkelende (test)situaties (misleidend) beter kunnen presteren dan in de gewone klassensituatie.
x Structureer blijvend voor en herhaal steeds regels en afspraken, met name
voor overgangssituaties. Maak regelmatig even oogcontact.
x Zorg dat je overzicht hebt en houdt; wees dus voorzichtig met je rug naar
hem toedraaien.
x Begeleid vrije situaties.
x Geef korte, duidelijke, enkelvoudige opdrachten. Werk met een vaste lesstructuur en duidelijke tijdsafbakening. Gebruik zo min mogelijk taal.
x Besef dat zijn tijdsbesef afwijkend is: hij onderschat systematisch de tijdsintervallen vanwege een te snel werkende klok.
x Geef hem extra tijd vanwege een trage verwerkingssnelheid.
x Houd rekening met zijn aandachts- en geheugenproblemen (hij vergeet
snel iets), train hem daarin.
x Houd rekening met zijn moeite om zich snel aan te passen aan nieuwe situaties, probeer hem hier soepeler in te maken.
x Leer hem de gevolgen van zijn daden te zien en daar verantwoordelijkheid
voor te nemen.
x Zorg voor voldoende prikkelende, uitdagende lesstof; anders verslapt zijn
aandacht gemakkelijk.
x Noteer huiswerk duidelijk op het bord en ga na of hij dit in zijn agenda
opschrijft.
x Geef regelmatig tussentijdse instructie en feedback. Ga na of de informatie
overgekomen is, door hem zelf te laten verwoorden wat de opdracht was.
x Wees nabij, zorg dat je veel in zijn buurt bent om hem er weer bij te trekken en negatieve interacties te voorkomen.
x Stel gewoon vriendelijk maar strikt wat de jongere moet doen. Leg uit
waarom je bepaald gedrag wilt zien. Laat je niet tot discussies verleiden,
verbaliseer niet te veel en laat je niet kwaad maken.
x Geef hem korte time-outs ter afkoeling, met name als je voorziet dat het uit
de hand kan lopen. Dan kan het kind zonder straf en gezichtsverlies afkoelen en terugkomen als zijn bui over is – zonder verder commentaar. Laat
hem dan bijvoorbeeld een klusje doen, waardoor hij ook even in beweging
213
214
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
kan zijn. Stimuleer hem te gaan sporten: dat leidt af, helpt om de impulsiviteit onder controle te houden en ontspant.
Spreek non-verbale signalen af met hem, zodat je hem niet steeds verbaal
hoeft te corrigeren.
Blijf het positieve, pittige, energierijke, vertederende kind met zijn speciﬁeke talenten ‘achter’ de druktemaker zien. Leer hem deze positieve kant te
benutten en te gebruiken. Besef dat dwars gedrag een reactie kan zijn op de
vele berispingen die het kind met ADHD krijgt. Dat is dan hun manier van
omgaan met kritiek op gedrag waar ze niets aan kunnen doen.
Prijs en beloon direct als hij iets goed doet, waardoor zijn zelfbeeld weer
positief kan worden. Bovendien is die externe sturing belangrijk, omdat
hij er moeite mee heeft zich uit zichzelf te motiveren. Bij een goed beloningssysteem zijn altijd drie elementen belangrijk: de overbekende structuur, aanmoediging (hem proberen te betrappen op positief gedrag) én
controle (frequent oogcontact en bij misgaan kort een standje geven, zonder emotie). Een kind kan bijvoorbeeld punten verdienen met goed gedrag;
negatief gedrag wordt bestraft met aftrek van punten. Bij een afgesproken
hoeveelheid punten krijgt hij een beloning. Die beloningen kunnen van
sociale, materiële aard zijn of kunnen uit een door het kind gewenste activiteit bestaan (bijvoorbeeld computeren). Koppel eventueel een beloningssysteem voor thuis eraan vast (Molenbroek, 2001). Bedenk dat beloning
altijd beter werkt dan straf.
Help hem een reëler zelfbeeld (naast een positiever zelfbeeld) te ontwikkelen; daar zelfoverschatting een symptoom van ADHD is dat voor veel
irritatie kan zorgen (Molendijk & Geurts, 2008). Doe dit door gericht doorvragen, realiteitsconfrontatie, hem bewust te maken van zijn sterke, maar
ook zijn zwakke kanten en hem te helpen onderzoeken hoe hij daar beter
mee om kan leren gaan.
Leg meteen de afgesproken sanctie op bij schending van de afspraak, zonder verder commentaar. Wees hierin zeer consequent. Eventuele straffen
moeten kort duren en nadrukkelijk gekoppeld zijn aan de overtreding,
omdat hij het ook zo weer vergeten is. Besef dat deze kinderen vaak hardleers zijn: ze leren niet van hun fouten.
Naast al deze maatregelen, die door de omgeving, school en ouders als structurering geboden worden en waarbij anderen het meest actief zijn, is het net
zo belangrijk om de jongere zélf een actieve rol te geven: door hem actief te
betrekken bij het plan om zijn werkhouding en gedrag te verbeteren en hem
zo verantwoordelijk te maken voor zijn eigen veranderingsproces. Dit kan
door hem zogenaamde zelfcontrolemechanismen aan te leren:
x Verbeter de zelfcontrole, zelfregulatie door het aanleren van de ‘stop-denkdoe’ methode (een cognitieve techniek). Leer hem zo zijn reacties uit te
stellen.
x Leer hem strategieën om beter te concentreren, selfmonitoringtechnieken.
Bijvoorbeeld door doelen te stellen en (prioriteiten)lijstjes te maken en af
te werken/strepen (bewust een rustige plek zoeken, alle overbodige spullen
van tafel halen, opschrijven of verwoorden hoe hij een opdracht gaat doen
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
x
x
x
215
en vastleggen wat hij dat uur af wil hebben). Verder door te bepalen wat
voor beloning hij zichzelf geeft als hij een bepaald doel bereikt heeft, welke
hulp hij wanneer gaat regelen bij zijn huiswerk, wanneer hij vragen gaat
stellen (bijvoorbeeld vragen of hij met een walkman op mag werken).
Leer hem hoe hij de kern kan ontdekken in een tekst en laat hem verwoorden waarom dat de kern is.
Train zijn geheugen door hem ezelsbruggetjes te leren.
Leer hem te werken met prioriteiten met behulp van bijvoorbeeld kleurcoderingen. Ontwikkel zo ook een reëler zelfbeeld.
De beste combinatie is altijd een meersporenbeleid: gericht op de jongere (regelmatige medicijninname, zelfcontroletechnieken aanleren), op de leerkracht
of groepsleider en op ouderbegeleiding (mediatietherapie, gedragstherapeutische technieken aanleren aan de opvoeders, met nadruk op een permanente,
consistente toepassing).
Concrete verschijningsvormen van ADD en de aanpak ervan in
de groep
9.7
In tabel 9.2 worden enkele problemen beschreven die vooral voorkomen bij
het ADHD-type I , het onoplettendheidstype ADD. In de rechterkolom staan
praktische aanwijzingen voor een mogelijke aanpak.
Tabel 9.2
Enkele verschijningsvormen van ADD en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De punten 1, 3, 4 en 7 in tabel 9.1 (ADHD) – moeite
Aanpak van 1, 3, 4, 7 bij ADHD en daarnaast de aan-
met aandacht, concentratie; snel verveeld raken;
pak zoals beschreven in tabel 9.1 onder 6c t/m 6l. Dit
moeite met plannen en organiseren; behoefte aan
alles in een veilige, empathische opvoedingssituatie
stimulerende activiteiten en moeite met sociale
met een betrouwbare, ondersteunende en begripvolle
contacten – zijn bij jongeren met ADD ook van
begeleider.
toepassing. Ze zijn onopmerkzaam, onhandig en
afhankelijk van structuur en motivatie van buitenaf.
2 Deze jongere heeft veelal leer- en automatise-
Zie in tabel 9.1 onder aanpak bij 4, zelfcontrolemecha-
ringsproblemen. Hij heeft een trage informatie-
nismen en structurering door de leerkracht. Besef dat
verwerking, is passief, heeft moeite om tegelijk te
veel informatie langs hem heen gaat. Spoor hem veel
denken en te schrijven, wat zijn werktempo drukt.
aan en help hem op gang. Haal zijn aandacht steeds
Fijn-motorische vaardigheden als schrijven zijn zwak
bij de (speciﬁeke kernpunten) van de les als je hem ziet
ontwikkeld.
dromen of staren; help hem herinneren. Laat hem
zelf de instructie herhalen, zodat je kunt nagaan of de
informatie is overgekomen. Laat hem alvast op school
zijn huiswerk maken, zodat hij om hulp kan vragen als
hij vastloopt. Onderzoek waar hij precies vastloopt in het
leerproces; oefen en herhaal veel. Geef veel tussentijdse
instructie en feedback. Ga na of hij wel alles goed opgeschreven heeft. Geef hem extra tijd.
216
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
3 Deze kinderen zijn vooral visueel ingesteld. Zij leren
Bied naast informatie uit boeken (die voor hem gauw te
met grote moeite uit boeken en ook auditieve infor-
saai zijn) informatie aan via andere media: de compu-
matie wordt moeilijk verwerkt.
ter, internet, dvd’s, waar de stof in een eventueel hogere
versnelling met levendige mondelinge presentaties
aangeboden kan worden. Probeer ook de informatie
te koppelen aan zaken waarin hij geïnteresseerd is.
Internet is voor deze leerlingen een zeer goed medium.
Besef dat informatie die alleen mondeling gegeven is
weinig beklijft.
4 Hij heeft moeite met taken die een langduriger
Bied theorievakken aan als hun aandacht nog het best
beroep doen op denkwerk, zoals school- en huis-
is; dat is meestal in de ochtenden. Deel de opdrachten
werk. Dat wordt door hem als saai ervaren, waardoor
op in kleinere eenheden. Leer hem ook geleidelijk zelf te
het gevaar van onderpresteren dreigt. Hij vermijdt
plannen hoe hij een taak in stukken kan delen en in tijd
moeilijke, langdurende taken.
kan plannen. Bied hem interessante, prikkelende leerstof aan. Geef hem extra tijd. Houd in de gaten of hij
aan het werk blijft en zich niet gaat vervelen. Leer hem
de verbale zelﬁnstructiemethode ‘Stop-Denk-KiesDoe-Keur’ (zie hiervoor, tabel 9.1 punt 4): wat moet ik
eerst doen, hoe kan ik dat oplossen en hoe bekijk ik of
het goed was. Leer hem ook dat als hij het niet meer
weet en beseft dat hij wegdroomt hij deze methode kan
toepassen. Zo leert hij zichzelf beter te controleren.
5 De jongere heeft moeite met discipline, stelt gemak-
Moedig hem extra aan en ondersteun hem. Leer hem
kelijk zaken uit, wacht tot het laatste moment en
prioriteiten te stellen en zich daaraan te houden, met
heeft moeite zich aan te passen aan veranderingen
name het afmaken van iets waaraan hij begonnen is.
Stimuleer hem door middel van non-verbale tekens.
Bereid hem erop voor wanneer er snel iets gaat veranderen. Kondig dat een tijdje van tevoren aan, zodat hij
zich erop kan instellen.
Leer hem tijd vrij te maken tussen twee zaken die hij
moet doen om zo zijn gedachten op een rijtje te zetten.
Door een korte pauze kunnen overgangen gemakkelijker gemaakt worden.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
Probleem
Benadering
6 De jongere voelt zich snel dom, omdat hij een en
Pas op voor verkeerde inschatting van de problematiek.
ander niet georganiseerd krijgt.
217
Laat hem zien dat dit geen kwestie van intelligentie
is, maar dat hij een neurobiologisch probleem heeft,
waar hij (en de omgeving) rekening mee moeten leren
houden. Er is dus geen sprake van onwil, maar van
onmacht. Vergroot zijn eigenwaarde door hem succeservaringen op te laten doen en hem verantwoordelijkheid te geven. Geef aanwijzingen altijd discreet en
apart, terwijl complimenten luid en duidelijk gegeven
moeten worden. Gebruik hierbij ook humor; leer hem te
lachen om zichzelf met betrekking tot zijn symptomen
als zijn vergeetachtigheid en zijn moeite om op de tijd
te letten. Als je namelijk ontspannen genoeg bent om
de lol van alles in te zien, dan zullen anderen je ook veel
meer vergeven.
7 De jongere kan zich angstig en depressief gaan voe-
Wees erop alert dat je een verkeerde inschatting van de
len. Zij ervaren namelijk veel frustraties. Zij kunnen
jongere kunt maken. Zie dit als een signaal en probeer
zich er vaak moeilijk toe brengen iets te willen, dat
te achterhalen of er ‘achter’ het emotionele probleem
kost hun veel energie. Zij voelen zich vaak verveeld;
sprake is van aandachts- en concentratieproblematiek
trekken zich graag terug.
en help hem daarmee. Bied dan prikkelende, uitdagende taken aan en beloon hem nadrukkelijk als hij een
opdracht goed voor elkaar heeft.
8 De jongere kan soms last hebben van hyperfocus:
Heb hier begrip voor en probeer zijn aandacht op
dwangmatige aandacht, vastzitten in bepaalde
andere, voor hem interessante activiteiten te richten;
gedachten waarvan hij niet los kan komen. Dit kan
help hem daarmee op weg.
soms lijken op een milde depressie en ook op een
milde vorm van autisme.
9 De jongere heeft omgangsproblemen, maar nu
Laat hem zien hoe zijn kernproblematiek effect heeft
niet door zijn drukte, maar door zijn aandachts- en
op zijn sociaal-emotioneel functioneren en vergroot zo
concentratieproblemen, zijn traagheid, vergeetach-
zijn motivatie om door middel van de hier genoemde
tigheid en vanwege zijn moeite om zaken goed te
aanpak zijn aandacht beter te richten. Vertel de klas
plannen en te organiseren. Daardoor is hij onop-
(of laat het hem zelf vertellen) over zijn probleem en
merkzaam en onhandig.
vraag zo begrip voor hem. Vraag eventueel een klasgenoot om een soort buddy/coach voor hem te zijn
die bijvoorbeeld aantekeningen voor hem kopieert of
samenvat. Dan hoef je hem niet te vermoeien met een
voor hem zo moeilijke taak: zaken op schrift stellen.
Help hem herinneren aan afspraken, vraag hem die zelf
te verwoorden en help hem een systeem voor zichzelf te
bedenken, waardoor hij bijvoorbeeld op een vastgesteld
moment zichzelf gaat bevragen over lopende afspraken.
218
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
10 De jongere heeft het nodig om situaties op te zoeken
Besef dat deze jongere een behoefte heeft aan sterke,
die een grote mate van stimulatie inhouden. Hij
uitdagende prikkels. Omdat er een te lage hersen-
heeft moeite om goed op minder sterke prikkels te
activiteit is, net als bij ADHD, werkt een stimulerend
reageren en informatie daaruit te onthouden.
middel als Ritalin of Concerta goed. Daarnaast werken
prikkelende, stimulerende activiteiten ook dopamineverhogend, wat de concentratie verbetert. Zoek
uitdagingen voor hem. Laat hem uitvinden onder welke
(stimulerende) condities hij het best werkt en sluit aan
bij die belangstelling.
Wees bewust van het feit dat ze na successen depres-
Bespreek het plan met de jongere om bij deze opko-
sief kunnen worden, omdat ze de enorme stimulatie
mende gevoelens zich te richten op zijn hobby of
van het achternajagen van een doel dan kwijt zijn. Ze
interesse: bijvoorbeeld door het op internet te bekijken.
missen dan in feite het probleem en kunnen zich dan
Bereid een paar peptalks voor die hij tegen zichzelf kan
gaan vervelen.
houden: ‘je weet dat dit kan gebeuren, hier is weer de
zogenaamde ADD-dip, het gaat ook weer over; ik ga
daarom me nu aﬂeiden met iets wat me altijd boeit en
ga vragen of ik op de computer mag zoeken naar informatie over raceauto’s’ (Hallowell e.a., 1995).
9.8
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van jongeren met ADD:
x Besef steeds dat er sprake is van onmacht; ADD is een neurobiologische
stoornis waar hij zelf onvoldoende controle over heeft. Daarom is hij permanent afhankelijk van ondersteunende, structurerende begeleiding van
buitenaf. Bij verkeerde inschatting kan het zelfbeeld erg beschadigd raken
met emotionele problematiek als gevolg.
x Weet dat ook bij kinderen met ADD medicatie in het algemeen goed werkt
en zorgt voor een betere concentratie en aandacht. Maak hen zelf verantwoordelijk voor hun medicijngebruik, maar zorg wel voor controle.
x Besef dat deze kinderen in spannende, prikkelende (test)situaties (misleidend) goed kunnen presteren. Die goede prestaties zie je echter niet in de
klassituatie.
x Stel het instructiemateriaal af op zijn problematiek, bijvoorbeeld in kleurstellingen.
x Zorg voor prikkelende, uitdagende, stimulerende taken en opdrachten
omdat hij anders wegdroomt.
x Maak gebruik van de computer.
x Maak regelmatig even oogcontact, waardoor je hem er weer bij kan trekken.
9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)
x
x
x
x
x
x
x
x
Beloon en prijs hem direct na een goede prestatie. Kijk hierbij vooral naar
de intentie en inzet, meer nog dan naar het uiteindelijke resultaat.
Geef daarnaast de afgesproken sanctie als hij de afspraak geschonden heeft,
zonder verder commentaar.
Spoor hem veel aan, help hem op gang, zorg dat hij aan de gang blijft,
vraag om actieve responsen en geef vaak, ook tussentijds, feedback.
Haal zijn aandacht er vaak bij, help hem herinneren aan afspraken, maar
leer hem ook strategieën opdat hij zichzelf steeds gaat afvragen welke
afspraken er voor die dag staan.
Geef informatie niet alleen via boeken, maar juist ook via andere media:
met name de computer (internet).
Houd rekening met een trage auditieve informatieverwerking. Bied
daarom de informatie ook visueel aan. Geef hem ook extra tijd.
Besef ook dat zijn tijdsbesef afwijkend is: hij zal systematisch tijdsintervallen overschatten vanwege een te snelle interne klok.
Pas op voor verkeerd inschatten van de problematiek. Het is geen kwestie
van een lage intelligentie. Laat blijken dat je zijn problematiek begrijpt.
Naast al deze maatregelen, die vooral actie van de omgeving vragen, is het
(zoals steeds) ook uiterst belangrijk om de jongere zelf actief te betrekken bij het
verbeteren van zijn werkhouding en gedrag. Dat vergroot zijn zelfverantwoordelijkheid.
x Laat hem begrijpen dat zijn hersens anders werken, hetgeen zijn zelfacceptatie zal vergroten.
x Bereid hem nadrukkelijk voor bij veranderingen, overgangen en help hem
te bedenken wat hij dan moet doen.
x Leer hem lijstjes te maken met taken/afspraken die hij moet uitvoeren/
nakomen en die af te strepen na voltooiing.
x Leer hem tijdig om hulp te vragen.
x Leer hem ordening aan te brengen en grote taken op te delen.
x Train hem om bepaalde routines in te slijpen, waardoor de verminderde
aandachtscapaciteit ontlast wordt en die voor andere zaken gebruikt kan
worden. Bijvoorbeeld: ‘als je begint aan een opdracht moet je beginnen
met…, dan...’, enzovoort. Trainen, trainen, trainen omdat ze snel de draad
kwijt zijn (Brunnekreef, 2007).
Regel eventueel een coach die hem kan steunen en structureren, bekostigd
uit een PGB (Persoonsgebonden budget).
219
10
Oppositioneel-opstandige
gedragsstoornis (Oppositional Deﬁant
Disorder, ODD)
10.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
De probleemgebieden Oppositional Deﬁant Disorder (ODD) en Conduct
Disorder (CD) in dit en het volgende hoofdstuk vallen onder de bredere categorie van de agressieve, disruptieve gedragsstoornissen (Disruptive Behavior
Disorder, DBD) met als kenmerken oppositioneel, agressief en antisociaal
gedrag. Ze verschillen van de normale ontwikkeling ‘slechts’ in intensiteit
en hoeveelheid problematiek. Vrijwel alle kinderen kennen periodes waarin
zij opstandig gedrag vertonen, niet luisteren, liegen, eigenwijs en agressief zijn. Als dit ondanks goede feedback van de ouders niet overgaat, kan
er sprake zijn van een gedragsstoornis. Zo’n twintig jaar geleden dacht men
dat gedragsstoornissen van voorbijgaande aard waren (Van Manen, 2000),
maar nu weet men dat, zeker bij gedragsstoornissen op jonge leeftijd, de kans
groot is dat die in de volwassenheid blijven bestaan (Rigter, 2002, 2006). ODD
en CD zijn nog niet zo lang bekend als aparte probleemcategorie. Pas sinds
de DSM-IV worden ze expliciet onderscheiden, al is de scheiding van ADHD
minder scherp dan de DSM suggereert (Buitelaar, 2004). Zowel ODD en
CD als ADHD vallen onder de bredere categorie DBD (Disruptive Behavior
Disorder). Deze kinderen hebben moeite hun emoties (woede) en impulsen
te beheersen; het normoverschrijdende gedrag vormt het belangrijkste kenmerk. Het is de meest voorkomende psychiatrische stoornis in de kindertijd
en het wordt in tegenstelling tot de meeste andere stoornissen gedeﬁnieerd
in termen van de relatie van de persoon tot andere mensen en de maatschappij (Scott, 2006).
Oppositional Deﬁant Disorder (ODD) is de milde variant van de antisociale, agressieve gedragsstoornis Conduct Disorder (CD, zie deel II, hoofdstuk
11). Bij ODD is er, anders dan bij CD, geen sprake van ernstig agressief,
gewelddadig gedrag; de fundamentele rechten van anderen worden minder
geweld aangedaan. Ongehoorzaamheid en verbale agressie zijn gewoon,
maar de sterkere antisociale gedragsvormen van de gedragsstoornis doen
zich niet voor. Bij ODD is er een patroon van negativistisch, vijandig en
openlijk ongehoorzaam, opstandig gedrag, gedurend minstens een half jaar.
Het negatieve gedrag wordt niet bepaald door de omstandigheden. Deze
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_10, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
222
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kinderen geven vaak anderen de schuld, nemen geen verantwoordelijkheid
voor hun daden, zijn niet snel bang en testen voortdurend grenzen uit. Ze
kiezen vaak voor oplossingen die passen bij jongere kinderen, zoals schoppen en slaan om hun zin te krijgen, kunnen zich niet verplaatsen in anderen
en handelen uit jaloezie. Deze houding roept bij de omgeving veel irritatie,
boosheid en afwijzing op. Vaak is oppositioneel-opstandig gedrag te zien binnen de gezinscontext óf op school, terwijl het storende gedrag van kinderen
met CD in meerdere omgevingen voorkomt; het is pervasiever (Rigter, 2002,
2006). ODD wordt meestal vastgesteld vanaf vier jaar en CD tussen acht en
tien jaar (Baard e.a., 2007). Door de taalontwikkeling krijgt het kind de gelegenheid zijn gevoelens, gedachten en wensen onder woorden te brengen,
waardoor de agressie meestal afneemt. De meeste kinderen met CD (90 procent) hebben vroeger ODD gehad, maar niet alle kinderen met ODD krijgen
later de diagnose CD (Loeber & Hay, 1997). Geschat wordt dat ‘slechts’ een
kwart van de kinderen met ODD daarna CD (de zogenoemde ‘early starters’)
ontwikkelt (Lahey e.a., 1998; Prinzie, 2007). ‘Late starters’ zijn jeugdigen met
een CD, die eerder geen ODD hadden (Matthys, 1996). Zij hebben al meer
vaardigheden op sociaal en leergebied ontwikkeld, waardoor de kans bij hen
groter is dat het probleemgedrag uiteindelijk verdwijnt (Bard e.a., 2007).
Hier volgen de criteria van ODD volgens de DSM-IV-TR-classiﬁcatie (APA,
2000):
a Er bestaat ten minste een half jaar een patroon van negativistisch, vijandig
en opstandig gedrag, waarbij ten minste vier van de volgende gedragingen
aanwezig zijn:
x Is vaak driftig.
x Maakt vaak ruzie met volwassenen, gaat steevast met volwassenen in discussie.
x Daagt uit of doet dikwijls ‘lekker’ niet wat volwassenen van hem vragen.
x Doet regelmatig expres dingen om anderen te ergeren.
x Geeft anderen de schuld van zijn fouten of wangedrag.
x Is vaak kribbig, overgevoelig of snel op zijn teentjes getrapt.
x Is dikwijls boos, gepikeerd en wrokkig.
x Is vaak hatelijk en wraakzuchtig, doet nogal eens iets vervelends alleen
maar om iemand dwars te zitten of terug te pakken.
Al deze gedragingen kunnen ook ‘normaal’ zijn en tellen alleen als bewijs
voor de aanwezigheid van een stoornis als ze ernstige problemen veroorzaken, minstens zes maanden aanhouden en niet passen bij de ontwikkelingsfase van het kind op dat moment.
b De stoornis in het gedrag veroorzaakt ernstige beperkingen in het sociaal
functioneren, thuis, op school of op het werk.
c Het gedragsprobleem is niet beperkt tot een periode van een psychose of
een stemmingsstoornis.
d De criteria horen niet in de categorie antisociale, agressieve gedragsstoornis.
Het is belangrijk te weten of het dwarse verzetsgedrag zich tegenover alle
autoriteitsﬁguren voordoet. Als het zich bijvoorbeeld alleen tegenover ouders
10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)
voordoet, kan het meer om een relatieprobleem gaan. Er ontstaat namelijk
gemakkelijk een vicieuze cirkel tussen ouder en kind, waarbij de toenemende
woede en frustratie van beiden zich voeden met die van de ander. Zo brengt
in het heetst van de strijd elke interactie tussen beide partijen het slechtste
naar boven. Kortom, geen van beide partijen wint en de relatie verliest het
meest. Kenmerkend bij ODD is ook dat het kind zonder druk vanuit de groep
van leeftijdgenoten opereert; het oppositionele gedrag doet zich niet voor
tegenover die leeftijdgenoten, alleen tegenover gezagsdragers (Frances &
First, 1999). ODD komt bij pre-schoolkinderen voor bij 4 tot 9 procent, op de
basisschoolleeftijd bij 6 tot 12 procent en in de adolescentie zelfs bij 15 procent (Scott, 2006). Geschat wordt dat bij jongens ODD twee keer zo vaak voorkomt als bij meisjes, terwijl dit in de adolescentie verschuift naar evenveel
jongens als meisjes (Verhulst, 1999).
10.2
Oorzaken
Wat betreft de oorzaken en de behandeling van gedragsstoornissen wordt er in
de literatuur geen onderscheid gemaakt tussen ODD en de vaak later optredende CD. Daarom worden beide stoornissen tegelijk besproken en wordt de
algemene term gedragsstoornis gebruikt. Wel wordt in het volgende hoofdstuk over agressief en antisociaal gedrag dieper op de oorzaken ingegaan.
Gedragsstoornissen kunnen door kind- of omgevingsgebonden factoren
bepaald zijn. Er kan sprake zijn van een biologische kwetsbaarheid van het
kind, bijvoorbeeld: een moeilijk temperament, negatieve stemming, heftigheid in reageren, moeizame aanpassing, onregelmatig eten en slapen en
impulsiviteit. Ook kunnen psychologische kindfactoren als een laag angstniveau en een sterke behoefte aan prikkels een voorspellende waarde hebben
voor het ontstaan van gedragsstoornissen.
Verder kan de omgeving – het gezin, de omgang met leeftijdgenoten, problematiek van de buurt – een belangrijke rol spelen. In het gezin kunnen
de opvoedingsmethoden inadequaat zijn: te weinig warmte en sensitiviteit,
te weinig aandacht en te weinig controle; er is sprake van verwennen, van
inconsequent handelen en er worden te weinig grenzen gesteld. Ook kunnen kindermishandeling, verwaarlozing, sociaal isolement, conﬂicten tussen
de ouders en persoonlijke problematiek van de ouders (psychiatrische problematiek, delinquentie) aan de orde zijn. De omgang met leeftijdgenoten
veroorzaakt niet de gedragsproblematiek, maar deze kinderen zoeken elkaar
wel op en raken vaak geïsoleerd van sociaal aangepaste leeftijdgenoten (‘verkeerde vrienden’). Zo worden de problemen in stand gehouden.
Buurten met veel criminaliteit hebben ook nogal eens te kampen met een
gebrek aan sociale samenhang, armoede, overbevolking, middelenmisbruik
en antisociale ouders. Hierdoor is er onvoldoende ouderlijk toezicht, ook op
elkaars kinderen (Gunning & Verhulst, 2000).
Matthys (1996) benadrukt de grote opvoedingsbelasting die deze kinderen vormen voor hun ouders en andere opvoeders. Er worden hoge eisen
gesteld aan de kwaliteiten van opvoeders. Door persoonlijkheidskenmerken,
223
224
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
echtpaarproblematiek of ﬁnanciële nood kunnen ouders echter niet optimaal
afstemmen op de behoeften en moeilijke gedragingen van hun kinderen.
Daardoor verloopt het proces van socialisatie van het kind in antisociale
richting. Dit leertheoretisch gezichtspunt over het ontstaan van antisociaal gedrag doet meer recht aan de werkelijkheid dan alleen aandacht voor
ongunstige factoren als mishandeling en verwaarlozing.
Behalve vanuit het leertheoretische gezichtspunt kan de ontstaansgeschiedenis
van gedragsstoornissen ook vanuit het sociale, gezinstheoretische, psychodynamische en biologische gezichtspunt bekeken worden (Matthys, 1996).
x
x
x
Volgens de leertheoretische visie is het antisociale gedrag een aangeleerde
inadequate oplossing van een sociaal probleem. Verder kan negatief gedrag
ook aangeleerd worden door het waarnemen van antisociale modellen.
Volgens het al vaker genoemde cognitieve standpunt leiden kinderen met
een gedragsstoornis hun conclusies af uit minder informatie, wat de kans
op foutieve interpretaties vergroot. Zonder aanleiding kennen ze anderen
vaak vijandige intenties toe. Ze evalueren agressieve oplossingen vaak als
positief; prosociale, assertieve oplossingen worden als negatief gezien (slap
en iets voor ‘watjes’). Dat wijst op een sociaal informatieverwerkingsprobleem.
Volgens de sociale leertheorie (die valt onder het leertheoretische gezichtspunt)
is antisociaal gedrag aangeleerd door de gevolgen die het gedrag oproept.
Door veel straf en relatief weinig beloning leren deze kinderen de verkeerde dingen; ze krijgen een soort antisociale training (Patterson, 1982;
Patterson e.a., 1992). Ze kunnen agressie te pas en te onpas heel bewust
inzetten, als ze denken daarmee hun doel te bereiken en zo beloond te
worden. Zo kan het bedreigen, bespugen en uitschelden van hulpverleners
passen bij een straatcultuur, waarin men denkt dat hulpverleners dan harder hun best gaan doen. Bovendien zijn deze hulpverleners in hun ogen
vertegenwoordigers van de overheid, die per deﬁnitie tégen hen is (De Winter, 2008a). Het is mogelijk dat de ouders van deze kinderen oppositioneel,
agressief gedrag niet afkeuren als oplossing voor problemen. Sterker nog,
zij kunnen er zelf model voor staan en dus ook hun kinderen hierin niet
corrigeren. Hierdoor ontbreekt probleembesef, wat deze gezinnen moeilijk
toegankelijk maakt voor hulpverlening. Door hun gedrag bestaat de kans
dat ze uitgestoten worden door leeftijdgenoten en hun heil zoeken bij
delinquente jongeren, wat het antisociale gedrag weer doet toenemen (Patterson e.a., 1992).
Onder dit sociale gezichtspunt valt ook de invloed van de vaak lage sociaaleconomische status van de gezinnen, waarin deze kinderen en jongeren
opgroeien (Kazdin, 1987).
Gezinstheorieën beschrijven gezinskenmerken die het oppositionele en
antisociale gedrag in stand houden. Bijvoorbeeld: het kind als zondebok,
waardoor de conﬂicten tussen de ouders niet onder ogen hoeven te worden gezien. In deze gezinnen is vaak weinig emotionele ondersteuning,
kan men slecht met elkaar communiceren en moeilijk problemen op
10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)
x
x
een constructieve wijze oplossen. Er is vervaging van intergenerationele
grenzen, waarbij het kind te veel op gelijk niveau komt met één ouder en te
veel macht krijgt tegenover andere gezinsleden (Minuchin, 1974). Omdat
er in die gezinnen vaak weinig grenzen en eisen aan de kinderen gesteld
worden, kunnen ze gewoon hun eigen zin doen; ze leren daarmee niet
met tegenslagen om te gaan. Hun dwars, vaak dwingend en manipulatief
gedrag is te beschouwen als gevolg van een in dat opzicht verwennende
aanpak. Ook met hun gevoelens van boosheid kunnen ze niet omgaan en
richten die gemakkelijk op de buitenwereld. In dit beeld past ook dat deze
kinderen steeds uit zijn op instantbevrediging: alles moet direct gebeuren.
Ze zijn niet echt op de toekomst gericht.
Vanuit het psychodynamische gezichtspunt hebben kinderen met langdurig
antisociaal gedrag een jarenlange strijd met zowel volwassenen als andere
kinderen achter de rug. Deze als negatief geëvalueerde interacties resulteren in kenmerkende gevoelens en gedachten over zichzelf, volwassenen,
andere kinderen en de relaties met hen. Belevingen die kinderen nu hebben, worden gekleurd door die vroegere ervaringen. Verder vertonen deze
kinderen door een ongunstig verlopen individuatieproces, waardoor ze
zich onvoldoende veilig hebben gevoeld, vaak gedrag dat gekenmerkt
wordt door het sterk naar zich toetrekken van initiatieven. Ze kunnen
afhankelijkheid niet verdragen. Anderzijds is hun individuatieproces zo
vertraagd dat ze erg onzelfstandig zijn en afhankelijk zijn van de waardering van anderen. Hierdoor zijn ze sterk negatief beïnvloedbaar door
antisociale of delinquente leeftijdgenoten. Deze kinderen zijn gericht op
wensvervulling, waarbij ze zich dwingend opstellen.
Vanuit een biologisch gezichtspunt zou antisociaal gedrag deels genetisch
bepaald zijn. Genetische invloeden zijn sterker naarmate de omgeving op
de kwetsbaarheid inspeelt (Verhulst, 2006). Het inhibitiesysteem lijkt bij
deze kinderen minder ontwikkeld. Zij hebben minder aandacht voor een
omgeving die inperkt, straft en beloont. Ze zijn dus minder beïnvloedbaar
en afhankelijker van externe controle.
Vaak zal er sprake zijn van een combinatie van meerdere kind- en omgevingsfactoren bij het ontstaan van ODD en CD. Zo ziet Scott (2006) met name de
opvoedingsstijl als de belangrijkste oorzaak van ODD en CD, tezamen met
kindfactoren als temperament en intelligentie.
Ook kan een kindfactor, zoals ADHD, een omgevingsfactor uitlokken, bijvoorbeeld inconsequent omgaan met ongewenst gedrag. Andersom kan een
omgevingsrisico, zoals mishandeling, leiden tot een kindkenmerk, zoals de
neiging onterecht vijandige bedoelingen aan anderen toe te kennen (Matthys
e.a., 2006).
Gezinsfactoren (disharmonie, verbroken relaties, gebrek aan affectie en
onvoldoende toezicht) lijken daarbij wél een groter aandeel te hebben in het
verhoogde risico dan erfelijkheid (Baard e.a., 2007). Zo zorgt sociale steun
er ook voor dat kinderen positieve verwachtingen over zichzelf en anderen
opbouwen en daardoor beter in staat zijn de opeenvolgende ontwikkelingstaken uit te voeren (Riksen-Walraven, 1989). Ook Patterson (2005) liet
225
226
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
zien dat positieve opvoedingsstrategieën een positieve invloed hebben op de
sociale aanpassing (zie verder deel II, hoofdstuk 11.2).
10.3
Begeleiding en behandeling
Wat betreft de behandeling is er een keuze mogelijk tussen ambulante en
(dag)klinische behandeling. De keuze wordt gemaakt op grond van de ernst
van het probleem, de opvoedingsbelasting, en de de bereidheid en het vermogen van de ouders een adequate bijdrage te leveren. Gezien de hardnekkigheid van zowel ODD als CD is meestal sprake van een langdurige behandeling. Elementen ervan zijn: psycho-educatie, voorlichting aan de ouders,
gedragstherapie met de ouders, mediatietherapie gericht op de ouders en op
de school, een oudertraining of gezinstherapie, meestal (cognitieve) gedragstherapie met het kind, training in probleemoplossende vaardigheden en
training om met boosheid om te gaan. Het blijkt dat oudertrainingsprogramma’s voor gedragsgestoorde adolescenten veel minder effectief zijn dan voor
gedragsgestoorde kinderen. Adolescenten zijn gevoeliger voor de invloed van
leeftijdgenoten.
Een psychodynamische, psychoanalytische psychotherapie is minder geschikt,
vooral omdat bij deze jongeren het probleembesef en introspectief vermogen
vaak slecht ontwikkeld zijn. Ze neigen ertoe de oorzaak van hun problemen
buiten zichzelf te leggen. Ze zijn gericht op directe behoeftebevrediging en
hebben weinig vertrouwen in volwassenen. Dit zijn juist allemaal voorwaarden voor een psychodynamische, op inzicht gerichte psychotherapie. Bovendien is deze therapievorm alleen mogelijk bij een voorspelbaar en veilig
opvoedingsklimaat (door opname, of door ouderbegeleiding).
Gedragstherapeutische technieken zijn het effectiefst, doordat ze zich speciﬁek
richten op het gedrag, waarvan de omgeving juist het meest last heeft.
Gedragsverandering is het wezenlijke behandeldoel. Voor de toename van
prosociaal en de afname van antisociaal gedrag, worden op systematische
wijze de gevolgen van het gedrag gehanteerd: ‘contingency management’.
Zo leren deze kinderen vaardigheden om sociale problemen op te lossen
(problem solving), waarbij de regulatie van boosheid en het tegengaan van
impulsiviteit – eerst denken dan doen – veel aandacht krijgen (Matthys,
1999). Ze leren dat zij de initiators zijn van hun gedrag en er daarom ook voor
verantwoordelijk zijn. Zo gaan zij zich competenter voelen. Verder moeten
zij geconfronteerd worden met hun voor anderen storend gedrag en er alternatieven voor aangereikt krijgen (Matthys, 1996).
Medicatie wordt eigenlijk alleen toegepast bij comorbiditeit: met name met
ADHD en stemmingsstoornissen. Voor de agressie zelf bestaat geen effectieve medicatie. Bovendien moet medicatie altijd worden gecombineerd met
andere behandelingsmogelijkheden. Bij (dag)klinische behandeling is het
10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)
beter mogelijk allerlei gedragstherapeutische technieken intensiever en in
allerlei leefsituaties toe te passen (Gunning & Verhulst, 2000).
De behandeling van gedragsgestoorde kinderen heeft meer effect als er gunstige, compenserende factoren aanwezig zijn, zoals: jonge leeftijd, geringe
ernst van de gedragsproblemen, weinig comorbide stoornissen, weinig
sociaal-economische achterstand, aanwezigheid van twee ouders, weinig
ouderlijke conﬂicten, voldoende sociale steun en geen voorgeschiedenis van
antisociaal gedrag bij de ouders (Verhulst, 2006).
Zie verder deel II, paragraaf 11.3, waar de behandeling van de ernstiger vormen van de gedragsstoornis besproken worden.
10.4
Prognose
Een kleine groep kinderen met ODD groeit over de stoornis heen, al blijft bij
hen toch nog meer agressie aanwezig. Bij ongeveer een kwart van de kinderen is ODD een voorloper van de ernstiger antisociale gedragsstoornis CD
(Lahey e.a., 1998). Er is nog weinig onderzoek naar het verloop van ODD en
naar de overgangsfactoren voor ODD naar CD. Een rol lijkt te spelen: meer
en ernstiger ODD-symptomen of start op jongere leeftijd van destructief
gedrag (onder andere fysieke agressie), hyperactiviteit, angst- en/of stemmingsstoornis, vaak vechten, ouders met verslavingsproblemen, gezin met
lage sociaal-economische status, psychopathologie bij de ouders en relatieproblemen bij de ouders (Greene, 2006). De opstandigheid op zich lijkt niet
een directe voorspeller; die lijkt veeleer een indirecte rol te spelen als motor
voor ernstiger vormen van antisociaal gedrag (Timmermans, 2008). Vooral
als de startleeftijd van met name destructief gedrag onder de twaalf jaar ligt,
kan dit voorspellend zijn voor later gewelddadig gedrag (Tolan, 1998). Deze
ontwikkelingspaden die leiden tot steeds ernstigere probleemgedragingen
hangen samen met achterstanden in het beheersen van ontwikkelingstaken,
zoals niet-agressieve en eerlijke gedragingen.
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen zijn heel moeilijk aan te pakken, omdat:
x de jongere in het algemeen weinig probleembesef heeft;
x de jongere de schuld van het probleem dikwijls bij anderen legt (hij reageert alleen);
x het oppositionele gedrag in eerste instantie winst oplevert: de omgeving
is bang en geeft toe; het kind kan de omgeving naar zijn hand zetten, hij
heeft onmiddellijke behoeftebevrediging en kan wegvluchten voor verantwoordelijkheid;
x de invloed van het gedrag op andere jongeren erg groot is. Het kan de
‘autoriteit’ van de begeleider danig aantasten, waardoor er in de groep een
onveilig klimaat groeit.
227
228
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Toch zijn jongeren met ODD bij wie eventuele agressie meer van reactiefimpulsieve aard is – in tegenstelling tot de instrumenteel-berekenende agressie bij CD – beter te behandelen. Zij zijn nog wel gevoelig voor emoties bij
zichzelf en anderen, waardoor ze gemakkelijker zijn te trainen om anders
met sociale situaties om te gaan (Verkes, 2008).
10.5
Concrete verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig
gedrag en de aanpak ervan in de groep
In tabel 10.1 worden enkele problemen in verband met oppositioneel-opstandig gedrag behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen
voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven.
Tabel 10.1
Enkele verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig gedrag
en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere verliest snel zijn geduld, voelt
Stel reële en duidelijke grenzen; stop hem.
zich snel kwaad en beledigd, gedraagt zich
Het belangrijkste is een strikte, consequente,
wrokkig, nijdig en boosaardig. In drift kan
rechtvaardige, niet hardvochtige discipline.
hij gaan bijten of slaan. Hij gebruikt veel
Tref maatregelen als direct gevolg van het
grove taal.
storende gedrag. Benoem het gedrag, negeer
het niet. Help hem zijn gevoelens beter te
uiten met behulp van taal.
2 De jongere heeft weinig emotionele zelfregulatie, maakt veel ruzie.
Leer hem goed na te denken alvorens te
doen (cognitieve technieken) om zo zijn
emoties beter in de hand te krijgen. Leer hem
zijn reacties uit te stellen. Leer hem andere
gedachten als tegengif voor de woede-oproepende gedachten. Maak hem duidelijk dat
hij in de problemen komt doordat hij zo snel
emotioneel wordt.
3 Hij heeft een gebrekkig sociaal inzicht,
Oefen met time-out, leid af en leer hem zich
interpreteert sociale tekens verkeerd. Hij
terug te trekken uit potentieel gevaarlijke
kan zich slecht verplaatsen in een ander.
situaties. Laat negatieve gevolgen van agressie zien, speel in op zijn zelfzucht; dat hij zo
zijn doel juist niet bereikt. Pas de omgeving
aan: prikkel hem zo min mogelijk, geef hem
geen kans om uit het spoor te lopen. Leer
hem zich te bedenken en zich voor te stellen
wat het effect van dat vervelende gedrag op
hemzélf zou zijn, waardoor zijn vermogen om
zich te verplaatsen in de ander hopelijk zal
toenemen.
10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)
Probleem
Benadering
4 De jongere gaat vaak met de volwassene
Probeer het gedrag beter te reguleren; ga niet
in discussie. Hij lapt de regels van de vol-
in discussie. Stel zakelijk dat bepaald gedrag
wassenen aan zijn laars. Hij ergert anderen
niet acceptabel is. Probeer via een belonings-
vaak opzettelijk.
systeem het gewenste gedrag op te roepen of
te versterken én het ongewenste gedrag af te
leren. Bespreek gedragsalternatieven.
5 Hij toont geen verantwoordelijkheids-
Maak hem bewust van zijn eigen gedrag en
gevoel, geeft anderen de schuld van zijn
de keuzes die hij hiervoor gemaakt heeft.
eigen fouten.
Stel hem daarvoor verantwoordelijk, aansprakelijk. Laat hem niet wegvluchten door
hem de kans te geven te wijzen op allerlei
omstandigheden en/of op anderen die het
ook doen of hem tot iets hebben aangezet
(Koning, 2001b). Gééf hem ook bepaalde verantwoordelijkheden; daar zijn deze jongeren
heel gevoelig voor. Activeer hem zo ook om
mee te denken over wat hij als een mogelijke
oplossing ziet.
10.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van de zich oppositioneel gedragende jongere:
x Begrens dwars, vijandig gedrag duidelijk: dat gedrag is onacceptabel. Maar
geef vooral ook aan welk gedrag je wél wilt zien. Laat je daarbij niet verleiden tot discussie, herhaal je regel en sluit het gesprek af als hij ertegenin
blijft gaan; kom er eventueel later op terug als hij gekalmeerd is. Stel een
aantal duidelijke regels, maar niet te veel, omdat dat tot voortdurende conﬂicten leidt. Koppel duidelijke consequenties aan de regels.
x Zie drift als een gebrek aan voldoende verbale uitingsmogelijkheden.
Begrens dit (het is vaak ook verwend gedrag van kinderen die gewend zijn
zo hun zin te krijgen), maar help hem ook te vertéllen wat er aan de hand
is, zonder te hoeven bijten, slaan of iets dergelijks. Help hem daarna om
het goed te maken met het ‘slachtoffer’.
x Grijp direct in bij spijbelen. Het succes hangt af van de snelheid van ingrijpen; desnoods tot aan de rechter toe. Door snelheid en een ketenaanpak
van Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdreclassering kan de jongere weer op het goede spoor gebracht worden.
x Blijf kalm, reageer zakelijk, neutraal en zo min mogelijk emotioneel. Leid
hem af en kom, liefst zo snel mogelijk, terug naar de kerntaak, bijvoorbeeld de les. Een emotionele reactie toont namelijk je zwakke plek en daar
zijn kinderen met ODD erg naar op zoek.
229
230
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Weet dat een gedragstherapeutische aanpak goed werkt: probeer met een
beloningssysteem, samen met het kind opgesteld, het gewenste gedrag op
te roepen (alternatief gedrag voor ‘verzet’ aanleren) door positief gedrag
te benoemen, te oefenen, zelf te laten opschrijven wat goed gaat en dit zo
te versterken. Probeer het ongewenste gedrag (neutraal) af te stoppen, met
behulp van begrenzing. Zorg zo ook voor succeservaringen. Maak gebruik
van zijn kwaliteiten en interesses.
Laat je er niet toe verleiden om symmetrisch te gaan reageren met veel kritiek en negatieve emoties: cynisch, sarcastisch doen of de jongere belachelijk maken. Houd daarentegen vast aan duidelijke structurering, begrenzing en bevestiging van positieve daden. Probeer hem op een ander been
te zetten door onverwacht te reageren en humor in te zetten. Zorg dat hij
geen succes heeft met zijn ongewenste gedrag (dus sta niet alsnog iets toe
omdat hij anders boos wordt).
Stel hem verantwoordelijk, aansprakelijk voor zijn gedrag: maak hem
bewust van de (verkeerde) keuzes die hij gemaakt heeft en bespreek alternatieve keuzes (Koning, 2001b).
Confronteer hem ook met de gevolgen van zijn daden, door hem verantwoordelijk te stellen voor die gevolgen en hem te vragen hoe hij de aangerichte schade denkt te herstellen.
Probeer via een cognitieve aanpak de gedachten te herstructureren, waardoor hij zijn emoties beter kan reguleren. Leg uit dat hij vaak het gedrag
van anderen niet reëel en veel te negatief inschat. Probeer zo door middel
van cognitieve zelfcontrole zijn probleemoplossend vermogen te vergroten.
Leer hem zo ook zijn eigen aandeel in een probleem te herkennen en daar
verantwoordelijkheid voor te nemen.
Besef dat hij vaak automatisch in verzet gaat bij een opdracht of bevel.
Breng dit dan zo dat hij een gevoel van inspraak heeft: een keus hoe hij
gehoor kan geven aan de vraag. Laat hem nadenken over de verschillende
keuzes en gevolgen daarvan.
Verbeter zijn frustratietolerantie door allereerst zijn eigenwaarde te vergroten en zo nadruk te leggen op wat hij wél kan. Leer hem daarnaast situaties anders te bekijken en niet altijd uit te gaan van vijandige bedoelingen
van anderen. Leer hem zijn reactie uit te stellen en eerst goed na te denken
(‘stop-denk-doe’-methode).
Leer hem zich te verplaatsen in anderen: laat hem zien en ervaren wat het
effect van bepaald gedrag op iemand is.
Doe een beroep op zijn behoefte om zaken te bepalen door hem verantwoordelijkheid te geven, bijvoorbeeld bij het bedenken van een oplossing
voor zijn wandaden.
Zie verder onder aanpak van jongeren met agressief, antisociaal gedrag, deel
II, paragraaf 11.6.
11
Antisociale agressieve
gedragsstoornissen (Conduct
Disorders, CD)
11.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
Opstandig en agressief gedrag hoort bij het gewone kinderleven. Er is echter
reden tot zorg als dit gedrag vaak en langere tijd voorkomt. Dan is er sprake
van een psychiatrische stoornis (Matthys, 2001). Bij dit probleemgebied
worden andere mensen benadeeld en normen en waarden overtreden; men
spreekt dan van een antisociale, agressieve gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD). Deze stoornis is ernstiger dan de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis uit het vorige hoofdstuk vanwege de agressiecomponent en het antisociale gedrag. Er is gedurende langere tijd sprake van vechten, opzettelijk
ergeren, intimideren, drift, liegen, stelen, anderen lichamelijk letsel toebrengen, vernielen en brandstichten. De mate van ernst van het negatieve gedrag
en de aangerichte schade bepalen of er sprake is van ODD dan wel van CD.
Bij agressiestoornissen zijn er tekorten en vervormingen in de sociale
informatieverwerking. Agressieve kinderen lijken hun ervaringen te structureren in termen van een boosheidsdispositie. Ze rapporteren veel boosheid
in een breed scala aan situaties, interpreteren situaties vaak als bedreigend
en kennen dikwijls vijandige bedoelingen toe aan anderen (Orobio de Castro
e.a., 2002). Ze genereren een relatief groot aantal agressieve oplossingen als
hun gevraagd wordt hoe ze zouden reageren in probleemsituaties. Ze kiezen
ook vaker voor een agressieve reactie (Stegge e.a., 1998). Er is sprake van een
tekortschietende emotionele zelfregulatie, ze zijn snel gefrustreerd en weinig ﬂexibel in het omschakelen naar een andere houding ten opzichte van
een situatie. Door hun beperkte zelfcontrole, hun gering empathisch vermogen en grote impulsiviteit kunnen ze niet goed de gevolgen van hun daden
inschatten. Alhoewel deze kinderen ook lief en aardig kunnen zijn, kan hun
gedrag bij de minste of geringste aanleiding heel snel omslaan. De omgeving
ervaart meestal meer hinder dan het kind zelf en daarom is de omgeving ook
vaak de belangrijkste hulpvrager. Anderzijds maken deze kinderen zich bij
leeftijdgenoten en volwassenen niet geliefd, roepen ze afkeer op en komen
ze onverschillig over. Echter, achter die façade schuilt veel verdriet. Door de
jarenlange afwijzing en de vele straffen is hun zelfbeeld erg negatief, wat
vaak leidt tot depressieve verschijnselen (Matthys, 2004a).
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_11, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
232
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
De gedragsstoornis gaat gepaard met een ernstig destructief patroon van
algemeen ontwrichtend gedrag, waarbij de grondrechten van anderen
geweld wordt aangedaan. Wanneer de problemen voor het tiende jaar beginnen, wijst dit gewoonlijk op een krachtige biologische basis voor het slechte
gedrag en een familiegeschiedenis van criminaliteit, geweld en middelenmisbruik. Een vroeg begin voorspelt een lang en moeilijk verloop en weinig
tot geen reactie op de beste ouderlijke zorg, psychiatrische behandeling of
corrigerende maatregelen. Bij de later beginnende gedragsstoornis is de kans
groter dat het vanzelf minder wordt, omdat de binding met – delinquente
– leeftijdgenoten geleidelijk weer afneemt. Het kan om een tijdelijke dwaling
gaan, hoewel ook late starters hun gedrag voort kunnen zetten in een rampzalig volwassen leven (Frances & First, 1999). Ook Mofﬁt (1993) beschrijft deze
twee subtypen als ‘life-course persistent’ tegenover ‘adolescence limited’.
Bij de eerste categorie interageren neuropsychologische problemen van het
jonge kind met een risicovolle omgeving. Dit heeft een cumulatief effect, wat
kan resulteren in levenslange pathologie. Antisociaal gedrag bij de tweede
groep kan van relatief voorbijgaande aard zijn; het is nogal eens een vorm van
sociale imitatie. Daarom vertonen jongeren met individueel antisociaal gedrag
– zeker als dat onder de tien jaar voorkomt – ernstigere psychopathologie met
een slechtere prognose op langere termijn dan degenen bij wie dit gedrag in
groepsverband voorkomt (Quay, 1987).
Deze kinderen zijn sterk egocentrisch, kunnen zich niet verplaatsen in anderen (een gebrekkig empathisch vermogen). Ze zien de ander als instrument
voor de eigen behoeftebevrediging en hebben een geringe frustratietolerantie. Dit blijkt uit een permanent beleefde frustratie, waarbij agressie heel
gemakkelijk op te roepen is. Het zijn kinderen die weinig angst, pijn en
gevaar kennen en een gebrekkige zelfreﬂectie hebben (Delfos, 2000a). Crick
en Dodge (1994) stellen ook dat kinderen met agressief (maar ook die met
oppositioneel) gedrag tekorten en vervormingen vertonen in de sociale informatieverwerking. Dit proces verloopt normaal gesproken in zes stappen (het
sociale informatieverwerkingsmodel van Dodge, 1986):
1 Decoderen van sociale tekens.
2 Interpreteren van de sociale informatie.
3 Zoeken naar het juiste antwoord op het sociale probleem.
4 Evalueren en kiezen van het juiste antwoord.
5 Uitvoeren van de gekozen oplossing.
6 Evalueren van de uitvoering en terugkoppelen naar stap 1.
Bij één of meer van deze stappen ervaren kinderen met agressief en oppositioneel gedrag vaak problemen. Zo schieten zij bijvoorbeeld tekort in het waarnemen van sociale tekens bij andere kinderen en volwassenen (Van Manen, 2001).
Ook hebben deze kinderen een tekort aan zelfcontrole, waardoor ze vaak
veel te impulsief handelen. Ze kunnen hun behoeftebevrediging moeilijk
uitstellen en hebben weinig probleemoplossende vaardigheden. Normaal
gesproken krijgt een kind in de loop van zijn ontwikkeling steeds meer
controle over zijn gedrag, gedachten en gevoelens, wat zijn eigenwaarde
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
versterkt. Die zelfcontrole maakt hij zich eigen door: zelfobservatie (monitoring, bekijken van je eigen handelingen), zelfbeoordeling (weten of bepaald
gedrag wel acceptabel is) en zelfbekrachtiging (zichzelf een schouderklopje
geven voor goed gedrag) (Kanfer, 1977). Jezelf kunnen controleren geeft een
machtig, competent gevoel; je kunt jezelf reguleren en sturen en je bent niet
afhankelijk van of overgeleverd aan anderen of de omgeving.
Verder heeft het kind taal nodig om zijn gevoelens te herkennen, te benoemen en die te gebruiken in de juiste context. Met taal kun je afstanden overbruggen (als klein kind hoef je je moeder niet te zien om te weten dat ze er is;
je kunt haar roepen en jezelf geruststellen). Zelfspraak is hierbij een belangrijk begrip: het vertelt hoe iemand over zichzelf en anderen denkt. Het geeft
uiting aan iemands zelfcontrole. Het is belangrijk om te leren stil te staan bij
de eigen zelfspraak, waardoor de jongere al minder impulsief reageert en zo
zijn reactie kan uitstellen. Opvoeders hebben een belangrijke functie bij het
aanleren van zelfspraak van kinderen: hardop denkend kunnen ze aangeven
hoe ze een bepaald probleem denken aan te pakken, hoe ze eventuele vergissingen kunnen oplossen, enzovoort (Van Manen, 2001).
In de sociaal-cognitieve ontwikkeling zijn drie basisvaardigheden belangrijk: perspectieven kunnen differentiëren – mijn perspectief is niet hetzelfde
als dat van een ander; perspectief kunnen nemen – je kunnen verplaatsen in
een ander; perspectieven kunnen coördineren – het verbinden van de beide
perspectieven (Selman & Byrne, 1974). Op alle drie vaardigheden kunnen
gedragsgestoorde kinderen tekortschieten. Ze kunnen bijvoorbeeld geen
rekening houden met de gevolgen van hun daden voor anderen, maar weten
ook geen alternatieven voor hun verkeerde gedragingen; ook hun probleemoplossend vermogen is gering.
Er zijn verschillende soorten antisociaal gedrag. Er kan sprake zijn van openlijk (overt) antisociaal gedrag: dit pad loopt van pesten, tiranniseren via vechten naar gewelddadigheden als beroving en verkrachting. Daarnaast is er heimelijk (covert) antisociaal gedrag: dit pad loopt van veelvuldig liegen en winkeldiefstal via vandalisme en brandstichting naar ernstige diefstal, zoals het
stelen van auto’s, inbraak en fraude. Bjorkqvist e.a. (1992) noemen dit directe
en indirecte agressie, waarbij onder deze laatste groep ook het verspreiden van
roddels, stoken, uitschelden, vernederen, pesten of buitensluiten hoort. Deze
vorm zien we meer bij meisjes. In het algemeen blijkt dat overt verzet met de
jaren afneemt, terwijl covert verzet toeneemt (Veerman e.a., 1998).
Dodge (1991) spreekt over proactieve agressie (intimideren, bedreigen) en
reactieve agressie (vergelden). Bij proactieve agressie gaat het om koelbloedige,
berekenende agressie; bij reactieve meer om heetgebakerde woede vanuit
frustratie. Het is duidelijk dat jongens agressiever zijn dan meisjes. Opvallend is echter dat de verschillen na het elfde, twaalfde jaar afnemen (Veerman
e.a., 1998). Het is mogelijk dat bij meisjes het verbod op agressie sterker is
en zij minder openlijke, directe vormen van agressie gebruiken dan jongens
(Koops & Slot, 1998). Volgens andere onderzoekers (Kendall & Braswell, 1993)
ontwikkelen jongens zich langzamer en hebben zij minder zelfcontrolevaardigheden dan meisjes. Zie hierover ook bijlage 2. In het algemeen neemt de
233
234
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
reactieve agressie, veroorzaakt door een combinatie van lage frustratietolerantie en hoge prikkelbaarheid en gekenmerkt door impulsief handelen, af
door de ontwikkeling van het sociale informatieverwerkingsproces (Dodge,
2006). Dit terwijl de bij proactieve agressie kenmerkende patronen vooral
het gevolg zijn van sociaal leren en de positieve bekrachtiging van agressief
gedrag en regelovertreding in de loop van de ontwikkeling niet afneemt
(Orobio de Castro, 2007).
Stibane (1996) beschrijft vier verschillende theorieën over agressie:
1 Agressie als drift of instinct; als een psychofysiologisch fenomeen dat
de uiting is van de eisen die lichamelijke processen aan de psyche stellen (Freud, 1920). Deze agressieve drift moet dan niet zozeer onderdrukt
worden als wel in goede banen worden geleid: dit is de psychoanalytische
theorie.
2 Agressie als reactie op frustratie; zich uitend in daden, fantasie, gedachten
en woorden. Hóe er door de persoon op frustratie gereageerd wordt, hangt
af van interne en externe factoren, zoals temperament, angst voor gevolgen
en voorbeelden. Door het ontbreken van een duidelijke leider kunnen situaties ontstaan als ‘wie is de sterkste’ of het ‘eigen rechter spelen’.
3 Agressie als aangeleerd gedrag. Deze theorie is gebaseerd op de leertheorie.
Gedrag dat beloond wordt, wordt versterkt; gedrag dat niet beloond wordt,
dooft uit.
4 Agressie op grond van organische en constitutionele factoren. Geen van
deze factoren is echter direct gerelateerd aan agressief gedrag. Wél blijkt
het verschil in agressie tussen jongens en meisjes al op tweejarige leeftijd
aantoonbaar (Koot, 1992). Deze verschillen lijken deels te verklaren uit
intrinsieke factoren, zoals temperament. In het interactiemodel zorgt dit
voor verstoring van de ouder-kindrelatie, wat nog verder versterkt kan
worden door onvermogen bij de ouders zelf.
Orobio de Castro e.a. (2005, 2006) en Dodge (2006) voegen hier de sociale
informatieverwerkingstheorie aan toe: mensen gedragen zich in vergelijkbare
situaties verschillend, doordat zij dezelfde informatie verschillend verwerken (beleven en interpreteren). Daardoor streven zij verschillende doelen
na, krijgen verschillende emoties en neigen ze tot verschillende reacties.
Agressieve kinderen zien de wereld anders dan andere kinderen. Kinderen
met reactief-agressieve gedragsproblemen hebben selectief aandacht voor
bedreigende informatie, ze interpreteren bedoelingen van anderen als vijandig, ze ervaren meer woede bij sociale problemen, hebben meer moeite om
met hun boosheid om te gaan en een grotere behoefte aan (en goedkeuring
van) wraak. Anderzijds hebben kinderen met proactief-agressieve gedragsproblemen meer op dominantie gerichte doelen, een beperkter repertoire
aan mogelijke reacties (waarvan een groter deel agressief is), een geringere
voorkeur voor niet agressieve reacties (waarvan ze minder effect verwachten),
geringere vaardigheid in het uitvoeren van probleemoplossende reacties, een
overschatting van de mate waarin anderen regelovertredend gedrag vertonen
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
en goedkeuren, en een overschatting van de eigen competentie (Orobio de
Castro, 2007). Daarnaast kunnen ze zich moeilijk verplaatsen in anderen.
Loeber e.a. (1993) voeren drie categorieën antisociaal gedrag terug op ontwikkelingsachterstanden in het leren van levenstaken:
1 Autoriteitsconﬂicten weerspiegelen een zwakke band met opvoeders en
een voortijdige tendens naar onafhankelijkheid.
2 Openlijk antisociaal gedrag heeft te maken met een onvermogen sociale
problemen op een niet-agressieve manier op te lossen.
3 Heimelijk antisociaal gedrag is een uiting van een tekort aan respect voor
het bezit van anderen en een gebrek aan vaardigheden om goederen op een
sociaal aanvaardbare manier te verwerven.
Deze problemen hebben zich bij de jongeren in de loop van de tijd ontwikkeld langs bepaalde ontwikkelingspaden (Loeber & Hay, 2004).
Bij categorie 1, het autoriteit-conﬂictpad, verloopt het probleemgedrag
van ‘halsstarrig en weerbarstig’ (ook wel ‘moeilijk temperament’ genoemd)
via ernstige ongehoorzaamheid naar vermijden van controle, met als gevolg
autoriteitsproblemen zoals spijbelen, al op jonge leeftijd weglopen tot aan
delinquent gedrag.
Bij categorie 2, het open pad, is er eerst sprake van minder ernstige agressie, zoals pesten en treiteren. De tweede stap is vechten en de derde stap is
ernstig geweld, zoals beroving en verkrachting op latere leeftijd.
Bij categorie 3, het gesloten pad, begint het vaak met minder ernstige heimelijke gedragingen, bijvoorbeeld liegen en winkeldiefstal. De tweede stap
is goederen beschadigen, zoals vandalisme en brandstichting. De derde stap
bestaat uit serieuze delinquentie, zoals fraude, inbraak en ernstige diefstal.
Patterson e.a. (1992) onderscheiden vier andere stadia in de ontwikkeling van
antisociaal gedrag:
1 Het ‘coercive familyprocess’ (onderling afdwingen van gedrag), waarbij
kinderen door zeuren, slaan en driftbuien hun zin krijgen, waarna uiteindelijk zowel het kind als de ouder alleen nog maar op een negatieve manier
iets weet af te dwingen.
2 Het negatieve gedrag wordt ook buitenshuis gebruikt: door dwingend
gedrag proberen deze kinderen eisen te ontwijken.
3 Tegen het einde van de basisschool wordt aansluiting gezocht bij deviante
vrienden die hetzelfde gedrag vertonen. De ouders hebben veelal de controle verloren en weten niet meer waar hun kind is.
4 In deze laatste fase groeien de antisociale adolescenten uit tot ‘career antisocial adults’: veelal werkloos en slecht gehuisvest, een laag inkomen,
veelvuldig relatieproblemen en gezondheidsproblemen, betrokkenheid bij
ongevallen en contacten met politie en justitie.
Niet altijd worden alle stadia doorlopen; zeker de late starters kunnen weer
stoppen met het afwijkend gedrag, waardoor het een soort overgangsrite is
naar de volwassenheid (Mofﬁt, 1993).
235
236
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
De meeste kinderen met ernstige openlijke of heimelijke probleemgedragingen hebben vaak conﬂicten met autoriteitspersonen gehad. Steeds weer
speelt agressie een grote rol in de ontwikkeling van ernstige delinquentie.
Normaal gesproken neemt agressie na het vierde jaar af; ongeveer 10 procent
zet dit gedrag echter hardnekkig voort en ontwikkelt zich problematisch
(Tremblay, 1998).
De volgende criteria bepalen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) de antisociale gedragsstoornis.
Er is sprake van een zich herhalend en hardnekkig gedragspatroon in de
afgelopen twaalf maanden, waarbij de fundamentele rechten van anderen of
belangrijke regels overtreden worden, zoals blijkt uit ten minste drie van de
volgende criteria:
1 Agressie tegenover mensen of dieren.
x Pest, bedreigt, of intimideert anderen.
x Geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen.
x Heeft bij een gevecht wel eens een gevaarlijk wapen gebruikt.
x Heeft mensen mishandeld.
x Heeft dieren mishandeld.
x Heeft in direct contact met het slachtoffer gestolen, bijvoorbeeld iemand
van achteren neergeslagen, tasjesroof, afpersing, gewapende overval.
x Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.
2 Vernieling van eigendom.
x Heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken.
x Heeft opzettelijk de eigendommen van anderen vernield, anders dan
door brandstichting.
3 Onbetrouwbaarheid, bedrog of diefstal.
x Heeft ingebroken.
x Liegt vaak om goederen of gunsten te krijgen of om verplichtingen uit
de weg te gaan, bijvoorbeeld door oplichting.
x Heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde
gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal), maar zonder inbraak of valsheid
in geschrifte.
4 Ernstige schending van regels.
x Blijft vaak, ondanks het verbod van ouders, ’s nachts van huis weg,
beginnend voor het dertiende jaar.
x Loopt dikwijls weg en brengt de nacht elders door.
x Spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar.
Door deze stoornis wordt het functioneren op sociaal gebied, school of werk
wezenlijk belemmerd.
Er zijn twee typen: start in de kindertijd, waarbij minstens één criterium voor het tiende jaar aan de orde was; het andere type start pas in de
adolescentie. Ook wordt er een onderscheid gemaakt in mild (met slechts
beperkte schade aan anderen), matig en ernstig (met zeer aanzienlijke schade
aan anderen). Bij het diagnosticeren wordt ook gekeken naar de mate van
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
probleembesef, bagatelliseren en ontkennen, de sociale vaardigheden (verbaal, fysiek-agressief uiten) en de mate van empathie en schuldbesef in de
omgang met leeftijdgenoten en volwassenen.
Gedragsstoornissen komen bij ongeveer 5 procent van de jongeren tot zestien jaar voor; viermaal zo veel bij jongens als bij meisjes (Offord e.a., 1991;
Matthys, 2001). Scott (2006) noemt hogere percentages in de adolescentie,
namelijk 6 tot 12 procent. Bij jongeren onder de acht jaar is de diagnose
antisociale gedragsstoornis niet goed te stellen (www.umcutrecht.nl/zorg/
ouderskind/ziektebeelden/C/cd). Het sekseverschil neemt in de adolescentie
af door toenemend antisociaal gedrag onder meisjes en door er de indirecte
vorm van agressie (roddelen en stoken onder meisjes) bij te betrekken (Goodman & Kohlsdorf, 1994). De stoornis is blijvend (over de generaties heen)
vanwege biologische en temperamentskenmerken, gebrekkig toezicht en
controle, een gebrekkige affectieve band tussen ouders en kind (Junger-Tas,
1996) en slechte sociaal-economische omstandigheden (Kazdin, 1987). Volgens Scott (2006) komen gedragsstoornissen drie tot vier keer zoveel voor in
gezinnen met een lage sociaal-economische status in arme buurten. Met de
toename in leeftijd is er een gestage toename van niet-agressief antisociaal
gedrag (zoals liegen en stelen) en een afname van fysieke agressie (Lahey
e.a., 1999). Een groot deel van de kinderen en jongeren die naar instellingen
voor de geestelijke gezondheidszorg is verwezen, heeft deze gedragsstoornis (Verhulst, 2006). Verder blijkt deze stoornis heel moeilijk te behandelen
(Kazdin, 1997). Overigens bezorgen deze jongeren niet alleen hun omgeving
en de maatschappij veel overlast, ook zij zélf hebben last van hun gedrag
(Verhulst, 2006). Zo blijkt uit onderzoek dat 39 procent van een groep agressieve, blanke meisjes van veertien tot vijftien jaar een geschiedenis met serieuze zelfmoordpogingen heeft. Onder agressieve, blanke jongens van zestien
tot zeventien jaar is dat percentage 24 tot 29 procent (Cairns & Cairns, 1991).
Longitudinale studies laten ook verbanden zien tussen agressief en/of oppositioneel gedrag en een mislukte schoolcarrière, geringe populariteit onder
leeftijdgenoten, tienerouderschappen, arrestaties, delinquentie en drugsmisbruik (Kazdin, 1997).
Vaak is er comorbiditeit met psychische stoornissen, zoals depressie (15 tot 30
procent, Kimonis & Frick, 2006; Wolff & Ollendick, 2007), angststoornissen
(20 tot 30 procent van de kinderen met CD en 60 procent van de kinderen
met ODD (Greene, 2006)) en middelenmisbruik (50 procent volgens Hendren
& Mullen, 2006; Verhulst, 2006; Rigter, 2002, 2006). De comorbiditeit met
ADHD is 40 tot 60 procent (Matthys, 1999) en zelfs 65 tot 90 procent bij kinderen die vanwege gedragsstoornissen naar de hulpverlening zijn verwezen
(Doreleijers, 2000; Kimonis & Frick, 2006). Volgens Barkley (2007b) speelt
ADHD bij ODD mogelijk zelfs een oorzakelijke rol. Dat kan te maken hebben
met een tekort in een van de executieve functies, namelijk kunnen omgaan
met eigen emoties. Overigens zijn er veel meer kinderen met ADHD zónder
dan mét een gedragsstoornis. Bij kinderen met een stoornis in het autistisch
spectrum kan angst leiden tot oppositioneel en eventueel antisociaal gedrag.
237
238
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Verder is er comorbiditeit met cognitieve problemen, zoals taal- en leerproblemen. Deze kinderen hebben moeite met het goed verwerken van informatie,
met het richten van hun aandacht en met plannen. Ook hebben ze moeite
zich goed te uiten en anderen te begrijpen. Het kan zijn dat ODD/CD en
leer- en taalproblemen een gemeenschappelijke basis hebben (Rutter, 1997).
Taal speelt immers een belangrijke rol bij het benoemen van gevoelens en
behoeften en bij het bedenken van oplossingen. Ook hebben deze kinderen
afwijkende sociale cognities, ze zijn egocentrischer, hebben moeite zich in
een ander in te leven en zien de wereld als een vijandige plek, waar anderen
vijandige bedoelingen hebben (Orobio de Castro, 2000). Ten slotte komt CD
vaker voor bij het syndroom van Gilles de la Tourette, een ticstoornis, en bij
kinderen met een verstandelijke handicap (Earls, 1994). Een speciﬁek deel van
de hersenen – de basale ganglia – is zowel betrokken bij het ontstaan van tics
als bij het beheersen van impulsen (Hendren & Mullen, 2006).
11.2
Oorzaken
Zoals al uit paragraaf 10.2 bleek, is het ontstaan en in stand blijven van
een gedragsstoornis meestal te verklaren uit een combinatie van meerdere
kind- en omgevingsfactoren, die op elkaar inwerken en elkaar kunnen versterken. Alhoewel de oorzaken vaak in het gezin en de leefomgeving liggen,
is er volgens Matthys (2001, 2004b) zeker ook een genetische aanleg, een
biologische factor in het spel. De agressie kan dus van binnenuit komen:
de kindfactor. De agressie komt dan niet vanuit een speciaal ‘agressie-gen’
(Matthys, 2008). Antisociaal of agressief gedrag kan voor ongeveer de helft
aan genetische factoren toegeschreven worden (Mofﬁt & Caspi, 2007). Genen
beïnvloeden het algemeen functioneren, dus ook het gedrag en het niveau
van het stresshormoon cortisol (Bartels, 2003). Hoe ze dat doen hangt van
veel omgevingsinvloeden af. Het effect is namelijk afhankelijk van de genomgevingsinteractie: hoe de omgevingsfactoren inspelen op de individuele
genetische kwetsbaarheid van het kind. Verder spelen neurotransmitters (stoffen die betrokken zijn bij de overdracht van informatie tussen de hersencellen) een rol bij het ontstaan van gedragsproblemen of -stoornissen. Bij een
niet-optimale verhouding van de neurotransmitters kan de informatieoverdracht in de hersenen haperen, wat leidt tot misinterpretaties, inschattingsfouten en foutieve beslissingen. Ook kan zo’n foute dosering neurotransmitters ongevoeligheid voor beloning of straf bewerkstelligen. Het gedrag
wordt minder geremd en er kan impulsiviteit en agressie ontstaan. Deze
kinderen hebben een grote spanningsbehoefte, een beperkte schrikreactie en
een gebrek aan angst. Ze zijn niet koppig of onwillig, maar biologisch onvoldoende toegerust om sociaal aangepast te reageren. Ook kunnen hormonale
invloeden, stoffen die allerlei lichamelijke functies reguleren zoals stresshormonen (adrenaline, cortisol en corticosteron), meespelen. Zo is een lage
waarde van cortisol gekoppeld aan een laag angstniveau, terwijl een hoge cortisolspiegel, veroorzaakt door angst, juist openlijke agressie tegengaat. Doordat bij deze kinderen bij angst of boosheid geen cortisolstijging optreedt,
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
leren ze niet van een stresssituatie. Hun systeem ‘herinnert’ het zich niet
wanneer ze later weer in een dergelijke situatie terechtkomen. Bovendien
gaat het mannelijk hormoon testosteron in combinatie met een lage cortisolspiegel samen met openlijke agressie (Popma, 2006). Van de Beek (2005) vond
dat dreumesen sneller boos en verdrietig zijn naarmate er tijdens het tweede
trimester van de zwangerschap meer testosteron in de baarmoeder was. Al op
een leeftijd van dertien maanden verschillen jongens van meisjes: jongetjes
reageren vaker en sterker negatief emotioneel (huilen en boos worden) in
nieuwe en vervelende situaties. Het verband tussen testosteron en negatief
emotioneel gedrag verklaart mogelijk deels – naast opvoedings- en sociale
factoren – dat jongens kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychopathologie in de kindertijd en daardoor op de basisschool vaker gedragsproblemen hebben dan meisjes.
Er is verder vaak sprake van een ‘laag arousalniveau’, een verlaagd activatieniveau van het autonome zenuwstelsel, dat zich uit in een vertraagde hartslag
en een geringe huidgeleiding. Daardoor schrikken deze kinderen minder
snel van nieuwe of enge situaties, raken ze sneller verveeld, zoeken ze uitdagende en spannende situaties en zijn ze minder gevoelig voor straf. Dit zijn
de zogenaamde lefgozertjes en koude kikkers. Uit tien jaar onderzoek komt
ook steeds weer naar voren dat bij kinderen met gedragsstoornissen sprake is
van een algemene fysiologische ‘under-arousal’, zoals een vertraagde hartslag
(Burke e.a., 2003). Vooral de vroege starters, de individualisten en de kinderen die al op jonge leeftijd fysieke agressie tonen, vertonen deze constitutie
(Spiering, 1999). Ook kunnen hersenafwijkingen een rol spelen, zoals een kleinere frontaalkwab: waar de hogere cognitieve functies als het zelfbewustzijn,
het verantwoordelijkheidsgevoel, het vermogen tot planning en gedragsregulatie zich bevinden. In combinatie met riskante sociale en milieufactoren kan dan een giftig mengsel ontstaan (Raine e.a., 2000; Raine, 2008). Zo
hebben deze kinderen moeite hun impulsen te onderdrukken, waardoor ze
snel aangeslagen zijn, snel boos zijn, in de aanval gaan, slaan of schoppen.
Ze hebben een negatief zelfbeeld en minderwaardigheidsgevoelens, kunnen
hun behoeften niet uitstellen en ruzies niet met woorden oplossen. Dit biologisch kwetsbare kind ervaart de buitenwereld als vijandig en kan zich moeilijk
verplaatsen in anderen. Dit noemen we verminderde ‘Theory-of-Mind’-vermogens (TOM) (Baron-Cohen, 1995). Dit probleem doet zich ook voor bij
PDD-NOS (zie deel ii, hoofdstuk 12). Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat op grond van mentale toestanden betekenis
te geven aan het gedrag van anderen. Zij beschouwen andermans gedrag
namelijk vaak vanuit de eigen beleving van de werkelijkheid en komen zo tot
foutieve inzichten of voorspellingen (Begeer e.a., 2001). Dit vormt een onderdeel van een niet goed verlopend sociaal-cognitief proces: er is sprake van een
zwakke sociale informatieverwerking. Daardoor hebben deze kinderen de neiging hun functioneren te overschatten; ze hebben dus een irreëel zelfbeeld,
wat zelfkritiek in de weg staat en een obstakel is voor het reguleren van het
gedrag in sociale situaties. Daarnaast baseren ze hun ideeën op minder (Matthys e.a., 1999) en op foutieve (‘vijandige’) informatie (Gouze, 1987). Daardoor
239
240
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kennen ze anderen vaak ten onrechte een vijandige intentie toe (Orobio de
Castro e.a., 2002) en denken ze in conﬂictsituaties dat agressieve oplossingsstrategieën beter zijn dan niet-agressieve. Hun sociaal denken vertoont een
ontwikkelingsachterstand: ze zijn egocentrischer ingesteld (Matthys e.a.,
2006). Ook is vaak hun zelfcontrole en moreel bewustzijn slecht ontwikkeld,
waardoor ze zich zeer gewaagd kunnen gedragen, geen schuldgevoelens
hebben, weinig vrienden hebben of impopulair zijn en slechte leerprestaties
laten zien. Daarnaast kan het kind door de manier waarop het over zichzelf
en anderen denkt eerder agressief worden: door een negatief zelfbeeld voelt
hij zich snel beledigd en reageert dan met agressie om zijn onzekerheid te
compenseren.
Verhulst (2006) noemt als belangrijke kindkenmerken: een moeilijk temperament (een negatieve stemming, heftigheid in reageren, een moeizame aanpassing), motivationele en aandachtsprocessen (het krachtenspel tussen gedragsactivatie en gedragsinhibitie) en ADHD. Mogelijk staan beide stoornissen onder
invloed van dezelfde genetische factoren.
Daarnaast bevordert de combinatie met taal-, spraak- en/of leerstoornissen de
kans op het blijven bestaan of verergeren van de gedragsstoornis. Zo kan een
kind dat veel moeite heeft zijn gedachten goed in taal uit te drukken eerder
zijn toevlucht tot agressie nemen (Koning, 2001a). Daarentegen geeft een
behoorlijke intelligentie met goede verbale vaardigheden een zekere bescherming. Intelligentie speelt namelijk een rol bij de ontwikkeling van sociale cognitie en moreel bewustzijn. Een lagere intelligentie vergroot de kans op een
geringe sociale cognitie en gedragsstoornissen (Rigter, 2002, 2006).
Rigter (2002, 2006) en Raine (2008) noemen verder onveilige gehechtheid als
risicofactor bij gedragsstoornissen. Dat is een kenmerk van de relatie tussen
opvoeder en kind, maar ontwikkelt zich met het toenemen van de jaren tot
een persoonskenmerk van het kind. Daarbij kan het oppositionele of antisociale gedrag een strategie zijn om aandacht van de opvoeder te krijgen, die
het kind anders niet krijgt (De Wit e.a., 1994).
Verder kunnen pre- en perinatale invloeden, zoals geboortecomplicaties, prematuriteit en middelengebruik tijdens de zwangerschap van invloed zijn op
gedragsstoornissen (Verhulst, 2006). Ook Swaab-Barneveld (2008) stelt dat
kinderen die tijdens de zwangerschap blootgesteld zijn aan nicotine meer
antisociale gedragsproblemen hebben, recht evenredig met de mate waarin
de moeder rookte tijdens de zwangerschap. Deze factoren veroorzaken waarschijnlijk een algemene achterstand in de cognitieve en lichamelijke ontwikkeling van het kind en vormen daarmee een voedingsbodem voor andere
risicofactoren (Craig & Pepler, 1997).
Overigens benadrukt Loeber (1998) dat risicofactoren niet hetzelfde zijn als
oorzakelijke factoren. Het gaat om een aanwezige kwetsbaarheid, waardoor
deze kinderen vatbaarder zijn voor bepaald ongewenst gedrag; dit wordt
versterkt door ongunstige omgevings- en sociale invloeden. Het lijkt een uitdaging voor hulpverleners om te voorkomen dat risicofactoren oorzakelijke
factoren worden. Daarom zijn preventieprogramma’s zo belangrijk; zie daarvoor verder onder 11.3, Begeleiding en behandeling.
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
Junger-Tas (1998) noemt gezinsfactoren de belangrijkste risicofactoren voor
gedragsstoornissen, al dan niet uitlopend op ernstig delinquent gedrag,
en dan met name de mate van toezicht, de mate en kwaliteit van discipline,
de affectieve band tussen ouders en kind, psychopathologie bij de ouders,
alcohol- en drugsmisbruik door ouders, antisociale en niet-harmonieuze
ouderparen en geweld binnen het gezin. Andere risicofactoren op het niveau
van ouders en gezin zijn: tienerouderschap, echtscheiding en moeders die
stress ervaren en roken tijdens de zwangerschap. Hun kinderen, met name
de jongens, blijken tweemaal zo gewelddadig op volwassen leeftijd te zijn
(Brennan e.a., 1999). Kinderen van moeders die rookten tijdens de zwangerschap hebben zowel meer externaliserende als internaliserende problematiek
dan kinderen van wie de moeders niet rookten (Ashford e.a., 2008). Daarnaast vormen conﬂictueuze relaties tussen ouders en kinderen met hard en
autoritair optreden en sociaal isolement van het gezin risicofactoren (Rigter,
2002, 2006). In hun opvoedingsaanpak geven ouders veel te weinig en inconsequent positieve bekrachtiging voor sociaal gewenst gedrag. Zo wordt antisociaal en agressief gedrag in stand gehouden. Een van de kernmechanismen
is de winst die op korte termijn te behalen valt met dwingend, overheersend
en manipulatief gedrag van het kind. Wanneer ouders bijvoorbeeld geregeld
een opdracht intrekken na protest van het kind (negatieve bekrachtiging)
is de kans groot dat het kind meer verzetsgedrag gaat vertonen. Het dwingende gedrag van het kind en het toegeven door de ouders zorgt voor een
gezinsinteractiestijl die bekendstaat als ‘coercive familyprocess’ (zie hiervoor paragraaf 11.1). Naast de speciﬁeke coërcieve opvoedingsstijl, waardoor
antisociaal gedrag aangeleerd wordt, speelt ook het leren door observatie
(‘modelling’) van agressief gedrag. Bandura (1977) toonde aan dat jonge kinderen door het bekijken van een ﬁlmpje met agressieve interacties dit agressieve gedrag overnamen. Daarnaast kan te weinig toezicht en afwijzing, maar
ook overbescherming, overcontrole en te hoge verwachtingen van ouders,
bijdragen aan agressief gedrag en jeugddelinquentie (Hoeve, 2008). Verder
hebben gezinsgrootte en allochtoon zijn (zie verderop) een grote invloed op
de schoolprestaties, doordat deze ouders vaak onvoldoende in staat zijn hun
kinderen te helpen, huiswerk te controleren of hun het belang van onderwijs
bij te brengen. Een falende gezinsopvoeding leidt dan vervolgens niet alleen
tot mislukking op school, maar ook tot aansluiting bij een delinquente vriendengroep. Bij meisjes blijken negatieve gezinsrelaties een grotere impact te
hebben dan bij jongens (Hipwell & Loeber, 2007). Behalve deze opvoedings/gezinsfactoren spelen ook, zoals al eerder gezegd, kindfactoren een rol: met
name impulsief en storend gedrag, het moeilijk opvoedbaar zijn en vroegtijdig antisociaal gedrag. Deze kindfactoren beïnvloeden het opvoedingspatroon negatief: ouders worden zwaar belast en gaan door uitputting minder
adequaat optreden.
Verder spelen omgevingsfactoren buiten het gezin een rol: maatschappelijke
factoren, zoals een lage sociaal-economische status (SES), slechte woonomstandigheden, slecht onderwijs, gebrek aan organisatie/controle op
school, groepsdruk, sociaal isolement, wonen in een achterstandswijk
241
242
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
en de problematiek van acculturatie. Deze factoren vormen bij veel psychische stoornissen een risico, maar ze lijken bij gedragsstoornissen van grotere
invloed. Ze zijn bij een gedragsstoornis belangrijker dan de kindfactoren
(Loeber, 1998; Junger-Tas, 1996). Delinquentie en geweld kunnen, doordat
de jongeren verkeren in een situatie met veel conﬂicten, frustraties en onveiligheidsgevoelens, een ‘logische’ reactie zijn op een omgeving die weinig
perspectief biedt en het kind confronteert met geweld, wapens, armoede en
drugs. Het omgaan met deviante leeftijdgenoten vergroot het risico op antisociaal gedrag, alhoewel de relatie ook andersom geldt. Verder wekt fysiek en
relationeel geweld in de media andere vormen van geweld op, zoals fysieke
en sociale agressie (Coyne, e.a., 2008). De mate van invloed hangt wel samen
met de individuele kwetsbaarheid van het kind.
Voor ernstige delinquentie zijn er een aantal duidelijk voorspellende risicofactoren: niet-ernstige vormen van delinquentie, agressie, drugsgebruik, zwakke
sociale banden met andere mensen, een onveilige gehechtheid, antisociale
leeftijdgenoten, negatieve attitude tegenover school en huiswerk, laag nonverbaal IQ, psychologische condities (bijvoorbeeld impulsiviteit), lage sociaal-economische status van het gezin, antisociale ouders, conﬂicten tussen
ouders en inadequate opvoedingsmethoden van de ouders (Lipsey & Derzon,
1998). Criminaliteit hangt ook sterk samen met de kwaliteit van de buurt.
Een buurt met veel criminaliteit en drugsgebruik geeft opgroeiende jongeren de indruk dat dit normaal is (Junger-Tas e.a., 2008).
Daarnaast had 90 procent van de jongens in een jeugdgevangenis of
-inrichting een psychiatrische stoornis: 73 procent had een antisociale gedragsstoornis/CD, meer dan 50 procent had psychiatrische problemen ten gevolge
van drugs of alcohol en 33 procent had psychotische verschijnselen. Daarom
moeten justitie en de gezondheidszorg nauwer samenwerken en moet er
naast straf ook altijd behandeling zijn (Vreugdenhil, 2003). Ook de meeste
meisjes met agressief gedrag in gesloten justitiële jeugdinrichtingen hadden een externaliserende psychiatrische stoornis: 56 procent CD, 39 procent
ODD, 21 procent ADHD. Daarnaast was er ook internaliserende problematiek: 33 procent ernstige depressieve symptomen, 21 procent PTSS en 6 procent dissociatieve symptomen (verstoring van de geïntegreerde functies van
bewustzijn, zoals waarneming, geheugen en identiteit). Daarnaast was er
sprake van middelenmisbruik: 52 procent drugsgebruik (waarvan 30 procent
drugsafhankelijk), 19 procent alcoholgebruik (waarvan 6 procent alcoholafhankelijk). Ook was er sprake van seksueel risicogedrag: 36 procent gebruikte
geen condoom, 20 procent was één of meer keer zwanger geweest en 37 procent had vier of meer seksuele partners. De suïcidaliteit lag op 47 procent.
Bijna allen (95 procent) hadden een of meer traumatische gebeurtenis(sen)
in hun voorgeschiedenis. Dit is dus een uiterst kwetsbare groep meisjes. De
mate van agressie hing niet samen met sociaaldemograﬁsche factoren, maar
met psychopathologie en risicogedrag (Hamerlynck e.a., 2006).
Vooral een opeenstapeling van risicofactoren verhoogt de kans dat jongeren
ernstig gewelddadige delinquenten worden (Farrington, 1997). Raine (2008)
concludeert zelfs dat de combinatie van biologische en sociale risicofactoren
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
tezamen 88 procent van het gewelddadig gedrag voorspelt, terwijl die ieder
afzonderlijk 75 procent van dat gedrag voorspelt.
Levensgebeurtenissen, zoals het overlijden van een ouder, een ernstig ongeluk
of herstel van een relatie, kunnen als een bijzondere vorm van een risico- dan
wel beschermende factor gezien worden.
In het algemeen is een combinatie van risicovolle, belemmerende factoren, zowel
een grote kwetsbaarheid bij het kind als omgevingsfactoren (bijvoorbeeld
mishandeling of uiterst inconsequent opvoeden) vaak de oorzaak van een
gedragsstoornis. Zo kunnen door hevig en chronisch gevaar tijdens de jaren
van de hersengroei de hersenbanen onvoldoende tot ontwikkeling komen.
Het vermogen om gedrag en emotie te reguleren en daarover te reﬂecteren
is dan aangetast; zo ontstaan de bekende ‘korte lontjes’ (Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Deze jongeren met een lage zelfregulatie en een gebrek aan
introspectieve mogelijkheden, die sterk de neiging hebben de schuld bij
anderen te leggen, zijn afhankelijker van externe factoren, zoals sturing.
Zo kan een positieve omgeving (met begeleiding, therapie of medicatie)
zorgen voor herstel van structuren en werking van de hersenen (zie ook deel
I, hoofdstuk 2.5, Kahn, 2006). Verder kunnen positieve, beschermende factoren de negatieve risicofactoren compenseren. Meestal zijn die beschermende
factoren gelegen in het kind, zoals intelligentie, temperament, geslacht
en zelfwaardering. Daardoor zullen lang niet alle kinderen in risicovolle
omstandigheden ook daadwerkelijk gedragsproblemen ontwikkelen. Daarnaast kunnen ook responsieve en sensitieve ouders in een goede buurt tegenwicht bieden aan risicofactoren op individueel kindniveau (Rigter, 2002,
2006; Scott, 2006).
Uit het voorgaande is ook te begrijpen dat deze kinderen, die in aanleg meer
gebaat zijn bij structuur, orde en directe beloning naar prestatie, grote moeite
met een veranderende samenleving ervaren. Ook in het onderwijs wordt nu
meer waarde gehecht aan zelfontplooiing, vrijheid en keuzes maken en minder ingezet op strakke regels, waardoor deze structuurbehoeftige kinderen
en jongeren eerder afwijkend en storend gedrag zullen vertonen. Alleen van
nature evenwichtige kinderen kunnen deze situatie aan (Van Manen, 2001).
11.2.1
Risicofactoren bij allochtone jongeren met ernstige
gedragsproblemen
Momenteel bestaat in onze maatschappij grote bezorgdheid over het vaak
grensoverschrijdende gedrag van een beperkte groep allochtone, vooral
Marokkaanse, jongeren. Toch is het zeer de vraag of het allochtoon zijn op
zichzelf een risicofactor is. Het WODC, het onderzoeksbureau van justitie, constateerde bij monde van Van der Laan en Blom (2006) dat de factor
etniciteit misdaad niet kan verklaren. Anders dan veel mensen denken, is
er geen verschil tussen autochtone en allochtone jongeren in het percentage
delictplegers. De verschillen worden eerder bepaald door het risicoproﬁel
243
244
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
dan door etnische afkomst. Een jongere uit bijvoorbeeld een eenoudergezin,
met veel persoonlijke problemen, relatieproblemen, problemen met leeftijdgenoten en op school, zal eerder een vergrijp plegen; of hij nu allochtoon
of autochtoon is. De etnische afkomst voegt dus niets toe aan de verklaring
van crimineel gedrag. Ook is opvallend dat allochtone jongeren hetzelfde
over diefstal, gebruik van geweld en straf denken als autochtone jongeren.
De opvattingen over deze thema’s kunnen dus ook geen verklaring zijn voor
hun oververtegenwoordiging in de criminaliteitscijfers ten opzichte van
autochtonen (De Boer, 2008). Wel blijken allochtone jongeren vaker opgepakt
te worden dan autochtone. Dit kan zijn doordat allochtone jongeren minder
gemakkelijk misdrijven toegeven vanuit een ‘façadecultuur’, iets wat vroeger
ook bij autochtonen speelde (Werdmölder, 2005). Daarnaast kan een verschillende behandeling een rol spelen. Zo blijken allochtone jongeren voor
eenzelfde vergrijp gemiddeld zeker anderhalve maand meer straf te krijgen
dan autochtone jongeren (Komen, 2006). Junger-Tas e.a. (2008) stellen dat
crimineel jongerengedrag vooral samenhangt met de kwaliteit van de buurt,
het gezin, schooluitval en de vriendengroep van de jongere.
Voor allochtone jongeren en hun gezinnen bestaan veel risicofactoren. Vaak
is er namelijk sprake van een lage sociale positie, armoede en heerst er een
grote sociale controle. Men kan geen beroep doen op de familie, omdat men
de problemen daar niet bespreekbaar durft te maken. Doordat men problemen snel als schande ziet, vraagt men niet snel om hulp, wat de problematiek kan versterken. Daarnaast is er nogal eens een ongunstig pedagogisch
klimaat met een autoritaire opvoedingsstijl, waarbij de moeder vaak ondergeschikt is aan de vader, en zijn er weinig contacten met de Nederlandse
samenleving. Ook zijn de machtsverhoudingen in het gezin vaak verstoord:
de zonen hebben het voor het zeggen: zij worden verwend. Er worden weinig
grenzen gesteld, zeker niet aan hun (wan)gedrag op straat, waar toezicht en
controle door de ouders veelal ontbreken. Daardoor ontwikkelen zij grote
ego’s en korte lontjes (Jurgens, 2007). Verder is de migratie stressvol voor de
ouders, wat een negatief effect op de kinderen heeft en is er een groot cultuurverschil tussen gezin en school. Door het stressvolle bestaan van buitenstaander-zijn hebben deze jongeren vaak een kwetsbaar zelfbeeld, waardoor
ze snel agressief kunnen reageren. Ze hebben grote behoefte aan erkenning,
veiligheid en vertier, waardoor ze – gesterkt door de straatcultuur – in de
achterstandswijken aangezet worden tot delinquent groepsgedrag. Het gaat
dan niet om ‘typisch Marokkaans’ gedrag, maar om jongeren die zich erg op
elkaar aangewezen voelen en een sterke groepsdruk ervaren. Dit resulteert
in versterkte loyaliteitsverwachtingen binnen de groep en extreme vijandigheid naar buiten: er ontstaat zo een defensieve persoonlijkheid, gekenmerkt
door wrok, frustratie, schaamte, boosheid, verdriet, onzekerheid, behoefte
aan erkenning door leeftijdgenoten via straatcodes en gekwetstheid (El
Hadioui, 2008). Door afwijzende reacties hierop gaan jongeren zich ‘kapot
moeilijk’ (verschrikkelijk stoer) gedragen. Dat is geen onwil, maar onmacht
om maatschappelijk aangepast gedrag te vertonen. Om gezichtsverlies
te voorkomen, willen ze laten zien dat ze bewust kiezen voor delinquent
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
gedrag (De Jong, 2007). Daarnaast lopen Marokkaanse jongeren ook, meer
dan bijvoorbeeld Turkse jongeren, het risico om zich te laten beïnvloeden
en mee te doen met de straatcultuur, omdat zij meer op straat opgroeien. Dit
gebeurt omdat zij minder beziggehouden worden door de eigen instituties
(bijvoorbeeld huiswerk maken) en er thuis geen plek voor ze is. Vanwege de
grote gezinnen en kleine behuizing worden ze vaak de straat opgestuurd,
waarbij de ouders denken dat ze zich daar wel zullen kunnen redden. Daar
voelen ze zich echter onveilig; ze schreeuwen in feite met hun overlastgevend
gedrag om aandacht, steun en begrip. Dit wordt slecht als zodanig gehoord
door de ouders; deze zouden veel meer verantwoordelijkheid als opvoeder
moeten nemen (Bouhalhoul, 2008). Zo raken deze jongeren vervreemd van
de normen en waarden van thuis, de school en de moskee. De straatcultuur
en de vatbaarheid van deze jongens hiervoor vormt een grote risicofactor (El
Hadioui, 2008). Verder zijn er nogal eens acculturatieconﬂicten tussen allochtone ouders en adolescenten, omdat de jongeren sneller de taal, normen en
waarden van de Nederlandse samenleving overnemen. Hierdoor voelen met
name vaders zich dom en schamen zich, wat vreet aan hun zelfbeeld (Delfos,
2002a; Algemene Rekenkamer, 2007). Zij hebben de neiging de problemen
toe te schrijven aan school, politie, hulpverlening en dergelijke. Moeders
durven vanuit ambivalentie hun echtgenoten meestal niet af te vallen. Door
deze slachtofferhouding wordt het voor de jongeren moeilijk om een eigen
verantwoordelijkheid op zich te nemen.
Verder spelen ook elementen uit de cultuur van de Marokkanen uit het Rifgebergte een rol: namelijk eer, schaamte, een hoge eigendunk, moreel superioriteitsgevoel, trots, een wantrouwende opstelling en een vechtersmentaliteit.
Door achterdocht, een kenmerk van agressieve jongeren, voelen zij zich al
snel tekortgedaan en worden agressief als bijvoorbeeld de ambulance op zich
laat wachten: ‘hij zal wel niet komen omdat ik Marokkaan ben’ (Orobio de
Castro, 2008). Ook denken deze jongeren dat ze met agressie hun doel beter
bereiken. Er is een botsing van culturen op individueel niveau: de collectivistische Marokkaanse cultuur thuis, met eer als hoogste goed, en de individualistische Nederlandse cultuur, met juist zelfontwikkeling. Zo brengt een
kind van Marokkaanse afkomst schande over zijn familie door een wandaad
te bekennen, terwijl dit benoemen en bekennen van zaken in de Nederlandse
cultuur juist als uiterst belangrijk wordt gezien. Hierdoor ontstaat echter
voor hem een ‘no-win’ situatie, zowel bekennen als ontkennen brengt hem
in conﬂict met één van de twee culturen (Rieffe & Novin, 2006; Beekmans,
2006).
Correctie wordt vaak alleen getolereerd uit de eigen groep. Respect is bij
Marokkanen veelal gebaseerd op positie, status, leeftijd en niet op verdienste. De ordeproblemen en agressiviteit bij sommige Marokkaanse jongens
kunnen mede een reactie zijn op het schoolsysteem, dat gekenmerkt wordt
door grootschaligheid, permissiviteit en veel tolerantie. Daarnaast kunnen
het gezin en de opvoeding, waar vanwege de autoritaire opvoedingsstijl niet
gepraat en onderhandeld wordt met de kinderen, belangrijke factoren zijn.
De opvoedingsstijl wordt ook gekenmerkt door ‘leren door proberen’ bij de
245
246
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kinderen: ze kijken tot hoever ze kunnen gaan. Wat kan is belangrijker dan
wat mag, waardoor een gebrekkige verinnerlijking van normen plaatsvindt.
Door dit alles hebben met name Marokkaanse jongens moeite hun emoties
te uiten, waardoor opgekropte gevoelens er via compensatiegedrag op school
of op straat uitkomt (Werdmölder, 2005; Werdmölder & Van Gemert, 2007).
In veel gezinnen wordt vaak te weinig gesproken met de kinderen, het ontbreekt aan huiselijkheid, warmte en veiligheid: het knuffelgehalte in Marokkaanse gezinnen is soms minimaal. Er is vaker sprake van een bevelhuishouding, waar zaken gemakkelijk gewelddadig uit de hand kunnen lopen
(Marcouch, 2007). Het bestaan van een wij-cultuur, zoals die vaak heerst in de
Marokkaanse gemeenschap (met grote nadruk op eer en schaamte en een grotere gerichtheid op de ander), belemmert ook de keus voor en de gerichtheid
op de eigen verantwoordelijkheid. In gezinnen met een meer autoritatieve
(onderhandelings)stijl wordt meer naar compromissen gezocht en worden
inspraak, autonomie en eigen verantwoordelijkheid meer gewaardeerd.
Vanwege dit grote aantal risicofactoren hebben allochtone jeugdigen vaker
psychosociale problemen (Eldering, 2004).
Overigens spelen in Antilliaanse gezinnen andere aspecten mee bij het ontstaan van gedragsproblemen bij de jongens. Vaak gaat het om eenoudergezinnen met afwezige vaders, waar de moeders weinig grenzen stellen en hun
zoons op een voetstuk plaatsen; zo werken zij impliciet mee aan het ontwikkelen van het machogedrag waar sommige Antilliaanse mannen om bekendstaan. Enerzijds mogen deze kinderen veel, anderzijds worden ze aan hun lot
overgelaten (Van Kerkhof, 2006).
Het bovenstaande geldt uiteraard absoluut niet voor de hele groep allochtonen. Zo maakt Pels (1998) bezwaar tegen het aanduiden van allochtonen als
een kwetsbare categorie. Er komen namelijk steeds beter opgeleide allochtonen en zowel in Turkse als Marokkaanse gezinnen verandert het opvoedingsklimaat snel, zoals dat onder Nederlandse gezinnen vanaf de jaren
vijftig van de vorige eeuw ook gebeurde. Moeders vinden zichzelf minder
streng dan hun eigen ouders en hechten meer waarde aan een goede persoonlijke band met hun kinderen, met wie ze een opener verhouding met meer
tweerichtingsverkeer willen. Zo schuiven ze heel geleidelijk op naar ‘onze’
onderhandelingshuishouding. Zij menen dat kinderen eveneens recht hebben op respect van hun ouders en niet alleen andersom. Omdat de taak van de
opvoeding binnenshuis vooral bij de moeders ligt, vormen zij de voorhoede
bij het ontwikkelen van opener gezinsverhoudingen. Deze veranderingen
voltrekken zich echter niet zonder slag of stoot. Vaders hebben over het algemeen meer moeite met de wijzigende opvattingen. De verschillen tussen een
Marokkaans en een Nederlands gezin zijn nog steeds erg groot. In Nederlandse gezinnen zegt 38 procent van de jongeren zich wel eens over te geven
aan agressie en vandalisme, 50 procent zegt weleens te experimenteren met
alcohol en drugs en 85 procent zegt zich te verzetten tegen ouders en school
(Rispens e.a., 1996). Deze cijfers maken begrijpelijk waarom allochtone
ouders bezwaar hebben tegen de overmaat aan vrijheid waarin Nederlandse
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
jongeren meestal opgroeien. Tevens kunnen ze een verklaring bieden voor de
verwarring bij allochtone jongeren en hun ouders; deze lijkt deels bij te dragen aan de problemen en botsingen tussen allochtone jongeren en de Nederlandse cultuur. Het probleem is echter dat de jongeren onvoldoende leren om
met die grotere vrijheden in onze maatschappij om te gaan (Breuk, 2006).
Er zijn ook beschermende factoren, waardoor jongeren minder kwetsbaar
zijn en meer veerkracht hebben: moederlijke warmte en responsiviteit en
cognitieve stimulering. Daarbij is het verschil in cognitieve en gedragsmatige
veerkracht voor respectievelijk 50 en 70 procent aan erfelijkheid toe te schrijven (Kim-Cohen e.a., 2004). Onvermijdelijk betekent dit dat van de pedagogische remedie minder te verwachten valt dan vaak aangenomen wordt (Van de
Ploeg, 2006).
Overigens blijkt uit een recent onderzoek dat er ook overeenkomsten zijn
tussen verschillende etnische groepen (Nederlands, Turks, Marokkaans en
Surinaams) in hun opvattingen over: het belang van opvoeding, de ouderadolescentrelatie, vriendschapsrelaties voor het functioneren van adolescenten met betrekking tot hun zelfwaardering, en agressief en delinquent
gedrag (Wissink e.a., 2008).
Meer over de aanpak van deze speciﬁeke groep allochtone jongeren met
gedragsproblemen: zie paragraaf 11.3.
11.3
Begeleiding en behandeling
Behandeling van een gedragsstoornis is vaak een langdurig en moeilijk proces. Juist vanwege de gevaren voor de jongere, zijn gezin en de omgeving is zo
vroeg mogelijke, intensieve behandeling essentieel. Bij comorbiditeit moet
eerst de comorbide stoornis worden behandeld (Verhulst, 2006). Het behandelen van kinderen en gezinnen is echter ingewikkeld, omdat het agressieve
en antisociale gedrag meestal is ingebed in een bredere context van ouder- en
gezinsfactoren. Afhankelijk van de ernst van het probleemgedrag, de belasting voor gezin en school, en de opvoedingskwaliteiten van de ouders wordt
gekozen voor ambulante of (dag)klinische behandeling (Prins & Van Manen,
2006). Multimodale interventies, activiteiten met elkaar aanvullende veranderingsstrategieën gericht op verschillende contexten (kind, gezin, school,
vriendengroep, buurt), zijn het meest succesvol. Dit geldt zeker voor de
zogenaamde multiprobleemgezinnen met delinquente jongeren (zie hierna).
Elementen in de behandeling zijn meestal: psycho-educatie, gedrags- en
systeem-/gezinstherapie met de ouders, cognitieve gedragstherapie en structuurbiedende vaardigheidstrainingen met het kind, gedragstherapie op
school en eventueel medicatie (Rigter, 2002, 2006).
x
Allereerst moet er veel aandacht uitgaan naar preventieactiviteiten. Veel
onderzoeken tonen aan dat die bij jonge kinderen ‘at risk’ voor ernstige
delinquentie effectief kunnen zijn (Wasserman & Miller, 1998). Interventie moet gebeuren wanneer experimenteren, passend bij een normale
247
248
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
ontwikkeling, aan het veranderen is in een gewoonte. Loeber (1998) benadrukt dat het nooit te vroeg is om ernstige jeugddelinquentie te voorkómen en dat het nooit te laat is om bestaande jeugddelinquenten op een
ander levenspad te brengen. Meestal ligt de periode van ‘maximaal’ delinquent gedrag rond de leeftijd van zeventien jaar.
Als de hulpverlening in een vroeg stadium wordt ingezet, is een intensieve
één-op-éénbehandeling niet nodig. Op dit moment beschouwt men vroegtijdige behandeling als dé aanpak voor de harde kern van de probleemjongeren. Wanneer vroegtijdig op de basisschool – waar de problemen
vaak goed in kaart gebracht zijn – begonnen wordt met de begeleiding, is
scheefgroei soms te voorkomen en is die intensieve één-op-éénbegeleiding
(nog) niet nodig. Het frustrerende is vaak dat, zoals al eerder vermeld, bij
de overgang van basisonderwijs naar voortgezet onderwijs die informatie
over de jongere niet altijd volledig doorgegeven wordt, uit angst dat een
leerling dan niet aangenomen wordt. Anders kunnen er gepaste maatregelen genomen worden: door het creëren van een warm en veilig pedagogisch klimaat (waar de jongere echt als persoon gezien wordt en hij wordt
gevolgd), door hem gericht en planmatig te begeleiden, en door intensieve
samenwerking met de hulpverlening en de gezinsvoogdij. Zo kan vaak verder afglijden worden voorkomen.
Preventieve programma’s zijn er in de vorm van opvoedingsprogramma’s
voor ouders, programma’s voor tienerouders, thuisbezoekprogramma’s
voor jonge, zwangere, alleenstaande vrouwen, en verder programma’s
voor intellectuele verrijking van kleuters en om sociale vaardigheden aan
te leren (Lipsey & Wilson, 1998). Bewezen effectieve programma’s voor
kinderen in het onderwijs zijn het ‘Taakspel’, een ‘Goed Gedrag Spel’, en
het ‘Programma Anders Leren Denken’ (PAD, www.cedgroep.nl ). Of deze
methoden werken, hangt vooral ook af van de instelling van de leerkracht.
Junger-Tas en Slot (2001) denken ook aan andere maatregelen: werken aan
de verbetering van de motivatie van ouders, meer plaatsen voor kinderen
in peuterspeelzalen, verbetering van het klimaat in de groep en toepassing
van competentiebevorderende programma’s in het onderwijs, verlengde
schooldagprojecten, buurtinterventies, een positief speelklimaat en
sportdeelname. Enkele bewezen effectieve (‘evidence based’) programma’s
voor met name jonge kinderen en hun ouders zijn: ‘Pittige Jaren’ (Incredible Years) (www.nji.nl, zoeken bij pittige jaren; Webster-Stratton, 2007;
Raaijmakers, 2008), ‘Triple P’ (Positief Pedagogisch Programma, www.triplep-nederland.nl; www.positiefopvoeden.nl ) en ‘Opvoeden en Zo’ (www.
opvoedenenzo.nl). Het is uitermate belangrijk dat er goede samenwerking
en afstemming is tussen de jeugdgezondheidszorg en jeugdzorg (zie voor
een stand-van-zakenstudie Prinsen, 2008).
De preventieve interventies kunnen het best gericht zijn op zich herhalend probleemgedrag. Juist omdat er al zo vroeg risicofactoren voor later
crimineel gedrag zijn, zowel in het kind als in de omgeving, is het zaak zo
vroeg mogelijk in te grijpen. Het is namelijk gebleken dat de 5 procent van
de kinderen die op tweejarige leeftijd extreem agressief was op volwassen leeftijd 30 procent van de criminelen uitmaakt. Die 5 procent moet je
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
op zeer vroege leeftijd beïnvloeden. Met de beste hulpprogramma’s is 40
procent van deze extreem agressieve peuters van hun agressie af te helpen,
waardoor ze later niet in de criminaliteit terechtkomen. Dit betekent een
afname van 10 procent van de criminaliteit in de volwassenheid (de Volkskrant, 2001a). Ook de ouders moeten goed bij de aanpak betrokken worden.
Bij een misdrijf moeten de ouders systematisch bij de afhandeling van het
strafrechtelijk proces betrokken worden via niet-vrijblijvende vormen van
opvoedingsondersteuning.
x
In de opvoeding thuis en op school kunnen twee belangrijke zaken benadrukt
worden.
a Volgens Kok (1995) is het bij kinderen met een ‘conduct disorder’ (CD)
een heel belangrijke vuistregel om ze ‘aan het werk te houden’. Bij dit r2probleemgebied (zie inleiding) moeten we niet te veel verwachten van
investeren in de relatie, want daar staan deze jongeren te weinig voor
open. Aan het werk houden, ‘bezig laten zijn’ is een middel tegen de
verveling, die een bron is van ontsporend gedrag. Zolang hij werkt, is
hij geen stoorzender. Deze jongeren moeten, met name in vrije situaties,
goed in de gaten gehouden worden om het ‘knagen aan relaties’, waartoe
ze snel geneigd zijn, geen kans te geven. Je moet er bij deze kinderen,
die gemakkelijk aversie oproepen, alert op zijn dat je objectief blijft en
niet ten onrechte alle negatieve gebeurtenissen aan hen toeschrijft. Deze
kinderen, die elke gemeenschap storen, zitten meestal in het cluster-4onderwijs (vroeger zmok-onderwijs geheten).
b Altijd ‘consequent opvoeden’ is essentieel, want kinderen die met dwingend
gedrag zaken voor elkaar krijgen, manipuleren steeds vaker en gaan ook
bij anderen zaken afdwingen. Deze kinderen zijn minder bang, hebben
nauwelijks last van hun geweten en zijn ongevoelig voor straf. Ouders en
opvoeders moeten leren hoe ze het kind het best kunnen aanpakken; de
kinderen zelf moeten leren hoe ze zich kunnen beheersen, sociale problemen kunnen oplossen en leren dat dwingend gedrag op de korte termijn weliswaar voor succes kan zorgen – ontzag bij vrienden, aandacht,
een schijngevoel van veiligheid en een gevoel van macht – maar op de
langere termijn vooral negatieve gevolgen heeft voor iedereen. Beroepsopvoeders moeten leren hoe ze in plaats van dwingend gedrag prosociaal
gedrag kunnen bekrachtigen met principes van sociaal leren, zoals positieve bekrachtiging, time-outprocedures, onderhandelen en contingentiemanagement (een beloning laten volgen op gewenst gedrag). Verder
moeten deze jongeren, die een groot gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel hebben voor hun daden, verantwoordelijk gesteld worden voor
herstel van door hen aangerichte schade.
x
Het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de ouders in combinatie
met het vergroten van de probleemoplossende vaardigheden van de jongere werkt het best (Webster-Stratton, 1991; Verhulst, 2006). Het versterken
van de opvoedingsvaardigheden bestaat uit drie facetten: verbetering van
de onderkenning van het probleemgedrag door beide ouders, ondersteuning van de ouders (waardoor zij meer greep krijgen op de opvoeding en
249
250
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
het kind hanteerbaarder wordt) en verbetering van de relaties binnen het
gezin, waaronder ook de relatie tussen de ouders valt (Loeber e.a., 2001).
Volgens Matthys (2001) is het effect van de oudertraining, waarin de ouders
geleerd wordt adequater en consequenter met het dwingende gedrag van
hun kind om te gaan, groter dan het effect van de sociale-probleemoplossingstraining gericht op het kind. Daarom is een combinatie van beide
het beste. Overigens werken bij oudere kinderen trainingen op het gebied
van effectieve communicatie en het oplossen van problemen beter, omdat
in deze leeftijdsfase de rol van de ouders afneemt. Niet onderschat mag
worden dat het van ouders veel energie en inzet vraagt om deze trainingen
goed te volgen. Zo kunnen ouders door stress, depressiviteit of alleenstaand-ouderschap de opdrachten te zwaar vinden. In plaats van ze ervan
te overtuigen dat ze het wel kunnen, kan de therapeut dan beter een stap
opzij zetten en hun kijk op de problemen accepteren. Zo ontstaat een gezamenlijke basis (‘we zien allebei hoe moeilijk het probleem is’) voor verdere
samenwerking. Moeilijke opdrachten kunnen dan opgesplitst worden, er
kan extra telefonische steun gegeven worden of het huiswerk kan een keer
worden overgeslagen. Ook kun je dan beter brainstormen met de ouders
over wat zij wél haalbaar vinden (Weisz, 2004). Bij gezinnen met jonge kinderen leidt dit vaak tot een aanzienlijke verbetering en houden de effecten
lang stand (Nock, 2003). Echter, bij adolescenten in multiprobleemgezinnen en bij ouders met psychische problemen werkt een oudertrainingsprogramma als enige methode onvoldoende (Kazdin, 2003). Dan zal een
combinatie van gedragstherapeutische en systeem-/gezinstherapeutische
methoden, zoals functionele gezinstherapie (FGT) en de multisysteemtherapie (MST) – zie verderop – meer aangewezen zijn (Matthys e.a., 2006).
Vanaf 2006 werkt een polikliniek voor forensische psychiatrie (www.
dewaag-utrecht.nl) met het behandelprogramma ‘Ouderschap met Liefde
en Grenzen’ (OLG). Het is een trainingsprogramma voor gezinnen met kinderen met gedragsproblemen, zoals ODD en CD, vaak in combinatie met
ADHD en PDD-NOS. Het programma bestaat uit zes groepsbijeenkomsten
met meerdere gezinnen en gezinstherapie met individuele gezinnen. Er
wordt gesproken over conﬂicten, de zeven geheime wapens van tieners,
het mobiliseren van helpers van buiten, waterdichte afspraken maken, het
systeem van ‘rode knoppen indrukken’, – waarbij je in een ruzie de zwakke
plekken van de ander zoekt en raakt – en het herstellen van de verloren
zorgzaamheid en genegenheid voor elkaar. Men werkt met video, rollenspelen en een cursusboek. In de VS bleek het recidivepercentage door OLG
gezakt te zijn naar 16 procent, tegenover 55 procent in de controlegroep
(zonder OLG) (Timmers, 2005).
x
Er zijn voor de jongeren aparte groepstrainingen in sociale probleemoplossing en zelfcontrole, die het best gecombineerd worden met een oudertraining in opvoedingsvaardigheden. Het kind wordt dan thuis (en liefst ook
op school of internaat) bekrachtigd in de vaardigheden die het tijdens de
training aanleert (Kazdin, 2003). De trainingen maken gebruik van cognitief-gedragstherapeutische (CGT) methoden (Lipsey & Wilson, 1998), omdat
ervan uitgegaan wordt dat het agressieve gedrag uitgelokt wordt door de
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
wijze waarop de jongere gebeurtenissen waarneemt en interpreteert. Er is
bij agressieve en antisociale jongeren een scala aan afwijkingen in de sociale cognities en de sociale informatieverwerking, met name het toeschrijven van vijandige bedoelingen aan anderen (Orobio de Castro e.a., 2002; zie
hiervoor). Daarnaast zijn er bij agressieve en antisociale jongeren andere
afwijkingen in cognitieve processen: zoals zwakke probleemoplossingsvaardigheden, een gebrekkig vermogen om eigen gevoelens te verwoorden,
positieve verwachtingen van wat agressief gedrag kan opleveren, wraakgedachten en achterdocht. Anderen overheersen en wraak nemen, vinden
zij belangrijker dan samenwerken (Durlak e.a., 2001). Ook hebben zij de
neiging impulsief te reageren, mogelijk als gevolg van een slechte gevoelsregulatie met betrekking tot kwaadheid en woede. De training plaatst
signalen die meestal voorafgaan aan het agressieve gedrag in een breder
perspectief, om ambigue sociale situaties op een niet-vijandige manier
te interpreteren, om cognitieve fouten uit te dagen en te veranderen (‘hij
doet dat om mij te sarren’), om assertiever gedrag in plaats van agressief
gedrag te vertonen en zo effectiever sociale problemen op te lossen. Verder
leren zij herkennen hoe anderen zich voelen, om verwachtingen over de
gevolgen van het eigen gedrag voor anderen te bedenken en om frustratie
en woede te kunnen verdragen zonder daar direct impulsief of agressief
op te reageren (Nock, 2003). Zo worden dus technieken van cognitieve
herstructurering, sociale-vaardigheidstraining en training van probleemoplossingsvaardigheden ingezet. Oudere kinderen met gedragsstoornissen
(15-17 jaar) blijken meer baat te hebben bij CGT dan jongere kinderen (7-10
jaar). Tevens is gebleken dat CGT het effectiefst is voor kinderen met milde
of gematigde gedragsstoornissen, zonder geschiedenis van gewelddadig
gedrag (Sukhodolsky e.a., 2004).
Een voorbeeld van zo’n training is het ‘Anger Coping Program’ (Lochman
e.a., 2003). De gedachte hierbij is dat agressief gedrag wordt veroorzaakt
door woede-‘arousal’ en door zwakke verbale vaardigheden in het omgaan
met stress. Het doel is het leren reguleren van woede. De jongere leert
opkomende woede te beheersen (bijvoorbeeld door tot tien te tellen, een
time-out te vragen), om prikkels die als bedreigend worden gezien anders
te benoemen en alternatieve, niet-agressieve reacties te bedenken. Er wordt
veel gewerkt met video, ‘livemodeling’, rollenspel en met huiswerkopdrachten, waarin uitgebreid geoefend wordt met problemen leren oplossen
en het zich verplaatsen in anderen. In een aanpassing van dit programma
in het Nederlands is een oudercomponent opgenomen; het programma
heet hier ‘Minder boos en opstandig’ (Van de Wiel e.a., 2003). Dit programma blijkt effect te hebben op agressief gedrag, maar er is nog geen
langetermijneffect op delinquent gedrag aangetoond. Vaardigheden die de
dwarse, agressieve kinderen daar leren, zijn verbetering van de ‘innerlijke
zelfspraak’ en die te gebruiken om sterke emoties zoals woede te onderkennen en te leren beheersen. Taal remt namelijk het impulsieve reageren. Zo
leren ze zichzelf beter te reguleren. Ook leren ze ‘perspectief te nemen’,
zich te verplaatsen in anderen. Verder leren ze bij zichzelf lichaamssignalen van opkomende gespannenheid en boosheid te herkennen en daar
251
252
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
anders mee om te gaan. CGT richt zich dus vooral op het corrigeren van
cognitieve vervormingen in de waarneming en interpretatie van situaties,
tezamen met het vergroten van de competentie bij het oplossen van problemen door het aanbieden van gedragsalternatieven; hierdoor kan het agressieve gedrag afnemen (Van Broeck & Braet, 1998). Dit alles gebeurt door het
aanleren van verschillende zelfcontroletechnieken (Van Manen, 2001).
Het doel van de groepstrainingen is steeds: agressieregulatie, woedebeheersing, cognitieve herstructurering, het vergroten van de (zelf)discipline
en het ontwikkelen van kwaliteiten en (sociale) vaardigheden om zich te
kunnen handhaven in de maatschappij. Ook past het hierin om de jongere
verantwoordelijk te stellen voor de door hem aangerichte schade. Loeber
(1998) benadrukt ook dat behandelingen niet alleen gericht moeten zijn
op de eliminatie van probleemgedragingen, maar ook op het aanleren van
vaardigheden. De jongere moet leren op een niet-agressieve manier sociale
problemen op te lossen, meer eerbied en respect te hebben voor andermans
bezittingen, de bereidheid en vaardigheid te ontwikkelen om goederen op
een acceptabele manier te verwerven, en leren te herstellen wat hij vernield
heeft. Verder is het zaak de jongere te helpen de band met autoriteitsﬁguren te versterken.
Probleemoplossingstrainingen leren het kind hoe hij zelfstandig verschillende oplossingen kan vinden voor een sociaal-probleemsituatie. Ze trainen het kind in het leren denken in alternatieven, in gevolgen van verschillende oplossingen (vooral met betrekking tot de gevoelens van anderen),
in het leren van ‘middel-doel-denken’ en om het eerdergenoemde probleemoplossingsproces te hanteren. Technieken als ‘modeling’, gedragsinstructie, rollenspel, bekrachtiging en ‘milde straf’ (verlies van ﬁches) en
ontspanningsoefeningen (om even afstand te nemen en zo meer open te
staan voor anderen) worden systematisch ingezet om geleidelijk steeds
complexere gedragsrepertoires aan te leren. Daarnaast wordt geleerd om
gevoelens adequaat met woorden te uiten of te verwerken in iets creatiefs, bijvoorbeeld een rap, lied of verhaal. Vanwege de vaak ingewikkelde
levensomstandigheden is een systematische toepassing van het geleerde
niet eenvoudig. Daarom moet men klein beginnen met gerichte, speciﬁeke
vaardigheden, die door veel oefenen bijdragen aan een meer algemene
probleemoplossingsvaardigheid van de jongere (Weisz, 2004). Daarnaast
zijn vaak ook individuele, op maat gesneden, onderhoudsbehandelingen
noodzakelijk. Een sociaal-cognitief interventieprogramma met gedragsgestoorde kinderen is voor kinderen met ADHD niet geschikt. Zij beïnvloeden te veel de stemming in de groep, waardoor zij vooral de reactief-agressieve kinderen ‘meenemen’ in impulsief reageren op hun drukke gedrag.
Kinderen met PDD-NOS voelen zich veel te onveilig en angstig. Verder zijn
een IQ lager dan 85 en leerstoornissen contra-indicaties, omdat het programma sterk op cognities is gericht (Van Manen, 2001).
Het Nederlands Jeugd Instituut (www.nji.nl) beheert een databank met
allerlei effectieve interventies. Een bekende groepstraining is ‘Zelfcontrole’ (Van Manen e.a., 2004), een sociaal-cognitief interventieprogramma,
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
waarvan de effectiviteit op korte en lange termijn aangetoond is. Ook hier
vormen de tekorten en vervormingen in de sociale informatieverwerking
belangrijke programmaonderdelen. Daarnaast wordt aan probleemoplossingsvaardigheden en woedebeheersing gewerkt, waarbij de taal en
zelfspraak een belangrijke rol spelen; hierdoor krijgen ze meer greep en
controle op de wereld om hen heen. Speciﬁek voor de behandeling van
delinquente jongeren, met vooral instrumentele agressie en een gebrekkige
gewetensontwikkeling, is de methode ‘Equip’ (‘equipping youth to help
one another training programme’). Dit is ontwikkeld om de negatieve cultuur onder een groep leeftijdgenoten om te vormen tot een positieve cultuur: deelnemers moeten elkaar motiveren en trainen om elkaar te helpen
verantwoordelijk te leren denken en te handelen. De achterstand in de
morele ontwikkeling moet verminderen door morele dilemma’s te bespreken, de tekortkomingen in de sociale vaardigheden te verhelpen en om de
verstoorde sociale informatieverwerking te corrigeren. De typerende denkfouten van deze jongeren zijn: egocentrisme, anderen de schuld geven,
eigen gedrag goedpraten en uitgaan van het ergste. Hierdoor neutraliseren
ze gevoelens van empathie en schuld en voorkomen ze schade aan het zelfbeeld. Uit onderzoek blijkt dat de Equiptraining de meeste invloed heeft
op de verstoorde sociale-informatieverwerking en op de attitude tegenover
delinquent gedrag (die werd namelijk negatiever), maar dat het effect op
het morele oordelen en de sociale vaardigheden beperkt was (Nas e.a.,
2006). Uit onderzoeken in de VS bleek een recidivedaling van 40 procent
naar 15 procent (Jeugd terecht, 2004).
Het probleem is dat jongeren vaak niet gemotiveerd zijn om te veranderen: de omgeving heeft meer last van hun gedrag dan zijzelf. Bovendien
vinden ze dat hun agressieve reacties terecht zijn. Het zijn de anderen die
provoceren of met de ruzie beginnen (een teken van hun sociale informatieverwerkingsprobleem). Beter dan hier tegenin te gaan, is te zoeken naar
een voorbeeld, waarin de kosten van een woedeaanval voor hen groter zijn
dan de baten (zoals bijvoorbeeld bij een schorsing of huisarrest). Dan zijn
ze waarschijnlijk wel gevoelig voor het argument dat het toch soms wel
handig kan zijn om de woede te beheersen. Zo ontstaat een opening om de
beheersingsvaardigheden te leren (Weisz, 2004).
x
Ook systeem-/gezinstherapie is belangrijk. Volgens Fonagy e.a. (2002) helpen
cognitief-gedragstherapeutische en systeemtheoretische methoden in
gezinstherapie ernstig verstoorde gezinsinteracties te doorbreken, verbeteren ze onderlinge steun en nabijheid en disfunctioneel gedrag en cognities.
Deze aanpak resulteert in vermindering van recidive bij jeugdigen die veroordeeld werden vanwege hun antisociale gedrag.
a De Functional Family Therapy (FFT) (Alexander e.a., 2000) is een kortdurende gezinsinterventie bij jongeren die met justitie in aanraking zijn
gekomen. Daarbij worden de verstoorde gezinsprocessen – die gezien
worden als de bron van het grensoverschrijdende gedrag van de jongere
– aangepakt: het verminderen van defensieve communicatiepatronen
(zoals elkaar beschuldigen, weinig steunen en verkeerde attributies),
een consequenter optreden door de ouders, het versterken van ouderlijk
253
254
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
toezicht, het beter leren onderhandelen en het beter leren optreden bij
overtreding van regels. Op deze manier wordt geprobeerd de negativiteit
uit het gezin te halen. Daarnaast leert men te verduidelijken welk gedrag
men van elkaar verwacht, elkaar positief te bekrachtigen, problemen
constructief te bespreken en gezamenlijk oplossingen te vinden. Er
wordt gewerkt in drie fasen:
1 Verbinding en motivatie. Men leert elkaars positieve kanten te zien en
de moeilijkheden als een gezamenlijk probleem aan te pakken.
2 Gedragsverandering. Problemen oplossen en afspraken maken.
3 Generalisatie. Het toepassen van geleerde vaardigheden in andere situaties en terugvalpreventie. De aanpak is effectief gebleken: twee jaar
na afsluiting van de behandeling is er minder recidive dan na een verblijf in strafkampen, tuchtscholen en gevangenissen, waar de recidive
op 75 procent ligt. Er is ook een stok achter de deur: wie toch weer de
fout in gaat, moet alsnog naar de gevangenis (Breuk, 2003; Breuk e.a.,
2005). Deze methode blijkt vooral in de Marokkaanse cultuur goed te
werken, omdat het daar gebruikelijk is problemen binnen en mét het
gezin op te lossen. Uiteindelijk willen deze jongeren ook gewoon een
diploma en huisje-boompje-beestje, maar op eigen kracht kunnen ze
dat niet bereiken; daarvoor moet je de ouders meekrijgen. Het grote
probleem bij hen is vaak dat er een groot gat is tussen de cultuur thuis
(waar vaak strenge verboden gelden) en buitenshuis (waar de kinderen
zich enorme vrijheden permitteren). Het is een belangrijk doel om de
communicatie in de familie te verbeteren. Vaak liegen of verzwijgen
de kinderen wat ze op straat uitspoken om de ouders de schande te
besparen. Ouders weten dit vaak wel, maar voelen zich machteloos en
schamen zich. Er is geduld nodig eer ze erkennen dat er moeilijkheden
zijn (Breuk, 2006).
b Een multimodale, contextuele aanpak is ontwikkeld binnen de Multi
System Therapy (MST). Dit is een bewezen werkzame, intensieve, kortdurende en ﬂexibele behandelmethode speciaal voor ‘high risk’ delinquente jongeren van 12 tot 18 jaar met gewelddadig en antisociaal
gedrag en hun ouders (Prins & Van Manen, 2006). In deze gedragsmatige
benadering zijn alle voor het kind relevante systemen (vriendenkring,
buurt, gezin, school) het werkterrein, omdat daar ook de gedragsstoornis ontstaan en versterkt is. Er wordt gekeken welke doelen ieder heeft,
het gedrag wordt geanalyseerd en er wordt gezocht naar de krachten in
het kind en het systeem. Het gaat om het herstellen van de hiërarchische
positie van de ouders. Praten en preken helpen bij deze groep jongeren
niet meer. Het gedrag moet gestuurd worden met duidelijke regels en
bekrachtigd worden met beloning en bestrafﬁng. Eerst moet het gedrag
genormaliseerd worden; dan pas ga je het gesprek aan. Daarnaast worden de risicofactoren verminderd (zoals isolering uit een negatieve
vriendengroep) en de beschermende factoren versterkt (zoals het zoeken
naar positieve voorbeeldjongeren, deelname aan sporten of het helpen
met het vinden van een baantje) (Eijgendaal, 2008). Henggeler e.a. (1998),
de grondleggers van de MST, vertellen gezinnen wat MST tot nu toe al
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
heeft bereikt en dat ze op basis van ‘no cure, no pay’ een contract met de
staat hebben. Het gezin kan er dus van verzekerd zijn dat men er alles
aan zal doen om resultaat te bereiken. Dit type behandeling kan zowel
civiel- als strafrechtelijk ingezet worden als alternatief voor plaatsing in
een justitiële jeugdinrichting. De jongere zelf hoeft niet gemotiveerd te
zijn. De problematiek is vaak moeilijk en heel complex. Ouders zijn vaak
uitgeput, zien geen uitweg meer en geven het op. Voor deze gevoelens
moet begrip getoond worden; er zijn kleine stappen nodig. Verhulst
(2006) geeft aan dat MST elementen van allerlei therapieën en trainingen
heeft, die gericht zijn op het aanleren van vaardigheden. Volgens Verhulst worden bij zeer complexe problematiek met de MST de beste resultaten behaald als de therapeut als casemanager optreedt; hij behartigt de
belangen van de jongere en zijn gezin tegenover de buitenwereld. Deze
casemanager is 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar en
begeleidt het gezin eventueel naar speciﬁeke behandelingen. De behandeling duurt drie tot vijf maanden. Ondanks de arbeidsintensieve en dus
zeer kostbare, maar wel integrale, contextuele aanpak is de behandeling
kosteneffectief. Na inzet van MST volstaan in een groot aantal gevallen
lichtere vormen van hulpverlening (Henggeler & Lee, 2003). Het recidivepercentage in de VS is normaal na gevangenisstraf 80 procent. Na MST
blijkt na vijf jaar zelfs 70 procent níet weer in de problemen te komen.
Daarom heeft MST de beoordeling ‘voorlopige erkenning van bewezen
effectiviteit’ gekregen – naast de individuele cognitieve training en de
sociale-vaardigheidstraining (Plalsler, 2007). Ook Schaeffer en Borduin
(2006) melden dat MST bij jeugdigen met antisociale persoonlijkheidsproblemen zelfs tot tien jaar later een grote reductie van het aantal
gepleegde delicten laat zien. Het succes is vooral te danken aan de focus
op de omgeving (met name het gezin, de ouders) die weer het heft in eigen
handen moet nemen in plaats van alleen op de probleemjongere gericht
te zijn. Het voordeel boven plaatsing in speciale jeugdvoorzieningen is
ook dat de jongeren niet ‘besmet’ worden door deviante leeftijdgenoten
en dus niet van hen de kneepjes van het – verkeerde – vak leren. Bovendien werkt (gevangenis)straf vaak statusverhogend. Straf moet altijd
verbonden worden met behandeling.
c Een andere multimodale aanpak voor jonge delinquenten is de Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), waarmee het Leger des Heils in
2006 van start is gegaan. Het doel is het aanleren van sociaal verantwoordelijk gedrag in een intensief programma van zes tot twaalf maanden.
In een speciaal getraind en intensief begeleid opvoedgezin wordt nieuw
gedrag aangeleerd door een positief stimulerend punten- en niveausysteem en op maat ontworpen gedragsinterventies. Parallel wordt aan
het gezin van herkomst geleerd om succesvol positief gedrag te bekrachtigen. Het MTFC-team blijft ook na aﬂoop beschikbaar voor advies en
hulp. Deze methode heeft zich sinds de jaren tachtig bewezen als succesvol en kostenefﬁciënt. De Erkenningscommissie Gedragsinterventies
Justitie heeft MTFC in 2008 voorlopig erkend (www.jeugdzorgenreclassering.nl, klik op ‘professionals’ en ‘MTFC’).
255
256
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
d Speciﬁek voor criminele jongeren die ook drugs gebruiken is er de Multidimensional Family Therapy (MDFT) (Liddle, 2002). Ook hier wordt op
meerdere systemen ingezet, maar vooral op het gezin, omdat daar in de
meeste gevallen de problemen vandaan komen. Er wordt geleerd beter
naar elkaar te luisteren en zich aan afspraken te houden. Hierdoor ontstaat er weer vertrouwen van waaruit jongeren langzaamaan weer meer
ruimte kunnen krijgen. CGT wordt ingezet ter preventie van terugval.
De behandeling duurt zes tot negen maanden; er zijn drie wekelijkse
bijeenkomsten, terwijl de behandelaars dag en nacht bereikbaar zijn. De
stok achter de deur als de behandeling niet slaagt, is dat de jongere dan
alsnog naar de jeugdgevangenis moet. Er is een sterk bewijs dat deze
methode werkt: tot minstens een jaar na de behandeling is het drugsgebruik aanzienlijk verminderd (Van Gageldonk e.a., 2006).
De hiervoor genoemde vier gedragsinterventies (FFT, MST, MTFC,
MDFT) zijn in november 2008 voorlopig erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie.
x
Bij een andere, speciﬁek intesieve vorm van begeleiding in de
( jeugd)reclassering, de Individuele Trajectbegeleiding (ITB), wordt per individuele jongere nagegaan wat nodig is om hem uit de criminaliteit te houden.
Hij krijgt de keus óf de gevangenis in te gaan óf mee te werken aan een
hulpverleningsprogramma. Dit laatste kan onder andere bestaan uit een
leerwerktraject waarbij discipline, structuur, een betere werkhouding en
een beter zelfbewustzijn aangeleerd wordt. Via het werken aan motivatie,
het vergroten van zelfverantwoordelijk gedrag, feedback op zijn gedrag op
cognitief en emotioneel niveau, en het bespreken van alternatieven voor
het gedrag wordt getracht deze jongere weer op de rails te krijgen. Het
waarderingssysteem bestaat uit positieve kaarten voor positief gedrag, die
bij een bepaald aantal geruild kunnen worden voor privileges. Negatieve
kaarten bij ongewenst gedrag kunnen worden gecompenseerd door positieve. Bij ernstig grensoverschrijdend gedrag, dat vooraf duidelijk aangegeven wordt, kan de gevangenis dreigen. Aan alle organisaties en personen
om de jongere heen (jeugdbescherming, school, ouders, wijkpolitie, buurthuizen, eventueel werkgevers) wordt gevraagd hem in de gaten te houden.
Zo kan het ‘net zich sluiten’ om de jongere en kan goed gevolgd worden
of hij niet ergens tussendoor glipt. Als hij tóch de fout in gaat, wordt hij
alsnog vastgezet. Verder is er ouder-/gezinsbegeleiding, die niet vrijblijvend mag zijn. Er zijn twee vormen van ITB: ITB Harde Kern (HK) en ITB
CRIEM (Criminaliteit in Relatie tot Integratie van Etnische Minderheden),
waarbij de HK-groep in een strenger juridisch kader zit: een soort ‘extramurale detentie’. Jongeren zitten als het ware gevangen in een net van
afspraken en controles. Bij ITB CRIEM gaat het om incidentele delictplegers (‘ﬁrst offenders’), bij wie het ‘leven tussen twee culturen’ en de vaak
gebrekkige maatschappelijke integratie van het gezin risicofactoren zijn.
Het is vooral een zorgtraject. Deze programma’s blijken veelbelovend,
maar er zijn in den lande wel verschillen in uitwerking. Ook is er verschil
tussen het programma op papier en dat in de praktijk (Bijl e.a., 2005).
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
x
De Eigen Kracht of Echt Recht Conferenties, gebaseerd op de Family Group
Conferences, zijn veelbelovend. Families (en andere belangrijke personen)
van daders en slachtoffers ontmoeten elkaar om gezamenlijk oplossingen
te vinden binnen een professioneel steunend netwerk. Gemiddeld gaat het
om 13 personen met 18 afspraken, waarvan de familiegroep het grootste
deel (zo’n 80 procent) voor zijn rekening neemt; slechts 20 procent vraagt
zorg vanuit de professionele hulpverlening. De jeugdige dader wordt hier
geconfronteerd met zijn slachtoffer in aanwezigheid van de beide families
en voor hen belangrijke anderen. Onder voorzitterschap van een bemiddelaar buigt men zich over het leed dat een slachtoffer is aangedaan en hoe
de dader dit kan herstellen. Er wordt bekeken hoe zijn netwerk hem hierbij
kan helpen. Ervaringen in het buitenland geven aan dat deze benadering
een positief effect heeft (Weijers, 2001). Deze werkwijze is afkomstig van
de Maori’s, de oorspronkelijke bevolking van Nieuw-Zeeland. Het recht
om binnen de eigen familie en het eigen sociale netwerk verantwoordelijk
te blijven voor eigen problemen is daar bij wet vastgelegd. Overigens, ook
hier is weer niets nieuws onder de zon, want ook Nederland kende al rond
1800 een vergelijkbare sociale omgang. Informele buurtorganisaties met
zelfgekozen functionarissen hielden zich bezig met praktische zaken die
de buurt aangingen: van begrafenissen en armenzorg tot het oplossen van
conﬂicten. Dit was een zelfregulerend systeem van sociale controle.
Recentelijk is de methode als ‘Echt Recht’ in Nederland ge(her)introduceerd.
Door het uitwisselen van gevoelens en gedachten over het gebeurde door
slachtoffers, daders én hun families en sociale netwerken veranderen de
beelden die mensen van elkaar hebben. Een ‘Echt Recht’-bijeenkomst geeft
de minderjarige dader inzicht in het effect van zijn wandaad op het slachtoffer, maar ook op de eigen familie en het eigen netwerk. ‘Echt Recht’-coördinatoren delen geen straf uit: hun taak is het faciliteren van het herstelproces. Zij hebben geen inhoudelijk sturende rol; de uitkomst van het proces
wordt geheel bepaald door de andere aanwezigen. Zij maken samen afspraken die vastgelegd worden in een herstelplan. Voorwaarde is wel dat de
dader zijn daden erkent en daarvoor verantwoordelijkheid neemt. Zo kan
het besef doordringen van wat hij heeft gedaan en wat dat voor gevolgen
heeft; niet alleen voor het slachtoffer, maar ook voor zijn eigen omgeving.
Ook leert de dader hoe hij het kan goedmaken.
Schaamte over de wandaad wordt door de dader het sterkst gevoeld in
aanwezigheid van de mensen die om hem geven. Die schaamte is alleen
effectief als er ook ruimte is voor integratie binnen het systeem van de
dader. Het is belangrijk om de onder het negatieve gedrag verscholen
gevoelens van schuld, schaamte en angst te zoeken en daaraan erkenning
te geven. Daarna kan men pas aan het herstelproces beginnen. Vanwege de
kans die de dader krijgt om het goed te maken en omdat hij directe invloed
ervaart op zijn eigen hulpverleningsplan is deze werkwijze zo effectief. Uit
buitenlands tevredenheidsonderzoek blijkt dat gemiddeld 95 procent van
de deelnemers aan de ‘Echt Recht’-bijeenkomsten deze methode positief
waarderen (Van Beek & Van Pagée, 2001). Ook is de meerderheid van de
families desgevraagd bereid en in staat om een veilig plan te maken voor
257
258
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
een hun dierbaar probleemkind (Van Beek, 2003). Uit recent effectonderzoek blijkt dat er ook na negen maanden nog sprake is van een versnelde
afname van zorgpunten, een vooruitgang met betrekking tot veiligheid
en welzijn van de kinderen, toegenomen sociale steun en meer regie. Het
blijkt net zo goed te werken als de reguliere jeugdbeschermingspraktijk,
ook op langere termijn; reden waarom de verbetering niet speciﬁek alleen
aan de conferentie toegeschreven kan worden. Wel ervoer men een toegenomen steun vanuit de omgeving en meer cohesie; meer dan zonder zo’n
conferentie. Ook bleek dat gezinnen zonder conferentie zwaardere ambulante hulp ontvingen dan gezinnen met conferentie. ‘Echt Recht’ werkt
psychologisch als een ‘booster’: het geeft extra energie en kracht in en aan
het leefsysteem. Ook economisch gezien is het veel goedkoper. Bovendien
sluit het goed aan bij moderne opvattingen van vraaggestuurde hulp met
het accent op ‘empowerment’ en activering van de hulpvrager en verschuift
de aandacht van draaglast naar draagkracht (Montfoort & Slot, 2008; Wijnen-Lunenburg e.a., 2008).
x
Gezien de hardnekkigheid van de problematiek is vaak langdurig behandeling nodig. Het is dan soms beter een (dag)klinische behandeling te realiseren, omdat cognitieve-vaardigheidstrainingen goed toegepast kunnen
worden in de alledaagse situaties van de leefgroep en de kliniekschool.
Soms is de opname nodig vanwege het gevaar dat het agressieve gedrag
voor de jongere zelf of voor anderen met zich meebrengt. De trainingen
bestaan uit een intensief gedragstherapeutisch systeem met beloningen
en straffen, direct gekoppeld aan gewenst en ongewenst gedrag. Parallel
hieraan moeten ouders hun bijdrage leveren aan de behandeling, waarbij
kan helpen dat ze thuis tijdelijk ontlast zijn (Gunning & Verhulst, 2000).
Residentiële behandeling wordt in toenemende mate gericht op problematische jeugd uit problematische gezinnen. Er is dan sprake van zeer
complexe problematiek: antisociaal en (pre)delinquent gedrag (bij ongeveer
50 procent van de tehuisjongeren), sociaal-cognitieve incompetentie (zoals
agressiviteit), problemen met leeftijdgenoten, leer- en motivatieproblemen
en intrapsychische problemen (zoals depressiviteit en angsten), waar 60
procent van de tehuisjongeren mee kampt. Vaak hebben deze jongeren al
een lange hulpverleningsgeschiedenis en veelvuldig tehuisverblijf achter
de rug en zijn ze veelvuldig met politie en justitie in aanraking geweest. De
antisociale gedragsstoornis is bij hen eerder regel dan uitzondering (Boendermaker, 1999).
Bij de keus voor een residentiële setting moet altijd goed meegewogen
worden dat in groepen met gedragsstoornissen snel een vorm van ‘deviantietraining’ ontstaat: jongeren die probleemgedrag van elkaar overnemen
(Dishion e.a., 1999; Barkley, 2007b). Groepstrainingen blijken daarom ook
effectiever in een gemengde groep van jongeren met antisociaal én prosociaal gedrag. In deze leef- en therapiegroepen moet een sterk gestructureerde
aanpak worden gehanteerd: de groepsleiding moet nadrukkelijk een voorbeeldrol vervullen en ook moet er zorggedragen worden voor contacten
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
met prosociale jongeren en met familie en gezin. Zo krijgt ‘deviantietraining’ het minste kans.
Verder moet de instelling altijd een theoretische en praktische scholing
aanbieden, gericht op het verkrijgen en behouden van werk, naast intensieve individuele begeleiding en een gedragstherapeutisch programma,
waarin positieve en gerichte feedback op gedrag centraal staat. Vervolgens
zal intensieve nazorg nodig zijn.
In een gesloten setting wordt nog meer van het personeel gevraagd: zonder goede opleiding en training kan een gedragstherapeutische aanpak
snel verworden tot een rigide beheerssysteem (Easson, 1996). Een ander
aspect is dat plaatsing in zo’n omgeving de kwetsbaarheid van problematische jeugdigen alleen maar vergroot (Goldson, 2002). Ze zijn immers
(extreem) afhankelijk van degenen die voor hen zorgen. De kans op automutilatie en suïcidepogingen nemen toe. Het werken met deze jongeren
vergt goed overleg tussen de medewerkers en coaching op afstand om
te voorkomen dat medewerkers tegen elkaar worden uitgespeeld (Epps,
1997). Reden om deze medewerkers goed te scholen en de duur van het verblijf te beperken.
Overigens is het effect van residentiële behandeling op gedragsstoornissen
nooit onderzocht (Verhulst, 2006). Met name welke vorm van residentiële
behandeling goed past bij welke problematiek is niet bekend (Boendemaker, 1999). Drost (2008) stelt zelfs dat het niet uitmaakt welke methode
instellingen kiezen, maar dat het gebruik van één methode van belang is
om de jongeren de structuur te geven die zij nodig hebben. Aanvankelijk
wordt vooral ingezet op controle en daarna pas op ondersteuning. Regelhantering, confrontaties en een directieve opstelling van groepsopvoeders
zijn noodzakelijk om in eerste instantie het gedrag van jongeren te reguleren en hen aan te zetten tot verandering (Klomp, 1995).
Een andere reden om zeer terughoudend te zijn met residentiële behandeling, al dan niet in justitiële instellingen, is de moeilijkheid van de transfer
van het geleerde in de instelling naar de thuissituatie, omdat die thuissituatie vaak onvoldoende meeveranderd is. Daarom pleit Van der Gaag (2008a)
veel meer voor intensieve psychiatrische gezinszorg.
x
Medicatie voor de agressie zelf is niet effectief gebleken. Soms kan dit echter wel nuttig zijn, met name om in acute situaties gevaar af te wenden en
in chronische situaties patronen te doorbreken. Het is zeker effectief bij
comorbiditeit. Dan is medicatie voor ADHD of een stemmingsstoornis
als eerste stap wel geïndiceerd. Methylfenidaat kan ook een gunstig effect
hebben op de antisociale gedragsstoornis en het agressieve gedrag van kinderen met ADHD. Als de psychosociale behandeling onvoldoende werkt,
komt voor agressief gedrag bij gedragsstoornissen zonder ADHD het antipsychoticum Risperidon in aanmerking (Matthys, 2003, 2004b; Kutcher
e.a., 2004; Buitelaar, 2004). Bij adolescenten met ODD/CD en depressie
kunnen antidepressiva zoals SSRI’s ingezet worden (Matthys, 2004a).
In het algemeen is voor gedragsgestoorde jongeren onder de twaalf jaar
een combinatie van oudertraining en training in sociaal probleemoplos-
259
260
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
sende vaardigheden het effectiefst (Kazdin & Wasser, 2000). Bij uitblijven
van resultaat valt Risperidon te overwegen en als dat niet helpt, moet
opname worden overwogen. Bij gedragsgestoorde jongeren boven de
twaalf jaar zal het vaak om antisociaal gedrag gaan. Gedragstherapeutische
vormen van gezinstherapie zijn dan aangewezen en wanneer het om multiprobleemgezinnen gaat in combinatie met ernstig antisociaal gedrag,
multisysteemtherapie. Ook hier kan bij onvoldoende effect Risperidon en
eventueel opname overwogen worden.
Steeds weer blijkt overigens dat uitsluitend een harde aanpak zoals ‘zero tolerance’, opsluiten en langere celstraffen (iets waar in de huidige tijdgeest
nogal snel om geroepen wordt), niet werkt en zelfs averechts kan uitpakken.
Dat blijkt uit een hoge recidive. Deze jongens leren namelijk niet van straf,
daar trekken ze zich niets van aan (Doreleijers, 2006). Ze zijn vaak ongevoelig
voor pijn, zowel bij anderen als bij zichzelf. Door steeds harder te straffen,
sluiten jongeren zich alleen maar af, voelen ze zich sociaal steeds incompetenter en gaan zich steeds antisocialer en agressiever gedragen. Een dergelijk
dwingende aanpak heeft een onbedoeld averechts effect: het leidt tot een
onveiliger samenleving.
Het moet dus altijd om een combinatie gaan: eventueel strafrecht tezamen
met hulp (Öry e.a., 2004). Een straf is alleen zinvol als er een pedagogisch
doel aan verbonden is (herstel-straf), waarbij de jongere de verantwoordelijkheid leert dragen voor de gevolgen van zijn misdaad. De aan het slachtoffer
aangerichte schade moet hij herstellen (De Winter, 2003, 2008).
Er is echter een groep jongeren – de omvang van die groep is onbekend – die
onverbeterbaar lijkt, hoe goed je ook voor hen zorgt. Bij iemand met psychopathie, de term die vroeger werd gebruikt voor ernstige gedragsstoornissen,
ontbreekt het inlevingsvermogen. Bij deze jongeren is veel misgegaan in hun
leven. Ze lijden niet alleen onder biologische, aangeboren mechanismen,
maar ook onder verwaarlozing en mishandeling, waardoor die aanleg nog
versterkt is. Daarbij komen nog de boosheid en de onlust van de jongere over
dit alles (Duits, 2001).
Bij dergelijke ernstig gedragsgestoorde, delinquente jongeren is het enige
wat nog kans van slagen heeft een integrale, sluitende aanpak van de jongere met
maatwerk, waarbij de verschillende betrokken instanties, zoals de geestelijke
gezondheidszorg, de jeugdhulpverlening, de jeugdbescherming en de Raad
voor de Kinderbescherming nauw moeten samenwerken. Die aanpak bestaat
uit maatwerk in een multimodale en multidisciplinaire benadering: hulp
in de vorm van cognitieve gedragstherapie, probleemoplossings- en agressieregulatietrainingen naast toezicht, straf, een zekere mate van dwang en
verplichting tegenover de jongere in een (eventueel) gesloten setting om een
schoolopleiding af te maken, gecombineerd met oudertraining/gezinsbegeleiding. Dit alles in combinatie met begeleiding van de vrijetijdsbesteding,
begeleiding naar werk en een intensief traject van langdurige nazorg om
deze ontspoorde jongeren op de rails te houden, met als belangrijk element
het hiervoor genoemde herstel van de aan het slachtoffer aangerichte schade
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
(De Winter, 2008). Veiligheidshuizen, waarin Bureau Jeugdzorg, gemeente,
politie, Openbaar Ministerie en reclassering samenwerken met als doel een
integrale, probleemgeoriënteerde aanpak van criminaliteit en het bevorderen
van de sociale veiligheid, kunnen hierin een goede functie hebben (Dammen
e.a., 2008). Zo kan deze jongeren respect en zelfrespect bijgebracht worden
als tegenwicht voor het ongewenste criminele gedrag. Alle interventies moeten dus in een breedtestrategie gericht worden op alle terreinen waarop de
jongere functioneert. Dit is vooral belangrijk omdat 40 tot 60 procent van de
gezinnen, vaak met de grootste problemen, zich voortijdig uit behandeling
terugtrekt, waarna het met deze groep aanmerkelijk slechter gaat dan met
de groep die de behandeling volgens plan afmaakte (Rigter, 2002, 2006). Met
name criminele jongeren die de integrale aanpak met onder andere scholing
en nazorg tijdens en na verblijf in een instelling wél krijgen, vervallen minder vaak opnieuw in delinquent gedrag: een derde maakt het zes maanden
na vertrek goed. Dit gebeurt echter in de veertien justitiële inrichtingen nog
te weinig, waardoor de meeste jongeren onvoldoende worden voorbereid op
hun terugkeer in de maatschappij (Algemene Rekenkamer, 2007). Bovendien
komt men te weinig toe aan echt opvoeden en behandelen van de stoornissen bij de jeugdigen (Inspectie Jeugdzorg, Inspectie Onderwijs, Inspectie
Gezondheidszorg en Inspectie Sanctietoepassing, 2007). Alleen maar strenger straffen, zonder behandeling met oog voor scholing en begeleiding naar
werk, vergroot zelfs de kans op recidive (De Ruiter, 2007). De negatieve kanten van een residentiële aanpak, namelijk de statusverhogende werking en de
deviantietraining, kunnen bovendien de gehoopte positieve effecten van de
detentie totaal tenietdoen.
Ook al zijn de hier genoemde behandelprogramma’s effectief (‘evidencebased’), toch moet worden bedacht dat ze in een onderzoekssetting zijn
uitgevoerd door speciaal getrainde therapeuten met een beperkte caseload.
De vraag is wat de effecten zijn bij kinderen en jongeren met veel comorbiditeit, die uit gecompliceerde gezinnen komen en met justitie in aanraking
zijn geweest (Prins & Van Manen, 2005). Toekomstig onderzoek moet erop
gericht zijn de effecten en het bereik van de behandelmethoden te verhogen.
Zo wordt met een woedebeheersingsprogramma het schoolwerk van de jongere en zijn gebrekkig functionerende ouders niet meegenomen (Prins & Van
Manen, 2006).
Daarnaast is vanwege de grote negatieve invloed van gedragsstoornissen
op het kind, zijn gezin, de omgeving en de maatschappij, preventie zeer
belangrijk: hoe eerder, hoe beter en het liefst binnen een geïntegreerde breedtestrategie.
Overigens moeten we de verwachtingen ook temperen: niet alle problemen
zijn te verhelpen. In plaats van het genezen van problemen is soms het leren
omgaan ermee, het creëren van een vangnet, het hoogst haalbare: meer ‘care’
dan ‘cure’ (Van Aken e.a., 2002).
261
262
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
11.3.1
Begeleiding van allochtone jongeren met ernstige gedragsproblemen
Naast het direct stevig aanpakken van grensoverschrijdend gedrag hebben
allochtone jongeren, zoals al vermeld, ook veel hulp nodig. Volgens Eldering (2004) en Pinto (2004) moeten hulpverleners beschikken over culturele
competenties en goed oog hebben voor de risicofactoren, zoals vooral het
leven tussen twee culturen (zie ook 11.2.1). Hierdoor voelen ze zich vaak alsof
ze in een spagaat zitten, waarbij ze geholpen moeten worden zonder dat ze
de ouders hoeven te schofferen. Met een ecologische benadering houdt men
rekening met de natuurlijke omgeving van de persoon (in dit geval met zijn
familie) en de wijze waarop men problemen uit – soms via agressieve ‘relatietaal’ (zie deel I, hoofdstuk 3), zoals: ‘ik zweer het je, ik weet je te vinden
en ik maak je dood’. Hierbij kan veel theater meespelen, waarbij het niet
om de inhoud gaat, maar om hun gevoel tekort te zijn gedaan. Anderzijds
uiten zij hun problemen vaak door die te vertalen in lichamelijke klachten.
Een (school)arts kan dan een begin maken met het bespreekbaar maken van
problemen. Dat zal vaak via indirect communiceren moeten gaan: contact
maken door in te voegen in de ‘wij-cultuur’, waardoor hij beter bij kan sturen.
Het is belangrijk om hen hun eergevoel te laten behouden c.q. terug te geven:
dus hen niet te veel gezichtsverlies te laten lijden, maar tegelijkertijd aan te
geven wat wél en wat niet kan (Rensen, 2007). Ook moet er rekening worden
gehouden met wat in hun netwerk als goed en slecht gedrag geldt.
Daarnaast moeten de jongeren leren omgaan met al die risicofactoren. Ze
voelen zich door al deze zaken achtergesteld, tekortgedaan en zijn sneller
beledigd, waardoor ze een houding kunnen aannemen door op hoge toon
hun vermeende recht halen: het ‘korte-lontjesgedrag’. Belangrijk is om hun
te leren hun toon te matigen, zich niet alles zo persoonlijk aan te trekken, te
leren zaken langs zich heen te laten gaan en zo hun incasseringsvermogen te
vergroten. Zo kunnen ze op een goede manier mondig en weerbaar worden.
Ook zijn deze jongeren vanuit hun wij-cultuur te veel gericht op wat anderen
(met name hun familie) van hen vinden en minder op hun eigen verantwoordelijkheid. Hierdoor zijn ze eerder geneigd zich slachtoffer te voelen. Ze moeten leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun daden, voor hun geluk en
hun ongeluk (Choho, 2004). Daarnaast moeten zij leren omgaan met de veel
grotere vrijheid in onze maatschappij (Breuk, 2006). Door hun kwetsbare
zelfbeeld reageren zij snel met geweld en agressie. Daarom moeten wij werken aan het versterken van hun zelfbeeld, het adequaat leren uiten van hun
gevoelens (met name met betrekking tot hun identiteit) en hun leren hun
competenties te ontwikkelen (Werdmölder & Van Gemert, 2007). Het gaat
dan om thema’s als zelfvertrouwen, identiteitsontwikkeling, leren praten
over zichzelf en omgaan met hun gevoelens. Deze jongeren hebben juist een
sterke behoefte aan persoonlijk contact en aandacht, zodat het zeer belangrijk is veel te investeren in het opbouwen van een goede relatie. Mentor- of
coachingsprojecten waarin oudere, succesvolle Marokkanen optreden, kunnen zeer effectief werken. Ook onderkennen sportverenigingen steeds meer
hun maatschappelijke plicht: zo keerde 83 procent van de schoolverlaters
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
dankzij de inzet van een voetbalclub terug naar school of vond een baan
(www.meerdanvoetbal.nl). Ook kunnen contacten met de buurt, waarbij jongeren bijvoorbeeld spullen opknappen voor een goed doel, positief werken.
Verder zijn activiteiten gericht op de toekomst belangrijk voor een succesvolle aanpak zoals toeleiding naar stages en bedrijven, waarbij expliciet veel
aandacht besteed wordt aan het verbeteren van de taalvaardigheid, maar ook
aan activiteiten gericht op een positieve vrijetijdsbesteding. Belangrijk is ook
om te zorgen dat de ‘straatcultuur’ geen vat op ze krijgt, door te investeren
in herstel van de verbinding van de jongere met zijn thuis, de school en de
moskee (El Hadioui, 2008). Overigens moet men altijd nagaan of de algemene
kennis van een bepaalde cultuur in het individuele geval ook geldt.
In de begeleiding, vooral de opvoedingsondersteuning, moeten we uitgaan van
de realiteit van de problemen zoals die door ouders worden ervaren, vooral
wat betreft de opvattingen die verschillen van de onze. We kunnen hier goed
aansluiten bij de zorg van de allochtonen zelf over hun zich moeilijk gedragende kinderen. In de hulpverlening en kinderbescherming wordt het kind
te vaak als autonoom individu benaderd; daarmee wordt voorbijgegaan aan
het gezag van de ouders en de verbondenheid tussen ouders en kinderen. De
ouders zijn niet onverschillig of onwillig, maar vaak onmachtig. Zij zitten
met vragen als: ‘hoe voed ik mijn kind op met inachtneming van mijn eigen
grenzen, terwijl mijn kind meer vrijheid eist en zich in deze maatschappij
staande moet houden’. Daarin moeten ouders begeleid worden (Pels, 1998;
Pels & Breuk, 2007). Het beste is om de verschillende visies op de problemen
van zowel kind als ouders te accepteren en als aangrijpingspunt voor behandeling te gebruiken. Zo hebben de vaders vaak de neiging de problemen
buiten zichzelf te leggen: het ligt aan de school, de maatschappij, Bureau
Jeugdzorg of de politie. Moeders zijn vaak ambivalent over het falen van hun
echtgenoot als gezagsdrager en beschermer. Omdat vaak de twee-eenheid
moeder-kind veel belangrijker is dan de band tussen vader en kind, moet
men goed de rol van moeder achter de schermen nagaan. Door acceptatie van
de waarden en structuur van allochtone gezinnen wordt beoogd de relatie
tussen de jongere en zijn ouders niet te verbreken. Eerst moet gewerkt worden aan inbedding van pubers in hun eigen gezin en hen bewustmaken van
hun verplichtingen ten aanzien van hun familie. Pas daarna kan er gewerkt
worden aan het volwassen worden in deze maatschappij (Eldering, 2004).
Dit naast de begeleiding van gezinnen om beter te leren communiceren en te
onderhandelen. Functionele gezinstherapie (zie hierna) blijkt juist bij deze
groepen goed te werken (Breuk, 2006). Ook over gevoelige onderwerpen als
eer, iets wat vaak zwaar drukt op vooral meisjes, moet met de ouders gesproken worden, omdat de gevolgen hiervan zeer groot kunnen zijn.
Begeleiders moeten rekening houden met het sterke schaamtegevoel in
deze gezinnen. Dat kan door de jongere los van zijn groep aan te spreken en
soms ook door de ouders te spreken zonder de jongere erbij, om de rol van
schaamte en gezichtsverlies te beperken. Daarnaast moeten ouders leren
om problemen minder snel als schande te zien en sneller om hulp te vragen.
263
264
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Verder moeten ouders beter zicht krijgen op wat er op school gebeurt en beter
toezicht houden op en verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag van hun
kind op straat. Invloedrijke familieleden van het kind kunnen de behandeling ook ondersteunen. Wanneer het niet lukt om ouders hieraan vrijwillig
mee te laten werken, kan in het uiterste geval naar dwangmiddelen, als het
korten op uitkeringen, gegrepen worden. Daarnaast kunnen Marokkaanse
gezins- en straatcoaches bij het toezicht belangrijk werk verrichten. Zo blijkt
de helft van de groepen probleemjongeren in Amsterdam Slotervaart door
de aanpak van straatcoaches geen overlast meer te veroorzaken (www.nji.nl).
Een dergelijke persoonlijke benadering voorkomt veel problemen, want de
straatcultuur gedijt in anonimiteit (De Winter, 2008a). Deze aanpak is tevens
zo belangrijk, omdat jongeren in achterstandswijken een veel grotere kans
lopen op schooluitval, criminaliteit en drugsgebruik; ook al zouden ze thuis
goed opgevoed worden (De Winter, 2006). Daarom is het oude Afrikaanse
spreekwoord ‘it takes a village to raise a child’ zo toepasselijk.
11.4
Prognose
De prognose voor jongeren met gedragstoornissen is niet gunstig. Gedragsstoornissen zijn zeer hardnekkig. Kenmerkend is dat deze jongeren geen
angst kennen, geen meegevoel noch schuldgevoel, ongevoelig zijn voor negatieve gevolgen van hun daden, zichzelf overschatten, manipulatief zijn en
bovenal weinig tot geen probleembesef hebben. Dit maakt de behandeling
erg moeilijk. Deze groep kinderen heeft zonder behandeling in de volwassenheid veel problemen bij hun opleiding, het werk, in hun sociale netwerk, met
intieme relaties, met hun kinderen; er is meer sprake van kindermishandeling en ook hun kinderen hebben vaak gedragsstoornissen en problemen met
hun gezondheid. Verder is er een verhoogd risico op psychiatrische problemen (zoals depressies en verslaving) en op een gewelddadige dood (Kazdin,
1995; Scott, 2006). Zo vormen zij een grote belasting voor de maatschappij,
zowel in materiële als immateriële zin: bijvoorbeeld voor de slachtoffers van
delinquentie. De kans op ernstige delinquentie neemt toe bij een combinatie
van risicofactoren: vroege start van destructief gedrag (onder andere fysieke
agressie), comorbiditeit met ADHD, lage intelligentie, slechte taalontwikkeling, een laag gezinsinkomen, inadequate opvoedingsmethoden, psychiatrische problematiek bij de ouders, ernstige conﬂicten tussen de ouders en
een slechte woonomgeving (Gunning & Verhulst, 2000; Scott, 2006; Timmermans, 2008). Matthys (1996) stelt ook dat de prognose voor kinderen met een
antisociaal gedragspatroon, zeker zonder behandeling, relatief ongunstig is.
Hun stoornis kan zich in de adolescentie voortzetten, zich tevens manifesteren in delinquent gedrag en in de volwassenheid overgaan in een antisociale
persoonlijkheidsstoornis. Een derde van de groep kinderen met gedragsstoornissen – met name wanneer deze stoornissen al vóór het tiende jaar zijn
opgetreden – heeft er als volwassene nog last van en loopt een verhoogd risico
op werkloosheid, echtscheiding en alcoholmisbruik. Ook Donker (2004) vond
in haar onderzoek dat antisociaal gedrag (zoals agressiviteit, liegen, stelen,
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
spijbelen en van huis weglopen voor het achtste jaar) een voorbode is van
delinquentie bij (jong)volwassenen. Loeber (1991) stelt dat bij 30 tot 50 procent van de kinderen met een antisociale gedragsstoornis deze zich in de volwassenheid ontwikkelt tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Volgens
Scott (2006) behield de helft van hen bij wie de stoornis al voor het achtste
jaar inzette in de volwassenheid serieuze problemen. Van degenen bij wie de
stoornis pas in de adolescentie inzette, bleek 85 procent te stoppen met hun
antisociale gedrag (‘adolescence-limited’), vaak doordat zij geen deel meer
uitmaakten van een bepaalde vriendenclub of negatieve omgeving. Daarnaast zijn adolescenten beter toegerust met sociale en schoolse vaardigheden
(Mofﬁt e.a., 1996). De gedragsproblemen komen bij hen ook vooral voort
uit de wens om onafhankelijk en volwassen te zijn: ze willen erbij horen.
Daarentegen ziet de toekomst voor jongeren die geen deel uitmaken van een
groep, maar individueel antisociaal gedrag laten zien, er minder goed uit
(Baard e.a., 2007). Tremblay (1998) geeft aan dat volwassenen met veel fysieke
agressie vaak al op zeer jeugdige leeftijd gewelddadig gedrag vertoonden.
Overigens blijkt voor de prognose ook de soort agressie bepalend: bij
reactief-impulsief agressief gedrag is die gunstiger dan bij instrumentele,
berekenende agressie. Door hersenonderzoek wordt steeds duidelijker dat
de laatste vorm van agressie veel voorkomt bij volwassen psychopaten, die
vanwege hun misdrijf een Ter beschikking stelling (TBS) van de regering
krijgen. Bij deze groep is er sprake van een nauwelijks actieve amygdala, de
amandelvormige kern in de hersenen – onder meer verantwoordelijk voor de
regulering van emoties – en een mogelijk uitvallen van delen van de prefrontale cortex, het voorste deel van het brein. Hierdoor blijkt de ‘instrumentele
agressie’groep veel ongevoeliger en gecontroleerder te zijn dan de ‘reactieve
agressie’groep. Deze laatste groep, bij wie de amygdala juist overactief werkt
– er is in dit geval sprake van overgevoeligheid van de amygdala in tegenstelling tot de ongevoeligheid bij de psychopathische berekenende agressie – is
nog wel gevoelig voor gevoelens van anderen en zichzelf en kunnen leren
zich anders te gedragen. Daardoor hebben beloning, straf, psychotherapie
en eventueel medicatie bij deze vorm van uitgelokte, reactieve agressie meer
effect dan bij de andere variant. Mogelijk kunnen uitbehandelde tbs’ers in de
toekomst met psychobiologische behandelingen, waarbij uitgevallen delen
van de hersenen met magnetische stimulatie geactiveerd worden, behandeld
worden (Buitelaar, 2007). Een andere behandeling zou kunnen zijn om de
niet-werkende amygdala gevoeliger en actiever te maken met het hormoon
oxytocine: een hormoon dat een rol speelt bij de sociale interactie, bij binding
en vertrouwen (Verkes, 2008).
Gelukkig hoeft grote gedragsproblematiek in de kindertijd niet altijd tot
ernstige problematiek in de volwassenheid te leiden: beschermende factoren
kunnen het tij keren. Te denken valt bijvoorbeeld aan steunende, sensitieve,
betrokken ouders (in tegenstelling tot kritische, vijandige), een goede relatie
met ten minste één volwassene, een gevoel van trots en eigenwaarde, een
gemakkelijk temperament, hoge intelligentie, bepaalde talenten (Wolff
& Ollendick, 2007). Daarnaast kunnen afstand nemen van een verkeerde
265
266
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
vriendengroep met antisociaal gedrag, verhuizen uit een slechte buurt, verkering met een partner zonder afwijkend gedrag of militaire dienst gunstig
werken (Scott, 2006). Bovendien kan de gedragsstoornis tot de kindertijd
beperkt blijven (Matthys, 2008).
Er zijn aanwijzingen dat preventieprogramma’s en behandeling werkzaam zijn en kosten kunnen terugdringen (Gezondheidsraad, 2006). In twee
kosteneffectiviteitsanalyses uit de Verenigde Staten bleken speciale programma’s, waaronder multisysteemtherapie (MST) en functionele gezinstherapie
(FGT), het veertienvoudige aan kosten te besparen (Aos e.a., 2006). Met een
goede behandeling doet volgens Buitelaar (2004) meer dan de helft het later
heel aardig in de maatschappij, waarbij ook farmacotherapie een rol speelt.
Kazdin (1993) en Prins (1995) rapporteerden eerder dat 70 tot 80 procent van
de behandelde kinderen beter functioneert dan niet-behandelde kinderen,
waarbij het in dit geval wel gaat om laboratoriumsituaties die niet zonder
meer generaliseerbaar zijn naar de klinische praktijk. Voorspellers van een
gering behandeleffect zijn: een lagere score bij meting van de huidgeleiding
(wat een teken van ‘fearlessness’ is) en een lagere verbale dan praktische intelligentie (Matthys, 2005). Belangrijk is vooral dat de behandeling zo vroeg
mogelijk begint en dat deze gestructureerd, speciﬁek en gedragsmatig is.
Woedebeheersingsprogramma’s, probleemoplossingstrainingen – waarbij
jongeren vaardigheden leren voor een betere omgang met anderen, een
betere communicatie en zelfcontrole – en gedragstherapeutische oudertrainingen voldoen aan deze criteria. Behandeling blijkt dus gelukkig toch wel
mogelijk. Zo blijkt uit een klassiek onderzoek, de Perry Preschool Study, dat
een behandeling van drie- en vierjarige, zwarte kinderen met een laag iq en
risicogedrag leidde tot positieve effecten, die na 24 jaar nog aantoonbaar bleken (Tremblay, 1998).
11.5
Concrete verschijningsvormen van agressief, antisociaal
gedrag en de aanpak ervan in de groep
Voordat de beschrijving aan de orde komt van gedragskenmerken van deze
moeilijke jongeren in een school of internaat volgen enkele algemene opmerkingen over de aanpak van deze jongeren. Hoewel het – zoals opgemerkt
in deel I, hoofdstuk 3 – altijd belangrijk is kritisch naar het eigen school- of
instellingsklimaat te kijken, geldt dit vooral voor dit probleemgebied. In een
school of instelling zijn namelijk vaak, ongewild en onbedoeld, frustratieversterkende factoren aanwezig. Onderzoek de school of instelling daarom
op de volgende factoren: te veel ongestructureerde situaties, negatief taalgebruik van jongeren onderling, maar ook van begeleiders tegenover kinderen
(hieronder vallen vooral cynisme, sarcasme) en – speciaal op scholen – frustraties over de leerstofbeheersing. De opvoeder/begeleider moet zich niet
tegenover de jongeren opstellen, maar presenteert zich als bondgenoot, heeft
oog voor wat hen beweegt en wat ze meemaken. Door een goede attitude van
de begeleider, die op een natuurlijke manier leiderschap uitstraalt en die zelf
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
de regie blijft houden, heldere regels stelt, op de hoogte is van wat de jongere
beweegt, is het mogelijk agressie in goede banen te leiden (Delfos, 2001).
De opvoeder/begeleider draagt zorg voor het veiligheidsbeleid en maakt
dat duidelijk kenbaar in de school of instelling, zodat jongeren, ouders en
personeel zich veilig kunnen voelen. Hij zorgt voor voldoende toezicht, met
name in vrije situaties, waarbij hij geen enkele vorm van agressie accepteert
en direct en snel kan ingrijpen.
Hij houdt het antipestbeleid actueel, anticipeert op mogelijke incidenten
en heeft in de school of instelling duidelijke regels gesteld over hoe er wordt
omgegaan met normoverschrijdend gedrag. Ook probeert hij bij agressie in
een groep de oorzaken daarvan te achterhalen. Een eerste stap is in een open
gesprek (geen preek) naar de grieven luisteren. Voor agressieve kinderen is dit
ongewoon, zij zijn gewend hun woorden direct kracht bij te zetten. De begeleider laat hun de nadelen van agressief gedrag zien en laat hen meedenken
over mogelijke oplossingen en geeft ze verantwoordelijkheid.
In tabel 11.1 worden enkele problemen in verband met agressief, antisociaal
gedrag behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de
mogelijke aanpak van het probleem beschreven.
Tabel 11.1
Enkele verschijningsvormen van agressief, antisociaal gedrag en
de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere heeft een
Hanteer consequent de regels, geef duidelijke grenzen aan.
negatieve instelling, spreekt
Toon overwicht. Keur fysiek en verbaal-agressief gedrag
tegen, heeft vaak ruzie,
altijd af, maar niet de persoon. Draag alternatieven aan.
houdt weinig rekening
Maak altijd werk van agressief gedrag; negeer het nooit.
met een ander en wordt
Markeer en stop het gedrag af. Doe dit op een kalme, rustige
snel driftig bij een verbod.
wijze: dat maakt veel meer indruk dan emotioneel worden,
De jongere pest, bedreigt,
daarin zijn deze kinderen vaak sterker. Ga niet in discussie.
intimideert en zet aan tot
Bespreek later de situatie (ook met de groep), leer dan een
vechten.
andere reactie dan agressie aan, dat hij zijn boosheid en
frustratie anders kan uiten, bijvoorbeeld door die gevoelens
te verwoorden of door te sporten. Leer betere oplossingen
aan dan de agressieve. Wees dus heel duidelijk in wat kan
en niet kan; doe dit op een niet-bedreigende wijze. Bied
daarnaast ook gewenste gedragsalternatieven aan, dus welk
gedrag je wél wilt zien. Bekrachtig positief, gewenst gedrag.
Werk met beloningssystemen, reageer direct op ieder positief gedrag. Probeer het zelfbeeld, de instelling, positiever
te maken, want een positief zelfbeeld gaat niet samen met
agressie. Leer hem positieve dingen te zeggen en positief te
doen richting anderen. Leer hem beter met conﬂicten om
te gaan. Besef dat eisen stellen heel belangrijk is, naast het
begrip voor de persoon áchter het moeilijke gedrag.
267
268
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 De jongere denkt dat
Probeer de verkeerde gedachtegang van de jongere te
iedereen het altijd op hem
veranderen. Leer hem signalen van anderen beter op hun
gemunt heeft en ziet agres-
bedoeling in te schatten, weet dat deze kinderen gewone
sief gedrag als een goede
opmerkingen vaak als aanval interpreteren.
oplossing van moeilijke situ-
Maak hem competenter in het bedenken van betere
aties. Hij heeft een gebrek
oplossingen voor een probleem. Leer hem zich beter te
aan probleemoplossend
verplaatsen in anderen, waardoor hij gaat beseffen wat hij
vermogen.
anderen aandoet met zijn negatieve gedrag. Vergroot zo
zijn probleembewustzijn en zijn motivatie om aan zichzelf
te werken.
3 De jongere kan zichzelf
Verhoog zijn zelfcontrole: leer woede adequaat verbaal te
slecht beheersen, ontsteekt
uiten, leer hem zijn reacties uit te stellen, zelf voor time-
snel impulsief in woede
outs te kiezen, tot tien te tellen, hardop te verwoorden wat
zonder na te denken. Hij uit
hem dwarszit en welke oplossing hij kan bedenken. Leer
zijn gevoelens in schelden,
hem ‘zelfspraak’ aan: het gebruik van taal (denken) remt het
schoppen en slaan.
impulsieve reageren (doen).
4 De jongere is instrumenteel
Spiegel als begeleider. Neem zwakkeren in bescherming.
agressief, eist de aandacht
Bespreek en evalueer regelmatig, met name het direct voor-
op, houdt zich moeilijk aan
afgaande gedrag. Hanteer een (goed-)gedrag-kaart door
regels, drijft zijn zin door. Hij
nadrukkelijk het positieve gedrag te belonen in de hoop dat
liegt om verplichtingen te
dit toeneemt. Zoek samen met het kind naar oplossingen.
ontlopen.
Leer in plaats van agressief, assertief gedrag. Probeer fysieke
agressie om te zetten in mogelijkheden zich motorisch te
ontladen, bijvoorbeeld in sport of het doen van klusjes.
Wees nabij om problemen snel aan te kunnen pakken. Laat
hem altijd de schade herstellen van door hem aangedaan
onrecht. Zorg dat hij met dit negatieve gedrag zijn zin niet
krijgt; alleen met positief gedrag.
5 Hij wordt gemeden door
Bied als school oefeningen in sociale vaardigheden aan,
andere jongeren, speelt en
probeer denkfouten aan te pakken, leer ‘eerst denken, dan
werkt veel alleen, verstoort
doen’ aan. Stimuleer sport en spel, sluit hem niet buiten.
de orde, heeft weinig
Vergroot zijn eigenwaarde, maak hem medeverantwoor-
belangstelling voor anderen
delijk (stel een contract op), geef taken, confronteer hem
en gebrek aan respect. Vat
met de realiteit, geef regelmatig feedback en stel duidelijke
zaken snel negatief op.
regels.
Leer hem zijn opkomende woede beter te herkennen, die te
benoemen en er dan beter mee om te gaan. Zoek naar en
benut zijn positieve kwaliteiten.
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
Probleem
Benadering
6 Hij toont geen verantwoor-
Maak hem bewust van zijn eigen gedrag en motieven, de
delijkheidsgevoel, heeft
kennelijk door hem gemaakte keuzes en stel hem hiervoor
geen probleembewustzijn,
aansprakelijk. Leer hem toe te geven dat hij iets deed,
geen motivatie om zichzelf
daarvoor excuses te maken en ook de eventuele schade van
te veranderen en geeft de
de gevolgen van zijn daden te herstellen. Leer hem bewust
ander de schuld van zijn
betere keuzes te maken (Koning, 2001b). Laat zien dat pro-
fouten. Hij mist schuld- en
sociaal gedrag uiteindelijk meer loont en dat zijn negatieve
schaamtegevoel. Hij pro-
gedrag hem ook schade berokkent, al is het maar door de
beert zo vaak anderen tegen
straf die hij ervoor krijgt.
elkaar uit te spelen.
Wees je er steeds van bewust dat hij anderen de schuld zal
proberen te geven. Zorg daarom direct voor rechtstreekse
communicatie met mensen over wie hij klaagt en voor
rechtstreeks contact met ouders, om te voorkomen dat
de jongere ouders en school tegen elkaar uitspeelt. Betrek
hem bij het bedenken van oplossingen, waardoor hij verantwoordelijk kan worden gesteld voor zijn daden. Stel hem
ook verantwoordelijk voor het herstel van de door hem
aangerichte schade.
11.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van agressief, antisociaal gedrag (CD).
x Stop verbaal en fysiek agressief gedrag altijd af. Geef lik op stuk. Stel heel
duidelijke regels en ga niet in discussie. Durf jongeren af te stoppen en
negeer dat gedrag niet uit angst om anders het lijntje met hen te verliezen.
Bespreek na aﬂoop de onderliggende oorzaak van de escalatie en de negatieve gevolgen ervan.
x Corrigeer ongewenst gedrag direct en help hem te leren om zich beter te
gedragen. Blijf rustig, ga kalm op hem af.
x Geef daarnaast veel affectie als tegenwicht tegen de angst van een jongere
om niet gewaardeerd te worden. Bouw vertrouwen op. Geef veel aandacht
aan wat de jongere leuk vindt en wat sociaal acceptabel is. Toon humor om
de spanning te doorbreken en te laten zien dat je emotioneel niet geraakt
wordt door de agressie. Probeer altijd zonder woede en vijandigheid te
reageren, confronteer de jongere puur zakelijk met de gevolgen van zijn
daden en spreek hem op die manier aan op zijn eigen verantwoordelijkheid. Te veel liefde geven kan niet, maar te weinig grenzen stellen wel. Bied
dus vriendelijkheid én duidelijkheid, warmte én autoriteit.
x Wees nabij. Als je er niet bij bent, gebeurt er snel rottigheid.
x Leg de meeste nadruk op welk gedrag je wél wilt van de jongere, probeer
zo straf te voorkómen door gewenst gedrag extra te oefenen en dit te
belonen. Leer hem in rollenspelen om te gaan met kritiek, spanning en
269
270
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
teleurstelling door assertief in plaats van agressief gedrag. Geef hier zelf
het goede voorbeeld in. Breng hem in contact, laat hem samenwerken met
sociaal vaardige, positieve jongeren.
Weet dat de jongere door een hechtere band met de begeleider zijn straf
beter accepteert. Investeer daarom uitgebreid in het opbouwen van die
band. Train hem positieve dingen te zeggen en te doen, waardoor zijn
zelfbeeld positiever kan worden. Een positief zelfbeeld gaat namelijk niet
samen met agressie (Koning, 2001a).
Richt je sterk op positieve momenten en daden en beloon die. Prijs hem als
je merkt dat hij bereidheid toont om mee te werken.
Besef dat deze problematiek een van de allermoeilijkste is: deze jongeren hebben het heel moeilijk in het onderwijs, en het onderwijs met hen.
Leraren moeten kennis en begrip van deze stoornis hebben, positieve
waardering geven voor goede prestaties (waardoor hun zelfbeeld positiever
kan worden), zelf kalm kunnen blijven in probleemsituaties en deëscalatietechnieken beheersen. Ze moeten probleemsituaties kunnen voorspellen,
vooruitkijken, waar nodig direct veranderingen en aanpassingen maken en
duidelijk, consequent grenzen stellen (Baard e.a., 2007).
Zorg voor duidelijke structuren, voorspelbaarheid en zo weinig mogelijk
aﬂeidende prikkels; pas de regels zeer consequent toe. Formuleer kort,
bondig en ‘to the point’. Te veel ongestructureerde situaties zonder toezicht en zonder duidelijkheid kunnen sterk agressiebevorderend werken,
omdat de jongeren dan denken dat ze ergens wel onderuit kunnen komen.
Leer ze zo af dat agressie en boosheid lonen.
Laat hem altijd de schade herstellen van het aangedane onrecht en stel hem
zo verantwoordelijk voor de gevolgen. Leer de jongere ook oog te krijgen
voor welk leed hij de ander aangedaan heeft.
Probeer ruzies te voorkomen door heel alert te zijn, te letten op eerste tekenen van aangebrand zijn en hem dan weg te halen bij de potentiële brandhaard. Blijf zelf kalm en formuleer zo neutraal mogelijk.
Vergroot het verantwoordelijkheidsgevoel door bewustmaking van het
eigen gedrag, van de (verkeerde) keuzes die hiervoor vaak gemaakt zijn en
van de gevolgen van zijn daden. Stel de jongere aansprakelijk voor die keuzes, beslissingen en gevolgen, en bespreek gedragsalternatieven (Koning,
2001b).
Verhoog de motivatie om aan zijn problemen te werken door samen met
hem een kosten-batenanalyse te maken.
Leer de jongere omgaan met kritiek.
Vergroot zijn probleemoplossend vermogen, zijn competentie. Leer hem
dat agressief gedrag geen goede oplossing is voor moeilijke situaties door
de negatieve gevolgen te benadrukken. Maak hem competenter door hem
actief te betrekken bij het bedenken van alternatieve, positieve oplossingen
voor moeilijke situaties. Bijvoorbeeld door weg te gaan uit die situatie of
hulp te vragen.
Verhoog de gedrags- en zelfcontrole: leer hem de signalen voor een woedeuitbarsting te herkennen en er zo beter mee om te gaan. Bijvoorbeeld door
te kiezen om de situatie te verlaten, zijn aandacht te verleggen, tot tien te
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
tellen, zijn woede verbaal te uiten in plaats van fysiek, zichzelf af te leiden
(bijvoorbeeld door een time-out te nemen) en zijn behoeftebevrediging uit
te stellen.
Weet dat taal (denken) het impulsieve reageren (doen) afremt. Leer hem
daarom hoe hij zijn gevoelens onder woorden kan brengen, waardoor hij
die niet via schoppen, slaan en schelden hoeft te uiten. Zo help je hem door
middel van zelﬁnstructie zijn zelfbeheersing (zelfcontrole) te vergroten.
Leer hem signalen beter te interpreteren; stuur zijn betekenisverlening
bij, waardoor de cognitieve zelfcontrole vergroot wordt. Leer hem zichzelf steeds vragen te stellen als: ‘wat bedoelt die ander eigenlijk met zijn
gedrag, is het wel een aanval, doet hij dat expres of per ongeluk?’ Leer hem
zo zich bewust te worden van zijn denkfouten – dat de schuld bijna automatisch bij de ander ligt – en die te verminderen. Help hem dus de situatie
beter te interpreteren en niet alles vanuit zijn boosheidsperspectief te zien.
Laat hem beseffen dat niet de ánder zijn tegenstander is, maar hijzelf.
Vergroot het inlevingsvermogen in de ander. Leer hem zich in een ander
te verplaatsen en oog te krijgen voor het leed dat hij de ander aangedaan
heeft. Leer hem zich stelselmatig af te vragen: ‘wat zou die ander ervan vinden als ik dat deed; hoe zou ik het vinden als een ander dat bij mij deed?’
Deze jongeren reageren vaak uitsluitend vanuit hun eigen zeer egocentrisch denken. Ontwikkel zo empathie en respect. Tevens kan zo het probleembewustzijn vergroot worden.
Geef mogelijkheden om op een sociaal acceptabele manier indruk te
maken, bijvoorbeeld via sport, muziek of toneel. Maak zo gebruik van zijn
kwaliteiten en interesses.
Houd hem aan het werk; dat structureert en voorkomt dat hij zich gaat
vervelen en rottigheid gaat uithalen. Zorg dus voor voldoende uitdagend
werk, maar pas op voor te hoge verwachtingen en overvraging.
Weet dat deze jongeren veel meer controle en toezicht nodig hebben, zorg
dat hij voldoende te doen heeft: in lege, te vrije situaties gaat het gemakkelijk fout.
Besef wel steeds dat praten, uitleggen en dergelijke lang niet altijd werken. Deze jongeren zijn vaak niet zo verbaal ingesteld en kunnen slecht
hun gevoelens onder woorden brengen. Bij jongeren met een antisociale
gedragsstoornis is een combinatie van grenzen stellen, straf én heropvoeding én isoleren uit hun vriendengroep, waar ze veelal de held zijn, vaak
het beste. Consequent opvoeden is voor deze jongeren zeer belangrijk. Dit
naast het expliciet bevorderen en versterken van reeds aanwezig positief,
prosociaal gedrag.
Laat je niet verleiden om hem op dezelfde manier te bejegenen als hij jou
doet, dat versterkt het verzet en de agressie. Wees duidelijk in je grens (hij
mag best even schreeuwen, maar niet uitschelden of bedreigen), maar probeer onverwacht te reageren en humor in te zetten. Besef dat er ook vaak
veel theater zit in hun (gespeelde) agressie.
Onderscheid reactieve agressie (voortkomend uit frustratie) van instrumentele, proactieve agressie. Besef dat het bij de frustratieagressie vaak
271
272
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
goed is om de jongere uit te laten razen. Luister, vraag door, toon begrip en
geef erkenning.
Geloof niet alles wat hij over anderen zegt. Wees je er steeds van bewust dat
deze jongere een meester is in het anderen de schuld in de schoenen schuiven. Bespreek daarom alles direct ook met de ander en zorg voor rechtstreekse communicatie. Doe dit ook met ouders en stimuleer hen om alles
wat hun kind zegt over anderen of de school te checken. Investeer daarom
al direct, vanaf dag één, als alles nog relatief goed gaat, in een goede relatie
met de ouders, waardoor je hen in slechtere tijden beter kunt aanspreken.
Besteed veel energie aan het ontwikkelen van motivatie om iets aan zijn
gedrag te doen. Betrek hem bij het opstellen van een plan en contract en
maak hem hiervoor verantwoordelijk.
Werk intensief samen met de hulpverlening, vooral met voogden. Heb
veelvuldig overleg, zodat de toezichthoudend voogd goed op de hoogte is
van alle activiteiten van de jongere en ook kan zorgen voor het inschakelen
van hulpverlening of justitiële instellingen. Goede nazorg na eventuele
detentie is essentieel, waarbij intensief geïnvesteerd moet worden in het
afmaken van een opleiding en het vinden van een baan.
Speciﬁek voor allochtone jongeren met ernstige gedragsproblematiek:
Heb oog voor hun belangrijkste probleem, namelijk leren een goede weg te
vinden tussen twee culturen.
x Verdiep je in hun belevingswereld.
x Leer hen beter om te gaan met de vrijheid in onze samenleving; minder
gericht te zijn op de ander, maar juist verantwoordelijkheid te nemen voor
eigen (wan)gedrag.
x Leer hen voor problemen uit te komen en houd rekening met een versterkt
schaamtegevoel.
x Bespreek daarom problemen apart om gezichtsverlies te voorkomen.
x Versterk hun zelfbeeld en zelfrespect door erkenning, waardering en succeservaringen, waardoor zij minder geneigd zijn tot agressie.
x Bied hun positieve rolmodellen uit hun eigen cultuur om op die manier
een tegenwicht te bieden aan de straatcultuur. Zo kan er weer een positieve
verbinding gelegd worden met de positieve normen en waarden van thuis,
school en moskee.
x Spreek met name de allochtone jongens aan op hun eigen keuzes en verantwoordelijkheid. Vraag bijvoorbeeld: ‘wat vind jij van het gedrag van je
zus? Niet wat je vrienden/ouders daarvan vinden.’
x Wees daarnaast heel duidelijk welk gedrag niet geaccepteerd wordt. Autoritair en streng opvoeden is soms nodig; het biedt duidelijkheid.
x Investeer vanaf het begin in een goed contact met (allochtone) ouders.
Alleen door met hen te praten, kun je de jongeren goed begeleiden, eventueel met behulp van een steunﬁguur uit de eigen cultuur. Sluit aan bij de
motivatie van iedere ouder: het beste willen voor je kind.
x Wijs de ouders op het belang van een goede communicatie, onderhandelen
en positieve aandacht voor hun kinderen; naast het belang van grenzen
stellen en toezicht houden, met name op het (wan)gedrag van hun zoons
x
11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)
op straat. Verwijs hen daarvoor naar opvoedingsondersteuning bij de hulpverlening. Benadruk dat zij verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag
van hun kinderen en daar niet de school, politie of de hulpverlening de
schuld van geven.
In het algemeen geldt: grijp snel in na ieder vergrijp en doe dit continu, dus
niet alleen tijdens een of ander project.
273
12
Autismespectrumstoornissen (ASS)
12.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
Autismespectrumstoornissen (ASS) hebben als hoofdkenmerken ernstige
problemen op het gebied van de sociale interactie en de verbale en non-verbale communicatie. De stoornis beïnvloedt alles-doordringend (pervasief)
het handelen van de persoon op allerlei ontwikkelingsgebieden en in allerlei
situaties, waardoor het een van de meest complexe en ernstigste psychische
stoornissen is. De uitingsvorm kan zeer verschillend zijn: geen twee personen
met ASS zijn hetzelfde.
Naast de ernstigste vorm, de autistische stoornis (het prototype ‘klassiek
autisme’), het syndroom van Asperger en de aan autisme verwante contactstoornis (PDD-NOS) zijn er twee andere, weinig voorkomende, subgroepen
van PDD: de stoornis van Rett, die alleen bij meisjes voorkomt, en de ‘desintegratieve stoornis’, waarbij na een aanvankelijk normale ontwikkeling van respectievelijk vijf maanden en twee jaar verlies van vaardigheden optreedt. In
het regulier en speciaal onderwijs zien we vooral de subgroepen: syndroom
van Asperger en PDD-NOS (en daarbinnen als subtype de meervoudige, complexe ontwikkelingsstoornis: MCDD). Daarom beperk ik me hier tot vooral
die stoornissen (zie verder in dit hoofdstuk).
De term autisme geeft al aan dat de interactie niet spontaan verloopt. Het
gaat om extreem in zichzelf (‘autos’ betekent in het Grieks ‘zelf’) gekeerde
kinderen. Autisme is universeel en van alle tijden. De term werd voor het
eerst gebruikt op het Paedologisch Instituut in Nijmegen – in de jaarverslagen 1937-1938 werd een kind wiens gedrag men ‘formalistisch’ noemde,
beschreven als ‘een intelligente autist met stereotiep gedrag’ – en niet zoals in
de meeste vakliteratuur wordt aangegeven in 1944 door de Amerikaanse kinderpsychiater Leo Kanner. Zonder dit te weten, publiceerde in datzelfde jaar
Hans Asperger een artikel over ‘Autistischen Psychopathen’, een stoornis die
later bekend werd als het syndroom van Asperger (Asperger, 1944). Pas in 1980
werd autisme in de DSM apart genoemd en afgescheiden van schizofrenie,
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_12, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
276
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
waar het tot dan toe werd ondergebracht. In 1994 werden in de DSM-IV de
verschillende varianten onderscheiden.
De DSM-IV-TR (APA, 2000) hanteert de volgende criteria voor de autistische
stoornis:
a Een totaal van zes (of meer) items van 1, 2 en 3; met ten minste twee symptomen uit 1, één symptoom uit 2 en één symptoom uit 3.
1 Kwalitatieve tekortkomingen in sociaal interactief gedrag:
x Opvallende tekortkomingen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag om sociale contacten te reguleren, zoals
oogcontact, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om
de sociale interactie te bepalen.
x Onvermogen om tot relaties met leeftijdgenoten te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau.
x Een tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen
of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn).
x Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid.
2 Kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie, zoals blijkt uit ten
minste één van de volgende symptomen:
x Een achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling
van de gesproken taal (niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of
mimiek).
x Als er wel sprake is van een adequate spraakontwikkeling is er een
duidelijk onvermogen om een gesprek te beginnen of gaande te
houden.
x Stereotiep en herhaald of idiosyncratisch, eigenaardig taalgebruik
(zoals een ‘eigen’ taaltje).
x Gebrek aan gevarieerd, spontaan fantasiespel (‘doen-alsof’-spelletjes) of sociaal imitatiespel (‘nadoen’-spelletjes), passend bij het
ontwikkelingsniveau.
3 Beperkte, zich herhalende, stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende symptomen:
x Sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling; deze zijn abnormaal ofwel in intensiteit,
ofwel in richting.
x Duidelijk rigide vastzitten aan speciﬁeke, niet-functionele routines
of rituelen.
x Stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld ﬂadderen, draaien met hand of vingers, of complexe bewegingen met het hele lichaam).
x Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.
b Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden, ontstaan voor de leeftijd van drie jaar:
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
sociale interactie;
taal, zoals te gebruiken in sociale communicaties;
x symbolisch of fantasiespel.
c De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.
x
x
12.1.1
Syndroom van Asperger
De Oostenrijkse kinderarts Hans Asperger beschreef in 1944 een stoornis met
als kenmerkende symptomen een gebrek aan inlevingsvermogen, weinig
vaardigheden om vriendschappen te sluiten, eenzijdige conversatie, enorme
belangstelling voor bepaalde zaken en onhandige bewegingen. Pas in 1981
introduceerde de Engelse autismedeskundige Lorna Wing hiervoor de term
‘Asperger’s syndrome’. Deze kinderen hebben dezelfde ernstige sociale en
communicatieve probleemgedragingen als autisten (zie hierboven onder
a1 en a3), maar er is geen significante algemene achterstand in de taalontwikkeling (vóór de leeftijd van drie jaar moeten ze begonnen zijn met spreken).
Criterium a2, zoals hiervoor omschreven, ontbreekt dus. Ook is er geen achterstand in de cognitieve ontwikkeling, in de ontwikkeling van bij de leeftijd
passende vaardigheden om zichzelf te helpen, in gedragsmatige aanpassingen (anders dan binnen sociale interacties) of in de nieuwsgierigheid naar
de omgeving. Ze worden daarom wel Hoger Functionerende Autisten (HFA)
genoemd. Echter, ook bij hen zijn er aanzienlijke beperkingen in het sociaal
of beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke levensgebieden. Voor
de diagnose moet een andere, speciﬁeke ontwikkelingsstoornis of schizofrenie ontbreken. De stoornis kan zich op zeer verschillende wijzen uiten
en met de leeftijd veranderen. Ook al is er bij deze kinderen geen algemene
achterstand in de taalontwikkeling, hun taalgebruik is wel vreemd. Het doet
van jongs af aan heel ouwelijk, pedant en maniëristisch aan. Ook kunnen ze
zeer breedvoerig zijn. Het taalgebruik is niet sociaal adequaat; er wordt niet
geanticipeerd op het antwoord van de ander, waardoor de communicatie niet
wederkerig is. Hun mimiek is vlak. De grammatica en de zinsbouw zijn wel
correct, maar de sociale aspecten van de communicatie vormen de moeilijkheid. Zo mist de spraakmelodie (prosodie), terwijl dat juist zo belangrijk is
voor de emotionele waarde in onze spraak. Daarnaast zijn er, net als bij de
autistische stoornis, beperkingen in de sociale interactie (zie hiervoor a1) en
beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (zie hiervoor onder a3). Ze kunnen geen samenhang
aanbrengen in de taal en hebben een beperkt inlevings- en verplaatsingsvermogen (problemen in de ‘Centrale Coherentie’ en de ‘Theory of Mind’; zie
12.2). Ze nemen gezegdes veel te letterlijk en kunnen daardoor niet omgaan
met woordgrapjes en abstractere begrippen. Door hun problemen met verbeelding kunnen ze moeilijk verschillende betekenissen toekennen aan verschillende symbolen en die weer in nieuwe situaties toepassen, zonder alles
opnieuw te moeten leren. Ze houden graag vast aan regels en hebben er grote
moeite mee als anderen dat niet doen. Door hun fragmentarische manier van
denken kunnen ze grote gehelen maar moeilijk overzien.
277
278
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Daarnaast zijn deze kinderen motorisch vaak houterig (Kahn, 2006) en hebben zij dikwijls uitgebreide ‘kennis’preoccupaties: bijvoorbeeld ruimtevaart,
astronomie, amﬁbieën of topograﬁe. Die kennis heeft vaak geen zinvolle
relatie met het leven, maar hangt als los zand aan elkaar. Deze kenmerken
kunnen ook juist als sterke kanten gezien worden: een scherp oog voor detail,
een sterk (soms zelfs fotograﬁsch) geheugen, eerlijkheid en encyclopedische
kennis van bepaalde onderwerpen (Attwood, 2001). Ook Asperger typeerde ze
al als onafhankelijke denkers (‘kleine professors’) met een vermogen om op
speciﬁeke gebieden tot grote prestaties te komen. Nogal wat van deze kinderen gaan naar gymnasia, alhoewel ze door hun speciﬁeke sociale problematiek hun intelligentie niet altijd volledig kunnen benutten. Hierdoor komen
ze soms terecht in lagere onderwijstypen. Hoe ouder ze worden, hoe meer ze
zich bewust zijn van hun (sociale) beperkingen. Ook bij deze stoornis kunnen
medicijnen of therapie niet genezen. Vooral allerlei emotionele problemen
moeten voorkomen worden. Daardoor moet je aansluiten bij de positieve
mogelijkheden van deze jongeren (zie voor meer suggesties 12.5). Verder is
ook hier ouder- en leerkrachtbegeleiding essentieel, naast aanpassingen in
de onderwijs- en thuissituatie om stress te verminderen. Voor de jongere zelf
kan een sociale-vaardigheidstraining ingezet worden, terwijl medicatie (tijdelijk) te grote angst of agressie kan indammen (Paternotte, 2006b).
12.1.2
PDD-NOS
PDD-NOS staat voor Pervasive Developmental Disorder, Not Otherwise
Speciﬁed. In het Nederlands spreken we van een aan autisme verwante contactstoornis, een stoornis binnen het autismespectrum of een Pervasieve
Ontwikkelingsstoornis, Niet Anderszins Omschreven (POS-NAO). Andere
benamingen zijn ‘atypische ontwikkelingsstoornis’ of atypisch autisme.
PDD-NOS voldoet niet aan alle criteria van een autistische stoornis of de symptomen zijn in veel mindere mate aanwezig. Het gaat om kinderen die op basis van
hun gebrek aan sociale sensitiviteit en eenzijdige starheid ernstig beperkt
worden in hun sociaal-emotionele ontwikkeling en vaak ook in opleiding en
beroepsmatige ontplooiing (Buitelaar & Swinkels, 2006). De sociale problematiek en communicatieproblemen kunnen verschillen in ernst en aantal. In
feite is PDD-NOS een restgroep, waaronder ook de ‘atypisch autisme’-beelden
vallen. De laatste vorm voldoet niet aan de criteria van de autistische stoornis
vanwege een begin op latere leeftijd (op of na het derde jaar), atypische symptomatologie, te weinig symptomen of al deze factoren. In de praktijk wordt
vaak de richtlijn aangehouden van minimaal drie criteria, met één criterium
op de dimensie sociaal contact (Buitelaar & Van der Gaag, 1998).
De DSM-IV-TR typeert PDD-NOS als een ernstige en pervasieve beperking in
de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie, tezamen met tekortkomingen in ófwel verbale en non-verbale, communicatieve vaardigheden
óf in combinatie met stereotiep gedrag, interesses en activiteiten. Er wordt
niet voldaan aan de criteria van een speciﬁek pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
Doordat in de vorige DSM-IV-versie de criteria te ruim waren – toen hoefde
er slechts sprake te zijn van een tekortkoming op één van de drie gebieden
– hebben destijds te veel kinderen deze diagnose gekregen.
Populair gezegd zijn deze kinderen vaak een beetje wonderlijk, wijsneuzig, wat stijf en onhandig. Ze kunnen een volstrekt eigen koers varen, zijn
niet geïnteresseerd in anderen, hebben vaak afwijkende interesses, lijken niet
te luisteren, zijn extreem eerlijk, recht door zee, maar kunnen ook angstig
en driftig worden bij te grote druk en onverwachte veranderingen. Ze zijn
emotioneel jonger dan hun leeftijdgenoten, hun ‘sociaal snapvermogen’ is
beperkt, ze hebben weinig of geen vriendjes, werken liever alleen, hebben
moeite om hulp te vragen en zijn snel overbelast.
De klinische uitingsvormen en het niveau van verstandelijk functioneren
worden gekenmerkt door een triade van stoornissen: stoornissen in de sociale
interacties (met name wat betreft de wederkerigheid), in verbale en non-verbale
communicatie en in de soepelheid, flexibiliteit van interesses en activiteiten. Daardoor hebben ze een zeer beperkt repertoire van interesses en activiteiten. (Zie hiervoor onder a1 tot en met a3.) Lorna Wing (1996) heeft in haar beschrijving van
het bredere concept, de autismespectrumstoornis, het begrip ‘stoornis in de
verbeelding’ toegevoegd, waarmee ze een stap maakte van het gedragsniveau,
waarop de drie tekorten beschreven werden, naar het cognitieve niveau.
De symptomen op de triade kunnen per individu en per ontwikkelingsfase
sterk wisselen. Bij jonge kinderen met autisme zijn de signalen vaak moeilijk
te herkennen. Kenmerkend is de manier waarop ze je betrekken in hun ontdekkingen en hun spel. Typerend is ook of en hoe ze naar het gezicht van hun
ouders kijken en of ze gevoelig zijn voor de emoties van anderen. Sommige
kinderen zijn zeer in zichzelf gekeerd (‘aloofness’), terwijl anderen veelvuldig, grenzeloos en dikwijls op claimende wijze contact maken, zonder echter
tot wederkerigheid te komen (‘active but odd’) (Wing & Atttwood, 1987). Ook
kunnen er in de loop van de tijd veranderingen optreden. Zo kan een erg in
zichzelf gekeerde kleuter zich ontwikkelen tot een eigenaardige adolescent,
die iedereen te pas en te onpas aanspreekt (Van der Gaag & Van BerckelaerOnnes, 2000; Vermeulen & Degrieck, 2006). Bovendien kunnen deze jongeren in de puberteit, zeker als ze cognitief hoger functioneren, een depressie
ontwikkelen, omdat ze zich pijnlijk bewust worden van hun ‘anders-zijn’ en
sociaal onvermogen (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000). Het leven
in de kinderleeftijd is immers veel beter voorspelbaar en overzichtelijker dan
in de puberteit. Met de complexiteit van het sociale verkeer neemt ook het
problematisch functioneren in de puberteit toe. Op het voortgezet onderwijs
wordt er veel meer een beroep gedaan op zelfstandigheid. Er zijn bange,
kwetsbare, teruggetrokken jongeren die (oog)contact vermijden en nauwelijks meedoen aan groepsactiviteiten, maar ook impulsieve jongeren die
ondoordacht handelen. Sommigen spreken helemaal niet (mutistisch), anderen spreken met eigenaardigheden als echolalie of idiosyncrasie of op een
ouwelijke, plechtstatige manier. Deze laatste groep kinderen praat steeds,
maar er is geen dialoog. Ook kan het gedrag sterk wisselen per situatie; bijvoorbeeld thuis grenzeloos druk zijn, maar op school zich afzijdig houden.
279
280
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Ze hebben over het algemeen moeite om emoties bij anderen te herkennen
en zich daaraan aan te passen en uiten hun emoties vaak op extreme wijze,
waardoor er snel moeilijkheden in de omgang met leeftijdgenoten kunnen
ontstaan. De gezamenlijke noemer bij deze wisselende presentatie is dat de
afstemming op anderen ontbreekt.
PDD-NOS is een prikkelverwerkingsstoornis: de informatie wordt door subtiele hersenafwijkingen slechts gefragmenteerd opgenomen, waardoor
die informatie niet goed wordt gecombineerd tot gehelen. Magnee (2008)
en Vanderbroucke (2008) ontdekten dat de grote verbindingen tussen de
hersengebieden wel intact zijn, maar niet de verbindingen tussen groepen
zenuwcellen binnen een bepaald hersengebied, met name binnen de visuele
schors. Daardoor zijn er gebreken in de waarneming: het brein is slechter
in staat informatie te groeperen, wat nodig is om een globaal overzicht te
krijgen. Door deze verstoorde waarneming kunnen zij emoties, die ze op
zich wel van gezichten kunnen aﬂezen, niet juist interpreteren. Dit komt
doordat zij hun aandacht niet goed kunnen focussen en te sterk gericht zijn
op details, om het hele plaatje te kunnen verwerken. Doordat ze prikkels niet
adequaat verwerken, ervaren ze de wereld anders dan andere kinderen en
kunnen ze niet goed afstemmen op een situatie. Ze nemen zeer gedetailleerd
en fragmentarisch waar, overzien het geheel niet en hebben zo grote moeite
met sociale betekenisverlening. Zonder hulp van een begripvolle volwassene
kunnen ze zich moeilijk staande houden (Van der Hart, 2006b). Daarnaast is
ook ontdekt dat bij autistische kinderen geluid een vertraging van 1/50 tot
1/20 van een seconde opliep voor het in hun hersenen aankwam. Daardoor
verwerken autistische kinderen geluid en taal verschillend in vergelijking
met niet-autistische kinderen, wat een mogelijke verklaring voor de communicatieproblemen van autisten geeft (Roberts e.a., 2008).
Vanwege de stoornis in de prikkelverwerking roepen bij deze kinderen de
prikkels uit de omgeving soms heel heftige, dan weer veel te geringe reacties
op. Dit geldt voor allerlei prikkels: visuele, auditieve, tactiele en kinesthetische. Zo reageren ze soms nauwelijks als ze zich branden, maar heel heftig
op het geluid van een stofzuiger (Van Engeland, 1996; Frith, 2005). Dit grillige beeld kan verwarrend zijn voor de omgeving, die denkt dat het kind iets
wél kan en het dus gaat om onwil en manipuleren. Het gaat hier echter om
onmacht. Het is een patroon om zich te handhaven: ze snappen zichzelf
meestal niet en kiezen dan de ‘gemakkelijkste’ uitweg door via externaliseren
te overleven. In hun gedrag is alles té (Van der Hart, 2001). Er kunnen zo veel
bijkomende problemen ontstaan, die niet typisch voor autisten zijn, maar wel
vaak voorkomen. Voorbeelden zijn: ongewone reacties op zintuiglijke prikkels (hyper- of hyposensitiviteit), afwijkende motoriek, extreme (schijnbaar
onlogische) angsten, een disharmonisch ontwikkelingsproﬁel en opvallende
vaardigheden op een bepaald vlak, zoals geheugen, tekenen, musiceren of
rekenen.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
De sociale problemen vallen vooral op te midden van leeftijdgenootjes. Ze
slaan regelmatig de plank mis, wat vaak in allerlei pesterijen ontaardt. Ze missen de ‘sociale antenne’, er is iets mis met de ‘innerlijke thermostaat’ die sociale
alertheid en sociaal verkeer regelt. Baron-Cohen (1995) spreekt van ‘mindblindness: ziende blind voor intermenselijk sociaal verkeer’ en De Groot en
Paagman (2000) van een soort kleurenblindheid voor de sociale context. Er is,
anders gezegd, een gebrekkig ‘sociaal snapvermogen’.
De stoornissen in het ontwikkelingverloop verlopen vaak hortend en stotend.
Ontwikkelingsachterstand in sommige functies, naast virtuositeit op andere,
is niet ongewoon (Van Engeland, 1996; Vermeulen & Degrieck, 2006). Behalve
deze problemen, die speciﬁek gerelateerd zijn aan de stoornis (starheid, perseveraties, stereotypieën en preoccupaties), en het abnormale ontwikkelingsverloop zijn er vaak non-speciﬁeke gedragsproblemen, zoals slaap- en eetproblemen of driftbuien (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000).
Volgens Verheij en Van Loon (1993) liggen de meest voorkomende ontwikkelingsproblemen bij kinderen met PDD-NOS op de volgende drie gebieden:
biologisch-lichamelijk (sensomotorische ontwikkeling, aandachts- en activiteitsregulatie, de prikkelverwerking), cognitief (mentaal voorstellingsvermogen, spraak en taal) en sociaal-emotioneel (intrapsychische belevingswereld,
spelontwikkeling en intermenselijke relatievorming). De prikkelverwerkingsproblemen zijn hiervoor beschreven. Ook is recentelijk aangetoond
dat bepaalde kleine, lichamelijke afwijkingen samengaan met autisme. Het
gaat om subtiele lichamelijke afwijkingen zonder medische betekenis die
geen cosmetische ingrepen rechtvaardigen. Het gaat om een niet helemaal
rechte pink, tenen die iets te ver uit elkaar staan, vergroeide oorlobjes, een
hoger verhemelte of ogen die iets verder uit elkaar staan. Het vóórkomen van
één van deze afwijkingen zegt niets, maar vanaf een aantal van vier of meer
bestaat een sterk verband met autisme (Ozgen, 2008).
De cognitieve informatieverwerkingsstoornis blijkt uit de moeite om
belangrijke van onbelangrijke informatie te onderscheiden, hun te grote
gerichtheid op details en concrete voorstellingen, het te letterlijk nemen van
de taal, uit hun weerstand tegen verkenning van nieuwe leergebieden, het
niet kunnen generaliseren van kennis naar andere situaties en het niet ﬂexibel kunnen hanteren of overschakelen naar andere strategieën (Janssen e.a.,
2001; Van Berckelaer-Onnes, 2007).
De stoornissen in de cognitieve ontwikkeling manifesteren zich dikwijls
bij intelligentietests in een disharmonisch proﬁel. Het ruimtelijk inzicht is
vaak redelijk, maar taken waarbij een beroep wordt gedaan op de sequentieerfunctie (het vermogen om volgordeverschijnselen te ontrafelen) worden
over het algemeen slecht uitgevoerd. Verder zijn de oog-handcoördinatie, de
abstraheerfunctie en de taalfunctie zwak (Van Engeland, 1996).
De problemen op het sociaal-emotionele vlak komen voort uit angsten,
afweer van contact, moeite met inschatten wat echt en niet echt is en vanuit
wensvervullend denken. Deze interne prikkels maken hen onbereikbaar
voor informatie en voor instructie van buitenaf. Ook kunnen ze heftig,
281
282
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
onvoorspelbaar gedrag vertonen. Door hun gerichtheid op zichzelf werkt een
beroep op de relatie ook niet goed (Van Doorn & Stavenga, 2001).
12.1.3
MCDD
Binnen het autistismespectrum, met name binnen de restgroep PDD-NOS,
wordt in de praktijk ook wel MCDD, Multiple Complex Developmental Disorder,
meervoudige complexe ontwikkelingsstoornis, als subtype genoemd. Deze diagnose zal naar verwachting worden opgenomen in de DSM-V, die rond 2011
zal verschijnen. In 1986 werd deze term geïntroduceerd door Cohen e.a. voor
kinderen met een verstoorde ontwikkeling op de grens van het autistisch en
schizofreniespectrum. Bij deze kinderen staat niet de contactproblematiek
op de voorgrond, maar de problemen bij het reguleren van emoties en gedachten.
Daardoor is hun gedrag vaak extreem en onvoorspelbaar. Ze hebben heftige
gemoedsbewegingen en uitbarstingen. Een beetje angst ontaardt bij hen
meteen in paniek, een beetje boosheid wordt razernij. Door hun veel te sterke
fantasie (in tegenstelling tot kinderen met autisme, die juist te weinig verbeelding hebben) gaan hun gedachten met hen op de loop. Soms hebben ze
het over ‘stemmetjes in hun hoofd’ en zijn ze erg achterdochtig; symptomen
die ook bij schizofrenie voorkomen. In de geschiedenis van de kinder- en
jeugdpsychiatrie kregen deze kinderen ook wel andere diagnoses zoals ‘kinderschizofrenie’, ‘borderline stoornissen van de kinderleeftijd’ of ‘autistische
psychopathie’ (Paternotte & Van der Gaag, 2008). Recent onderzoek bij kinderen met MCDD heeft aangetoond dat de sociale problemen, stemmingswisselingen en denkstoornissen ook vaak voorkomen bij mensen die lijden
aan autisme én schizofrenie. Er bleken afwijkingen te zijn in de regel- en
remfuncties, zowel met betrekking tot de inkomende prikkels als wat betreft
de uitvoerende functies. Hierdoor reageerden kinderen met MCDD trager en
impulsiever, wisselden ze meer in prestaties en leerden ze slechter van hun
fouten dan kinderen met PDD-NOS (Lahuis, 2008). De innerlijke ‘thermostaat’ die emoties en gedachten in evenwicht houdt, werkt minder goed. Er is
een verstoorde realiteitscontrole, er zijn denkstoornissen en er is een onvermogen onderscheid te maken tussen fantasie en werkelijkheid, waarbij zelfs
een prepsychotisch beeld kan ontstaan (Van der Gaag, 1993, 2005; Van der
Gaag & Paternotte, 2001a, 2001b). Deze kinderen nemen wel initiatieven tot
contact met anderen, maar missen vaak het vermogen om sociale verhoudingen goed te doorzien. Ze ontsporen heel snel in complexere sociale situaties
en voelen grenzen niet aan. Ze hebben minder stereotiep en rigide gedrag
dan kinderen met autisme, maar meer denkstoornissen, primitieve angsten en agressie. De symptomen van MCDD zijn te verdelen in drie groepen
(Cohen e.a., 1994):
a Stoornissen in de regulatie van affecten, zoals: intense angst of gespannenheid, vreesachtigheid of fobie voor ongebruikelijke situaties, paniekaanvallen of overspoeld worden door primitieve angsten, periodes van terugval
met driftbuien of primitieve woedeaanvallen, stemmingsschommelingen
en frequente, oninvoelbare, bizarre angstreacties.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
b Stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en stoornissen in het
sociale gedrag in relatie tot leeftijdgenoten en volwassenen, zoals: sociale
desinteresse, vermijding of juist grenzeloos in hun wijze van contact leggen, ontbreken van bestendige relaties met leeftijdgenoten, aanklampende
‘haat-liefderelaties’ (met name met volwassenen), diep gebrek aan empathie en het vermogen om zich te verplaatsen in de gedachten en gevoelens
van anderen.
c Stoornissen van het denken, zoals: onlogische gedachtegang of plotseling
onnavolgbare gedachtesprongen, magisch denken, neologismen, bizarre
gedachten, verwarring tussen fantasie en realiteit, gauw verward raken,
moeite met begrijpen wat er om hen heen gebeurt, overwaardige gedachten, grootheidsideeën, verhoogde achterdocht en imaginaire vrienden.
Het wordt aangenomen dat MCDD te wijten is aan een stoornis in de informatieverwerking, met name in de hersengebieden waar de emoties worden
verwerkt. Er is helaas geen therapie die deze stoornis opheft. De behandeling/begeleiding is vooral gericht op het geven van structuur/begrenzing, het
voorkómen en dempen van de angsten en het bevorderen van een gezonde
ontwikkeling (Van der Gaag & Paternotte, 2001a en 2001b). De omgeving
moet voorzichtig zijn met het tonen van eigen emoties, leren vooruit te denken over gebeurtenissen die angst kunnen oproepen en constant bedacht zijn
op ongeremde reacties. Het bieden van structuur houdt voor school concreet
in: een veilige, enigszins afgeschermde plek in de klas, informatie ook op
papier geven zodat die geen eigen leven gaat leiden in het hoofd van de leerling, hem rustig en vriendelijk uit de situatie halen wanneer het fout gaat, de
controle overnemen als het kind die kwijtraakt en steeds bekijken of hij extra
activiteiten buiten het normale schoolse programma wel aankan. Kortom,
met een soort ‘hulp-ik’ realiteit, afstand en grenzen pogen aan te leren.
Daarnaast kunnen (cognitieve) gedragstherapie en medicatie een belangrijke rol
spelen. Met cognitieve gedragstherapie worden de angsten steeds opnieuw
aan de realiteit getoetst en leert het kind stapje voor stapje iets over de oorzaak en gevolgen van zijn eigen en andermans gedrag. Regelmatig situaties
bespreken en oefenen is nodig. De gedragstherapie kan ook via de ouders
lopen: mediatietherapie. Medicatie, bijvoorbeeld Risperidon, kan de angst
onder controle houden of een psychotische ontwikkeling voorkomen; want
met name in de puberteit is dat gevaar niet denkbeeldig. Voor ouders kan
het loslaten moeilijk zijn, omdat zij als geen ander weten hoe de jongere kan
reageren. Een zogenaamde ‘Steuncirkel’ van bekenden uit de eigen omgeving
om een gezin heen – een aanpak die voortkomt uit de ‘Eigen Kracht Centrale’
– kan dan veel steun en verlichting geven. In de volwassenheid luwen de
heftige emotionele uitschieters meestal. Toch blijven deze mensen vaak wat
‘vreemd’ in het sociale contact en in hun denken. Het merendeel blijft aangewezen op hulp en begeleiding, met name bij het begrenzen van gedachten en
gevoelens, maar ook bij wonen en werken (Paternotte & Van der Gaag, 2008).
De laatste tijd zijn twijfels gerezen of MCDD wel een subgroep van ASS is. Bij
kinderen met MCDD blijkt het namelijk eerder te gaan om angststoornissen,
283
284
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
disruptief gedrag en psychotische denkbeelden, terwijl bij PDD-NOS de
stoornis in het sociaal contact meer op de voorgrond staat (De Bruin, 2007).
Kinderen met PDD-NOS zijn in hun gedrag redelijk voorspelbaar, terwijl
kinderen met MCDD veel extremer en grilliger zijn. Van der Gaag (2005)
meent dat bij MCDD de sociale problemen niet zozeer veroorzaakt worden
door een niet-begrijpen van sociale interactie, maar meer door de denkstoornissen en te heftige affecten. Een schizofreniespectrum lijkt dan ook eerder
van toepassing dan een autismespectrumstoornis. Hij meent dat MCDD
eerder een aparte ontwikkelingsstoornis is, met als kern een informatieverwerkingsprobleem dat kenmerken vertoont als bij autisme, angststoornissen
en voorlopers van schizofrenie. Ook Lahuis (2008) onderzocht of MCDD als
subtype binnen het ASS onderscheiden kon worden en ontdekte dat mensen
met MCDD klinische karakteristieken hebben van zowel autisme (de sociale
tekortkomingen) als van schizofrenie (de cognitieve tekorten, moeite in de
werkelijkheid te leven, de vreemde gedachten en bizarre fantasieën). Verder
ontdekte zij dat er veel overlap is tussen autisme en schizofrenie en wel op
drie niveaus: symptomen, hersenfuncties en genen. Zij pleit ook voor het
erkennen van MCDD als aparte aandoening met symptomen die zowel in
autisme als schizofrenie voorkomen. Overigens wordt steeds duidelijker dat
– net zoals binnen de somatiek – het psychiatrisch ziektebeeld zich door de
ontwikkeling heen verschillend presenteert: sommige symptomen komen
erbij, andere verbleken.
Bij de diagnostiek van autismespectrumstoornissen moet altijd gebruikgemaakt worden van uitvoerige anamnese, psychologisch onderzoek en
gedragsobservaties thuis en op school. Autisme kan immers niet op basis
van biologische kenmerken – bijvoorbeeld bepalende genen – worden vastgesteld. Naast een gedragsprobleem hebben kinderen met ASS ook vaak
leerproblemen vanwege de verstoorde informatieverwerking. Daarom moet
de diagnostiek zich niet alleen richten op het gedragsproﬁel, maar ook op het
cognitief functioneren in brede zin. Daaruit volgt een op dit kind speciﬁek
afgestemd handelingsplan met aandacht voor diens sterke en zwakke kanten
(Van Berckelaer-Onnes, 2005).
De prevalentie van autismespectrumstoornissen (hoe vaak de stoornis voorkomt) kent tegenwoordig hogere getallen dan voorheen. Werd eerst nog
gesproken van 6 op de 10.000, tegenwoordig spreekt men zelfs al van ruim 1
op de 100 (Baird e.a., 2006)! Daarbij behoort ongeveer een derde tot de klassieke autisten en de overigen vooral tot de groep PDD-NOS en syndroom
van Asperger (Gillberg, 2006). Er lijkt geen sprake van een reële toename in
prevalentie, maar veeleer van een veranderde deﬁniëring van het concept en
een grotere herkenning van ASS (Verhulst, 2006). De stoornis komt drie- tot
viermaal vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Fombonne, 2005). De cijfers
over het samengaan van de stoornis met een verstandelijke handicap worden
steeds meer naar beneden bijgesteld: werd in de jaren negentig van de vorige
eeuw nog uitgegaan van 80 procent, in 2005 stelde men het percentage nog
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
maar op 15-20 procent (zie www.autisme.nl, prevalentiecijfers), al zijn er ook
die het houden op 70 procent (Lahuis & Serra, 2006).
Er kan verder sprake zijn van comorbiditeit met angsten (17-74 procent), stemmingsstoornissen (9-44 procent), perceptuele problemen (slechtziendheid,
doofheid en slechthorendheid), tics tot en met het syndroom van Gilles de la
Tourette (8 procent), epilepsie (30 procent), aandachts- en concentratieproblemen (60 procent) en hyperactiviteit (40 procent) (Buitelaar & Swinkels, 2006;
Lahuis e.a., 2006). Soms is lastig uit te maken of de drukte en rusteloosheid
bij PDD-NOS horen of bij ADHD. In tegenstelling tot ADHD probeert het
kind met PDD-NOS met drukdoen veeleer aan de innerlijke leegte en angst
te ontkomen (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000). Bij een reactieve
hechtingsstoornis kunnen zich dezelfde symptomen voordoen, maar anders
dan bij autisten kunnen daar de contactproblemen door een adequatere
omgeving wél verdwijnen.
Overigens blijkt de wijze waarop er tegen autisme aangekeken wordt voor
een deel ook cultureel bepaald te zijn. Zo beschreef antropoloog Grinker
(2007) dat in sommige culturen een persoon met autisme beschouwd wordt
als iemand die goddelijke of spirituele ervaringen heeft. Dan is autisme
ineens geen handicap meer, maar wordt het juist een gave. Een dergelijke
kijk kan de emotionele beleving van de persoon en zijn omgeving sterk bepalen.
12.2
Oorzaken
Aangezien autisme in families voorkomt waar bepaalde, andere aandoeningen vaker voorkomen (zoals epilepsie, fragiele -X- syndroom en hersenbeschadigingen), gaat het waarschijnlijk om een neurobiologische aandoening.
De oorzaak van PDD-NOS wordt voor negentig procent aan erfelijkheidsfactoren toegeschreven (Buitelaar & Swinkels, 2006; Lahuis e.a., 2006). In families
waarin autisme voorkomt, hebben familieleden vaak ‘milde varianten van
autisme’ (Bolton e.a., 1994; Dawson e.a., 2007). Er is echter geen enkelvoudige
biologische of klinische marker voor autisme, noch wordt verwacht dat een
enkel gen verantwoordelijk is voor de stoornis. Er zijn mogelijk meer dan
vijftien genen bij betrokken. De biochemische huishouding is vermoedelijk de
trigger om de stoornis tot uiting te laten komen. De rol van omgevingsfactoren
blijkt uit het feit dat de concordantie bij eeneiige tweelingen minder dan 100
procent is en dat ook de verschijningsvorm, zelfs bij eeneiige tweelingen, kan
verschillen (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Slechts in een klein aantal gevallen
(5-10 procent) kan een organische stoornis aangewezen worden, bijvoorbeeld
een primaire medische aandoening (zoals rodehond tijdens de zwangerschap), neurologische ziekten (zoals tubereuze sclerose) of zeldzame metabole of chromosomale afwijkingen (Rutter e.a., 1994; International consortium study, 1998). Wél zijn er sterke aanwijzingen dat autisten neurocognitieve
problemen hebben met de verwerking van sociale informatie en de planning
285
286
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
en organisatie van gedrag (Van Berckelaer-Onnes & Lucangeli, 1999). Volgens
Van der Gaag (2002) is er sprake van een defect in de hersenfuncties, waarvan
de oorzaak nog onbekend is. De voorste hersenkwab, zetel van het nadenken,
plannen en organiseren, werkt bij mensen met ASS anders en veel minder
efﬁciënt. De vroeger wel geponeerde stelling dat de stoornis samenhangt met
de persoonlijkheid of aanpak van de ouders is absoluut onhoudbaar gebleken.
Voor de verklaring van de speciﬁeke sociale problemen van deze kinderen
bieden cognitieve theorieën meer houvast, zeker als het gaat om hun behandeling en begeleiding. Er zijn verschillende cognitieve verklaringsmodellen
voor de afwijkende cognitieve stijl ontwikkeld.
De bekendste is de ‘Theory of Mind (ToM)’: het vermogen om zich in een
ander in te leven, te verplaatsen. Kinderen met ASS hebben een onvermogen
gedachten, geloof en intenties aan anderen en zichzelf toe te schrijven, de
zogenaamde ‘Mind Blindness’ (Baron-Cohen e.a., 1985).
Een tweede groep cognitieve theorieën probeert niet alleen de sociale
tekorten van mensen met ASS te verklaren, maar ook de triade van stoornissen. Zo geeft Ozonoff (1995) aan dat deze mensen problemen hebben met
de ‘executieve functies’ (EF), ofwel de ‘regelfuncties’ van de hersenen, die de
opname en verwerking van nieuwe en complexe informatie in de hersenen
coördineren en organiseren; dit is essentieel voor doelgericht en aangepast
gedrag. Daardoor kunnen zij hun gedrag moeilijk plannen, organiseren en
controleren, rekening houdend met verleden en toekomst. Kinderen met ASS
hebben problemen met het werkgeheugen, inhibitie en cognitieve ﬂexibiliteit. Ze hebben moeite met het verleggen van de aandacht van de ene naar de
andere situatie of activiteit.
De derde cognitieve theorie is de theorie van centrale coherentie (CC). Door
een zwakke drang tot centrale coherentie is bij deze kinderen de waarneming
gefragmenteerd, ze zijn minder op de context gericht, met een verstoorde
betekenisverlening als gevolg. De gerichtheid op details kan ook een tekort in
‘gedeelde aandacht’ verklaren (Happé & Frith, 2006). Zoals hiervoor vermeld
ontdekten Magnee (2008) en Vandenbroucke (2008) dat de oorzaak van die
gebreken in de waarneming ligt: in afwijkende interacties tussen groepen
cellen binnen de visuele schors van de hersenen.
In het huidige onderzoeksprogramma neemt de theorie van centrale coherentie een belangrijke positie in (Van Berckelaer-Onnes, 2003, 2004; Noens
& Van Berckelaer-Onnes, 2004, 2005). Dit hangt samen met de opvatting dat
autistische gedragingen vooral beïnvloed worden door een beperkte intentionaliteit en symboolvorming. Intentionaliteit is veel moeilijker te trainen dan symboolvorming, omdat bij intentionaliteit ook het invoelen, het ‘intunen’ op
het juiste moment, een essentiële rol speelt. Dit wordt ondersteund door de
vaak povere uitkomsten van sociale-vaardigheidstrainingen. Je ziet dikwijls
wat robotachtige gedragingen, waarbij het gevoel ontbreekt. De oorzaak
van de beperkte intentionaliteit en de daarmee samenhangende moeite om
emoties bij anderen te herkennen, ziet Kahn (2006) in een slecht functioneren van de amygdala in de hersenen. Kinderen met autisme kunnen niet alle
zintuiglijke kanalen tegelijk inzetten. Ze gebruiken er één voor meer dan
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
100 procent – soms resulterend in eilandjes van begaafdheden – en sluiten de
andere kanalen af. Door deze fragmentarische waarneming kost het verwerken van informatie veel extra tijd. Het probleem is echter dat de genoemde
cognitieve problemen niet speciﬁek zijn voor ASS: ze kunnen ook bij andere
stoornissen voorkomen. Anderzijds komen ze niet bij alle mensen met ASS
voor.
Recentelijk zijn er nieuwe verklaringsmodellen verschenen: de theorie van het
E-S-B-brain van Baron-Cohen (2002, 2003, 2005) en de theorie van het socioschema (Delfos, 2002). Zo schreven Baron-Cohen e.a. (2005) de tekorten in
‘theory of mind’ toe aan een beperkt vermogen tot empathiseren (E-type).
Mensen met autisme zouden veeleer extreme ‘systematiseerders’ (S-type)
zijn. Bij evenwicht tussen beide typen spreekt hij van hersenen die in balans
(B-type) zijn. Nu wordt empathiseren in het algemeen aan vrouwen toegeschreven en systematiseren aan mannen. Autisten zijn meer ‘mannelijk’:
gericht op systemen ontdekken, hun belangstelling gaat meer uit naar
abstract-objectgerichte zaken dan naar ‘vrouwelijk’ mee- en invoelen. Ook
Asperger (1944/1991) stelde al dat autisme de extreme vorm zou zijn van de
mannelijke hersenen. Baron-Cohen (2002, 2003) veronderstelt bij autisme
een sterker dan gemiddelde invloed van testosteron op de ontwikkeling van
de foetus in de baarmoeder. In deze theorie wordt autisme niet zozeer gezien
als een defect, maar meer als een variante ontwikkeling. Van BerckelaerOnnes (2007) vindt dit discutabel, omdat een dergelijke extreme wijze van
systematiseren zich zou moeten openbaren in een zeer hoog testosterongehalte, dat dan al bij embryo’s bepaald moet kunnen worden.
Volgens Bailey e.a. (1996) bieden ToM, EF en CC elk slechts een verklaring
voor één of meer kernaspecten van autisme, maar niet voor het hele scala
aan gedragingen als een coherent geheel. Ook wordt het veronderstelde
kernsymptoom, ‘in zichzelf gekeerd’ zijn, door geen van die drie theorieën
verklaard. Ze gaan uit van een (speciﬁek) disfunctioneren van de hersenen,
terwijl Delfos (2002) uitgaat van een variant op de ‘normale’ ontwikkeling. Het
kernbegrip van haar model is het socioschema: het ‘ik’ geplaatst in de wereld.
Het socioschema is het fundament van de eigen identiteit, het ‘ik’ in fysieke
zin (het lichaamsschema, grenzen en functioneren van het lichaam) en het
‘ik’ in psychologische zin (de ‘ik-ander’-differentiatie, zelfbeeld, besef van
ruimte en tijd, sociaal inzicht, empathie, ToM, zelfreﬂectie en sociaal functioneren). De ‘ik-ander’-differentiatie zorgt voor het afscheiden van het ‘ik’
ten opzichte van het ‘niet-ik’, een verdere differentiatie van het ‘niet-ik’ in
‘voorwerp’ en ‘mens’, en een differentiatie tussen het ‘ik’ en de ‘ander’. Het
ontwikkelen van het emotionele contact en sociaal vaardig gedrag moet
plaatsvinden op basis van het herkennen van eigen emoties en die van anderen. Autistische kinderen functioneren sterk vanuit een egocentrisch perspectief.
Ze hebben vanwege hun onderontwikkeld socioschema een beperkte en nietgeautomatiseerde gerichtheid op mensen, waardoor problemen ontstaan bij
de ontwikkeling van emoties, van emotioneel contact, van empathie en van
het leren inschatten van sociale interacties. Zo wordt het kernsymptoom van
287
288
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
ASS, ‘het extreem in zichzelf gekeerd zijn’, verklaard vanuit de gebrekkige
‘ik-ander’-differentiatie, wat aansluit bij het hiervoor genoemde concept van
de ‘beperkte intentionaliteit’.
Autisme is dus een vertraagde, afwijkende, gebrekkige of variante ontwikkeling (Baron-Cohen, 1989; Delfos, 2001c, 2002). Een dergelijke ontwikkeling
beperkt zich niet tot de integratie van de hersenen of het sociaal inzicht,
maar kan ook andere ontwikkelingsgebieden raken. Het feit dat er een aantal
niet-autistische markers zijn, zoals motoriekproblemen, wijst op een breed
spectrum van rijpingsproblemen. Omdat het socioschema reeds gebaseerd is
op de invloed van testosteron, bestaat er mogelijk eveneens een onrijpheid in
het hormonale systeem. Hierdoor wordt niet alleen een angst voorspeld als
gevolg van een problematisch functioneren in de sociale omgang, maar ook
een zelfgenererende angstproblematiek op basis van een afwijkende reactie
van het autonome zenuwstelsel dat geactiveerd wordt door gevaar. Omdat
met het ouder worden de autistische kenmerken bij normaal begaafde mensen kunnen verbleken (Vermeulen, 2001), kan dit beter verklaard worden
door het idee van een dynamisch proces dan door puur onvermogen of een
bepaalde eigenschap. De kern van de problematiek – het extreem in zichzelf
gekeerd zijn, de gebrekkige en niet-geautomatiseerde gerichtheid op de
ander – valt beter te begrijpen vanuit de gebrekkige ‘ik-ander’-differentiatie
dan vanuit de drie cognitieve theorieën (Delfos, 2002).
12.3
Begeleiding en behandeling
Autisme is een levenslange handicap die zich in iedere ontwikkelingsfase
weer anders manifesteert. Het is een ernstige, neurobiologische, levenslange
ontwikkelingsstoornis met vergaande pedagogische gevolgen, die een zware
belasting vormt voor het hele gezin (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Het dringt
diep, alles-doortrekkend (pervasief), door in alle aspecten van het ontwikkelingsverloop van het sociaal, emotioneel, cognitief en motorisch functioneren
van het kind. Hierdoor zullen deze kinderen altijd een aangepaste omgeving
behoeven. Daarnaast moet de draaglast voor de ouders verlicht worden en de
draagkracht vergroot. Voor bijsturing van de verstoorde ontwikkeling is het
van essentieel belang de interventies zo vroeg mogelijk te beginnen. Vroege
onderkenning van de stoornis is dus zeer belangrijk en gelukkig ook mogelijk. Dawson en Osterling (1997) hebben vastgesteld dat vroege interventies
(zoals het bevorderen van communicatie, imitatie, aanleren van sociaal
gedrag en taal-spraakstimulatie gedurende ten minste twee jaar in de peuter-kleutertijd) de prognose kunnen verbeteren. Dan moeten de signalen van
bezorgde ouders over het uitblijven van ontwikkelingsmijlpalen wel serieuzer worden genomen dan vaak gebeurt. Deze ouders blijken zich namelijk
dikwijls terecht zorgen te maken (Glascoe, 1998).
Aan de behandeling gaat zoals altijd psycho-educatie voor ouders en
kinderen vooraf. Dit houdt concreet in: kennis van en inzicht in diverse
aspecten van ASS, inzicht in mogelijkheden en beperkingen, aandacht voor
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
rouwverwerking en acceptatie, en informatie over praktische ondersteuning
en professionele hulpverlening. De psycho-educatie gaat bij jonge kinderen
vaak over in ouderbegeleiding om de sociale ontwikkeling van het kind te
stimuleren en probleemgedragingen te verminderen (Buitelaar & Swinkels,
2006).
De educatieve, ontwikkelingsgerichte benadering moet centraal staan. Dat
betekent het scheppen van een klimaat met steeds de nadruk op het aanleren
van vaardigheden die de handicap kunnen compenseren. Daarbij is de intensiteit van de cognitieve en gedragsmatige aanpak voor de stimulering van de
ontwikkeling van de cognitie, taal en sociale ontwikkeling van groot belang.
De vroege interventie en de voortdurende stimulatie van de normale ontwikkeling leert kinderen beter met hun handicap om te gaan (Van der Gaag &
Van Berckelaer-Onnes, 2000; Vermeulen & Degrieck, 2006). Dit alles binnen
een duidelijk gestructureerde omgeving, waar het niveau en de intensiteit
van emotionele expressie en lading zoveel mogelijk gedoseerd worden. Geleidelijk kan dan doelgerichter aan het verbeteren van de contactname gewerkt
worden: door sociale contacten rond activiteiten en routinetaken voorzichtig
uit te breiden.
Overigens wordt van een hulpverlener bij ASS een specifieke houding en
gespreksattitude gevraagd. Uitgangspunt is het handicapmodel, aangezien de
sociale en communicatieve tekorten het adequaat aangaan van een hulpverleningsrelatie in de weg staan. De hulpverlener moet veel meer een proactieve, structurerende houding aannemen: voortdurend ordenen, gesprekken
samenvatten en veel doorvragen in plaats van een beroep doen op zelﬁnzicht,
zelfbewustwording en reﬂectie (Buitelaar & Swinkels, 2006).
Het behandelplan moet gaandeweg de ontwikkeling steeds nader ingevuld
worden en vooral bestaan uit optimale aanpassingen van de omgeving aan
het kind (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000) en een rijk aanbod van
vaardigheden om zich in de wereld staande te houden (Van der Gaag, 1999;
Myles e.a., 2006).
Begeleiders moeten na uitgebreid multidisciplinair (medisch, kinder-/
jeugdpsychiatrisch, psychologisch, pedagogisch, logopedisch, fysiotherapeutisch) onderzoek uitgaan van de specifieke mogelijkheden en beperkingen van dit
kind met deze stoornis in deze speciﬁeke context. Er moet een inventarisatie
komen van de speciﬁeke en non-speciﬁeke gedragsproblemen, waarvan de
betekenis en samenhang in een functionele analyse in kaart gebracht worden.
Zo kan men behandeldoelen en -middelen deﬁniëren en afspraken maken
over de wijze van registreren en evalueren van de vorderingen en stagnaties. De beste resultaten bij autisten worden bereikt in de alledaagse situatie
(Van Berckelaer-Onnes, 1993, 2003). De nadruk moet daarom liggen op de
aanpassing hiervan (Mulders e.a., 1997) en wel op allerlei gebied. Kok (1995)
spreekt over niet-ﬂexibele, formalistische kinderen met een vraag om hulp
bij het versoepelen en variëren in het omgaan met hun alledaagse leefwereld
(hoofdaccent op de ‘v’ van de cognitieve ‘s-v’-as, (zie deel I, hoofdstuk 2). Deze
kinderen kunnen veranderingen in hun leefwereld niet aan; ze willen alles
hetzelfde houden. Vriendelijk, duidelijk, systematisch en consequent kansen
289
290
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
bieden kan de formalismen doorbreken. Langzaamaan worden andere, varierende gedragswijzen aangeboden. Te veel haast kan paniek en angst oproepen. De benadering moet een indirecter karakter hebben; het kind heeft
daarbij veel behoefte aan feedback. Achter het schijnbaar dwarse kind kan
een verstard kind zitten, dat wel wil maar niet kan.
Van der Gaag en Van Berckelaer-Onnes (2000) presenteren een matrix met
twee assen als behandelprotocol. Op de eerste as wordt weergegeven of het
meer kind- of meer gezinsgerichte interventies betreft (Rutter, 1985). Op de
andere as worden de behandelingsstrategieën van Kok (1984) weergegeven:
de eerste-, tweede- en derdegraadsstrategie.
De eerstegraadsstrategie richt zich op het scheppen van een adequaat, groeizaam
leefklimaat, afgestemd op de speciﬁeke hulpvraag. De ruimte, tijd, activiteit en begeleidingsstijl moet overzichtelijk en gestructureerd zijn. Het is
namelijk gebleken dat kinderen met autisme wel inzicht in het sociale en
emotionele verkeer kunnen hebben, maar expliciet hulp nodig hebben om in
een gegeven situatie de relevante kennis te gebruiken en passend te reageren
(www.centrumautisme.nl). Visualisering, onder andere met pictogrammen,
kan goede ondersteuning bieden. Verder zal elk adequaat gedrag volgens
leertheoretische principes bekrachtigd moeten worden. Heel belangrijk is
dat de normale ontwikkeling gestimuleerd wordt: het kind moet niet over- maar
evenmin ondervraagd worden. Tegenwoordig kunnen kinderen op een zorgboerderij de structuur, rust en ruimte vinden die zij nodig hebben en waar
de dieren hun steun en troost bieden; ze helpen met het maken van contact
en het overwinnen van angsten (www.zorgboeren.nl). De persoonlijke aandacht van de zorgboer, die de schakel vormt tussen ouders en behandelaars of
instellingen, en het bewust inzetten van dieren als hulpmiddel in de omgang
met het kind vormen essentiële aspecten in de begeleiding, zo blijkt uit
onderzoek van Ferwerda-van Zonneveld e.a. (2008). Voor autistische kinderen zijn dieren vaak ijsbrekers. Zo kunnen afgekeurde blindengeleidehonden
een maatje zijn die geen partij kiest, ze opzoekt als ze verdrietig zijn, waardoor kinderen zich gesteund voelen. Dat geeft ze zelfvertrouwen, waardoor
ze zich meer kunnen ontspannen en ze minder snel boos worden. Daar heeft
het hele gezin proﬁjt van (Enders, 2008). Daarnaast moeten de gezinsgerichte
interventies de draagkracht van de ouders vergroten. Zie verderop over een
speciﬁek programma voor ouderbegeleiding (TEACHH).
Bij de tweedegraadsstrategie gaat het bij de kindgerichte interventies om het bieden van de juiste therapievormen ter ondersteuning van de eerstegraadsstrategie, zoals individuele of groepsactiviteiten. Hierin worden vaardigheden
aangeleerd en het probleemoplossend vermogen vergroot door uitbreiding
van de uitingsmogelijkheden, gericht op de triade van problemen. Het is
vooral belangrijk ondersteunende communicatie te bieden, aansluitend op
het begripsniveau van het kind. Dat loopt van sensatie (bijvoorbeeld ervaring
van drinken) via presentatie (de ﬂes, maar die is pas een ﬂes om uit te drinken, als die gevuld is met drinken), naar representatie (het plaatje van een ﬂes
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
betekent: we gaan zo drinken) en uiteindelijk naar metarepresentatie (een
beker kan de letterlijke betekenis overstijgen, bijvoorbeeld een tennisbeker).
Kinderen met ASS hebben vooral veel moeite met dit laatste begripsniveau.
Door ontwikkeling van het begripsniveau kan de interactie verbeteren. Dat is
van belang aangezien ernstige gedragsproblemen bijna altijd samengaan met
communicatieproblemen. Als kinderen te ‘hoog’ worden aangesproken, kunnen ze uit onmacht en frustratie gaan slaan, gillen en bijten (Van BerckelaerOnnes, 2007b). Jongere kinderen leren die vaardigheden meestal in speltraining en -stimulering; oudere kinderen in een sociale-vaardigheidstraining
(Dijkshoorn e.a., 2000; Steerneman 2004; Van der Veen e.a., 2003). Sinds 2002
is er voor jonge kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 2-7 jaar de psychiatrische intensieve behandeling autisme (PIBA) ontwikkeld (www.centrumautisme.nl). De behandeling is gebaseerd op gedragstherapie, waarbij een jaar
lang tien uur per week gewerkt wordt aan:
x Aanleren van gewenst gedrag en aﬂeren van probleemgedrag.
x Het aanleren van basisvaardigheden, zoals aankijken, imiteren, zitten en
instructies opvolgen. Deze deelvaardigheden met concrete doelen worden
aangeleerd via Discrete Trial Lessons (DTL); tevens wordt geleerd hoe je die
moet gebruiken in de natuurlijke omgeving. Hierbij wordt weer gebruikgemaakt van het ABC-schema: wat ging er aan het ongewenste gedrag
vooraf (Antecedent), hoe ziet het ongewenste gedrag eruit, wat is het
gewenste doelgedrag precies (Behavior) en wat volgt er op het ongewenste
gedrag (Consequence). Dan kan bekeken worden of de A of de C het best
aangepakt kan worden om een verandering in B te bewerkstelligen. Uiteindelijk is het doel dat de natuurlijke omgeving voor het kind ‘reinforcing’
genoeg wordt.
x Het aanleren en stimuleren van communicatieve vaardigheden.
x Het vergroten van zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Vaardigheden als luisteren en korte zinnetjes maken, wat normale kinderen
vanzelf leren, moeten kinderen met ASS heel expliciet en gestructureerd
worden aangeleerd. Daarbij moet het kind wel voldoen aan de basisvoorwaarden om te leren, namelijk kunnen luisteren, wachten, volharden en initiëren.
Alle kinderen met ASS hebben een tekort in de kwaliteit van gedeelde aandacht
(‘joint attention’): het goed kunnen afstemmen van hun aandacht op die van
een ander. En juist omdat die aandacht bij uitstek de gelegenheid schept om
sociale vaardigheden en taal te leren, is het belangrijk om de kwaliteit ervan
te verbeteren. Verder is stimulering van de taalontwikkeling – juist een zwak
punt bij kinderen met ASS – essentieel. Onze gesproken taal moet zo duidelijk mogelijk zijn, zowel qua timing als hoeveelheid taalinput. Hierbij kan
visuele ondersteuning worden ingezet door het gesproken woord te combineren met (dus niet in plaats van) een gebaar, foto of pictogram, waardoor de
betekenis soms sneller begrepen wordt (Buitelaar & Swinkels, 2006).
Een speciﬁeke behandeling voor kinderen met vertragingen in de taalontwikkeling is het Picture Exchange Communication System (PECS), waarbij plaatjes expliciet worden ingezet en het kind steeds meer uitgedaagd wordt actief
te zijn; eerst in aanwijzen en aangeven van een bepaald kaartje en geleidelijk
291
292
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
aangeven wat hij wil en wat hij ziet, waarbij de ‘communicatiepartner’ steeds
de bijbehorende woorden uitspreekt. Studies spreken elkaar tegen wat
betreft het effect op toename van verbaal taalgebruik: Schwartz e.a. (1998)
vonden dat bijna de helft van de pre-schoolkinderen na PECS begon met
verbale taal; Howlin e.a. (2007) zagen wel meer communicatie via de plaatjes,
maar geen duidelijke toename in verbaal taalgebruik.
Ook vinden er gesprekken plaats over hoe emoties werken, over voorvallen en oplossingen hiervoor. Dit kan ook door in beeldverhaal of tekening
vast te leggen wat er gebeurde en wat dit kind voor alternatieve gedragingen
kan laten zien. Hiervoor kan het bekende ABC-schema gebruikt worden (zie
hiervoor). Daarbij hoort natuurlijk ook de vraag welke gedachte het kind
erbij had, omdat die meestal bepalend is voor zijn gevoel; deze cognitieve
weg vormt vaak een goede ingang bij deze kinderen. Tevens kun je ze trainen
beter te plannen met behulp van een agenda, schema’s en dergelijke, aan de
hand waarvan ze kunnen leren terug- én vooruitkijken. Ook hierbij is visualisering onontbeerlijk (Degrieck, 2007). Verder kan gedragstherapie de specifieke,
aan autisme gerelateerde gedragsproblemen verminderen, evenals de non-specifieke gedragsproblemen, zoals de eet- en slaapproblemen, driftbuien en angst.
Voorkomen moet worden dat de spanning te hoog oploopt, want dan sluit
het ‘informatieverwerkingsvenster’ zich (Van der Gaag & Van Hulzen, 1996).
Autistische jongeren met een verstandelijke leeftijd van boven de acht jaar
kunnen proﬁteren van cognitieve technieken om situaties en reacties beter te
begrijpen (Van der Gaag & Mulder, 1994; Van der Gaag, 1996). Vaak is de cognitie juist hun sterkste kant; daarmee kunnen kinderen leren hoe iedere situatie in elkaar zit. Zo kunnen ze met hun intelligentie compenseren voor wat
er ontbreekt in het intuïtief aanvoelen. Ze moeten expliciet aanleren verbale
en non-verbale communicatie te doorgronden (wat betekent een bepaalde
gezichtsuitdrukking, wat zegt een houding over het gevoel van die persoon),
nadenken over wenselijke reacties en daar hun gedrag op aanpassen (Minderaa, 2001).
Dat de cognitieve ingang de beste is, komt doordat de typerend moeizame
informatieverwerking vooral speelt bij non-verbale informatieverwerking.
Dit vormt echter wel een grote handicap, daar meer dan negentig procent van
de communicatie non-verbaal verloopt. Met de verbale informatieverwerking
kunnen ook zaken misgaan, bijvoorbeeld het te letterlijk nemen van verbale informatie, maar toch biedt deze ingang de meeste perspectieven, mits
ondersteund door visualisering. Met behulp van cognitieve gedragstherapie
kan het inzicht in sociale en emotionele gebeurtenissen worden vegroot,
door denkschema’s aan te passen en belemmerende gedachten uit te dagen en
te vervangen.
Op basis van de drie eerder genoemde theorieën (ToM, EF, CC) zijn speciale
trainingen ontwikkeld ter verbetering van sociaal-cognitieve en communicatieve tekorten. Zo zijn er ToM-trainingen om ‘mind-reading’ te bevorderen
(Howlin, Baron-Cohen & Hadwin, 1999). Bij onderzoek naar de Theory of
Mind (het sociale snapvermogen) van Blijd-Hoogewys (2008) bleek dat een
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
door haar ontwikkelde test, het ToM takenboek, de ontwikkeling van ToM
kan stimuleren. Verder kunnen kinderen ter bevordering van de executieve
functies (EF), bijvoorbeeld met hun uitstekende technische rekenvaardigheid, een zwakke kant (zoals een tekort in hun begripsontwikkeling) versterken. Om het kind vanuit zijn fragmentarische, detaillistische wereld de
stap te laten maken naar betekenisverlening en meer oog te leren krijgen
voor de context (voor de centrale coherentie, CC), is heel gerichte begeleiding
noodzakelijk. Bijvoorbeeld door het kind met voorwerpen, pictogrammen en
geschreven teksten te helpen het verband te leren leggen tussen de concrete
presentatie van een voorwerp (een beker) en de actie die moet volgen (drinken). Jammer genoeg ontbreekt nog empirische evidentie voor de effectiviteit
van deze trainingen (Buitelaar & Swinkels, 2006).
Daarnaast kunnen ook direct gedragstherapeutische technieken, gebruikmakend van de toegepaste gedragsanalyse (Applied Behavior Analysis, ABA of
Lovaas-methode, waarbij gedrag gezien wordt als veroorzaakt door de gevolgen ervan), worden ingezet. Zo kunnen de beloning van gewenst gedrag,
straf – in de vorm van gevolgen van daden laten ervaren door iets prettigs
af te nemen – stimuluscontrole en manipulatie van omgevingsfactoren het
gedrag veranderen. Door goed te observeren wat er direct voor en direct na
het ongewenste gedrag gebeurde – bijvoorbeeld bij de angst- of paniekaanval
– kun je gedrag beïnvloeden. Technieken als time-outs in combinatie met
differentiële versterking (met materiële of sociale bekrachtigers) kunnen ook
goede effecten hebben (Buitelaar & Swinkels, 2006). ABA wordt gezien als de
effectiefste ‘evidence based’ behandeling voor kinderen met autisme (Simpson, 1999). Belangrijk is dat er vroeg en intensief (25-40 uur per week) wordt
begonnen met interventies, die gelijktijdig thuis, op school en buiten school
worden toegepast.
Voor de onderwijspraktijk is belangrijk dat de school inspeelt op problemen
in de volgende ontwikkelingsfase. Zo moeten deze kinderen nadrukkelijk
en expliciet leren taakgericht in een groep te werken, met verbale instructies
te gaan werken, zich staande te houden in een groep door een betere vorm
van communicatie en hun angsten en fantasieën te hanteren. Om te voorkomen dat deze kinderen gepest worden vanwege hun ‘anders zijn’ is het zeer
belangrijk om de groepsgenoten te informeren over de handicap (psychoeducatie). Vooral in het voortgezet onderwijs, waar de problemen vaak sterk
toenemen door een groter beroep op ﬂexibiliteit in denken en op wederkerigheid in relaties, is het belangrijk dat de jongere zelf goed inzicht krijgt in
zijn stoornis. Lotgenotencontacten kunnen hierin een belangrijke rol spelen
(www.autsider.nl, www.balansdigitaal.nl, www.nva.nl). Verder zijn een vaste
contactpersoon op school voor het kind en een plek waar hij zich mag terugtrekken van belang (Van Doorn & Stavenga, 2001).
Deze kinderen hebben vooral behoefte aan structuur, veiligheid en acceptatie in een emotioneel neutrale relatie. De schoolorganisatie moet het mogelijk
maken dat deze jongeren elke dag op een vast moment contact hebben met een vast persoon voor de herhaling van afspraken en eventuele
293
294
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
veranderingen in roosters. Verder zijn heldere, eenduidige regels, schema’s
en afspraken belangrijk, die behalve mondeling ook visueel worden overgebracht, bijvoorbeeld met pictogrammen of gebaren (Degrieck 2007). Eventueel worden regels voor deze jongere aangepast en blijft hij bijvoorbeeld in de
pauze met een gerichte taak binnen (Paternotte, 2001). Er moet in het onderwijs rekening gehouden worden met een niet-egaal ontwikkelingspatroon.
Zo kan een jongere wel vijftien jaar zijn in biologisch opzicht, maar sociaalemotioneel veel jonger zijn. Hij kan qua wiskundekennis zijn leraar voorbij
zijn, maar tegelijk amper schoolrijp gedrag vertonen. Ook moet rekening
gehouden worden met zijn aparte manier van informatieverwerking, zijn
oog voor details en zijn moeite hoofd- en bijzaken te onderscheiden. Dit alles
vraagt van de begeleider veel geduld en begrip voor de jongere, voor wie alles
veel meer moeite kost, die anderen nauwelijks begrijpt en ook slecht begrepen wordt (Delfos, 2008a).
Omdat voor deze jongeren de overgang naar het grootschaligere, minder
gestructureerde middelbaar beroepsonderwijs vaak onoverkomelijk groot is, is het
Kairo-project – Kennisontwikkeling autismebehandeling en integratie regulier onderwijs – ontwikkeld. Het doel ervan is een gezamenlijke aanpak van
onderwijs en zorg, zodat jongeren met ASS een mbo-opleiding kunnen volgen en de kans op een baan wordt vergroot. Het project bestaat uit trainingen
voor de leerlingen, leerkrachten en ouders, waarin zij leren hoe om te gaan
met autisme. Na een jaar blijkt dat 75 procent van de deelnemers het eerste
jaar van het mbo heeft gehaald (www.projectkairo.org; www.leokannerhuis.
nl).
De gezinsgerichte hulp kan met ‘hometraining’ gebeuren, waarin ouders speciﬁeke, structurerende technieken leren om het best met hun kind om te gaan
(Van Berckelaer-Onnes & Kwakkel-Scheffer, 1998). Omdat veel probleemgedragingen voortkomen uit onderliggende basale tekorten in sociaal en communicatief functioneren, moet hieraan doelgericht worden gewerkt. Een voorbeeld is
het TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren) programma, waar ouders opgeleid en getraind
worden tot co-therapeuten. De methode is oorspronkelijk gebaseerd op het
behaviorisme – dat alleen het uiterlijk waarneembare, observeerbare gedrag
als uitgangspunt neemt – en is geleidelijk geëvolueerd onder invloed van
inzichten in de ontwikkelings- en ecologische psychologie. Ouders worden
zo vaardiger in het hanteren van het probleemgedrag van hun kind en het
bevorderen van gewenst gedrag. Ze leren hun kinderen complexe sociale
situaties expliciet uit te leggen, zodat ze die beter gaan begrijpen. Ook leren
ze hun gevoelens te herkennen en erover te communiceren (‘ik vind het niet
leuk dat..’), gevoelens bij anderen aan de hand van signalen te herkennen en
daarop beter te reageren, frustraties beter te verdragen; met name over het
feit dat zij nu eenmaal een beperkt vermogen hebben om met anderen te
communiceren (Mesibov, Shea & Schopler, 2004).
Daarnaast is er een speciale oudereducatietraining, waarbij ouders met
hun kind spelen, terwijl een trainer de ouders technieken leert om de interactie te vergroten. Plezier in contact staat hierbij centraal en de interesses
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
van het kind worden als uitgangspunt genomen. De nadruk ligt hierbij niet
zozeer op aanleren van deelvaardigheden, maar meer op kernvaardigheden.
Het idee is dat door stimulering van die kerngebieden, die als spil dienen
(in het Engels ‘pivotal’), de deelvaardigheden vanzelf gestimuleerd worden.
Dit noemt men Pivotal Response Training (PRT). Deze methode blijkt effectief:
meer contactname en oogcontact, minder gedragsproblemen en meer functioneel gebruik van woorden (Koegel & Koegel, 2007). Ook moet in iedere
levensfase worden nagegaan welke aanvullende opvang, zoals dagopvang,
school, gastgezin of internaat, voor het kind noodzakelijk is.
Bij dit alles moet men altijd afstemmen op de eigenheid van het kind: de
zogenoemde derdegraadsstrategie, het toesnijden van de eerste- en tweedegraadsstrategie op dit speciﬁeke kind en dit speciﬁeke gezin.
Geen enkel medicijn kan autisme genezen. Geschikte medicatie kan het kind
wel ondersteunen meer te proﬁteren van het behandelingsaanbod. Het
kan de ernst verminderen van gedragsproblemen, die het proﬁteren van
een geboden leefklimaat in de weg staan. Dergelijke middelen zijn er in de
vorm van neuroleptica (antipsychotica), zoals Haloperidol, dat een gunstig
effect kan hebben op hyperactiviteit, stereotypieën, negativisme en agressiviteit, maar dat ook tot ernstige motorische stoornissen kan leiden. Daarom
dient men er terughoudend mee te zijn (Van Engeland, 2000). Een ander
antipsychoticum, Risperidon, heeft minder motorische bijwerkingen, maar
geeft een verhoogde kans op gewichtstoename. Verder worden soms antidepressiva (SSRI’s – selectieve serotonineheropnameremmers) als ﬂuoxetine
voorgeschreven. In 2004 hebben de registratieautoriteiten gewaarschuwd
voor SSRI’s bij kinderen en adolescenten, vanwege een licht toegenomen
risico op suïcidale gedachten en handelingen; zonder echter een toename
van geslaagde suïcides (Whittington e.a., 2004). In sommige gevallen worden ook stimulerende middelen (methylfenidaat met merknamen Ritalin
en Concerta) voorgeschreven, wat bij ongeveer de helft van de gevallen leidt
tot vermindering van comorbide ADHD-symptomen bij ASS (Handen e.a.,
1999). Atomoxetine, een non-stimulant middel (dat daarom ook niet onder
de opiumwetgeving valt) met de merknaam Strattera, is een selectieve noradrenerge heropnameremmer. Het is effectief en veilig gebleken bij ADHD
over een periode van zes maanden (Michelson e.a., 2004). Onderzoek naar
de werkzaamheid en veiligheid van dit middel bij ASS en comorbide ADHD
is gaande en men verwacht dat het middel voor deze doelgroep een waardevolle aanvulling kan zijn. Dit soort onderzoek is overigens vooral gericht op
volwassenen. Voor kinderen en adolescenten moeten alle genoemde middelen (met uitzondering van stimulantia en atomoxetine) ‘off-label’ worden
voorgeschreven. Dat betekent dat goedgekeurde medicijnen voorgeschreven
worden voor een ander doel/probleem dan waarop ze getest zijn.
Overigens is in een weliswaar kleine pilotstudie aangetoond dat een
bepaald antibioticum, genaamd D-cycloserine, dat de activiteit van de neurotransmitter glutamaat in de hersenen vergroot en gebruikt wordt bij tuberculose en schizofrenie, signiﬁcante verbetering laat zien met betrekking
295
296
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
tot sociale en communicatieve vaardigheden bij autistische kinderen. Meer
gecontroleerd onderzoek hiernaar lijkt een goede zaak (Posey, 2004).
Recentelijk zijn ook goede resultaten behaald met neurofeedback (zie deel
I, hoofdstuk 2.5): in een pilotstudie werden 24 kinderen met ASS in twee
vergelijkbare groepen verdeeld. Eén groep kreeg neurofeedbacktraining en
de andere niet. In de neurofeedbackgroep bleek bij 26 procent verbetering
op autistische symptomen en bij de controlegroep slechts 3 procent. Ook de
ouders rapporteerden verbetering op alle gedragscategorieën, zoals socialisatie, taalgebruik, angst, schoolwerk, drift en slaap; dit in tegenstelling tot
minimale verbetering in de controlegroep (Jarusiewicz, 2002). Ook Pineda
(2006) toonde aan dat er na neurofeedbacktraining bij kinderen met ASS
verbeteringen optraden in taken die een beroep doen op imitatie, iets waar
kinderen met ASS vaak veel moeite mee hebben.
Onze kennis van effectieve behandelingen van ASS is beperkt, aangezien
systematisch onderzoek naar de effecten van vooral psychologische en
gedragsmatige interventies ontbreekt (Buitelaar & Swinkels, 2006). Maar in
het algemeen kan wel gesteld worden dat, ook al blijven deze kinderen hun
beperkingen houden, zij een aantal vaardigheden kunnen aanleren, waarbij
de gedragstherapie een goede ingang biedt.
12.4
Prognose
Autisme is niet te genezen, maar het is essentieel vroegtijdig de problemen te
onderkennen en de juiste benadering te kiezen. Dat kan verkeerde patronen
voorkomen en daarmee extra emotionele problemen bij het kind en ontwrichting van het gezin. Algemeen geldt dat hoe hoger het IQ en hoe beter de
spraak-/taalontwikkeling, des te beter het vooruitzicht (Van Engeland, 2000;
Buitelaar & Swinkels, 2006). Howlin e.a. (2004) vonden dat de prognose bij
een IQ van boven de 50 weliswaar beter is dan voor kinderen met een lager
IQ , die zelfs geen bruikbare vorm van taal ontwikkelen en vaak in instellingen voor verstandelijk beperkten of psychiatrische klinieken terechtkomen,
maar ook voor degenen met een IQ boven de 50 is het vooruitzicht nog steeds
niet rooskleurig: slechts 40 procent functioneert redelijk tot goed, de rest
slecht tot zeer slecht. Slechts enkelen leven zelfstandig, hebben vrienden of
een vaste baan. De leer- en trainbaarheid zijn soms beperkt tot basisvaardigheden, soms wat verdergaand richting concreet aan handelen gebonden denken. Een kleinere groep ontwikkelt de metacognitie (denken over zichzelf,
zijn handelen, voelen en denken), waardoor ze in zekere mate zelfstandig
functioneren (Brandenburg & Verheij, 1996).
Gillberg (2006) stelt dat slechts een paar procent van de 20- tot 40-jarigen
uiteindelijk volledig onafhankelijk functioneert. Maar hij benadrukt dat met
een adequate benadering in een autismevriendelijke omgeving hun kwaliteit
van leven verbetert, ook al worden volledige zelfredzaamheid en onafhankelijkheid niet bereikt. Gezien de enorme variatie is overigens de ontwikkeling
bij het syndroom van Asperger veel minder eenduidig te voorspellen. Som-
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
297
migen hebben uitstekende banen, een partner en kinderen, terwijl een
aanzienlijke subgroep grote psychiatrische problemen en studieproblemen
heeft wanneer er meer eisen gesteld worden aan hun ﬂexibiliteit, leidinggevende capaciteiten en relationele vaardigheden. Deze problemen kunnen
miskend worden, doordat de autismeproblematiek schuilgaat achter comorbide stoornissen, zoals angststoornissen, stoornissen in de impulscontrole,
dwangmatige trekken of depressieve episoden (Buitelaar & Swinkels, 2006).
Bij ongeveer een derde van de kinderen met autismespectrumstoornissen
verergeren de symptomen in de adolescentie, terwijl zelfs een zesde van hen
zo ver achteruitgaat dat ze nooit meer het niveau van voor de puberteit bereiken (Howlin, 1997; Gillberg, 2006).
Kinderen met ASS blijken ook een zestien keer hogere kans te hebben om
later in hun leven een schizofrene psychose te ontwikkelen. Deens onderzoek
bevestigt dat ook: schizofrene pubers van vijftien, zestien jaar hebben ver
voor hun puberteit vaak ook autistische symptomen.
Ook volgens Van Berckelaer (2007b) blijven kinderen met ASS sociaal ingewikkeld, maar wisselt de lijdensdruk per persoon. Wederkerigheid in relaties
blijft altijd een probleem. Maar bij veel sturing en structurering met een duidelijk dagprogramma en georganiseerde sociale contacten is de kwaliteit van
leven voor de kinderen en hun ouders te verbeteren.
12.5
Concrete verschijningsvormen van pdd-nos en de aanpak
ervan in de groep
In tabel 12.1 tot en met 12.4 worden enkele problemen in verband met PDDNOS behandeld. Veel van deze problemen gelden ook voor de subcategorie
syndroom van Asperger. In de rechterkolom staan steeds praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak. Deze lijsten zijn deels gebaseerd op brochures van de vereniging Balans (Paternotte, 2006b, c).
Tabel 12.1
Stoornis in het sociale, interpersoonlijke contact
Probleem
Benadering
1 De jongere begrijpt weinig van de sociale wereld om
Help hem een adequater antwoord te vinden op prik-
hem heen. Hun ‘sociaal snapvermogen’ (Theory
kels. Leg allerlei situaties nadrukkelijk uit, in heldere
of Mind) verloopt afwijkend en vertraagd. Hij voelt
taal die maar voor één uitleg vatbaar is. De cognitieve
situaties en emoties van anderen niet aan, begrijpt
ingang werkt het best. Leer hem zo op rationele wijze
hen niet en kan daardoor moeilijk bezigheden met
aan, wat hij uit zichzelf niet aanvoelt.
anderen delen.
Gebruik een agenda en schema’s. Gesproken informatie is vluchtig en kan tot misverstanden leiden. Naar
geschreven, getekende informatie kun je gemakkelijk
verwijzen. Visualiseer zaken dus, bijvoorbeeld met pictogrammen.
Maak zijn wereld concreet, overzichtelijk, zichtbaar
en voorspelbaar en reduceer waar mogelijk het aantal
prikkels.
298
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 De jongere stemt onvoldoende af op de ander, kan
Zie de onmacht en beschouw het niet als onwil. Leg
zich niet of weinig in een ander verplaatsen, is star. Er
uit wat fout ging, hoe de ander iets opvat; dit helpt veel
is geen wederkerigheid in de relatie. Zijn gedrag kan
beter dan straffen, dat eerder averechts werkt. Corrigeer
grenzeloos en bizar zijn.
ongewenst gedrag door snel en duidelijk in te grijpen.
Schrijf gedrag voor, doe iets eventueel letterlijk voor.
Werk met beloningen.
Hij heeft een tekort in zijn sociaal- cognitieve vermo-
Help hem te benoemen wat hij zélf denkt, voelt en wil
gen. Mist de cognitieve vaardigheid aan zichzelf en
en probeer hem te laten zien hoe een ander er anders
anderen gedachten, gevoelens, ideeën en intenties
naar kan kijken. Doe ook gewenst gedrag voor en
toe te schrijven, en op basis daarvan te anticiperen
benoem dat voor hem.
op het gedrag van anderen (ze hebben geen of een
zeer beperkte ToM, een beperkt inlevingsvermogen).
3 De jongere is vaak angstig door de hiervoor
Creëer veel veiligheid, een vaste routine en wees nabij.
genoemde zaken en voelt zich onveilig. Ook kan hij
Bescherm hem tegen ‘geintjes’ van andere kinderen.
angstig worden doordat hij meegesleept wordt door
Probeer te relativeren en woede of angst te begrenzen.
allerlei prikkels. Door zijn geringe frustratietolerantie
Maak steeds goed onderscheid tussen koppigheid en
en angst kan hij uiteenlopend reageren: van heel
angst en tussen faalangst en paniek. Leg de groep uit
teruggetrokken tot vreselijk druk. Ook kan hij in
wat zijn probleem is. Geef hem een eigen plekje, waar
paniek raken, agressief worden of heftig botsen met
hij zich kan terugtrekken en zich veilig kan voelen. Vul
opvoeders.
vrije momenten duidelijk in, zodat die hem niet kunnen
overspoelen.
Help hem nadrukkelijk in voor hem moeilijke situaties
als pauzes, geef hem dan eventueel een duidelijke taak.
Vermijd opwinding, creëer ‘vangnetjes’, geef hem steeds
weer de ‘mal’, het referentiekader, terug. Wees alert op
het door de leerling uitvergroten van allerlei prikkels,
probeer die te verkleinen door kalmering en uitleg.
Blijf zakelijk, kalm en neutraal, word niet emotioneel,
zie dat zijn reactie voortkomt uit onveiligheid. Pas op
voor het uiten van gevoelens van vijandigheid, kritiek of
overbetrokkenheid. Zulke emoties benauwen hem en
begrijpt hij niet, waardoor de stress verergert. Blijf neutraal, dat is beter dan sterk invoelend, want dan klapt hij
gemakkelijk dicht. Realiseer je dat het vaak angst is en
geen koppigheid. Onderscheid zo ook paniek van faalangst. Vermijd onderwerpen die voor deze jongere beladen zijn. Kies liever voor een indirecte benadering dan
voor een directe. Help hem te relativeren door gebruik
te maken van speciﬁeke interesses (Paternotte, 2001).
Hij kan zijn gevoelens niet goed reguleren.
Ga direct naast de jongere staan als je merkt dat hij zich
tegenover je wil opstellen. Ga bij jezelf te rade als dit
gebeurt: het gedrag van de jongere met PDD-NOS is
vaak de spiegel van de emotie van de opvoeder.
Benoem zijn gevoelens wel, maar verwacht geen bevestiging of emotionele uiting. Leer hem zo emoties te
onderscheiden.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
299
Probleem
Benadering
4 Hij heeft moeite met nieuwe situaties, bijvoorbeeld
Voorkom confrontaties met onverwachte, onbekende,
onzekerheid en angst bij veranderingen: wisseling
onvoorspelbare situaties. Bereid hem hierop altijd gede-
van leerkracht, vak, lokaal. Met name de pauzes kun-
gen voor. Doe dit heel concreet: wat, waar, hoe, met
nen onveilig voelen.
wie, enzovoort. Dit in de vorm van op schrift gestelde
dagschema’s, lijstjes, concrete afspraken en dergelijke, aangepast aan elk uniek kind; dit verlaagt stress
(Degriek, 2007). Met betrekking tot pauzes kun je ‘buddy’s’ inzetten of hem toestaan binnen te blijven. Wees
nabij of als begeleider gemakkelijk te vinden.
5 Hij duikt weg, droomt weg, doet niet mee in de
Haal hem er nadrukkelijk bij, dring aan om mee te doen
groep, houdt zich afzijdig (‘aloofness’). Of hij zoekt
met de groep, help hem hierbij op weg. Schrijf gedrag
juist ongepast contact.
voor.
6 De jongere heeft veel problemen met andere kin-
Bevorder constant de communicatie met hem. Doe
deren, omdat hij door zijn naïviteit veel zaken niet
geen beroep op emoties, raak niet in de war van zijn
begrijpt. Hierdoor loopt hij risico gepest te worden en
vreemde gedrag, bedenk steeds dat dit bepaald wordt
heeft hij snel samenwerkingsproblemen.
door zijn stoornis.
Bescherm de jongere, probeer te relativeren, leg hem
nadrukkelijk uit wat anderen bedoelen. Begrens zijn
woede en angst. Licht hem en de groep voor over zijn
problematiek, liefst met de jongere samen. Stimuleer
contact met andere leerlingen met deze problematiek.
Wees sturend bij het samenstellen van werkgroepjes of
laat hem alleen werken. Probeer de jongere een ‘buddy’
te geven die betrouwbaar is en de jongere helpt in voor
hem moeilijke situaties, zonder dat die buddy er zelf
door in problemen komt.
Tabel 12.2
Stoornis in de (non-)verbale communicatie
Probleem
Benadering
1 De jongere heeft een taal-/informatieverwerkings-
Gebruik korte zinnen en duidelijke taal, geen ﬁguurlijke
stoornis: hij begrijpt grapjes en/of beeldspraak niet.
taal. Maak heel duidelijk wat er van hem verwacht
Hij neemt alles letterlijk.
wordt, wees heel precies bij het maken van afspraken.
Leg expliciet het onderscheid uit tussen letterlijke en
ﬁguurlijke taal als dit voor problemen zorgt. Houd dus
rekening met het feit dat hij de wereld op een andere
manier ervaart en andere, eigen betekenissen kan
geven aan situaties. Vermijd ironie en sarcasme, omdat
hij de betekenis daarvan absoluut niet kan vatten.
Reﬂecteer na een grapje altijd even en benoem expliciet
dat het een grapje was.
300
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
2 Hij kan uitgebreid discussiëren, doorvragen, door-
Kap tijdig af, ga niet in discussie. Wees stellend, nuan-
zagen; er is éénrichtingsverkeer, geen dialoog of
ceer goed onder welke omstandigheden iets geldt. Dit
gesprek. Hij praat ouwelijk, pedant en herhaalt zich-
schept duidelijkheid en geeft veiligheid. Blijf hierbij rus-
zelf vaak.
tig, zakelijk en word niet emotioneel, want daar kan hij
Ook bij het syndroom van Asperger zijn er duidelijk
niets mee. Verwacht niet dat je een ‘goed’ gesprek met
communicatieproblemen. Zijn spraak is normaal
hem kunt voeren.
ontwikkeld, maar het taalgebruik is vreemd en het
Laat hem niet hardop voorlezen en begeleid spreek-
taalbegrip letterlijk.
beurten heel zorgvuldig.
3 Hij springt in zijn verhalen van de hak op de tak,
Houd er rekening mee dat het hem moeite kost om de
heeft bizarre fantasieën. Hij kan moeilijk omgaan
waargenomen prikkels tot een geheel samen te voegen.
met nuances in taal.
Ze zijn meer op de vorm dan op de inhoud gericht.
Vertel alleen iets als het helemaal zeker is, kort en duidelijk. Vermijd het woord ‘misschien’.
4 Hij raakt snel in verwarring als iets niet eenduidig uit-
Ga altijd goed na of je informatie en instructie wel
gelegd of besproken wordt, of als je een kleine wijzi-
overgekomen is, door hem te laten verwoorden wat
ging in je instructie inbouwt. Ook kan hij gemakkelijk
hij begrepen heeft. Wees je ervan bewust dat je non-
ontregeld raken als die informatie niet alleen verbaal,
verbale informatie geeft (bijvoorbeeld in gebaren en
maar juist ook via non-verbale kanalen uitgezonden
gezichtsuitdrukkingen) en vertaal die heel bewust voor
wordt. Een goed- of afkeurende blik wordt niet juist
deze jongere. Leg kleine wijzigingen altijd
geïnterpreteerd.
nadrukkelijk uit, verhelder veel met visuele ondersteuning. Bied de lesstof gedoseerd aan: één type opgaven
tegelijk, waarbij je hem apart even helpt bij het opstarten en beëindigen. Geef hem eventueel extra tijd. Bied
hem de mogelijkheid van technische ondersteuning
(laptop, scannen van opgaven en oefenstof, een multisensorisch aanbod van de leerstof, zowel visueel als
auditief). Stem dus je instructie en de gebruikte materialen goed af op de speciﬁeke leerling.
5 Vaak zijn er problemen met betrekking tot het
Zorg dat het huiswerk genoteerd wordt op een vast
goed noteren van het huiswerk, liggen spullen ten
moment, voorzie in regels (schakel buddy in); zorg voor
onrechte op school of juist thuis en heeft hij proble-
een lijstje, zowel op school als thuis, wat er die dag mee
men met opstarten en stoppen.
naar huis moet en andersom, zorg voor een lijstje van
betrouwbare klasgenoten die gebeld kunnen worden,
zorg eventueel voor een extra set boeken, oefen het
inpakken van de tas en maak concrete afspraken over
starten en stoppen en wees daar beslist in. Dit in goed
overleg met thuis.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
Tabel 12.3
301
Preoccupaties en stereotiepe gedragspatronen
Probleem
Benadering
1 De jongere is goed in bepaalde deelgebieden, heeft
Benut de talenten van de jongere, dus waarin hij goed
weerstand tegen andere, is star.
en geïnteresseerd is. Let op het functioneel maken
van de kennis. Probeer hem via een omweg ook zover
te krijgen dat hij dingen doet die hij in eerste instantie
absoluut niet wil. Hierbij kun je aansluiten bij zijn interesses. Moedig hem aan zich te richten op de buitenwereld.
2 De jongere is sterk geﬁxeerd, heeft beperkte interessegebieden.
Ga hier gedoseerd in mee, koppel eventueel beloning
voor gewenst gedrag aan zijn preoccupaties (overdreven
interesse van dat moment). Gebruik eventueel juist die
preoccupaties, bijvoorbeeld voor een beroepsperspectief
(www.autest.nl). Besef dat het allemaal dient om de
jongere zekerheid te geven in een voor hem chaotische
wereld (Attwood, 2001). Vaak beleeft een jongere plezier
aan zijn preoccupatie voor bepaalde zaken (in tegenstelling tot een dwangneurose waaraan een jongere
vaak wel lijdt). Dus maak er gebruik van, maar leid het
ook in goede banen.
Leer dwangmatigheden alleen af als ze érg hinderlijk
zijn. Kanaliseer verder zoveel mogelijk zijn stereotiepe
uitdrukkingen en fantasieën.
3 Hij loopt vanwege zijn dwangmatigheid en perfecti-
Bied kleine, overzichtelijke, gestructureerde taken aan
onisme vast in grotere taken en kan te veel in details
met een tijdslimiet en help hem altijd individueel even
blijven steken. Hij heeft daardoor moeite met plan-
op gang. Stimuleer relativering.
nen.
Geef hoofdlijnen, overzichten en samenvattingen. Help
hem zo zaken goed te structureren, stuur hem eventueel herinneringsmailtjes.
4 Hij heeft motorische stereotypieën, is rusteloos om
aan zijn innerlijke leegte en angst te ontkomen.
Bied veel structuur en veiligheid, zo kan de onrust afnemen. Probeer niet zijn rusteloosheid en concentratie
direct aan te pakken, want dat werkt averechts en geeft
nog meer onrust en stereotypieën.
Hierdoor zijn er problemen bij lessen lichamelijke
Geef hem vaste taken bij de voorbereiding van de les.
opvoeding, gymnastiek. Hij heeft moeite met het
Maak afspraken over een plaats om tot rust te komen
inschatten van zijn eigen positie in de ruimte, van
en ontsla hem desnoods van de verplichting om aan alle
hoe anderen zich bewegen, enzovoort.
oefeningen mee te moeten doen.
5 Vanwege gevoelige zintuigen kan hij extreem rea-
Wees hierop alert en neem zo mogelijk die verstorende
geren op harde of anderszins voor hem opvallende
geluidsbron weg of geef hem een rustige plaats. Sta
prikkels/geluiden. Dit kan angst en paniek veroorza-
eventueel een walkman toe met voor hem rustgevende
ken.
muziek, woorden of instructie.
302
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Tabel 12.4
Problemen met verbeelding en spel
Probleem
Benadering
1 Hij laat ongewoon spelgedrag zien.
Stop dit snel af en zet er iets positiefs tegenover, reik een
alternatief aan.
2 Hij heeft geen fantasiespel, kan niet ‘doen alsof’.
Laat hem in zijn eigen interesseveld begaan en probeer
dit voorzichtig uit te breiden, leg fantasiespel van anderen uit.
3 Hij kan meegesleept worden in te levendige fanta-
Kap dit af, breng hem naar de realiteit, stel gerust en leg
sieën, in bizarre, angstige voorstellingen. Zijn gedrag
duidelijk de regels van het sociale verkeer uit. Vermijd te
kan omschreven worden als ‘active but odd’.
prikkelende activiteiten, waarvan je kunt vermoeden dat
hij erdoor op hol slaat met zijn fantasie. Houd de druk
laag. Besef dat bij de zaakvakken zijn fantasie op hol kan
slaan door prikkelende zaken als oorlogen, bio-industrie
en milieuvervuiling. Begrens dat gedrag door stopregels
in te voeren (Van Doorn & Stavenga, 2001).
Maak de jongere rustig als hij in een conﬂict verzeild is
geraakt. Zeg: ‘kom maar rustig zitten’ en vraag niet wat
er gebeurd is. Anders kan hij gemakkelijk verstrikt raken
in zijn verhaal.
Zorg dat hij door structuur en veiligheid bij de werkelijkheid blijft, weet dat fantaseren vaak uitloopt op angst
en chaos.
4 Hij vertoont dominant gedrag. Eist dat alles gaat
Maak hem eerste assistent, geef hem enige verant-
zoals hij het wil. Hij heeft dus grote moeite met
woordelijkheid. Maak zo zijn zelfbeeld positiever,
samenwerken of -spelen in een groepje.
vergroot zijn zelfvertrouwen. Wijs als begeleider een
combinatie met andere kinderen aan als hij moet
samenwerken of -spelen.
12.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van een jongere met PDD-NOS:
x Weet goed dat er steeds maatwerk geleverd moet worden. Het gedrag is zo
complex en verschillend dat er geen standaardtips te geven zijn.
x Houd steeds rekening met een niet-egaal ontwikkelingspatroon. Een jongere kan tegelijk veel van wiskunde weten, maar sociaal-emotioneel nog
heel onrijp zijn.
x Heb veel geduld en begrip voor de jongere, voor wie alles veel meer moeite
kost, die anderen nauwelijks begrijpt en ook slecht begrepen wordt.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Weet dat de behandeling via twee sporen gaat: gericht op het aanleren van
vaardigheden die de beperkingen kunnen compenseren en op het voortdurend stimuleren van de (resterende) normale ontwikkeling.
Faciliteer en stimuleer cognitie, taal en sociale ontwikkeling heel gericht.
Vermindering van het stoornisgerelateerde gedrag (zoals rigiditeit, stereotypieën en inﬂexibiliteit) en het niet-stoornisgerelateerde gedrag (hyperactiviteit, agressie, driftbuien, prikkelbaarheid en explosiviteit) en de stress
binnen het gezins- en leefsysteem zijn belangrijke algemene doelen (Buitelaar & Swinkels, 2006).
Leer dit speciﬁeke kind en de speciﬁeke uitingsvorm door en door kennen
en leer de eerste signalen van problemen, die vaak heel subtiel zijn en vaak
ook versterkt worden door jouw aanpak, goed te ‘lezen’, te herkennen en
probeer de wereld te zien door zijn ogen.
Krijg zicht op hun speciﬁeke manier van waarnemen, informatieverwerking (grote gerichtheid op details, moeite met het onderscheid in hoofd- en
bijzaken), denken en beleven; zie steeds de onmacht (Van der Hart, 2006b).
Zie het verschil tussen verlegenheid en niet-weten-hoe-te-reageren, of tussen angst en agressie.
Accepteer het kind in zijn eigen(aardig)heid en pas de omgeving en verwachtingen daaraan aan. Wees je er steeds van bewust dat hij een eigen
betekenis geeft aan de wereld. Leer hem verder zoveel mogelijk cognitieve
vaardigheden om zich staande te houden in de wereld. Cognitie is namelijk
vaak zijn sterke kant.
Wees je ervan bewust dat allerlei visuele en auditieve prikkels voor ontregeling kunnen zorgen, maar ook andersom soms niet eens opgemerkt worden. Speel hierop in met je uitleg.
Creëer veiligheid door structuur en nabij-zijn, bescherm hem waar nodig.
Duidelijkheid, voorspelbaarheid en structuur in ruimte, tijd en activiteit
zijn belangrijk. Dus maak met hem een duidelijke dagindeling en spreek
een rustige plek af. Onrust en aandachtsstoornissen komen meestal voort
uit innerlijke verwarring en angst en niet, zoals bij ADHD, uit impulsiviteit en een concentratiestoornis.
Leer gedrag alleen aan door veel herhalen, inprogrammeren, voorzeggen,
uitleggen en oefenen. Probeer zo zijn zelfcontrolemogelijkheden te vergroten. Leer hem basale dingen die hij zelf niet aanvoelt, door ze heel concreet
te benoemen. Maak hier aangepaste afspraken over en herhaal die vaak.
Maak gebruik van het ABC-schema: ‘wat gebeurde er, wat deed hij, wat was
het gevolg, hoe voelde iedereen zich? Wat had hij anders kunnen doen en
hoe zou het dan aﬂopen? Hoe zou iedereen zich dan voelen?’
Stel duidelijk wat je denkt dat er gebeurd is. Duid zelf de situatie. Trap niet
in de valkuil door te vragen wat er gebeurd is, dan loop je gemakkelijk vast
in zijn redeneringen. Maak steeds expliciet wat hij zelf niet ziet, merkt of
aanvoelt.
Doe geen beroep op emoties, op zijn invoelend vermogen: deze ontbreken.
Richt de aandacht op het schoolse leren, niet op de relatie. Je kunt zijn
angst juist reduceren door kennis aan te reiken en zo via denkstrategieën
zijn wereld overzichtelijker maken, en door je eigen emotionele uitingen
303
304
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
zoveel mogelijk te minimaliseren (Van Doorn & Stavenga, 2001). Zie agressiviteit als teken dat hij het overzicht kwijt is.
Word niet emotioneel: blijf kalm, zakelijk, neutraal en voorkom dat je
tegenover de jongere komt te staan; ga dan zo snel mogelijk naast hem
staan. Benoem echter wel emotionele situaties, zodat hij weet hoe die
heten. Stel zaken cognitief neutraal: ‘het is logisch dat als jij dit doet, er
dat gebeurt; wil je dat niet dan moet je wat anders doen, bijvoorbeeld...’
Je kunt ook een ‘deal’ met hem sluiten: een lineair verband leggen tussen
jouw steunaanbod en vereist, gewenst gedrag. Bijvoorbeeld: ‘ik wil wel
op een speciale manier met je omgaan, maar dan moet er wel van jou wat
tegenoverstaan’ (Van der Hart, 2001).
Gebruik geen ﬁguurlijke taal of dubbele bodems. Houd je taalgebruik zo
concreet en simpel mogelijk door afgeperkte hoeveelheden informatie te
geven en belangrijke aspecten van de aangeboden informatie te benadrukken (Janssen e.a., 2001). Bied gedoseerd ondubbelzinnige informatie aan,
ondersteund met geschreven, getekende informatie, zoals pictogrammen
en strips. Leg situaties goed uit. Alleen volledig verwerkte informatie
draagt bij aan het ontstaan van samenhangende, innerlijke voorstellingen.
Geef enkelvoudige, concrete, expliciete opdrachten en help de jongere
altijd even individueel op gang. Zet mondelinge informatie ook op papier.
Geef multiplechoiceopdrachten, die zijn gemakkelijker voor hem dan open
vragen. Geef hem extra (bedenk)tijd.
Kap het constante doorvragen en doorzagen af.
Zet hem steeds met beide benen op de grond. Fantasieën ontaarden gemakkelijk in chaos en angst. Probeer zo begrenzing aan te brengen; help hem
te relativeren. Bereid hem steeds nadrukkelijk voor op onverwachte of bijzondere situaties.
Haal hem eventueel uit zijn driftbui, stop zijn ernstig persevereren. Haal
hem uit de sociale context van dat moment en geef hem een time-out.
Leer hem ook te beseffen dat hij beperkingen heeft, dat zijn manier van
denken verschilt van die van anderen. Dit maakt hem reëler en vergroot
zijn zelfacceptatie. Geef hem webadressen waar hij met lotgenoten contact
kan hebben, bijvoorbeeld www.autsider.nl. Leer hem zo zichzelf beter te
kennen.
Leer hem zijn ‘autipas’ (‘ik heb een vorm van autisme’) te gebruiken in voor
hem spannende, stressvolle situaties. Deze is te verkrijgen via de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA).
Accepteer de jongere zoals hij is. Probeer als ouders en begeleiders op één
lijn te komen. Ga met humor met hem om, maar houd goed in de gaten
of dat wel goed begrepen wordt. Zit hem niet steeds op zijn nek om hem
te dwingen tot praten. Respecteer en accepteer hem in zijn eigenheid. Zie
hem als iemand met (ontwikkelings)kansen, al zijn die in bepaalde opzichten beperkt. Maak waar mogelijk gebruik van zijn speciﬁeke interesses.
Doe niet te veel groepswerk. Selecteer groepjes zorgvuldig, zodat ieder
aan zijn trekken komt. Bied eventueel een kleiner groepje aan of laat hem
alleen werken.
12 Autismespectrumstoornissen (ASS)
x
x
x
x
Zorg voor een aanpak die hoort bij iemand die jonger is dan hij. Help hem
gericht met plannen, oefenen van allerlei sociale vaardigheden, bespreken
van voorvallen en het bedenken van allerlei oplossingen.
Wees je er steeds van bewust dat de uitingsvorm sterk kan verschillen per
jongere en ook per situatie: van heel teruggetrokken tot heel druk. Hierdoor kan hij in allerlei minder gestructureerde situaties, zoals pauzes,
gemakkelijk in problemen komen. Ga steeds uit van onmacht en onvermogen; er is geen sprake van onwil.
Zie vooral naast de beperkingen ook de positieve kant van deze kinderen.
Ze bieden ons een wereld waarin de waarheid zegeviert; ze kennen geen
hebzucht, jaloezie, leedvermaak, roddelen en manipulatie, wat hen heel
puur maakt (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Wees daarom punctueel en
betrouwbaar in afspraken met hen.
Zorg steeds voor een zo veilig mogelijke omgeving door middel van
routine, regelmaat, structuur (in tijd, ruimte, activiteit en materiaal),
maximale voorspelbaarheid en overzichtelijke situaties. Zorg dat voor de
leerling de schoolstructuur met al zijn school- en klassenregels en afspraken rond huiswerk en dergelijke duidelijk zijn. Bereid hem goed voor
op nieuwe situaties en overgangen, geef veel positieve aandacht en wees
accepterend met emotionele neutraliteit. Zo creëer je een concrete, rustige,
autismevriendelijke omgeving, met veel uitleg, herhaling en ondersteuning.
305
13
Non-verbale leerstoornis (Nonverbal
Learning Disability, NLD)
13.1
Beschrijving van het probleemgebied
De non-verbale leerstoornis NLD, de gebruikte afkorting komt van de bekendere Engelse term Non-verbal Learning Disability (NLD), is een stoornis
in de verwerking van nieuwe, complexe, ruimtelijke informatie, met grote
negatieve gevolgen voor het gedrag en de sociale aanpassing. Vanwege deze
gedragsproblemen is NLD in dit boek opgenomen. Het is geen diagnose uit
de psychiatrie, maar een neuropsychologische aandoening die op basis van
gedragskenmerken wordt vastgesteld. Men kijkt vooral naar diverse testuitslagen: het proﬁel met sterke en zwakke kanten. NLD is nog geen consistent
wetenschappelijk onderbouwd concept en is dus ook niet in de DSM-IV
beschreven. Ofﬁcieel kan de diagnose NLD niet gesteld worden: er zijn nog
geen gevalideerde schalen om de verschijnselen te meten. Men spreekt wel
van een waarschijnlijkheidsdiagnose (Haartmans, 2007). In Nederland is de
problematiek niet zo bekend, terwijl het in de Verenigde Staten en Canada
even bekend is als dyslexie.
De term NLD werd begin jaren zeventig van de vorige eeuw geïntroduceerd.
Rourke (1989, 1995), een Canadese neuropsycholoog, werkte het begrip uit
en bracht het onder de aandacht van professionals. Bij NLD wordt de visueelruimtelijke informatie (via zien en voelen) slechter verwerkt dan de auditieve
informatie; die krijgt daardoor minder aandacht. In het intelligentieproﬁel
is dit te zien aan een sterk disharmonisch proﬁel: het praktische, ruimtelijke
deel is veel zwakker dan het verbale. Het tactiele geheugen is ook gestoord,
er zijn motorische problemen, wat leidt tot problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Deze kinderen gebruiken een overmaat aan taal, vaak als
pseudocommunicatie. Het beeld lijkt sterk op het syndroom van Asperger, een
variant van autismespectrumstoornissen (ASS). De twee zouden volgens sommigen in wezen hetzelfde zijn, maar van verschillende kanten bekeken: neuropsychologisch (NLD) en gedragskundig (syndroom van Asperger) (Dinklage,
2001). Negentig procent van de kinderen met het syndroom van Asperger
heeft een NLD-stoornis (Klin e.a., 1995). De neuropsychologische proﬁelen van
kinderen met NLD en het syndroom van Asperger komen ook sterk overeen
(Dinklage, 2001; Gunter e.a., 2002; Rourke, 2008). Kinderen met NLD hebben
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_13, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
308
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
namelijk eveneens een goede taalontwikkeling, waarbij het gevaar bestaat dat
je hen te hoog inschat. Hun functionele taalgebruik is echter inadequaat. Hun
taal is veelal ‘leeg’, er zit weinig begrip en inhoud achter. NLD is te beschouwen als een aanvullende diagnose bij stoornissen als ADHD en PDD-NOS.
NLD is een stoornis in de rechterhersenhelft, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een tekort of beschadiging aan de zogenaamde ‘witte stof’ in
de hersenen, waardoor prikkels minder goed doorkomen. Deze witte stof, de
beschermlaag van de zenuwvezels, speelt een belangrijke rol bij de communicatie tussen verschillende hersendelen. Als de informatie niet goed verwerkt
wordt, dat wil zeggen verstuurd vanuit het ene gebied en niet geïntegreerd
in het andere, dan ontstaan problemen bij het aanleren van nieuwe vaardigheden, bij begrijpend lezen en inzichtelijk rekenen, bij complexe motorische
taken en tevens bij de sociaal-emotionele aanpassing. Dit zijn allemaal zaken
waarbij de rechterhersenhelft een belangrijke rol speelt. In deze hersenhelft
worden de vaardigheden voor het omgaan met nieuwe, ruimtelijke, creatieve
taken aangestuurd. In de linkerhersenhelft zetelt juist de automatiseringsfunctie. Er is daarom bij kinderen met NLD sprake van een eenzijdige informatieverwerking op basis van reeds gevormde en geautomatiseerde kennis.
Kinderen met stoornissen in de linkerhersenhelft hebben juist problemen met
automatiseren en niet met nieuwe, ruimtelijke, creatieve taken. Dat zien we
vooral bij kinderen met dyslexie; zij hebben zeer veel moeite met het automatiseren bij technisch lezen, spelling en het leren van de tafels bij rekenen. Bij
NLD gaan leer- en gedragsproblemen en problemen met de motoriek samen.
Bij NLD staat het onvermogen zich een beeld te vormen van diverse begrippen centraal, zowel bij het schoolse als het motorisch en sociaal leren. Kenmerken zijn:
x Zwakke probleemoplossingsvaardigheden vanwege problemen op creatief,
ruimtelijk en (met name het complexe) motorisch gebied.
x Moeite met de verwerking van nieuwe, complexe informatie, waardoor
ze zich moeilijk kunnen aanpassen aan nieuwe of onverwachte situaties.
Net als kinderen met PDD-NOS hebben ze moeite met het herkennen van
non-verbale signalen (gebaren, gezichtsuitdrukkingen, de intonatie van de
spraak) (Van der Gaag, 2000).
x Problemen in de sociale omgang vanwege hun gebrek aan sociaal inzicht
(het ‘sociale snapvermogen’): ze kunnen situaties niet goed doorzien en
aanvoelen en kunnen slecht afstemmen op anderen.
x Problemen met het regelen van hun emoties (uitingen van woede en angst
vanuit frustratie), na het twaalfde jaar meestal overgaand in meer internaliserende problematiek, zoals angst en depressie. Ze ontwikkelen vaak
faalangst, omdat ze de situatie niet goed kunnen overzien, waardoor ze
blokkeren.
x Passief, weinig onderzoekend gedrag vanwege de gebrekkige tactiele/visuele/ruimtelijke aandacht..
x Snel verdwalen. Gevaarlijk en onvoorspelbaar gedrag in het verkeer.
x Veel ongelukjes door de onhandige motoriek; problemen bij het schrijven
en het uitvoeren van meerdere handelingen tegelijkertijd.
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
x
x
x
x
x
Afkeer van puzzels en constructiespeelgoed.
Problemen met rekenen (vooral inzichtproblemen) en begrijpend lezen.
Problemen met overzicht (bijvoorbeeld in de gymzaal) en te grote gerichtheid op details.
Een veel sterkere taalontwikkeling: Ze kunnen praten als Brugman en
lijken erg bij de pinken, maar er zit weinig samenhang in hun verhaal (Serlier-van den Bergh, 1999). Veel praten en weinig doen.
Een verschil van minstens 15 punten tussen de verbale en performale intelligentie, ten gunste van de verbale intelligentie, mits het totale IQ > 85
is (Rourke, 1989, 1995; Bachot e.a., 1996; Paternotte, 1999b; Broekmans &
Jacobs, 2008).
Doordat NLD zich niet altijd eenduidig openbaart, is de diagnose niet zo
gemakkelijk te stellen. Dikwijls wordt het kind pas rond acht of negen jaar
voor onderzoek verwezen. De schoolse problemen zijn op jongere leeftijd
namelijk vaak nog niet zo groot. Meestal vallen de sociale problemen eerder
op dan de problemen op leergebied, omdat lezen en spellen juist wel goed
gaan en ze een goed geheugen hebben. De problemen vallen pas echt op als ze
wiskunde gaan krijgen (Dinklage, 2001). Het kost de leerling heel veel moeite
en energie om mee te draaien in de klas, wat er soms thuis uit kan komen.
Dan zien ouders een uitgeblust, angstig, soms zelfs depressief kind dat zijn
frustraties van zich afgooit door woede en agressie. Vaak ziet men bij jonge
kinderen vooral druk gedrag en sociale problemen, zoals dit ook gezien
wordt bij ADHD. Na het tiende jaar steken de sociale angsten meer de kop op.
Verder is een grillige en sprongsgewijze ontwikkeling kenmerkend.
De diagnose wordt voor een belangrijk deel gesteld op basis van neuropsychologisch onderzoek. Men brengt de hersenfuncties in kaart met allerlei testen, oefeningen, observaties en vragenlijsten, en onderzoekt de relatie tussen
de werking van de hersenen en het gedrag. Van de biologische factoren, de
schoolse vaardigheden, de cognitieve functies (intelligentie en met name de
taalfunctie), de grove en ﬁjne motoriek, de visueel-ruimtelijke vaardigheden,
het geheugen, de aandacht en concentratie, en de sociaal-emotionele ontwikkeling worden de sterke en zwakke kanten in beeld gebracht. De functietekorten geven de speciﬁeke gevoeligheden weer (Bachot e.a., 1996; Berndsen,
2005). Overigens hoeven voor de diagnose niet alle kenmerken in ernstige
vorm aanwezig te zijn (Dinklage, 2001). Berndsen (2005) stelt zelfs dat slechts
bij 40 procent het criterium van een goede verbale intelligentie ten opzichte
van een zwakke visueel-ruimtelijke intelligentie wijst op NLD. Omdat neuropsychologisch onderzoek tijdrovend en kostbaar is, is een screeningsmethode ontwikkeld (Serlier-van den Bergh, 2002, 2006). Met deze schaal en
vragenlijsten is de diagnose NLD niet te bepalen, maar wel of het kind in de
‘gevarenzone’ van NLD zit en of nader onderzoek noodzakelijk is. De schaal
bestaat uit negen subschalen in de volgende drie hoofdgebieden:
a Neurologische ontwikkeling in de ontwikkelingsgeschiedenis van het
kind, waaronder:
1 verbaliteit en begrip;
2 visuele perceptie;
309
310
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
3 tactiele perceptie;
4 auditieve perceptie;
5 motorische ontwikkeling.
b Schoolprestaties waaronder:
6 begrijpend lezen en rekenen;
7 letterlijk geheugen en technisch lezen;
8 handschrift.
c Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen:
9 sociaal-emotionele zaken als het afstemmen op anderen, het begrijpen van oorzaak-gevolg, het regelen van emoties en het aanpassen aan
nieuwe en onverwachte situaties.
Zowel de NLD-schaal voor kinderen van zes tot en met twaalf jaar als de voorschoolse NLD-schaal voor kinderen tot en met vijf jaar kunnen helpen bij het
tijdig opsporen van NLD-problematiek. Voor oudere kinderen zijn er nog
weinig instrumenten beschikbaar.
Het beste is om bij het onderzoek te werken met een multidisciplinair
team, met ten minste een neuropsycholoog, een op didactisch en sociaalemotioneel gebied deskundige orthopedagoog en, afhankelijk van de problematiek, een kinder- of jeugdpsychiater (Paternotte, 2006a).
Deze kinderen hebben dus tekorten in de verwerking van nieuwe en complexe
informatie, verbanden zien, zich oriënteren en problemen met overzicht,
waardoor ze algemene thema’s en principes missen en te veel op details
gericht zijn. Ook hebben ze onvoldoende begrip van de inhoud van de taal,
moeite met ingewikkelde denkprocessen, met informatie die gelijktijdig
aangeboden wordt, moeite met ﬂexibel denken, zwakke motorische vaardigheden, slecht begrip van non-verbale signalen, moeite goed af te stemmen
op anderen en een slecht inzicht in oorzaak-gevolgrelaties. Het zijn dromers,
die geen of weinig verbanden zien. Dit ontwikkelingspatroon heeft een grote
negatieve invloed op de leerprestaties, met name op het vlak van mechanisch
en inzichtelijk rekenen, de ruimtelijke organisatie van een taak en op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Het claimende, afhankelijke gedrag legt ook
een grote druk op het gezin.
Naast deze tekorten hebben ze vaardigheden op het auditieve, verbale vlak:
vroege taal- en woordenschatontwikkeling, goede geluidswaarneming, goed
auditief en verbaal geheugen, aandacht en concentratie, veel aandacht voor
details, een sterk verbaal associatie- en automatiseringsvermogen en een
grote verbale output. Informatie die ná elkaar gegeven wordt, kunnen ze wel
goed verwerken (in tegenstelling tot informatie die gelijktijdig aangeboden
wordt). Ook zijn deze kinderen goed in technisch lezen en spelling. Door
middel van taal verwerken kinderen met NLD sociale informatie en kunnen
ze angst overwinnen.
Deskundigen hebben kritiek op het diagnosticeren van NLD op basis van
de hiervoor genoemde kenmerken omdat die ook bij veel andere problemen
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
voorkomen. Er zou geen sprake zijn van een afgebakende stoornis (Paternotte,
2006a). Verder is er kritiek op de term NLD, die niet de hele lading dekt. Ten
slotte vindt de ene wetenschapper dat NLD onder autisme valt, de ander
onder dyscalculie en weer een ander onder de visueel-ruimtelijke stoornis. Al
die diagnoses geven echter maar een deel van de NLD-problematiek weer.
Naar schatting heeft 5 procent van de leerlingen op gewone basisscholen en
10 procent van de leerlingen met leer- en gedragsstoornissen in het speciaal
onderwijs NLD (Serlier-van den Bergh, 2002). Mogelijk zijn het er zelfs meer,
omdat de symptomen vaak niet herkend worden. NLD is dus een ruim begrip
met een enorm gevarieerde problematiek.
Opvallend is dat dit syndroom bij meisjes even vaak voorkomt als bij jongens. Veel andere gedrags- en leerstoornissen komen veel vaker bij jongens
voor dan bij meisjes (Bachot e.a., 1996). Zie verder hierover bijlage 2.
Door de overlap met andere stoornissen krijgen kinderen met NLD soms eerst
de diagnose ADHD (vanwege hun chaos en verbale hyperactiviteit), PDD-NOS
(vanwege het niet goed kunnen afstemmen op anderen) of MCDD (vanwege
de heftigheid van hun reacties). ADHD en PDD-NOS zeggen iets over het
gedrag, terwijl NLD primair iets zegt over de informatieverwerking. De problemen in de executieve functies, de regelfuncties van de hersenen, hebben
kinderen met NLD trouwens wel gemeen met kinderen met ADHD of PDDNOS (Paternotte, 2006a). Daarnaast worden de kenmerken van niet-verbale
leerstoornissen vaak toegeschreven aan andere stoornissen, zoals de visueelruimtelijke dyscalculie. Ook ontwikkelen veel jongeren en volwassenen met
NLD (en andere neurocognitieve leerproblemen) secundair psychiatrische
stoornissen, zoals angststoornissen en depressies (www.balansdigitaal.nl/
NLD). Met name is er kans op internaliserende problematiek: van zelfverwondend gedrag tot zelfmoordpogingen aan toe (Rourke e.a., 1989). Andersom
komt het NLD-proﬁel ook bij verschillende psychiatrische stoornissen voor.
Zo zien we bij kinderen met PDD-NOS ook vaak de combinatie van sociale
problemen, rekenproblemen en motorische problemen. Bij alle kinderen met
psychiatrische problemen zoals ADHD, PDD-NOS en ODD/CD is de regulatie
van de informatieverwerking niet optimaal en is sprake van aandachtsproblemen door een gestoorde prikkelselectie en -verwerking (Swaab, 2003).
13.2
Oorzaken
Rourke gaat ervan uit dat de problemen ontstaan door een onevenwichtige
groei van verschillende delen van de hersenen: vanwege zuurstoftekort bij
de geboorte, voedingsstoornissen in de eerste levensjaren of stofwisselingsstoornissen. De rechterhelft ontwikkelt zich onvoldoende, waardoor de linkerkant zich juist te sterk ontwikkelt. Waarschijnlijk is er dus sprake van een
rijpingsstoornis van het brein en dan vooral van de rechterhersenhelft. De
witte stof, de beschermlaag van de zenuwvezels, is beschadigd (de witte-stofhypothese). Daardoor communiceren de zenuwcellen niet optimaal, zodat
de rechterhersenhelft trager werkt. Alhoewel men steeds meer uitgaat van
311
312
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
de witte-stof-disfunctie is het moeilijk om die in de hersenen aan te tonen
(Bachot e.a., 2001). Ook Danckaerts (2001) stelt dat de witte-stof-hypothese in
neurologisch onderzoek nog niet overtuigend is aangetoond. Recent inzicht
geeft ook aanwijzingen voor een stoornis in de langeafstandsbanen vanuit de
rechterhersenhelft. Die zouden gevoeliger zijn voor problemen met de witte
stof, waardoor er een disbalans is tussen de linker- en rechterhersenhelft
(www.balansdigitaal.nl/NLD).
Soms is er sprake van een neurologische stoornis, bijvoorbeeld een schedeltrauma, of heeft het kind blootgestaan aan hoge straling; meestal ontbreekt
een duidelijk neurologische oorzaak. In het laatste geval gaat het meer om
een beschadiging en in het eerste meer om een ontwikkelingsstoornis. De
gevolgen zijn echter hetzelfde. Genetische factoren bij het ontstaan van NLD
zijn overigens nog niet aangetoond, evenmin als factoren in de gezins- of
opvoedingssituatie (Molenaar & Klumper, 2001).
13.3
Begeleiding en behandeling
Wat betreft de behandeling en aanpak moet men zich realiseren dat NLD
niet overgaat. Ondanks kanttekeningen bij de diagnose is wel duidelijk dat
kinderen veel last kunnen hebben als hun auditief-verbale vaardigheden veel
sterker zijn dan hun visueel-ruimtelijke.
x De eerste stap is ook hier weer psycho-educatie: voorlichting aan ouders en
begeleiders (school en andere opvoeders), die op de twee volgende basisprincipes steunt:
a Een realistische houding tegenover het kind. Begrip voor zijn onvermogen en daar rekening mee houden.
b Een goed inzicht in zijn sterke en zwakke kanten. Gebruikmaken van
zijn sterke kanten (goede verbale vaardigheden) om de ontwikkeling van
de zwakke kanten te stimuleren.
Zo wordt voorkómen dat het kind overvraagd wordt, waardoor gemakkelijk gedragsproblemen als (faal)angsten, driftbuien of koppigheid ontstaan. Om deze reden moet gezinsbegeleiding ook altijd een onderdeel van
de behandeling zijn.
x Aanpassing van de omgeving en die voorspelbaar maken is een essentiële voorwaarde voor het verminderen van ernstige gedragsproblemen. Dit zorgt
voor belangrijke orthopedagogische en psychologische ondersteuning van
het kind. Er moet gewerkt worden met verbale, overzichtelijke, logische
stap-voor-stapmethoden, waarbij veel herhaald wordt en het werktempo
aangepast en wordt uitgegaan van het ‘delen-naar-geheel-principe’, waardoor het kind de zaken beter kan overzien. Verder kunnen verbaal geformuleerde strategieën dienen bij het organiseren van gedrag en oplossingsmethoden. Dat zal zijn zelfvertrouwen versterken. Zie verder 13.4 en 13.5.
x Training van de functietekorten op jonge leeftijd, zoals de (visuele) perceptie,
de visuele-tactiele aandacht en vermogens, en de motorische vaardigheden.
Zo is er de sensorische integratietherapie: jonge kinderen leren om bij de
zintuiglijke prikkelverwerking de verschillende modaliteiten (horen, zien
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
x
x
x
en voelen) te integreren en niet alleen via het gehoor te leren. Zeker op
latere leeftijd moet het meer gaan om compenseren dan om remediëren: ze
moeten een andere denk- en oplossingsstrategie leren om hun ruimtelijkvisuele tekorten te compenseren (Timmerman & Van der Schoot, 2000).
Steun van kindergedragstherapeuten kan belangrijk zijn; het uitgangspunt is de sterkte-zwakteanalyse. Via een groepsaanpak met psycho-educatie, emotieve educatie, operante technieken – zoals het bekrachtigen van
gewenst gedrag en het aanleren van zelfcontroleprocedures – cognitieve
technieken en probleemoplossingsvaardigheden wordt gewerkt aan het
versterken van het zelfbeeld. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het
veranderen van disfunctionele schema’s, na opsporing van automatische
gedachten en kernovertuigingen over problemen die samenhangen met de
NLD-problematiek, door accent te leggen op compenserende sterke kanten
en het bieden van succeservaringen. Daarnaast gaat het om het leren emoties te herkennen en te benoemen en de non-verbale communicatie beter te
beheersen, teneinde het sociaal functioneren te verbeteren. Deze kinderen
moeten vooral leren te handelen in plaats van veel te praten.
Sociale-vaardigheidstraining kan meer inzicht geven in het eigen sociaal functioneren, hen gevoeliger maken voor wat past en wat niet, en het versterken
van die vaardigheden. Dit kan zowel individueel als in een groep gebeuren.
Daarnaast kan neurofeedback, een relatief nieuwe maar niet geheel onomstreden behandelwijze, als trainingsmethode worden ingezet. Deze
techniek zou het centrale zenuwstelsel beïnvloeden met operante conditionering van het EEG (hersenﬁlmpje). Operante conditionering houdt in:
verandering van gedrag door confrontatie met de gevolgen van het gedrag.
Met neurofeedback wordt gewenste hersenactiviteit gestimuleerd en ongewenste afgeremd, waardoor een normalisatie (bij kinderen een ‘rijping’)
van deze activiteit ontstaat (www.neurofeedback.nl; www.eegbiofeedback.
nl, zie ook deel I, hoofdstuk 2.5). Neurofeedback is geen alternatief voor
medicatie, maar onderdeel van een multimodale benadering: een aanvulling op bijvoorbeeld medicatie (Oubré, 2002). Zoals al eerder gemeld in
hoofdstuk 2.5 zijn er namelijk nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over de behandeling van
psychische stoornissen met neurofeedback, reden waarom het College voor
zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback op dit moment (nog) niet
voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk (Hopman, 2008).
Othmer e.a. (1999, 2000), die goede effecten van de behandeling met neurofeedback zien, formuleren als voorwaarden voor die behandeling: ouder
dan zeven jaar, IQ boven de 70, stabiele thuissituatie, voldoende motivatie
van het kind en goede samenwerking met andere hulpverleners.
13.4
Prognose
De problematiek wordt vaak niet onderkend, omdat deze kinderen verbaal
sterk zijn. Hierdoor wordt de begeleiding niet of te laat ingezet, met negatieve gevolgen voor hun leerprestaties en sociaal-emotioneel functioneren.
313
314
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Deze kinderen kunnen namelijk alleen goed functioneren als hun omgeving
blijvend wordt aangepast (www.orthopedagogiek.com/NLD.htm). Graauwmans (1995) spreekt van een permanente handicap voor de verwerking van
nieuwe kennis. Gezien de risico’s op de langere termijn is vroege onderkenning, goede diagnose, behandeling en adequate schoolse aanpak – waarbij
zorgvuldig gekeken wordt naar de hoeveelheid belemmerende factoren en
gewerkt wordt aan de inzet van de sterke kanten – belangrijk. De problematiek kan zo namelijk verzacht worden, waardoor er met de stoornis goed te
leven valt (Molenaar-Klumper, 2002). Bij het ouder worden, verschuift de
problematiek van meer externaliserend naar internaliserend. Angststoornissen kunnen met name ontstaan vanwege de permanente onzekerheid over
wat er gaat gebeuren en hoe anderen zullen reageren (Thompson, 1998). De
mate van ernst van de problematiek hangt verder af van de ontwikkeling van
de rechterhersenhelft: er zijn dus veel persoonlijke verschillen.
13.5
Concrete verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan in
de groep
In tabel 13.1 worden enkele problemen in verband met nld behandeld. In de
rechter kolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van
het probleem beschreven.
Tabel 13.1
Enkele verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere is zwak in rekenen, wiskunde
Leer hem rekenen met een talige, overzich-
en begrijpend lezen, en sterker in (tech-
telijke, logische stap-voor-stapmethode,
nisch) lezen en spelling.
waarbij veel wordt herhaald. Ondersteun alle
informatie verbaal, zoals bij wiskunde: ‘wat
wordt gevraagd.’ Laat hem steeds hardop
verbaliseren. Stimuleer verbetering van het
begrijpend lezen met vragen naar aanleiding
van geschreven teksten. Ga na of een kind
het ook echt begrijpt en niet alleen maar
automatiseert. Gebruik concreet materiaal,
leer hem vaste oplossingsprocedures. Leer
hem na verloop van tijd om te gaan met een
rekenmachine.
Hij kan moeilijk verschillende soorten
Geef verschillende informatie na elkaar. Pas
informatie tegelijk verwerken. Door zijn
op voor overvragen: je schat hem gauw te
goede verbale vaardigheden wordt hij vaak
hoog in door zijn goede verbale vaardighe-
te hoog ingeschat.
den; dit kan ernstige emotionele gevolgen
hebben.
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
Probleem
Benadering
2 De jongere is zwak in ruimtelijke en moto-
Realiseer je steeds dat zijn goede verbale kant
rische vaardigheden. Hij mist daardoor
niet voldoende is om alle instructies goed op
overzicht en heeft moeite met organiseren
te pikken. Weet dat hij vooral visuele, ruim-
en plannen. Hij heeft moeite met tijdsbe-
telijke en non-verbale informatie mist. Oefen
sef.
voor zover nog mogelijk visueel-ruimtelijke
vaardigheden met behulp van oefeningen
(Timmerman & Van der Schoot, 2000) of
speciale computerprogramma’s. Ondersteun
de verbale instructie altijd met die visuele,
ruimtelijke en non-verbale informatie. Maak
gebruik van duidelijke nummering, kleurcodes, markeringen, titels en ondertitels, en leer
hem hoe hij zijn agenda kan invullen. Pas op
voor tijdsdruk: hij heeft meer tijd nodig om
informatie te verwerken. Houd rekening met
problemen bij vakken als lichamelijke opvoeding, creatieve vorming en handvaardigheid.
Stimuleer hem te gaan bewegen, sporten.
Maak steeds gebruik van zijn sterke verbale
kant door hem expliciet uit te leggen hoe
zaken in elkaar steken en hoe hij die het best
kan aanpakken. Help hem bij het organiseren
en plannen. Help hem gericht te leren hoe hij
tijd beter kan inschatten en zijn taken beter
kan indelen. Leer hem in verband met zijn
oriëntatieproblemen strategieën (ezelsbruggetjes) aan.
3 Hij ontwikkelt snel (faal)angst, doordat hij
Maak zijn wereld overzichtelijk, geef meer-
door zijn chaos situaties moeilijk kan over-
voudige opdrachten in kleine stapjes en help
zien. Hij weet niet waar hij moet begin-
hem stap voor stap zijn zaken te ordenen.
nen, wil te veel tegelijk doen, maakt weinig
Leer hem hoe hij het best een taak kan
af en mist overzicht. Dit kan tot frustratie
aanpakken en probeer kritiek zoveel mogelijk
en soms agressie leiden.
te vermijden. Stel ook feitenvragen, die hij
vaak goed weet, naast inhoudelijke vragen,
die hem veel meer moeite kosten. Doe een
beroep op zijn sterke kant, het verbale, waardoor we hem goed uitleg kunnen geven over
voor hem beangstigende situaties.
315
316
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
4 Op de WISC-RN-test haalt hij een hoger
Houd steeds rekening met zijn zwakke ruim-
verbaal IQ dan het performale IQ. Hij is
telijke, visuele mogelijkheden. Bereid na een
sterk op auditief gebied, spelling en in het
handeling een andersoortige handeling heel
omgaan met bekend materiaal. Door zijn
concreet voor. De kern van de vraag wordt
sterke voorkeur voor verbale informatie
vaak gemist; herhaal de vraag dus op verschil-
ontwikkelt hij te eenzijdig zijn verbale kant.
lende manieren. Gebruik zijn goede taalvaar-
Zwak zijn de tactiele en visuele waarne-
digheid om hem te leren het eigen gedrag
ming, de omgang met nieuw materiaal,
te organiseren (leer zo zelﬁnstructie, zichzelf
begripsvorming, exploratief gedrag en
inwendig verbaal sturen aan), maar laat je
probleemoplossing.
niet verleiden om alleen daarop in te gaan.
Moedig hem daarnaast aan te puzzelen,
knutselen en zich dus ook te richten op visuele details.
5 Zijn functionele taalgebruik is slecht, het
Leer hem taal op een meer communicatieve
lijkt een soort ‘leeg gebabbel’. Hij praat
manier te gebruiken. Verkijk je niet op zijn
vaak monotoon.
schijnbaar goede babbel, overschat hem dus
niet. Besef dat hij vooral veel en snel praat
(‘cocktail-speech’) als hij geen overzicht meer
heeft en zo probeert toch de greep te houden. Leer hem op een vast moment gericht
vragen te stellen, zonder allerlei details. Kap
eindeloze discussies af. Gebruik bij corrigeren
weinig woorden, anders loop je het risico dat
hij eindeloos gaat discussiëren; wat zijn probleem niet oplost.
Hij lijkt door al zijn gepraat actie te ver-
Richt je aandacht vooral op zijn daden en niet
mijden.
zozeer op wat hij zegt. Geef geen antwoord
op zijn vele vragen, maar kaats die vragen
terug, zodat hij leert zelf na te denken over
hoe hij iets kan oplossen.
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
Probleem
Benadering
6 De jongere snapt door zijn moeite met
Versterk zijn mogelijkheden om non-verbale
visueel-ruimtelijke informatie weinig van
informatie op te pikken door vragen als: ‘wat
non-verbale informatie, waardoor hij veel
zie je nu, wat voel je, wat proef je, hoe voelt
mist. Hij kan geen beeld vormen.
de situatie aan?’ Leer hem dus om alle zintuigen te gebruiken. Leer hem verbanden te leggen tussen wat gezégd en wat gezién wordt.
Vertaal de non-verbale signalen uit de groep
voor de jongere met NLD. Leg daarnaast veel
uit wat er en waarom er iets gebeurt. Oefen
passend non-verbaal gedrag.
Hij heeft moeite met ﬁguurlijke taal, merkt
Houd er rekening mee dat hij grapjes vaak
vaak niet de nuances in de taal, heeft wei-
niet doorheeft, verklaar bij symbolisch taalge-
nig begrip en gevoel voor humor.
bruik de bedoeling, de dubbele bodem.
7 Hij ziet weinig verbanden, herkent moeilijk
Help hem heel gericht en expliciet om die
overeenkomsten en verschillen, en heeft
verbanden wel te gaan zien, met allerlei
moeite met classiﬁceren. Hij is veel te
ezelsbruggetjes en veel verbale uitleg. Werk
sterk op details gericht.
vanuit het ‘delen-naar-geheel-principe’. Laat
hem ontdekken wat de essentie is en dat te
markeren met een markeerstift. Probeer hem
los te laten komen van de details. Leer hem
zo hoofd- en bijzaken te onderscheiden.
8 Hij heeft problemen met de ﬁjne en grove
Houd er rekening mee dat door het slechte
motoriek, vooral de complexe: moeite
handschrift zaken zo gebrekkig opgeschreven
met schrijven, hekel aan tekenen en veters
worden dat er fouten ontstaan. Laat hem
strikken. Hij loopt houterig en heeft veel
eventueel op een laptop werken. Laat hem
problemen bij gymnastiek. Hij zal pro-
eventueel op grote bladen en met dik schrijf-
beren beweging en de gymnastiekles te
materiaal werken. Blijf hem stimuleren te
vermijden.
bewegen. Houd bij gymnastiek rekening met
zijn motorische problemen, leg dat uit aan de
klas en geef hem aangepaste oefeningen.
317
318
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
9 Hij heeft problemen op sociaal-emo-
Zie steeds het onvermogen van de jongere.
tioneel gebied, er zijn problemen in de
Het gedrag lijkt op dat van een kind met
adaptieve ontwikkeling. Hij mist basale
PDD-NOS.
sociale vaardigheden: staat bijvoorbeeld te
Train sociale vaardigheden in de dagelijkse
dichtbij, kan ongepast staren, maakt wei-
situatie of in een sociale-vaardigheidstrai-
nig oogcontact, heeft weinig zorg voor zijn
ning. Zeg steeds ‘luister eens’, gebruik zo zijn
uiterlijk en kan zich moeilijk verplaatsen in
sterke kanaal. Leg de sociale regels goed uit,
andermans gevoel. Hij wordt als ‘vreemd’
schrijf stappen en regels op, waardoor het
ervaren. Hij heeft weinig probleemoplos-
kind ernaar terug kan grijpen. Bespreek wat
sende vaardigheden.
hij in vrije situaties (zoals pauzes) gaat doen
en moedig sociale contacten aan.
Wijs nadrukkelijk op verbanden in sociale
situaties: oorzaak-gevolg. Verhelder veel en
leg veel uit (Van der Vlugt, 1999).
Omdat hij moeite heeft met nieuwe
Verminder zijn angst door heel nadrukkelijk
situaties, vindt hij het moeilijk in sociale
nieuwe sociale situaties goed uit te leggen,
situaties verbanden te zien en te leggen.
die goed met hem voor te bereiden en te
Hij heeft problemen met de conceptvor-
bespreken wat hij het best kan doen. Regel
ming (het begrijpen van verbanden tussen
eventueel een ‘buddy’ voor hem, die hem
oorzaak en gevolg).
kan ondersteunen bij bijvoorbeeld het juist
Hij kan door dit alles erg angstig worden
invullen van zijn agenda.
(Van der Gaag, 2000). Ook kan hij, door-
Verwoord, benoem en verklaar altijd de
dat hij zichzelf, de ander en de situatie
gevoelens die een ander of een situatie kan
niet goed begrijpt, woedend en agressief
oproepen. Help hem die adequaat te uiten
worden.
en met de gevoelens van anderen goed om
te gaan.
Hij beleeft wel allerlei emoties, maar hij
kan er geen naam, richting of duidelijke
betekenis aan geven.
13.5
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van een jongere met NLD.
x Besef dat deze kinderen op een andere manier leren. De vertraagde verwerking van nieuwe informatie heeft gevolgen voor de motoriek, de
executieve functies, het ruimtelijk inzicht, de visuele waarneming en het
sociaal-emotioneel functioneren. Ze kunnen moeilijk omgaan met nieuwe
13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
situaties, kunnen die slecht inschatten en non-verbale communicatie moeilijk vatten.
Besef dat ze de inhoud van de les vaak wel snappen, maar vastlopen in
het toepassen ervan. Ook zien ze de structuur van een opdracht vaak niet,
weten ze niet waar te beginnen, wat de bedoeling of kern van de opdracht
is en komen ze niet tot handelen.
Maak een sterkte-zwakteanalyse van de jongere en maak samen met hem
een (onderwijs)begeleidingsplan. Betrek ook de ouders hierbij en zorg dat
de andere leerkrachten op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken.
Zorg voor een vaste steunﬁguur, persoonlijk begeleider, binnen het team of
of regel een soort buddy voor hem, die stevig in zijn schoenen staat en hem
kan helpen met opstarten, agenda invullen en dergelijke.
Pas de omgeving aan, met veel structuur en een grote mate van voorspelbaarheid. Bied zo de jongere zekerheid. Haal zijn aandacht met een afgesproken teken steeds weer terug bij de les/taak. Geef hem extra tijd vanwege zijn zwakke schrijfmotoriek en zwakke ruimtelijke, organisatorische
vaardigheden. Wees extra geduldig, herhaal veel stap voor stap terwijl je
hardop alles verwoordt. Geef hem de kans om een toets eventueel mondeling te doen of zijn werk mondeling toe te lichten. Laat hem met de computer werken, waardoor hij een ordelijk, leesbaar resultaat kan aﬂeveren.
Controleer of hij zijn taken wel goed in zijn agenda geschreven heeft. Geef
hem toestemming met een rekenmachine te werken. Geef hem overzichtelijke taken en afspraken. Ga niet eindeloos door met remediëren, zoek het
meer in dispenseren en compenseren en leer hem omgaan met zijn beperking.
Help de jongere met ruimtelijke, motorische, nieuwe situaties: help hem
ordening aan te brengen met schema’s, gele memo’s, kleurcodes, kalenders,
vaste tijden, vaste plekken, vaste procedures (Paternotte, 2006a). Help
hem om zich goed te oriënteren in nieuwe situaties. Bereid met name de
overgang naar het voortgezet onderwijs goed voor, door vooraf kennis te
maken, de school te bekijken, enzovoort.
Moedig hem aan zijn zwakke kanten te versterken door te puzzelen,
te knutselen en door motorische oefeningen. Houd rekening met deze
zwakke kanten.
Leer hem verbanden te leggen, leer hem de betekenis van non-verbale
informatie; zo kan hij zaken beter overzien. Doe dit via zijn sterke kanaal:
de taal. Leg hem zaken expliciet uit.
Pas op voor de valkuil van de eindeloze discussie. Zo probeert de jongere te
voorkomen dat hij iets moet doen en met vaak betekenisloze praat greep
te krijgen op de situatie. Weet dat het auditieve kanaal zijn voorkeur heeft,
maar pas op voor overschatting doordat hij zich verbaal relatief zo goed
kan uiten.
Leer hem zijn verbale vaardigheid te verﬁjnen. Zorg dat hij gaat inzien
dat hij bij eindeloos vragen zonder te letten op non-verbale lichaamstaal,
sociaal in de problemen komt. Zijn taalgebruik is vaak niet functioneel. Let
meer op wat hij doet in plaats van wat hij zegt.
319
320
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
Herhaal informatie veelvuldig met gebruikmaking van alle informatiekanalen: verbale, visuele, ruimtelijke, motorische en non-verbale kanalen.
Leer hem horen, zien en voelen te combineren. Geef instructies stap voor
stap en laat hem ook zo werken via de Meichenbaum-methode: ‘bedenk
wat de bedoeling is van wat je gaat doen, wat wil je bereiken, bedenk hoe je
de opdracht uit kunt voeren en pak alles wat je nodig hebt: ga aan de slag,
bekijk het resultaat, ben je tevreden, wat ging goed en wat niet?’
Oefen passend non-verbaal gedrag: leg uit hoe hij er gebruik van kan
maken, het moet interpreteren en zelf adequaat non-verbaal gedrag kan
uitzenden. Leer hem ook ﬁguurlijke taal van letterlijke taal te onderscheiden, want hij is sterk geneigd alles letterlijk op te vatten. Besteed zo ook
aandacht aan het uitleggen van emoties.
Bespreek moeilijke sociale situaties van tevoren met hem door: overleg
concreet wat hij gaat doen, hoe hij eventuele problemen kan oplossen of
een ontsnappingsstrategie voor moeilijke situaties kan ontwikkelen. Leg
hem expliciet de regels van het sociale verkeer uit. Wees alert op pesten.
Stimuleer hem tot interacties met anderen; ga niet mee in zijn behoefte
zich terug te trekken en voor hem moeilijke situaties te vermijden. Oefen
sociale vaardigheden via een gedragsmatige aanpak met een beloningssysteem.
Geef hem een plek midden in de klas, waardoor hij zich deel van de groep
kan voelen en hij bovendien snel even bij een ander kan kijken als hij niet
meer weet wat hij moet doen. Houd zelf ook steeds in de gaten of hij de
instructie wel goed opgepikt heeft, door hem dat zelf te laten herhalen.
Besef dat hij vanwege zijn slechte overzicht moeite heeft met allerlei taken
en onder druk presteren (bijvoorbeeld bij toetsen). Weet ook dat hij daardoor gemakkelijk faalangst kan ontwikkelen. Ook kan hij uit frustratie
star, boos, onhandelbaar of overspannen worden.
Besef dat NLD weliswaar een leerstoornis is, die van buiten niet zichtbaar
is, maar effecten heeft op nagenoeg alle levensgebieden. Zonder begrip,
dispensatie en compensatie kunnen deze kinderen zich met name in het
voortgezet en hoger onderwijs moeilijk handhaven.
14
Borderline persoonlijkheidsstoornis
(BPS)
14.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische
criteria
Het begrip ‘borderline’ wordt sinds 1938 gebruikt voor patiënten met symptomen op het grensgebied tussen een psychose – waarbij sprake is van realiteitsverlies, zodat zij de verantwoordelijkheid voor hun gedrag niet kunnen
dragen – en een neurose – waarbij het contact met de realiteit niet of nauwelijks verstoord is, zodat zij meestal de gevolgen van hun daden kunnen overzien. De problematiek heeft steeds een andere naam gekregen: van hysterie,
via theatrale persoonlijkheid, meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS),
tot borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) of kortweg borderline (Delfos,
2000c). Er gaan trouwens weer stemmen op om deze onduidelijke aanduiding (weer) te wijzigen in emotieregulatiestoornis (ERS).
Een borderline persoonlijkheidsstoornis bij jongeren onder de achttien
jaar heeft ernstige en persistente kenmerken, bestaat minstens één jaar en
blijft niet beperkt tot een bepaald ontwikkelingsstadium of een korte episode. De stoornis komt meestal geleidelijk tot uiting tussen het zeventiende
en vijfentwintigste levensjaar en wordt in de adolescentie regelmatig gediagnosticeerd, vooral vanwege de zeer opvallende en storende symptomatologie (Meijer & Treffers, 1996). Deze jongeren zijn chronisch instabiel in hun
denken, voelen en handelen door een totaal gebrek aan basaal vertrouwen,
wat hun zelfbeeld, stemmingen, impulscontrole en relaties labiel maakt.
Hun functioneren is sterk wisselend, ze zijn grillig en wispelturig, er is
sprake van voorspelbare onvoorspelbaarheid. Ze zoeken naar allerlei prikkels
(zoals ruzies), maar vervolgens kunnen ze die niet aan; de ene minuut kunnen ze zich intens tevreden en gelukkig voelen en direct erna is er weer grote
onrust. Ze willen met rust gelaten worden, maar tegelijk claimen ze ook
mensen. Er is sprake van een verstoorde wijze van aandacht vragen (Delfos,
2000c). Zij zijn vaak zeer gevoelig voor emotionele stimuli en stressvolle
ervaringen, vooral in een interpersoonlijke context. Ze reageren hier sterk
op en beleven gevoelens en gedachten vaak in uitersten: alles is zwart of wit.
De emoties van deze jongeren kunnen van dag tot dag sterk verschillen. Een
combinatie van negatieve gevoelens, gedachten en ontremming komt vaak
voor en kan resulteren in disfunctionele probleemoplossende gedragingen,
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_14, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
322
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
zoals vastklampende gehechtheid, woede-uitbarstingen, automutilatie en
misbruik van stemmingsbeïnvloedende middelen. Ze zijn geﬁxeerd op het
directe heden en het onmiddellijk ontladen van onprettige gevoelens. Soms
is het moeilijk om ‘gewoon’ pubergedrag of psychische problemen zoals
depressie, angst of verslaving te onderscheiden van BPS, waardoor het pas
laat onderkend wordt (Baard e.a., 2006). De stoornis is ook moeilijk te herkennen, omdat deze mensen soms heel gemakkelijk contact leggen en zo de
onderliggende angsten en het onvermogen tot het opbouwen van stabiele
relaties verbloemen.
Dikwijls gaat BPS gepaard met verschillende andere stoornissen, zoals
AD(H)D, eet- of dwangstoornis, angst- of stemmingsstoornissen en middelenmisbruik (Verheul e.a., 2000). Bij jongens/mannen kan alcoholmisbruik
en/of criminaliteit op de voorgrond staan; bij meisjes/vrouwen de zelfbeschadiging.
Gunderson (1984) onderscheidt drie niveaus van functioneren bij de persoon met borderline problematiek, met bijbehorend gevoel over hun belangrijkste objectrelatie.
Op het eerste niveau voelt hij zich gesteund door het object (aanvankelijk
meestal de ouders, later een leeftijdgenoot, een familielid of een andere volwassene), dat hij idealiseert. Zijn stemming is dysfoor of depressief, omdat hij
per deﬁnitie het gevoel heeft niet genoeg te krijgen van de ander, maar ook
bang is het object te verliezen door te veel eisen te stellen.
Op het tweede niveau voelt hij zich ook teleurgesteld door het object en
reageert hij met (bedekte) agressie. In deze fase kunnen manipulatieve zelfmoordpogingen of andere pressiemiddelen worden toegepast om het object
vast te houden. Ook kan het aanvankelijk geïdealiseerde object gedevalueerd
worden, waarmee hij zich indekt tegen het gevreesde verlies van het object.
Op het derde niveau voelt hij niet langer een band met het object. Dan treden
vaak de kenmerkende impulsieve gedragingen op, zoals alcohol- en drugsmisbruik, en promiscuïteit om de leegte op te vullen. Depersonalisatie en
derealisatie werken als bescherming tegen het ondraaglijk gevoel van eenzaamheid en leegte. Dikwijls komt ook automutilerend gedrag voor, zoals
snijden of krassen in de polsen en sigaretten op de huid uitdrukken. Ook
zien we paniektoestanden en kortdurende psychotische belevingen. Acute
psychiatrische opnames doen zich vooral voor op dit derde niveau.
De persoon met BPS voelt zich sterk afhankelijk van anderen, wat samenhangt met een gebrekkig ontwikkelde identiteit. Dit brengt een chronisch
gevoel van verveling en stuurloosheid mee. Hierdoor en door een gebrek aan
toekomstplannen en idealen zijn zij gemakkelijk te beïnvloeden door geïdealiseerde anderen.
Volgens Frances en First (1999) hebben deze mensen een emotioneel roerig
leven: fantastische en verschrikkelijke momenten wisselen elkaar in hoog
tempo af. Ze ervaren snelle en dramatische verschuivingen in hun gevoelens
jegens zichzelf en anderen. Dit kan al gebeuren door een kleine teleurstelling.
Ze zijn doodsbang in de steek gelaten te worden en zijn overgevoelig voor het
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
minste teken van afwijzing. Ze klampen zich veel te heftig vast aan mensen
die ze soms nog maar net kennen, waardoor ze deze mensen afschrikken.
Perioden van intens geluk zijn niet meer dan verstrooide eilandjes in een zee
van verdriet, verbittering, agitatie, woede en rancune. Door het voortdurend
dramatisch verschuivende zelfbeeld hebben ze steeds wisselende carrièredoelen, waarden en soorten vrienden. Verder gedragen ze zich zeer impulsief:
middelenmisbruik, vreet- en slemppartijen, onveilige seks, gokken en onverantwoorde aankopen. Lichamelijke pijn moet de aandacht aﬂeiden van de
emotionele pijn, of moet die pijn afreageren. Ze zoeken steeds naar aandacht,
waarvan ze eigenlijk nooit genoeg hebben. Net als de zelfbeschadigingen zijn
de zelfmoordpogingen veeleer overlevingsstrategieën dan echte pogingen
zichzelf iets drastisch aan te doen. De lichamelijke pijn zorgt op dat moment
voor opluchting. Ze willen iets voelen, eigenlijk is het ‘een kreet van pijn’. Het
kan een manier zijn om het gevoel van isolement of leegte te doorbreken,
maar ook een manier om zichzelf te straffen of te ‘reinigen’. Of het is een
manier om hun gevoelens te uiten die zij op dat moment niet op een andere
manier kunnen uiten, of om controle te hebben over het eigen lichaam en zo
greep te hebben op het leven. Bovendien worden door het snijden natuurlijke
pijnstillers (endorﬁnen) vrijgemaakt, waardoor het een verslaving kan worden. Bij driekwart van de jongeren met borderline komt agressie tegen zichzelf voor door zelfverwonding, drugsmisbruik of het opzoeken van gevaarlijke situaties. Zelfverminking komt meer voor bij meisjes dan bij jongens.
Ruim 10 procent heeft een verhoogd risico op zelfdoding (Baard e.a., 2006).
De momenten van zelfbeschadiging of een suïcidepoging worden nogal eens
voorafgegaan door misbruik van alcohol en drugs. Vaak worden ze vaste klanten bij de Eerste Hulp van ziekenhuizen (Verheul e.a., 2000).
Volgens de DSM-IV-TR-classiﬁcatie (APA, 2000) voldoet de BPS aan de volgende diagnostische criteria: een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, stemming en impulscontrole, tot uiting komend
in verschillende situaties, zoals blijkt uit ten minste vijf van de volgende
negen kenmerken:
1 Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of in verbeelding in de
steek gelaten te worden.
2 Een patroon van instabiele en intense relaties, gekenmerkt door wisselingen tussen uiterste idealisering en devaluering/minachting.
3 Identiteitsstoornis: een opvallend en voortdurend instabiel zelfbeeld of
een sterk negatieve eigenwaarde. Het beeld dat men van zichzelf heeft en
de manier waarop men over zichzelf oordeelt, is opvallend gestoord, vervormd of onevenwichtig. Volgens Erikson (1971) zijn de belangrijkste kenmerken van identiteitsbesef: ‘een gevoel van zich thuisvoelen in het eigen
lichaam, een gevoel van weten waar men naar toegaat en de innerlijke
zekerheid dat men door de mensen die voor iemand belangrijk zijn, erkend
en geaccepteerd zal worden’.
4 Impulsiviteit of tekort aan zelfbeheersing op ten minste twee terreinen die
betrokkene mogelijk zelf kunnen schaden, bijvoorbeeld: geld verkwisten,
seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, overmatig of veel te
weinig eten.
323
324
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
5 Terugkerende suïcidale gedragingen en gebaren of dreigen met zelfmoord
of automutilatie.
6 Affectieve instabiliteit die toegeschreven kan worden aan de neiging te
emotioneel te reageren. De stemming is opvallend reactief, bijvoorbeeld
intense perioden van diepe ontstemming, woede, irritatie of stress, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer
dan een paar dagen.
7 Zich chronisch ‘leeg’ voelen.
8 Misplaatste, onaangepaste, hevige, intense woede of gebrek aan beheersing
van gevoelens van boosheid, bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede of herhaaldelijke vechtpartijen.
9 Voorbijgaande, met stress samenhangende, vorming van waanachtige,
paranoïde denkbeelden of ernstige dissociatieve symptomen.
Zoals bij de meeste aandoeningen zijn er veel schakeringen in de ernst van
de stoornis: van licht tot ernstig. BPS komt bij ongeveer 1,5 procent van de
bevolking voor. Het is de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis
onder psychiatrische patiënten (vooral onder verslaafden). Op jeugdpsychiatrische opnameafdelingen wordt deze diagnose bij ongeveer een kwart van
de patiënten gesteld, terwijl bij de ambulante jeugdpsychiatrie de stoornis
zelden wordt gezien. Onder zwerfjongeren en jeugdprostituees is het één
van de meest gestelde diagnoses (Verheul, 1996; Meijer & Treffers, 1996). De
stoornis komt viermaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Paris, 1997).
Bij jongens en mannen uiten de klachten zich vaker in agressief gedrag en
verslavingen, waardoor men het vaker een antisociale persoonlijkheidsstoornis noemt.
14.2
Oorzaken
In feite weten we heel weinig over BPS vóór de puberteit. Mogelijk dat sommige antisociale jongeren, die als kind gedragsproblemen en ADHD hadden,
(ook) borderline hebben. De aard van de vroege kwetsbaarheden is onduidelijk, ook al suggereert klinische ervaring dat veel mensen met BPS als jong
kind openlijke gedrags- en sociale problemen hadden. Geen enkele risicofactor op zichzelf is voldoende om BPS te ontwikkelen. Er zijn meerdere risicofactoren, die elkaar kunnen versterken:
x Er is nog geen bewijs voor een expliciet genetische oorzaak (Torgersen,
1994), hoewel biogenetische variatie wél een van de factoren is bij het ontstaan van speciﬁeke persoonlijkheidskenmerken en het temperament,
zoals impulsiviteit en emotionele instabiliteit (Paris, 1996; Dahl, 1993).
Verder lijken bepaalde dimensies van persoonlijkheidspathologie duidelijk
samen te hangen met bepaalde biologische markers (Siever & Davis, 1991).
Zo kunnen een bepaalde gevoeligheid of aanleg voor impulsiviteit, heftige emoties en stemmingswisselingen het gevolg zijn van een afwijkend
emotieregulatiesysteem van de hersenen. Ook kunnen afwijkingen in de
prefrontale cortex de aanpassing aan veranderende situaties bemoeilijken
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
x
(Völlm e.a., 2004; Hill e.a., 2006). Daarnaast kan iemand door een bijzondere biologische gevoeligheid of een emotionele kwetsbaarheid heel snel
heftig emotioneel reageren, wat maar langzaam wegebt. Verder lijken
verschillende neurotransmitters (stofjes die de signalen tussen de hersencellen overbrengen) een rol te spelen; met name het serotoninegehalte, dat
invloed heeft op stemming, impulsiviteit, angst, cognitie en beslisvaardigheid. Ten slotte worden bepaalde persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld
impulsiviteit) beïnvloed door een wisselwerking tussen genen. Temperament wordt als een soort aanleg gezien, een basis voor de uiteindelijke persoonlijkheid. Persoonlijkheidstrekken zijn speciﬁeker en ontstaan, meer
dan temperament, in wisselwerking met de omgeving. Vaak is dan niet
meer te achterhalen of de aanleg van het temperament of de wisselwerking
met andere mensen verantwoordelijk is voor de latere problemen (GiesenBloo, 2005).
Tegenwoordig wordt de oorsprong van persoonlijkheidsstoornissen begrepen vanuit een biopsychosociaal model (Siever & Davis, 1991; Paris, 1996;
Cloninger e.a., 1993; Giesen-Bloo, 2005): bepaalde extreme constitutionele
kenmerken kunnen onder invloed van speciﬁeke extreme omgevingsfactoren tijdens bepaalde essentiële ontwikkelingsfasen leiden tot een
persoonlijkheidsstoornis. Terwijl de biologische variatie de belangrijkste
determinant is, versterken psychologische en sociale invloeden de problematiek (Paris, 1996). Zo is gebleken dat mishandelingen tijdens de jeugd
niet alleen diepe sporen op de ziel nalaten, maar ook fysiek, in de hersenen.
Een trauma kan tot onherstelbare veranderingen in de hormoonhuishouding (met name een verhoogde cortisolconcentratie) leiden, wat zelfs tot 40
jaar later in het bloed nog te traceren is. Zo bestaat er een ‘biomarker’ door
herhaalde traumatische gebeurtenissen op jonge leeftijd (Rinne, 2002).
Als psychologisch belangrijke aspecten beschouwt de psychoanalyse het
gemis aan basisvertrouwen in de ouders en een gemis aan basisveiligheid,
waardoor kinderen niet geleerd hebben om te vertrouwen op anderen. Dit
kan ontstaan door ingrijpende ervaringen. Ook hebben zij niet geleerd het
‘ik’ en ‘de ander’ goed van elkaar te onderscheiden, noch dat goed en kwaad
in één persoon kunnen bestaan. Daardoor kost het moeite om tegenstrijdige gevoelens en beelden over anderen en zichzelf naast elkaar te laten
bestaan (vandaar het zwart-wit denken). In de cognitieve theorie spelen
zogenaamde schema’s een belangrijke rol (zie ook 14.3): vanaf de geboorte
vormen mensen een beeld van zichzelf, de ander en de wereld. Niet-functionele schema’s overheersen de informatieverwerking en leiden tot een
eenzijdige en vervormde interpretatie en evaluatie van die informatie, wat
resulteert in extreme emoties en probleemgedrag. Deze schema’s ontstaan
als gevolg van een wisselwerking tussen biologische aanlegfactoren en
slechte jeugdervaringen. Die ervaringen leiden tot bepaalde tekorten in
basisbehoeften, namelijk met betrekking tot basisveiligheid, verbondenheid, autonomie, zelfwaardering, zelfexpressie, zelfdiscipline en zelfcontrole (Giesen-Bloo, 2005). Vaak zie je bij deze personen een gebrekkig
(reﬂectie)vermogen om te mentaliseren (zie 14.3).
325
326
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
Bij de sociale omgevingsinvloeden kan gedacht worden aan een onveilige
hechting tijdens de vroege kinderjaren, ingrijpende ervaringen (zoals een
instabiele gezinssituatie), lichamelijke en/of emotionele verwaarlozing,
gescheiden zijn van ouders, overheersende of inconsequente moederkindrelaties, mishandeling en seksueel misbruik, psychopathologie bij
de ouders en de hoge eisen van de maatschappij. Overigens is er weinig
bekend over het belang van verschillende risicofactoren, met name als oorzakelijke mechanismen. Zo is bij jongeren met BPS in 90 procent sprake
van seksueel misbruik, maar na seksueel misbruik ontstaat niet altijd BPS.
Illustratief daarvoor is het gegeven dat 20 procent van de meisjes onder
de zestien jaar seksueel misbruik meemaakt, maar BPS slechts bij 0,4
tot 2 procent van de bevolking voorkomt (Hill e.a. 2006). Verder kan een
omgeving die geen steun, veiligheid en geborgenheid biedt (zoals een in
hoog tempo veranderende moderne samenleving, waar snelle sociale veranderingen optreden met minder hechte sociale bindingen in de bredere
gemeenschap en tussen de generaties) erg lastig zijn voor iemand met borderline problemen om zich in staande te houden. Anderzijds kunnen de
gevolgen van slechte jeugdervaringen juist goed opgevangen worden als je
leeft in een omgeving die steun, veiligheid en geborgenheid biedt (GiesenBloo, 2005).
Ten slotte is volgens de leertheoretische invalshoek het onvermogen de emoties te reguleren deels constitutioneel bepaald en deels door ongunstige
leerervaringen. Volgens Linehan (1987) verdragen ouders van kinderen
met BPS geen uitingen van negatief affect, waardoor deze kinderen niet
leren hoe ze daarmee moeten omgaan. Zij leren dat extreme emotionele
uitbarstingen nodig zijn om een reactie te krijgen. Deze miskenning van
hun gevoelsleven is ook een belangrijk aspect van de mishandeling en het
seksuele misbruik waaraan deze kinderen vaak zijn overgeleverd. Ze leren
op die manier dat noch hun gevoelens, noch hun daden ertoe doen. Dit kan
leiden tot een patroon van ‘aangeleerde hulpeloosheid’. Het kind voelt zich
voor de oplossing van problemen afhankelijk van anderen, vraagt dwingend om hulp, maar is tegelijk door het gevoel zo afhankelijk te zijn bang
om belangrijke anderen te verliezen (Meijer & Treffers, 1996).
14.3
Begeleiding en behandeling
Vroeger dacht men dat BPS niet te behandelen was. Er kan echter natuurlijk
herstel optreden (Cohen e.a., 2005) en er zijn tegenwoordig behandelingen
die dit herstel kunnen versnellen. Bij een aanzienlijk aantal blijft er echter
een grotere kwetsbaarheid bestaan, met name in crisissituaties. Het herstel
valt te verklaren uit de dynamische systeemtheorie. Destabilisatie van het
systeem geldt in die benadering als een noodzakelijke voorwaarde voor groei
en verandering. De therapeut poogt dan ook bestaande maladaptieve, disfunctionele patronen te destabiliseren en te vervangen door nieuwe, meer
adaptieve voorkeurstoestanden (Verheul, 2007). Behandeling is altijd langdurig. Psycho-educatie geeft inzicht in de stoornis, stelt evenwicht en stabiliteit
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
centraal, benadrukt het belang van een gestructureerde omgeving en attendeert op lotgenotencontacten. Daarnaast zijn er uiteenlopende vormen van
psychotherapie, zoals ambulante individuele psychotherapie (zowel op cognitief-gedragstherapeutische als psychoanalytische basis), groepspsychotherapie en (dag)klinische psychotherapie (Leichsenring & Leibing, 2003). Deze
behandelingen hebben als doel de volgende zaken te verbeteren: affectregulatie (stemmingsinstabiliteit en problemen met boosheid en woede), interpersoonlijke relaties (chaotische relaties en angst voor verlating), gedragsbeheersing (impulsief en suïcidaal gedrag), zelfbeeld (gestoorde identiteitsbeleving en innerlijke leegte) en het denkvermogen (paranoïde verheerlijking en
neiging tot dissociatie) (Hill e.a., 2006).
Een doorbraak naar een effectieve behandeling was de dialectische gedragstherapie (DGT) van Marsha Linehan (1987, 1993). Deze methode is speciﬁek
ontwikkeld voor mensen bij wie een redelijk dagelijks functioneren vrijwel
uitgesloten is en voor mensen met zelfdestructief gedrag, bij wie in eerste
instantie het belangrijkste doel is om hen in leven te houden, waarna de
behandeling na het eerste jaar door kan lopen. De term dialectisch verwijst
naar het vinden van oplossingen voor de extreme tegenstellingen in het
gevoelsleven van deze patiënten. De dialectiek is ook terug te vinden in het
ontstaan en in stand blijven van het problematische gedrag. Daarbij spelen
zowel biologische als psychologische kwetsbaarheid, die interageren met risico’s in de omgeving, een rol (Hill e.a., 2006). Daarnaast is er de dialectiek tussen de twee polen van acceptatie en verandering. Acceptatie van de problematiek is mogelijk door bijvoorbeeld een houding te ontwikkelen die kenmerkend is voor het beschouwende karakter van zenboeddhisme; anderzijds kan
er aan verandering gewerkt worden door versterking van de probleemoplossende vaardigheden en zo te komen tot een draaglijk dagelijks leven. Aan dit
laatste wordt gewerkt met cognitieve gedragstherapie (Giesen-Bloo, 2005).
Ook in de behandeling zie je de dialectiek: men kan de adolescent met BPS
zien als een kwetsbaar slachtoffer van tragische omstandigheden, die steun,
zorg en begrip nodig heeft; dit staat tegenover de opvatting dat de adolescent manipulatief probeert de gevolgen van zijn daden te vermijden. Bij die
laatste opvatting past een meer confronterende aanpak. Feit is echter dat er
een waarheid zit in beide standpunten en dat zij verenigd kunnen worden.
Een jongere die bijvoorbeeld seksueel misbruikt is, heeft waarschijnlijk steun
nodig. Maar zijn agressieve gedrag, dat aanvankelijk een bijproduct was van
de emotionele disregulatie, kan langzamerhand de functie krijgen om vervelende taken te vermijden. Het gaat dus om én steun geven én ondersteuning
bij gedragsverandering (Hill e.a., 2006).
DGT is een geprotocolleerd ambulant behandelprogramma van minimaal
één jaar. De centrale doelstelling is het verminderen van het zelfdestructieve
en suïcidale gedrag – kenmerk 5 volgens de DSM-IV-TR. Behalve individuele
psychotherapie omvat het programma ook groepstraining in sociale en emotieregulatievaardigheden. Dit is nadrukkelijk geen groepstherapie, maar een
soort cursus: een vaardigheidstraining. De persoon krijgt onderricht in:
327
328
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
1 effectief omgaan met anderen, vooral in conﬂictsituaties;
2 strategieën die de interne regulering van onaangename emoties bevorderen;
3 vaardigheden om emotionele spanningen te verdragen tot een reële oplossing is gevonden (Meijer & Treffers, 1996).
Daarnaast krijgt de jongere uitleg over de borderline problematiek en leert
op een meer realistische wijze te kijken naar de eigen situatie, zonder de emotionele lading en (vertekende) gedachtegang (Giesen-Bloo, 2005). Ook wordt
de mogelijkheid van telefonische consultatie geboden; dit speelt met name
een grote rol in het verbeteren van coping van jongeren en ouders bij suïcidaliteit, daar de hulpverlener 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar
is (De Bruin e.a., 2008). De behandeling is dus multifunctioneel en multimodaal.
Naast versterking van sociaal-emotionele vaardigheden wordt er veel
aandacht besteed aan de overdracht van het geleerde naar het eigen leven,
wat expliciete coaching vraagt. Daarbij is het essentieel om de omgeving te
structureren en met gestructureerde gezinstherapie het gezin te leren het
positieve, aangepaste gedrag te versterken. Het is gebleken dat met de DGT
de crisisopnames, de suïcidepogingen en zelfverwondend gedrag verminderden, ook bij jongeren (Miller e.a., 1997, Miller e.a., 2007). Er waren geen
verbeteringen in andere aspecten van de BPS (Linehan, 1993; Verheul e.a.,
2003). Omdat de behandeling van jongeren met BPS zeer veel vraagt van een
therapeut is het uiterst belangrijk dat die ook goede begeleiding en supervisie krijgt, juist vanwege het feit dat mensen met BPS meester zijn in het
‘splitsen’ van mensen, die daardoor in hun opvattingen over de juiste aanpak
tegenover elkaar kunnen komen te staan (Hill e.a., 2006).
Een andere training, die gebaseerd is op het gedachtegoed van Linehan,
is de vaardigheidstraining VERS (Vaardigheidstraining emotieregulatie
stoornis), waarbij BPS beschouwd wordt als een emotieregulatiestoornis.
De training is gericht op crisisbeheersing: leren welke situaties men het best
kan vermijden, leren je eigen grenzen te kennen en te signaleren wanneer
de spanning toeneemt. Bij de training wordt een steungroep bestaande uit
familie, vrienden en hulpverleners gevormd om een gemeenschappelijke taal
te leren waardoor men beter over de problemen kan praten. Deze training
gebeurt ook naast de individuele therapie en is aangepast aan adolescenten
van 14-18 jaar. Ook hier is de training gericht op het leren reguleren van de
eigen emoties en het vergroten van de zelfcontrole, naast het leren herkennen
van eigen keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheden (Wiersema
e.a., 2005). Er is discussie gaande over de effectiviteit van VERS in vergelijking met DGT (zie hiervoor), MBT of SFT (zie hierna). Het is geen volledig
uitgewerkte therapie, maar het kan wel een redelijk alternatief zijn. VERS
is geen wondermiddel, maar kan zeker in combinatie met een steunende
behandeling wel verbetering bieden in vergelijking met alleen casemanagement en steunen. Ook is duidelijk dat een van de belangrijke werkzame factoren het lotgenotencontact is: zoals iedere vorm van psychotherapie zal ook
de effectiviteit van de VERS-training voor een deel op dit soort non-speciﬁeke
factoren drijven (Koekkoek & Van Wel, 2008).
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Meer recent is een veelbelovende, gespecialiseerde vorm van cognitieve therapie geïntroduceerd door Jeffrey Young (1999): schematherapie (Schema Focused Therapy, SFT). De therapie is een vorm van integratieve psychotherapie die
ontwikkeld is op basis van theorieën uit de cognitieve gedragstherapie, de
hechtingstheorie, de object-relatie-theorie (zie hierna bij TFP) en experiëntiële therapievormen (psychodynamische en gestaltmodellen). Langdurige
emotionele problemen, zoals angst- en stemmingsstoornissen en uiteindelijk
zelfs persoonlijkheidsstoornissen, ontwikkelen zich doordat niet voldaan is
aan de belangrijkste basisbehoeften van het kind. Er zijn ‘maladaptieve schema’s’ ontstaan die zonder correctie tot op volwassen leeftijd blijven voortbestaan. Een schema is de ‘bril’ waarmee iemand naar zichzelf, anderen en
de wereld kijkt. Het is mede gebaseerd op iemands temperament, negatieve
levensgebeurtenissen en culturele invloeden. Het gaat vaak over impliciete
kennis die niet rechtstreeks onder woorden te brengen is en de basis vormt
van iemands automatische gedachten. Als informatie eenzijdig en vervormd
geïnterpreteerd wordt, zonder correctie door anderen, leidt dit tot extreme
emoties en probleemgedrag. Deze schema’s sturen van jongs af aan het
gedrag. De informatie wordt er door geselecteerd en vervormd, zodat het past
in het schema. De gevolgen van dit gedrag bevestigen het schema weer.
De inhoud van de schema’s wordt verdeeld in assumpties: dit zijn fundamentele aannames over de eigen persoon, de anderen en de wereld. Er zijn drie
soorten assumpties: basale assumpties zijn grondideeën die iemand heeft
(‘ik ben waardeloos, anderen proberen je te neppen, de wereld is onrechtvaardig’); conditionele assumpties zijn aannames die een oorzakelijke relatie
aangeven (‘als ik anderen niet gebruik, word ik gebruikt’); instrumentele
assumpties zijn een soort regels die strategieën voorschrijven en die in het
teken staan van het vermijden van narigheid en/of verkrijgen van positieve
ervaringen (‘vermijd het voelen van emoties, plan alles zorgvuldig’).
De schema’s danken hun voortbestaan aan drie algemene copingstijlen die
de persoon geleerd heeft te hanteren:
1 Schemabevestiging: bevriezingsgedrag, waardoor iemand niet meer in
staat is om adequaat te handelen en problemen op zijn beloop laat.
2 Schemavermijding: vluchtgedrag als langdurig televisiekijken, lang achter
de computer zitten.
3 Schemacompensatie: vechtgedrag van iemand die als schema ‘onderwerping’ heeft.
Door bepaalde gebeurtenissen (‘triggers’) kan het denken worden bepaald
door een of meer schema’s. Er zijn vijf sets typerende schema’s met bijbehorende gemoedstoestanden: de zogenaamde modi. Iemand met BPS kan snel
wisselen van de ene naar de andere modus, zonder daar controle over te hebben (Giesen-Bloo, 2005). In therapie wordt de modus waarin iemand verkeert
steeds besproken, om zo te begrijpen wat er op dat moment gebeurt. Young &
Brown (2003) noemen de volgende vijf modi:
1 De Beschermer. Deze komt het meest voor bij BPS. De persoon hanteert deze
modus om pijnlijke gevoelens niet toe te laten. Angst voor controleverlies
329
330
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
2
3
4
5
en anderen niet willen kwetsen, kan zich vertalen in overmatige vermoeidheid tijdens de therapie, veel slapen of alcohol- en drugsgebruik.
Het Boze Kind is woedend om al het onrecht dat hem is aangedaan.
Het Verlaten Kind is verdrietig, wanhopig en ontroostbaar. In deze modus
kan de persoon een zeer sterk beroep doen op de therapeut om alles voor
hem op te lossen.
De Straffende Ouder is meestal een verinnerlijking van een van de werkelijke
ouders. De cliënt denkt dat hij slecht is en niet genoeg zijn best doet. Hij
zal vanuit deze modus straf van de therapeut proberen uit te lokken. Zelfbeschadiging kan zo’n manier zijn om zichzelf te straffen.
De Gezonde Volwassene is in het begin van de therapie nog weinig aanwezig. Deze modus geeft namelijk erkenning aan de eigen kwetsbaarheid,
steunt de gemoedstoestand van het kwetsbare kind, corrigeert ongezonde
gemoedstoestanden en draagt zorg voor wat normaal volwassen is: werk,
verantwoordelijkheid nemen en verbindingen aangaan. In het begin van
de therapie vervult de therapeut deze taak van een soort nieuwe ouder
(‘reparenting’), met wie problemen samen kunnen worden opgelost. Later
kan de persoon – naarmate hij groeit – geleidelijk zelf deze functie gaan
vervullen.
Schema’s zijn bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek voornamelijk
destructief. In de eerste fase van de therapie worden mensen geholpen hun
maladaptieve, disfunctionele schema’s en hun copingstijlen te ontdekken
en onder ogen te zien. In de tweede, centrale, veranderingsfase worden die
schema’s veranderd in meer ﬂexibele en minder extreme schema’s. Door middel van confrontatie en realiteitstoetsing wordt gepoogd hun dominante
modi te veranderen. Bijvoorbeeld door empathie en bescherming te bieden
aan het ‘verlaten kind’ en hem te helpen liefde te geven en te ontvangen. Of
door het ‘boze/woedende kind’ te helpen zijn emoties te kanaliseren en op
een adequatere manier te uiten, waarbij ook grenzen gesteld worden aan het
‘woedende kind’. Ook worden verschillende technieken uit andere psychotherapieën ingezet: ervaren, voelen (met experiëntiële technieken: oefenen
met het uiten van boosheid en/of verdriet en pijn met behulp van imaginatie,
rollenspelen met op twee stoelen de tegenstrijdige kanten van de persoon,
dialogen en ‘rescripting’, waardoor de persoon kan ontdekken dat hij niet
fout was, maar de situatie), via denken (met cognitieve technieken als cognitieve herstructurering, het creëren van een geïnternaliseerde ‘gezonde stem’
door middel van de socratische dialoog) en via doen (gedragstherapeutische
technieken, oefenen om maladaptief gedrag te doorbreken, inperken van
schadelijk gedrag als zelfbeschadiging, bespreken van nieuw gedrag en helpen met het zoeken naar een geschikte hobby, opleiding, werk). Daarnaast
worden technieken uit de interpersoonlijke therapieën gebruikt, waarbij
vooral aandacht wordt besteed aan de therapeutische werkrelatie. De therapie richt zich op zowel het leven buiten de therapie, de gebeurtenissen in de
therapie (de therapeutische relatie), als de ervaringen uit het verleden (Van
Vreeswijk & Broersen, 2006). De schematherapie is langdurig en intensief: in
de beginfase twee keer per week, daarna één tot drie jaar één keer per week.
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Het kan wel tot een jaar duren voordat de ‘Beschermermodus’ is verdwenen
en werken aan de kwetsbaardere modi mogelijk is.
Door deze schematherapie bleken mensen met borderline op alle aspecten
van hun problematiek sterk vooruit te gaan. Na drie jaar was ongeveer 45
procent en na vier jaar 52 procent volledig hersteld; meer dan twee derde
proﬁteerde sterk van de behandeling. Als we de afvallers niet meerekenen,
liggen deze aantallen respectievelijk zelfs op 60 en 75 procent. Ondanks de
intensieve, langdurige therapie blijven deze mensen een zekere kwetsbaarheid houden. De schemagerichte therapie deed het veel beter dan de psychoanalytische behandeling, ‘Transference Focused Psychotherapy’, waar bij 24
procent volledige genezing werd bereikt (Giesen-Bloo e.a., 2006).
Psychoanalytische behandelvormen als Transference Focused Psychotherapy (TFP)
en Mentalization Based Treatment (MBT) worden met redelijk succes toegepast.
TFP is een individuele, psychoanalytische, poliklinische behandeling,
gebaseerd op de object-relatie-theorie. Gaandeweg de ontwikkeling internaliseert het kind een herinnering van zichzelf (zelfrepresentatie) in relatie
tot een ander (objectrepresentatie). Uiteindelijk leidt dit tot een beeld van
zichzelf en de ander, waarin positieve en negatieve beelden geïntegreerd
zijn. De vele zelf- en objectrepresentaties treden op in paren en elk paar
gaat vergezeld van een bijbehorend gevoel (affect). Langzamerhand wordt
het beeld van zichzelf en anderen genuanceerder. Wanneer de positieve en
negatieve ervaringen niet goed geïntegreerd worden in een rijp en ﬂexibel
zelfbeeld kan er een geﬁxeerde splitsing ontstaan: de persoon ziet zichzelf
en de ander het ene moment als ideaal en het andere moment als totaal waardeloos (Arntz e.a., 2006). Deze conﬂicterende dyades komen tot uitdrukking
in speciﬁeke, zelfdestructieve symptomen en dragen bij aan de achtbaanachtige emotionele ervaringen die zo typerend zijn voor de persoon met
borderline problematiek. TFP besteedt veel aandacht aan het onderzoeken
van de overdrachtsrelatie in het hier en nu. De veronderstelling is namelijk dat
in de therapeutische relatie alle persoonlijke en interactionele eigenschappen van de cliënt zichtbaar worden en op die manier ook bewerkt kunnen
worden. De persoon wordt met behulp van verheldering, interpretatie en
confrontatie geholpen om zich bewust te worden van zijn problemen, die
te gaan begrijpen en verdragen, en ze vervolgens te veranderen. Zo wordt
hem ook geleerd de gefragmenteerde emotionele ervaringen te integreren,
waardoor hij betere manieren van zelfcontrole kan ontwikkelen, met name
met betrekking tot impulsiviteit en het zelfdestructieve gedrag. Als het goed
is, vinden de ‘affectstormen’ in toenemende mate in de sessies plaats (Yeomans e.a., 2002). De systematische analyse van afweer en weerstand (zoals
die zich in de overdracht voordoet) versterkt het ‘ik’, zodat de cliënt tot een
integratie van impulsen, met name de afgesplitste vijandigheid, kan komen.
Kernberg (2004) benadrukt de chronische, intense haat en afgunst, de afweer
daarvan, en de gevoelens van afhankelijkheid van deze mensen. In de behandeling staat steeds de negatieve overdracht van cliënt naar therapeut, maar
331
332
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
daarnaast ook de tegenoverdracht – gevoelens die de cliënt bij de therapeut
oproept – centraal.
In een studie naar TFP, DGT en een psychodynamische steunende therapie
bleek dat alle drie tot verbeteringen leidden met betrekking tot depressie,
angst, algeheel functioneren en sociale aanpassing. Alleen TFP gaf verbetering op het gebied van impulsiviteit, prikkelbaarheid, verbale en directe
aanvallen. Samen met de DGT werkte TFP beter bij suïcidaliteit. Ten slotte
verminderden TFP en steunende therapie de boosheid (Clarkin, e.a., (2007).
Een andere effectieve, psychoanalytische, dagklinische behandelvorm is de
Mentalization Based Treatment (MBT) van Bateman en Fonagy (2006). MBT
gaat ervan uit dat mensen met BPS door een gebrekkige mentalisatiefunctie
niet zien dat eigen en andermans gedrag voortkomen uit wensen, intenties
en gedachten. Deze vaardigheid, die cruciaal is voor zelfregulering en opbouwende intieme relaties, ontwikkelt zich normaliter bij veilige hechting, wat
echter mensen met borderline problematiek veelal gemist hebben. Hierdoor
hebben ze een gebrekkige zelf- en anderenrepresentatie. Er wordt uitgegaan
van twee modi van omgang met de werkelijkheid die in een normaal ontwikkelingsproces geïntegreerd worden. In de ‘equivalentiemodus’ worden
gedachten en gevoelens gezien als een perfecte kopie van de werkelijkheid.
In de ‘alsofmodus’ staat wat gedacht en gevoeld wordt volledig los van de
realiteit. Bij mensen met borderline zijn de twee modi niet geïntegreerd. Ze
kunnen zich niet beschermen tegen de harde realiteit door te mentaliseren,
kunnen geen verklaringen zoeken voor de pijnlijke ervaring in termen van
mentale toestanden, waardoor ze óf via concreet impulsief gedrag óf door
een volledig losstaan van de werkelijkheid – wat zich vertaalt in dissociëren
– overeind proberen te blijven. Dat zijn hun verdedigingsmechanismen
tegen te pijnlijke gedachten en gevoelens. Er wordt in deze behandeling binnen de context van een therapeutische hechtingsrelatie gewerkt aan het ontwikkelen van deze mentalisatiefunctie, waardoor de twee modi meer kunnen
integreren (Bateman & Fonagy, 2006). Bij een follow-upstudie over acht jaar
bleken borderline patiënten die drie jaar behandeld waren met MBT, in vergelijking met een normale behandeling, signiﬁcant beter te functioneren op
suïcidaliteit, diagnostische status, medicijngebruik, algeheel functioneren en
werk (Bateman e.a., 2008).
Westen (1991) ziet het meest in een combinatie van psychoanalytische therapie en
cognitieve gedragsinterventies. Iemand kan bijvoorbeeld consequent de instructie krijgen een affectieve uitbarsting vroegtijdig te onderbreken, acties uit
te stellen, eerst te kijken en te luisteren en planmatig te werk te gaan. Als de
persoon weer geneigd is op een drama aan te sturen of in uitersten te gaan
denken, kan de therapeut demonstreren hoe in die situaties de ‘reality testing’ van de persoon te versterken. Ook kan iemand gestimuleerd worden de
situatie vanuit het perspectief van een ander waar te nemen. Verder kan de
therapeut ‘modelen’: laten zien dat hij als therapeut ook boos kan worden op
de patiënt, maar dat hij daarmee anders omgaat, bijvoorbeeld door eerst na te
gaan waarom hij zo boos is geworden.
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Een andere manier van behandelen is de individuele, psychodynamische psychotherapie. Volgens Masterton (1985) reageren borderline adolescenten op een
(geanticipeerde) verlating met depressie. Aangezien depressie echter voor
hen onverdraaglijk is, weren ze de depressie af met ‘acting-out’gedrag. In
de therapie wordt allereerst dit acting-outgedrag ingedamd door middel
van interpretatie en/of grenzen stellen. Als dat gelukt is, kan de depressie
bewerkt worden. Verder is soms door hun wantrouwende instelling, geringe
reﬂectievermogen en frustratietolerantie alleen een steunende behandeling
mogelijk. Hierin moet vooral aandacht zijn voor de actualiteit; de bespreking
van fantasieën en herinneringen moet zo veel mogelijk beperkt worden. Hersteld contact met de realiteit is zeer belangrijk. Deze jongeren loochenen namelijk
dikwijls de realiteit en doen veel aan projectie. Zo krijgen ze een vertekend
beeld van de realiteit, die ze als agressief en onbetrouwbaar beschouwen. Ook
stiltes in therapie kunnen leiden tot projectie en paranoia. Deze stiltes kunnen benut worden om allerlei besproken gevoelens nog eens te benoemen,
uiteen te zetten hoe bijvoorbeeld met boosheid om te gaan of hoe verschillend mensen eenzelfde gebeurtenis of situatie interpreteren of ervaren. Zulke
educatieve intermezzo’s bieden houvast en geven de persoon het gevoel voor vol
te worden aangezien. Er moet echter steeds rekening gehouden worden met
hun zwakke ik-structuur (Meijer & Treffers, 1996).
De gezinstherapeutische literatuur heeft het meestal over een te sterke betrokkenheid van de ouders op de borderline adolescent en over ouders die moeite
hebben hun kind los te laten (Berkowitz, 1981). De jongere moet dan leren dat
hij zijn ouders niet te gronde richt door hen te verlaten; de ouders kunnen
zien dat de losmakingspogingen van hun kind geen deﬁnitieve verlating of
afwijzing hoeven in te houden. In de praktijk blijkt echter eerder sprake van
afwijzende, verwaarlozende of mishandelende ouders; dan is gezinstherapie
gecontraïndiceerd (Matorin & Greenberg, 1992). Zo mogelijk moet er naast
de individuele begeleiding ouderbegeleiding geboden worden. Normalisatie
van de betrekkingen met de ouders is essentieel. Hierbij moet altijd rekening
gehouden worden met het ‘splitting’mechanisme: de behandelaar wordt
geïdealiseerd door de adolescent en de ouders gedevalueerd. Dit kan even
later 180 graden omdraaien.
Het is zeer belangrijk dat de ouders de problemen erkennen en onder ogen
zien. Anders kunnen zij de behandeling afbreken, omdat bijvoorbeeld een
deelprobleem is opgelost. Ook is alertheid geboden op de mate van afwijzing:
hoe sterker deze is, hoe minder de ouders een eventuele verandering in het
kind kunnen verdragen. Mede door hun schuldgevoel onderkennen deze
ouders hun eigen aandeel in de problemen niet. Het kind is slecht en moet
slecht blijven. Wanneer de ouders geholpen worden hun schuldgevoel beter
te verdragen, kunnen zij meer openstaan voor de positieve ontwikkeling die
hun kind doormaakt. Zij moeten geholpen worden de juiste afstand van hun
kind te nemen, waarbij het kind autonomie wordt toegestaan zonder dat het
wordt afgewezen (Meijer & Treffers, 1996).
333
334
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Geen enkel medicament kan de persoonlijkheidsstoornis verhelpen. Medicijnen werken op een bepaalde klacht of symptoom en niet op een verzameling
van klachten/symptomen, zoals bij borderline (Giesen-Bloo, 2005). Wel kan
medicatie bepaalde klachten of gedragingen remmen; voorbeelden zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en slaap- en kalmeringsmiddelen. Dit gebeurt altijd wel in combinatie met psychotherapie. Vaak is
de beste keus helemaal geen medicatie. Anders kan men ten onrechte denken
dat er iets mis is met de hersenen: ‘als het gedrag niet verbetert, dan had de
dokter maar iets anders moeten geven’. De verantwoordelijkheid voor het
eigen gedrag, die toch al zo slecht ontwikkeld is, wordt zo allerminst gestimuleerd (Meijer & Treffers, 1996). Bij adolescenten met BPS is er bovendien
het risico van zelfbeschadiging en suïcidale gedachten, zodat men ook om die
reden terughoudend moet zijn met medicatie (Hill e.a., 2006).
Vaak zijn de problemen zo ernstig – het acting-outgedrag, de zelfmoorddreigingen en de automutilatie – dat er snel tot opname wordt besloten. Het
voordeel is dat de adolescent de gelegenheid krijgt te experimenteren met
scheiding van het ouderlijk huis. De strakke ‘limit setting’ kan het gedrag
normaliseren en behandeling mogelijk maken. Dikwijls hebben deze jongeren in de kliniek baat bij non-verbale therapievormen zoals creatieve, bewegings- en muziektherapie. Positief is dat zo soms onvermoede capaciteiten
aan het licht kunnen komen. Daar staan negatieve aspecten van opname
tegenover, namelijk dat de jongere het gevoel kan krijgen de laatste controle
over zichzelf kwijt te raken, waardoor automutilatie kan toenemen (Bodde
& De Jong, 2008). Ook kan langdurig contact met andere ernstig gestoorde
mensen vervreemding van de realiteit en verzwakking van de impulscontrole
in de hand werken (Hebbrecht, 2007).
In de jeugdpsychiatrische klinieken staan borderline adolescenten te boek
als de moeilijkste patiënten. De sterke stemmingswisselingen, het extreem
aandacht vragen (o.a. door lichamelijke klachten), het claimen en impulsief
gedrag leggen een grote druk op de begeleiders. Men moet vaak beginnen
met ‘limit setting’, grenzen stellen aan impulsief of ander antisociaal gedrag,
wat onontbeerlijk is om een afdeling leefbaar te houden én om een begin te
kunnen maken met de behandeling (Meijer & Treffers, 1996). Het uitspelen
van verschillende begeleiders of teams (het splitsen van een team) en het idealiseren van sommige begeleiders kan de sfeer rond de jongere met borderline
vertroebelen. In degene die net door de adolescent in vertrouwen is genomen,
kan het volgende moment het vertrouwen weer worden opgezegd. Ook kunnen de ouders, ondanks intensieve begeleiding, regelmatig het behandelbeleid
doorkruisen, vooral wanneer de jongere vooruit lijkt te gaan en zelfstandiger
wordt. Na een periode van (dag)klinische opname moeten de behandelresultaten verdiept, verduurzaamd en gegeneraliseerd worden met een langdurig
ambulant vervolg, bijvoorbeeld in groepspsychotherapie (GGZ–richtlijnen,
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008).
De behandeling is altijd langdurig en intensief, maar veel kansrijker dan men
vroeger dacht. Na zes jaar blijkt 75 procent van de mensen met BPS niet meer
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
aan de diagnose te beantwoorden. Vooral de impulsiviteit verbetert; het affect
en het sociaal functioneren verbeteren minder (Bateman & Fonagy, 2006).
De effectiviteit van de DGT en schemagerichte therapie is het duidelijkst
aangetoond. MBT blijkt eveneens effectief (Bateman & Fonagy, 2006, 2008).
Andere behandelvormen zijn veelbelovend, maar dienen nader op hun effectiviteit te worden onderzocht (GGZ-richtlijnen, 2008).
Er zijn bij deze stoornis veel valkuilen voor de therapeut: onvoldoende
grenzen stellen, zich laten verleiden tot te veel contact buiten therapietijd,
zich-zelf als incompetent gaan zien, kwaad of rancuneus worden, ontmoedigen van te intense gevoelens of een vlakke, rigide, onpersoonlijke opstelling
(www.moeilijkemensen.nl).
De therapeutische relatie moet gekenmerkt worden door ‘limited parenting’,
alsof de therapeut een soort ouder is. Hij moet bereid zijn langere tijd voor
iemand met BPS te zorgen op de gebieden waar deze tekort is gekomen,
richting te geven als deze niet weet hoe bepaalde problemen aan te pakken
en grenzen te stellen als dat nodig is. Als een veilige relatie is gevestigd, zal de
therapeut daarnaast op een persoonlijke en vriendelijke manier moeten overgaan tot empathische confrontaties over het gedrag en niet over de persoon
van de cliënt (Arntz e.a., 2006). Het is uiterst belangrijk dat de therapeut ook
goede begeleiding en supervisie krijgt. Juist vanwege het feit dat mensen met
BPS meesters zijn in het uitspelen van anderen kunnen hulpverleners namelijk tegenover elkaar komen te staan (Hill e.a., 2006).
14.4
Prognose
De prognose voor de BPS is niet geweldig; vooral op relationeel gebied blijken
de problemen hardnekkig. De stoornis kent een uiterst grillig verloop met
veel ups en downs. Hoewel ongeveer de helft van de groep drieënhalf jaar
nadat de diagnose was gesteld niet meer aan de DSM-criteria voldeed, functioneerden ze verre van optimaal. Het contact met de ouders is vaak slecht,
nieuw aangegane relaties lopen snel stuk en het suïciderisico blijkt met bijna
tien procent vrij groot. Een hoge intelligentie blijkt de beste voorspeller van
een relatief gunstige prognose (Meijer & Treffers, 1996). De verschijnselen
zijn het hevigst tussen het twintigste en dertigste jaar, afhankelijk van de
ervaren stress. Tussen het dertigste en veertigste jaar gaat het met ongeveer
de helft van de mensen beter (Baard e.a., 2006).
14.5
Concrete verschijningsvormen van borderline en de aanpak
ervan in de groep
In tabel 14.1 worden enkele problemen in verband met de BPS behandeld. In
de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak
van het probleem beschreven.
335
336
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Tabel 14.1
Enkele verschijningsvormen van de BPS en de aanpak ervan
Probleem
Benadering
1 De jongere probeert krampachtig te voorkomen dat
Accepteer en erken zijn gevoelens, dat die er mogen zijn
hij feitelijk of in zijn verbeelding in de steek gelaten
en dat verdriet en boosheid horen bij afscheid, maar
wordt. Vanuit zijn angst om alleen te zijn of verlaten
probeer hem ook realiteitsbesef bij te brengen, dat
te worden, kan hij zich als een zuignap aan je vast-
nabijheid en afstand elkaar in relaties natuurlijkerwijs
klampen.
afwisselen. Benadruk ook dat jij als begeleider hem als
persoon altijd blijft accepteren, maar zijn gedrag soms
niet. Stel lage doelen. Zie de angst erachter. Geef aandacht, erkenning en neem hem serieus. Zeg dat je er
voor hem bent, maar niet eindeloos en grenzeloos alle
uren van de schooldag. Laat hem inzien dat ook andere
jongeren recht op aandacht hebben (‘limit setting’) en
dat andere jongeren gewoon wel eens iets voor zichzelf
of met anderen willen doen, zonder dat dat betekent
dat ze hem in de steek laten.
2 De jongere heeft een voortdurend instabiel zelfbeeld
Laat merken dat je zijn heftige gevoel hebt opgemerkt,
en zelfgevoel. Hij is zeer kwetsbaar. Ligt bij wijze van
maar ook dat praten pas mogelijk is wanneer het eer-
spreken ‘open’ voor de buitenwereld. Hij probeert
ste heftige gevoel voorbij is. Stel een tijdgrens aan de
controle te houden door te manipuleren en te
‘afkoelperiode’. Accepteer overprikkeld gedrag dus niet
splitsen in ‘goed en slecht’. Hij is bang genegeerd te
(Van Vugt & Verhelst, 2005/2006). Laat hem succeser-
worden, voelt zich depressief, hulpeloos, hopeloos,
varingen opdoen, maar laat ook zien dat een mislukking
waardeloos en eenzaam.
niet het einde van de wereld is. Doe dit bijvoorbeeld aan
de hand van rolmodellen: jongeren die rustig reageren
op fouten of falen. Leg voortdurend uit wat en waarom
je iets doet. Etiketteer positief. Geef veel steun. Houd
rekening met zijn zwakke ik-structuur, gebruik egoversterkende technieken: structuur; geen geheimzinnigheid, dat voedt namelijk zijn paranoia. Benoem gevoelens, geef educatieve uiteenzettingen over de verschillende wijzen waarop een gebeurtenis door verschillende
mensen ervaren kan worden en hoe je dat aan hen kunt
zien. Houd enerzijds rekening met het feit dat jongeren
zoals hij snel in paniek kunnen raken door kritiek en/of
straf, leer hem anderzijds daar beter mee om te gaan en
te bedenken dat dat geen ramp is.
Hij heeft een chronisch gevoel van leegte, heeft
Laat hem ter bevordering van een eigen identiteitsge-
weinig gevoel van een eigen identiteit, waardoor hij
voel zelf vaststellen wat hij wil bereiken, los van anderen,
zich te veel aan anderen vastklampt. Dan kan hij in
waardoor hij een gevoel van zelfcontrole kan krijgen.
paniek raken als die ander hem afwijst. Hij is overge-
Onderzoek samen met hem zijn interesses en talenten
voelig voor kritiek.
en benoem die nadrukkelijk als van hem. Maak hem zo
onafhankelijker van anderen. Laat hem zien dat hij juist
aantrekkelijker wordt voor anderen als hij autonoom
dingen doet en niet alleen maar leunt op anderen. Laat
hem zien dat kritiek geen afwijzing is.
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
337
Probleem
Benadering
3 De jongere ‘splitst’: kan goede en slechte eigen-
Breng de jongere bij dat niemand ideaal is, dat iedereen
schappen van zichzelf en anderen niet integreren.
goede én foute dingen doet. Laat hem merken dat jij
Hij denkt daardoor zwart-wit en kan niet nuanceren
je fouten erkent en onder ogen ziet en probeer hem dit
of relativeren. Hij idealiseert mensen of laat ze gena-
ook zelf te laten doen. Leer hem dat een aangegeven
deloos vallen. Hij manipuleert en vraagt overmatig
grens geen afwijzing is en dit ook van zichzelf te accep-
aandacht. Afwisselend is er hechtings- en verlatings-
teren. Leer hem gedrag juist te interpreteren en niet
angst. Hij trekt de ander aan en stoot hem tegelijk
alles als een verlatingspoging van de ander te zien. Leer
af. Hij is bang om verlaten te worden, maar ook bang
hem zo te relativeren. Besef steeds dat je als begeleider
dat men te dichtbij komt vanuit een bijna grenzeloze
enerzijds de veilige ﬁguur bent en dat je anderzijds
behoefte aan een onvoorwaardelijke band met
bedreigend bent in je almacht, omdat de borderliner
anderen.
bang is ‘opgevreten’ te worden. Vat emotionele uitspraken van de jongere niet persoonlijk op. Wees je bewust
van de valkuilen bij de begeleiding: agressie ten gevolge
van eigen machteloos gevoel of te veel ingaan op de
symbiotische behoefte van de jongere. Besef ook steeds
dat door de problematiek van de jongere (manipuleren,
splitsen) begeleiders tegenover elkaar kunnen komen te
staan. Voorkom dit door veel overleg tussen alle betrokkenen.
4 De jongere heeft een vertekend beeld van de rea-
Bied structuur door constant het contact met de reali-
liteit, die vaak als agressief en bedreigend wordt
teit te herstellen. Leg steeds zaken uit. Stel misvattingen
ervaren. Dit gebeurt door loochening, splitsing en
direct aan de kaak. Laat steeds zien hoe je óók naar
projectie. De jongere kan aan stress gerelateerde
een situatie kunt kijken. Stimuleer hem om de zaak
paranoïde denkbeelden hebben.
vanuit het perspectief van een ander te bekijken en zo
tegenwicht te bieden aan zijn egocentrische wereldvisie.
Voorkom paniek door snel duidelijkheid te geven bij
plotselinge veranderingen.
Geef adviezen, maar laat hem uiteindelijk zelf de beslissing nemen; dwing vooral niet. Besef dat hij op dwang
slecht reageert. Weet dat hij, hoewel zelf een expert
in dwingen, iedere van buiten komende dwang met
wantrouwen en (passief) verzet beziet. Spreek steeds je
positieve verwachting uit over zijn voorgenomen daden.
338
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Probleem
Benadering
5 De jongere is impulsief op gebieden die hemzelf ern-
Blijf kalm en toon begrip voor zijn gevoelens, maar leer
stig kunnen schaden, bijvoorbeeld: geld verkwisten,
hem ook eerst na te denken voor hij iets doet: leer zo
onveilige seks, misbruik van middelen, onmatig eten,
impulsbeheersing en controletechnieken aan. Leer hem
roekeloos rijden, zelfbeschadigend gedrag (krassen,
op een adequatere manier om aandacht te vragen. Laat
snijden).
hem de negatieve gevolgen van grenzeloos gedrag zien,
zowel voor zichzelf als voor zijn omgeving. Stel daarnaast grenzen (‘limit setting’). Dam ‘acting-out’gedrag
in. Bied zo veiligheid door je voorspelbaarheid. Etiketteer
acting-outgedrag als een gevoelsuiting van onmacht.
Creëer een sociaal netwerk om de jongere dat niet
alleen zorgverlenend is, maar ook gericht is op ontspanning. Laat hem ontdekken dat zijn zelfbeschadigend
gedrag eigenlijk een manier is om iets te voelen en zich
te uiten. Leer hem dan om zich op andere manieren
te uiten.
6 De jongere heeft moeite met veranderingen; dit ver-
Bereid hem voor op veranderingen en benoem de
oorzaakt stress, waardoor hij angstig, achterdochtig,
heftige gevoelens die dan vaak bij hem te zien zijn.
maar ook zeer prikkelbaar en agressief kan reageren.
Bespreek hoe hij er anders naar kan kijken (de voordelen
Zijn stemming slaat gemakkelijk om. Hij is onaange-
ervan leren zien) en daardoor rustiger kan reageren.
past in zijn reacties, kan zijn emoties niet reguleren
Probeer zo via cognitief-gedragstherapeutische
en beleeft deze zeer intens.
technieken zijn gevoelsregulatie te verbeteren. Leer
hem hoe hij zijn gevoelsuitbarstingen vroegtijdig kan
signaleren en onderbreken. Doe dit door hem zelf een
maatregel voor te laten stellen, bijvoorbeeld een korte
time-out.
Laat de jongere via ‘reality testing’ zien hoe hij te sterk
in drama, in uitersten schiet en hoe dat anders kan.
Leer vaardigheden aan om emotionele spanningen te
verdragen tot er een reële oplossing is.
7 De jongere heeft grote moeite relaties op te bouwen.
Structureer wanneer en waarvoor de jongere bij jou
Hij is overdreven aanhankelijk, is angstig om verlaten
terecht kan, adviseer hem over relaties/vriendschappen
te worden. Hij heeft heftige, kortstondige relaties of
en laat hem eventueel een sociale-vaardigheidstrai-
vriendschappen; een kleinigheid kan de vriendschap
ning volgen. Dit vraagt echter héél veel geduld van de
opblazen. Hij eist overdreven veel van anderen. Hij
begeleider, ook vanwege de neiging van de jongere om
heeft moeite effectief om te gaan met conﬂicten.
mensen te claimen.
8 De jongere wil directe behoeftebevrediging, anders
ervaart hij het als afwijzing.
Wees heel duidelijk en speciﬁek wanneer je bijvoorbeeld
bij hem komt om hem te helpen. Pas op je eigen grenzen en neem zijn verantwoordelijkheid niet over.
9 De jongere vertoont antisociaal gedrag: liegt, steelt,
Keur dit gedrag af, maar maak duidelijk dat je hem niet
is onverantwoordelijk, weigert, spijbelt, is kwetsend.
als persoon afwijst. Maak samen met de jongere afspra-
Hij heeft veel conﬂicten met zowel leeftijdgenoten
ken over dit ongewenste gedrag en de gevolgen bij over-
als met volwassenen, die hij uitdaagt en provoceert.
treding. Maak hem er zo verantwoordelijk voor.
14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
14.6
Samenvatting van de beste aanpak
Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste
aanpak van het kind met een BPS.
x Stem je aanpak af op de adviezen van de hulpverlening.
x Wees je steeds bewust van de ambivalentie bij de jongere. Zo wil hij enerzijds hulp, anderzijds wijst hij die af. Help hem op een adequatere, meer
rechtstreekse manier aandacht te vragen.
x Neem elk verhaal serieus. Geef erkenning aan zijn gevoelens. Benoem de
ambivalenties, geef aan dat ieder mens die ervaart en dat het juist belangrijk is om beide kanten goed te onderzoeken en geleidelijk te integreren.
Vat heftige emotionele uitvallen niet persoonlijk op.
x Weet dat de begeleiding van een leerling met borderline veel zal vragen en
verwacht geen emotionele beloning noch vertrouwen. Raak niet te emotioneel betrokken; misbruik, uitbuiting en ontgoocheling liggen op de loer.
Beschouw de aanpak als een intellectueel avontuur.
x Bereid je voor op veel crisissituaties en maak dan steeds ‘ijskoude’ analyses:
‘wie worden getroffen, wat staat er echt op het spel, hoe bescherm ik
mezelf, de medeleerlingen en de collega’s?’
x Accepteer overprikkeld gedrag niet. Laat wel merken dat je zijn boosheid
hebt opgemerkt, maar dat praten pas kan wanneer de rust er weer is en als
het eerste gevoel weg is.
x Leer hem dat ieder mens goede en slechte kanten heeft, het belangrijk is
dat bij zichzelf te onderkennen en het daarom ook van anderen gemakkelijker te verdragen. Leer hem zo te relativeren, zodat hij niet zo snel ongerust of in paniek hoeft te raken.
x Bied steeds realiteitsconfrontatie: een mislukking of fout is niet het eind
van de wereld. Confronteer hem er ook mee dat hij niet steeds alle aandacht
van de begeleider kan krijgen. Dat ook andere jongeren recht hebben op
hun portie aandacht en dat dat niet betekent dat je hem afwijst of laat vallen.
x Leer hem andere manieren van omgaan met boosheid en afwijzing, bijvoorbeeld via modelling of leg uit dat er vele manieren zijn om één en
dezelfde stressvolle situatie te bekijken. Leer hem zijn impulsen beter te
beheersen door eerst na te denken voor hij handelt.
x Ga niet in discussie, dit leidt bijna nooit tot directe en redelijke oplossingen. Neem de tijd voordat je antwoord geeft. Pas op voor te grote emotionele betrokkenheid en wees bedacht op manipuleren door de jongere.
x Leer hem dat hij ook zelf zijn eigen fouten moet accepteren. Leer hem
accepteren dat niemand ideaal is en dat een fout van een ander niet automatisch een afwijzing betekent.
x Stel grenzen, bied structuur bij impulsief gedrag en een overgeprikkelde
stemming. Regelmaat, voorspelbaarheid en structuur zorgen voor rust
in zijn leven. Richt je op het hier en nu en de dagelijkse realiteit. Vermijd
langdurige stress, waak voor overbelasting, laat hem tijd uittrekken voor
ontspanning en positieve ervaringen.
339
340
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Help hem te ontdekken welke omstandigheden of gebeurtenissen hem zo
van slag deden raken en welke negatieve gedachten hij toen had. Zo kan hij
meer controle over zijn gevoelens en stemming krijgen.
Help hem om nuances aan te brengen als hij in uitersten denkt en (te) heftig reageert.
Leer hem dat woede maar één manier is om met teleurstelling om te gaan;
een fout van een ander betekent geen fatale afwijzing. Andere mensen kunnen bepaalde dingen anders ervaren en hebben ook recht op een portie aandacht. Toon begrip voor impulsief gedrag, maar laat hem wel de gevolgen
ervan dragen.
Maak duidelijke afspraken, waar jij je ook precies aan moet houden, zodat
je een betrouwbaar iemand voor hem wordt.
Leer hem beter met interne conﬂicten om te gaan.
Laat hem nooit vallen, ook al is hij voortdurend bezig met het uitlokken
van afwijzing. Zie steeds de angst voor eenzaamheid en kwetsbaarheid achter zijn gedrag.
Betrek de jongere zelf bij het maken van aanpassingen in het zoeken naar
oplossingen.
Zorg door regelmatig contact met alle betrokkenen, zodat de jongere geen
kans krijgt de betrokkenen tegen elkaar uit te spelen. Een hecht schoolteam is de beste remedie tegen het splijtgedrag van de jongere. Begrens wel
de taken en verantwoordelijkheden van de school en maak hierover afspraken met de leerling en andere betrokkenen.
Laat je dus niet in een kamp duwen van degenen die deze jongere wél
begrijpen tegenover de mensen die dit niet zouden doen. Zie dat dit splitsingsmechanisme kenmerkend is en voortvloeit uit de stoornis van de jongere.
Wees er verder steeds op bedacht dat hij zich onvoorspelbaar kan gedragen,
waardoor de begeleider zich onzeker, gemanipuleerd en gefrustreerd kan
gaan voelen.
Maak goed duidelijk dat je geen therapeut bent en schakel de hulpverlening in bij ernstig impulsief, zelfbeschadigend gedrag. Doe dit in overleg
met de jongere en zijn ouders, in de wetenschap dat behandeling mogelijk
is.
Dankwoord
Tot slot wil ik hier mijn dank uitspreken. Allereerst aan Ruud van Doorn, die
mij in eerste instantie stimuleerde om mijn gedachten over de aanpak van
gedragsproblemen op papier te zetten. Vervolgens aan Nico Rosenbaum, die
mij inspireerde om mijn verzameling A4’tjes tot een boek te bundelen. Martine Delfos en Rutger Jan van der Gaag ben ik erkentelijk voor het grondig en
kritisch doornemen en becommentariëren van de eerste druk van dit boek.
Ook ben ik dank verschuldigd aan Jos Haartmans voor zijn toestemming om
het kader waarmee hij gedragsproblemen en de aanpak daarvan beschrijft
te gebruiken om daar verder op te kunnen bouwen. Roel de Groot en Jos de
Vries dank ik voor hun suggesties ter verbetering van dit boek.
Voor de tweede, totaal herziene druk ben ik zeer veel dank verschuldigd aan
Ron van Deth, die alle hoofdstukken van feedback heeft voorzien en erin
geslaagd is om mijn vaak breedvoerige teksten zodanig in te korten dat er
met behoud van kwaliteit een handzaam boek overbleef. Ook dank ik Ina
van Berckelaer-Onnes, die het hoofdstuk autismespectrumstoornissen van
kritisch commentaar heeft voorzien, en Jan Buitelaar voor het doornemen
van het hoofdstuk over ADHD. Ten slotte zou dit werk niet tot stand hebben
kunnen komen zonder de mensen van uitgeverij Bohn Staﬂeu van Loghum.
En last but not least mijn man, Bram van der Kamp, die mij gedurende de
voorbereiding van drie jaar voor de eerste druk en twee jaar voor de herziening steeds gesteund heeft met dit grote project.
Trix van Lieshout
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
Bijlage 1 Originele modellen van
J.J.M. Haartmans
Hierna volgen twee publicaties van Jos Haartmans, kinder- en jeugdpsycholoog in Geleen, daar ik mij op twee belangrijke punten op zijn werk heb
gebaseerd.
De eerste publicatie is zijn originele Top-40 van pedagogisch vakmanschap,
verschenen in tiaz (1997) 2.
Verder heb ik me bij het opstellen van de kolommen ‘probleem en benadering’ in deel ii laten inspireren door zijn artikel ‘De POBOS Kijk- en Handelingswijzer’, eerder verschenen in het Tijdschrift voor Remedial Teaching (1999) 1.
Pedagogisch kwaliteitszorg in het onderwijs
Over leerlingzorgsysteem, leerlingvolgsysteem, preventie vroegtijdig
school verlaten en pedagogisch vakmanschap
www.pobos.nl
Samenvatting
Pedagogische kwaliteitszorg vereist van een school het gebruik van een pedagogisch leerlingvolgsysteem, als hulpmiddel bij het in kaart brengen van
pedagogische (sociaal-emotionele) problemen en het opstellen van pedagogische handelingsplannen. Een pedagogische grondhouding en het speciaal
pedagogisch handelen van docenten zijn vereist voor het werken met leerlingen met problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een school die
zorgverbredend en preventief ten aanzien van vroegtijdig schoolverlaten wil
werken, dient een hoogwaardig leerlingzorgsysteem te hebben.
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
344
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Kernbegrippen in dit artikel zijn ‘pedagogische grondhouding’, ‘gedragsproblemen en emotionele problemen’ en ‘Pedagogische Kijk- en Handelingswijzers’.
Pedagogisch vakmanschap
Een docent is meer dan een kennisoverdrager. Tenminste, dat wordt in de
meeste lerarenopleidingen tegen de studenten gezegd. Studenten wordt dan
verteld dat ze een pedagogische grondhouding of ‘attitude’ moeten hebben
of zich moeten aanleren. Afhankelijk van het pedagogisch kaliber van die
opleiding wordt diepgang gegeven aan het begrip ‘pedagogische grondhouding’, bijvoorbeeld door aan te geven dat een docent ‘empathisch moet kunnen reageren’ of ‘door de leerling te blijven zien achter het vervelende gedrag’
of ‘door te differentiëren’.
Hieronder staat een Top-40 van pedagogisch vakmanschap. Haartmans
benadrukt dat alle kenmerken uit de Top-40 even belangrijk zijn.
Top-40 Pedagogisch vakmanschap
1 Duidelijk en consequent zijn.
2 Gevoel voor humor hebben.
3 Vriendelijk zijn.
4 Niet bang zijn om fouten toe te geven.
5 Leerlingen niet overvragen.
6 Geen lesboer zijn.
7 Vastberaden zijn, maar geen ‘generaal’.
8 Het goede belonen en complimenten maken.
9 Zinvol bestraffen en aangeven waarom.
10 Iets hebben voor leerlingen die sneller klaar zijn.
11 Zorgen voor een aantrekkelijke klas.
12 Geen voorkeursbehandelingen geven: eerlijk verdelen.
13 Interessante lessen geven.
14 Eigen lessen (laten) bekijken.
15 Schoolwelbevinden meten.
16 Een klassenvergadering houden.
17 Leerlingen niet klassikaal voor schut zetten.
18 Niet (te snel) uit het lokaal sturen.
19 De schoolregels kennen, toepassen en controleren op naleving.
20 Goed luisteren; niet zelf alsmaar het woord hebben.
21 De klas inlopen; niet voortdurend achter die lessenaar zitten.
22 Enthousiasme en tevredenheid uitstralen.
23 De namen van de leerlingen kennen en noemen.
24 De leerlingen als persoon nooit afkeuren, maar wel hun gedrag als dat
nodig is.
25 De pester bestraffen in plaats van de zondebok in bescherming nemen.
Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans
26 Aan beloften houden.
27 Tegen een grapje kunnen.
28 Groepsactiviteiten organiseren.
29 Tijd voor de leerling hebben.
30 Zelf het goede voorbeeld geven: op tijd zijn en netjes gekleed zijn.
31 Nooit een schoolprobleem met een collega bespreken over de hoofden van
de leerlingen.
32 Nooit op leerlingen afreageren.
33 Gelegenheid tot opnieuw proberen geven.
34 Bemoedigen.
35 Iets opnieuw uitleggen.
36 Leesbaar schrijven op het bord (inclusief het huiswerk).
37 Niet wantrouwend zijn.
38 Het dossier van de zorgleerling kennen.
39 Rechtstreeks contact met de ouders opnemen bij een duidelijk probleem.
40 Op huisbezoek gaan als dat bevorderlijk is voor de samenwerking.
Bron: TIAZ, 1997 nr. 2, p. 108
Het begrip Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer is in 1985 door Haartmans geïntroduceerd en in de loop der jaren bewerkt tot het Pedagogisch
Leerlingvolgsysteem: een concept van gestandaardiseerde gedragsobservatieschalen. Deze Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer wordt tijdens
teamgerichte nascholing als hulpmiddel geïntroduceerd bij het opstellen van
handelingsplannen en een implementatiemethodiek (POBOS, 1996-2001).
POBOS Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer
Een kijkwijzer is een beschrijving van gedragssignalen die horen bij een
bepaald gedragspatroon. Om de koppeling naar het handelen te kunnen
maken, is daarnaast een handelingswijzer geplaatst.
Het is de bedoeling dat de docent nadenkt over de handelingsrichtlijnen en
zich afvraagt welke voor hem/haar het meest geschikt en uitvoerbaar zijn.
Deze Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer is bedoeld als een richtinggevend kader bij het geven van sociaal-emotionele remediale hulp. De Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer wordt hier niet compleet weergegeven,
omdat het cursusmateriaal betreft. Maar de beschrijving geeft wel een indruk
van de extra sociaal-emotionele hulp die in feite alle docenten zouden moeten kunnen geven. Deze hulp, de concretisering en de effecten ervan dienen
in een handelingsplan geregistreerd te worden.
345
346
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Kijkwijzer
Handelingswijzer
onveiligheid/ongeborgenheid
affectie: veiligheid, geborgenheid, acceptatie
De leerling:
De docent:
x
Is angstig.
x
Maakt oogcontact.
x
Voelt zich snel bedreigd.
x
Neemt in bescherming.
x
Zoekt bescherming.
x
Zorgt voor een veilige sfeer.
x
Is affectief ingeklemd.
x
Geeft positieve bevestiging.
x
Ontvlucht de realiteit.
x
Geeft de leerling een eigen plaats.
x
Vermijdt nieuwe situaties.
x
x
Handelt dwangmatig.
x
Heeft vaak een zondebokpositie.
x
Benut informele situaties.
x
Wordt vaak bedreigd/geïntimideerd
x
Schenkt vertrouwen.
x
Hanteert regels en structureert.
Accepteert en beoordeelt het gedrag en niet de persoon.
Kijkwijzer
Handelingswijzer
depressiviteit
heropbouw van relaties
De leerling:
De docent:
x
Is weinig levenslustig.
x
Toont interesse.
x
Is regelmatig depressief.
x
Stimuleert en enthousiasmeert.
x
Toont weinig eigen initiatief.
x
Wijst op goede dingen.
x
Geeft snel op.
x
Spreekt positieve verwachtingen uit.
x
Denkt negatief over zichzelf.
x
Gebruikt humor.
x
Ziet er ongelukkig uit.
x
Geeft het gevoel dat hij klaarstaat.
x
Is affectief moeilijk bereikbaar.
x
Ondersteunt d.m.v. begeleidingsgesprekken
x
Heeft vaak een zondebokpositie.
(‘mentale push-up’).
x
Is alert op pesters.
Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans
347
Kijkwijzer
Handelingwijzer
teruggetrokkenheid/ sociaal isolement
socialisering: afbouw van het sociaal isolement
De leerling:
De docent:
x
is vaak alleen.
x
stimuleert en organiseert relatiebevorderende activiteiten.
x
is sociaal geïsoleerd.
x
attendeert op het belang van sociale relaties en situaties.
x
vermijdt sociale situaties.
x
betrekt de groep.
x
is (sociaal) angstig.
x
spreekt positieve verwachtingen uit.
x
wordt verworpen door anderen.
x
zorgt voor een veilige sfeer.
x
is timide en verlegen.
x
is alert op pesten.
x
durft niets nieuws te doen.
x
heeft vaak een zondebokpositie.
348
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Kijkwijzer
Handelingswijzer
pervasieve ontwikkelingsstoornissen
vergroten van het sociale ‘begrijpen’
De leerling:
De docent:
x
Begrijpt weinig van de sociale wereld om zich heen.
x
Weet dat het (koppig) gedrag een uiting van onvermogen is.
x
Stemt onvoldoende op de ander af.
x
x
Reageert weinig op de sociale omgeving.
x
Voert de druk niet op.
Laat deelnemen aan een speciale sociale-vaardigheidstraining (maar verwacht geen wonderen).
x
Kan zich niet of weinig in andermans gevoelens ver-
x
plaatsen.
x
Kan wel gedrag naspelen, maar blijft vaak moeite
x
houden met functioneel toepassen.
x
Is vaak gestoord in de verbale en non-verbale com-
Legt expliciet uit wat een ander voelt, bedoelt en
leert hem hoe hij dan het best kan reageren.
Corrigeert ongewenst gedrag door snel en duidelijk
ingrijpen.
x
municatie.
Leert vaste handelingen door veel herhaling en legt
hem steeds expliciet uit hoe hij overkomt en hoe hij
beter kan reageren.
x
Is angstig omdat hij/zij meegesleept wordt door
x
bepaalde prikkels (angstige, koppige, chaotische
x
reactie).
Structureert situaties.
Voorkomt confrontatie met een onbekende/sociaal
drukke situatie.
x
Brengt niet onverwachts grote veranderingen in programma, klas en werkwijze aan.
x
Kondigt kleine veranderingen ruim van tevoren en
duidelijk aan.
x
Kan fantasie en werkelijkheid moeilijk uit elkaar hou-
x
Gebruikt visuele ondersteuning bij dagprogramma’s.
x
Let op zijn taalgebruik (zegt bijvoorbeeld niet: ‘doe
den.
niet zo gek’, gebruikt zo weinig mogelijk ﬁguurlijke
taal).
x
Is sterk geﬁxeerd op dingen (bijv. wieltjes, knopjes),
x
vertoont beperkte interesses, is star/rigide.
Probeert die aandacht voorzichtig, geleidelijk te
verplaatsen en houdt rekening met zijn geringe ﬂexibiliteit.
x
Is vaak druk en rusteloos.
x
Begrijpt dat dat voortkomt uit deze problematiek.
Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans
349
Kijkwijzer
Handelingswijzer
faalangst/ontmoediging en demotivatie
bemoediging en remotivatie
De leerling:
De docent:
x
Is faalangstig.
x
x
Heeft weinig zelfvertrouwen.
x
Spreekt positieve verwachtingen uit.
Sluit aan bij de mogelijkheden en geeft opdrachten op
niveau.
x
Denkt negatief over zichzelf.
x
Benadrukt de goede dingen.
x
Is ontmoedigd.
x
Biedt herkansingen en/of geeft proefwerktraining.
x
Is op zoek naar eigen mogelijkheden.
x
Geeft taken die motiverend zijn.
x
Organiseert/geeft een faalangstreductietraining.
x
Organiseert doe- en hobbydagen.
Kijkwijzer
Handelingswijzer
agressie/grensverlegging
gedragsstructuur
De leerling:
De docent:
x
x
Heeft een negatieve instelling.
Spreekt tegen, drijft vaak de eigen zin door.
x
Structureert sterk vooraf.
x
Bespreekt en evalueert het gedrag regelmatig.
x
Geeft duidelijk grenzen aan.
x
Hanteert een gedragskaart om dit zelfbepalende gedrag te
veranderen.
x
Bestraft zinvol (dus niet ‘pennen’), confronteert met gevolgen van daden.
x
Is koppig, wordt snel driftig bij een verbod.
x
Keurt negatief gedrag af, maar niet de persoon.
x
Is (instrumenteel) agressief.
x
Neemt zwakkeren in bescherming.
x
Eist aandacht op.
x
Toont overwicht en spiegelt.
x
Houdt zich moeilijk aan regels.
x
Hanteert consequent regels.
x
Wordt gemeden door andere leerlingen.
x
Biedt oefeningen in sociale vaardigheden/werkt volgens een
programma ‘Sociale Vaardigheden’.
x
Gaat een ‘stoeicontact’ aan (bijvoorbeeld in de gymles, op
kamp, krachtspel, judo) om zijn energie in positieve banen
te leiden.
350
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Kijkwijzer
Handelingswijzer
gebrekkig normbesef
normbesef/gewetensfunctie vergroten
De leerling:
De docent:
x
Voelt zich niet schuldig na een vergrijp.
x
Hanteert duidelijke regels.
x
Liegt.
x
Spreekt meteen aan en neemt contact op met thuis.
x
Gaat om met probleemjongeren.
x
x
Loopt weg/spijbelt.
x
Steelt.
x
Vernielt.
x
Vloekt/gebruikt obscene taal.
x
Organiseert preventieprojecten.
x
Gebruikt drugs/alcohol.
x
Spiegelt.
x
Neemt verboden spullen mee naar school.
x
Evalueert regelmatig.
x
Bestraft zinvol.
Werkt met een gedragskaart en koppelt beloning en straf
hieraan.
x
Tracht vanuit een vertrouwensrelatie preventief te
werken.
Kijkwijzer
Handelingswijzer
taalstructuurzwakte
taak- en aanpakstructuur
De leerling:
De docent:
x
Is overbeweeglijk.
x
Tracht overbodige prikkels zoveel mogelijk weg te nemen.
x
Is onrustig.
x
Geeft een prikkelarme plaats in de klas.
x
Heeft concentratieproblemen.
x
Zorgt voor rust, orde en regelmaat.
x
Heeft moeite met het overzien van situaties.
x
Hanteert consequent regels en vaste afspraken.
x
Heeft een gebrek aan analyserend vermogen.
x
Verdeelt de leerstof in kleine stappen.
x
Heeft moeite met huiswerk maken en studie-
x
Houdt de instructie enkelvoudig en eenvoudig.
vaardigheden.
x
Geeft veel feedback.
x
Laat handelingen verwoorden en controleert op begrip en
overzicht.
x
Geeft gerichte huiswerkhulp en controleert de agenda.
Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans
351
Kijkwijzer
Handelingswijzer
aandachttekort/hyperactiviteit
structuur, ordening, regelmaat en prikkelreductie
De leerling:
De docent:
x
Heeft grote concentratieproblemen.
x
Structureert alle situaties sterk voor (incl. huiswerk).
x
Is impulsief in denken en doen.
x
Geeft duidelijke, concrete, korte en enkelvoudige
x
Friemelt/speelt met spullen.
x
Heeft duidelijk moeite met het onderdrukken
x
Deelt een opdracht op in kleine deeltaakjes.
van prikkels.
x
Geeft één opdracht tegelijk.
x
Is onhandig.
x
Geeft een rustige plaats in de klas.
x
Is overbeweeglijk.
x
Bereidt voor op vrije situaties.
x
Vertoont motorische onrust.
x
Legt uit wat er misgegaan is.
x
Geeft complimenten voor goede sociale interactie.
instructies.
x
Tracht niet boos te worden, maar legt uit welk gedrag voor
het foutieve gedrag in de plaats moet komen.
x
Ondersteunt d.m.v. schema’s, plaatjes, richtwoordjes en
instructiebandjes.
x
Bouwt motorische activiteiten in en geeft aan wanneer
motorische onrust niet is toegestaan.
Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen
jongens en meisjes
Aanhangsel bij de inleiding
Een van de redenen waarom er in het Speciaal Onderwijs meer jongens dan
meisjes zitten, is dat jongens zich vaak nadrukkelijker uiten en daardoor
vaak meer last veroorzaken.
Jongens en meisjes (mannen en vrouwen) verschillen niet alleen in biologisch, maar ook in psychologisch opzicht van elkaar: jongens bekijken de
wereld meer vanuit zichzelf, nemen zichzelf als maat en kijken dan hoe iets
in elkaar zit. Ook zijn ze onderzoekender en meer gericht op status. Meisjes zijn eerder geneigd bij allerlei activiteiten het perspectief van de ander
te betrekken en na te gaan wat er in een ander omgaat. Bij baby’s zie je dat
het jongetje al meer op voorwerpen gericht is en het meisje meer op gezichten. Baron-Cohen (2003) stelt zelfs dat ‘vrouwelijke’ hersenen overwegend
geprogrammeerd zijn voor empathie en ‘mannelijke’ hersenen overwegend
voor het begrijpen en bouwen van systemen. Vrouwen die extreem hoog
op de empathieschaal scoren, vallen niet speciaal op, maar de vrouwen die
over een extreem mannelijk brein beschikken wél. Dat is de groep waarin
Baron-Cohen gespecialiseerd is: de autisten. De taalvaardigheid van meisjes
ontwikkelt zich sneller. Ze blijven die voorsprong houden en uiten zich door
veel te praten en hardop te denken. Jongens en mannen zijn veel zuiniger
met woorden. Dit verschil kan wel eens voor irritatie zorgen; terwijl het juist
belangrijk is om de speciﬁeke verschillende eigenschappen van mannen
(hun actiegerichtheid en weerbaarheid) en vrouwen (hun inlevingsvermogen
en gerichtheid op samenwerking) niet weg te willen poetsen, maar juist te
erkennen en meer tot hun recht te laten komen. Naast de verschillen zijn er
ook veel overeenkomsten tussen mannen en vrouwen. Ze kunnen veel dingen
even goed, maar dat betekent nog niet dat ze voor hetzelfde kiezen. Er is niet
zozeer verschil in gedragsmogelijkheden als wel in ‘voorkeursgedrag’. Zo
zal in het algemeen een jongen minder geneigd zijn voor zorg te kiezen en
een meisje minder voor bètavakken, terwijl ze dat allebei best zouden kunnen. Door dit alles te beseffen, kan er beter begrip tussen de seksen ontstaan
(Delfos, 2004, 2008).
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
354
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Er is bij tegenvallers ook een groot verschil in reactie tussen meisjes en jongens. Een meisje zal eerder geneigd zijn een aanval te voorkomen door aardig
te doen, erover te praten of de slachtofferrol te kiezen en meer internaliserend
gedrag vertonen, zoals verdriet of depressie. Een jongen daarentegen zal eerder (hyper)actief worden, naar buiten gericht (externaliserend) en agressief
reageren. Voor dit ‘jongensgedrag’ moeten we meer begrip opbrengen; dus
niet te snel zo’n gezonde reactie op een ongezonde situatie problematisch of
een stoornis noemen. Tegenwoordig lijken vrouwelijke waarden, zeker in de
hulpverlening en het onderwijs, te veel tot norm verheven te worden (Oude
Egberink, 2001). Het gevaar is dat jongens die te weinig fysieke en emotionele
ruimte krijgen om zichzelf te zijn buiten de boot vallen en hun mannelijke
identiteit niet langer zoeken in maatschappelijk succes, maar in minder
gewenst gedrag (Woltring & Tavecchio, 2003). Ook Delfos (2001b) spreekt in
dit verband van het gevaar van de ‘ontmannelijking’. Dit risico is mogelijk
nog groter, omdat er in het (basis)onderwijs zoveel meer vrouwelijke leerkrachten werken, die deze heftige, agressieve gedragsuitingen van zichzelf
meestal niet hebben of kennen. Anderzijds kunnen vrouwelijke leerkrachten
agressie beter reguleren dan hun mannelijke collega’s, die vaak meer competitiegericht zijn. Al met al zou het goed zijn als er (vooral) in het basisonderwijs
meer mannelijke rolmodellen komen (Tavecchio, 2003, 2007a). Dit geldt zeker
voor die jongens die een afwezige of probleemvader hebben (Biddulph, 1999).
Die zouden zich zo beter kunnen identiﬁceren; dat zou een goede invulling
aan hun mannelijkheid en mannelijke energie kunnen geven. Ook voor meisjes zou het heilzaam zijn als er meer mannen in het (basis)onderwijs zouden
werken. Meisjes kunnen dan beter gestopt worden in het typisch doorgeslagen meidengedrag, zoals roddelen, stoken en samenzweren. Zoals Lachesis
(2001) het gekscherend omschrijft: ‘Ik ben bang dat algehele vermutsing op de
loer ligt. Dat er te veel begrip ontstaat voor gedoe, gestook en gesnotter. Het
stoere petje dreigt in de verdrukking te raken. Een onbegrepen fenomeen in
een woud vol amorf zo-voel-ik-me-nu-eenmaal-getut.’
Delfos (2001b) stelt dat er ook een evolutionaire noodzaak is voor de kenmerkende verschillen tussen jongens en meisjes (mannen en vrouwen). De vrouw
kan een ander wezen op de wereld zetten en dat vereist dat zij zich kan verplaatsen in een ander, bijvoorbeeld om te weten of de baby honger heeft en
wanneer zij moet voeden. Zij zal in tijden van gevaar veiligheid zoeken, voor
‘nest’ en naasten zorgen en praten met vertrouwde mensen. De man, die ‘het
nest’ moet beschermen, moet vooral in tijden van gevaar agressief kunnen
zijn en laten zien ‘wie de sterkste is’. Daarvoor moet je je niet te veel in anderen verplaatsen, anders kun je niet effectief daadkrachtig zijn. Daarom zou,
volgens Delfos, een gebrek aan inlevingsvermogen voor een man evolutionair
gezien noodzakelijk zijn. Overigens zijn mannen weer beter in het signaleren
van gevaar en agressie. Ook dit is een vorm van empathisch vermogen, maar
dan op een ander deel van het empathisch spectrum dan bij vrouwen (Delfos,
2001c).
Belangrijk is dat we dit verschil tussen jongens en meisjes accepteren en
meer gaan waarderen. Hun verschillende kwaliteiten en zwakheden moeten
Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes
gerespecteerd worden. We moeten niet de fout maken het ene alleen maar als
goed te zien en het andere als slecht. Beide kwaliteiten – zich kunnen inleven,
verzorgen, én daadkracht, agressie – zijn waardevolle zaken.
Het gaat hier over de ‘gemiddelde’ man en vrouw, jongen en meisje, maar
er zijn natuurlijk grote afwijkingen van deze gemiddelden. Iedere kwaliteit
heeft vaak ook een negatieve kant. Meisjes en vrouwen kunnen zich beter
inleven en daardoor anderen ook beter bespelen en manipuleren, en verﬁjnder liegen en bedriegen. Jongens en mannen zijn meer rigide, waardoor ze
zich langduriger kunnen concentreren. Ook zijn ze in het algemeen directer,
‘recht voor zijn raap’ en daadkrachtiger.
Oorzaken voor het veel agressievere jongensgedrag, dat al vanaf vierjarige
leeftijd optreedt, liggen op drie vlakken:
1 Verschil in taalontwikkeling. Met de taalontwikkeling neemt in het algemeen zowel bij jongens als bij meisjes het probleemgedrag af. Ze leren zich
beter uiten, waardoor fysieke agressie niet meer nodig is. Bij jongens ontwikkelen de taalvaardigheden zich doorgaans later, met als gevolg dat zij
langer blijven steken in fysieke agressie.
2 Biologische factoren. Hoge concentraties van het mannelijk geslachtshormoon testosteron, lage concentraties van het stresshormoon cortisol en de
neurotransmitter serotonine hangen samen met meer agressief, antisociaal
gedrag.
3 Manier van omgaan met elkaar. Jongens gebruiken in de omgang fysieke
kracht, willen conﬂicten uitvechten, bepalen wie de leiding heeft en zijn
ingesteld op competitie. Meisjes hebben veel meer behoefte aan saamhorigheid, aan uitpraten en onderhandelen, wat escalatie kan voorkomen
(Prinzie, 2007).
Jongens hebben meer last van – deels – biologisch bepaalde kwetsbare
persoonlijkheidskenmerken. Bij hen is empathie minder ontwikkeld en
impulsiviteit juist meer. Daarom zitten er in de jeugdinstellingen en jeugdgevangenissen veel meer jongens dan meisjes. Ook bij meisjes stijgt de
criminaliteit, al heeft dat waarschijnlijk te maken met omgevingsfactoren.
Tegenwoordig worden meisjes minder beschermd opgevoed, met minder
ondersteuning en supervisie. Daardoor gaan meisjes met een reeds aanwezige genetische kwetsbaarheid voor afwijkend gedrag zich eerder crimineel
gedragen (Vermeiren, 2007).
Daarnaast komt er steeds meer aandacht voor ‘meidenvenijn’. Meisjes die net
zo hard pesten als jongens, maar strijden met hun tong en niet zozeer met
hun vuisten. Hun pestgedrag is minder zichtbaar, het gaat stiekemer, met
een blik of met briefjes. Dit ondergrondse venijn wordt vaak onderschat, terwijl de effecten zeer schadelijk kunnen zijn. Het populairste meisje, dat aantrekkelijk en sociaal intelligent is, laat anderen voor zich lopen en weet ook
volwassenen in te pakken. Omdat iedereen bij haar in de gunst wil komen,
kan zij zich ontwikkelen tot de zogenoemde Queen Bee (bijenkoningin). Voor
355
356
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
haar en haar hofhouding (de Wannabees) draait alles om macht. De hofhouding heeft er alles voor over om bij de Queen Bee te horen en bestaat uit:
x De trouwe adjudant/hofnar/aangever, die niets is zonder de Queen Bee en
alles doet om haar positie te behouden.
x De bankier, die de informatie beheert waarmee ze anderen kan manipuleren. Ze lijkt onschuldig, maar is een rasintrigante die zelf buiten schot
blijft.
x Het slachtoffer, de zondebok, de katalysator van frustraties. Zij zit in een
isolement en zwijgt over de intimidaties, omdat ze ‘liever geschopt wordt
dan eruit geschopt’.
x De omstanders, die zich regelmatig schamen voor het gedrag van de groep,
maar niets durven te zeggen uit angst dat zij het volgende slachtoffer zullen zijn.
x De drijver, die zich moeiteloos door alle groepjes heen lijkt te bewegen. Ze
heeft vriendinnen in verschillende groepen, maar behoort niet tot één kliek.
Ze heeft voldoende zelfvertrouwen, zodat ze niet van een groep afhankelijk
is. Ze is aardig voor iedereen, maar heeft geen macht (Wiseman, 2003).
In Nederland wordt deze vorm van meidenintimidatie onder de aandacht
gebracht in het project ‘Koninginnen en krengen’ (Visser, 2007). Op de basisschool doet het verschijnsel zich al voor vanaf groep 5; hier wordt vaak direct
ingegrepen. In de onderbouw van het voortgezet onderwijs speelt het ook,
maar daar wordt meestal minder aandacht besteed aan het groepsgebeuren.
Juist omdat meisjes de directe confrontatie vaak niet aandurven uit angst om
de relatie te verspelen, hebben ze deze alternatieve, indirecte agressie ontwikkeld. Hun relationele gerichtheid, die een kracht is, kan ook een zwakte
zijn: het maakt meisjes kwetsbaar, ze zijn (te) afhankelijk van het oordeel
van anderen. Hun voornaamste (onzichtbare) wapens zijn: samenklitten
tegen anderen, manipuleren, geruchten verspreiden, zichtbaar over anderen
ﬂuisteren, roddelen, negeren, belachelijk maken, rollen met de ogen, vuile
blikken, ﬂuisteren, handelen in geheimen, bijnamen geven, vriendjes afpikken, reputatie schaden, uitsluiting en digitaal pesten (bijvoorbeeld op MSN).
Aandacht van een jongen is statusverhogend, zodat deze meisjes – soms
terwijl ze er helemaal nog niet aan toe zijn – met zo’n jongen over hun eigen
grenzen heen gaan. Liever een fout vriendje dan geen vriendje. Behalve status
biedt die jongen bescherming tegen meidenintimidatie. De ultieme Queenbee-bom is dan ook om haar uit te maken voor slet, waardoor dat meisje vervolgens nog eens extra het risico loopt om door andere jongens als zodanig
benaderd te worden. De rollen in meidengroepen kunnen snel wisselen; zelfs
de koningin is haar positie niet zeker. Voor de aanpak zijn er verschillende
mogelijkheden (Visser, 2007). Het is belangrijk:
x Dit fenomeen heel serieus te nemen en de collega’s op school zich hiervan
goed bewust te maken.
x Te laten merken dat je meidenintimidatie niet accepteert.
x Hun ‘wapens’ als ongewenst te benoemen, zoals het roddelen of het
gebruik van scheldwoorden zoals slet, bitch, hoer of pot. Dit kan eventueel
in de schoolregels opgenomen worden.
Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes
Afspraken binnen het pestprotocol te maken, samen met de meiden uit de
klas, over roddelen, buitensluiten, belachelijk maken, enzovoort.
x Binnen de mentorlessen als vast onderdeel te spreken over onderwerpen
als ‘meidenintimidatie’ en ‘vriendschappen sluiten/verbreken’.
x Klachten rondom meidenintimidatie als mentor, vertrouwenspersoon en
schoolleiding altijd serieus te nemen en niet af te doen met ‘typisch meidengedrag’.
x De ouders erbij te betrekken door een brief te sturen. Hierin moet staan dat
je als school vooral voor iedereen een veilige en prettige sfeer wilt, waarna
gezamenlijk afspraken gemaakt kunnen worden.
Daarnaast is het belangrijk om de meiden te helpen zich anders (positiever) te
gaan gedragen door:
x Contacten en vriendschappen tussen meisjes onderling te stimuleren door
in de klas groepsopdrachten te geven en die groepen wisselend samen te
stellen.
x Gezamenlijke, ook buitenschoolse, activiteiten te ondernemen waarbij de
leerlingen elkaar beter leren kennen.
x Binnen of buiten het lesprogramma zelfverdedigings- en weerbaarheidslessen op te nemen.
x Het sociale talent van de meiden positief in te zetten en ze aan te stellen als
leerlingbemiddelaars, brugklasmentoren of vertrouwensleerlingen.
Zie verder over de aanpak van pesten: het vijfsporenbeleid in deel I, hoofdstuk 3, Algemeen pedagogisch vakmanschap, vaardigheden, nr. 32 en verder.
x
Jongeren, en met name jongens, willen stoer doen naar elkaar. Zo draait het
bij mannen volgens sociaal-psycholoog Hans van de Sande (2007) vooral om
status. Vijftig procent van hun gedrag bestaat uit imponeren. Jonge jongens
doen dat bijvoorbeeld door vroegtijdig vuurwerk af te steken en als ze wat
ouder zijn door te pronken met hun auto, huis of vrouw(en).
Jongens en meisjes gaan heel verschillend om met emoties. Bij gevaar hebben jongens en mannen de neiging te handelen door te vechten of te vluchten; meisjes en vrouwen hebben meer de neiging anderen in te schakelen
voor hulp en te gaan praten met vertrouwde mensen. Meisjes en vrouwen
willen praten, jongens en mannen willen een lichamelijke activiteit ondernemen; natuurlijk weer in het algemeen gesproken.
Jongens moeten in de opvoeding leren hun agressieve impulsen in banen
te leiden en hun inlevingsvermogen te vergroten. Meisjes moeten leren om
al hun goede gesprekken meer om te zetten in daden. Voor jongens van 9
tot 18 jaar is een psycho-fysiek trainingsprogramma ontwikkeld, Rots en
Water genaamd, voor juist deze geïntegreerde ontwikkeling van gevoelens,
gedachten en handelingen. Door fysieke oefeningen, momenten voor zelfreﬂectie en kringgesprekken werken ze aan zelfreﬂectie, zelfbeheersing en
zelfvertrouwen. Concreet komen elementen als leren ‘gronden’, centreren,
ademhalingsoefeningen, leren aanvoelen van grenzen, respecteren, stellen en
verdedigen aan de orde. Hierbij worden de jongens zich er steeds bewust van
gemaakt dat zij een keuze hebben tussen een harde ‘rotsopstelling’, waarbij
ze weloverwogen nee leren zeggen, of een zachte ‘wateropstelling’, wat staat
357
358
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
voor communicatie en de bereidheid ergens in mee te gaan, of een mengeling
daarvan. Voor meisjes is een andere ‘bouwsteen’ toegevoegd: zij moeten leren
vanuit een versterkt zelfvertrouwen om sneller in actie te komen en niet in
hun schulp te kruipen als er iets gebeurt (Ykema, 2002). Het Panel Jeugdzorg
heeft op 25 januari 2007 deze methode erkend en in theorie effectief bevonden.
De sterke kanten van jongens, namelijk actiegerichtheid, leidersmentaliteit en
assertiviteit moeten we combineren met het vergroten van hun inlevingsvermogen,
zodat deze kwaliteiten niet verworden tot pure agressie. Meisjes daarentegen moeten
hun assertiviteit veelal vergroten, naast het handhaven van hun goede inlevingsvermogen.
Daarom heeft een jongen zijn moeder, of een moederﬁguur, nodig om zijn
gevoelens te helpen herkennen en deze onder woorden te brengen; het meisje
heeft juist haar vader, of een vaderﬁguur, nodig om assertiever te worden
en de leiding op zich te nemen. Een meisje moet leren haar ideeën ook ten
uitvoer te brengen en niet alleen maar te blijven praten, te manipuleren en
theatraal te doen (Delfos, 2001b).
Bij jongens ontwikkelt de verbinding tussen de linker- en rechterhersenhelft zich veel langzamer dan bij meisjes (Woltring, 1988a, 1988b). Ook hebben jongens bij de geboorte negen keer meer testosteronhormoon dan meisjes. Als ze vier jaar zijn, verdubbelt hun testosteron, wat aanzet tot actie en
mede hun identiteit bepaalt (Tavecchio, 2007a). Testosteron remt de ontwikkeling van de linkerhersenhelft – waar onder andere de taalontwikkeling zit
– tijdens de zwangerschap en in de eerste maanden daarna. Dat kan verklaren
waarom meisjes eerder praten en hun ervaringen gemakkelijker onder woorden kunnen brengen. Jongens moeten leren hun ervaringen te verwoorden.
Voor allochtone jongens, die zich verbaal vaak moeilijk kunnen handhaven,
ligt de zaak nog gecompliceerder. Woltring (1988a, 1988b) stelt daarom ook
dat het studiehuis voor meisjes geschikter is, vanwege het voortdurend praten, communiceren, onderhandelen en samenwerken: de sterke kanten van
meisjes. Die manier van leren brengt jongens in een achterstandspositie. Zij
zijn juist meer gericht op concurrentie en activiteit (Ykema, 2007), terwijl
in school vooral stilgezeten moet worden. Als docent kun je veel problemen
voorkomen en hun prestaties verbeteren door even in het begin van de les
tegemoet te komen aan de behoefte bij jongens tot bewegen.
Delfos (2004) stelt dat jongens het in het algemeen altijd al slechter doen
in alle vormen van onderwijs. Dat bleek al uit onderzoek in de jaren dertig
van de vorige eeuw. Meisjes zijn over het algemeen braaf, vinden het belangrijk om aardig gevonden te worden, gewaardeerd te worden en zijn altijd
wel bereid hun best te doen. Ook zijn meisjes minder gevoelig voor de vorm
waarin het onderwijs wordt aangeboden. Jongens daarentegen hebben veel
minder de neiging zich aan te passen en moeten juist veel meer geprikkeld en
uitgedaagd worden. Ze zijn altijd bezig met rangorde en hebben een drang
tot scoren. Het steeds weer moeten functioneren in nieuwe groepen zorgt
bij hen voor veel onrust, omdat ze steeds opnieuw moeten uitvechten wie
de baas is. Jongens zijn ook afhankelijker van heldere, rechtvaardige regels.
Ze zijn vaak veel moeilijker te motiveren om te werken voor ‘later’. Ook het
Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes
onderwijs ‘leuker’ maken werkt niet, want tegen bijvoorbeeld hun actieve,
prikkelende, virtuele spelletjeswereld kan een school met zijn oubollige
gedoe nooit op. Belangrijk voor jongens is het dan vooral om structuur te
bieden door onder andere duidelijke grenzen te stellen, korte, duidelijke
opdrachten te geven met welomschreven doelen, een aanbod van gevarieerde
activiteiten, hun prestaties te waarderen en rechtvaardige, reële verwachtingen van hen te hebben. Daarnaast moet er ook ruimte zijn voor hun behoefte
aan actie en exploratie. Er zijn zelfs onderzoekers op het terrein van ontwikkelingsproblemen bij kinderen en jeugdigen, zoals Robert Laufer, die
het ‘mannelijk geslacht’ opgenomen hebben in hun lijst van risicofactoren
(Diekstra, 2001).
Bij de uitkomst dat jongens in het algemeen slechter presteren dan meisjes
is wel de kanttekening geplaatst dat daarbij meer factoren dan alleen het
geslacht meespelen. Zo kan gedacht worden aan: bepaalde leervoorkeuren
bij jongens, groepsgedrag binnen scholen, meettechnieken, het leerplan,
leerkrachtstijlen, verwachtingen van leraren, rolmodellen en de wijze waarop
leraren straffen en belonen (Oates, 2007; Ofsted, 2003).
Overigens is het zowel voor jongens als meisjes beter om op school in gemengde
groepen te zitten. In Engeland is geëxperimenteerd met aparte lessen voor
jongens en meisjes. Dit werd voornamelijk gedaan om aan de achterblijvende
resultaten van jongens, met name bij taal, tegemoet te komen. Het resultaat
was dat de kloof tussen beide seksen op taalgebied bleef bestaan. Weliswaar
presteerden allen beter, maar de meisjes proﬁteerden er meer van. Zonder
de voortdurende seksuele spanning bleken beide seksen zich beter te ontplooien. Daarnaast bleek ook dat de jongens de sociale invloed van meisjes
misten. In een onderzoek van de universiteit van Manchester onder 1500
tieners vertelden jongens dat ze normaliter met hun werk door de meisjes
geholpen werden. Bovendien vonden ze dat in een groep met alleen jongens
de leraar veel meer schreeuwde, omdat de jongens zich misdroegen. De meisjes vonden het saaier zonder jongens, hoewel ze wel aangaven harder te werken, omdat ze minder werden afgeleid (Het Onderwijsblad, 2001). Omdat ook
uit een ander onderzoek van de universiteit van Cambridge bleek dat zowel
jongens als meisjes in gescheiden klassen beter presteerden, maar elkaar ook
misten, wil de Britse regering dat scholen een deel van de dag gescheiden
en een ander deel gemengd lesgeven. Jongens presteerden ook beter als ze
naast een meisje zaten en ook de meisjes voeren daar wel bij (Opzij, 2005).
Wel moet bij deze onderzoeksresultaten worden bedacht dat het gescheiden,
streng gedisciplineerde Engelse schoolsysteem behoorlijk verschilt van het
Nederlandse. Younger en Warrington (2005) stellen echter dat het inrichten
van gescheiden klassen geen oplossing is. Klassen met alleen maar jongens
kunnen bijvoorbeeld zeer moeilijk te hanteren zijn. Ook kan zo’n groep een
machohouding van leraren in de hand werken, wat voor sommige jongens
averechts kan uitpakken. Bovendien willen zowel de jongens als de meisjes
niet voor alle lessen in gescheiden klassen zitten. In Nederland is men in
het algemeen tegen aparte jongens- en meisjesscholen. Gedragsdeskundige
Woltring (2007) ziet echter ook wel iets in het experimenteren bij bepaalde
359
360
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
vakken, bijvoorbeeld bij wiskunde, omdat jongens meestal een andere
manier van leren hebben dan meisjes. Jongens zijn vaak visueler ingesteld,
hebben een kortere spanningsboog en willen vaak meteen gaan toepassen.
Volledige scheiding heeft volgens Woltring te veel negatieve effecten op sociaal-emotioneel gebied. Brutsaert (2007) bepleit een keuzemogelijkheid: voor
sommige jongens en meisjes kan het beter zijn om apart onderwijs te krijgen.
De belangrijkste conclusie uit het voorgaande is dat in het onderwijs de
verschillen tussen jongens en meisjes erkend en geaccepteerd moeten worden. Anders doe je vooral de jongens tekort. Voor meisjes maakt de manier
van onderwijs geven allemaal niet zoveel uit. Zij passen zich in het algemeen
wel aan, maar voor jongens ‘maakt het net het verschil’ (Delfos, 2007).
Overigens is het bijzonder dat, hoewel meisjes het op school beter doen,
uiteindelijk vaak de jongens (mannen) hun baas worden. Dit wordt door
Pinker (2008) de sekseparadox genoemd. Relevant is wel hoe je succes deﬁnieert. Wanneer je dat deﬁnieert als veel geld verdienen, dan zijn mannen
in het voordeel. Vertaal je echter succes als geluk en tevredenheid, dan zijn
vrouwen in het voordeel. Zij worden in het algemeen meer gedreven door de
intrinsieke beloning van het werk en de inhoud van hun vak, minder door
een hoger salaris of de status. Goodhart (2006) stelt dat jongens relatief vaak
extreem goed, maar ook extreem slecht kunnen presteren. Volgens evolutiebioloog Desmond Morris, een aanhanger van Goodhart, kan het genie alleen
tot bloei komen bij een extreem ‘mannelijke’ leefwijze: om te slagen op het
allerhoogste niveau moet je geobsedeerd zijn tot op de rand van het waanzinnige en in staat zijn alle aﬂeiding en gezelschap te negeren. Dit laatste past in
het algemeen minder in het proﬁel van vrouwen.
Literatuur
Abikof, H., Klein, R., & Hechtman, L. (2004). Social functioning in children with
ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 820-849.
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P. & Teasdale, J.D. (1978). Learned helplessness in
humans: Critique and reformulations. In Journal of Abnormal Psychology, 87 49-74.
Achenbach, T.M. (1985). Assessment and taxonomy of child and adolescent psychopathology.
Beverly Hills, CA: Sage.
Acker, J. van (2004). Netwerken van solidariteit. Nederlands tijdschrift voor Jeugdzorg, 3
159-162.
Acker, J. van (2005). Probleemgedrag in de klas en agressie op school. Een praktische handleiding. Antwerpen: De Boeck.
ADHD Research centrum (2007a). Onderzoek 2000, 2002, 2005, 2006 en 2007 naar
mogelijke invloed van voeding op het gedrag van kinderen met ADHD. www.adhdenvoeding.nl/nederlands-dieetonderzoek.
ADHD Research Centrum (2007b). Algemene informatie. www.pelsser.nl
Ainsworth, M. D.S. (1983). Patterns of infant-mother attachment as related to maternal care: their early history and their contributions to continuity. In D. Magnusson
& V.L. Allen (eds.), Human development, an interactional perspective (p. 295-322). New
York/London: Academic Press.
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment.
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Aken, M.A.G. van, Lieshout, C.F.M. van, Scholte, R.H.J. & Haselager, G.J.T. (2002).
Personality types in childhood and adolescence: main effects and person-relationship transactions. In L. Pulkkinen & A. Caspi (eds.), Pathways to successful development: personality over the life course (p. 129-156). Cambridge: Cambridge University
Press.
Alexander, J.F., Pugh, C.A., Parsons, B.V. & Sexton, T.L. (2000). Functional family therapy. In D. Elliot (series ed.), Blueprints for violence prevention, book three, 2nd edition.
Golden, CO: Venture.
Algemene Rekenkamer (2007). Detentie, behandeling en nazorg voor criminele jeugdigen, 4
oktober. Den Haag: Sdu Uitgevers.
Allen, J.P., Marsh. P., McFarland, C., Boykin, K., McElhaney, K., & Land, D.J. (2002).
Attachment and autonomy as predictors of the development of social skills and
T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
362
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
delinquency during midadolescence. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 70
56-66.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2003). Policy Statement: coercive interventions for reactive attachment disorder. Washington, DC: American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Ofﬁcial Action (AACAP)
(2006). Praktijkrichtlijn voor de diagnose en behandeling van kinderen en adolescenten met reactieve hechtingsstoornis van de zuigelingenleeftijd en vroege kinderleeftijd. Kind en Adolescent Review 3 255-284.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Ofﬁcial Action (AACAP)
(2007). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46 267-283.
American Psychiatric Association (APA) (1980). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, third edition, DSM-III. Washington DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, DSM-IV. Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, fourth edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA) (2002). Position statement: reactive attachment
disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2004). Practice guideline for the treatment of patients
with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington, VA: American
Psychiatric Association Practice Guidelines.
Anderson, J., Williams, S., McGee, R., & Silva, P. (1987). DSM III disorder in preadolescent children: prevalence in a large sample from the general population. Archives of
General Psychiatry, 44 69-76.
Aos, S., Mayﬁeld, J., & Miller, M. (2006). Evidence-based treatment of alcohol, drug and
mental health disorders: potential benefits, costs and fiscal impacts for Washington State.
Olympia: State Institute for Public Policy.
Arntz, A. (2006). Herstel is mogelijk! Borderline Bulletin. Verkregen via landelijke dag
psychische gezondheid 10 oktober 2006. Utrecht: Fonds Psychische Gezondheid.
Arntz, A., Genderen, H. van, & Wijts, P. (2006a). Persoonlijkheidsstoornissen. In W.
Vandereycken, C.A.L Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp, Handboek psychopathologie.
Deel 2, Klinische praktijk (p. 443-477). Houten: Bohn Staﬂeu van Loghum.
Arntz, A., & Kuipers, H. (1997). Cognitieve gedragstherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Ongepubliceerd manuscript naar aanleiding van workshop ‘Cognitieve theorie en therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornissen’, 18 december
1997, Universiteit Gent.
Ashford, J.M., Lier, P.A.C., Timmermans, M.M., Cuijpers, P., & Koot, H. (2008). Prenatal smoking and internalizing and externalizing problems in children studied
from childhood to late adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 7 779-789.
Asperger, H. (1944). Die Autistischen Psychopathen im Kindesalter. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117 76-136.
Literatuur
Asperger, H. (1944/997). Autistic psychopathy in childhood. In U. Frith (ed.), Autism
and Asperger Syndrome (p. 37-92). Cambridge: Cambridge University Press.
Attwood, T. (2001). Het syndroom van Asperger. Een gids voor ouders en hulpverleners.
Amsterdam: Harcourt Assessment BV.
Baard, M., Elst D. van der, & Leijenhorst, M. van (2006). Ongewild lastig in de puberteit
en adolescentie. Huizen: Pica.
Bachot, J., Duits, P., & Graauwmans, P. (1996). Het syndroom van de niet-verbale leerstoornissen. Balans Belang, 2-3 6-10.
Bachot, J., & Konig, C. (2001). Behandeling van het kind met NLD. Tijdschrift voor
Orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 2-3 78-89.
Bailey, A., Philips, W., & Rutter, M. (1996). Autism: towards an integration of clinical,
genetic, neuropsychological and neurobiological perspectives. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1 89-126.
Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., & Charman,
T. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of
children in South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). The Lancet, 953 210-215.
Bakermans-Kranenburg, M. (2008). Genen in ontwikkeling: voer voor pedagogen. Oratie
op 21 oktober. Leiden: Universiteit Leiden.
Bakker-van Zeil, G.C.M. (2004). Adoptie in beeld, DVD. Utrecht: Metropolisﬁlm.
Bakker-van Zeil, G.C.M. (2007). Cursus hechtingsproblematiek. Utrecht: Vereniging O &
A, 8 en 15 mei.
Bal, S., Oost, P. van, & Bourdeaudhuij I. de (2000). De verwerking van trauma bij
kinderen en jongeren. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A. Vyt (red.), Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4 2000-2001 (p. 208-237). Houten: Bohn Staﬂeu Van Loghum.
Balans, folder over MCDD, korte uitleg over meervoudige complexe ontwikkelingsstoornissen (2007). Bilthoven: Balans, landelijke vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen.
Balans Belicht, MCDD, (2008). Bilthoven: Balans.
Bandura, A. (1977). Self efﬁcacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84 191-215.
Barkley, R.A. (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and
treatment. New York: The Guilford Press.
Barkley, R.A. (1992) Adolescents with Attention Deﬁcit Hyperactivity Disorder:
mother-adolescent interactions, family beliefs and conﬂicts and maternalpsychopathology. Journal of Abnormal Child Psychology, 3 263-288.
Barkley, R.A. (1997). Diagnose: ADHD. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Barkley, R.A. (2007a). Bijpraten over ADHD, dl. 1. Interview door Arga Paternotte.
Balans Magazine, 6 14-17.
Barkley, R.A. (2007b). Bijpraten over ADHD, dl. 2. Over de aanpak van ADHD in relatie met bijkomende stoornissen. Interview door Arga Paternotte. Balans Magazine,
7 19-21.
Barkley, R.A., DuPaul, G.J., & McMurray, M.B. (1991). Attention Deﬁcit Disorder with
and without hyperactivity: clinical response to three dose levels of methylphenidate. Pediatrics, 87 519-531.
363
364
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Baron-Cohen, S. (1989). The autistic child’s theory of mind: a case of speciﬁc developmental delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30 285-297.
Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindedness: an essay on autism and theory of mind. Cambridge: MIT Press.
Baron-Cohen, S. (2002). Testosteron levels may cause autism. Research links social
skills to hormones in the womb. In R. McKie & K. Gold.The Observer, 19 May, News 7.
Baron-Cohen, S. (2003). The essential difference. Men, women and the extreme male brain.
London: Allen Lane, Penguin Books.
Baron-Cohen, S., Leslie, A.M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory
of mind’? Cognition, 21 37-46.
Baron-Cohen, S., Ring, H.A., Wheelwright, S., Bullmore, E.T., Brammer, M.J., Simmons, A., & Williams, S.C. (1999). Social intelligence in the normal and autistic
brain: an fMRI study. European Journal of Neuroscience, 11 1891-1898.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Lawson, J., Grifﬁn, R., Ashwin, Billington, J., &
Chakrabarti, B. (2005). Empathizing and systemizing in autism spectrum conditions. In F.R. Volkmar, R. Paul, A. Klin & Cohen, D. Handbook of autism and pervasive
developmental disorders, Volume I: Diagnosis, development. Neurobiology and behavior
(p. 628-639). New York: Wiley.
Barrett, P.M. (2000). Treatment of childhood anxiety: developmental aspects. In Clinical psychology review, 4 479-94.
Barrett, P.M., Dadds, M.R., Rapee, R.M., & Ryan, S. (1996). Family enhancement of
cognitive styles in anxious and aggressive children: the FEAR effect. Journal of
Abnormal Child Psychology, 24 187-203.
Bartels, M. (2003). Behavior problems, cognitions and hormones: a longitudinal-genetic
study in childhood. Amsterdam: Vrije Universiteit.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality
disorder: a practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline
personality disorder: Mentalization-Based Treatment versus treatment as usual.
American Journal of Psychiatry,165 631-638.
Beck, A. (2007). Redeneer die angst toch weg. De Volkskrant, sectie Kennis, 16 juni 7.
Auteur: M. Evenblij/CCGT (Centrum cognitieve therapie).
Beck, A.T. (1963). Thinking and depression: 1. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9 324-333.
Beck, A.T. (1996). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International
University Press.
Beek, C. van de (2005). Prenatal sex hormones and gender related behavior in infants.
Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, faculteit geneeskunde.
Beek, F. van (2003). Eigen Kracht Conferenties. De eerste ervaringen in Nederland. Voorhout: Wesp Jeugdzorg.
Beek, F. van, & Pagée, R. van (2001). Echt recht: samen herstellen. Pedagogiek in praktijk, 1 29-31.
Beekmans, K. (2006). Bekennen is schande. De Volkskrant, 12 juli.
Begeer, S., Rieffe, C., Meerum Terwogt, M., & Stockmann, L. (2001). Handelen op
basis van Theory of Mind-kennis bij kinderen uit het autisme-spectrum. Kind en
Adolescent, 2 60-73.
Literatuur
Beidel, D.C., Silverman, W.K., & Hammond-Lawrence, K. (1996). Overanxious disorder: subsyndromal state or speciﬁc disorder? A comparison of clinic and community samples. Journal of Clinical Child Psychology, 25 25-32.
Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2007). For better
and for worse, differential susceptibility to environmental inﬂuences. Current directions in psychological science, 6 300-304.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (1993). Ondersteuning bij gezinnen met een autistisch
kind. In J.R.M. Geurts (red.), Pedagogische ondersteuning van gezinnen en hulpverlener
(p. 36-44). Assen: Van Gorcum.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (1996). Ambulante behandeling van kinderen en jeugdigen met een autistische stoornis. In F. Verheij & F. Verhulst (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie III. Behandeling en begeleiding (p. 204-211). Assen: Van Gorcum.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (2003). Promoting early play. Autism, 7 415-423.
Berckelaer-van Onnes, I.A. van (2004). Zestig jaar autisme. Nederlands Tijdschrift
Geneeskunde, 148 1024-1030.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (2005). Autisme een leerprobleem? Van speciaal onderwijs naar
onderwijs speciaal. Symposium Universiteit Leiden.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (2007). Ook op 29 juni bestaat Sinterklaas. Rede bij haar
afscheid als hoogleraar in de orthopedagogiek aan de Universiteit Leiden 29 juni.
Leiden: Universiteit Leiden.
Berckelaer-Onnes, I.A. van (2007b). Autisme: een leven lang. Balans Magazine, 6 8-11.
Berckelaar-Onnes, I.A., & Engeland, H. van (1992). Kinderen en autisme. Meppel: Boom.
Berckelaer-Onnes, I.A. van, & Kwakkel-Scheffer, J.J.C. (1998). Autisme en thuisbegeleiding. Meppel: Boom.
Berckelaer-Onnes, I.A. van, & Lucangeli, D. (1999). From early infantile autism to an
autistic spectrum: an analysis of theoretical perspectives. In T.E. Scruggs & M.A.
Mastropieri (eds.), Advances in learning and behavioral disabilities, 14 217-244. Stanford/London: JAI Press.
Berden, G.F.M.G. (1996). Aanpassingsstoornissen, posttraumatische stress-stoornissen, en de acute stress-stoornis. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J.
de Witte, Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling I (p. 351-365).
Assen: Van Gorcum.
Berg, L. van den (2008). Ja, ik doe het straks – een leven met ADD. Soest: Boekscout.
Berkel, B. van, (2003). Hechtingsstoornissen. Kennisnet Leerlingzorg Archief. http://
leerlingzorgpo.kennisnet.nl/archief/bijdragen2003/hechtingsstoornissen.
Berkowitz, D.A. (1981). The borderline adolescent and the family. In M.R. Lansky
(ed.), Family therapy and major psychopathology (p. 183-201). New York: Grune & Stratton.
Berndsen, K. (2005 Waarom een neuropsychologisch onderzoek? Tilburg: TAN www.t-an.nl www.nld.nu/diagnosticeren
Bernstein, G.A., Borchardt, C.M., & Perwien, A.R. (1997). Angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Een terugblik op de afgelopen tien jaar. In Literatuurselectie
kinderen en adolescenten 2. Houten: Bohn Staﬂeu Van Loghum.
Biddulph, S. (1999). Jongens, hoe voed je ze op? Rijswijk: Elmar.
Biederman, J., Faraone, S.V., & Keenan, K., e.a. (1992). Age-dependent decline of
symptoms of attention deﬁcit hyperactivity disorder: impact of remission deﬁnition and symptom Type. American Journalof Psychiatry, 5 816-818.
365
366
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Biederman, J., Faraone, S.V., & Spencer, T., e.a., (1993). Patterns of psychiatric comorbidity, cognition and psychological functioning in adults with attention deﬁcit
hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 150 1792-1798.
Biederman, J., Rosenbaum, J.F., Chaloff, J., & Kagan, J. (1995). Behavioral inhibition as
a risk factor for anxiety disorders. In J.S. March (ed.), Anxiety disorders in children and
adolescents. New York: The Guilford Press.
Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Faraone, S., Weber, W., Curtis, S., Thornell, A.,
Pﬁster, K., Jetton, J.G., & Soriano, J. (1997). Is ADHD a risk factor for psychoactive
substance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 21-29.
Bijl, B., Beenker, L.G.M., & Baardewijk, Y. van (2005). Individuele trajectbegeleiding op
papier en in de praktijk. Een onderzoek naar de programmatheorie en de -uitvoering van
ITB Harde Kern en ITB CRIEM. In opdracht van het Wetenschappelijk Onderzoek- en
Documentatiecentrum van het Ministerie van Justitie Duivendrecht: PI Research.
Birmaher, B., Brent, D.A., & Benson, R.S. (1998). Summary of the practice parameters
for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37 1234-1238.
Birmaher, B., Ryan, N.D., Williamson, D.E., Brent, D.A., Kaufman, J., Dahl, R., &
Perel, J. (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years,
deel I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 1427-1439.
Bisson, J.I., Ehiers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review
and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190 97-104.
Bjorkqvist, K., Osterman, K., & Kankianinen, A. (1992). The development of direct
and indirect aggressive strategies in males and females. In K. Bjorkqvist & P. Niemala (eds.), Of mice and women: aspects of female aggression (p. 51-64). New York: Academic Press.
Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Malta, L.S., Freidenberg, B.M., Canna, M.A., Kuhn,
E., Sykes, M.A., & Galovski, T.E. (2004). One- and two year prospective follow-up
cognitive therapy or supportive psychotherapy. Behaviour Research & Therapy, 42
745-759.
Blijd-Hoogewys, E. (2008). The development of Theory-of-Mind and the Theory-of-Mind
storybooks. Lessons from a non-linear approach of developmental data in typically developing children and children with PDD-NOS. Profschrift. Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen.
Bodde, E., & Jong, W.de (2008). Persoonlijkheidsstoornissen. De antisociale persoonlijkheidsstoornis. De borderline persoonlijkheidsstoornis. Castricum: Rec 4.5.
Bodden, D.H.M. (2007). Individual versus family cognitive behavioural therapy in children
with anxiety disorders: a clinical and economic evaluation. Maastricht: University Press
Maastricht.
Bodden, D.H.M. (2008). Ouders van angstige kinderen: laat ze maar thuis! Kind en
Adolescent, 2 116-119.
Boekaerts, M. (2002). Motivation to learn. In H. Walberg (ed.), Educational Practices
Series 10 Unesco Booklet with the International Academy of Education. Genève: Unesco
- International Bureau of Education.
Literatuur
Boendermaker, L. (1999). Justitiële behandelinrichtingen voor jongeren. Populatie en werkwijze. Leuven/Apeldoorn: Garant.
Boer, F. (1998). Angst en angststoornissen bij kinderen en jongeren. In J.D. Bosch,
H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A. Vyt (red.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 3 1998-1999 (p. 99-122). Houten:
Bohn Staﬂeu Van Loghum.
Boer, F. (2004). Tussen sip en depri. De Volkskrant, 19 juni.
Boer, F. (2005). Angst en angststoornissen als comorbiditeit bij kinderen en jeugdigen. 33e congres van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 6, 7 en 8 april 2005. Den
Haag: Nederlands Congrescentrum.
Boer, F. (2006). Vooral elkaar helpen helpt. De Volkskrant, 9 december.
Boer, F. (2007). Delinquent gedrag en drugsgebruik bij kinderen met ADHD. Waar
het echt om gaat in de MTA studie. Interview met Frits Boer, hoogleraar kinder-en
jeugdpsychiatrie. Balans Magazine 8 24-25.
Boer, M. de (2008). Culturele diversiteit in opvattingen over misdaad en straf onder vmboleerlingen. Proefschrift. Universiteit Utrecht. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers.
Bögels, S. (2006). Ouderschap en angst. Toename van psychopathologie bij kinderen.
NVO (Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen) Bulletin 5/6 1-5.
Bögels, S. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met cognitief gedragstherapeutisch protocol. Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Staﬂeu Van
Loghum.
Bolton, P., MacDonald, H., Pickles, A., Rios, P., Goode, S., Crowson, M., Bailey, A., &
Rutter, M. (1994). A case-control family history study of autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35 877-900.
Boris, N.W., & Zeanah, C.H. In samenwerking met de Work Group on Quality Issues
onder voorzitterschap van W. Bernet & O.G. Bukstein (2005). Practice parameter for
the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment
disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 11 1206-1219. www.aacap.org
Bosscher, R.J. (1991). Runningtherapie bij depressie. Promotieonderzoek. Amsterdam:
VU Amsterdam.
Böszörményi-Nagy, I. (2000). Grondbeginselen van de contextuele benadering. Haarlem:
de Toorts.
Böszörményi-Nagy, I. & Krasner, B., (1994). Tussen geven en nemen. Haarlem: de Toorts.
Bouhalhoul, 2008, R. We moeten ’t tij zelf keren. De Volkskrant, 10 december.
Bouhalhoul, R., & Zwaard, J. van der (1996). Een kwestie van vertrouwen. Gespreksgroepen
met Marokkaanse ouders. Rotterdam: SBWR.
Bovee, E., & Drijfhout, S. (2005). Je kunt meer dan je denkt. Leuven/Voorburg: Acco.
Bowlby, J. (1944). Forty-four juvenile thieves. International Journal Psychoanalysis, 25
19-53
Bowlby, J. (1969/1973/1982). Attachment and loss: Vol. 1, 2 & 3. Attachment. New York:
Basic.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss Volume 1-Separation. Londen: The Hogarth Press
and the Institute of Psychoanalysis.
Bowlby, J. (1980). Loss, sadness and depression, Volume 3. London: Hogarth Press.
Bowlby, J. (1988a). Developmental psychiatry comes of age. American Journal of Psychiatry, 145 1-10
367
368
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Bowlby, J. (1988b). A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
Braams, T. (2000). Stemmingsstoornissen bij kinderen en jongeren. Tijd

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Related documents

Products

Support

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib