Descriptieve/structurele diagnostiek

Descriptieve en structurele
psychodiagnostiek
Prof. Dr. Jan Derksen,
UHD psychodiagnostiek Universiteit van Nijmegen,
Hoogleraar Vrije Universiteit Brussel
Vergeet dit nooit
• Archimedes sprong 250 jaar voor Christus
uit bad en vestigde zijn wet
• De psychologie bestaat pas net en de
psychodiagnostiek is nog fragiel en
kwetsbaar
Classificatie middels de DSM
Achtergronden van de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental
Disorders
Na de tweede Wereldoorlog
• Descriptieve psychopathologie niet populair
• Dimensionale benaderingen van de
persoonlijkheid
• Psychoanalytische en existentieelfenomenologische visies
Vervolg..
• Sociologische aanpak
• In de klinische praktijk leken
psychopathologie en diagnostiek niet
relevant voor de beslissingen
Een nieuw paradigma?
• Reactie van Neo-Kraepelinanen op de
praktijk van de psychopathologie en
psychodiagnostiek
• Kritiek op onbetrouwbaarheid en
gebrekkige validiteit van de diagnostiek
• Opmars van het kwantificeren van
symptomen en gedrag
Een nieuw paradigma (vervolg)
• Belangstelling voor onderzoek
• Voorkeur voor een biologische en
empirische benadering
• Veel kritiek op psychoanalyse,
psychotherapie en sociale psychiatrie
Een nieuw paradigma (vervolg)
• De neo-Kraepelinanen waren geïnteresseerd
in:
• biologische en met name genetische
verklaringen van psychische stoornissen,
een nadruk op de categoriale en
nosologische benadering
• Zij kregen greep op de ontwikkeling van de
DSM
DSM
•
•
•
•
•
•
DSM-I 1952
DSM-II 1968
DSM-III 1980
DSM-III-R 1987
DSM-IV 1994
DSM-IV-TR 2000
Kenmerken van de DSM
• Classificatie i.p.v.
diagnostiek
• Categoriale
benadering
• Expliciet a-theoretisch
• Operationele definitie
van criteria
• Weinig over etiologie
• Geen behandelrespons
• Empirische
benadering
• Biologische optiek
Voordelen:
•
•
•
•
Verbetert de communicatie
Vergemakkelijkt onderzoek
Geeft overzicht van wat er kan zijn
De assen verscherpen de blik
Nadelen:
• Geen psychodiagnostiek maar classificatie
• Descriptief versus structureel
• Aandacht verschuift naar de oppervlakte
De Assen:
• As I: Klinische Stoornissen en Andere
Condities die het focus van de klinische
aandacht kunnen zijn
• As II: Persoonlijkheidsstoornissen en
Zwakbegaafdheid
• As III: Algemene Medische Condities
De Assen (vervolg)
• As IV: Psychosociale en Omgevingsproblemen
• As V: Globale Assessment van het
Functioneren (GAF)
Werkwijze:
• Doe normaal je intake
en onderzoeksgesprekken
• Vraag goed
symptomen uit
• Besteed apart aandacht
aan de persoonlijkheid
• Maak een verslag
• Onderstreep de
klachten
• Bepaal in welke
richting deze zitten
• Lees en controleer
Werkwijze (vervolg):
• Wees kritisch
• Classificeer alleen
indien ook echt van
toepassing
• Kijk alleen naar de
buitenkant
• Vermijd interpretaties
• Werk als een klerk
• Scoor zoals je de
WAIS scoort
• Classificatie is het
gemakkelijkste deel
van de diagnostiek
Descriptieve en structurele
diagnostiek
•
•
•
•
•
•
Descriptief
Beschrijvend
Gedragsmatig
DSM-classificatie
Buiten- en bovenkant
Aansluiting op
klachtgerichte
interventies
•
•
•
•
•
•
Structureel
Analyserend
Onderliggend
Theoretische termen
Binnen- en onderkant
Aansluiting op allerlei
soorten interventies
Descriptief versus Structureel
• Functieanalyse van de
klachten
• Inventarisatie van
klachtgeschiedenis
• Onderzoek van
egofuncties en
afweermechanismen
• Onderzoek van bewust
en onbewuste aspecten
van de levensloop
Descriptief versus Structureel
• Vooral bij
enkelvoudige
symptomen
• Behandelplan na korte
diagnostiek
• Indien mogelijk een
protocolbehandeling
• Vooral bij comorbide
persoonlijkheidsstoornis
• Meer uitgebreide
onderzoeksgesprekken
en heteroanamnese
• Openleggende of
explorerende
behandeling
Indicatiestelling voor
descriptieve psychodiagnostiek:
• Bij een enkelvoudige klacht die recent en
acuut is opgetreden;
• De patiënt reageert met een klacht op een
duidelijk hieraan voorafgaande stressfactor
in de sociale omgeving;
• Het symptoom past in een van de volgende
DSM categorieën: angststoornis,
stemmingsstoornis, somatoforme stoornis,
aanpassingsstoornis, andere conditie.
Indicatie voor structurele
diagnostiek:
• Enkelvoudige klacht maar sluipend begin,
de rol van de stressor wordt niet zichtbaar;
• Meervoudige symptomatologie, tenminste
een symptoom begint sluipend;
• Intake wijst op ernstige
persoonlijkheidsstoornis of
ontwikkelingsstoornis;
Indicatie voor structurele
psychodiagnostiek (vervolg):
• Alle DSM-IV categorieën behalve:
angststoornis, stemmingsstoornis,
somatoforme stoornis, aanpassingsstoornis,
andere condities;
• Herhaalde hulpvraag bij stoornis die
geschikt is voor descriptieve diagnostiek;
• Burnout, chronische vermoeidheid;
Indicatie voor structurele
psychodiagnostiek (vervolg):
• Forensische expertise;
• Arbeids(on)geschiktheidsonderzoek,
andersoortige onderzoek ter beantwoording
van een complexe vraagstelling;
• Patiënt die psychiatrisch wordt opgenomen.
Methoden descriptieve
diagnostiek:
• Intakegesprek
• Observatie
• Eventueel een klachtenlijst
Methoden structurele
diagnostiek:
•
•
•
•
Onderzoeksgesprekken;
Heteroanamnese;
Observatie;
Testonderzoek met name met: WAIS-III,
MMPI-2, Rorschach, e.a.
Psychodiagnostiek als proces
• Stap 1: data verzamelen via observatie,
gesprek en test
• Zo neutraal en objectief mogelijk (science)
• Stap 2: interpretatieproces, sprong van data
naar theorie (rode draad), hypotheses
• Zo creatief mogelijk (art)
Wat is het doel van de
psychodiagnostiek?
• Productie van:
• Een cluster van theorieën en
daaruit afleidbare hypotheses over:
• 1. De werkzame mechanismen bij het tot
stand komen en in stand houden van de
stoornis(sen)
Wat is het doel van de
psychodiagnostiek?
•
Productie van:
• Cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses
over:
• 2. De rol van de persoonlijkheid in relatie
tot de klachten
• 3. De bijdrage van de intieme relaties en
sociale omgeving aan de stoornis en
persoon
• 4. De indicatiestelling voor interventie
• 5. De verwachtingen van de interventie
Methodiek
• Hypothese constructie op basis van overlap
in data:
• Observatie
• Gesprek
• Tests
• Toetsing: in behandeling
Rapportage bij descriptieve
diagnostiek
• Beknopte klachtbeschrijving in termen van
functieanalyse;
• Eventuele belemmerende factoren bij de
behandeling;
• DSM classificatie voor de communicatie;
• Het behandelplan als werkhypothese;
• De verwachtingen van de interventie.
Rapportage bij structurele
diagnostiek
• 1. Vraagstelling inclusief analyse van de
vraagstelling;
• 2. Observatiegegevens gedurende de
onderzoeksgesprekken en het
testpsychologisch onderzoek;
• 3. Samenvatting bevindingen uit
onderzoeksgesprekken en heteroanamnese;
Rapportage…vervolg
• 4. Vraagstellingen bij het testpsychologisch
onderzoek en specificatie van de gebruikte
tests;
• 5. Kwantitatieve en kwalitatieve
bevindingen n.a.v. het testonderzoek;
• 6. Invulling van de doelen van de
diagnostiek in de vorm van
werkhypotheses;
Rapportage..vervolg
• 7. Specificatie van het type interventie in de
zin van theorie, technieken en praktische
aspecten in aansluiting van typische trekken
en symptomen van de patiënt;
• 8. Aanbevelingen voor de vereisten aan de
zijde van de behandelaar;
• 8.Opstellen van de verwachtingen van de
interventie in de vorm van een hypothese.
Valkuilen in de rapportage
• Verslag van de gesprekken, beschrijving
van veel tests en een indicatie voor
steungevende en/of toedekkende
behandeling;
• Idem en dan een indicatie voor cognitieve
therapie.
• Dat kan ook zonder de omweg van
uitgebreid onderzoek.
Vermijd deze valkuilen.
• Wees precies:
• Welke aanpak bij welke kwetsbaarheden
van de patiënt?
• Hoe gaan we om de typische afhankelijke,
narcistische, paranoïde, ontremde,
dwangmatige, vermijdende, dissociatieve,
schizotypische trekken van deze patiënt?
Problemen met de dynamische
profielinterpretatie
T-waarden, schalen en items
T-waarden en empirisch onderzoek
T-waarden en theorie
Wanneer gebruik je theorie?
Casus: Lucia de B.
Structurele diagnostiek
• Afkomstig uit de psychoanalyse
• Resultaat van het onderzoek naar borderline
patiënten
• Gevolg van het behandelen van borderline
patiënten op de divan
• Vooral ontwikkeld door Otto Kernberg
Psychoanalytische optieken
•
•
•
•
•
•
Genetische optiek
Topische optiek
Dynamische optiek
Economische optiek
Adaptieve optiek
Structurele optiek
Drie persoonlijkheidsorganisaties
• Neurotische persoonlijkheidsorganisatie
• Borderline persoonlijkheidsorganisatie
• Psychotische persoonlijkheidsorganisatie
Drie criteria
• Identiteitsintegratie versus identiteitsdiffusie
• Ontwikkelde versus primitieve
afweermechanismen
• Intacte versus gestoorde realiteitstoetsing
Identiteitsintegratie
• Egoproces: werkzaam in het ego, smeedt
het zelf en de ander om tot een eenheid
• Herkenbaar in een beschrijving van het zelf
en de ander: deze worden als samenhangend
voorgesteld
• Gaat niet om de juistheid van de
beschrijving
Afweermechanismen
• Verdringing
• Ontkenning
• Projectie
• Idealisatie
• Devaluatie
• Splijting
• Loochening
• Projectieve
identificatie
• Primitieve idealisatie
• Primitieve devaluatie
Andere ontwikkelde
mechanismen
• Rationalisatie
• Overdekking door het tegendeel
• Humor
Realiteitstoetsing
• Relatie tot de realiteit: cognitief
• Gevoel voor de realiteit: derealisatie
• Realiteitstoetsing: onderscheid zelf-ander,
binnenwereld-buitenwereld
Structurele criteria
NPO
Identiteit
diffuus
Primitieve
afweer
Gestoorde
Realiteitstoetsing
BPO
PPO
-
+
+
-
+
+
-
-
+
Genese?
• 0-1,5 jaar subject-object niet gescheiden
• 1,5-3 jaar subject-object iets meer
gedifferentieerd
• 3-5 jaar zelf en object constantie
• externe en interne traumatisering
Structureel interview
•
•
•
•
•
•
Psychoanalytische techniek
Vrije associatie
Verhelderen
Confronteren
Interpreteren
Benutten van de overdracht
Eerste vraag
• Kunt u eens vertellen waarom u hier bent,
wat uw klachten zijn, hoe ver u bent met
behandeling, wat u ervan verwacht in de
toekomst?
Tweede vraag
• Nu u over uw klachten heeft verteld, wil ik
u iets anders vragen. Kunt u uzelf eens
beschrijven op zo’n manier dat ik een goede
indruk van u krijg; beschrijf uw karakter,
uw persoonlijkheid en betrek daarbij dingen
als omgaan met mensen, uw opleiding en
uw privé-leven, uw hobby’s, seksualiteit
etc.
Derde vraag:
• Wie is de belangrijkste persoon in uw
leven?
• Kunt u hem of haar eens beschrijven,
gegeven de beperkte tijd die we hebben,
zodanig dat ik een goede indruk van hem
(haar) krijg?
Steeds opnieuw
•
•
•
•
Verhelderen
Confronteren
Interpreteren
Niet op de inhoud letten, maar op de
structuur
Onderscheid borderline psychotische organisatie
• Interpretatie van:
• tegenstrijdigheden in identiteit
• afweer in het hier en nu
• Confrontatie met iets in gedachten, affect of
gedrag dat een tikje bizar is, met als vraag:
kan de patiënt de evaluatie van de
diagnosticus delen?
Indicatie bij NPO
• Geen belemmeringen
voor allerlei type
interventies
• Afhankelijk van
diagnostiek van de rest
van de persoon en de
klachten
Indicatiestelling bij BPO
• Gericht op het ego
• Niet op diepliggende
affecten en fantasieën
uit het verleden
• Geen openleggende
technieken
• Wel cognitief,
psychodynamisch of
gedragsmatig
Indicatie bij PPO
• Handicap-model
• Gericht op
stressvermijding
• Gericht op adequate
levensstijl
• Wel training,
begeleiding en
advisering
lees het boek, classificeer m.b.v.
de DSM en doe een (poging tot)
een structureel interview