Aanmelding Meesterschap in Management - Alba

Inschrijfformulier Professioneel Coachen in Organisaties 2017
Ik schrijf mij in voor de vervolgopleiding Professioneel Coachen in Organisaties najaar 2017
Locatie:
Locht 117, Veldhoven
Start: 5 oktober 2017 (lesdag: donderdag)
Gegevens student
Achternaam: dhr./mevr.*:
..................................................................................................................................
Geboortenaam:
....................................................................................................... (noodzakelijk voor diploma)
Voornamen voluit:
..............................................................................................
Privéadres:
Postcode:
Mobiele tel.:
...................
.........................................................................................................................................................
.......................................... Woonplaats:
Geboorteplaats:
Privé-tel.:
roepnaam:
..................................................................................
............................................................................... geb. datum:
.......................................... e-mail:
.........................
Ik wil mijn
.....................................
..........................................................................................
privé-nummer /
mobiele nummer vermelden op de deelnemerslijst.
Mijn naam- en adresgegevens mogen verspreid worden onder mijn medestudenten
Ik wil graag de Nieuwsbrief ontvangen
ja /
ja /
nee
nee
Betaling

Het lesgeld wordt betaald door:
mijzelf /

Het lesgeld wordt betaald:
€ 5.250,- ineens /
mijn werkgever (z.o.z.)
€ 2.675,- direct en € 2.675,- halverwege de opleiding**
Ondertekening

Het lesgeld is inclusief examenkosten en exclusief inschrijfgeld (€ 95,-) en literatuurkosten.

Ik ontvang een bevestiging van mijn inschrijving; na betaling van de factuur voor het lesgeld is mijn deelname
definitief.

Ik heb een Practitioner erkend diploma behaald (kopie diploma stuur ik mee).

Ik beschik over HBO werk- en denkniveau.
Kruis s.v.p. aan:
Ik ben akkoord met de Algemene en Betalingsvoorwaarden van Alba-academie. De inschrijving wordt alleen in
behandeling genomen bij akkoord van deze voorwaarden.
Voor- en achterzijde heb ik naar waarheid ingevuld. Ik ontvang een bevestiging van mijn inschrijving.
Handtekening student:
________________________________________
Datum:
...................................................................
vervolg: z.o.z.
*s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is / ** prijswijzigingen voorbehouden
Gegevens werkgever (dit gedeelte alleen invullen als uw werkgever de opleiding betaalt)
Naam organisatie:
...............................................................................................................................................
Naam verantwoordelijke: dhr./mevr.*:
Functie:
..................................................................................
Factuuradres:
Postcode:
Tel.:
..................................................................................................................
Afdeling:
...............................................
.....................................................................................................................................................
.................................................. Plaats:
..................................................................................
.......................................................... E-mail:
..................................................................................
Branche of sector:
...............................................................................................................................................
Handtekening werkgever
________________________________________
...................................................................
Datum:
verklaart hiermee de betalingsverplichting over te nemen (zie voorzijde).
Belangrijke aanvullende informatie
(in te vullen door de student)
Bij welke opleider heeft u uw practitioner erkend diploma behaald? ...........................................................................
Voeg een kopie van uw diploma / certificaat toe. Een intakegesprek kan deel uitmaken van de inschrijvingsprocedure.
Aangevuld met (cursussen, trainingen):
................................................................................................................
Aantal jaren werkervaring als coach: ................ jaar, in de branche(s):
Huidige/laatste functie:
......................................... bij (organisatie):
Ik heb ................ jaar ervaring met het

..................................................................
managen /
begeleiden /
..........................................................
coachen /
adviseren van teams/organisaties.
Wat is uw motivatie om deze opleiding te volgen en welke verwachting hebt u van deze opleiding:
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Zijn er fysieke, psychische of andere factoren die uw leerproces of dat van medestudenten kunnen belemmeren?
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Indien u zich uitgebreid hebt georiënteerd: van welke andere opleiders hebt u de informatie bestudeerd?
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Welk(e) aspect(en) maakte(n) dat u juist voor deze opleiding koos?
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Hoe hebt u ons gevonden? via
(naam)
Google /
...............................................
advertentie in
anders nl:
..........................................................
oud-student
.................................................................................
Hartelijk dank voor uw inschrijving, u krijgt spoedig bericht (behandeling op volgorde van binnenkomst).
U kunt dit formulier volledig ingevuld en ondertekend, vergezeld van kopieën van uw relevante diploma’s -zonder postzegel- sturen naar:
Alba-academie
Antwoordnummer 10042 – 5500 VB Veldhoven
*s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is / ** prijswijzigingen voorbehouden