Schuldvordering betreffende de werkelijke kosten van de leden van

Elections communales et provinciales
du ……
123.BE.O30.3
Provincie : _________________ Kieskanton : _____________________ Gemeente : ___________________________
Gemeente-/ district-/kantonbureau
geautomatiseerde stemming
[
]
(Schrappen wat niet past)
Manuele
stemming
[
(gepaste vermelding aanstippen)
SCHULDVORDERING BETREFFENDE DE WERKELIJKE KOSTEN VAN DE LEDEN VAN DE
KIESKRING- EN KANTONBUREAUS
Overgemaakt aan het provinciebestuur van het ambtsgebied van het kieskring- of kantonbureau op … 20…...
VOOR EEN SPOEDIGE BETALING, UW ADRESGEGEVENS DUIDELIJK EN VOLLEDIG OPGEVEN UW
REKENINGNUMMER NAKIJKEN
Ik, ondergetekende,
De heer/mevrouw……… _____________________________ Voorzitter / Secretaris / Bijzitter (schrappen wat niet pas)
van het bureau, tel- of gsm-nr. _________________________
Adres :
Bedrag
Rekeningnummer
Postcode
-
Gemeente
Handtekening
Verklaar dat de terugbetaling van werkelijke kosten voor het hieronder opgegeven globale bedrag i.v.m. volgende taken
mij verschuldigd is:
1. Vermenigvuldiging van documenten: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
2. Gefaxte documenten: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
3. Telefoonoproepen: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
4. Papierwaren: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
5. Vervoer van benodigdheden: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
6. Andere gelijkaardige kosten: ja/nee, voor een bedrag van ___ euro;
Oorsprong en verantwoording van die kosten:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Hierbij voeg ik voor elke bovenbedoelde uitgavenpost de eventuele verantwoordingsstukken.
De voorzitter van dit kiesbureau verzekert dat deze aangifte juist is.
Oprecht en volledig verklaard.
De voorzitter,
De indiener,
]