2011 Module 1 Desc

Descriptieve en structurele
psychodiagnostiek
Prof. Dr. Jan Derksen,
UHD psychodiagnostiek Universiteit van Nijmegen,
Hoogleraar Vrije Universiteit Brussel
Classificatie middels de DSM
Achtergronden van de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental
Disorders
Na de tweede Wereldoorlog
• Descriptieve psychopathologie niet populair
• Dimensionale benaderingen van de
persoonlijkheid
• Psychoanalytische en existentieelfenomenologische visies
Vervolg..
• Sociologische aanpak
• In de klinische praktijk leken
psychopathologie en diagnostiek niet
relevant voor de beslissingen
Een nieuw paradigma?
• Reactie van Neo-Kraepelinanen op de
praktijk van de psychopathologie en
psychodiagnostiek
• Kritiek op onbetrouwbaarheid en
gebrekkige validiteit van de diagnostiek
• Opmars van het kwantificeren van
symptomen en gedrag
Een nieuw paradigma (vervolg)
• Belangstelling voor onderzoek
• Voorkeur voor een biologische en
empirische benadering
• Veel kritiek op psychoanalyse,
psychotherapie en sociale psychiatrie
Een nieuw paradigma (vervolg)
• De neo-Kraepelinanen waren geïnteresseerd
in:
• biologische en met name genetische
verklaringen van psychische stoornissen,
een nadruk op de categoriale en
nosologische benadering
• Zij kregen greep op de ontwikkeling van de
DSM
DSM
•
•
•
•
•
•
DSM-I 1952
DSM-II 1968
DSM-III 1980
DSM-III-R 1987
DSM-IV 1994
DSM-IV-TR 2000
Kenmerken van de DSM
• Classificatie i.p.v.
diagnostiek
• Categoriale
benadering
• Expliciet a-theoretisch
• Operationele definitie
van criteria
• Weinig over etiologie
• Geen behandelrespons
• Empirische
benadering
• Biologische optiek
Voordelen:
•
•
•
•
Verbetert de communicatie
Vergemakkelijkt onderzoek
Geeft overzicht van wat er kan zijn
De assen verscherpen de blik
Nadelen:
• Geen psychodiagnostiek maar classificatie
• Descriptief versus structureel
• Aandacht verschuift naar de oppervlakte
De Assen:
• As I: Klinische Stoornissen en Andere
Condities die het focus van de klinische
aandacht kunnen zijn
• As II: Persoonlijkheidsstoornissen en
Zwakbegaafdheid
• As III: Algemene Medische Condities
De Assen (vervolg)
• As IV: Psychosociale en Omgevingsproblemen
• As V: Globale Assessment van het
Functioneren (GAF)
Werkwijze:
• Doe normaal je intake
en onderzoeksgesprekken
• Vraag goed
symptomen uit
• Besteed apart aandacht
aan de persoonlijkheid
• Maak een verslag
• Onderstreep de
klachten
• Bepaal in welke
richting deze zitten
• Lees en controleer
Werkwijze (vervolg):
• Wees kritisch
• Classificeer alleen
indien ook echt van
toepassing
• Kijk alleen naar de
buitenkant
• Vermijd interpretaties
• Werk als een klerk
• Scoor zoals je de
WAIS scoort
• Classificatie is het
gemakkelijkste deel
van de diagnostiek
Descriptieve en structurele
diagnostiek
•
•
•
•
•
•
Descriptief
Beschrijvend
Gedragsmatig
DSM-classificatie
Buiten- en bovenkant
Aansluiting op
klachtgerichte
interventies
•
•
•
•
•
•
Structureel
Analyserend
Onderliggend
Theoretische termen
Binnen- en onderkant
Aansluiting op allerlei
soorten interventies
Descriptief versus Structureel
• Functieanalyse van de
klachten
• Inventarisatie van
klachtgeschiedenis
• Onderzoek van
egofuncties en
afweermechanismen
• Onderzoek van bewust
en onbewuste aspecten
van de levensloop
Descriptief versus Structureel
• Vooral bij
enkelvoudige
symptomen
• Behandelplan na korte
diagnostiek
• Indien mogelijk een
protocolbehandeling
• Vooral bij comorbide
persoonlijkheidsstoornis
• Meer uitgebreide
onderzoeksgesprekken
en heteroanamnese
• Openleggende of
explorerende
behandeling
Indicatiestelling voor
descriptieve psychodiagnostiek:
• Bij een enkelvoudige klacht die recent en
acuut is opgetreden;
• De patiënt reageert met een klacht op een
duidelijk hieraan voorafgaande stressfactor
in de sociale omgeving;
• Het symptoom past in een van de volgende
DSM categorieën: angststoornis,
stemmingsstoornis, somatoforme stoornis,
aanpassingsstoornis, andere conditie.
Indicatie voor structurele
diagnostiek:
• Enkelvoudige klacht maar sluipend begin,
de rol van de stressor wordt niet zichtbaar;
• Meervoudige symptomatologie, tenminste
een symptoom begint sluipend;
• Intake wijst op ernstige
persoonlijkheidsstoornis of
ontwikkelingsstoornis;
Indicatie voor structurele
psychodiagnostiek (vervolg):
• Alle DSM-IV categorieën behalve:
angststoornis, stemmingsstoornis,
somatoforme stoornis, aanpassingsstoornis,
andere condities;
• Herhaalde hulpvraag bij stoornis die
geschikt is voor descriptieve diagnostiek;
• Burnout, chronische vermoeidheid;
Indicatie voor structurele
psychodiagnostiek (vervolg):
• Forensische expertise;
• Arbeids(on)geschiktheidsonderzoek,
andersoortige onderzoek ter beantwoording
van een complexe vraagstelling;
• Patiënt die psychiatrisch wordt opgenomen.
Methoden descriptieve
diagnostiek:
• Intakegesprek
• Observatie
• Eventueel een klachtenlijst
Methoden structurele
diagnostiek:
•
•
•
•
Onderzoeksgesprekken;
Heteroanamnese;
Observatie;
Testonderzoek met name met: WAIS-III,
MMPI-2, Rorschach, e.a.
Psychodiagnostiek als proces
• Stap 1: data verzamelen via observatie,
gesprek en test
• Zo neutraal en objectief mogelijk (science)
• Stap 2: interpretatieproces, sprong van data
naar theorie (rode draad), hypotheses
• Zo creatief mogelijk (art)
Wat is het doel van de
psychodiagnostiek?
• Productie van:
• Een cluster van theorieën en
daaruit afleidbare hypotheses over:
• 1. De werkzame mechanismen bij het tot
stand komen en in stand houden van de
stoornis(sen)
Wat is het doel van de
psychodiagnostiek?
•
Productie van:
• Cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses
over:
• 2. De rol van de persoonlijkheid in relatie
tot de klachten
• 3. De bijdrage van de intieme relaties en
sociale omgeving aan de stoornis en
persoon
• 4. De indicatiestelling voor interventie
• 5. De verwachtingen van de interventie
Methodiek van de
psychologische diagnostiek
• Empirische en regulatieve cyclus
• Kernhypothesen op basis van overlap van
databronne
Rapportage bij descriptieve
diagnostiek
• Beknopte klachtbeschrijving in termen van
functieanalyse;
• Eventuele belemmerende factoren bij de
behandeling;
• DSM classificatie voor de communicatie;
• Het behandelplan als werkhypothese;
• De verwachtingen van de interventie.
Rapportage bij structurele
diagnostiek
• 1. Vraagstelling inclusief analyse van de
vraagstelling;
• 2. Observatiegegevens gedurende de
onderzoeksgesprekken en het
testpsychologisch onderzoek;
• 3. Samenvatting bevindingen uit
onderzoeksgesprekken en heteroanamnese;
Rapportage…vervolg
• 4. Vraagstellingen bij het testpsychologisch
onderzoek en specificatie van de gebruikte
tests;
• 5. Kwantitatieve en kwalitatieve
bevindingen n.a.v. het testonderzoek;
• 6. Invulling van de doelen van de
diagnostiek in de vorm van
werkhypotheses;
Rapportage..vervolg
• 7. Specificatie van het type interventie in de
zin van theorie, technieken en praktische
aspecten in aansluiting van typische trekken
en symptomen van de patiënt;
• 8. Aanbevelingen voor de vereisten aan de
zijde van de behandelaar;
• 8.Opstellen van de verwachtingen van de
interventie in de vorm van een hypothese.
Valkuilen in de rapportage
• Verslag van de gesprekken, beschrijving
van veel tests en een indicatie voor
steungevende en/of toedekkende
behandeling;
• Idem en dan een indicatie voor cognitieve
therapie.
• Dat kan ook zonder de omweg van
uitgebreid onderzoek.
Vermijd deze valkuilen.
• Wees precies:
• Welke aanpak bij welke kwetsbaarheden
van de patiënt?
• Hoe gaan we om de typische afhankelijke,
narcistische, paranoïde, ontremde,
dwangmatige, vermijdende, dissociatieve,
schizotypische trekken van deze patiënt?
Structurele diagnostiek
• Afkomstig uit de psychoanalyse
• Resultaat van het onderzoek naar borderline
patiënten
• Gevolg van het behandelen van borderline
patiënten op de divan
• Vooral ontwikkeld door Otto Kernberg
Psychoanalytische optieken
•
•
•
•
•
•
Genetische optiek
Topische optiek
Dynamische optiek
Economische optiek
Adaptieve optiek
Structurele optiek
Drie persoonlijkheidsorganisaties
• Neurotische persoonlijkheidsorganisatie
• Borderline persoonlijkheidsorganisatie
• Psychotische persoonlijkheidsorganisatie
Drie criteria
• Identiteitsintegratie versus
identiteitsdiffusie
• Ontwikkelde versus primitieve
afweermechanismen
• Intacte versus gestoorde realiteitstoetsing
Identiteitsintegratie
• Egoproces: werkzaam in het ego, smeedt
het zelf en de ander om tot een eenheid
• Herkenbaar in een beschrijving van het zelf
en de ander: deze worden als samenhangend
voorgesteld
• Gaat niet om de juistheid van de
beschrijving
Afweermechanismen
• Verdringing
• Ontkenning
• Projectie
• Idealisatie
• Devaluatie
• Splijting
• Loochening
• Projectieve
identificatie
• Primitieve idealisatie
• Primitieve devaluatie
Andere ontwikkelde
mechanismen
• Rationalisatie
• Overdekking door het tegendeel
• Humor
Realiteitstoetsing
• Relatie tot de realiteit: cognitief
• Gevoel voor de realiteit: derealisatie
• Realiteitstoetsing: onderscheid zelf-ander,
binnenwereld-buitenwereld
Structurele criteria
NPO
Identiteit
diffuus
Primitieve
afweer
Gestoorde
Realiteitstoetsing
BPO
PPO
-
+
+
-
+
+
-
-
+
Genese?
• 0-1,5 jaar subject-object niet gescheiden
• 1,5-3 jaar subject-object iets meer
gedifferentieerd
• 3-5 jaar zelf en object constantie
• externe en interne traumatisering
Structureel interview
•
•
•
•
•
•
Psychoanalytische techniek
Vrije associatie
Verhelderen
Confronteren
Interpreteren
Benutten van de overdracht
Eerste vraag
• Kunt u eens vertellen waarom u hier bent,
wat uw klachten zijn, hoe ver u bent met
behandeling, wat u ervan verwacht in de
toekomst?
Tweede vraag
• Nu u over uw klachten heeft verteld, wil ik
u iets anders vragen. Kunt u uzelf eens
beschrijven op zo’n manier dat ik een goede
indruk van u krijg; beschrijf uw karakter,
uw persoonlijkheid en betrek daarbij dingen
als omgaan met mensen, uw opleiding en
uw privé-leven, uw hobby’s, seksualiteit
etc.
Derde vraag:
• Wie is de belangrijkste persoon in uw
leven?
• Kunt u hem of haar eens beschrijven,
gegeven de beperkte tijd die we hebben,
zodanig dat ik een goede indruk van hem
(haar) krijg?
Steeds opnieuw
•
•
•
•
Verhelderen
Confronteren
Interpreteren
Niet op de inhoud letten, maar op de
structuur
Onderscheid borderline psychotische organisatie
• Interpretatie van:
• tegenstrijdigheden in identiteit
• afweer in het hier en nu
• Confrontatie met iets in gedachten, affect of
gedrag dat een tikje bizar is, met als vraag:
kan de patiënt de evaluatie van de
diagnosticus delen?
Indicatie bij NPO
• Geen belemmeringen
voor allerlei type
interventies
• Afhankelijk van
diagnostiek van de rest
van de persoon en de
klachten
Indicatiestelling bij BPO
• Gericht op het ego
• Niet op diepliggende
affecten en fantasieën
uit het verleden
• Geen openleggende
technieken
• Wel cognitief,
psychodynamisch of
gedragsmatig
Indicatie bij PPO
• Handicap-model
• Gericht op
stressvermijding
• Gericht op adequate
levensstijl
• Wel training,
begeleiding en
advisering
lees Essay 2, classificeer m.b.v.
de DSM en doe een (poging tot)
een structureel interview