Educatie bij chronische pijn,

Educatie bij chronische pijn,
een systematische aanpak met een model van
gevolgen en beïnvloedende factoren.
Carla Palmen, psychosomatisch fysiotherapeut
Adelante Zorgroep, Volwassenen, Afd. pijn, Hoensbroek
Lichamelijk onverklaarde klachten
•
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK), Chronisch Onverklaarde klachten,
Functionele Klachten etc.
•
‘Lichamelijke symptomen, waarover mensen lange tijd klagen, die zich niet, of
onvoldoende, vanuit een fysiologisch en/of anatomisch gebrek laten verklaren’
•
10 tot 25% van de klachten bij de huisarts
•
Chronische pijn (lage rugpijn, fibromyalgie), Chronisch Vermoeidheid Syndroom,
Whiplash Associated Disorders, Irritable Bowel Syndrome
•
Gemeenschappelijke kenmerken: stemmingsproblemen (depressieve klachten),
vermijdend gedrag, catastroferende cognities
•
Gemeenschappelijke verklaringsmechanismen:
– Neurofysiologische disregulatie (sensitisatie van centrale, pijnregulerende
systemen), afwijkingen in werking HPA-as
– Leertheorieën (cognitief, operant, klassiek)
•
Cognitief-gedragsgeoriënteerde behandeling blijkt een effectieve benadering
Neuromatrix van pijn, 3 dimensies
•
1e dimensie: pijngewaarwording
hersenstam thalamus, somatosensorische cortex (S1)
•
2e dimensie: integreren, verwerken, verdelen van
aandacht
insula, anterior cingulate cortex (ACC) prefrontale
gebieden (PF)
•
3e dimensie: emotionele component
verbinding met limbisch systeem, amygdala
•
Bij chronische pijn blijkt deze pijnmatrix niet op dezelfde
manier actief te zijn als bij gezonden
– Pijn zonder duidelijke lichamelijke verklaring:
centrale sensitisatie, leereffecten/anatomische
veranderingen in deze matrix (vergelijk
fantoompijn)
Biopsychosociaal perspectief …
erfelijkheid
Persoonlijkheid
Disuse
Doctor
Shopping
Socioeconomische status
Weefsel
Beschadiging
Coping
Pijn
Stress
Catastroferen
Depressie
Werktevredenheid
Hinder
Sociale steun
Vermijding
Pijn: model van Loeser
Model v. Loeser bij chronische pijn
De aan- of afwezigheid van nociceptie is niet altijd
verklarend voor pijnbewustwording, pijnbeleving en
pijngedrag!
gedrag
Gedragstherapie
Op welk(e) niveau(s) richt je de behandeling?
beleving
Medicatie/pijnbestrijding
centraal, relaxatie, afleiding
Medicatie/pijnbestrijding
perifeer
bewustwording
nociceptie
Cognitieve therapie
Bereidheid tot gedragsverandering
• Een gemeenschappelijk inzicht van behandelaar en patiënt over het
gezondheidsprobleem en de aanpak is voorwaarde voor het slagen
van een cognitief-gedragsmatige behandeling
• Te bevorderen door gerichte educatie; inzicht in klachtenbeeld
en open staan voor zelfredzaamheid met betrekking tot de klachten
• Actieve deelname aan behandeling gericht op reactiveren
met/ondanks klachten, wordt bevorderd door:
– de mate waarin patiënt zelf in staat is voor hem waardevolle en
haalbare, lange termijn doelen te formuleren
– een benadering aanvaarden die zelfzorg ondersteunt
Stadia van gedragsverandering
Prochaska, DiClemente ‘92
Rol hulpverlener + educatie
verschilt per stadium
blijvende verandering
onderhoud
actie
terugval
overweging
voorbereiding
vooroverweging
Elementen in de pijnuitleg om de
veranderingsbereidheid te stimuleren
Turk ea. ‘02
1. Inzicht (in eigen problematiek)
2. Uitzicht (op winst)
3. Self-efficacy (inschatting van de patiënt van
haalbaarheid)
HOE komen deze elementen aan bod?
Stap 1. Opvattingen over pijn en
pijnbehandeling tot nu toe
• Opvattingen over oorzaak en identiteit pijn
‘Waar denkt u dat uw rugpijn door wordt veroorzaakt?’
• Opvattingen over duur en verloop van de pijn
‘Wat verwacht u dat de pijn zal gaan doen de komende tijd?’
‘Waarom heeft u nog steeds rugpijn denkt u?
Stap 1. Opvattingen over pijn en
pijnbehandeling tot nu toe
• Opvattingen over diagnostiek
Resultaat:
‘Wat heeft u begrepen uit alle onderzoeken naar uw rugklachten?’
Tevredenheid:
‘Wat vind u van het resultaat van alle onderzoek tot nu toe?’
Verwachtingen:
‘Wat verwacht u van verdere diagnostiek?’
Stap 1. Opvattingen over pijn en
pijnbehandeling tot nu toe
• Opvattingen over behandeling en mate van controle
over pijn
Resultaat:
‘Wat is het effect van de behandelingen tot nu toe?’
Tevredenheid:
‘Hoe tevreden bent u met het effect van de behandelingen tot nu toe?’
Verwachtingen:
‘Wat is volgens u een effectieve behandeling voor uw klachten?’
‘Wat kunt u zelf doen aan uw klachten?’
‘Hoe staat u tegenover een behandeling gericht op anders omgaan met
de pijn?’
Bio-medische benadering, focus
op diagnostiek en behandeling
pijn
oorzaak
?
PIJN
stap 1
diagnostiek en behandeling
verloop in tijd
Stap 2. Inventariseer gevolgen van
pijn voor dagelijks functioneren
• Vermijding van activiteiten en participatie (PSK, COPM)
• Pijnafhankelijk functioneren; zaagtandprofiel
• Toon begrip; operante factoren, opvattingen over pijn en
functioneren, regelgeleid gedrag liggen ten grondslag
aan vermindering/vermijding activiteiten
Bio-medische benadering, focus
op diagnostiek en behandeling
pijn
minder actief
stap 2
oorzaak
?
PIJN
stap 1
diagnostiek en behandeling
stap 2
doorgaan
niets kunnen
verloop in tijd
Stap 3. Lange termijn gevolgen
vermijding/vermijding activiteiten
• Lichamelijke gevolgen (conditie , lichaamsgewicht
, mobiliteit  etc.)
• Emotionele gevolgen (frustratie, boosheid,
teleurstelling…)
• Sociale gevolgen (isolement, afname participatie…)
‘Wat heeft het verminderen/vermijden van activiteiten voor gevolgen
gekregen op lichamelijk, emotioneel en sociaal vlak?
Bio-medische benadering, focus
op diagnostiek en behandeling
pijn
minder actief
stap 2
oorzaak
?
stap 3
gevolgen op
lange termijn:
PIJN
stap 1
diagnostiek en behandeling
stap 2
doorgaan
stap 3
niets kunnen
verloop in tijd
fysiek
cognitief + emotioneel
sociaal
Stap 4. Beïnvloedende factoren
• Hoe de lange termijn gevolgen (biopsychosociaal)
de pijn kunnen beïnvloeden….sensitisatie
• Staat patiënt hiervoor open; is er behoefte aan
uitleg?
• Blijf in ‘gesprek’ met patiënt, gebruik metaforen
Verklaring pijn + beïnvloedende factoren
• Pijn kan niet uitsluitend medisch worden verklaard 
onbegrip bij patiënt
• Veel patiënten kunnen pas overgaan op een niet
puur somatisch gerichte behandeling als zij een
duidelijke verklaring hebben gekregen voor hun
pijnklachten
• Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening;
pijn is de aandoening geworden
• Uitleg: sensitisatie van centrale, pijnregelurende,
systemen als verklaringsmodel voor de pijn
Metaforen
• Uitleg kan gegeven worden met behulp van
metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld
van de patiënt.
• Bijvoorbeeld:
– Inbraakalarm
– Tekstbericht onder in TV-beeld
– Fantoompijn
Bio-medische benadering, focus
op diagnostiek en behandeling
pijn
stap 2
sensitisatie
oorzaak
minder actief
?
PIJN
stap 1
diagnostiek en behandeling
stap 3
pijn beïnvloedend = sensitisate
stap 2
stap 4
doorgaan
niets kunnen
verloop in tijd
gevolgen op
lange termijn:
fysiek
cognitief + emotioneel
sociaal
Stap 5. Leg uit hoe je te werk gaat
• Bespreek de mogelijke ingrediënten van de behandeling
• Sluit aan bij verwachtingen van de patiënt
‘u verwacht dat u weer kunt tuinieren pas nadat uw rug sterker is’
‘u heeft het idee dat u met oefeningen van uw pijn afkomt’
‘u heeft het idee dat eerst uw klachten moeten verminderen voordat
activiteiten hervat of opgebouwd kunnen worden…’
• Behandeling gericht op anders functioneren
mét/ondanks pijn om zo kwaliteit van leven te verbeteren
en niet primair op pijnvermindering
Bio-medische benadering, focus
op diagnostiek en behandeling
pijn
sensitisatie
oorzaak
Revalidatie, focus op gevolgen en
beïnvloedende factoren van de pijn
minder actief
stap 2
?
PIJN
stap 1
diagnostiek en behandeling
stap 3
pijn beïnvloedend = sensitisate
stap 4
stap 2
doorgaan
niets kunnen
verloop in tijd
stap 5
bespreken behandeling
gevolgen op
lange termijn:
fysiek
cognitief + emotioneel
sociaal
Gespreksvaardigheden
• Wees interactief
• Blijf neutraal in het geven van reacties, zowel verbaal als nonverbaal
• Geef door de wijze van vragen stellen aan dat bepaalde ‘zaken’
normaal zijn of kunnen zijn bij patiënten met deze klachten
• Eenvoudig taalgebruik en blijf met je woorden dicht bij de taal
van de patiënt
• Reflecteer discrepanties in het verhaal van de patiënt op neutrale
wijze
Gespreksvaardigheden
• Vat regelmatig samen en controleer of het besprokene duidelijk is
• Hou het model simpel en haal er niet te veel informatie bij aan
• Visualiseer op bord, flap-over, geef mee op papier
• Herhaal (delen van) de educatie tijdens de behandelfase
• Inschatting van de bereidheid en mogelijkheid tot verandering
• Realiseer je als behandelaar/team: wat is winst-verlies bij
verandering? (klachten en gedrag kunnen een ‘beschermende’
functie hebben)
Organisatie bij team pijn Adelante
• 5 groepsbijeenkomsten (8-10 personen) van 1½ uur
– wat is pijn?
– pijn en actief zijn, invloed operante leereffecten
– invloed van gedachten en emoties op pijn en gedrag
– Invloed van relatie met omgeving op pijn en gedrag
– Bijeenkomst met een ervaringsdeskundige (voorbeeld aan hand
van eigen ervaring, laten zien wat verandering in omgaan met
klachten kan opleveren)
• Patiënt wordt gestimuleerd eigen gevolgenmodel te construeren
• Met hulp van verwerkingsopdrachten en bespreken in individuele
therapie bij verschillende therapeuten
Pijn-gevolgenmodel, invulversie patiënt
Vul onderstaand schema voor jezelf in
Wat heeft dit met mij gedaan?
Gevolgen voor mijn
dagelijkse activiteiten; wat
ben ik minder gaan doen,
wat doe ik nu niet meer?
Lichamelijk:
Mijn gedachten en gevoelens:
pijn
Mijn relatie met anderen:
Hoe beïnvloedt dit mijn pijn?
Doel van educatie…
Stimuleren én inschatten van bereidheid en
mogelijkheid van de patiёnt om zich in de behandeling
te richten op anders omgaan met…
Bedankt voor jullie aandacht tot nu toe !
En nu: spring in het diepe, toepassing in eigen praktijk?