Plan persoonsgebonden budget (pgb)

Registratie
Plan persoonsgebonden budget (pgb)
1. Gegevens cliënt
Alleen met een correct ingevuld
burgerservicenummer kan ROGplus
uw aanvraag in behandeling nemen.
burgerservicenummer (BSN)
voornamen (1e naam voluit)
Wilt u post op een ander adres ontvangen?
Geef dat dan schriftelijk aan ons door.
achternaam
geboortedatum
dossiernummer (indien bekend)
 man
 vrouw
nationaliteit
straatnaam en huisnummer
postcode
woonplaats  Maassluis
 Vlaardingen
 Schiedam
telefoonnummer
e-mailadres
burgerlijke staat
 gehuwd  weduwe/weduwnaar  samenwonend
 ongehuwd  gescheiden  geregistreerd partnerschap
heeft u kinderen? (meerdere opties mogelijk)
 thuiswonend onder 18 jaar  thuiswonend boven 18 jaar
betaalgegevens: IBAN-rekeningnummer
Voeg een kopie van een rekeningafschrift
bij zodat wij het bedrag naar de juiste
persoon kunnen overmaken.
ten name van
2. Mijn indicatie
Kruis de maatwerkvoorziening(en) van uw
keuze aan. Vul daaronder de gegevens van
de zorgverlener of zorgaanbieder in.
U heeft een indicatie voor:

hulp bij het voeren van een huishouden

dagbesteding

ondersteuning bij sociaal en persoonlijk functioneren (voorheen: individuele begeleiding)

anders, namelijk
3. De zorg die ik wil inkopen
Kruis uw keuze aan en vul de adresgegevens
in die bij uw keuze horen.

Hulp bij het huishouden (LET OP: één vakje aankruisen + invullen)
Bij meer dan 1 aanbieder van hulp bij het huishouden dient een extra pgb plan ingevuld te worden
 Iemand uit uw eigen netwerkBSN
 Particuliere ongeschoolde hulp BSN
 Particulier geschoolde hulp  Zorgaanbieder Kvknr.
(+ kopie van inschrijving meesturen)
AGBcode
naam
adres
telefoonummer
blad 1/4
z.o.z.
(vervolg de zorg die ik wil inkopen)
Kruis uw keuze aan en vul de adresgegevens
in die bij uw keuze horen.

Individuele begeleiding (LET OP: één vakje aankruisen + invullen)
Bij meer dan 1 aanbieder van individuele begeleiding dient een extra pgb plan ingevuld te worden
 Iemand uit uw eigen netwerkBSN
 Particuliere ongeschoolde hulp BSN
 Particulier geschoolde hulp  Zorgaanbieder Kvknr.
(+ kopie van inschrijving meesturen)
AGBcode
naam
adres
telefoonummer
Kruis uw keuze aan en vul de adresgegevens
in die bij uw keuze horen.

Persoonlijke verzorging (ondersteuning bij) (LET OP: één vakje aankruisen + invullen)
Bij meer dan 1 aanbieder van individuele begeleiding dient een extra pgb plan ingevuld te worden
 Iemand uit uw eigen netwerkBSN
 Particuliere ongeschoolde hulp BSN
 Particulier geschoolde hulp  Zorgaanbieder Kvknr.
(+ kopie van inschrijving meesturen)
AGBcode
naam
adres
telefoonummer

Dagbesteding (inkoop is alleen mogelijk via een zorgaanbieder met AGBcode)
Zorgaanbieder AGBcode
naam
adres
telefoonummer

Beschermd wonen (LET OP: één vakje aankruisen + invullen)
 Instelling Woonvorm AGBcode
 Volledig Pakket Thuis via
uw zorgaanbieder AGBcode
naam
adres
telefoonummer
blad 2/4
(vervolg de zorg die ik wil inkopen)

Logeren (voorheen kortdurend verblijf) (inkoop is alleen mogelijk via uw zorgaanbieder)
Zorgaanbieder AGBcode
naam
adres
telefoonummer
4. Gecontractreerde zorgaanbieders
4.1 Heeft u uitgezocht of de zorg die u wilt inkopen ook wordt geleverd door aanbieders die
gecontracteerd zijn door ROGplus?
 Ja, ga naar vraag 4.2
 Nee, omdat
4.2 Om welke reden kunt of wilt u geen gebruik maken van zorgaanbieders die gecontracteerd zijn
door ROGplus?
5. Beheren van een persoonsgebonden budget
5.1 Gaat u uw persoonsgebonden budget zelf beheren?
 Ja, ga naar vraag 5.4
 Nee, ga naar vraag 5.2
5.2 Wie gaat uw persoonsgebonden budget beheren? (Wie is de gemachtigde?)
naam
adres
telefoonnummer
5.3 Wat is uw relatie met deze persoon?
5.4 Bent u op de hoogte van het trekkingsrecht, en weet u wat dit inhoudt?
 Ja
 Nee
5.5 Heeft u of uw vertegenwoordiger eerder een persoonsgebonden budget beheerd?
 Ja, ga naar vraag 5.6
 Nee
blad 3/4
z.o.z.
(vervolg beheren van een persoonsgebonden budget)
5.6 Is het beheer van dit persoonsgebonden budget altijd goed gegaan?
 Ja
 Nee, dit ging niet goed, omdat
6. Overige informatie
Wanneer u nog overige aan- en/of
opmerkingen heeft, kunt u deze hier
weergeven.
7. Ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ik machtig ROGplus deze gegevens te controleren bij derden
zoals de belastingdienst en de zorgverzekering.
naam (of naam gemachtigde)
datum (dag, maand, jaartal)
plaats
handtekening (aanvrager of gemachtigde)
Heeft u het formulier volledig ingevuld en
ondertekend? Stuurt u dan het formulier
terug in een envelop met postzegel naar:
blad 4/4
ROGplus
t.a.v. afdeling Cliëntondersteuning
Postbus 234
3140 AE Maassluis