Insights | KPMG | NL

healthcare
Meten van
zorg­uitkomsten:
de heilige graal
binnen handbereik
kpmg.nl
kpmgplexus.nl
2|
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Inhoud
Voorwoord
4
Inleiding
6
Van het waarderen wat gemeten kan worden naar het
meten van waarde: geleerde lessen
Van structuur en procesmaten naar het meten van
uitkomsten
10
Van het meten van de kwaliteit van zorg geleverd door
aanbieders naar het meten van de kwaliteit van zorg
ontvangen door patiënten
13
Naar een nieuwe kijk op databronnen
16
Van lage kwaliteit data en hoge administratieve lasten
naar hoge kwaliteit data en lagere lasten
22
Van een separate focus op kosten en kwaliteit naar een
integrale focus op waarde
24
Van schijnbaar tegengestelde belangen tussen veldpartijen naar een gezamenlijk belang: de kwaliteitscirkel
gesloten
26
Meten van waarde in de praktijk: wat kan er in 2013?
10
28
Geboortezorg
29
Acute cardiovasculaire zorg (hart- en brein zorg)
33
Chronische zorg
36
Electieve zorg
39
Overige zorggebieden in het kort
43
Conclusie
46
Referenties
48
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
|3
4|
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Voorwoord
In de afgelopen jaren is in Nederland hard gewerkt aan het
transparant maken van de kwaliteit van de geleverde zorg.
In Zichtbare Zorg-verband zijn de eerste stappen gezet.
Professionals, patiënten/consumenten en verzekeraars zijn
zich – soms gezamenlijk, soms ieder apart – gaan verdiepen
in het belang van transparantie en in wat transparantie
betekent voor een ieder in het zorgveld en welke informatie
dan het meest relevant is. Naast inzichten heeft dit traject
ook frustraties opgeleverd: inzicht in uitkomsten leek een
zo goed als onbereikbaar ideaal. Noodzakelijk voor het écht
goed functioneren van het zorgstelsel – maar tegelijkertijd
overladen met conceptuele, methodologische en praktische
obstakels.
Ruim twee jaar geleden zijn Vektis en KPMG Plexus in
opdracht van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) begonnen
met het analyseren van de declaratiegegevens beschikbaar
bij Vektis. De gedachte was eenvoudig: als in landen als
de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk zinvolle
kwaliteitsinformatie kan worden gegenereerd op basis
van declaratiegegevens, dan moet dit ook in Nederland
kunnen. De aandacht ging eerst uit naar praktijkvariatie
rond indicatiestelling (wordt er relatief veel of weinig
geïntervenieerd in een regio of door een instelling). Deze
analyses werden al snel verbreed toen bleek dat de aanname
klopte: de declaratiegegevens bij Vektis zijn een zeer rijke bron
van informatie over de geleverde waarde (kwaliteit en kosten)
van de zorg.
Parallel aan dit traject is in Nederland de afgelopen jaren ook
geïnvesteerd in het (uit)bouwen van klinische registraties
(denk aan het ontstaan van DICA, Dutch Institute for Clinical
Auditing) en zijn de PROMs (patient reported outcome
measures) geïntroduceerd. Inmiddels zijn deze PROMs
ondergebracht bij Stichting Miletus, waar ze geïntegreerd
worden in het reeds bestaande instrument gericht op de
patiëntenervaring: de CQ index.
Voortbouwend op al deze ontwikkelingen heeft ZN samen
met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
en de Consumentenbond eind 2011 het initiatief genomen
om te gaan werken aan wat nu ‘Zorguitkomsten 2.0’ wordt
genoemd: een traject waarbij in opdracht van ZN en in nauwe
© 2012 KPMG Advisory N.V.
samenwerking met patiënten/consumenten, professionals
en aanbieders verder wordt gewerkt aan daadwerkelijke
transparantie van de zorg. De eerste helft van 2012 zijn
daarvoor wederom stappen gezet: naast de reeds bestaande
analyses van electieve zorg is begin 2012 gekeken naar de
waarde van de basisgeneeskundige zorg (huisartsenzorg),
COPD/astma, geboortezorg, en in het kader van de acute zorg
ook naar CVA, hartinfarct en heupfractuur.
Medio 2012 is het een goed moment de balans op te maken:
waar staat Nederland, en wat zijn de volgende logische
stappen om te zetten? Welke lessen zijn geleerd, en welke
uitdagingen hebben partijen – professionals, patiënten,
verzekeraars, aanbieders, overheid – de komende jaren met
elkaar te beslechten? Dit document beschrijft de geleerde
lessen van de afgelopen jaren en laat zien wat er is bereikt.
Bovendien wordt duidelijk welke stappen nog genomen
moeten worden om de ‘heilige graal’ (inzicht in de waarde van
de geleverde zorg) te bereiken.
In Nederland gaat het op dat gebied beter dan vaak wordt
gedacht. Vooral de laatste twee jaar zijn forse stappen gezet.
En tegelijkertijd is het in het licht van de financiële druk op het
stelsel belangrijker dan ooit om ook echt de waarde van de
geleverde zorg op het niveau van de (keten van) aanbieders
inzichtelijk te krijgen. De heilige graal mag dan binnen
handbereik zijn – we zijn er nog niet.
Dit rapport is tot stand gekomen dank zij de inspanningen van
velen. Veel inhoudelijk denkwerk en praktisch rekenwerk is
verricht door de medewerkers van Vektis. Medewerkers van
ZN en inkopers en medisch adviseurs van zorgverzekeraars
hebben direct en indirect ook grote bijdragen geleverd door
het spiegelen aan eigen analyses, het meezoeken naar de
juiste horizon, en met name het mogelijk maken van de
gemaakte stappen. En natuurlijk de vele zorginhoudelijke
experts (medisch specialisten, huisartsen, en andere zorg­
professionals) die hun kritische blik en constructieve ideeën
hebben ingebracht om de link tussen hun eigen drive en
het ‘extern’ meten van uitkomsten te leggen. Dank ook aan
de NPCF en de medewerkers van het Kwaliteitsinstituut
(en voormalig Zichtbare Zorg) voor de steun en de kritische
reflectie.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
|5
Ook internationale en wetenschappelijke input is geleverd via
discussies, gesprekken, en het delen van ervaringen. Dank
aan onder meer de volgende experts op het gebied van het
meten van uitkomsten:
Prof. Dr. Niek Klazinga, Hoogleraar sociale geneeskunde
Academisch Medisch Centrum; Coordinator Health Care
Quality Indicator Project OECD Parijs
Prof. Dr. Gert Westert, Hoogleraar Kwaliteit van Zorg Radboud
Universiteit Nijmegen
Francois de Brantes, Executive Director, Health Care
Incentives Improvement Institute, New York; voormalig
Program Leader, Bridges to Excellence
Dr. Nigel Edwards, Senior Fellow bij the King’s Fund, en
Director bij KPMG Global Health Practice
Dr. Mark Britnell, Chairman & Partner, KPMG Global Health
Practice
Dana Safran, Senior Vice President Performance
Measurement & Improvement, Blue Cross Blue Shield of
Massachusetts, Boston, MA
Prof. Dr. Ewoud Steyerberg, Hoogleraar Medische
Besliskunde, Erasmus MC
Prof. Dr. Cor Kalkman, Hoogleraar Anesthesiologie; Hoofd
Centrum voor Patientveiligheid, Universitair Medisch Centrum
Utrecht
KPMG Plexus
Auteursteam:
Marc Berg
Nicoline Beersen
David Ikkersheim
Stef Groenewoud
6|
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Inleiding
Wereldwijd proberen overheden, patiënten/consumenten, aanbieders,
professionals en verzekeraars oplossingen te vinden voor de groeiende kosten
van de zorg. Terwijl de economische groei achterblijft, zorgen demografische,
technologische en culturele ontwikkelingen voor een schijnbaar onstuitbare stijging
van de vraag.
Voor een belangrijk deel van de zorg geldt dat de toegevoegde waarde ervan buiten
kijf staat. Economen als David Cutler in de VS en Marc Pomp in Nederland hebben
aangetoond dat extra zorguitgaven veelal maatschappelijk renderen in de vorm van
meer gezonde levensjaren en hogere productiviteit. Deze analyses blijven globaal,
en beantwoorden niet de vraag of dezelfde uitkomsten gerealiseerd zouden kunnen
worden met minder kosten. Het relatieve uitgaveniveau van de curatieve zorg in
de VS is immers fors hoger dan Nederland, terwijl de geleverde zorguitkomsten in
Nederland vergelijkbaar zijn of beter.2
Toch kent de Nederlandse zorg onnodige inefficiënties: door fragmentatie van het
zorgaanbod en verkeerde financiële prikkels komt zowel over- als ondergebruik
van zorg voor, alsook vermijdbare fouten en suboptimale uitkomsten. In veel
gevallen blijkt er ruimte te zijn om de toegevoegde waarde van de zorg te verhogen:
betere kwaliteit leidt veelal tot lagere zorgkosten (zie kader).
2
Cutler e.a. (2006); Pomp (2010).
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
De bijzondere relatie tussen
kwaliteit en kosten in de zorg
In Nederland krijgt 4,6% van de geopereerde patiënten
een wondinfectie.3 Een wondinfectie is pijnlijk en
kan leiden tot heroperaties en blijvende schade. De
daarmee gepaard gaande extra ligdagen, heropnames,
antibiotica, aanvullende diagnostiek en heroperaties
veroorzaken extra kosten, die variëren van € 1.000 bij
een oppervlakkige infectie tot € 20.000 bij een diepe
wondinfectie. Preventie van wondinfecties is dus niet
alleen goed voor de patiënt, maar ook vanuit financieel
oogpunt ‘pure business’.4 Er zijn vele voorbeelden van
deze inverse relatie tussen kwaliteit en kosten: betere
zorg voor chronische patiënten resulteert in minder acute
episodes en complicaties, en het beter ondersteunen van
de hulpbehoevende oudere in zijn/haar eigen omgeving
zorgt voor minder (acute) opnames in ziekenhuizen en
verpleeghuizen.5
Kosten
Figuur 1
Van Benthem e.a. (2010).
Schols e.a. (2010); www.prezies.nl; Van der Schrieck en Wille (2008).
5
Leatherman, S. e.a. (2003).
3
4
Kwaliteit
In het algemeen ziet de relatie tussen kwaliteit en
kosten eruit als in de figuur hieronder weergegeven:
verbetering van de kwaliteit (inclusief veiligheid) van de
geleverde zorg, ook al gaat dat met enige investeringen
gepaard, leidt meestal tot dermate veel minder
com­plicaties en vermijdbare zorgactiviteiten dat de
kosten van de zorg dalen in plaats van stijgen. Als een
bepaald, hoog kwaliteitsniveau is gehaald komt er een
omslagpunt, waarna de relatie meer ‘klassiek’ wordt,
en er voor verdere toename aan kwaliteit extra dient te
worden betaald: additionele veiligheidsmaatregelen, de
allerbeste professionals, de meest verfijnde prothese­
materialen. In de meeste gevallen bevindt de zorg zich
echter nog ver voor dit punt: veel kwaliteits­verbeteringen
kunnen worden gerealiseerd met lagere kosten als
resultaat.
|7
8|
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Om de waarde van de zorg te kunnen bepalen, vergelijken en rapporteren moet
waarde kunnen worden gemeten. Leveren sommige zorgaanbieders betere
uitkomsten voor dezelfde kosten dan andere? Waar krijgt de patiënt en de
zorgverzekeraar de beste uitkomsten voor een acceptabele prijs? Waar zijn de
mogelijkheden tot waardevermeerdering aanwezig en waar niet? Om de waarde te
kunnen bepalen dienen zowel de kosten van de zorg als de kwaliteit (in termen van
uitkomsten) te worden bepaald (zie Figuur 2).
Het meten en vergelijken van de kosten van de zorg is inmiddels bekend terrein.6
Dat geldt echter niet voor de kwaliteit. Dit ligt niet aan de aantallen beschikbare
indicatoren of aan de energie die hier het afgelopen decennium in is gestoken.
Via programma’s als Zichtbare Zorg zijn honderden indicatoren ontwikkeld voor de
zorg geleverd door ziekenhuizen, huisartsen, apothekers, eerstelijnsverloskundigen,
mondzorgprofessionals, de GGZ, gehandicaptenzorg enzovoort. Daarnaast zijn
vragenlijsten voor patiëntervaring ontwikkeld (zoals bijvoorbeeld de CQ index7) en
reiken patiëntenverenigingen keurmerken uit.8
Toch wordt breed ingezien dat in Nederland nog nauwelijks inzicht bestaat in
de kwaliteit van de geleverde zorg. Hoe komt dit? En belangrijker nog, wat
kan daaraan worden gedaan? Het afgelopen decennium zijn een aantal lessen
geleerd die we hieronder samenvatten. Deze lessen, samengesteld op basis van
literatuuronderzoek, analyse van vergelijkbare ontwikkelingen in het buitenland
en gesprekken met internationale experts, resulteren in concrete voorstellen voor
de wijze waarop Nederland daadwerkelijk grip kan krijgen op de waarde van de
geleverde (ontvangen, gecontracteerde) zorg.9
Nederland loopt wat dit betreft internationaal in de voorhoede. Toch zijn voor wat betreft het goed berekenen van kostprijzen ook in Nederland nog belangrijke stappen te maken, zie bijv. Kaplan en Porter (2011).
7
Zie www.centrumklantervaringzorg.nl en www.stichtingmiletus.nl.
8
Zie bijvoorbeeld de borstkankermonitor www.borstkanker.nl/monitor_borstkankerzorg, het vaatkeurmerk www.hartenvaatgroep.nl/over-ons/wat-doet-de-hartvaatgroep/
belangenbehartiging/vaatkeurmerk.html en de ‘smiley’ van de stichting Kind en Ziekenhuis www.kindenziekenhuis.nl.
9
De omschrijving van de kwaliteitsdomeinen volgt de definities van het Amerikaanse Institute of Medicine. De dimensie ‘tijdigheid’ die in de VS separaat wordt
omschreven, wordt in Nederland meestal als onderdeel van de andere dimensies beschouwd (Committee on Quality 2001). Voor het overzicht van de internationale experts die wij gesproken hebben, zie het voorwoord.
6
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Zorguitkomsten
(kwaliteit)
Waarde van zorg
Gemaakte
kosten
Figuur 2: Waarde van zorg: de gerealiseerde kwaliteit
van zorg per euro zorgkosten.
Veilig
Schade veroorzaakt door zorgactiviteiten
wordt zoveel mogelijk vermeden
Effectief
Zorg is ‘evidence-based’, onder- en overgebruik
van zorg wordt vermeden
Patiëntgericht
Individuele voorkeuren, noden en waarden van de patiënt
worden gerespecteerd en zijn leidend in het handelen
Figuur 3: In Nederland worden meestal de boven­staande
dimensies van kwaliteit onderscheiden.
|9
10 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Van het waarderen wat
gemeten kan worden naar
het meten van waarde:
geleerde lessen
De relatie tussen richt­
lijn en indi­cator
Van structuur en procesmaten naar het meten van uitkomsten
Er is nog een reden waarom
daadwerkelijke uitkomstindicatoren
nog relatief schaars zijn. Vaak wordt
verondersteld dat indicatoren afgeleid
dienen te worden van richtlijnen,
die weer worden opgesteld op
basis van beschikbare ‘evidence’.
Omdat richtlijnen met name gaan
over de te nemen stappen bij een
bepaalde zorgvraag is het niet vreemd
dat dit met name structuur- en
procesindicatoren oplevert.
Het meten van kwaliteit in de zorg heeft lange tijd bestaan uit het bepalen of de
professionals wel over de juiste training beschikten, of de operatiekamers aan de
bouwvoorschriften voldeden en goed werden schoongemaakt, en of de organisatie
over de juiste protocollen beschikte. Zo’n tien jaar geleden zijn we begonnen te
meten wat die professionals deden: werden de richtlijnen ook gevolgd? Hoeveel
procent van de patiënten kreeg de juiste medicatie bij ontslag, werden klinische
registraties goed gevuld, hoe lang moesten patiënten wachten tot de diagnose
was gesteld of de behandeling gestart?
De relatie tussen uitkomstindicator
en richtlijn is echter andersom: de
richtlijn geeft aan hoe het doel van
de behandeling zo goed mogelijk te
bereiken. Hoe het doel in termen
van uitkomstmaten gedefiniëerd kan
worden is zelden onderdeel van een
richtlijn.
Het grote voordeel van dergelijke structuur- en proces-indicatoren is dat deze
relatief eenvoudig meetbaar zijn, en dat de aangrijpingspunten voor verbetering
voor de aanbieder helder zijn. Volgens velen waren uitkomsten (nog) te ingewik­
keld, omdat bijvoorbeeld goed rekening moet worden gehouden met de vergelijk­
baarheid van de patiënten tussen aanbieders. Goede uitkomsten zijn immers ook
te realiseren door ‘makkelijke’ patiënten te behandelen, en daar moet voor worden
gecorrigeerd. Ook werd vaak gesteld dat aanbieders moeilijk op de uiteindelijke
uitkomsten van de zorg konden worden aangesproken. De functionele status na
90 dagen na een CVA, bijvoorbeeld, is immers maar deels door het ziekenhuis te
beïnvloeden: de kwaliteit van de revalidatie thuis of in het (tijdelijke) verpleeghuis
kan het ziekenhuis niet worden aangerekend.
De laatste jaren, echter, ontstaat wereldwijd het besef dat structuur- en proces­
indicatoren weliswaar erg belangrijk zijn voor aanbieders en professionals zelf
– voor het monitoren en borgen van de geleverde kwaliteit – maar dat de waarde
van dit type indicatoren voor patiënten, inkopers en de samenleving zeer beperkt
is. Het doel van de structuren en processen die worden gemeten is immers het
realiseren van optimale zorguitkomsten. Proces- en structuurmaten zijn belangrijke
randvoorwaarden voor goede zorg, maar het staat inmiddels vast dat hoge scores
niet per se excellente uitkomsten betekenen (zie kader rechts).
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Door de bomen het bos
niet meer zien
Gestandaardiseerde, evidence-based inrichting van zorgprocessen is een
sine qua non voor aanbieders die de beste zorg willen leveren – of het
nu om chronische, electieve, acute, GGZ of oncologische zorg gaat (voor
ouderenzorg en multimorbiditeit zie verder in dit rapport). Het gaat hier echter
om noodzakelijke voorwaarden – niet om voldoende voorwaarden. Het te
zeer benadrukken van enkele procesindicatoren creëert het reëel gevaar dat
het middel belangrijker wordt dan het doel, met suboptimale uitkomsten
tot gevolg. Diverse studies vinden geen relatie tussen een hoge score op
individuele processtappen en excellente zorguitkomsten (Luthi e.a. 2004;
Nicholas e.a. 2010; Morse e.a. 2011). Hoe belangrijk ook, het gaat uiteindelijk
niet om de individuele processtappen, maar om het soepel verlopende
integrale proces, dat optimaal afgestemd dient te zijn op de individuele patiënt.
Alleen zo worden topuitkomsten gerealiseerd.
The process measures provide only a narrow, yet important, perspective on
quality of care; there are many more decisions and processes that occur in the
course of caring for patients. (Krumholz and Normand 2008)
Het belonen van hoge processcores – wat in het buitenland veel gebeurt via
Pay for Performance-programma’s – is dan ook riskant, zoals in toenemende
mate wordt onderkend. Alleen als de professionals strak gericht blijven op
optimale uitkomsten kan voorkomen worden dat meer wordt betaald voor
dezelfde resultaten.
Meten van zorguitkomsten: | 11
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
12 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
De tien Zichtbare Zorg-indicatoren
COPD (2011-2012) zijn allemaal
procesindicatoren, die het volgen
van de bestaande COPD-richtlijnen
meten. Voorbeelden hiervan zijn:
• Percentage patiënten waarbij het
functioneren is vastgelegd in de
afgelopen twaalf maanden
• Percentage patiënten waarbij
inhalatietechniek is gecontroleerd
in het afgelopen jaar
• Percentage patiënten waarbij
de mate van bewegen is
gecontroleerd in de afgelopen
twaalf maanden
Bovendien bestaat een gemiddeld zorgproces uit vele deelprocessen – en welke
daarvan moeten we wel en welke moeten we niet meten? Een aantal goede deel­
processen maakt nog geen goede uitkomst. Waarom dan niet de focus leggen op
het doel van de geleverde zorg in plaats van op de processtappen daarnaartoe?
En daar waar relevant aanbieders gezamenlijk daarop aanspreken? (Zie ook
volgende paragraaf.)
Als verzekeraars of overheden bovendien te veel nadruk gaan leggen op structuurof procesmaten gaan zij uiteindelijk op de stoel van de professional zitten: zij gaan
zich dan te veel bemoeien met hoe de professionals hun werk invullen. Voor de
gebruikers en inkopers van zorg zijn het de uitkomsten die ertoe doen (kwaliteit
en kosten) – aanbieders en professionals bepalen dan wel hoe deze zorg het best
geleverd kan worden.
Het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus: de processtappen staan in
het licht van een te realiseren resultaat. Het meten van dit resultaat is door ver­
beterde registraties, nieuwe methodologische inzichten en nieuwe bronnen van
kwaliteitsinformatie inmiddels goed mogelijk geworden.
• Percentage patiënten waarbij
spirometrie is gecontroleerd in
de afgelopen twaalf maanden
• Percentage gediagnosticeerde
COPD-patiënten waarvan de
rookstatus bekend is
Deze indicatoren geven een beeld
van de mate waarin een aanbieder
zich aan de richtlijn houdt. COPDzorg omvat echter veel meer
dan deze substappen – en over
daadwerkelijke uitkomsten zeggen
de indicatoren niets.
Patiëntengerichtheid
Kwaliteit
Effectiviteit
Waarde
Veiligheid
Heupvervanging
Kosten
Structuur- en
procesmaten
Minder focus op bijvoorbeeld:
• % adequate tromboseprofylaxe
• % adequate antibioticaprofylaxe
• doorlooptijd tussen eerste
polikliniekbezoek en OK
• Adequate training van betrokken
fysiotherapeuten
Uitkomsten
Meer focus op bijvoorbeeld:
• % adequate scores op Patient
reported outcome measures
(PROMs) (gezondheidsstatus, herstel,
postoperatieve pijn/infectie)
• % patienten met revisie chirurgie < 3 jaar
• totale kosten van heupartrosegerelateerde zorg
Figuur 4: Van structuur- en proces- naar uitkomstindicatoren
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 13
de heilige graal binnen handbereik
Van het meten van de kwaliteit van zorg
geleverd door aanbieders naar het meten
van de kwaliteit van zorg ontvangen door
patiënten
Met het inzicht dat uitkomsten centraal dienen te staan komt ook het inzicht dat in
Nederland en daarbuiten te lang de kwaliteit van zorg vanuit aanbiedersperspectief
is benaderd. Indicatorensets worden ontwikkeld voor ziekenhuizen, voor de huis­
artsen­zorg, voor de fysiotherapie, enzovoort. Zichtbare Zorg was onderverdeeld
in sectoren (ziekenhuizen, GGZ, huisartsen, eerstelijns-verloskunde), elk met
een stuurgroep gericht op het zo goed mogelijk bepalen van de kwaliteit van die
aanbieder. Kiesbeter.nl volgt deze indeling nog steeds. Een aandoening als COPD
kon zo op de agenda staan in ten minste drie stuurgroepen (huisartsen, chronische
zorg en ziekenhuizen) (zie Figuur 5).
Deze werkwijze, echter, zet de aanbieder centraal in plaats van de patiënt.
Het is administratief wellicht eenvoudiger om aanbieders aan te schrijven om
kwaliteitsinformatie te leveren, maar met een patiëntenperspectief heeft dit
weinig te maken. De zorg voor een patiënt valt maar zelden netjes samen met de
grenzen van een instelling. Voor de traumazorg is het ziekenhuis essentieel, maar
de kwaliteit van de revalidatie en de ambulancezorg zijn integraal verweven met het
eindresultaat voor de patiënt. Voor veel electieve zorg is goede voor- en nazorg in
de eerste lijn cruciaal, en geboortezorg en chronische zorg zijn evident niet aan één
type aanbieder gebonden.
Eerstelijnszorg
Tweede- Derdelijnszorg
Huisartsenzorg
Medisch Specialistische Zorg (ZKH/ZBC)
Fysiotherapie
Tweedelijns GGZ
Farmacie
Revalidatie
Diëtitiek
Verzorgingshuizen/Verpleeghuizen
Mondzorg
Gehandicaptenzorg
Eerstelijns Psychologie
Eerstelijns Verloskundige Zorg
Kraamzorg
Thuiszorg
Figuur 5: Kwaliteitsmeting: de aanbieder centraal
© 2012 KPMG Advisory N.V.
14 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Dit inzicht is niet uniek voor Nederland: ook deze les wordt in veel landen nu
geleerd. In de Verenigde Staten heeft het National Quality Forum opgeroepen om
kwaliteitsmeting minder te focussen op de ‘silo’s’ van aanbieders, en meer de
‘strategic alignment’ op te zoeken met de ontwikkelingen richting meer integrale
levering van zorg.10 In het Verenigd Koninkrijk richt het ‘commissioning outcomes
framework’ zich vergelijkbaar niet alleen op bijvoorbeeld ‘ziekenhuis’zorg, maar
op aanbiederoverstijgende uitkomsten als ‘unplanned hospitalisations for chronic
ambulatory care sensitive conditions’.11
Geboortezorg
Dit schema is niet bedoeld als een definitieve
of complete weergave. Zo’n weergave
is ook niet mogelijk: de zorg laat zich niet
in afgesloten hokjes vangen. Wanneer
begint ‘multimorbiditeit’? Wanneer wordt
acute cardiovasculaire zorg chronische
cardiovasculaire zorg, of is een myocardinfarct
feitelijk een exacerbatie van chronische
cardiovasculaire zorg? Dergelijke vragen
zijn belangrijk, maar niet eenvoudig op een
definitieve wijze te beantwoorden. Er zijn
hierover echter wel praktisch werkbare
afspraken te maken.
De donkerblauwe zorggebieden betreffen
typisch curatieve zorg met een duidelijk
begin en een eind: heupvervanging, acute
beroertezorg, enzovoort. De lichtblauwe
zorggebieden zijn normaliter meer continu
van aard, alhoewel er soms sprake kan zijn van
acute en/of duidelijk afgrensbare episodes:
curatieve borstkankerzorg, bijvoorbeeld, de
behandeling van een depressieve episode,
de behandeling van een COPD-exacerbatie.
Basisgeneeskundige zorg gaat om al die
patiëntenvragen die door de huisarts (vaak
samen met andere eerstelijnsprofessionals)
zonder tussenkomst van vervolgexpertise
worden behandeld, alsook om het optimaal
vervullen van de poortwachtersrol.
Traumazorg
Acute brein- hartzorg
Mondzorg
GGZ
Basiszorg houding
en beweging
Chronische zorg
Basis voedingszorg
Basis
geneeskundige
zorg
Oncologische zorg
Fragiele ouderen/multimorbiditeit
Gehandicaptenzorg
Electieve zorg
Eerste lijn
Tweede lijn
Figuur 6: Relevante eenheden voor kwaliteitsmeting:
de patiënt centraal.
NQF (2012).
NHS Commissioning Board (2011).
10
11
© 2012 KPMG Advisory N.V.
E
Meten van zorguitkomsten: | 15
de heilige graal binnen handbereik
Het gaat hier niet om preferenties over het te kiezen perspectief: uitkomsten
kunnen alleen echt worden gemeten als het traject dat de patiënt volgt centraal
wordt gesteld. De uitkomsten die ertoe doen voor een patiënt zijn niet de resultaten
van de deelprocessen die worden doorlopen, maar de einduitkomsten: is de kanker
overwonnen? Is de chronische aandoening optimaal onder controle (vanuit het
perspectief van de patiënt)? Waar kwam de patiënt mee in zorg, en zijn zijn/haar
doelen voor de zorg (voor zover realiseerbaar) ook gerealiseerd?
Vanuit patiëntenperspectief is het goed mogelijk om een aantal zorggebieden te
onderscheiden die vergelijkbaar zijn qua type doelstellingen, en de aard en vorm
van de geleverde zorg (zie Figuur 6). Natuurlijk zijn de precieze doelstellingen per
individu verschillend, maar tegelijkertijd zijn de meest relevante doelen per type
zorg goed te omschrijven. Voor geboortezorg zijn de kernuitkomsten een gezond
kind, een gezonde moeder en een zorgproces dat als optimaal patiënt-gericht en
‘empowering’ is ervaren. Voor chronische aandoeningen gaat het om een hoge
kwaliteit van leven en de afwezigheid (voor zover mogelijk) van exacerbaties en
complicaties op de langere termijn. Ook hier is een optimaal patiënt-gericht proces
een essentiele uitkomstmaat. Voor electieve zorg gaat het om de vermindering
van symptomen, verbeterde functionele status en patiëntgerichtheid. Voor de
basisgeneeskundige zorg (huisartsenzorg) gaat het om adequaat en veilig voor­
schrijf­gedrag, excellent verwijzen, het daar waar mogelijk voorkomen van
acute opnames, het adequaat afhandelen van basiszorgvragen en – wederom –
de patiëntgerichtheid van de zorg.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
16 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Naar een nieuwe kijk op databronnen
Klantervaringmeting voor
patiëntgericht­heid in het
buitenland
In het Verenigd Koninkrijk ver­
zamelt de NHS routinematig
patiëntenervaringen via enquêtes
over ziekenhuiszorg, ‘community
care’, GGZ- zorg, zorg op de EHBO,
enzovoort. In de Verenigde Staten
startte het Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) het
Consumer Assessment of Healthcare
Providers and Systems (CAHPS)
enquête programma in 1995.
Deze CAHPS liggen ook aan de basis
van de Nederlandse CQ- index, en zijn
ook in het Frans en Duits vertaald.
Met deze kanteling van focus (van de kwaliteit geleverd door individuele aanbieders
naar de kwaliteit ontvangen voor een zorgvraag van de patiënt) komen ook andere
databronnen in beeld. Het was lange tijd vanzelfsprekend dat de aanbieder zelf de
bron diende te zijn van de informatie over de effectiviteit en de veiligheid van de
zorg. De ervaring van de patiënt was belangrijk voor het domein ‘patiëntgerichtheid’.
Net als vergelijkbare organisaties in andere Westerse landen verzochten de IGZ en
Zichtbare Zorg aanbieders om tellers en noemers te leveren van een vastgestelde
lijst van indicatoren: wat is het percentage patiënten met decubitus in uw instelling?
Wat is het percentage patiënten bij wie de medicatielijst bij opname en ontslag
afdoende is gecheckt? Via instrumenten als de CQ-index werden daarnaast
klantervaringen gemeten met de verschillende aspecten van patiëntgerichtheid:
informatievoorziening, communicatie, bejegening, kwaliteit van de accommodatie
en de voeding, beschikbaarheid van hulpverleners, coördinatie van zorg, enzovoort.12
De verschillende databronnen werden zelden naast elkaar gelegd, mede omdat
de uitvragen veelal in handen waren van verschillende organisaties. Als dit
wel gebeurde bleek de samenhang tussen de scores op effectiviteit en veilig­
heid enerzijds en de patiëntgerichtheid anderzijds beperkt te zijn. Matige zorg­
inhoudelijke prestaties konden samengaan met goede patiëntgerichtheidscores en
vice versa.13
Om patiënten te kunnen volgen over de grenzen van organisaties heen zijn data­
bronnen nodig die niet tot individuele organisaties beperkt blijven. In sommige
gevallen bestaan er klinische registraties die hiertoe in staat zijn: de Perinatale
Registratie Nederland14 bijvoorbeeld volgt de zwangere vanaf de eerste contacten
met de geboortezorg (door de verloskundige of de gynaecoloog) tot en met de
eerste periode na de bevalling. Van de vele klinische registraties die in binnen- en
buitenland worden gebruikt zijn er echter maar enkele die echt zicht hebben op
wat er met de patiënt gebeurt buiten het directe zichtveld van de registrerende
professional (zie Tabel 1). Ook zijn deze klinische registraties nog slechts heel
beperkt als bron voor publieke uitkomstindicatoren aangemerkt. Uitzondering
zijn de Engelse en Amerikaanse hartoperatieregistraties en een aantal Zweedse
klinische registraties.15
www.centrumklantervaringzorg.nl.
Arah e.a. (2011); Laine e.a. (2005).
14
www.perinatreg.nl
15
Zie bijv. de overlevingscijfers per instelling voor hartchirurgie in het Verenigd Koninkrijk
heartsurgery.cqc.org.uk/survival.aspx en de veelgeroemde Zweedse heupprotheseregistratie www.shpr.se.
12
13
Meten van zorguitkomsten: | 17
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Tabel 1: Klinische registraties
Klinische
registratie
Domein van zorg
Centrale maten
(niet uitputtend)
Registratiehouder
PRN
Geboortezorg
• Perinatale sterfte
• Perinatale complicaties
Stichting Perinatale Registratie Nederland
(samenwerkingsverband van Verloskundigen
(KNOV), huisartsen (LHV), kinderartsen (NvK) en
gynaecologen (NVOG))
2001
NICE
Intensive care
• Sterfte
• Incidentie van com­plicaties
Stichting NICE (Nederlandse Intensive Care
Evaluatie), opgericht door de beroepsgroep van
intensivisten (NVIC)
1996
DSCA
Colorectaal carcinoom
(chirurgische
behandeling)
• Sterfte
• Incidentie van com­plicaties
Stichting DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit),
samenwerkingsverband van de Nederlandse
Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de
Nederlandse Vereniging voor GastroIntestinale
Chirurgie en de Dutch Colorectal Cancer Group.
Onderdeel van DICA (Dutch Institute for Clinical
Auditing)
2009
LROI
Heup- en knieprotheses
• Revisieoperaties
Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten.
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
2007
BHN
Open Hart Operaties
Percutane Coronaire
Interventies
Kindercardiologische
katheterinterventies
• Sterfte
Begeleidingscommissie Hartinterventies
Nederland, samenwerkingsverband tussen de
Nederlandse Verenigingen voor Thoraxchirurgie,
Cardiologie, Anesthesiologie en Kindercardiologie
1980
SHM
Human
Immunodeficiency Virus
(HIV )
• Incidentie
• Sterfte
• Effect van behandel­
methoden
Stichting HIV Monitoring (SHM). In het bestuur zijn
ZN, de Hiv Vereniging, HIV/AIDS-behandelcentra
en de Nederlandse Vereniging van AIDS
Behandelaren vertegenwoordigd
2001
Renine
Dialyse,
niertransplantatie
• Instroom van nieuwe
patiënten
• Verdeling over verschil­lende
behandel­methoden
• Sterfte
Stichting Renine. Opgericht op initiatief van de
beroepsverenigingen van internist-nefrologen
en transplantatieartsen. Het bestuur bestaat
uit vertegenwoordigers van de Nederlandse
Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse
Transplantatie Stichting (NTS), de Nederlandse
Transplantatie Vereniging (NTV) en de Stichting
Landelijk Orgaan Thuisdialyse (SLOT)
1986
• Sterfte
• Overleving
• Behandelmethoden
Nederlandse Kanker Registratie, data-aanlevering
door IKNL en IKZ
1989
NKR
Registratie
loopt sinds
PREZIES
Ziekenhuisinfecties
• Incidentie en prevalentie
van postoperatieve wond­
infecties, lijnsepsis, en
beademings-pneumonie.
RIVM
1996
DIPR
ICD en pacemakers
• Type pacemaker/ICD,
indicatie, complicaties,
follow up
Dutch ICD and Pacemaker Registry, een initiatief
van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
2008
Een klinische registratie is een database waarin een gestandaardiseerde dataset klinische gegevens wordt opgenomen op patiëntniveau voor een
specifieke groep of aandoening. In Nederland bestaan veel klinische registraties, in de meeste gevallen opgezet en aangestuurd door professionals.
Hierboven staan een tiental vermeld; er zijn er veel meer. Al deze registraties zijn opgezet om de kwaliteit van de geleverde zorg met elkaar te bench­
marken en te verbeteren. Ook in andere Westerse landen bestaan vele vergelijkbare klinische registraties (bijvoorbeeld de Zweedse heupprothese
registratie (www.shpr.se)). In de meeste gevallen gaat het om landelijke initiatieven, maar sommige klinische registraties zijn internationaal van aard
(bijvoorbeeld de NKR welke samenwerkt met de International Agency for Research on Cancer (IARC) en de Europese databank European Network
of Cancer Registries (ENCR) ). Ook in het geval van de nationale initiatieven wordt er echter veel van elkaars voorbeelden geleerd door professionals,
waardoor de mate van onderlinge samenhang en compatibiliteit groter is dan zij op eerste gezicht lijkt.
18 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Databronnen waarmee patiënt­volgende analyses
kunnen worden verricht in het buitenland.
Administratieve data waarmee patiëntvolgende analyses kunnen worden
verricht zijn ook in andere landen beschikbaar. Landen waar de overheid
optreedt als verzekeraar (Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië, Scandinavische
landen, Italië, Japan, Zuid-Korea, Singapore) beschikken vaak over vergelijkbare
datasets, hoewel deze soms alleen op regionaal niveau inzichtelijk zijn. In de
Verenigde Staten geldt hetzelfde voor die patiënten die van overheidswege zijn
verzekerd: de aanzienlijke groep Medicare- en Medicaid- patiënten. De kwaliteit
van deze databronnen is wisselend; opvallend is dat in landen met publieke
stelsels de kosten op aandoeningsniveau zelden inzichtelijk zijn. Daar waar de
kwaliteit geborgd is, komen steeds meer analyses beschikbaar over verschillen
tussen gerealiseerde zorguitkomsten. Fraaie voorbeelden hiervan zijn de
Right Care- atlassen over de kwaliteit van zorg in de NHS (www.rightcare.nhs.
uk), de Dartmouth- atlassen over de kwaliteit van zorg in de Verenigde Staten
(www.dartmouth.org), en de Duitse (alleen nog Duitstalige) www.faktencheckgesundheit.de.
Een databron waar tot voor kort te weinig aandacht voor was zijn declaratie­
gegevens: gegevens die als onderdeel van het administratieve proces rondom
zorgverlening en -declaratie worden geregistreerd.16 Alle zorgverzekeraars
leveren op gestandaardiseerde wijze aan Vektis aan welke declaraties zijn betaald.
Het gaat hierbij om de gehele verzekerde zorg: medicijngebruik, de verrichtingen
van huisartsen en ziekenhuizen, eerstelijnsdiagnostiek, GGZ, enzovoort. Ook de
indicaties en de geleverde zorg voor de AWBZ zijn in de database aanwezig (via de
zorgkantoren). Met deze data zijn patiëntvolgende analyses mogelijk, waarbij het
traject van de patiënt centraal staat. Allerhande essentiële uitkomstmaten zijn uit
de data af te leiden: sterfte, opname in verpleeghuis, heroperatie, optreden van
complicaties, enzovoort. Op basis van historische gegevens (met name medicatie­
gegevens) is precieze correctie voor zorgzwaarte goed mogelijk, waarmee
hoogwaardige prestatie-informatie opgesteld kan worden.
16
Een andere administratieve registratie zijn de DBC Informatie Systemen (DIS), waarin alle ziekenhuis- en GGZ DBC’s worden opgeslagen (www.dbcinformatiesysteem.nl). In vergelijking met Vektis (waar het gaat om daadwerkelijk gecontroleerde en betaalde declaraties) blijkt het ziekenhuis DIS duidelijk minder compleet en betrouwbaar.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 19
de heilige graal binnen handbereik
De toepasbaarheid
van PROMs
Patient reported outcome measures worden in het Verenigd Koninkrijk
gebruikt om de kwaliteit van de geleverde zorg te meten voor vier electieve
interventies: heup- en knievervanging, spat­aderen- en liesbreuk- interventies.
Electieve zorg is een logisch toe­pas­singsgebied voor PROMs: het doel van
een electieve interventie is immers gericht op het reduceren van de klachten
van de patiënt. Ook zijn PROMs geschikt om de symptomen en klachten van
chronische zorg (inclusief kwaliteit van leven), en bijvoorbeeld de 90-daagse
functionele status na een acuut infarct of beroerte te meten.
In de oncologie wordt van oudsher veel aandacht besteed aan kwali­teit
van leven, net als in de ouderen­zorg. Ook hier kunnen PROMs dus een rol
vervullen, maar de internationale ervaring hiermee in het evalueren van de
klinische praktkijk staat nog in de kinderschoenen.
Een laatste nieuwe databron is de patient reported outcome measure (PROM). Het
achterliggende idee – even simpel als revolutionair – is dat de gouden standaard
voor de geleverde kwaliteit van de zorg in veel gevallen de patiënt zelf is. PROMs
komen uit het medisch-wetenschappelijk onderzoek en worden al tientallen jaren
gebruikt om te bepalen of een nieuw medicijn voor migraine meerwaarde heeft
boven bestaande medicatie, of een nieuwe operatietechniek voor knievervanging
beter is dan bestaande technieken. Hiertoe worden standaardvragenlijsten
afgenomen die gedetailleerd de aandoeningspecifieke klachten uitvragen: is de pijn
minder? Is het beter mogelijk dagelijkse activiteiten uit te voeren, en zo ja, welke dan?
Voor de buitenstaander klinkt het logisch om een dergelijke werkwijze ook in
de klinische praktijk toe te passen. Toch is nog maar zo’n 10 jaar geleden dat de
Bupa ziekenhuisgroep in het Verenigd Koninkrijk begon met het gebruiken van
PROMs om de klinische uitkomsten van de geleverde zorg te evalueren. Dat de
patiënt bepaalt of een behandeling medisch gezien geslaagd is (en zich dus in zijn/
haar oordeel niet beperkt tot de patiëntgerichtheid van de zorg) is in het licht van
de geschiedenis van de medische professie een grote stap (zie Figuur 7 op de
volgende pagina en het kader op de volgende pagina).
© 2012 KPMG Advisory N.V.
20 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
1. Hoe zou u de pijn omschrijven die u normaal in/rond uw heup heeft?
Geen pijn
Hele lichte pijn
Milde pijn
Matige pijn
Ernstige pijn
Veel moeite
Onmogelijk te doen
2. Heeft u, door uw heup, moeite met het wassen en afdrogen van uw hele lichaam?
Helemaal geen
moeite
Beetje moeite
Nogal wat moeite
3. Heeft u, door uw heup, moeite met het in en uit stappen van de auto, trein, bus of ander openbaar vervoer?
Helemaal geen
moeite
Beetje moeite
Nogal wat moeite
Veel moeite
Onmogelijk te doen
Met nogal wat
moeite
Met moeite
Nee, onmogelijk te
doen
Met nogal wat
moeite
Met moeite
Nee, onmogelijk te
doen
4. Kunt u zelf uw sokken, kousen of panty’s aantrekken?
Ja, gemakkelijk
Met een beetje
moeite
5. Kunt u zelf uw dagelijkse boodschappen doen?
Ja, gemakkelijk
Met een beetje
moeite
6. Hoe lang kunt u lopen (met of zonder stok) voordat de pijn in/rond uw heup ernstig wordt?
Geen pijn/meer dan
30 minuten
16 tot 30 minuten
5 tot 15 minuten
Alleen in en om het
huis
Niet mogelijk
Met een beetje
moeite
Met nogal wat
moeite
Met moeite
Nee, onmogelijk te
doen
Erg pijnlijk
Ondragelijk
Meestal
Altijd
7. Kunt u trap lopen?
Ja, gemakkelijk
8. Hoe pijnlijk is uw heup, als u na het eten aan tafel, uit uw stoel opstaat?
Helemaal niet pijnlijk
Beetje pijnlijk
Nogal pijnlijk
9. Trekt u, vanwege uw heup, met uw been tijdens het lopen (afgelopen 4 weken)?
Nee, nooit
Soms (bv de eerste
passen)
Vaak (bv niet alleen
de eerste stappen)
10. Heeft u wel eens dagen waarop u plotselinge, ernstige pijn (scheuten, steken en/of krampen) in/rond uw heup heeft?
Zelden/Nooit
1-2 dagen
Een aantal dagen
De meeste dagen
Elke dag
11. In hoeverre beinvloedt de pijn in uw heup uw dagelijkse werk (inclusief huishoudelijk werk)?
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Veel
Totaal
5 of 6 nachten
per week
Alle nachten
12. Heeft u wel eens nachten waarop u in bed last heeft van pijn in/rond uw heup?
Nooit
1 of 2 nachten
per week
Figuur 7: Patient Reported Outcome Measures (PROMs): Oxford Heup Score (Gosens e.a. 2005)
3 of 4 nachten
per week
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 21
de heilige graal binnen handbereik
Uitvraag aan
aanbieders
(vragenlijst)
Effectiviteit en
patiëntveiligheid
Patiëntenquetes
Patiëntgerichtheid
Figuur 8: Databronnen: oud model.
Twee bronnen, elk voor eigen afgegrensd
kwaliteitsdomein).
Uitvraag aan
aanbieders
(vragenlijst)
Patiëntenquetes
(incl. PROMs)
Administratieve
gegevens
Klinische
registraties
Figuur 9: Databronnen: nieuw model. Vier bronnen, waarvan directe uitvraag aan
instellingen zo veel mogelijk beperkt is
(zie tekst).
Alle databronnen kennen hun beperkingen. De gerapporteerde patiëntenuitkomst
kan nog zo goed zijn, als de kans op een heroperatie binnen één jaar bij een
aanbieder tweemaal groter is dan bij een andere aanbieder, is de geleverde
kwaliteit toch minder goed. Andersom kan een vaatoperatie voor etalagebenen
(PAOD) op basis van de doorbloeding van de vaten geslaagd zijn, als de patiënt
niet minder klachten heeft na de operatie is de conclusie evenmin positief.
Het is dan ook in de combinatie van de databronnen dat de in de vorige paragraaf
benoemde, centrale uitkomsten van zorg pas echt goed inzichtelijk worden.
Welke combinaties het meest voor de hand liggen verschilt per type zorg: niet
alle databronnen zijn altijd even relevant (zie kader). In het volgende hoofdstuk
gaan we hier nader op in. Daar en in de volgende paragraaf zal ook blijken
dat de combinatie van de bronnen de zeggingskracht van de indicatoren (de
betrouwbaarheid en validiteit van de informatie) fors verhoogt.
Klinische registraties zijn niet altijd noodzakelijk
voor meten en contracteren van waarde
Klinische registraties zijn een sine qua non voor optimaal kwaliteitsbeleid van en
voor professionals. Voor het meten en contracteren van waarde en het publiek
rapporteren van uitkomsten zijn met name de klinische gegevens relevant die
te maken hebben met zorgzwaarte, diagnose en (in sommige gevallen) ook
uitkomsten. Met name voor de geboortezorg en de oncologische zorg zijn de
andere ter beschikking staande databronnen te incompleet en grofmazig. Voor
de meeste andere typen zorg is dit veel minder het geval. In dergelijke gevallen
kan worden volstaan met een beperkte uitbreiding van de administratieve
diagnosecodering, bijvoorbeeld, waardoor een separate klinische registratie
voor het meten, contracteren en rapporteren van de waarde van zorg niet
noodzakelijk is.
22 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Van lage kwaliteit data en hoge
administratieve lasten naar hoge kwaliteit
data en lagere lasten
Goede kwaliteitsindicatoren moeten aan een aantal methodologische eisen
voldoen, en dat geldt voor uitkomstindicatoren nog sterker dan voor structuuren procesindicatoren (zie tabel 2). Uitkomsten dienen vergelijkbaar te zijn en
betrouwbaar; verschillende scores dienen te berusten op verschillen in kwaliteit
en niet op meetproblemen of toeval. Aan dergelijke eisen kan echter alleen
worden voldaan door preciezer, vollediger en meer controleerbaar te registreren.
Bovendien dient voor zorgzwaarte te worden gecorrigeerd, wat betekent dat per
patiënt ook de relevante zorgzwaartefactoren (comorbiditeit, leeftijd, geslacht,
sociaaleconomische status) moeten worden geregistreerd.
Betere kwaliteit van data betekent dus meer registratielast – en met name op
dit punt is het in Nederland het laatste decennium misgegaan. Zorginhoudelijke
indicatoren werden immers via de aanbieders uitgevraagd (zie Figuur 6), en
het was in de meeste sectoren simpelweg informatietechnisch onmogelijk om
aanbieders om meer informatie te vragen dan een teller en een noemer per
indicator. Daarmee is het echter de facto al onmogelijk om zorgzwaartecorrectie
toe te passen en de betrouwbaarheid van de gegevens adequaat te borgen. De
scores die op basis van deze data werden gecreëerd zijn daarmee van weinig
waarde, terwijl het aanleveren van de tellers en noemers nog wel aanzienlijke
inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle betrokken partijen.
Voor de declaratiegegevens geldt dat geen additionele inspanningen nodig zijn
(alles is immers toch al geregistreerd), en de data zijn op patiëntniveau beschikbaar.
Voor de klinische registraties geldt eveneens dat deze op patiëntniveau beschikbaar
zijn. Deze data moeten weliswaar nauwkeurig worden ingevuld, maar dat gebeurt
meestal toch al. Bovendien weegt de administratieve belasting daar heel anders,
omdat de bron primair wordt ingezet voor en door professionals zelf, in het kader
van het eigen kwaliteitsmanagement. Ten slotte vormen ook patiëntenquêtes niet
of nauwelijks additionele administratieve lasten voor aanbieders.
Door slimme keuzes te maken in de combinatie van databronnen worden de
vergelijkbaarheid en de betrouwbaarheid van de informatie vergroot: door
declaratiegegevens te verbinden met klinische registratiegegevens kan de
betrouwbaarheid van beide bronnen verder worden gevalideerd, en wordt het
mogelijk om proces- en uitkomstmaten te bepalen ook buiten het bereik van
de klinische registratie. Andersom kan een klinische registratie bij bijvoorbeeld
beroerte de 90-daagse uitkomstindicator verbeteren, omdat een preciezere
diagnosestelling beschikbaar komt. Dergelijke slimme keuzes verminderen
ook de administratieve lasten: dat wat in een registratie reeds is vermeld hoeft
immers niet separaat te worden uitgevraagd, en daar waar declaratiegegevens
samen met een PROM voldoen, is een additionele uitvraag ook niet meer nodig.
Klassieke uitvragen aan instellingen zijn dan nog hoogstens zinvol voor de enkele
structuurvragen die niet op andere wijze kunnen worden geïnventariseerd.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 23
de heilige graal binnen handbereik
Tabel 2: Eigenschappen van een goede indicator
Eigenschappen
van een goede
indicator
Praktisch:
Haalbaarheid
Voorbeeld: uitkomst (functionele status) 90 dagen na ischemisch CVA
(acute onbloedige beroerte)
• Data beschikbaarheid
• Kosten van dataregistratie en
-bewerking
Methodologisch:
Inhoudsvaliditeit
• De relatie tussen de kwaliteit
van de geleverde zorg en de
uitkomst van de zorg is in de
literatuur aangetoond
• De geselecteerde uitkomst­
indicator(en) dekken datgene
wat als het centrale doel van
de behandeling wordt gezien
Methodologisch:
Vergelijkbaarheid
(vrij van bias)
• Registratiebetrouwbaarheid
• Populatievergelijkbaarheid
(zorgzwaarte corrective)
• In declaratiegegevens is datum en type CVA bekend, alsmede een goede
‘proxy’ van de functionele status: of de patiënt is overleden, thuis woont of
niet meer thuis kan wonen (verpleeghuis). Via een PROMs kan de functionele
status na 90 dagen nog preciezer worden bepaald, maar dat brengt
meerkosten met zich mee.
• Bij adequate correctie voor zorgzwaarte (zie hieronder) is er een aangetoonde
relatie tussen de geleverde kwaliteit van zorg en deze uitkomstmaat.17
• De 90-daagse functionaliteit na een CVA beschouwt het acute klinische
traject in nauwe samenhang met de acute revalidatiefase, omdat deze
feitelijk onlosmakelijk verbonden (dienen te) zijn. De uitkomstindicator omvat
dat­gene wat (uitgaande van de 80/20-regel) het belangrijkste einddoel is van
deze vorm van zorg; 90 dagen wordt gezien als de termijn waarna er geen
significant herstel van de functionele status meer optreedt. (Secundaire
preventie (het voorkómen van een volgend CVA of ander cardiovasculair
incident) is evenzeer belangrijk, maar de kwaliteit daarvan is beter separaat
en over een langere termijn te meten (cardiovasculair risicomanagement,
een vorm van chronische zorg).
• De registratie van de gegevens moet juist, volledig en precies zijn. Indien er
sprake is van bijvoorbeeld DBC-‘upcoding’ (bijvoorbeeld een TIA (transient
ischemic attack, met <24 uur voorbijgaande symptomen) coderen als
een CVA (een meestal ‘duurdere’ DBC, waarbij symptomen niet <24 uur
verdwijnen) wordt de op basis van de declaratiegegevens gerapporteerde
uitkomst minder betrouwbaar: TIA-patiënten overlijden immers minder
vaak, waardoor het ziekenhuis dat aan upcoding doet onterecht beter lijkt te
scoren.
• Om de uitkomsten van de zorg van (ketens van) aanbieders te kunnen ver­
gelijken dienen de patiënten wel vergelijkbaar te zijn. Als de gemiddelde
leeftijd van de CVA-patiënten in één regio fors hoger is dan die in een andere
regio, of de gemiddelde CVA-patiënt is zieker, dan zal een eventuele hogere
sterfte deels ook daardoor veroorzaakt kunnen worden. Zorgzwaartecorrectie
is daarom noodzakelijk bij het werken met uitkomstindicatoren.
Methodologisch:
Statistische betrouwbaarheid
• Bovengemiddelde prestaties
moeten statistisch te
onder­scheiden zijn van
ondergemiddelde prestaties
• Bij te lage aantallen patiënten kan een ‘lage’ of een ‘hoge’ score al snel door
toeval zijn veroorzaakt. De rol van toeval wordt kleiner bij grotere aantallen
waarnemingen. Acute non-bloedige beroerte komt dermate vaak voor dat
verschillen tussen (ketens van) aanbieders statistisch significant inzichtelijk te
maken zijn.
Verticaal staan een aantal relevante criteria genoemd. Het eerste criterium is praktisch van aard: de benodigde data moet beschikbaar zijn en/of de
kosten van de verzameling en de bewerking van de gegevens moeten realistisch zijn. De methodologische criteria geven antwoord op de vragen (kort
gezegd) of de indicator wel meet wat die beoogt te meten, of de te vergelijken (ketens van) aanbieders wel vergelijkbaar zijn en of het gemeten verschil
niet op toeval berust. Elk criterium wordt in de laatste kolom toegelicht aan de hand van een voorbeelduitkomstmaat: functionele status 90 dagen na
acuut non-bloedig herseninfarct. ‘Functionele status’ wordt meestal uitgedrukt aan de hand van de zogenaamde ‘modified Rankin Scale’, die loopt van
‘geen symptomen’ (0) via ‘geen significante beperkingen’ (1), ‘geringe beperkingen’ (2), ‘matige beperkingen’ (3), ‘matig ernstige beperkingen’ (4) en
‘ernstige beperkingen’ (5) tot ‘dood’ (6). ‘Matig ernstige beperkingen’ wordt bijvoorbeeld verder gedefinieerd als ‘enige hulp vereist, maar kan zonder
hulp lopen’. (Voor meer over de methodologische criteria van indicatoren zie bijv. de Nederlandse Indicatorstandaard (www.zichtbarezorg.nl/page/
Programma-Zichtbare-Zorg/Indicatorstandaard).
Duncan, P. W. et al. (2002); Adams, H., R. et al. (2005).
17
24 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Van een separate focus op kosten en
kwaliteit naar een integrale focus op
waarde
Hogere kosten,
betere uitkomsten
Gemiddelde uitkomsten
Lagere kosten,
betere uitkomsten
Lagere kosten,
mindere
uitkomsten
Hogere kosten,
mindere
uitkomsten
Gemiddelde kosten
Figuur 10: Waarde van zorg:
vier kwadranten. (Bron: NHS Right Care)
Het meten van waarde (gerealiseerde zorguitkomsten per gespendeerde euro)
impliceert het gezamenlijk beschouwen van zorguitkomsten en zorgkosten. Het
percentage patiënten met slijtageklachten aan de heup dat na één jaar klachtenvrij
is (en een lage kans heeft op heroperaties ook op langere termijn) dient te worden
afgezet tegen de kosten van de zorg voor deze patiënten. Daar waar hoge kwaliteit
samengaat met lagere kosten is de waarde het hoogst; daar waar lage kwaliteit
samengaat met hogere kosten is de waarde het laagst.
Dit klinkt logisch, maar het managen, meten en rapporteren over ‘kwaliteit’ staat
nog vaak los van het managen, meten en rapporteren over ‘kosten’ en ‘opbrengsten’. De prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of van
Zichtbare Zorg betroffen nooit de kosten van de zorg; hoogstens werd vermeld dat
een hoog percentage heroperaties (een uitkomstindicator) ook ondoelmatig is. Ook
waar partijen proberen kosten en kwaliteit met elkaar in verband te brengen blijkt
dat vaak nog moeizaam, omdat de bekostiging van de zorg uiteindelijk net zozeer
aanloopt tegen de ‘silo’s’ (zie figuur 5) als voorheen de pogingen om kwaliteit in
kaart te brengen.
Zorgverzekeraars en aanbieders maken echter in toenemende mate de ‘toe­
gevoegde waarde’ tot inzet van gesprek. Aantonen dat je als aanbieder in het ‘hoge kwaliteit, lage kosten’ kwadrant thuishoort (groen; zie figuur 10) is goed voor
de patiënt, de zorgverzekeraar én de aanbieder. Andersom dienen aanbieders uit
het het ‘rode’ kwadrant rechtsonder snel te verbeteren om geen scherpe discussies met verzekeraars en patiënten te krijgen. ‘Lagere kosten, mindere uitkomsten’
(paars) is het kwadrant dat veelal even ongewenst is als het rode kwandrant, tenzij
het gaat om kwaliteitsuitkomsten die niet als ‘essentieel’ worden gezien. De echte
innovatie zal plaatsvinden in het gebied tussen de twee bovenste kwadranten: als
zorgaanbieders echt significant hogere kwaliteit kunnen aanbieden dan andere
kunnen ze in de toekomst wellicht een hogere prijs vragen (oranje). Zoals in kader
hiernaast beargumenteerd, echter, en zoals uit vele internationale voorbeelden
blijkt, gaat hogere kwaliteit meestal samen met lagere nettozorgkosten. Dit vormt
de basis voor het kunnen gaan contracteren van waarde, wat weer leidt tot een belangrijke stimulans richting het groene kwadrant (zie kader hiernaast en de concrete
voorbeelden in het volgende hoofdstuk).
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 25
de heilige graal binnen handbereik
Contracteren van
electieve zorg
Geisinger is een zorgaanbieder in Pennsylvania (VS) die zich met name op
de curatieve (ziekenhuis)zorg richt. Geisinger is wereldberoemd geworden
met het ‘ProvenCare’-programma, dat het eerst is ingezet voor electieve
dotterbehandeling (PCI, waarbij een vernauwing van de bloedvaten bij het hart
wordt verwijd met behulp van een ballonkatheter). Geisinger bood de patiënten
en hun verzekeraars één bedrag voor de totale zorg van de dotterbehandeling,
inclusief de 90 dagen nazorg (‘bundled payment’). In tegenstelling tot de
Nederlandse situatie is het in één ‘DBC’ of ‘zorgproduct’ bundelen van alle
kosten (klinisch en poliklinisch, honorarium en ziekenhuiskosten) in de VS
geen gewoonte, maar dat maakte dit programma nog niet zo bijzonder. Het
unieke van ProvenCare is dat ook alle mogelijke complicaties, herinterventies
enzovoort binnen die 90 dagen binnen het bedrag van de ‘bundled payment’
vallen. ‘Zorg met garantie’ is dit gaan heten. Vrijwel overal ter wereld zouden
de zorgkosten voor een eventuele acute complicatie resulteren in nieuwe
declaraties (in Nederland in een nieuwe, of zwaardere DBC). Dit is negatieve
waarde, omdat extra kosten dienen te worden gemaakt voor een gebeurtenis
die vanuit patiënt- en inkoperperspectief ongewenst is. Het ProvenCare
concept levert waarde op twee manieren: er komen geen aanvullende
kosten bij mocht een complicatie zich voordoen, en omdat deze zorg strak
geprotocolliseerd wordt geleverd is het aantal complicaties fors lager dan in
vergelijkbare ziekenhuizen. Zo is het aantal heropnames met 44% gereduceerd.
(De prikkel voor de zorgorganisatie om complicaties te voorkomen is door
deze wijze van contractering ook sterk toegenomen.) Het ProvenCare-concept
wordt nu ook voor hartchirurgie gebruikt (bypassoperaties), heupvervanging,
cataractchirurgie en andere electieve interventies.
Bron: www.geisinger.org/provencare
26 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Van schijnbaar tegengestelde belangen
tussen veldpartijen naar een gezamenlijk
belang: de kwaliteitscirkel gesloten
De geschiedenis van de ontwikkeling van kwaliteitsinformatie over de zorg in
Nederland is – net als in de meeste andere landen – een geschiedenis van continue
discussies over intern versus extern gebruik van indicatoren. Het belang van
openbaarheid en transparantie (voor keuze, contractering en verantwoording)
werd vaak gesteld tegenover het belang om in de beslotenheid van de eigen kring
(tussen professionals of binnen de muren van een zorginstelling) te kunnen leren
van indicatoren, of zelf te kunnen sturen. Openbaarheid zou (schijnbaar) minder
presterende professionals in het defensief drukken, of leiden tot manipulatie van
data-aanlevering, of zelfs het vermijden van moeilijke patiënten.
Uitkomstdata bij hartchirurgie: zorgen over ‘perverse
effecten’ van publicatie blijken niet nodig
In 1991 publiceerde de New York Times de eerste risico-gecorrigeerde sterfte
cijfers voor bypass chirurgie (hartchirurgie) in New York State. In 1991 volgden
de uitkomsten per individuele chirurg. Deze publicaties leidden tot een
decennium van felle debatten over zin en onzin van dergelijke cijfers, waarbij
sommige auteurs wezen op de verbetering van de scores door de jaren heen,
en de groei in marktaandeel van de best-of-class (Hannan et al. 1994; Mukamel
and Mushlin 1998). Tegenstanders stelden dat de data niet deugden of dat de
uitkomsten alleen maar beter leken te worden: ‘slechte’ patiënten zouden niet
meer worden geopereerd, of moesten uitwijken naar ziekenhuizen in New
Jersey of Pennsylvania (Burack et al. 1999; Omoigui 1996). De voorstanders
kregen uiteindelijk gelijk: patiëntenselectie bleek uiteindelijk nauwelijks van
belang (Peterson et al. 1998). In het Verenigd Koninkrijk leidde het Bristol
schandaal (waarbij kinderen die hartchirurgie kregen in Bristol een fors hogere
kans op overlijden bleken te hebben dan elders in het land) tot publicatie van
vergelijkbare cijfers voor ziekenhuizen in 2001, en voor individuele chirurgen in
2005. In 2007, toonden Bridgewater et al. aan dat publicatie van deze gegevens
was ‘associated with decreased risk adjusted mortality’. Bovendien bleken er
geen aanwijzingen te zijn dat chirurgen patiënten selecteerden om ‘goed’ te
scoren.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 27
de heilige graal binnen handbereik
Inmiddels is nationaal en internationaal duidelijk geworden dat in- en extern gebruik
van kwaliteitsinformatie heel goed samengaan. Datamanipulatie komt voor, maar
vooral daar waar geen strakke data-aanlever- en dataverwerkingsprocedures zijn.
Ook andere negatieve effecten blijken mee te vallen (zie kader hiernaast). Wel leidt
publicatie vrijwel altijd tot een krachtige kwaliteitsimpuls. Niet omdat patiënten
direct van aanbieder veranderen (dat effect blijft nog vaak achter bij de verwachting),
maar wel omdat inkopers reageren op de informatie. De grootste impact komt door
de professional en aanbieder zelf: niemand wil laag op een publieke ranglijst staan.
De publicatie van goede uitkomstindicatoren geeft dus precies de juiste prikkel.18
Professionals en aanbieders aan de ene kant en zorgverzekeraars en patiënten
aan de andere kant beseffen nu ook meer dan ooit dat de meerwaarde gevonden
wordt in het delen van de informatie. Professionals en aanbieder beschikken over
gedetailleerde informatie over diagnose, proces en (deel)uitkomsten binnen de
eigen organisatie; zorgverzekeraars en patiënten kunnen (via declaratiegegevens
en patiënt-vragenlijsten) dat perfect aanvullen met informatie over de achtergrond
en historie van de patiënt en de einduitkomsten.
Hiermee wordt het mogelijk de kwaliteitscirkel te sluiten: evidence-based
richtlijnen vormen de basis van het werk, en worden continu bijgesteld door te
leren van de korte- en langeretermijnuitkomsten van de patiënten die de zorg
conform de richtlijn ontvangen. De PROMs en declaratiegegevens helpen de cirkel
sluiten, en zijn daarmee ook voor het interne sturingsproces van groot belang.
Andersom worden de uitkomstindicatoren die voor extern gebruik gewenst zijn
vanuit dezelfde datasets afgeleid: de PROMs, de declaratiegegevens en de
klinische registraties. Geen dubbele registraties en geen uitkomsten in de krant die
door professionals en aanbieders niet herkend worden.
18
Ikkersheim en Koolman (2012); Marshall en McLoughlin (2010).
28 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van waarde in de
praktijk: wat kan er in 2013?
In Nederland wordt op dit moment hard gewerkt aan het in de praktijk brengen van
de geleerde lessen. Zorgverzekeraars hebben samen met patiënten, consumenten,
professionals en aanbieders de handen ineengeslagen om de patstelling die dreigde
te ontstaan te voorkomen.19
In dit hoofdstuk wordt voor de in Figuur 6 weergegeven zorggebieden besproken wat
de geleerde lessen en de internationale ‘best practices’ betekenen voor het meten –
en vervolgens kunnen contracteren – van de waarde van zorg. Voor vier zorggebieden
gebeurt dit in detail; de overige worden in dit rapport alleen in hoofd­lijnen aangestipt.
Ook wordt daarbij aangegeven waar Nederland nu staat, en welke afstand (soms
klein, soms groter) nog dient te worden overbrugd voordat van redelijke transparantie
sprake is. In sommige gevallen zijn methodologische vraagstukken op te lossen
(zoals in bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg en de zorg voor multimorbiditeit/fragiele
ouderen); in andere gevallen is het met name een kwestie van het vergaren van data.
In vrijwel alle gevallen blijkt echter het meten van de centrale uitkomsten van de
geleverde zorg, en het relateren van die uitkomsten aan de kosten van de zorg, beter
en sneller mogelijk dan vaak wordt verondersteld.
19
ZN heeft samen met de NPCF en de Consumentenbond eind 2011 het initiatief genomen voor ‘Zorguitkomsten 2.0’ (werktitel; ook ‘Nieuwe Koers 2.0’ genoemd):
een traject waarbij in opdracht van ZN en in nauwe samenwerking met patiënten/consumenten, professionals en aanbieders verder wordt gewerkt aan daadwerkelijke
transparantie van de zorg.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 29
de heilige graal binnen handbereik
Geboortezorg
Welke zorg wordt hier bedoeld?
De geboortezorg omvat alle zorg gerelateerd aan zwangerschap en bevalling van
conceptie tot en met de kraamperiode.
Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de geboortezorg?
Van transparantie van de waarde van de geleverde zorg was tot voor kort zo goed als
geen sprake. Op www.kiesbeter.nl wordt per ziekenhuis slechts vermeld hoe het
staat met de mogelijkheden voor pijnbestrijding. Alleen van de kraamzorg kunnen
beperkte patiëntuitkomsten (cliëntervaringen) worden gevonden.19
Geboortezorg: de belang­
rijkste uitkomst­indicatoren
• Babysterfte per 1.000 geboren
kinderen
• Moedersterfte per 100.000 levend
geboren kinderen
• Laag geboortegewicht per 1.000
geboren kinderen
• Lage Apgar-score per 1.000
geboren kinderen
• Percentage zwangerschappen
eindigend in keizersnede
• Ervaring van moeder van de
zwangerschap en baring, incl. pijn
en vermijdbare morbiditeit moeder
• Kosten van geboortezorg (incl. zorg
voor kind in kraamperiode)
De indicatoren die de waarde van de
geboorte­zorg (uitgaande van de doelen van
deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen
maken (o.a. Stuurgroep Zwangerschap en
Geboorte 2009; NVOG 2009).
Wel is publiek bekend dat er grote variatie is in de kans op een keizersnede per
ziekenhuis (zo’n twee à drie keer hogere kans in sommige ziekenhuizen dan in
andere), maar welke ziekenhuizen dat betreft is niet openbaar.20 Bovendien is het
al dan niet krijgen van een keizersnede slechts één van de relevante aspecten van
kwaliteit. Ook de kosten van de integrale geboortezorg waren tot voor kort niet
transparant.
Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg?
De ideale geboortezorg resulteert in een gezonde moeder en een gezonde baby, en
een moeder/kind-gericht zorgproces. Optimale afstemming in de geboortezorgketen
is hierbij een bepalende factor. Medische interventies (zoals keizersnede) worden
alleen ingezet daar waar de kosten (inclusief de (kleine) risico’s voor moeder en kind)
opwegen tegen de baten. Het Nederlandse gemiddelde percentage keizersnedes is
laag (15,4% in 2008), maar de variatie tussen ziekenhuizen is groot.21
Hoe kan de waarde van de geboortezorg inzichtelijk gemaakt worden?
Op basis van declaratiegegevens alleen is al veel inzicht te genereren: de kunst is het
juist combineren van deze data. Een fraai voorbeeld is www.mappinghealth.com,
waar uitkomsten en kosten van de Amerikaanse geboortezorg interactief met elkaar
kunnen worden verbonden, op landelijk niveau en op staatsniveau. Naast structuur- en
procesmaten zijn de meeste uitkomstmaten inzichtelijk en met elkaar in verband te
brengen (zie figuur 11 op de volgende pagina).
In Nederland zijn twee zeer krachtige databronnen beschikbaar: de Perinatale
Registratie Nederland (PRN)22, beheerd door de Stichting Perinatale Registratie
Nederland, en de declaratiegegevens beschikbaar bij Vektis. De PRN is een
klinische registratie, van en voor professionals. Het is een behoorlijk complete en
kwalitatief hoogstaande registratie, die al ruim tien jaar bestaat en het gehele traject
van zwangerschap tot en met kraambed in kaart brengt (met uitzondering van de
kraamzorg). Tot nu toe werden de uitkomsten van deze registratie echter niet op regioof aanbiedersniveau publiek gemaakt.23
ZN (ZN) heeft recentelijk een eerste belangrijke stap gezet om de Vektis-bestanden
ook voor deze zorg te ontsluiten. Op basis van deze data kan de zorg wel op
regioniveau (en per keten van aanbieders) inzichtelijk worden gemaakt. Zo kan per
postcodegebied belangrijke uitkomstinformatie en informatie over de procesgang van
de moeder door de zorgketen in kaart worden gebracht.
Kiesbeter.nl/zorg-en-kwaliteit/zoek-op-kwaliteit/
Gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/effectiviteit-van-curatieve-zorg/sectio-s-laagrisicogroep
22
Id.; stuurgroep zwangerschap en geboorte (2009).
23
perinatreg.nl
24
Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel).werd tot en met 2009 bij ziekenhuizen door
de IGZ uitgevraagd en was gebaseerd op de PRN. De eerste jaren echter was de betrouwbaarheid van de aanlevering van de ziekenhuizen beperkt. In 2009 werden de
uitkomsten wel meer betrouwbaar geacht; vanaf dat moment besloot de IGZ de indicator niet meer uit te vragen (IGZ 20112010).
20
21
© 2012 KPMG Advisory N.V.
30 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Rate of Cesarean Sections
Average Cost of Delivery, Inflation Adjusted
32%
30%
$11,437
$10,000
OECD
25%
$7,500
20%
15%
Goal for 2010
$5,000
10%
$2,500
5%
0%
$0
1990
1996
2002
Rate of Infant Deaths per 1,000 Live Births
8
2008
1993
Rate of Maternal Deaths per 1,000 Live Births
OECD
4
15
10
2
5
0
0
2000
2002
2004
2006
2007
Rate of Low Birth Weight
10%
20
US
6
2000
US
8%
OECD
6%
US
OECD
Goal for 2010
4%
2%
0%
1990
1996
2002
2008
1998
2003
2008
De belangrijkste zorginhoudelijke uitkomstmaten zijn echter om twee redenen niet
goed met behulp van declaratiegegevens in kaart te brengen:
• Kernuitkomsten zoals de Apgar-score, het geboortegewicht, babysterfte en
complicaties bij de moeder zijn niet of slechts beperkt in declaratiegegevens
beschikbaar.
• Gegevens die essentieel zijn voor het bepalen van de zorgzwaarte (zoals aantal
doorgemaakte zwangerschappen) zijn eveneens niet of slechts beperkt in
declaratiegegevens beschikbaar.
Omdat deze gegevens wel in de PRN beschikbaar zijn, ligt het het meest voor de
hand om deze verbinding te gaan realiseren; hierover zijn nu gesprekken gaande.
Dit voorkomt dubbele uitvragen, verhoogt ook de kwaliteit van de PRN en maakt
de uitkomstinformatie vrijwel compleet: het enige dat dan nog ontbreekt is het
perspectief van de vrouw op het zorgproces rondom zwangerschap en bevalling.
Hiervoor is echter op dit moment ook een meetinstrument (CQ-index/PROMs)
in voorbereiding. Dit betekent dat het binnen een tot twee jaar realiseerbaar is
om de waarde van de geleverde geboortezorg zeer compleet, betrouwbaar en
onderscheidend in kaart te brengen.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 31
de heilige graal binnen handbereik
Figuur 11: www.mappinghealth.com beschikt over een interactieve rapportage over de waarde van de Amerikaanse
geboortezorg, op landelijk en staats-niveau. Alle kernindicatoren zijn zichtbaar (m.u.v. de Apgar score), en zijn te
vergelijken met het OECD gemiddelde en de streefwaarde voor keizersnedes van US Healthy People van 15%.
Het aggregatieniveau van deze rapportage is hoog, en er missen enkele kernindicatoren. Toch is dit een krachtig
voorbeeld van hoe de kernuitkomsten van geboortezorg overzichtelijk én begrijpelijk kunnen worden weergegeven (bron:
www.mappinghealth.com/maternitycare).
© 2012 KPMG Advisory N.V.
32 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Percentage bevallingen durante partu overgedragen
Voorbeeld: de juiste afstemming in de keten
Doelmatige geboortezorg van hoge kwaliteit in Nederland karakteriseert zich
door een goede verdeling van de bevallingen over eerste lijn (thuis, in een
geboortecentrum of poliklinisch) en tweede lijn (onder regie van de gynaecoloog).
Het percentage bevallingen dat vanaf aanvang onder regie van de gynaecoloog
plaatsvindt varieert echter sterk (Figuur 12, x-as): een te hoog percentage duidt
op een onnodig gebruik van dure capaciteit en voorzieningen. Tegelijkertijd is een
overdracht van eerstelijns verloskundige naar de gynaecoloog gedurende de
bevalling (durante partu) vanuit het oogpunt van veiligheid, patiëntgerichtheid en
doelmatigheid eveneens ongewenst. Alhoewel de kans op een dergelijke overdracht
ook bij de beste taakverdeling tussen eerste en tweede lijn aanwezig blijft, is het
Nederlandse gemiddelde hoog (25%), en varieert dit sterk per regio (Figuur 12, y-as).
Figuur 12 maakt duidelijk dat in Nederland vaak niet de goede balans wordt gevonden.
Onder de oranje lijn zijn kosten lager en is de kwaliteit van het bevallingsproces hoog.
(Er zijn geen aanwijzingen dat de bovengenoemde kernuitkomsten in het gebied
onder de curve minder zijn – in tegendeel. Een definitief antwoord op deze vraag kan
worden gegeven na koppeling met de PRN-data.)
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Percentage bevallingen geheel in de tweede lijn
Figuur 12: Relatie tussen het percentage durante partu ingestuurde bevallingen en het
percentage bevallingen dat al onder begeleiding van de tweede lijn start (per regio). Voor
toelichting zie tekst. (Bron: Rapportage Geboortezorg 2009, ZN (te verschijnen najaar 2012).
De transparantie van de geboortezorg in het kort*
0%
In 2011
100%
0%
In 2012
100%
* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld.
0%
Mogelijk in 2013
100%
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 33
de heilige graal binnen handbereik
Acute cardiovasculaire zorg (hart- en breinzorg)
Welke zorg wordt hier bedoeld?
Acute cardiovasculaire zorg omvat met name de zorg voor het acute CVA (beroertezorg)
als ook de zorg voor het acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris en acuut
myocardinfarct (AMI): acute pijn op de borst en hartinfarct). De acute cardiovasculaire
zorg omvat de zorg vanaf de opname in het ziekenhuis tot een vaste periode (tussen
90 dagen en één jaar) na het CVA of AMI.25 De secundaire preventie na de acute periode
(het voorkomen van een herhaald cardiovasculair incident) valt niet onder deze definitie
(zie hiervoor bij chronische zorg).
Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de acute cardiovasculaire zorg?
De transparantie over de kwaliteit van deze acute zorg in Nederland was tot op
heden beperkt. Publiek werden wel twee belangrijke procesindicatoren voor
CVA gerapporteerd: het aantal acute getrombolyseerde beroertepatiënten en
de gemiddelde (en mediaan) ‘door to needle’-tijd (de tijd tussen binnenkomst en
trombolyse).
In het buitenland wordt eveneens veel gewerkt met procesmaten, welke vergelijkbaar
ook voor het hartinfarct kunnen worden gehanteerd (de bijbehorende interventie
is dan de acute dotterbehandeling (PCI26)). Daarnaast wordt ook vaak gekeken naar
andere vormen van richtlijncomliance, zoals adequate medicatie bij ontslag. Sinds 2007
worden in de Verenigde Staten door de overheid ook uitkomstindicatoren voor AMI
gerapporteerd: het risicogecorrigeerde heropnamepercentage en de 30-daagse sterfte,
net als in het Engelse NHS.27
Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg?
Optimale acute cardiovasculaire zorg resulteert op doelmatige wijze in een lage
mortaliteit en in optimaal functioneel herstel. Hiervoor is een directe, adequate
diagnose gevolgd door (daar waar geïndiceerd) het herstel van de bloedstroom naar het
hart of de hersenen essentieel: dit kan de schade aan hart of hersenen beperken. ‘Time
is Muscle’, of ‘Time is Brain’, zoals de Amerikanen zeggen: hoe eerder de behandeling
wordt gegeven (trombolyse bij CVA, PCI28 (dotterbehandeling) bij myocardinfarct), hoe
beter het is. Tegelijkertijd wordt de middellangetermijnuitkomst ook bepaald door het
direct en adequaat starten met revalidatie en adequate secundaire preventie. Idealiter wordt ook de tijd vanaf het eerste contact met de hulpverlener tot de opname meegenomen. Het juiste afkappunt (90 dagen, 180 dagen, één jaar) is nog een
open vraag. Korter dan 90 dagen is minder geschikt omdat er dan nog herstel van functionaliteit kan optreden; een veel langere periode vergroot de kans op
beïnvloeding van de uitkomst door niet-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit. Aan de andere kant is een wat langere tijdshorizon voor de patiënt het meest relevant. Zie bijv. Skinner, J., e.a. (2005).
26
Percutane Coronaire Interventie.
27
Alleen voor Medicare/-/Medicaid-patiënten, door Centers for Medicare en Medicaid Services: www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment Instruments/HospitalQualityInits/ OutcomeMeasures.html. Voor de UK: www.ic.nhs.uk/pubs/hesdeaths0910.
28
Percutane Coronaire Interventie. In sommige gevallen kan ook bij AMI nog trombolyse voorkomen i.p.v. dotteren.
25
© 2012 KPMG Advisory N.V.
34 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Acute cardiovasculaire
zorg: de belangrijkste
uitkomstindicatoren
• Sterfte binnen 30 dagen na
ziekenhuisopname
• Functionele status na 90 dagen na
ziekenhuisopname
• Ervaring van de patiënt
• Kosten van de acute
cardiovasculaire zorg
• Kosten van de zorg het eerste jaar
na het cardiovasculaire incident
De indicatoren die de waarde van de
cardiovasculaire zorg (uitgaande van de
doelen van deze zorg) het best inzichtelijk
lijken te kunnen maken (o.a. IGZ 2012;
VMS 2010; Krumholz 2006; Weston e.a.
2008; Tu e.a. 2008; Lees e.a. 2012).
Hoe kan de waarde van de acute cardiovasculaire zorg inzichtelijk worden
gemaakt?
De klinische registratie van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland
(BHN) en de meer recent opgerichte Cardiovascular Interventional Data Registry
(CIDR)29 omvatten zowel de electieve als de acute hartinterventies. Deze worden
– net als de verloskundige registratie – niet gebruikt voor systematische publieke
rapportage van uitkomsten van zorg. Voor de acute breinzorg bestaat er nog geen
dekkende registratie op patiëntniveau.
Op basis van declaratiegegevens kan echter al veel inzicht worden gekregen. Voor
deze zorg is het beter dan voor de geboortezorg mogelijk om naast kosten ook
zorguitkomsten in kaart te brengen.30
• De kernuitkomst ‘sterfte’ of ‘nieuw Cardiovasculair Incident’ (CVI) komt in
tegenstelling tot bij de geboortezorg veel vaker voor, waardoor het beter
mogelijk wordt om statistisch betrouwbaar en onderscheidend te meten.
Ook de functionele uitkomst kan door middel van de woonsituatie van de patiënt
na bijvoorbeeld 90 dagen (thuis, in verpleeghuis of overleden) inzichtelijk worden
gemaakt. Ook in de literatuur wordt op deze manier de functionele status
bepaald.31 (Natuurlijk is een meting bijvoorbeeld met PROMs te prefereren).
• Gegevens die essentieel zijn voor het bepalen van de zorgzwaarte (zoals
comorbiditeit, leeftijd) zijn goed in declaratiegegevens beschikbaar. Alleen de
klinische toestand bij opname (omvang van infarct, bewustzijnstatus) ontbreekt.
Ook hier geldt dus dat een koppeling tussen declaratiegegevens en de PROMs
het mogelijk maakt om de kwaliteit van de geleverde zorg zeer compleet in kaart te
brengen. Voor wat betreft de klinische registraties is slechts een beperkte deelset van
gegevens essentieel.
Voorbeeld: toegevoegde waarde van de zorg inzichtelijk
De toegevoegde waarde van de acute cardiovasculaire zorg kan krachtig in kaart
worden gebracht door de kosten van de zorg uit te zetten tegen de uitkomsten van
die zorg. In Figuur 13 zijn de kosten van de zorg voor een acute beroerte of een
hartinfarct (inclusief het eerste jaar medische en ondersteunende zorg) per regio
afgezet tegen de belangrijkste uitkomstmaat van goede acute cardiovasculaire zorg:
de 90 daagse functionele status.32 Deze functionele status (van dood via meer of
minder beperkingen tot symptoomvrij) na 90 dagen is hier geoperationaliseerd als het
percentage mensen dat na 90 dagen weer thuis woont, al dan niet met thuiszorg.
www.bhn-registratie.nl en www.ncdr.nl/cidr.
Aylin e.a. (2007); Krumholz e.a. (2006).
31
Bravata e.a. (2010).
32
Zoals hierboven aangegeven staat nog niet vast wat het beste afkappunt is. Voor CVA is recent in Europa als
‘primary outcome measure’ gekozen voor functionele status na 90 dagen (Lees e.a. 2012).
29
30
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 35
de heilige graal binnen handbereik
Uit de tot nu toe verrichte analyses voor zowel de acute hartinfarct als de acute
beroerte zorg blijken steevast relevante verschillen te bestaan in uitkomsten én kosten.
Bovendien blijken betere uitkomsten samen te gaan met hogere kwaliteit. Deels is
dit logisch: het verblijf in een verpleeghuis is immers kostbaar. Maar de totale kosten
omvatten ook patiënten die in of vlak na de acute fase overlijden en daardoor niet of
nauwelijks zorgkosten maken.
De definitieve analyses worden in oktober/november 2012 verwacht.
Percentage thuiswonend (met+zonder
thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
€15.000
€20.000
€25.000
€30.000
€35.000
€40.000
Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per
jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen
Figuur 13: Percentage thuiswonend CVA patiënten binnen 90 dagen na CVA versus totale kosten
binnen 365 dagen per regio (tweecijferige postcode) in Nederland (dit betreft een dummy plaatje;
de daadwerkelijke analyses komen in het najaar publiek beschikbaar).
De transparantie van de acute cardiovasculaire zorg in het kort*
0%
In 2011
100%
0%
In 2012
100%
* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld.
0%
Mogelijk in 2013
100%
© 2012 KPMG Advisory N.V.
36 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Chronische zorg
Veelvoorkomende
chronische aandoeningen
• Diabetes
• COPD
• Astma
• Rheumatoide Arthritis
• Hartfalen
• Hartritmestoornissen
• Hypertensie
• Cardiovasculair risicomanagement
• Osteoporose
• Glaucoom
• Nierfalen
• Parkinson
• Psoriasis
• Eczeem
• Inflammatory Bowel Disease
(Ziekte van Chronen Ulcerative
Colitis)
• Epilepsie
Welke zorg wordt hier bedoeld?
Chronische zorg omvat een breed scala aan aandoeningen en is vrijwel altijd gericht
op het voorkomen van complicaties nu en later en het verlichten van eventuele
bestaande klachten en beperkingen (zie kader links). Het draait bij chronische
zorg dan ook om continue zorg, een proactieve aanpak, om disease-management,
zelfmanagement en secundaire preventie. Ook zorgprogramma’s gericht op
mensen met verhoogd cardiovasculair risico vallen onder de chronische zorg.
Chronische zorg wordt – idealiter in nauwe samenhang – geleverd door de patiënt
zelf, door de huisarts, specialist en andere zorgverleners vanaf de diagnose tot
aan de dood (of het moment dat de zorg verandert van op disease-management
gerichte zorg naar palliatieve zorg).
Patiënten hebben vaak meer dan één chronische aandoening. Bij fragiele ouderen
en/of patiënten met ernstige comorbiditeit kan zich een (geleidelijk) omslagpunt
voordoen waarbij de zorg verschuift van een curatief/preventieve oriëntatie naar
een focus op verlichting van symptomen, kwaliteit van leven en welzijn. Omdat het
doel van dergelijke zorg wezenlijk anders is, zijn ook de uitkomstindicatoren anders
(kwaliteit van leven, symptoom-verlichting), en is hier ook sprake van een ander
domein van zorg (figuur 6).
Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de chronische zorg?
De transparantie over de kwaliteit van deze zorg in Nederland is beperkt. Er zijn
veel indicatorensets in voorbereiding of net gereed, maar weinig informatie is
betrouwbaar en publiek beschikbaar. In veel landen wordt met procesindicatoren
gewerkt die procescompliance meten; ook in Nederland bevatten de indicatoren­
sets veel structuur en procesindicatoren. In toenemende mate worden ook ‘intermediaire’ uitkomstmaten gehanteerd, zoals de gemiddelde bloeddruk
en het Hb1Ac gehalte bij de populatie diabetespatiënten van de aanbieder(s).
Daadwerkelijke uitkomsten van zorg zijn meestal onbekend.
Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg?
Optimale chronische zorg resulteert op doelmatige wijze in een zo lang mogelijk,
gezond leven, met hoge kwaliteit en een optimale patiëntervaring. Dit betekent dat
er zo weinig mogelijk complicaties en exacerbaties optreden.
Hoe kan de waarde van de chronische zorg inzichtelijk worden gemaakt?
Uitgaande van de doelen van de chronische zorg is de meest waardevolle eindmaat
de mate waarin een chronische patiënt eerder sterft dan leeftijdgenoten zonder
de chronische ziekte, dan wel leeft met een significant lagere kwaliteit van
leven (voor zover dat door zorgactiviteiten beïnvloedbaar is). Omdat ‘sterfte’ als
eindmaat in veel gevallen – gelukkig – ver in de toekomst ligt, is ook de mate waarin
complicaties en exacerbaties worden voorkomen een krachtige kwaliteitsmaat.
Ook als sterfte geen relevante uitkomstmaat is (omdat bijvoorbeeld de aandoening
daar niet of nauwelijks invloed op heeft, zoals bij astma of eczeem) zijn complicaties
en kwaliteit van leven belangrijke uitkomstmaten.33
33
Bijzonder bij chronische zorg is dat er vanwege het continue karakter van de zorg geen vanzelfsprekend ‘eindpunt’ is waarop we kunnen meten wat de zorg heeft
opgeleverd. Een praktische wijze om hiermee om te gaan is om naar de uitkomsten van een patiëntengroep over één jaar te kijken: hoeveel complicaties traden op,
wat waren de kosten op jaarbasis, hoeveel mensen zijn overleden? Ook de PROMs kunnen jaarlijks worden afgenomen om het klachtenverloop te monitoren. Door
goede zorgzwaartecorrectie, en door het volgen van de populaties in de tijd komt het inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg tot stand.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Chronische zorg: de belang­
rijkste uitkomstindicatoren
• Aantal verloren levensjaren
• Kwaliteit van leven en impact van de
aandoening op het dagelijkse leven
• Percentage complicaties (incidentie)
• Percentage exacerbaties (bijv.
ziekenhuisopnames)
• Ervaring van de patiënt
• Kosten van een jaar chronische zorg
De indicatoren die de waarde van de
chronische zorg (uitgaande van de doelen van
deze zorg) het best inzichtelijk lijken te kunnen
maken (zie bijv. NHS 2011;
www.improvingchroniccare.org;
Lutgers 2009).
De DAS28
Een sterk voorbeeld van een
gecombineerde score (beperkte set
klinische gegevens en PROMs) is de
DAS28-score voor reuma (‘Disease
Activity Score’), die de mate van
ziekteactiviteit meet. De DAS28,
ontwikkeld in Nijmegen, inventariseert
de pijnlijke en gezwollen gewrichten,
vraagt naar pijn en de uitkomst van één
laboratoriumtest: de bloedbezinking
(een maat voor ontstekingsactiviteit).
De kracht van de DAS28 is dat het de
voor reumapatiënten meest belangrijke
intermediaire uitkomst in één getal
weet uit te drukken.
Meten van zorguitkomsten: | 37
de heilige graal binnen handbereik
Voor diabetes, COPD, astma en cardiovasculair risicomanagement wordt in
samenwerking met de zorggroepen die deze zorg leveren hard gewerkt aan het
opbouwen van sets van klinische gegevens. Deze sets bevatten patiëntgegevens
en proces- en intermediaire uitkomstgegevens en worden op dit moment snel
bruikbaar qua compleetheid en betrouwbaarheid.34 Ook voor nierfalen bestaat een
klinische registratie.35 De meeste andere chronische aandoeningen kennen geen
systematische, landelijke klinische registratie.
Ook hier geldt dat op basis van de declaratiegegevens zoals bij Vektis
beschikbaar reeds veel inzicht kan worden gekregen. De kernvraag is of de
betreffende populatie patiënten adequaat kan worden herkend op basis van
declaratiegegevens. In sommige gevallen (Parkinson, diabetes) is dat goed
mogelijk, omdat patiënten vrijwel altijd een specifieke ziekenhuis-DBC hebben en/
of specifieke medicatie gebruiken. Voor andere patiënten (osteoporose, eczeem) is
dat veel minder duidelijk, en kunnen op basis van declaratie gegevens alleen voor
beperkte subpopulaties uitkomsten worden berekend.
Complicaties en exacerbaties (ziekenhuisopnames voor diabetes of COPD, of een
cardiovasculair incident na een eerder doorgemaakt hartinfarct) zijn op deze manier
veelal goed op te sporen, net als mortaliteit.
In de klinische praktijk is er internationaal in toenemende mate ervaring met
PROMs (aandoeningspecifiek en/of een generieke kwaliteit van leven meting),
alhoewel de ervaring met PROMs als instrument voor kwaliteitsmeting in de
chronische zorg nog beperkt is. Dat de mate waarin de ziekte de kwaliteit van
leven van een patiënt beïnvloedt een essentiële uitkomstmaat is staat echter
buiten kijf, evenals het feit dat het de patiënt zelf is die het beste de impact van
ziektegerelateerde beperkingen op zijn/haar leven kan beoordelen.36
Daar waar de patiëntenpopulatie goed op basis van declaratiegegevens is vast
te stellen, zal een combinatie van declaratiegegevens samen met PROMs/
CQ-index zeer compleet inzicht in de kwaliteit van de zorg opleveren. Daar waar
dat minder goed mogelijk is is een klinische registratie essentieel, waarbij met
name diagnostische informatie zeer belangrijk is. Ook daar waar veel geleerd kan
worden van intermediaire uitkomsten (bijvoorbeeld de intermediaire uitkomsten
bij diabeteszorg) is de combinatie van deze informatie met declaratiegegevens en
PROMs-gegevens de meest ideale eindsituatie.
Voorbeeld: de toegevoegde waarde van ParkinsonNet
Zelfs met alleen declaratiegegevens gegevens kan daar waar de populatie in
redelijke mate kan worden onderscheiden al veel worden gezegd over de kwaliteit
van de geleverde zorg, zoals figuur 14 illustreert op de volgende pagina.
Een combinatie van klinische registratie en
PROMs voor reuma. Bron: www.das28.nl en
Fransen en Van Riel (2009).
Deze registraties kennen op dit moment een regionale organisatie.
Zie bijvoorbeeld www.meetpuntkwaliteit.nl/ondersteuning-zorggroepen.
35
Stichting Renine, www.renine.nl.
36
Mcgrail e.a. (2012); Devlin e.a. (2010).
34
© 2012 KPMG Advisory N.V.
38 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
% Parkinson-patiënten
met fractuur
% Parkinson-patiënten
met heupfractuur
5.0
% Parkinson-patiënten opgenomen
in verpleeghuis (incidentie)
18.5
2.0
4.5
18.0
4.0
1.5
3.5
17.5
3.0
2.5
17.0
1.0
2.0
16.5
1.5
0.5
1.0
0.5
4.7
3.1
0.0
1.95
16.0
0.82
0.0
18.2
16.6
15.5
Gem. kosten curatieve zorg
(ziekenhuiszorg, medicatie,
eerstelijns-zorg)
Reguliere zorg
ParkinsonNet zorg
8200
8000
7800
Totale kostenper jaar
per patiënt (Zvw)
7600
7400
7200
8208
7000
E
7698
Figuur 14: Op basis van alleen declaratiegegevens is in 2011 aangetoond dat regio’s waar de parkinsonzorg werd geleverd conform de uitgangspunten
van ParkinsonNet kwalitatief betere uitkomsten hadden en lagere zorgkosten realiseerden dan regio’s met ‘reguliere’ parkinsonzorg. De grotere inzet
van fysiotherapie en de parkinsonverpleegkundige ging gepaard met lagere incidentie van fracturen (en heupfracturen in het bijzonder). Bovendien
leek ook sprake van een verminderde kans op opname in het verpleeghuis (niet significant). Netto bleek de additionele inzet van met name de
fysiotherapeut zich terug te verdienen door lagere algemene Zvw-zorgkosten. De hier gehanteerde uitkomsten zijn uitstekend te gebruiken in
zorgcontractering en zijn in samenhang met een PROM een voorbeeld van een zeer complete set uitkomstindicatoren.
Bron: Onderzoek Meerwaarde Parkinsonnet, ZN 2011.
De transparantie van de chronische zorg in het kort*
0%
In 2011
100%
0%
In 2012
100%
0%
Mogelijk in 2013
* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld. De score geldt hier voor de chronische zorg in algemene zin (transparantie per aandoening
voor alle genoemde aandoeningen); dat wat voor parkinsonzorg is gerealiseerd is voor veel andere aandoeningen nog niet uitgewerkt.
100%
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 39
de heilige graal binnen handbereik
Electieve zorg
Veelvoorkomende elec­
tieve aandoeningen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Totale heup-/knievervanging
Staar
Liesbreuk
Galblaasontsteking/-stenen
Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH)
Varices (spataderen)
Wervelkolomchirurgie (HNP en
stenose)
Ziekten Adenoïd en Tonsillen (ZAT)
Carpa letunnelsyndroom (CTS)
Chronische belemmering van de
bloedstroom naar de benen (PAOD)
Otitis Media
OSAS
Stressincontinentie bij de vrouw
Bariatische chirugie (obesitas)
Welke zorg wordt hier bedoeld?
De electieve zorg omvat de zorg voor electief behandelbare klachten vanaf
diagnosestelling tot en met herstel van de interventie. Het gaat hier primair om
medisch-specialistische zorg, alhoewel in het voor- en natraject veel andere
zorgverleners (huisarts, fysiotherapeut, revalidatie) een rol kunnen spelen.
Hoe stond het tot voor kort met de transparantie van de electieve zorg?
Juist vanwege de geschiktheid voor ‘keuzes’ staat de electieve zorg al jaren hoog
op de transparantieagenda. Voor alle veelvoorkomende electieve aandoeningen zijn
in de loop van de tijd indicatorensets ontwikkeld, waarbij procesindicatoren op de
voorgrond staan, maar soms ook uitkomsten worden gemeten. Het gaat bij deze
uitkomsten dan veelal om ‘negatieve’ uitkomsten: infecties, bloedingen, trombose
– nooit om de positieve uitkomst waar het de patiënt primair om gaat: is de patiënt
door de interventie ook echt geholpen. Bovendien is de betrouwbaarheid van de
gerapporteerde gegevens laag, enerzijds vanwege de vaak lage aantallen (voor
de uitkomstindicatoren) en anderzijds vanwege een gebrek aan goede definities
en controles op de wijze waarop de indicatorinformatie wordt aangeleverd (zie
het vorige hoofdstuk). Voor de belangrijkste electieve aandoeningen (staar, heup-/
knieartrose enzovoort) is wel informatie aanwezig over de klantervaring (CQ-index)
en sinds twee jaar zijn ook in toenemende mate praktijkvariatiegegevens met
betrekking tot indicatiestelling beschikbaar.
40 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Electieve zorg: de belang­
rijkste uitkomst­indicatoren
• Indicatiestelling (praktijkvariatie)
• De mate waarin het symptoom/
de klacht door de interventie is
verdwenen/verminderd
• Heroperaties/heropnames
• Ervaring van de patiënt met het
zorgproces
• Kosten van de electieve zorg
De indicatoren die de waarde van de electieve
zorg (uitgaande van de doelen van deze zorg)
het best inzichtelijk lijken te kunnen maken
(zie bijv. NHS 2011; Goodfellow 2010; www.zichtbarezorg.nl /page/Ziekenhuizen-enZBC-s/Kwaliteitsindicatoren.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Wat zijn de gewenste uitkomsten van zorg?
Optimale electieve zorg resulteert op doelmatige wijze in het verdwijnen of
verminderen van de symptomen of klachten die de aanleiding vormden voor de
zorgvraag, zonder vermijdbare schade of onnodige interventies (indien ‘conservatief
beleid’ tot dezelfde zorguitkomsten leidt is het ongewenst om het operatief
risico op gezondheidsschade, hoe klein ook, te accepteren) en met een optimale
patiëntervaring.
Hoe kan de waarde van de electieve zorg inzichtelijk worden gemaakt?
Electieve zorg leent zich bij uitstek voor een combinatie van PROMs en analyse van
declaratiegegevens zoals bij Vektis beschikbaar. Op basis van declaratiegegevens
kan veel inzicht worden verkregen in de indicatiestelling (praktijkvariatie), alsook in
eventuele heroperaties en heropnames.37 De PROMs geven – zeer complementair
– inzicht in het klachtenniveau voor en na de interventie. Ook direct postoperatieve
‘schade’ (pijn, infecties, bloedingen) kan via PROMs worden gemeten.
Voor een aantal electieve aandoeningen zijn klinische registraties beschikbaar. Zo is
het voor de heup- en knievervanging essentieel dat een goede protheseregistratie
wordt bijgehouden, waardoor ook meer klinische informatie beschikbaar komt
voor de uitkomstmetingen.38 Voor veel aandoeningen is het echter de vraag of
een klinische registratie waarde toevoegt aan de zeggingskracht die op basis van
PROMs/CQ-index en declaratiegegevens kan worden gerealiseerd. Een dergelijke
registratie is altijd relevant voor de interne sturing op kwaliteit door aanbieders en
beroepsgroepen; voor het meten van de waarde van de geleverde zorg is een
klinische registratie in deze gevallen niet altijd nodig (zie ook kader op pagina 21).
Voorbeeld: toegevoegde waarde van Benigne Prostaat Hypertrofie-zorg (BPH)
Aan de hand van één aandoening kan worden geïllustreerd wat op dit moment
reeds inzichtelijk is, en wat met de komst van de PROMs mogelijk wordt. Figuur 15
laat het ‘klassieke’ praktijkvariatieplaatje over 2010 zien, waarbij (exclusief de
extreme scores) sprake is van een 300% (!) verschil tussen ‘laag’ en ‘hoog’
scorende regio’s. De samenhang tussen de totale Zvw-zorguitgaven voor de BPHzorg (inclusief conservatieve zorg voor deze patiënten, medicatiekosten enzovoort)
en de praktijkvariatiescore is hoog, zoals Figuur 16 laat zien. Dit is niet vreemd: de
operatieve kosten zijn vele malen hoger dan een conservatieve behandeling, met of
zonder medicatie.
Bijzonder bij chronische zorg is dat er vanwege het continue karakter van de zorg geen vanzelfsprekend ‘eindpunt’ is waarop we kunnen meten wat de zorg heeft
opgeleverd. Een praktische wijze om hiermee om te gaan is om naar de uitkomsten van een patiëntengroep over één jaar te kijken: hoeveel complicaties traden op,
wat waren de kosten op jaarbasis, hoeveel mensen zijn overleden? Ook de PROMs kunnen jaarlijks worden afgenomen om het klachtenverloop te monitoren.
Door goede zorgzwaartecorrectie, en door het volgen van de populaties in de tijd komt het inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg tot stand.
38
De Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten, www.msbi.nl/promise/Projects/NOV/NOV_LROI.aspx
37
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 41
de heilige graal binnen handbereik
Figuur 15: Praktijkvariatie Benigne Prostaat Hypertrofie (goedaardige prostaatvergroting, BPH) op
gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 verzekerden) in 2010. Bron: Rapportage Electieve
Zorg 2010, ZN , te verschijnen najaar 2012. Grijs gebied: geen data beschikbaar over 2010.
Totale BPH gerelateerde zorgkosten
(per 100.000 inwoners) in 2009
$ 1.600.000
$ 1.400.000
$ 1.200.000
$ 1.000.000
$ 800.000
$ 600.000
$ 400.000
$ 200.000
$0
50
100
150
200
250
Praktijkvariatie BPH
(aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2009
Figuur 16: Praktijkvariatie BPH (aantal operaties per 100.000 inwoners) ten opzichte van totale
BPH-gerelateerde zorgkosten op regioniveau in 2009. (Bron: Rapportage Electieve Zorg 2010, ZN ,
te verschijnen najaar 2012.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
42 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
De conclusie hiervan vanuit het oogpunt van waarde is duidelijk. Daar waar in een
regio significant meer wordt uitgegeven (de verschillen lopen in de pas met de
praktijkvariatiecijfers – hier een factor twee verschil tussen de ‘goedkopere’ en
de ‘duurdere’ regio’s), zou dat moeten betekenen dat de geleverde kwaliteit van
de zorg ook aanzienlijk beter is. Voor relevante zorgzwaarteverschillen is immers
gecorrigeerd. Anders gezegd: indien de kwaliteit voor de patiënt in regio’s met
relatief lagere kosten vergelijkbaar is met de kwaliteit in regio’s met relatief hogere
kosten, wordt daar negatieve waarde geleverd (hogere kosten, onnodig operatief
risico). Dat is maatschappelijk gezien een onwenselijke situatie.
Deze vraag kan alleen beantwoord worden door het inzetten van PROMs bij zowel
conservatief als operatief behandelde patiënten. De eerste aanzet hiervoor is
inmiddels bij Miletus gegeven.
De transparantie van de electieve zorg in het kort*
0%
In 2011
100%
0%
In 2012
100%
0%
* De aangegeven percentages zijn illustratief bedoeld. De score geldt hier voor de electieve zorg
in algemene zin (transparantie per aandoening voor alle genoemde aandoeningen).
Mogelijk in 2013
100%
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 43
de heilige graal binnen handbereik
Overige zorggebieden in het kort
Zorg voor multimorbiditeit/fragiele ouderen
0%
In 2011
100%
0%
De transparantie van de zorg voor de
multimorbide patiënt c.q. de fragiele
oudere (inclusief de palliatieve zorg) is,
mede door het aanbiederoverstijgende
karakter ervan, zo goed als afwezig.
Wel is – beperkt – generieke kwali­teits­
informatie beschikbaar op instellings­
niveau, met name voor de intramurale
zorg.
In 2012
100%
Op twee manieren is recentelijk
patiëntvolgende kwaliteitsinformatie
gerealiseerd: over de kwaliteit
van de dementiezorg (ZN 2012),
en (vooralsnog in algemene
termen) over het voorkomen van
heropnames bij ouderen (rapport
over basisgeneeskundige zorg,
ZN 2012).
0%
Mogelijk in 2013
100%
Voor deze zorg maakt een combinatie
van PROMs/CQ en declaratiegegevens
(Vektis) een grote stap mogelijk.
Omdat er nog veel discussie binnen
de beroepsgroepen is over de wijze
waarop deze patiëntengroep het
best af te grenzen en welke PROMs
instrumenten het meest geschikt
zijn, zal de mate van transparantie
de komende jaren na deze eerste
mogelijke sprong nog geleidelijk verder
groeien.
Geestelijke gezondheidszorg
0%
In 2011
100%
De transparantie van de GGZ is
ondermaats te noemen. Alhoewel
al vanaf 2007 indicatoren worden
ingevuld en aangeleverd (voor het
Jaardocument Maatschappelijke
Verantwoording), vermelden sites als
kiesbeter.nl niets over de kwaliteit van
GGZ-aanbieders. De resultaten zijn wel
opvraagbaar bij Zichtbare Zorg38, maar
de betrouwbaarheid en zeggingskracht
van deze gegevens is beperkt. 0%
In 2012
De ontwikkelingen rondom de ROMmetingen (PROMs in de GGZ) zijn
veelbelovend, maar leveren op dit
moment nog geen openbare resultaten
op. Op basis van declaratiegegevens
zijn eerste analyses gemaakt op
regionaal en aanbiedersniveau van de
kwaliteit van de geleverde zorg in de
GGZ. Ondanks dat de analyses worden
bemoeilijkt door beperkte datakwaliteit
en beperkingen in de huidige DBCproductstructuur worden hiermee toch
de eerste stappen gezet.39 www.zichtbarezorg.nl/page/Geestelijke-gezondheidszorg/Openbare-gegevens
ZN rapportage Kwaliteit en kosten rond de Geestelijke Gezondheidszorg 2012.
38
39
100%
0%
Mogelijk in 2014
2013
100%
De noodzakelijke stap richting
daadwerkelijke transparantie ligt in
de combinatie van ROM-metingen
en analyses van declaratiegegevens.
De datakwaliteitproblematiek en de
beperkingen van de productstructuur
kunnen hier deels mee worden
ondervangen, maar niet geheel.
Voorzichtigheidshalve is hier 2014
(en dus niet 2013) aangegeven als
jaar waarin de eerste koppeling
gerealiseerd zou kunnen worden.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
44 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Overige zorggebieden in het kort
Oncologische zorg
0%
In 2011
100%
Op veel fronten is hard gewerkt aan
de transparantie van de oncologische
zorg, met wisselend resultaat. Voor
borstkanker, darmkanker en bloed- en
lymfeklierkanker kunnen patiënten
terecht bij keuzehulpen opgesteld door
de patiëntenverenigingen, waarbij de
Borstkankermonitor ook (in beperkte
mate) uitkomsten betrekt.41 Ook is in
Zichtbare Zorg-verband relatief veel over
oncologische zorg te vinden, waarbij wel
de betrouwbaarheid van de informatie
daalt naarmate de relevantie voor de
patiënt en zorginkoop toeneemt.
0%
In 2012
100%
Met het oog op de toekomst
is recent fors geïnvesteerd in
klinische registraties op het gebied
van borstkanker, darmkanker,
slokdarmkanker, maagkanker en
longkanker.42 Er is nog geen analyse
van declaratiegegevens gemaakt,
omdat de verwachting is dat dit het
best direct in samenhang met de
klinische registraties kan worden
aangepakt.
0%
Mogelijk in 2013
100%
Combinatie van analyses van
declaratiegegevens met klinische
registraties én de Nederlandse Kanker
Registratie kunnen worden gekoppeld
aan patiëntervaringvragen (CQ-index),
waarmee een krachtig beeld ontstaat
van de kwaliteit van de geleverde zorg.
Ook PROMs (met name algemene
kwaliteit van leven) lijken een
belangrijke rol te kunnen gaan spelen
in de toekomst van de kwaliteitsmeting
van de oncologische zorg.43
Gehandicaptenzorg
0%
In 2011
100%
Over de gehandicaptenzorg zijn
op kiesbeter.nl ‘kwaliteitskaarten’
aanwezig, die een aantal structuuren proceskenmerken omvatten.
Er is veel discussie geweest in de
afgelopen jaren over het meten van
uitkomsten. Wat zijn de doelen van
gehandicaptenzorg, en hoe meet je
die? Er is geen type zorg waar deze
vragen zo snel zo filosofisch worden
als in de gehandicaptenzorg, waar
mensen vaak levenslang mee zijn
verbonden.
www.zorgkaartnederland.nl/keuzehulpen
www.clinicalaudit.nl/
43
Ramsey en Schickedanz (2010).
41
42
0%
In 2012
100%
Voor de intramurale gehandicaptenzorg
leveren declaratatiegegevens geen
zinvolle bron van kwaliteitsinformatie.
Voor de extramurale gehandicaptenzorg
geldt dat veel zorg plaatsvindt op het
snijvlak tussen Wmo en AWBZ. Omdat
de Wmo-declaratiegegevens (nog) niet
landelijk worden verzameld, zou ook
deze analyse erg ‘dun’ blijven. 0%
Mogelijk in 2013
100%
Een doorbraak in de analyse van de
waarde van deze vorm van zorg is
waarschijnlijk alleen mogelijk door
een combinatie van analyses van
zorggebruik door de verschillende
financiële segmenten heen (AWBZ,
Wmo, Zvw) met een gevalideerde
vragenlijst naar kwaliteit van leven die
recht doet aan de verscheidenheid in
handicaps en de beïnvloedbaarheid van
de ervaren kwaliteit van leven door de
zorg. Een dergelijke analyse komt op
dit moment nog niet in ons bekende
prioriteitenlijstjes voor.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 45
de heilige graal binnen handbereik
Traumazorg
0%
In 2011
100%
0%
De transparantie van de traumazorg
is nihil. Noch voor lichtere trauma’s
(fracturen) noch voor multitraumazorg
is de kwaliteit van de geleverde zorg
inzichtelijk. Er bestaat een traumaregistratie en er
zijn ketenbrede kwaliteitsindicatoren
In 2012
100%
acute zorg in ontwikkeling. Op
basis van declaratiegegevens zijn
in 2012 de eerste analyses van de
zorg voor heupfractuur gemaakt (een
veelvoorkomend monoletsel waarbij de
juiste kwaliteit van de geleverde zorg
(letterlijk) van levensbelang kan zijn.
0%
Mogelijk in 2013
100%
het inzetten van PROMs-metingen
en koppeling met verdere analyses
van declaratiegegevens. Omdat
met PROMs in de traumazorg nog
weinig ervaring is opgedaan, zal de te
realiseren transparantie in 2013 nog
beperkt zijn.
De noodzakelijke stap richting
daadwerkelijke transparantie ligt
in de publicatie van uitkomsten op
basis van de traumaregistratie en
Huisartsgeneeskundige zorg
0%
In 2011
100%
De transparantie van de huisarts­
geneeskundige zorg is zeer beperkt.
Er zijn patiëntervaringmetingen
verricht, en er zijn structuur- en
procesindicatoren beschikbaar, maar
resultaten worden niet standaard
gepubliceerd. Wel is voor zorg­
verzekeraars en huisartsen sinds kort
een voorschrijfmonitor beschikbaar.40
40
www.medicijngebruik.nl/nl/monitor#A1
0%
In 2012
100%
Op het niveau van de individuele
huisarts zijn structuurindicatoren en
een beperkte set procesindicatoren
realiseerbaar, maar voor de meeste
uitkomstindicatoren is het niveau van
de individuele professional niet zinvol.
De aantallen patiënten zijn op dat
niveau te laag om onderscheidende
metingen mogelijk te maken.
Op basis van declaratiegegevens zijn
in 2012 de eerste analyses van de
huisartsenzorg op postcodeniveau
gemaakt, waarbij inzicht ontstaat in
de poortwachtersfunctie (inclusief
coördinatie van zorg voor patiënten die
reeds zijn verwezen) en het gebruik van
diagnostiek.
0%
Mogelijk in 2013
100%
Verdere analyses van declaratie­
gegevens kunnen worden gekoppeld
aan patiënt-ervaringvragen (CQ-index)
en de voorschrijfmonitor, waarmee een
redelijk beeld ontstaat van de kwaliteit
van de geleverde zorg. Sommige
huisartsengroepen zijn vrij ver met het
zelf registreren van uitkomsten. Door
aansluiting hierop kan krachtig op de
toegevoegde waarde van de eerste
lijn worden gestuurd door huisarts én
zorgverzekeraar.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
46 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Mondzorg
0%
In 2011
100%
Over de mondzorg is ook in de media
reeds vastgesteld dat er geen publieke
informatie is met betrekking tot de
kwaliteit van de ervan.
0%
In 2012
100%
Voor de mondzorg leveren declaratatie­
gegevens wellicht beperkt zinvolle
kwaliteitsinformatie; in de tweede
helft van 2012 wordt hier voor het eerst
ervaring mee opgedaan.
Conclusie
In Nederland gaat het op het gebied van de transparantie van de zorg beter dan vaak
wordt gedacht. Zorgverzekeraars hebben samen met patiënten, consumenten,
professionals en aanbieders de handen ineengeslagen om de patstelling die dreigde
te ontstaan te voorkomen. Vooral de laatste twee jaar zijn geleerde lessen in de
praktijk gebracht en forse stappen gezet. Dit gaat nu zo voortvarend dat ons land
hard bezig is van een relatieve achterstandspositie in een voorlopersrol terecht te
komen. Dat is niet alleen internationaal gezien een knappe prestatie, het is vooral
goed nieuws voor de patiënten en professionals voor wie het immers uiteindelijk
om het kunnen leveren, borgen en krijgen van hoge kwaliteit van zorg gaat.
Tegelijkertijd is het in het licht van de financiële druk op het stelsel belangrijker dan
ooit om ook echt de waarde van de geleverde zorg op het niveau van de (keten
van) aanbieders inzichtelijk te krijgen. De heilige graal mag dan binnen handbereik
zijn – we zijn er nog niet. De stappen die nodig zijn om op de gewenste 70-80%
transparantie te komen zijn immers nog maar deels gezet. De uitdaging is nu om
het ingezette pad ook daadwerkelijk te blijven volgen.
0%
Mogelijk in 2013
100%
Een vervolgstap voor de mondzorg kan
worden gevonden in de combinatie van
declaratiegegevens (indien bruikbaar
gebleken) en PROMs. Een dergelijke
vervolgstap komt op dit moment nog
niet in ons bekende prioriteitenlijstjes
voor.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 47
de heilige graal binnen handbereik
48 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Referenties
Adams, Harold, Robert Adams, Gregory Del Zoppo, and
Larry B. Goldstein. “Guidelines for the Early Management of
Patients with Ischemic Stroke.” Stroke 36, no. 4 (April 1, 2005):
916-23.
Devlin, Nancy J, John Appleby, Martin Buxton, and
Andrew Vallance-owen. “Getting the Most out of PROMs.
Putting Health Outcomes at the Heart of Nhs Decision
Making.” In Health Economics. London, 2010.
Arah, O. A., B. Roset, D. M. Delnoij, N. S. Klazinga, and K.
Stronks. “Associations between Technical Quality of Diabetes
Care and Patient Experience.” Health Expect (Nov 8, 2011).
Duncan, P. W., R. D. Horner, D. M. Reker, G. P. Samsa, H.
Hoenig, B. Hamilton, B. J. LaClair, and T. K. Dudley. “Adherence
to Postacute Rehabilitation Guidelines Is Associated with
Functional Recovery in Stroke.” [In eng]. Stroke 33, no. 1
(Jan 2002): 167-77.
Aylin, Paul, Alex Bottle, and Azeem Majeed. “Use of
Administrative Data or Clinical Databases as Predictors of Risk
of Death in Hospital: Comparison of Models.”. BMJ 334 (2007):
1044.
Benthem, B.H.B. van, T.I.I. van der Kooi, T. E.M. Hopmans,
and J.C. Wille. “Trend in Prevalentie Van Ziekenhuisinfecties
in Nederland 2007-2009.” Infectieziekten bulletin 21 (2010):
226-29.
Bravata, Dawn M, Carolyn K Wells, Albert C Lo, Steven E
Nadeau, Jean Melillo, Diane Chodkowski, Frederick Struve,
et al. “Processes of Care Associated with Acute Stroke
Outcomes.” Archives of internal medicine 170 (2010): 804-10.
Bridgewater, Ben, Antony D Grayson, Nicholas Brooks,
Geir Grotte, Brian M Fabri, John Au, Tim Hooper, Mark Jones,
and Bruce Keogh. “Has the Publication of Cardiac Surgery
Outcome Data Been Associated with Changes in Practice
in Northwest England: An Analysis of 25,730 Patients
Undergoing Cabg Surgery under 30 Surgeons over Eight
Years”. Heart (British Cardiac Society) 93 (2007): 744-8.
Burack, Joshua H, Paul Impellizzeri, Peter Homel, and
Joseph N Cunningham. “Public Reporting of Surgical
Mortality: A Survey of New York State Cardiothoracic
Surgeons.” Ann Thorac Surg 68 (1999).
Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the
Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
Washington: National Academy Press, 2001.
Cutler, DM et al. “The Value of Medical Spending in the
United States, 1960-2000.” NEJM 355, (2006): 920-927 en
Pomp, M. Een Beter Nederland. De Gouden Eieren Van De
Gezondheidszorg. Amsterdam: Balans(2010).
Fransen, Jaap, and PL van Riel. “Outcome Measures in
Inflammatory Rheumatic Diseases.” Arthritis research &
therapy 11 (2009): 244.
Goodfellow, J W, J J O’Connor, and D W Murray. “A Critique of
Revision Rate as an Outcome Measure: Re-Interpretation of
Knee Joint Registry Data.” [In en]. The Journal of bone and joint
surgery. British volume 92 (2010): 1628-31.
Gosens, T., N. H. Hoefnagels, R. C. de Vet, W. J. Dhert, E. J.
van Langelaan, S. K. Bulstra, and R. G. Geesink. “The “Oxford
Heup Score”: The Translation and Validation of a Questionnaire
into Dutch to Evaluate the Results of Total Hip Arthroplasty.”
Acta Orthop 76, no. 2 (Apr 2005): 204-11.
Hannan, Edward L, Harold Kilburn, Michael Racz, Eileen
Shields, and Mark R Chassin. “Improving the Outcomes of
Coronary Artery Bypass Surgery in New York State.” JAMA
271 (1994): 761-66.
Ikkersheim, David E, and Xander Koolman. “Dutch Healthcare
Reform: Did It Result in Better Patient Experiences in
Hospitals? A Comparison of the Consumer Quality Index over
Time.”. BMC health services research 12 (2012): 76.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het Resultaat Telt
Ziekenhuizen 2009. 2011. Het Resultaat Telt Ziekenhuizen
2010. Den Haag 2012.
Kaplan, Robert S, and Michael E Porter. “How to Solve the
Cost Crisis in Health Care.” Harvard Business Review (2011):
47-64.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Laine, J., U. H. Finne-Soveri, M. Bjorkgren, M. Linna, A. Noro,
and U. Hakkinen. “The Association between Quality of Care
and Technical Efficiency in Long-Term Care.” Int J Qual Health
Care 17, no. 3 (Jun 2005): 259-67.
Leatherman, S, Donald M Berwick, D Iles, LS Lewin, and
F. “The Business Case for Quality: Case Studies and an
Analysis.” Health Affairs 22 (2003): 17-30.
Lees, K. R., P. M. Bath, P. D. Schellinger, D. M. Kerr, R. Fulton,
W. Hacke, D. Matchar, et al. “Contemporary Outcome
Measures in Acute Stroke Research: Choice of Primary
Outcome Measure.” Stroke 43, no. 4 (Apr 2012): 1163-70.
Lutgers, H L, E G Gerrits, W J Sluiter, L J Ubink-Veltmaat,
G W Landman, T P Links, R O Gans, A J Smit, and Henk J G
Bilo. “Life Expectancy in a Large Cohort of Type 2 Diabetes
Patients Treated in Primary Care (Zodiac-10).” PLoS ONE 4
(2009): e6817.
Luthi, J C, W D Flanders, S R Pitts, B Burnand, and W M
McClellan. “Outcomes and the Quality of Care for Patients
Hospitalized with Heart Failure.” 16 (2004): 201-10.
Marshall, Martin, and Vin McLoughlin. “How Do Patients Use
Information on Providers?”. BMJ 341 (2010): 1255-57.
Mcgrail, Kimberlyn, Stirling Bryan, and Jennifer Davis. “Let ’s All Go to the Prom: The Case for Routine PatientReported Outcome Measurement in Canadian Healthcare.”
Healthcare Papers 11 (2012): 8-18.
Morse, Rustin B, Matthew Hall, Evan S Fieldston, Gerd
McGwire, Melanie Anspacher, Marion R Sills, Kristi Williams,
et al. “Hospital-Level Compliance with Asthma Care Quality
Measures at Children’s Hospitals and Subsequent AsthmaRelated Outcomes.”. JAMA : the journal of the American
Medical Association 306 (2011): 1454-60.
Mukamel, Dana B, and Alvin I Mushlin. “Quality of Care
Information Makes a Difference: An Analysis of Market of the
Share and Price Changes after Publication of the New York
State Cardiac Surgery Mortality Reports.” Medical Care 36
(1998): 945-54.
National Quality Forum. “Measure Applications Partnership.
Pre-Rulemaking Report.” Washington, D.C., 2012.
Meten van zorguitkomsten: | 49
de heilige graal binnen handbereik
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
“Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde.” 2009.
NHS Commissioning Board. “Commissioning Outcomes
Framework.” NHS, 2011.
Nicholas, Lauren H, Nicholas H Osborne, John D Birkmeyer,
and Justin B Dimick. “Hospital Process Compliance and
Surgical Outcomes in Medicare Beneficiaries.”. Archives of
surgery 145 (2010): 999-1004.
Omoigui, Nowamagbe A., Dave P. Miller, Kimberly J. Brown,
Kingsley Annan, Delos Cosgrove, Bruce Lytle, Floyd Loop, and
Eric J. Topol. “Outmigration for Coronary Bypass Surgery in an
Era of Public Dissemination of Clinical Outcomes.” Circulation
93 (1996): 27-33.
Peterson, Eric D, Elizabeth R Delong, James G Jollis,
Lawrence H Muhlbaier, and Daniel B Mark. “The Effects
of New York’s Bypass Surgery Provider Profiling on Access
to Care and Patient Outcomes in the Elderly.” Journal of
American College of Cardiologists 32 (1998): 993-99.
Ramsey, Scott, and Adam Schickedanz. “How Should We
Define Value in Cancer Care?” The oncologist 15 Suppl 1
(2010): 1-4.
Schols, J., T. Hopmans, B van der Zeeuw, and M Ploeg.
“Voorkomen Van Post-Operatieve Wondinfections: Idealisme
of Pure Business.” Kwaliteit in Zorg, no. 6 (2010): 4-8.
Skinner, Jonathan, Amitabh Chandra, Douglas Staiger, Julie
Lee, and Mark Mcclellan. “Mortality after Acute Myocardial
Infarction in Hospitals.” Circulation (2005): 2634-41.
Squires, D. “Explaining High Health Care Spending in the
United States: An International Comparison of Supply,
Utilization, Prices, and Quality.” 2012.
Stuurgroep zwangerschap en geboorte. “Een Goed Begin.
Veilige Zorg Rond Zwangerschap En Geboorte.” 2009.
Tu, J. V., L. Khalid, L. R. Donovan, D. T. Ko, and Canadian
Cardiovascular Outcomes Research Team / Canadian
Cardiovascular Society Acute Myocardial Infarction Quality
Indicator Panel. “Indicators of Quality of Care for Patients with
Acute Myocardial Infarction.” CMAJ 179, no. 9 (Oct 21 2008):
909-15.
50 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
Notities
© 2012 KPMG Advisory N.V.
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Meten van zorguitkomsten: | 51
de heilige graal binnen handbereik
52 | Meten van zorguitkomsten:
de heilige graal binnen handbereik
© 2012 KPMG Advisory N.V.
Contact
Marc Berg
Partner KPMG Plexus
T: (020) 656 8331
E: [email protected]
Nicoline Beersen
Manager KPMG Plexus
T: (020) 656 8330
E: [email protected]
Stef Groenewoud
Senior manager KPMG Plexus
T: (020) 656 4353
E: [email protected]
David Ikkersheim
Senior manager KPMG Plexus
T: (020) 656 4354
E: [email protected]
De in dit document vervatte informatie is van algemene aard en is niet toegespitst op de specifieke omstandigheden van een
bepaalde persoon of entiteit. Wij streven ernaar juiste en tijdige informatie te verstrekken. Wij kunnen echter geen garantie geven dat
dergelijke informatie op de datum waarop zij wordt ontvangen nog juist is of in de toekomst blijft. Daarom adviseren wij u op grond
van deze informatie geen beslissingen te nemen behoudens op grond van advies van deskundigen na een grondig onderzoek van de
desbetreffende situatie.
© 2012 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer KvK 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG
International Cooperative (“KPMG International”), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden.