Het Nationaal Psychotherapie Debat

Ruud Abma – bespreking voor Deviant
Het Nationaal Psychotherapie Debat. Jaarbeurs, 13 juni 2007. Psychotherapeutisch
Centrum ‘De Viersprong’ in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam,
Afdeling klinische psychologie
Deze dagen wordt de radioluisteraar geplaagd door commercials van het Fonds Psychische
Gezondheid, waarin de luisteraar opgeroepen wordt psychische stoornissen te herkennen bij
zichzelf of anderen: ‘vraag de folder “borderline” aan – voor uzelf of een ander’. Stress,
overspannenheid en burnout en Depressie bij ouderen zijn andere populaire onderwerpen.
‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’, lijkt het motto van de campagne te zijn.
Dit was één van de vier stellingen die bediscussieerd werd tijdens het Nationaal
Psychotherapie Debat, dat overigens door het bovengenoemde fonds werd gesponsord. Ruim
400 psychotherapeuten en vertegenwoordigers van belendende beroepsgroepen hadden zich
op 13 juni verzameld in De Jaarbeurs om de balans op te maken met betrekking tot de status
en het imago van de psychotherapie. Ooit was psychotherapie progressief en dus goed. Dat
was in jaren zeventig, ‘diep in de vorige eeuw, toen iedereen nog jong was en zeker wist dat
dat altijd zo zou blijven’, zoals dagvoorzitter Arend Jan Heerma van Voss treffend opmerkte.
Het was de tijd eigenlijk iedereen psychotherapeut was, een feit dat alleen door
psychotherapeuten zelf ontkend werd.
Nadien is de psychotherapie, overigens net als andere hulpverlenende beroepen, door
de overheid en ook wel de publieke opinie gebrandmerkt als een bolwerk van professionele
arrogantie. Professionals in de hulpverlening laten zich niet sturen en controleren door
managers, en verschansen zich achter een schild van professionele autonomie: in de
spreekkamer zijn zij de baas. De modeterm ‘transparantie’ lijkt wel speciaal voor het
afserveren van deze beroepsgroepen te zijn uitgevonden. De inhoud van de
therapiegesprekken hoeft nog net niet geopenbaard te worden, maar de productietargets
moeten natuurlijk wel gehaald worden, en dat vereist dat er geregistreerd en gemeten wordt.
De managers en verzekeraars vinden hier een natuurlijke bondgenoot in de psychologenonderzoekers die in steeds grotere getale de instellingen bevolken. Daarover later meer.
De psychotherapie heeft ook met lede ogen moeten toezien hoe de biologische
psychiatrie, ooit verguisd als het hoogtepunt van medisch gelegitimeerde repressie, niet alleen
respectabel maar zelfs toonaangevend werd. Wat zal je moeilijk doen met moeizame
therapiegesprekken, jaren lang, als je depressie met een pilletje kan worden verholpen (zie De
Breinstorm van Emma Brunt). Evenzo is het voor subsidiegevers veel aantrekkelijker om
‘biologisch’ onderzoek te financieren dan onderzoek naar ‘praten’ (want ‘geouwehoer kun je
niet meten’, vrij naar Jan Schaefer).
Psychotherapie: Haarlemmerolie?
De organisatoren van de dag hadden hun best gedaan prikkelende stellingen te formuleren en
sprekers te zoeken die elkaar daarover te lijf wilden gaan. Met die sprekers zat het wel goed,
ik maak zelden conferenties mee met zo’n hoog gehalte aan goedgebekte kemphanen (m/v) –
sommigen gebruikten zelfs geen power point! De stellingen waren echter geen van alle
geschikt om de lens scherp te stellen: te veel afhankelijk van de interpretatie van
kernbegrippen en bij de eerste onvermijdelijke nuancering al niet meer geschikt voor
voortgezette controverse.
‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’ is een vreemde stelling die zich alleen door een
cynicus laat verdedigen. De uitspraak impliceert immers dat zelfs bij een toereikende
hulpverlening de groei van het psychotherapeutisch bedrijf toe te juichen is. Jan van Bussbach
verdedigde de stelling dan ook niet, maar meldde dat veel ‘psychologisch leed’ niet gezien en
niet behandeld wordt en dat daar iets aan kan en moet gebeuren. Over de kosten moeten we
1
Ruud Abma – bespreking voor Deviant
ons geen zorgen maken: adequate hulp verdient zichzelf terug, bijvoorbeeld door mensen uit
de WAO te houden. Giel Hutschemaekers wees er terecht op dat psychotherapie geen
Haarlemmerolie is, maar een ‘verzamelnaam voor uiteenlopende, krachtige en doelgerichte
interventies’ die positief bedoeld zijn, maar bij onoordeelkundige toepassing in hun tegendeel
kunnen verkeren. Je kunt een cliënt dus wel degelijk te véél psychotherapie geven, maar dat is
natuurlijk een andere zaak dan onderbehandeling op het collectieve niveau. Overigens is dat
laatste zo sterk van normen afhankelijk dat het amper objectief is vast te stellen. Evenzo is het
tamelijk twijfelachtig dat het psychisch en maatschappelijk onbehagen zal verminderen bij
een uitbreiding van psychotherapie. In de jaren tachtig en negentig groeide bijvoorbeeld het
aantal WAO-ers op psychische gronden terwijl tegelijkertijd het aantal psychotherapeuten
toenam.
In deze eerste discussie kondigde zich tevens het eigenlijke thema van deze dag aan.
Het werd nergens expliciet als discussiepunt opgevoerd, maar het sijpelde onmiskenbaar in de
argumentaties en vooral de retoriek naar binnen: de gijzeling van de klinische praktijk door
empirisch onderbouwde richtlijnen en protocollen. Van Bussbach bijvoorbeeld voorspelde
met sardonisch genoegen dat behandelaars hun professionele autonomie nog verder zouden
zien afnemen – als ze niet vrijwillig de richtlijnen zouden volgen zouden de verzekeraars dat
wel afstraffen.
Biopsychische hutspot
Voor het tweede debat, over de noodzaak van psychodiagnostiek, hadden de antagonisten wat
onderhandeld over de juiste formulering. Die werd: ‘Uitvoerige persoonlijkheidsdiagnostiek
is noodzakelijk voor een goede en effectieve psychotherapeutische behandeling’. Wat is goed,
wat is effectief, en wat wordt verstaan onder psychotherapie? Daarin zat voldoende
speelruimte om de controverse te ontwijken. Dat deden de sprekers gelukkig niet. Clinicus Jan
Derksen beargumenteerde kalmpjes dat het bij acuut optredende, enkelvoudige stoornissen
heel goed mogelijk is om effectief te behandelen zonder al te veel diagnose, maar dat je in
andere gevallen met goed kijken en luisteren de onderliggende patronen in de persoonlijkheid
van je cliënt moet zien op te sporen, wil je een onderbouwde, effectieve behandelstrategie
kunnen formuleren. ‘De mens is nu eenmaal een biopsychische hutspot, en alleen met
zorgvuldige diagnostiek kun je daar structuur in aanbrengen’, aldus Derksen.
Zijn tegenstrever Marcel van den Hout vond dat in het geheel niet nodig: wat Derksen
beweerde was een mening, een voorkeur, hij baseerde zich liever op de feiten. Had onderzoek
niet uitgewezen dat persoonlijkheidsdiagnostiek irrelevant is voor psychologische interventies
en dat een confectieaanpak veel beter is? Het probleem van clinici is vooral dat ze de
onomstotelijke (‘robuust’ is hier het modewoord) resultaten uit wetenschappelijk onderzoek
weigeren aan te nemen. Ze leven in de misvatting dat het meervoud van klinische observatie
‘wetenschappelijke data’ is. Waarop Derksen antwoordde dat psychotherapie niet te reduceren
is tot wetenschappelijk onderzoek, en dat bovendien op de genoemde onderzoeken wel het
een en ander af te dingen is. Even leek zich een debat op niveau te gaan ontspinnen over de
deugdelijkheid van het aangehaalde effectonderzoek, toen Nel Drayer vanuit de zaal opmerkte
dat daar juist de patiënten die niet in een confectiepak passen buiten waren gelaten – de
patiënten van Derksen dus. De zaal applaudisseerde, maar enigszins ongemakkelijk – konden
die wetenschappers niet eerst onder elkaar even uitzoeken hoe het zat?
De rekbaarheid van protocollen
De derde discussie ging over … ja, over wat eigenlijk? In het kopje stond iets over ‘individu
versus context’, en er waren twee stellingen: over psychotherapie als symptoomreductie en
over het nut van behandelprotocollen. Kortom, de sprekers konden hun gang gaan. Kees
Hoogduin pakte de draad van Van Bussbach en Van den Hout op, door op te merken dat
2
Ruud Abma – bespreking voor Deviant
verzekeraars hem hadden gevraagd enkele behandelvormen te gaan ‘benchmarken’. Wie nu
nog denkt als therapeut aan resultaatmetingen te kunnen ontkomen, kan niet zeggen dat-ie niet
gewaarschuwd is. En wie daar goed uit te voorschijn wil komen kan maar het best volgens
protocollen werken, zo blijkt – opnieuw – uit onderzoek. En opnieuw ook werd vanaf de
zijlijn de representativiteit van dit onderzoek ter discussie gesteld, en werden de gevaren van
een rigide gebruik van protocollen beklemtoond. Hoogduin was er als de kippen bij om dit
beamen: weliswaar zijn protocollen vooral belangrijk voor jonge therapeuten die nog niet veel
klinische ervaring hebben, maar ook zij mogen best van een protocol afwijken als de situatie
dat vraagt.
Zijn tegenstrever, systeemtherapeut Frans Boeckhorst, stal de show met een geestige
en goed gebrachte casus over een man met gewelddadige neigingen, die bij hem was
aangemeld voor relatietherapie. Het bleek te gaan om een tamelijk schriel mannetje van 1.65
lang. Deze man was getrouwd was met een formidabele vrouw van 1.90, die hem – op de
terugweg van haar therapiesessies in hun kleine Fiatje – consequent sarde (‘mijn therapeut
vindt jou ook een schooier’) tot hij door het lint ging. Achter man en vrouw bleken zich echter
nog tal van personages uit hun leefomgeving te verschuilen die via hun mentale representaties
de zaak opstookten. Inderdaad, een complexe casus die om een ‘contextuele’ benadering leek
te vragen. Hoogduin zou hier toch met een protocollaire interventie ‘impulscontrole’ bij de
man beginnen; pas als de problemen dan niet stoppen, moet je iets anders gaan doen. Juist, zei
Boeckhorst, zo was dit stel ook bij mij terechtgekomen. Inmiddels hadden de
psychotherapeuten in de zaal – via de gebruikelijke rode en groene stemkaarten – al in
meerderheid te kennen gegeven dat ze richtlijnen en protocollen alléén volgden als het om
welomschreven, afgebakende klachten ging (en zelfs dan nog niet altijd). Hoogduin leek het
niet eens echt erg te vinden.
Practice-based evidence
Het laatste debat was verrassend. Frank Koerselman moest de stelling verdedigen dat de
psychotherapie zonder biologische basis geen toekomst heeft. Hij deed dat best aardig, maar
tot grote verrassing van hemzelf en de zaal werd hij op dit punt gepasseerd door zijn beoogde
tegenstrever Ariëtte van Reekum, die zeer overtuigend liet zien hoeveel biologie er in het
psychisch functioneren van mensen schuilgaat. Een indrukwekkend fragment uit de film
‘Still-face’ illustreerde perfect de diepgaande samenhang van lichamelijke en psychische
interactie tussen moeder en baby, precies in de lijn van Koerselmans stellingname. Het had
natuurlijk moeten gaan om de vraag of het psychische een eigen werkelijkheidsgebied is dat
zich niet laat reduceren tot biologische processen, en zo ja, wat dat werkelijkheidsgebied dan
inhoudt: alleen de empirisch onderbouwde procedures van de cognitieve gedragstherapeuten
of ook de diepere lagen van Derksen en de context van Boeckhorst?
Deze tegenstelling zou een mooi thema zijn voor een volgende discussiedag: hoe
bereik je een combinatie van evidence-based practice en practice-based evidence, waarbij je
de laatste niet beperkt tot voor- en nametingen met de SCL-90. De echte uitdaging ligt in een
inhoudsrijke benadering, aldus Koerselman, en niet in de ‘black box’-aanpak van de
effectonderzoekers. Niet alleen is het inperken van psychotherapie tot evidence-based
interventies kwestieus, ook het inperken van de wetenschap achter psychotherapie tot het
meet- en telbare is dat. De verbijstering van ‘de onderzoekers’ dat psychotherapeuten niet uit
vrije wil massaal kiezen voor richtlijnen en protocollen, heeft alles te maken met het
gereduceerde mensbeeld van eerstgenoemden, dat in de praktijk niet is terug te vinden. Een
gezonde toekomst van de psychotherapie zal niet afhangen van biologie of protocollen, maar
van het bestaan van een wetenschap die de complexiteit van de menselijk psyche adequaat
weet te representeren en te analyseren. 1744w
3