Vitamine D deficiëntie en mogelijke gevolgen

VitamineDdeficiëntieenmogelijkegevolgen
drJosWielders,november2016
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
InleidingvitamineD
HetiseenwijdverbreidmisverstanddatgoedevoedingeenvitamineDtekortuitsluit.Zelfsingoedgevoede
westersepopulatiesiseenbelangrijkdeeldeficiëntofheefteensuboptimalestatus.EengoedevitamineD
statuswordtvooralbepaalddoorvoldoendezonexpositieindezomermaanden,zonodigaangevuldmet
vitaminesupplementen.DegemiddeldeinnameaanvitamineDviadevoedingligtinNederlandtussen3en
5μg(120–200iE)perdag(bronRIVM)endatisslechtseenkleindeelvandebenodigdetotalehoeveelheid
perdagvooreenvolwassenemetdonkerehuiden/ofweinigzonexpositievan20μg(800iE)perdag(bron
GRrapport2008).Feitelijkisalleenvettevisalszalm,haringofmakreeleengoedebronvanvitamineD3.
BuitengegroeidepaddenstoelenvormeneengoedebronvanvitamineD2.VitamineD2isdeminderactieve
vormvanvitamineD,afkomstiguitplantenengisten,vitamineD3isdenatuurlijkevormvoorkomendbij
mensenendieren.InhetvervolgzalmetvitamineDalleendeD3vormbedoeldworden.
DeviahetvoedselopgenomenofindehuidaangemaaktevitamineD(cholecalciferol)wordtindelever
omgezetin25OHvitamineDeninnierenenandereorganenomgezetindebiologischactievevorm
1,25(OH)2vitamineD.
BelangvanvitamineDvooronzegezondheid
EvenalsbijanderevitaminesisalleenlangdurigernstiggebrekaanvitamineDklinischherkenbaarals
zogenaamde“gebrekziekte”.Eengrotegroepziektebeeldenisgeassocieerdmet(hangtsamenmet)een
subklinischevitamineDdeficiëntie(Wielders,2010)enisdusvoordeartsnognietzichtbaar,ziefiguur1.
SpeciaalvoorzwangerenenjongekindereniseengoedevitamineDstatuszeerbelangrijk.
ErbestaatgeenhardegrensvoordevitamineDbloedspiegel,waarondereentekorttotwaarneembare
klinischeverschijnselenleidt.Geschatwordtdatdezegrensrond20nmol/l25OHvitDligtinbloed.Qua
effectkanonderscheidwordengemaakttussencalcemischeenniet-calcemischeeffecten,datwilzeggenwel
ofnietverbondenmetdecalciumhuishoudinginonslichaam.
Decalcemischeeffectenuitenzichalsbotziekten:rachitis(Engelseziekte)bijkinderenenosteomalaciebij
volwassenen.Momenteelwordtrachitisnogsteedsgezienin“derdewereldlanden”,ookalzijnzezonnig.
Zonvermijdendgedragenhetdragenvanbeschermendekledingspelendaarbijeenbelangrijkerol.
Alsniet-calcemischeeffectenvanvitamineDdeficiëntiezijnwetenschappelijkerkenddespierzwakte
/spierpijneneenverminderdewerkingvanhetimmuunsysteem,leidendtotbijvoorbeeldhogere
vatbaarheidvoorinfecties.DeEuropesevoedingenveiligheidautoriteitEFSAheeftclaimsopditgebied
goedgekeurdvoorgebruikbijaanprijzenvanvoedingsmiddelen.Despierzwaktekanleidentoteen
waggelendegangenkarakteristiekismetnamehetmoeitehebbenmettraplopenofopstaanuiteenstoel
zondersteunvandehanden.Erzijnzelfspublicatiesbekendwaarinpatiëntenmetlangdurigernstig
vitamineDtekortineenrolstoelterechtkomen,gelukkigisditsoortspierzwaktereversibelnasuppletievan
vitamineD,eventueeltezamenmetcalcium.Ookspierpijnwordtvaakgenoemd,dieismeestal–maarniet
uitsluitend–gelokaliseerdinbovenarmen,schouders,heupenenbovenbenen.
JosWielders,november2016©
VitamineDdeficiëntiewordtgeassocieerdmeteengroepvanziektenwaarbijimmuungemedieerde
ontstekingensamengaanmetauto-immuniteit,zoalstype-1-diabetesmellitus,ziektevanCrohn,multipele
scleroseenreumatoïdeartritis.Ditwordtondersteunddoorobservationelestudies.Omditechterte
bewijzenviaeenRCT’sistamelijkmoeilijk.EenRCTiseenstudiewaarindewerkingvaneengeneesmiddel
wordtonderzochtdooraantweewillekeurigverdeeldegroepenofwelhetgeneesmiddelofweleenplacebo
tegeven.Erzijninhet
verledenveleRCT’s
uitgevoerdmetveeltelage
doseringen(400iE/dagof
minder)ofbijpatiëntendie
indeuitgangsituatienietof
nauwelijksdeficiëntwaren,
zodatgeensignificanteffect
gemetenkonworden.
Belangrijkeassociatiesvan
eenvitamineDtekortmet
eenverhoogdrisicoop
darm-,borst-en
prostaatkankerevenalsmet
hypertensie,berustenvooral
opgroteepidemiologische
onderzoeken,datwilzeggen
bevolkingsonderzoekenmet
veletienduizendenof
honderdduizendenpersonen.VeelbelovendisookeenpositiefeffectvanhogedoseringenvitamineDbij
MultipleSclerose.NognauwelijksbekendzijnpublicatiesoverdeassociatievanDtekortmetparadontitis
engingivitis(tandvleesontstekingen).Erzijnaanwijzingendateenseizoensgebondendepressie,de
“wintermoeheid”,medeveroorzaaktkanwordendoorvitamineDtekort.
VitamineDencalciumisookvanbelangvoordefoetusenvoorhetjongekind,nietalleenwegenshet
opbouwenvaneensterkengezondskelet,maarookwegenssamenhangmetverhogingvandelaterekans
opdiabetesmellitus,bijdeficiëntieindeeerstelevensjaren.Rondomdegeboortekande25OHvitamineD
concentratievanfoetus/neonaatwordengeschatals2/3vandievandemoeder(Wielders,2006).Voorde
zwangerezelfiso.a.belangrijkeenassociatietusseneenvitamineDtekorteneenverhoogdekansoppreeclampsie.
Minimumbloedspiegel,bovengrensenoverheidsadviezen
Aangetoondisdatdemetingvan25OHvitamineDinbloedserumgoedcorreleertmetgezondheidseffecten
enmetdevitamineDstatusvandebetrokkenpersoon.DebovengrensvoorvitamineDinbloed
(“normaalwaarde”)ligtopcirca130nmol/l25OHvitD.
Watisdebovengrensinbloed?Watbetrefthetgevaarvoorhypercalciëmie(eentehogecalciuminhet
bloedalsgevolgvaneenovermaatvitamineD),werdenkelejarengeledeneenvitamineDbovengrensvan
250nmol/laangehouden.Opbasisvanlaterepublicatiesisinmiddelsbekenddatergeenhypercalciëmie
ontstaatbenedeneenniveauvancirca650nmol/l.
JosWielders,november2016©
Indiverselandenheeftderegeringnationaleonderzoeksinstitutengeraagdomadviesuittebrengenover
eenondergrens,waarbijsuppletiegewenstis.InNederlandvroeghetministerieVWSaande
Gezondheidsraadherhaaldelijkomadvies,dieophaarbeurteengroepvandeskundigenuitnodigde.Deze
groepkoosalsuitgangspuntomzichalleenophetvoorkomenvanbotpathologieterichten.Ditomdat
anderegezondheidseffectenalsonvoldoendebewezenwerdengeziendoordezeNederlandsedeskundigen.
DeGezondheidsraadkwamopbasisvandezekeuzein2000,2008en2012totadviezenomvitamineD
tekortentevoorkomenbijgezondemensen.Erwerduitgegaanvaneen“normaal”eetenleefpatroonmet
voldoendeblootstellingaandezon.DedoordeGezondheidsraadaanbevolenvitamineDsuppletieisalleen
bedoeldomeengewenstenormalestatustehandhaven,nietomeentekortopteheffen.
Sindshetadviesvan2000heeftdeGRaltweemaaldevoedingsnormenensuppletieadviezenaangepast,
maarnietdeondergrens“vooreenvoldoendevitamineDstatus”dienogsteedsop30nmol/lstaat,behalve
voorpersonen>70jaar(dan50nmol/l).Desuppletieadviezenanno2012vandeGRzijndoorhet
Voedingscentrumin
bijgaandeingewikkelde
tabel1samengevat.
Opbasisvanmodellen
wordteendagelijkse
minimalehoeveelheid
van800IE(20
microgram)doorde
Gezondheidsraad
aanbevolenomde
gewenstevitamineD
statustekunnen
handhaven.Circa80%vanonzebehoefteaanvitamineDmakenwezelfaanonderinvloedvanzonlichtals
wegenoegbuitenkomenindezomer.Deandere20%komtuitvoedselofvitamineDsupplementen.Bij
risicogroepenishetaandeeldatuitdesupplementenmoetkomenveelhogerdan20%zoalsblijktuitde
tabel.
Opmerkelijkisdelagegrenswaardevan30nmol/lvoordevitamineDstatusdiedeGezondheidsraad
aanhoudt,metnameinvergelijkingmetandereinternationaleadviesorganisatieswaaronderuitdeUSAen
Duitsland,terwijlfeitelijkdezelfdeliteratuurbronnenwerdengebruikt.Internationaalwordtdoor
overheidsinstantieseenondergrensvan50nmol/l(o.a.AmerikaanseIoMenDuitseGermanNutritional
Society)aangehoudenzonderleeftijdsgrenzen.Vooraanstaandeinternationaleexpertshouden75nmol/l
aanalsondergrens.
VeelNederlandselaboratoriahoudende50nmol/lvanhetIoMaanalsondergrensvooralleleeftijden,met
alskanttekeningdat75nmol/lalsstreefwaardewordtbeschouwd.Indezomerwordenbijautochtone
Nederlandersmetgebruikelijkezonexpositiewaardengemetentussenca75en130nmol/l25OHvitD.In
deCBORichtlijnOsteoporose2011wordtalsondergrens(winterwaarde)50nmol/lgenoemd.
Risicogroepenenrisicofactoren
HoofdoorzaakvaneenvitamineDdeficiëntieinNederlandiseentelageblootstellingvandehuidaandezon
(UV-Bstralen)indezomermaandenenmetnametussen11en16uur.Geschatwordtdatblootstellingvan½
uurvanarmenenhoofd/halsopeenzomersemiddagvoldoendeisvooreenblankehuid.
Welkekenmerkenpassenbijeenverhoogdrisico?
JosWielders,november2016©
Zonvermijdendgedragofvoornamelijkbinnenshuislevend:woneninbejaarden-enverpleeghuizen,
langdurigziekzijn,overdagwerken/studeren/slapenzonderbuitentekomenronddemiddag.
Denkookaangameofinternetverslaving.
Huidbeschermdtegenzon-expositie:huid(armen,benenenhals/schouders)altijdbeschermddoorkleding
ofparasolennooitzonderzonnecrèmeindezongaand.Levenondersterkebewolking,inschaduw.
HuidmaaktmindervitamineDaan:datgeldtvooreendonkerehuidenvooreenoudedunnehuid.
Adipositas:teweinigbuitenénopslagvitDvindtgrotendeelsplaatsindevetreservesenisnietmeer
beschikbaar
ChronischedarmziektenzoalsziektevanCrohn:malabsorptieuitvoedselenmogelijkverliesDBPgebonden
vitamineD
Andererisicofactoren:levenophogebreedtegraad,geenvetteviseten,geenD-supplementenindewinter,
telageinnamevancalcium.
Bijzwangerschapheeftdefoetus/pasgeboreneeenvitamineDdeficiëntiealsmoederdeficiëntisen
langdurigeborstvoedingleidttoteendeficiëntezuigelingomdatmoedermelknauwelijksvitamineDbevat.
Opsporingvandeficiënties
MetingenvaneenvitamineDspiegelzijnzinvolalsopbasisvanrisicoschattingenvooralopbasisvan
uiterlijkekenmerken,klachtenenverminderdefysiekekracht(zietabel2),eenverdenkingopdeficiëntieis
ontstaan.
Tabel2AanwijzingenvooreenvitamineDdeficiëntie
Kenmerkenvanrachitis/Engelseziekte,zoalso-benen,x-benen,“rozenkrans”bij
aanhechtingribbenaanborstbeen,schedelvervorming,verbredepolsen/enkels,
scheefgroeiwervelkolom,bekkenvernauwing
Osteomalacieenernstigeosteoporose
Nietbot-gerelateerdekenmerken:ernstigespierslapte(hypotonie),verhoogdeinfectie
gevoeligheid
Klachten:spierzwaktevooralproximaalinarmenenbenen,maarookinschoudersof
heupen,spierpijn.
Futloosheidenchronischmoe,zonderduidelijkeoorzaak.
Aanwijzingvoordespierzwakteiseenwaggelendegangenkarakteristiekismetnamehetmoeitehebben
mettraplopenofhetopstaanuiteenstoelzondersteunvandehanden.Indienbijmetingvande25OH
vitamineDspiegeluitslagenbeneden30nmol/lwordengemeten,ishetverstandigomoverlegteplegen
metdehuisarts.Bijwaardenbeneden20nmol/lismedischebehandelingnoodzakelijk.
Adviezenbijmildedeficiënties
VolgenshetrapportvandeGezondheidsraaduit2012is100microgram(of4000iE)vitamineDdemaximale
waardevooreendagelijkseinname,ookovereenperiodevanmeerderemaanden.Onderzoekheeft
aangetoonddateensnellecorrectievandiepedeficiëntiesmetbehulpvaneenstootkuurgoederesultaten
oplevert,dezebehandelwijzeisechtervoorbehoudenaanartsen.
JosWielders,november2016©
Literatuur
VoedingsnormenensuppletieadviezenvitamineD.Voedingscentrum,oktober2012,
http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/Documents/Eten%20en%20gezondheid/Vitamines/Basisartikel%20Vo
edingsnormen%20en%20suppletieadviezen%20vitamine%20D_def.pdf
NaareentoereikendeinnamevanvitamineD,2008,GezondheidsraadDenHaag
EvaluatievandevoedingsnormenvoorvitamineD,2012,GezondheidsraadDenHaag
CBOosteoporoserichtlijn2011
NHGstandaardfractuurpreventie2012
DietaryReferenceIntakesforCalciumandVitaminD.A.C.Rossetall,InstituteofMedicine2011,
http://www.nap.edu/catalog/13050.html
Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.Holick,
Binkley,Bischoff-Ferrarietal.JClinEndocrinolMetab96:1911–1930,2011
VitaminDforHealth:AGlobalPerspective.A.Hossein-nezhadandMF.Holick.MayoClinicProceedings
2013;88(7):720-755
HypovitaminoseD:eenversluierdediagnoseI.Grootjans-GeertsNedTijdschrGeneeskd200127oktober;145:2057-60
NieuwlichtopvitamineD.JPMWielders,FAJMuskiet,AvanderWielNEDTIJDSCHRGENEESKD.2010;154:A1810
ErnstigevitamineD-deficiëntiebijruimdehelftvandeniet-westerseallochtonezwangerenenhunpasgeborenen.
Wielders,Dormaël,Eskens,Duk,NedTijdschrGeneeskd.2006;150:495-9
VitamineD-suppletiemagwelwatscheutiger.vanBalen,vandeWesterlaken,Wielders,Pharm.Weekblad22-03-2012
CholecalciferolloadingdoseguidelineforvitaminD-deficientadults.VanGroningen,Opdenoordt,vanSorgee.a.
EuropeanJournalofEndocrinology(2010)162805–811
JosWielders,november2016©
Stellingen
DeadviezentenaanzienvaneengewenstspiegelvandeGezondheidsraadzijn
beduidendlager(30nmol/l)daninternationaalgebruikelijk(50nmol/l)terwijlde
gemiddeldeNederlanderelkezomervitamineDwaardentussen60en130nmol/lin
zijnbloedheeft(endatisnormaal).
DeadviezenvandeGezondheidsraadzijnjuist,alsalleennaarernstigebotziekten
gekekenwordt.Andereeffectenwordennietmeegenomen.
VitDisnietalleenvanbelangvoorgezondebottenentanden
DevitDstatusisbijnormalevoeding(schijfvanvijf)primainorde(onwaar)
DEvitDspiegeliszomershogerdanindewinter,dieptepuntisbeginmaart.
VitDtekortwordtnietalleenbijallochtonengezienmaarookbijbejaardenen
binnenzitters(nachtdienst,gamers,langdurigzieken)
VitDtekortisalleenbijlangdurigeernstigedeficiëntieklinischwaarneembaar
JosWielders,november2016©