Beste doorverwijzer, We danken u voor uw alertheid om aan ons

Beste doorverwijzer,
We danken u voor uw alertheid om aan ons aanbod te denken en waarderen het als u volgend
schema kan invullen en bezorgen aan [email protected] .
Uw gegevens faciliteren een vlotte intake.
Alvast hartelijk dank!
Identificatie verwijzer
Naam :
Contactgegevens (mail, tel) :
Behandelend arts + contactgegevens:
Identificatie kandidaat deelnemer voor TOV
Volledige naam :
Geboortedatum :
Geslacht :
Gehuwd – samenwonend - woont bij ouders/familie - alleenstaand - gescheiden (schrappen wat niet past)
Adres:
Gegevens van de kandidaat deelnemer
Telefoon en/of GSM:
E-mail adres:
Gegevens van één belangrijke derde (ouder, partner, familielid, vertrouwenspersoon …)
Adres:
Telefoon en/of GSM:
E-mail adres:
Inkomen uit : werk – ziekteverzekering – invaliditeit - leefloon (schrappen wat niet past) – andere: ……………
Mutualiteit : klever aanbrengen aub.
TOV vzw | Kloosterstraat 3, 8800 Rumbeke | www.tov-vzw.be
1
Anamnese : relevante info betr. thuis, opnames, familiale ontwikkelingen/belasting, werk,….
Thuissituatie
Korte omschrijving huidige situatie met inbegrip van relevante vroegere gebeurtenissen:
Belangrijke derden (mantelzorg, natuurlijk ondersteunend netwerk):
Professionele zorgomkadering (thuishulp, poetsdienst, CAW, OCMW, CGG, mobiel team,…)
Huisarts :
Anderen :
Psychisch-psychiatrische info (vroegere behandelingen)
Diagnose :
Psychische toestand bij doorverwijzing :
Stresserende factoren :
Aandachtspunten bij eerste contactname :
Andere relevante info :
TOV vzw | Kloosterstraat 3, 8800 Rumbeke | www.tov-vzw.be
2
Medicatieschema voorgeschreven door Dr. ……………………………………………………………………………..
Geldig vanaf .. / .. /20..
Ochtend
Middag
Avond
Voor slapen
Fysieke toestand : relevante zaken?
Arbeidskansen
Scholingsgraad : hoogste opleidingsniveau (schrappen wat niet past)
Lager sec. onderwijs - hoger sec. onderwijs - beroepsonderwijs - hoger onderwijs – bijzonder
onderwijs - volwassenonderwijs
Hoogst behaald diploma:
VAPH-erkenning : Ja /neen/ in aanvraag
(schrappen wat niet past)
Huidige dagbesteding :
Werkervaring :
Functie of job
Periode
Wensen betreffende tewerkstelling :
Dromen, wensen, verwachtingen…. : op welk(e) vlak(ken) wil de kandidaat een duurzame
verandering?
TOV vzw | Kloosterstraat 3, 8800 Rumbeke | www.tov-vzw.be
3
TOV vzw | Kloosterstraat 3, 8800 Rumbeke | www.tov-vzw.be
4