screeningsformulier risicovoet

SCREENINGSFORMULIER RISICOVOET
Proeve van bekwaamheid medisch pedicure
Naam examendeelnemer:
Datum screening:
Deelnemernummer:
Voor de volgende testen/onderzoeken kunt u zelf uw volgorde van afname bepalen naar eigen inzicht.
1 | PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Beroep:
Eet- en leefgewoonte:
Naam huisarts:
2 | MEDISCHE VOORGESCHIEDENIG (aankruisen indien van toepassing)
Type diabetes
Type 1
Type 2
Onbekend
Behandelingsmethode
Insuline
Dieet
Tabletten
Wondgenezing
Goed
Matig
Slecht
Koude voeten
Nee
Ja, rechter voet
Ja, linker voet
Transpiratieklachten
Nee
Ja, rechter voet
Ja, linker voet
Pijnklachten in de voeten
Nee
Ja, namelijk:
Pijnklachten in de benen
Nee
Ja, namelijk:
Nee
Ja, namelijk:
Nee
Ja
Geen
(doorgemaakte) Ziekten en/of relevante operaties:
Intolerantie/allergieën
Medicijnengebruik
3.1 | MOBILITEIT (aankruisen indien van toepassing)
Prayer’s sign afwijkend
est niet gedaan.
T
Reden:
3.2 | BEWEEGLIJKHEID VAN DE GEWRICHTEN (aankruisen indien van toepassing)
RECHTERVOET
LINKERVOET
Art.talo cruralis
Normaal
Beperkt
Normaal
Beperkt
Metatarsus
Normaal
Beperkt
Normaal
Beperkt
Hallux
Normaal
Beperkt
Normaal
Beperkt
Digiti
Normaal
Beperkt
Normaal
Beperkt
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
est niet gedaan.
T
Reden:
pagina 1 van 6
3.3 | OPPERVLAKKIG GEVOEL
Aangeven op onderstaande tekening:
+ is goed gevoel
± is matig gevoel
- is slecht gevoel
Onderstaande test is niet gedaan.
Reden:
Rechts
Links
3.4 | DIEPTEGEVOEL
Aangeven op onderstaande tekening:
+ is goed gevoel
± is matig gevoel
- is slecht gevoel
Onderstaande test is niet gedaan.
Reden:
Rechts
Links
3.5 | DOORBLOEDING (aankruisen indien van toepassing)
3.5.1 TEMPERATUUR
Rechtervoet
Normaal
Koud
Warm
Linkervoet
Normaal
Koud
Warm
A. dorsalis pedis links
Palpabel
Niet palpabel
A. tibialis post. links
Palpabel
Niet palpabel
Test is niet gedaan.
Reden:
A. dorsalis pedis rechts
Palpabel
Niet palpabel
A. tibialis post. rechts
Palpabel
Niet palpabel
3.5.2 PULSATIE
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
pagina 2 van 6
3.6 | HUIDCONDITIE (aankruisen indien van toepassing)
Rechtervoet
Linkervoet
Droog
Oedeem
Wasachtig wit
Livide (blauw-zwart)
Rood
Bruine verkleuring
Dunne huid
3.7 | VERMOEDELIJKE HUIDAFWIJKINGEN
Aangeven op de betreffende locatie van de voeten op onderstaande tekening:
a. blaar
d. ragaden
g. ulcus
j. oedeem
b. mycose
e. clavus
h. wond
k. paronychia
c. callus
f. rode drukplekken
i. verrucae
DORSALE ZIJDE
Rechtervoet
PLANTAIRE ZIJDE
Linkervoet
Rechtervoet
Linkervoet
3.8 | VERMOEDELIJKE NAGELAFWIJKINGEN
Rechtervoet teen:
5
4
3
2
Linkervoet teen:
1
1
2
3
4
5
Pseudo unguis incarnatus
Unguis incarnatus
Hypertrofische nagel
Onycholysis
Onychomycosis
Unguis tegularis
Onychogryphosis
Overige aandoeningen
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
pagina 3 van 6
3.9 | SCHOENEN (aankruisen indien van toepassing)
3.9.1 SOORT SCHOENEN
(semi) Orthopedisch
Nee
Ja, laatste controle:
Steunzolen
Nee
Ja, laatste controle:
Rechterschoen
Juist
Te kort
Te lang
Te smal
Te wijd
Linkerschoen
Juist
Te kort
Te lang
Te smal
Te wijd
Rechterschoen
Goed
Niet goed, want:
Linkerschoen
Goed
Niet goed, want:
3.9.2 PASVORM SCHOENEN
3.9.3 CONTROLE BINNENZIJDE SCHOENEN
3.10 | SOKKEN/(STEUN)KOUSEN (aankruisen indien van toepassing)
Pasvorm
Goed
Niet goed want:
Naden/stiksels
Niet aanwezig
Wel aanwezig, advies:
Elastiek
Goed
Te wijd
Te strak
3.11 | BLAUWDRUKKEN (aankruisen indien van toepassing)
STATISCHE BLAUWDRUK
Drukplekken
Vetpolster
Nee
Ja, rechts. Locaties:
Ja, links. Locaties:
Ja, rechts. Locaties:
Ja, links. Locaties:
Toelichting:
DYNAMISCHE BLAUWDRUK
Nee
Drukplekken
Rechtervoet:
Linkervoet:
Voettype
Goed
Afwijkend rechtervoet nl:
Afwijkend linkervoet nl:
Stand van de tenen
Bovenstaande test is niet gedaan.
Reden:
3.12 | ALGEMENE WAARNEMINGEN (psychische, lichamelijke of sociale bijzonderheden)
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
pagina 4 van 6
4.1 | CONCLUSIE SCREENING Naar aanleiding van deze screening
4.2 | VERMOEDELIJKE SIMMS-CLASSIFICATIE
Risico, ja. Toelichting:
Simms 0
Simms 1
Simms 2
Risico, nee. Toelichting:
Simms 3
Niet van toepassing
5 | ADVIES NAAR AANLEIDING VAN DEZE SCREENING:
Contact opnemen met de huisarts/behandelend arts/behandelend specialist.
In verband met:
Contact opnemen met de podotherapeut/registerpodoloog.
In verband met:
ontact opnemen met het diabetisch voetenteam.
C
In verband met:
Contact opnemen met een andere discipline, te weten:
In verband met:
Datum volgende screening:
6 | AANGEPASTE BEHANDELING
Beschrijf welke handelingen u aanpast n.a.v. deze screening. Denk hierbij aan keuze instrumenten en producten.
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
pagina 5 van 6
7 | THUISADVIES
Geef advies over bijvoorbeeld schoenen, hulpmiddelen, verzorging, enz.:
8 | VERWIJSBRIEF VAN MEDISCH PEDICURE (IN OPLEIDING)
Schrijf een originele zakelijke brief
Datum
Advies bezoek aan
Naam cliënt
Adres
geboortedatum
Geachte heer/mevrouw,
Bevindingen:
Vraagstelling:
Met vriendelijke groet,
Naam
©TCI screeningsformulier risicovoet | versie 1-3-16
pagina 6 van 6