Aanmelding Meesterschap in Management

Inschrijfformulier opleiding maart 2017
Ik schrijf mij in voor de vervolgopleiding Dieper Coachen in Veldhoven.
Start: woensdag 15 maart 2017
Gegevens student
Achternaam: mevr./dhr.:*
Geboortenaam:
........................................................................................................... (noodzakelijk voor diploma)
Voornamen voluit:
Privéadres:
Postcode:
............................................................................. Roepnaam:
Mobiele tel.:
.....................................
........................................................................................................................................................
.......................................... Woonplaats:
Geboorteplaats:
Privé-tel:
.................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................. Geb. datum:
........................................... E-mail:
........................
Ik wil mijn
.......................................................
..........................................................................................
privé-nummer/
mobiele nummer vermelden op de deelnemerslijst.
Mijn naam- en adresgegevens mogen verspreid worden onder mijn medestudenten
Ik wil graag de Nieuwsbrief ontvangen
ja /
ja /
nee
nee
Betaling

Het lesgeld wordt betaald door:
mijzelf/

Het lesgeld wordt betaald:
€ 5.250,- ineens*/
mijn werkgever (z.o.z.)
€ 2.675,- direct en € 2.675,- halverwege de opleiding *
Het lesgeld is inclusief examenkosten en exclusief inschrijfgeld (€ 95,00) en literatuurkosten. Inschrijfgeld is niet van
toepassing voor (oud-)studenten van Alba-academie. Na slaging voor het examen ontvang ik een diploma van Albaacademie. Wanneer tevens wordt gekozen voor het diploma van de stichting Post-HBO worden de bijkomende kosten in
rekening gebracht bij de betaler van het lesgeld. Dit diploma geeft een persoonlijke registratie in het Post-HBO register. De
Alba-academie is vrijgesteld van BTW.
Kruis s.v.p. aan:
Ik kies voor het geregistreerde diploma van de stichting Post-HBO. De bijkomende kosten bedragen € 125,Ik ben akkoord met de Algemene en Betalingsvoorwaarden van Alba-academie. De inschrijving wordt alleen in
behandeling genomen bij akkoord van deze voorwaarden.
Voor- en achterzijde heb ik naar waarheid ingevuld. Ik ontvang een bevestiging van mijn inschrijving.
Handtekening student:
________________________________________
Datum:
...................................................................
vervolg: z.o.z.
* prijswijzigingen voorbehouden
Gegevens werkgever (dit gedeelte alleen invullen als uw werkgever de opleiding betaalt)
Naam organisatie:
................................................................................................................................................
Naam verantwoordelijke: mevr./dhr.*:
Functie:
...................................................................................................................
..................................................................................
Factuuradres werkgever:
Postcode
Afdeling:
...............................................
.....................................................................................................................................
................................................... Plaats:
..................................................................................
.......................................... E-mail:
..................................................................................
Tel. werkgever:
Branche of sector:
...............................................................................................................................................
Handtekening werkgever
________________________________________
....................................................................
Datum:
verklaart hiermee de betalingsverplichting over te nemen (zie voorzijde).
Belangrijke aanvullende informatie
Ik heb de basisopleiding tot coach gevolg bij:
Aangevuld met (cursussen, trainingen):
(in te vullen door de student)
......................................... website:
........................................
................................................................................................................
Voeg een kopie van uw diploma / certificaat toe. Een intakegesprek kan deel uitmaken van de inschrijvingsprocedure.
Aangevuld met (cursussen, trainingen):
Huidige/laatste functie:
......................................... Bij (organisatie):
Ik heb ........ jaar ervaring met het

................................................................................................................
managen /
begeleiden /
coachen /
..........................................................
adviseren van mensen.
Wat is uw motivatie om deze opleiding te volgen en welke verwachting hebt u van deze opleiding:
..........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Zijn er fysieke, psychische of andere factoren die uw leerproces of dat van medestudenten kunnen belemmeren (bijv.
burnout, medicijnen)?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Indien u zich uitgebreid hebt georiënteerd: van welke andere opleiders hebt u de informatie bestudeerd?
..........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Welk(e) aspect(en) maakte(n) dat u juist voor deze opleiding koos?
..........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Hoe hebt u ons gevonden? via
(naam)
Google*/
advertentie in .................................. /
..........................................................
anders nl:
oud-student*
.......................................................................
Hartelijk dank voor uw inschrijving, u krijgt spoedig bericht (behandeling op volgorde van binnenkomst).
U kunt dit formulier volledig ingevuld en ondertekend, vergezeld van kopieën van uw relevante diploma’s scannen en mailen naar:
[email protected] of zonder postzegel- sturen naar: Alba-academie - Antwoordnummer 10042 – 5500 VB Veldhoven
* prijswijzigingen voorbehouden