Persoonlijk Persoonsgebonden Budget Plan ROGplus

Persoonlijk Persoonsgebonden Budget Plan ROGplus
1. Mijn persoonsgegevens
Achternaam aanvrager:
Adres aanvrager:
Geboortedatum:
Cliëntnummer:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
2. Mijn indicatie
Voor welke maatwerkvoorziening(en) wilt u een Persoonsgebonden Budget? (meerdere opties
mogelijk)
⧠ Hulp bij het huishouden
⧠ Persoonlijke verzorging (ondersteuning bij)
⧠ Dagbesteding
⧠ Logeren (voorheen kortdurend verblijf)
⧠ Individuele begeleiding
⧠ Beschermd wonen
3. De zorg die ik wil inkopen
Kruis de maatwerkvoorziening(en) van uw keuze aan. Vul daaronder de gegevens van de
zorgverlener of zorgaanbieder in.
⧠ Hulp bij het huishouden (één keuze mogelijk)
⧠ Iemand uit uw eigen netwerk
Relatie:________________________________
⧠ Particuliere hulp
⧠ Zorgaanbieder
Naam: ________________________________________________________________________
Adres: ________________________________________________________________________
Telefoonnummer: _______________________________________________________________
BSN-nummer of AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ______________________
⧠ Dagbesteding (inkoop alleen bij zorgaanbieder mogelijk)
⧠ Zorgaanbieder
Naam: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________
AGB-Code (zorgaanbieder) : ___________________________________________________
⧠ Individuele begeleiding (één keuze mogelijk)
⧠ Iemand uit uw eigen netwerk
Relatie: _________________________________
⧠ Particuliere ongeschoolde hulp
⧠ Particuliere geschoolde hulp
Diploma: __________________________________
⧠ Zorgaanbieder
Naam: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________
BSN-nummer, AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ____________________________
⧠ Persoonlijke verzorging (ondersteuning bij) (één keuze mogelijk)
⧠ Iemand uit uw eigen netwerk
Relatie:_____________________________________
⧠ Particuliere ongeschoolde hulp
⧠ Particuliere geschoolde hulp
Diploma: ______________________________________
⧠ Zorgaanbieder
Naam: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________
BSN-nummer, AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ____________________________
⧠ Logeren (voorheen kortdurend verblijf) (inkoop alleen bij zorgaanbieder mogelijk)
⧠ Instelling/Woonvorm
⧠ Volledig Pakket Thuis via Zorgaanbieder
Naam: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________
AGB-Code (zorgaanbieder): ___________________________________________________
⧠ Beschermd wonen
⧠ Zorgaanbieder
Naam: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________
AGB-Code (zorgaanbieder): ___________________________________________________
4. Zorg- of begeleidingsplan
4.1 Heeft u een zorg- of begeleidingsplan?
⧠ Nee, ik heb geen zorg- of begeleidingsplan
⧠ Nee, ik heb geen zorg- of begeleidingsplan, maar wel andere documentatie (denk bijvoorbeeld aan
medische gegevens, oude indicatierapporten etc. )namelijk*:________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
⧠ Ja, ik heb een zorg- of begeleidingsplan, namelijk*: ______________________________________
_________________________________________________________________________________
* Als u een zorgplan, begeleidingsplan of andere relevante gegevens heeft, voeg dan een kopie
daarvan als bijlage toe aan dit pgb-plan.
5. Gecontracteerde zorgaanbieders
5.1 Heeft u uitgezocht of de zorg die u wilt inkopen ook wordt geleverd door aanbieders die
gecontracteerd zijn door ROGplus?
⧠ Ja, ga naar vraag 5.2
⧠ Nee, omdat _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.2 Om welke reden kunt of wilt u geen gebruik maken van zorgaanbieders die gecontracteerd zijn
door ROGplus?
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Beheren van een persoonsgebonden budget
6.1 Gaat u uw persoonsgebonden budget zelf beheren?
⧠ Ja, ga naar vraag 6.4
⧠ Nee, ga naar vraag 6.2
6.2 Wie gaat uw persoonsgebonden budget beheren? (Wie is de gemachtigde?)
Naam:_____________________________________________________________________________
Adres: _____________________________________________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________________________________
6.3 Wat is uw relatie met deze persoon?
__________________________________________________________________________________
6.4 Bent u op de hoogte van het trekkingsrecht, en weet u wat dit inhoudt?
⧠ Ja
⧠ Nee
6.5 Heeft u of uw vertegenwoordiger eerder een persoonsgebonden budget beheerd?
⧠ Ja, ga naar vraag 6.6
⧠ Nee
6.6 Is het beheer van dit persoonsgebonden budget altijd goed gegaan?
⧠ Ja
⧠ Nee, dit ging niet goed, omdat: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Overige informatie
Wanneer u nog overige aan- en/of opmerkingen heeft, kunt u deze hier weergeven.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________


Ik heb dit Persoonlijk Persoonsgebonden Budget Plan naar waarheid ingevuld.
Ik geef toestemming om de ingevulde gegevens te controleren bij de zorgverlener,
zorgaanbieder, het zorgkantoor, het CAK, de sociale dienst en eventuele andere instanties.
Handtekening cliënt
Handtekening beheerder pgb-budget
(indien van toepassing)
__________________________
_______________________________
ROGplus Nieuwe Waterweg Noord
Bezoekadres:
Uiverlaan 20-b
3145 XN Maassluis
Correspondentieadres:
Postbus 234
3140 AE Maassluis
Telefoon: 010 – 870 11 11
Fax: 010 – 870 11 19
Email: [email protected]
www.rogplus.nl