Protestantse gemeente te Monster

Protestantse
gemeente
te Monster
Kerkelijk Bureau
Burg. Kampschöerstraat 25 2681AB Monster
Tel. (0174) 213959 [email protected]
SMRA gemeentenummer 5571
Verzoek tot overschrijving naar voorkeur gemeente (ingevolge ordinantie 2-5-3a)
(Wilt u de motivatie van uw verzoek onder vermelding van uw naam en adres op een afzonderlijke bijlage aan dit
verzoek toevoegen, tenzij u deze al verzond.)
Naam:
Geslacht:
Kerkgenootschap:
Postcode/Adres :
Voornamen:
Geboortedatum:
1)
Gezinsrelatie :
Woonplaats:
M/V
thans ingeschreven in (formele naam kerkelijke gemeente
2)
3)
nr.: :
wijknummer :
2)
):
wenst overgeschreven te worden naar de Protestantse gemeente te Monster nr.: 5571
Dit verzoek betreft tevens de gezinsleden:
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Kerkgenootschap:
1)
Gezinsrelatie tot aanvrager :
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Kerkgenootschap:
1)
Gezinsrelatie tot aanvrager :
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Kerkgenootschap:
1)
Gezinsrelatie tot aanvrager :
M/V
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Kerkgenootschap:
1)
Gezinsrelatie tot aanvrager :
M/V
M/V
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Kerkgenootschap:
1)
Gezinsrelatie tot aanvrager :
M/V
Handtekening(en):
M/V
(in geval van gezinsleden jonger dan 18 jaar tekent één van de ouders/voogden)
Besluit kerkenraad van voorkeurgemeente
Besluit kerkenraad van
geografische (wijk)gemeente
akkoord ja/nee
akkoord ja/nee
d.d.
d.d.
Bericht verzonden door de
voorkeurgemeente aan de SMRA
d.d.
---------------------------------------------------
-----------------------------------------------
handtekening namens kerkenraad
handtekening namens kerkenraad
1) Hoofdgeadresseerde of echtgeno(o)t(e), of partner, kind of inwonend
2) Informatie verkrijgbaar bij de ledenadministrateur
3) Indien geen wijkindeling, dan ‘1’ vermelden. Informatie verkrijgbaar bij de ledenadministrateur
Advies:
Maak een kopie van deze pagina voor uzelf voordat u het doorstuurt voor verdere behandeling.
Art. nr. 4300