En toen was daar de Richtlijn…

En toen was daar de
Richtlijn…
VKP 9 oktober 2008
Erwin van Meekeren
Klinische psychotherapie
‘Nog steeds te geïsoleerd ?!’
Kracht en beperkingen van KP
+ cohesie of samenhang
- ernstiger symptomatologie blokkeert de
behandeling
regressie verergert nogal eens de
symptomen, de dropout
selectiedrempel voor toelating zijn hoog
concurrerende effectieve ambulante
behandelingen, die minder geld en tijd
kosten.
MD Richtlijn PS en KP
+ Wetenschappelijke basis voor haar effectiviteit
en efficiëntie
- Een schakel in een keten van voorzieningen die
Zorgprogramma heet. In deze positie staat de
klinische psychotherapie zwak, want zij heeft
weinig verbindingen naar wat de algemeen
psychiatrische zorg aan behandeling indiceert
en biedt.
Organisatie
De Richtlijn is echter zeer summier over
de organisatie van een dergelijk
samenhangend zorgprogramma.
KP laat het afweten.
Provocatief…






Je komt er niet in als je serieuze pathologie hebt
Als je afgewezen bent moet je het maar
uitzoeken
Als je er uit valt moet een ander het opknappen
Men werkt te geïsoleerd en teveel naar binnen
gekeerd
Het ‘binnen’ geleerde generaliseert niet ‘buiten’
Het gaat om ‘het proces’ niet om de concrete
resultaten (werk!)
(V)KP
Uit elkaar gevallen rond 1995 (pessimisme)
 Het bestuur VKP liep 2001 bijna geheel leeg
 Een aantal afdelingen voor KP werden gesloten
of sterk ingekrompen (dieptepunt)
 2002 opleving, oa. via nieuwe ontw. als
Schematherapie/MBT (nieuw elan)
 Landelijk zijn er ongeveer 10 centra
overgebleven

Indeling
MD Richtlijn PS
 Verkenning (ketenzorg)
 Organisatie
 Uitdaging

Klin. psychotherapie en MDR

4 Bladzijden (240) (Handboek: 2 op de 528)

Psychotherapie 40




Amb ps therapie 11
Farmacotherapie 46
Diagnostiek 34
Comorbiditeit 38
Organisatie van de zorg
Geen systematisch literatuuronderzoek
(weinig empirisch onderzoek)
 Consensusvorming in de werkgroep


NB 15 pag.; laatste hvst.
Zorgprogramma’s

Een afgerond zorgarrangement voor een
specifieke doelgroep van de GGZ: een groep
patiënten met een vergelijkbare hulpvraag en
zorgbehoefte

Met als doel:
Transparant maken van de zorg voor de
(potentiële) gebruikers daarvan, voor verwijzers
en hulpverleners in andere sectoren en voor de
financiers van die zorg
Tweede lijn
Specialistische diagnostiek en/of
behandeling
Tweede lijn






casemanagement
psychotherapie (met name ambulante
individuele psychotherapie,
groepspsychotherapie en eenvoudige
dagklinische psychotherapie)
farmacotherapie
sociaalpsychiatrische behandeling of
begeleiding
begeleiding door maatschappelijk werk
crisismanagement
Derde lijn
Meest supergespecialiseerde niveau van
de gezondheidszorg.
 Bedoeld voor de meest complexe
behandelingen bij de meest complexe
problematiek




ernstige persoonlijkheidsstoornissen in het A-,
B- of C-cluster die onvoldoende baat hebben bij
behandeling in de tweede lijn;
comorbiditeit tussen As-II en As-I/As-III, zoals
verslaving, ernstige depressie, bijkomende
lichamelijke ziekten;
gevallen waarin sprake is van andere
complicerende factoren, zoals een taalbarrière
of onvoldoende intellectuele vermogens.
Psychotherapie
Coherent en begrijpelijk theoretisch kader
en dit consistent toepassen
 Er is momenteel geen evidentie
voorhanden dat het ene theoretische
kader superieur is aan het andere
 Stepdown

Principes
(1) het stepped-careprincipe
(zo ‘licht' als mogelijk en zo ‘intensief' als nodig)
(2) het matched-careprincipe
(afstemming van dosering op patiëntvariabelen
zoals probleemernst, psychologische capaciteiten
en sociale rollen)
(3) subjectieve/praktische overwegingen
(zoals voorkeur voor, respectievelijk
beschikbaarheid van behandelfaciliteiten).
MD Richtlijn
& klinische psychotherapie
Pas indiceren wanneer ambulante en/of
dagklinische psychotherapie onvoldoende
effectief is gebleken
 De duur van klinische psychotherapie
(waar mogelijk) beperken tot maximaal
zes à negen maanden
 (Waar nodig) gevolgd door een
dagklinische of ambulante
vervolgbehandeling

Scelta Apeldoorn (de Venne/PPS)



KP 1 min 4, max 12 maanden, norm 9 mnd.
KP 2 min 4, max 14 maanden, norm 12 mnd.
Driedaagse DT, min 6, max 11, norm 9 mnd
Tweedaagse DT, vast 6 maanden (+ 2)
KBTA eendaags trainings, behandelings en
adviesprogramma 6 of 12 vrijdagen.
Route gaat van ambulant naar intensieve zorg
naar resocialisatie en ambulant
De organisatie, een verkenning
Diabetes Mellitus voorbeeld
 Afgestemde zorg PS

zorgstandaard
Een zorgstandaard is een algemeen
raamwerk op hoofdlijnen voor de
behandeling van mensen met een
bepaalde aandoening. Het beschrijft de
norm (gebaseerd op richtlijnen en
wetgeving) waaraan goede zorg voor een
bepaalde aandoening zowel
zorginhoudelijk als procesmatig moet
voldoen.
richtlijn
Een richtlijn is een op systematische wijze
ontwikkeld document, gebaseerd op
wetenschappelijke inzichten (evidence
based) en gebundelde klinische ervaring
(practice based), die hulpverleners en
patiënten behulpzaam kan zijn bij het
nemen van beslissingen over adequate
(effectieve en doelmatige) zorg bij een
specifiek gezondheidsprobleem.
protocol
De richtlijn vormt de input voor een
protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’
het ‘hoe’ wordt beschreven.
Eerste schil
(Huis)arts
 Praktijkondersteuner,
praktijkverpleegkundige
 Diabetesverpleegkundige
 Praktijkassistent
 Diëtist

Tweede schil
Tweedelijn: oogarts, internist, nefroloog,
cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch
chemicus
 Apotheker
 Fysiotherapeut
 Maatschappelijk werker
 (Medisch) psycholoog
 Podotherapeut / pedicure

Het programma Diabetes
Ketenzorg
Verschillende stappen in het proces, zowel
voor wat betreft de inhoud als de tijd,
worden op elkaar afgestemd en
gecoördineerd.
Initiatieven

Diabetes ‘kliniek’
Lichte en zware gevallen
 Taken verdeeld
 Diverse specialisten mbt complicaties
 Klant is koning

Organisatiemodel
PS
A
B
C
HA
Overige
1e
Zorg-
lijn
progr’s
Zorgprogramma PS
Een ingang(voordeur)
Voor alle patienten
Een uitgang
Patient is klaar!
voordeur
Poliklinische
zorg
BOR
voordeur
modules
Poliklinische
zorg
BOR
DT
klin
voordeur
modules
Poliklinische
zorg
BOR
DT
klin
Terugvalpreventie LZ
Een aantal problemen…
Coherent en eenduidig therapiemodel
 Uiteinden (lichte en zware gevallen)
 Verbintenis (valt niemand tussen wal en
schip)
 Stepdown (continuiteit van zorg)
 Relatie met buiten

Crisisdienst
 Huisarts (somatiek)
 As I zorgprogramma’s

voordeur
modules
Poliklinische
zorg
BOR
DT
klin
Terugvalpreventie LZ
Coherent en eenduidig
therapiemodel, een voorbeeld
Een overkoepelende rationale (metafoor)
 Strakke minimale afspraken

Scelta expertisecentrum PS (Apeldoorn
Den Haag, Nijmegen)
 Scelta= keuze!

Maximale autonomie binnen strakke kaders
Bij autonomie hoort verantwoordelijkheid
Keuzevrijheid
Het is onze overtuiging dat keuzevrijheid voor alle mensen essentieel is
om zelf sturing te kunnen geven aan hun leven en
verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen.
Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn beperkt in hun
keuzevrijheid door hun starre patronen in denken, emoties en
gedrag.
Wij helpen mensen met persoonlijkheidsproblematiek hun
keuzemogelijkheden te vergroten.
Keuzevrijheid is niet onbegrensd. De omgeving van mensen (familie,
gezin, maatschappij) stelt eisen en kent waarden en normen. Ook in
behandeling geldt niet “u vraagt en wij draaien”. De dynamiek
tussen vrijheid en discipline is permanent onderwerp van gesprek.
Wij realiseren ons dat bepaalde aspecten van de persoonlijkheid
diepgeworteld zijn en soms blijvend aanwezig. Behandeling
betekent zoeken naar een balans tussen talenten en beperkingen,
tussen kracht en kwetsbaarheid
1 voordeur
 Zelfde (begrijpelijke) taal
 Comorbiditeit

In huis
 Samenwerking

Systematische aandacht voor het systeem
 Consultatie
 Leuk voor medewerkers

Scelta’s psychotherapie



Iedere hoofdbehandelaar bepaalt dat zelf
Integratief, eclectisch, pragmatisch…
Referentiekaders o.a.:







Relatie centraal (betrekking>inhoud)
attitude: relationship management (Dawson)
Linehan: valideren/veranderen (trainen)
Cognitieve gedragstherapie (schema)
Psychodyn: objectrelatie; sep-individuatie
Bateman: mentaliseren
Mindfulness
Scelta’s kaders hoofdbehandelaar
Behandelplan
 Crisisplan (HB niet na kantoortijd)
 Psycho-educatie
 Omgeving betrekken
 Gender / cultuur
 Aanvullende behandelingen

Modules (oa farmacotherapie en trainingen)
 Andere behandelaars/zorgprogramma’s

Modulair programma
Sluit aan op BP (vraag HB + pat)
 Zelfde format, zelfde regels
 Zelfde centrale ‘kader’


Zo autonoom mogelijk (aanbieder en
ontvanger)
Omgeving I (fam)





Protocol hoofdbehandelaar
Netwerkfunctionaris
Module netwerkanalyse
Crisissignaleringsplan
Trainingen




Voorlichting
Ondersteuning
Vaardigheidstrainingen
Lotgenotencontact
Omgeving II









Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar)
Politie Haaglanden (basisopleiding agenten)
Woningbouwvereniging Staedion
Kessler Stichting
Beschermde woonvormen (RIBW)
SEH/EHBO
Huisartsen (Haagse regio)
Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar)
Bedrijfs- en verzekeringartsen
Uitdaging
Helder inclusiecriteria (meerwaarde)
 Samenwerkend binnen een geheel
 Naar buiten gericht

Ultieme doel
Patient, familie en verwijzer zijn:


snel klaar (met de verwijzing)
in goed handen (het karwei wordt
gezamenlijk geklaard)