formulier proefdierkunde - Rijksuniversiteit Groningen

Opgaveformulier
Persoonlijke gegevens:
Naam:
Voorletters:
Roepnaam:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnr. (mobiel):
E-mailadres:
Geboorteplaats en land:
Geboortedatum:
Student/P-nummer:
Cursus Proefdierkunde
RuG
Dhr./Mw
(indien van toepassing):
Kostenplaatsnummer:
……………. (Cursuskosten voor RUG/UMCG a €375,- worden
aan de onderzoeksgroep doorberekend. Tarief externe cursisten op
aanvraag).
Academische opleiding (wat / waar/ wanneer)
Bachelor:
Master:
PhD:
Naast dit formulier ontvangen we graag een kopie van uw:
Attachments:
 Bachelor diploma
 Master diploma
 Vakkenoverzicht (met uren en credits)
Waaruit blijkt dat uw voldoende kennis hebt van anatomie en
fysiologie.
Werk:
Werkzaam bij faculteit:
Disciplinegroep:
Begeleider:
E-mailadres:
Data cursus
Voorkeur cursus datum:
Diersoort
Met welke diersoort gaat u
werken in de toekomst:
☐FWN
☐ FMW-UMCG ☐ Nee, andere locatie:
☐ 9-27 januari 2017
☐ 12-30 juni 2017
☐ 11-29 september 2017
☐ Muis
☐ Rat
☐ Cavia
☐ Konijn
☐ Vis
☐ Kip
☐ Vogels in gevangenschap
☐ Vogels in het wild
☐ Anders………………
Rijksuniversiteit Groningen
Miriam van der Meulen-Frank, Animal Welfare Officer
A. Deusinglaan 1, huispostcode FA29, 9713 AV Groningen.
E-mail: [email protected]
Dit deel wordt ingevuld door de Proefdierdeskundige.
Formulier opsturen naar:
Inschrijfdatum:
Voldoende uren fysiologie?
Voldoende uren anatomie?
Aanvullende educatie nodig?
☐ Ja
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
☐ Nee
Master diploma bijgevoegd?
Aanmelding akkoord?
Handtekening:
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee