Psychodynamische Psychotherapie: State of the Art

Kortdurende
psychodynamische
psychotherapie
Prof. Dr. Jan J.L. Derksen
[email protected]
Nijmegen, september 2006
Hoe gangbaar is de
psychodynamische oriëntatie?
Survey (1995 en 2000) onder 4000
professionals in de GGZ in de USA:
 50% psychiaters
 25% psychologen
 25% social workers.


40% eclectisch of integratief
Welke modellen bestaan er?
Klassieke langdurige psychoanalytische
psychotherapie
 Focale Psychotherapie
 In tijd gelimiteerde dynamische
psychotherapie
 Kortdurende Psychodynamische
Psychotherapie

Modellen; vervolg







Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor
borderline patiënten
Cognitief-analytische therapie, eclectisch
Interpersoonlijke psychotherapie
Supportieve psychotherapie
Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie
Psychodynamische benaderingen in de
kindertherapie
Korte dynamische psychotherapie voor
specifieke stoornissen: PTSD, middelen misbruik,
etc
Klassieke psychoanalytische
psychotherapie
Enkele malen per week, jarenlang
 Vis à vis
 Vrij associatie
 Verheldering, confrontatie, interpretatie
 Overdrachtsanalyse, overdrachtsneurose
 Neurotische stoornissen

Focale Psychotherapie
David Malan
 Focus is richtinggevend en draagt zorg
voor het verkorten van de behandeling
 Conflictdriehoek
 Persoonsdriehoek
 Neurotische stoornissen bij gemotiveerde
patiënten

Conflictdriehoek

afweer
angst
blokkerend gevoel


onbewust gevoel
Persoonsdriehoek


therapeut
ander
actuele
persoon uit verleden
In tijd gelimiteerde dynamische
psychotherapie
Mann
 Tijd is de wijze van verkorten van de
behandeling
 Geboorte----------------------dood
 12 zittingen
 Speciaal voor separatie-individuatie
thema’s

Kortdurende Psychodynamische
Psychotherapie





Davanloo, Sifneos, Magnavita, Osimo
Affect activeren, weerstand (D) angst, diep
interpreteren, weerstand ontwrichten (S)
Verkorting vindt plaats door acceleratie van het
therapeutisch proces
Twee driehoeken, spiegelingsfunctie, activeren
onbewuste conflicten, herstructureren van
afweer, angst reguleren, emoties ervaren
Tamelijk brede indicatiestelling
Overdrachtsgerelateerde psychotherapie
voor borderline patiënten
Kernberg, Clarkin, Yeomans
 Object-relationele benadering
 Werken met de overdracht
 Identiteit, afweermechanismen,
realiteitstoetsing
 Borderline persoonlijkheidsorganisatie

Cognitief-analytische therapie
(CAT)
Ryle, Kerr in Engeland vormgegeven
 Combineert: common factors (Frank),
cognitieve en object-relatie theorie, Kelly’s
Personal Construct theorie, theorieën van
Vygotsky.
 Contract, 16 zittingen, huiswerk, actie
 http://www.acat.org.uk

Interpersoonlijke psychotherapie
Klerman, Weissman
 Verlies, interpersoonlijke tekorten,
roltransities
 14-18 wekelijkse zittingen
 Speciaal voor depressies

Supportieve psychotherapie
Luborsky, Pinsker, Rockland
 Angst reduceren, ventileren, zelfgevoel
verbeteren, ontwikkelde afweer
stimuleren, reframing, aanmoedigen,
adviseren, anticiperen
 Voor de zware en moeilijke patiënten

Psychodynamisch georiënteerde
groepstherapie
Yalom, MacKenzie, Scheidlinger
 Efficiënt en kosteneffectief (-20
sessies)
 Tijdlimiet, actieve therapeut, focus,
doelen, selectie en voorbereiding van
de patiënten
 Veel verschillende type groepen (van
klacht tot ontwikkelingsgebied),
supportief-expressief-interpreterend
 Speciaal voor interpersoonlijke

Psychodynamische benaderingen in
de kindertherapie
Greenspan, Benedict, Hastings
 DIR-model (developmental, Ind-diff,
relationship-based), object-relationele
speltherapie
 Veel nieuwe ontwikkelingen met een sterk
integrerend karakter
 Allerlei stoornissen bij kinderen

Korte dynamische psychotherapie
voor specifieke stoornissen
PTSD, middelenmisbruik, echtparen,
hartpatiënten, persoonlijkheidsstoornissen,
etc.
 Vaak combinaties van eerder genoemde
methodieken

Essentiële ingrediënten KPP
Geen waarheden, maar hypotheses en
zoekschema’s
 Essentieel is en blijft het proces van vrije
invallen als criterium voor effectiviteit
 Heden, verleden, toekomst, realiteit en fantasie,
gevoelsbeleving tijdens de zitting
 Met en buiten de overdracht werken,
tegenoverdracht snel en dynamisch gebruiken

Essentiële ingrediënten: vervolg
Een sterk focus op kernkwesties, het
proces niet laten afdrijven;
 Activiteitsniveau van de therapeut is hoog;
in begin hoger dan later;
 Interpretaties worden gebruikt in een
vroeg stadium;
 Emoties worden stevig geactiveerd;

Essentiële ingrediënten: vervolg
Tijdsbeperking;
 Voorzover de ego-structuur het toelaat
snel bewust maken van onbewuste
inhouden;
 Diepte van behandeling is niet per se
gerelateerd aan lengte;

De spiegelfunctie
De therapeut spiegelt de minder bewuste
aspecten van de patiënt die:
 Emoties;
 Angst;
 Defensieve attitudes.
 Het is constante feedback van hetgeen de
patiënt uitstraalt gevolgd door
verhelderingen en interpretaties

Activeren van onbewuste
conflicterende emoties
Een therapeutisch proces gericht op
dynamische verandering noodzaakt het
ervaren van conflicterende gevoelens in
een voldoende sterke intensiteit.
 De krachten die deze ervaring blokkeren
worden snel geneutraliseerd of
verminderd middels:

Vervolg;
Afweer herstructureren;
 Angst reguleren;
 Emotionele expressie vergemakkelijken

Afweer herstructureren
Rijpheid van de afweer
 Karakterafweer, “position defenses” die
samen het karakter vormen:
gezichtsuitdrukking, houding
 Tactische afweer, functioneren in de
interactie met de therapeut: “ik denk dat
ik boos ben”, effect op therapeutische
relatie.

Angst reguleren
Angst schaamte, schuld of pijn als rem op
een verdrongen conflictueus gevoel
 Afweer herstructureren mobiliseert vaak
de angst die in de zitting hanteerbaar
moet zijn.
 De diepere gevoelens worden in
acceptabele intensiteit beleefd zodat het
een correctieve emotionele ervaring
wordt.

Angst reguleren
Helpen bij de herkenning van hoe ze de
angst ervaren (b.v. psychosomatisch).
 Bewustmaken van de connectie tussen het
onderliggende conflictueuze gevoel en de
angst.
 Therapeut is emotioneel actief, sterk en
gericht op samenwerken.

Emotionele expressie
vergemakkelijken
Helpen bij het ontdekken, ervaren, tot
expressie brengen en accepteren van de
nieuwe emotie.
 Aanwezigheid van de therapeut,
acceptatie van de gevoelens van de
patiënt.
 Alles dat via het lichaam wordt uitgedrukt
zien, steunen en vergemakkelijken.

Essentiële aspecten van de
techniek
1. Druk om echte gevoelens te ervaren
 2. Weerstand neemt toe
 3. Uitdagen van de weerstand
 4. Oplopen van de overdracht, meer
toenemende weerstand
 5. Uitdagen van de weerstand in de
overdracht

Essentiële aspecten van de
techniek
6. Directe expressie en ervaren van de
overdrachtsgevoelens
 7. Opening van het onbewuste
 8. Doorwerken met de driehoeken
 Eventueel start de cyclus opnieuw, hangt
van de patiënt aaf

Empirisch onderzoek
Naar bankanalyses was dit moeilijk door
de lengte
 Nu nog is het model in veel opzichten
strijdig met wat we kennen als de
empirische onderzoeksmethodieken
 Naar de korte therapieën is nu veel meer
onderzoek gedaan, audio en videobanden
in opmars

Empirisch onderzoek: vervolg
Uitkomsten van psychotherapieonderzoek
hebben beperkte invloed op de klinische
praktijk
 Clinici vinden een discussie met collega’s
waardevoller dan de onderzoeksverhalen
 Deze twee dichter bijeenbrengen ligt nog
voor ons

Uitkomsten empirisch onderzoek
(Gabbard, 1997)
Dynamische therapie is niet beter of
slechter dan de andere therapieën
 Supportieve en expressieve therapie in
combinatie doen het beter bij ernstig
gestoorde patiënten
 Weinig studies met een RC design

Uitkomsten empirisch onderzoek
Er is weinig steun voor de superioriteit van
klassieke analyse boven KPP, de grenzen
zijn vervaagd;
 Techniek en (echte) relatie hebben
stuivertje gewisseld;
 Patiënt en observator taxeren de
therapeutische relatie beter dan de
therapeut.
