Slide 0

Functionele buikpijn bij kinderen,
is hypnotherapie een grens te ver?
Lovah congres 2 4maart 2017
A.M. Vlieger, kinderarts
Uw eerste patient maandag op het spreekuur.
Marieke: 10 jarig meisje met sinds een half jaar buikpijn
Poept sinds start buikpijn nog maar 2 x per week
Bij l.o. scybala in LOB.
Wat doet u?
Behandeling obstipatie
1. Niet medicamenteus:
•
Normale beweging
•
Normale hoeveelheid vocht en vezels
•
Toilettraining: 3dd na de maaltijd 10 minuten op toilet
2. Medicamenteus
• Macrogol: 0.3-0.8 gr/kg/d
• Faecale impactie: 1-1.5 gr/kg/d 3-7 dagen
Vervolg Marieke
Na start laxans: def patroon is verbeterd, pijn blijft idem.
Regelmatig‘s nachts wakker van de pijn
Veel schoolverzuim
Fam: gb, mn geen IBD.
Chronische buikpijn bij kinderen
Welke diagnostiek moet je
doen?
Wat vertel je ouders en
patiënt?
Welke therapie is zinvol?
Organisch of functioneel?

Hoe ver ga je in je diagnostiek?
NHG standaard
• diarree > 10 dagen: overweeg fecesonderzoek naar
parasieten
• chronische buikpijn en coeliakie bij 1e of 2e
graadsfamilielid:
* zonder aanwijzingen voor coeliakie: serologie;
* met aanwijzingen voor coeliakie of IgA-deficiëntie:
verwijs;
• vermoeden van IBD: overweeg BSE, leukocyten en Hb;
• Bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische
oorzaak: urinesed. Overige diagnostiek niet aanbevolen.
Richtlijn NVK: Alarmsymptomen
Ongewild gewichtsverlies
Orale ulcera
Afbuigende groei
Perianale fissuren
Ernstig braken/ diarree
GI-bloedverlies
Artritis, uveitis, erythema
nodosum
Onverklaarde koorts
Pijn wervelkolom
IBD in familie
Hepatosplenomegalie
Pijn in ROB/ RBB
Icterus
Buikpijn > twee mnd
Alarmsymptomen
Diagnostiek
obv
bevindingen
Anamnese, L.O.
Geen alarmsymptomen
VBB, BSE, Coeliakie
Rome IV classificatie
PDS
Functionele
buikpijn NNO
Functionele
dyspepsie
Abdominale
migraine
Laboratorium diagnostiek
• Screenen op coeliakie: iets verhoogde kans in IBS
•Waarde van BSE, VBB, chemie: niet goed onderzocht
•Feces parasieten?
Feces parasieten
1. Dientamoeba Fr:
• 43% buikpijn ptn vs 50% controles (NS)
De Jong Arch Dis Child 2014
• Behandeling met placebo net zo effectief
Roser Clin Inf Dis 2014
2. Blastocystis hominis: Behandeling met placebo effectief, geen
relatie met eradicatie.
Heyland JPGN 2012
3. Giardia Lambliae: wel op screenen, mn bij diarree.
Buikpijn > twee mnd
Alarmsymptomen
Diagnostiek
obv
bevindingen
Anamnese, L.O.
Geen alarmsymptomen
VBB, BSE, Coeliakie
Rome IV classificatie
PDS
Functionele
buikpijn NNO
Functionele
dyspepsie
Abdominale
migraine
Nut van Rome?
Marieke
Buikpijn > 2 maanden
Gelijkertijd ook obstipatie gekregen
Geen aanwijzingen voor andere pathologie
C/ Prikkelbaar darm syndroom (constipation-predominant)
Hoe nu verder?
1.U verwijst haar naar de kinderarts
2.U verwijst haar naar de 1e lijns psycholoog
3.U schrijft mebeverine capsules voor
4.U adviseert een fodmap dieet.
5.U verwijst naar de hypnotherapeut
6.U doet iets anders, namelijk…..
1e fase van behandeling IBS en FAP
Geruststellen en positieve diagnose van prikkelbare
darmen
Uitleg concept overgevoelige darm
Rectale en gastrische sensitiviteit
Air
Connecting tubes
Barostat pump
Gastric
fundus
Rectum
P.C.
Balloon
Pressure transducer
Double lumen catheter
Pressure
(mm Hg)
Normaal
40
30
20
10
0
PDS
1e fase van behandeling IBS en FAP
Geruststellen en positieve diagnose van prikkelbare
darmen
Uitleg concept overgevoelige darm
Uitleggen hoe je er aan komt
Psychologische factoren
• Misbruik
• Pesten
• Scheiding
• Karakter
• Angst, depressie
Veranderde pijnperceptie
centraal zenuwstelsel
Verminderde maaglediging
Slechte antrum motiliteit
Hersen-darm
verbinding
Verandering darm
microbioom
Hypersensitiviteit
en dysmotiliteit
Genetische factoren
Afwijkende barostat
Immunologische/ infectiologische
factoren
•Voedselallergie in VG
•Henoch-Schönlein in VG
•Gastroenteritis in VG
•Mestcel dysfunctie
Klachten
• Buikpijn
• Diarree of obstipatie
• Opgeblazen gevoel
• Misselijk
Altered brain processing:
cerebral activation during rectal distension
Mertz et al. Gastroenterology 2000
Psychologische factoren
Angststoornis bij 75% - 80%
Depressie bij 40%
Wat is oorzaak en gevolg of zijn beide gevolg van
derde factor?
1e fase van behandeling IBS en FAP
Geruststellen en positieve diagnose
Uitleg concept overgevoelige darm
Uitleggen hoe je er aan komt
Ouders: niet vragen naar pijn
Aandacht versus afleiding
20
Pain ratings
15
10
5
0
Distraction
No
Instruction
Attention
Walker LS et al. Pain 2006, 122: 43
Dietair?
FODMAP dieet
• 33 kids FODMAP versus USA :
afname buikpijn frequentie.
• 67 volwassenen FODMAP vs
gezond dieet: net zo effectief
Gezond:
Regelmatig, tijd nemen, kleine
hoeveelheden, minder kool, cola e.d.
geen koffie,
Volume van het colon
Pijnscores
Lactose vrij?
Gijsbers 2012
Probiotica?
Farmacologische behandelingen
 Mebeverine of Buscopan
Geen overtuigende studies bij kinderen
 Laxantia of anti-diarree middelen
bij neiging tot obstipatie of diarree
 Pepermuntolie
lijkt effectief (76% vs 19%)
Antidepressiva
Bij kinderen net
zo effectief als
placebo (55%)
Niet farmacologische behandelingen
Cognitieve gedragstherapie
Hypnotherapie
Yoga
Meditatie
Sport
Complementaire behandelingen
CBT vs SMC in 104 pts with abdominal pain
6 sessies: relaxatie
training + optionele
modules:
◦ Cognitieve therapie
◦ Gedrag kind
◦ Gedrag ouders
effectief bij extraversie
∆ treatments: p=NS
Hypnotherapie bij functionele darmklachten
Wat is hypnose?
Hypnose is een toestand met:
•
verhoogde concentratie
•
dissociatie van omgeving
•
verhoogde suggestibiliteit (individeel bepaald)
Het is geen slaap en er is geen verlies van controle.
Doelen van hypnose
1. Relaxatie
2. Ego versterking
3. Beinvloeding pijnperceptie en darmmotiliteit
Hypnotherapie versus
Standaard zorg + extra aandacht (n = 52)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
no effect
30-80% improved
> 80% improved
ST 3 HT 3
mo mo
ST 1 HT 1
yr
yr
ST 5 HT 5
yr
yr
Hypnotherapie in kinderen met IBS/FAP: thuis
behandeling met CD versus individuele
hypnotherapie
• 260 kids met IBS/ FAP (8 – 18 jr)
• Multi-center RCT met 10 hypnotherapeuten
• Kosten effectiviteits studie
Pijn intensiteit
Rutten et al. JAMA Ped In press.
Pijn frequentie
Positieve response
Adequate verbetering
>50% improvement PIS and PFS
HT
CD
Post
therapy
50%
37%
6 mo FU
65%
51%
12 mo FU
71%
62%
CD
HT
After
6 mo
12 mo
treatment
FU
FU
Overige uitkomsten
Angst en depressie scores
Kwaliteit van leven
HT = CD
HT = CD
Negatieve pijn overtuigingen
HT > CD
Verwachtingen geen correlatie met uitkomst
42
Conclusies mbt hypnotherapie
Lijkt meest effectieve behandeling
In toekomst via internet beschikbaar
Meer info:
www.hypnosevoorkinderen.nl
www.curecare.nl
Yoga
Inclusie
69 kinderen 8-18 jr
FAP, IBS, FD
Interventie
Yoga: 1x week 1,5h, groepsessies, yogaposes, relaxatie,
ademhaling en meditatie.
Standaard: geruststelling, uitleg, dieetadviezen
Korterink et al. JPGN 2016
Conclusies
Diagnostiek: let op alarmsymptomen
Gebruik biopsychosociaal model voor uitleg
1e fase: positieve diagnose, geruststellen, uitleg, minder
aandacht. evt dieet aanpassen.
2e fase: CBT of hypnotherapie (CD?)
Vragen?