Algemene inleiding

Formulier bij de aanvraag indicatiestelling
voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016
Versie 29 maart 2016
Een aanvraag voor eerstelijns verblijf 2016 bestaat uit twee delen:

Een digitale aanvraag in Portero met aanvraagkeuze eerstelijnsverblijfzorg

Onderstaand vragenformulier
Alleen wanneer het digitale aanvraagformulier en het onderstaande aanvraagformulier zijn ingevuld
kan het CIZ de aanvraag in behandeling nemen.
Dit vragenformulier is in Word invulbaar. De tekst kan rechts worden ingevoerd.
De keuzelijsten zijn te herkennen aan een pijltje ernaast.
U kunt het vragenformulier invullen, uploaden in de aanmeldfunctionaliteit Portero of kopiëren en
plakken in de toelichting bij de zorgvraag in Portero.
Op de laatste pagina van dit formulier worden vragen en begrippen nader toegelicht.
Contactgegevens aanvrager/aanmelder (in verband met monitoring en toetsing)
Naam
Klik hier om de tekst in te voeren.
Functie
Klik hier om de tekst in te voeren.
Bereikbaarheid
Klik hier om de tekst in te voeren.
Klik hier om de tekst in te voeren
Gegevens cliënt
Cliënt naam
Klik hier om de tekst in te voeren.
Geboortedatum
Klik hier om de tekst in te voeren.
BSN cliënt
Klik hier om de tekst in te voeren.
Selecteer een keuze Burgerlijke staat d.m.v. pijl hiernaast.
Telefoonnummer
Burgerlijke staat
Herkomst cliënt
Herkomst cliënt
Anders, nl
Selecteer een keuze herkomst cliënt d.m.v. pijl hiernaast.
Klik hier alleen om een toelichting in te voeren als u hierboven de keuze
anders heeft geselecteerd.
Welke situatie is aanleiding voor het eerstelijns verblijf?
Aanleiding
Selecteer de keuze die het meest van toepassing is d.m.v. pijl hiernaast.
Anders, nl
Klik hier alleen om een toelichting in te voeren als u hierboven de keuze
Verlenging?
anders heeft geselecteerd.
Selecteer de keuze of deze aanvraag een verlenging op een eerstelijnsverblijf
besluit is d.m.v. pijl hiernaast.
Algemeen (a.u.b. onderstaande vragen beantwoorden).
Nr. Situatie
Antwoord
1a
De cliënt heeft een geldige indicatie voor een
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
zorgzwaartepakket/zorgprofiel én verblijft in een
hiernaast.
instelling.
1b
De cliënt heeft een geldige indicatie voor een hoog
zorgzwaartepakket/hoog zorgprofiel én woont thuis.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast
1 van 3
Onderstaande vragen zijn ter beoordeling aan de huisarts al dan niet in samenwerking met de
specialist ouderengeneeskunde en/of wijkverpleegkundige, dan wel de transferverpleegkundige
namens de huisarts/medisch specialist (a.u.b. selecteer de keuze die van toepassing is).
Toegangsbepaling
Nr. Situatie
2a
De cliënt heeft geneeskundige zorg nodig vanwege
een aandoening/beperking (of complicaties bij een
aandoening, een dreigend gezondheidsverlies, en/of
diagnostiek).
Antwoord
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
2b
Er is medisch kortdurend verblijf met 24-uurs
toezicht of zorg in de nabijheid noodzakelijk.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
2c
De geneeskundige zorg kan niet verantwoord thuis
geboden worden of is niet toereikend.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
3
De cliënt is niet aangewezen op verblijf in verband
met medisch–specialistische zorg.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
4
Geriatrische revalidatiezorg is niet (meer)
noodzakelijk.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
5
Terugkeer naar huis op korte termijn om
zorginhoudelijke redenen is (nog) mogelijk of
aannemelijk.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
6
Een arts heeft verklaard dat sprake is van een
levensbedreigende ziekte en dat de
levensverwachting niet langer dan drie maanden
bedraagt.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
7
Het is niet verantwoord dat de cliënt zonder toezicht
alleen thuis is op de momenten dat de
(professionele) zorgverlener er niet is.
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast.
Prestatiebepaling Basis of Intensief
8
Welke prestatie is het best passend bij de zorgvraag?
Selecteer een keuze d.m.v. pijl
hiernaast
Aanvullend (optioneel) – medische diagnose(n)
Voor deze aanvraag
Klik hier om de tekst in te voeren.
relevante medische
diagnose(n):
Gesteld door
Klik hier om de tekst in te voeren.
Op datum
Klik hier om de tekst in te voeren.
2 van 3
Toelichting van begrippen en vragen
Afbakening Wmo - respijtzorg
Voor wat betreft het eerstelijns verblijf en de zorg die door eigen omgeving door de mantelzorgers wordt
verleend, geldt het volgende. Om (dreigende) overbelasting van de mantelzorger te voorkomen, is respijtzorg
mogelijk. Niet de zorgvraag van de cliënt staat centraal, maar de behoefte van de mantelzorger. Om de
mantelzorger tijdelijk te ontlasten, kan de cliënt tijdelijk in een instelling worden opgenomen. Het betreft hier
zorg op basis van de Wmo. Als de mantelzorger tijdelijk uitvalt en er is geneeskundige zorg nodig, omdat de
gezondheidssituatie niet stabiel is, er medische of verpleegkundige zorg of toezicht nodig is en de huisarts
oordeelt dat de zorg niet verantwoord thuis kan worden geboden, is eerstelijns verblijf op basis van de
subsidieregeling mogelijk.
Toegang tot de subsidieregeling
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf wordt gesubsidieerd zijn:

Cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen;

Cliënten die behoren tot de groep Wlz-indiceerbaren, inclusief de zogenaamde “decembergroepen”;

Cliënten die in een kleinschalig wooninitiatief wonen met een persoonsgebonden budget;

Cliënten met een indicatie voor ADL-assistentie.
De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf niet wordt gesubsidieerd, zijn:

Cliënten met een geldige Wlz-indicatie1 die in een instelling verblijven;

Cliënten met een geldige indicatie voor een hoog zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen.
Zie voor een omschrijving van ‘hoog’ artikel 11.1.1. Wlz.
Geneeskundige zorg
Het gaat om geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden al dan niet gepaard gaande met
verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Noodzakelijk
Er is sprake van gezondheidsrisico als geen toezicht wordt geboden of de beschikbaarheid van de zorg in de
nabijheid niet gegarandeerd kan worden (bijvoorbeeld vanwege noodzaak tot frequent onplanbare zorg).
Tevens kan het gaan om een hoog risico op behoefte aan zorg.
Niet toereikend
De mogelijkheden voor uitbreiding van de huidige medische zorg en uitbreiding van verpleging en verzorging
zijn onderzocht en blijken niet mogelijk of zijn onvoldoende. Toezicht in de nabijheid kan niet geboden worden
en is qua deskundigheid en/of infrastructuur niet adequaat.
Geriatrische revalidatiezorg
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg in verband met kwetsbaarheid,
complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid en richt zich op dusdanig verminderen van de
functionele beperkingen dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Als revalidatiedoelstellingen zijn
bereikt, kan eerstelijnsverblijf aan de orde zijn.
Eerstelijns verblijf basis
Er is sprake van een enkelvoudige aandoening. De geneeskundige en verpleegkundige zorg richt zich op de
aandoening waarvoor de cliënt is opgenomen. De cliënt krijgt hulp bij binnenhuis verplaatsen en transfers.
Verder krijgt de cliënt hulp bij ten minste wassen, kleden en toiletgang. Er is geen overname van dergelijke
algemene dagelijkse levensverrichtingen nodig.
Eerstelijns verblijf intensief
De cliënt is door de meervoudigheid van de aandoeningen of beperkingen extra kwetsbaar. Deze kwetsbaarheid
vereist passende medische en verpleegkundige zorg, die intensiever is dan de zorg die vereist is bij
enkelvoudige aandoeningen of beperkingen. Er kan sprake zijn van een noodzaak tot toezicht en sturing
vanwege beperkingen in oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. De cliënt heeft ernstige beperkingen bij
binnenhuis verplaatsen en transfers. Verder is de cliënt ook niet meer met hulp in staat zich te wassen, te
kleden en naar het toilet te gaan. Dergelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen worden dan ook
overgenomen.
Hieronder vallen ook cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel dat in een instelling wordt
verzilverd.
1
3 van 3