Instabiliteit van het coxo-femoraal gewricht

Instabiliteit van het
coxo-femoraal gewricht
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens- Dr V. Wijnen
Inleiding
• Heup is meest stabiele gewricht
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
2
Inleiding
• Traumatische vorm na (sub)luxatie
- Lang gekend als enige vorm van instabiliteit
• Atraumatische/chronische vorm → micro-instabiliteit
- Meer en meer erkend als pathologische entiteit
- Heup te los maar niet los genoeg om te subluxeren
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
3
Inhoud
•
•
•
•
•
•
Wat bepaald de stabiliteit?
Oorzaken instabiliteit
Symptomen
Diagnose
Behandeling
Besluit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
4
Factoren die instaan voor de stabiliteit van het heupgewricht
• Statisch
-
Beenderige vorm en anatomie
Labrum
Ligamenten van het kapsel
Ligamentum teres en transversum
• Dynamisch
- 27 heupgordelspieren
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
5
Stabiliserende factoren
A. Beenderige anatomie
• Ball and socket
- Belangrijkste factor
- Zeer congruent en diep
- Perfecte match
Intrinsieke stabiliteit
-
Vorm
Diepte
Anteversie/retroversie
Varus/valgus
Bepalen graad van stabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
6
Stabiliserende factoren
B. Labrum
• Acetabulum dieper
- Vergroot contactoppervlakte 22%
- Vergroot volume acetabulum 33%
• Sealing mechanisme
Vermindert contactstress
- Sluit heupgewricht af
- Houdt synoviaal vocht in gewricht
- Creëert negatieve druk met aanzuigend effect
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
7
Stabiliserende factoren
C. Capsulo-ligamentair complex
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
8
Stabiliserende factoren
C. Capsulo-ligamentair complex
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
9
Stabiliserende factoren
C. Capsulo-ligamentair complex
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
10
Stabiliserende factoren
C. Capsulo-ligamentair complex
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
11
Oorzaken instabiliteit
•
•
•
•
•
Trauma
Chronische of atraumatisch: micro-instabiliteit
Iatrogeen na THP/heupchirurgie
Snapping hip
Idiopatisch
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
12
1. Traumatische instabiliteit
• Hoog energetisch
- verkeersongeval
- Dislocatie-fractuurluxatie
- Beleid:
- Urgentie (AVN, dropvoet)
- RX- CT-scan
- Gesloten reductie
- ORIF-scopie-conservatief
• Laag energetisch
-
Contactsport of val
Meer subtiele letsels vb rimfractuur of labrumscheur
Subluxatie
Beleid:
- RX- MRI
- Conservatief of arthroscopie
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
13
2. Atraumatisch of chronisch: micro-instabiliteit
• 1. Congenitaal
Door veralgemeende hyperlaxiteit:
-Ehlers-Danlos
-Marfan
-Down
Multidirectionele instabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
14
Micro-instabiliteit
• 2. Heupdysplastie (DDH)
◦ 1-4%
◦ 85% vrouwen, <20 jaar
Ontwikkelinganomalie
Onvolledige overdekking femurkop
Subluxatie
Stress op lateraal labrum
Hypertrofie/scheur labrum
Chondrale schade
coxarthrosis
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
15
Micro-instabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
16
Micro-instabiliteit
• Heupdysplasie
- Belang van vroegtijdige diagnose en behandeling
- Beleid: Peri-acetabulaire osteotomie (PAO)
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
17
Micro-instabiliteit
• 3. Chronische overbelasting bij extreme sportbeoefening
- Repititieve rotaties- axiale belasting
◦ Ballet, Golf, Cricket, ….
- Repititieve stress op kapsel/ ligamenten
◦ Stretching
◦ Scheuren
→rotae ins tabi litei t
→letsels aan labrum en kraakbeen
- Degeneratie
- Dynamsiche stabilisatoren → Spieroverbelasng
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
18
Micro-instabiliteit
• 4. Femoro-acetabulaire impingement (FAI)
- Abnormale vorming femurhals-acetabulumrand
(congenitaal-ontwikkelingsanomalie-sport)
◦
◦
◦
◦
Vroegtijdig contact
Schade aan labrum en/of kraakbeen
Instabiliteit
Vroegtijdige arthrosis
→ Belang van vroegj di ge di agnos e en behandel ing
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
19
Micro-instabiliteit
• Femoro-acetabulaire impingement: mechanisme
1. Cam-letsels (47,6%)
◦ Overgroei femurhals
◦ Verlies aan sfericiteit/congruentie
◦ Chondrale delaminatie
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
20
Micro-instabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
21
Micro-instabiliteit
• Femoro-acetabulaire impingement: mechanisme
2. Pincer-letsel (7,9%)
-
Overgroei acetabulumrand
Prematuur contact
Crush labrum
Retroversie
Coxa profunda
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
22
Micro-instabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
23
Micro-instabiliteit
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
24
3. Iatrogene instabiliteit
Luxatie na totale heupprothese
• Cijfers
-
1 tot 3%
15 tot 20%
74%
16%
8%
70%
• Beleid
na primaire prothese
na revisie
posterieur
anterieur
lateraal
in de eerste maand
- Gesloten reductie
- Risico-analyse
◦ Stabiliteitsonderzoek
◦ RX
◦ CT
- Brace vs Heelkunde
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
25
Iatrogene instabiliteit
Risicofactoren luxatie
Patient
Chirurgisch
V> M
Component malpositie
> 80 jaar
Toegangsweg
Neuromusculair
Kapselherstel
Cognitief
Weke delen spanning
Ethyl
Diameter heupkop
Abductorzwakte
Impingement
Heupchirurgie
Ervaring chirurg
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
26
4. Snapping hip syndroom
•
•
•
•
Voelbare of hoorbare klik bij bepaalde bewegingen
Soms pijnlijk
Tussen 15 en 40 jaar
Risicogroepen:
- Atleten
- Beenlengteverschil
- Hyperlaxiteit
• Beeldvorming echo – MRI
• Beleid:
- Meestal conservatief
- Soms arthroscopie voor release/verlenging
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
27
4. Snapping hip syndroom
• Externe/laterale type
- Tractus ilio-tibialis over trochanter major
- “See”
- Extensie → inwendige-uitwendige rotatie
• Interne/mediale type (Dancer’s hip)
- M. iliopsoas over eminentia ilio-pectinea
- “Hear”
- Flexie, abductie, exorotatie → extensie
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
28
Diagnose micro-instabiliteit
• Anamnese
- Uitlokkende factoren?
- Symptomen
◦
◦
◦
◦
◦
Diepe, scherpe, anterieure liespijn
C-teken
Giving-way
Klik-blokkage
Pijn bij hyperflexie-rotatie
- Sport?
- Trauma?
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
29
Diagnose micro-instabiliteit
• Klinisch onderzoek
- Anterieure labrumtest
◦ Hyperflexie- Adductie- Interne rotatie
(FADIR)
- Posterieure labrumtest
◦ Hyperextensie- Externe rotatie
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
30
Diagnose
• Technische onderzoeken
- Rx: A/P en lateraal ( Dunn view)
◦
◦
◦
◦
Dysplasie
FAI
Trauma
Degeneratie
- Arthro-MRI
◦ Intra-articulair compartiment
• Labrum
• Kraakbeen
• Capsulo-ligamentair complex
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
31
Diagnose
• Technische onderzoeken
- CT-scan
◦ Beenderige structuren
•
•
•
•
Fracturen-avulsies
Gewrichtsmuizen
Impingement
Anteversie- Retroversie
- Intra-articulaire infiltratie (Bupivacaine)
◦ Onderscheid tussen intra- en extra-articulair
◦ 90% betrouwbaarheid
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
32
Behandeling
• Micro-instabiliteit
-
Rust- Ontlasten- NSAIDs
Kine stabiliserend
Infiltratie
Arthroscopie
◦
◦
◦
◦
◦
Herstel labrum
Acetabuloplastie
Femoroplastie
Chrondroplastie
Capsuloraphie
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
33
Behandeling
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
34
Besluit
• Coxo-femoraal gewricht meest stabiele gewricht
• Geen trauma ≠ geen instabiliteit
• Micro-instabiliteit
-
Belangrijkste vorm van heupinstabiliteit
Moeilijke diagnose door vals positieve bevindingen
Vaak ondergediagnosticeerd
Vroegtijdige diagnose/behandeling belangrijk
Toenemend belang van arthroscopie
Nog veel controverse → nood aan verdere research
30.05.2015 | Dr. P. Dierckxsens
Instabiliteit coxo-femoraal
35
Bedankt
www.azklina.be