Geheugen bij kinderen met epilepsie

E
p i l e p s i e
U
E Pilepsie
UPdate
p d a t e
-
n u m m e r
1 9
-
j a a r g a n g
5
-
n o v e m b e r
2 0 1 0
P
2
3
4
Casuïstiek
P
Veel gestelde vragen
P
Over de auteur
Geheugen bij kinderen
met epilepsie
Inleiding
Omdat bij epilepsie ook vaak geheugenproblemen 1 voorkomen, ter wijl juist in de kinder tijd en
de schooltijd leren en onthouden van niet te overschatten belang is, is het een zwaar tepunt in het
neuropsychologisch onder zoek.
Er zijn veel verschillende geheugens: motorische handelingen
- zoals schaatsen - die we als kind leerden, kunnen we nu nog
uitvoeren als er na vele jaren weer ijs ligt (procedureel geheugen). Belevenissen die indruk op ons maakten, onthouden we
ook (episodisch geheugen). We verschillen in de mate waarin
we feiten onthouden, een nieuwsbericht van de radio of een
plaatje dat we zagen (declaratief geheugen). Schema 1 geeft
enige gebruikelijke indelingen van het geheugen weer en laat
zien dat ongeveer het hele brein betrokken is bij leren, onthouden en weergeven van het geleerde, waarbij verschillende
leerfasen gekoppeld zijn aan verschillende hersenstructuren.
Schema 1
Wanneer een kind met epilepsie ook leerproblemen ondervindt, is onderzoek naar geheugen
– naast onderzoek naar intellectuele vaardigheden – essentieel. Men kan op verschillende
manieren kijken naar het geheugen van kinderen
met epilepsie. Ook kinderen kunnen het ene beter
dan het andere, enige fluctuatie is normaal. Van
betekenis wordt het pas als in het leren van het
kind een duidelijke zwakte te zien is, of wanneer
een zwakte op een vlak in contrast staat met een
sterkte op een ander vlak. Kennis van de sterke
en de zwakke kanten van het geheugen, kan ons
aanwijzingen geven over de wijze waarop men
hiermee thuis en vooral ook op school om kan
gaan.
Schema 2 biedt een leidraad voor onderzoek
naar geheugen van kinderen met epilepsie zoals
op de afdeling kinderneuropsychologie van
SEIN gebruikt. De aard van de gekozen taken
zal afhangen van de leeftijd en vraagstelling.
Sommige geheugentaken onderzoeken vooral de
intactheid van het functioneren van de hersenen,
en zijn van betekenis omdat andere schoolvaardigheden er indirect mee samen kunnen hangen.
Andere onderzoeken rechtstreeks de verschillende fasen van leren, onthouden en vergeten.
Casus 1
Hans is een 10-jarige jongen met absence
epilepsie vanaf de kleutertijd. Hij doubleerde
groep 4 en heeft aanhoudende geheugenproblemen. Twee intelligentietests leiden tot een
Totaal IQ 90, met een Verbaal IQ beduidend
(16 punten) hoger dan het Performale IQ.
Geheugenonderzoek brengt hoge scores aan het
licht bij verbale en auditieve taken – maar na
een half uur is hij veel vergeten en na een week
weet hij hoegenaamd “niets” meer. Herhaalde
aanbiedingen met gerichte vragen leiden tot een
beter resultaat, maar ook nu vergeet hij te veel
(zie figuur 1 en 2). Bij visuele opdrachten zijn
er lagere resultaten, maar helaas is ook nu het
verval van het geleerde speciaal groot. De koppeling van visuele aan auditieve informatie (zien
én benoemen) geeft een verrassend ander beeld
te zien: nu onthoudt hij ineens uitstekend, ook
na een week is het resultaat goed! Geadviseerd
wordt om deze sterke kant (leren in verschillende
modaliteiten tegelijk) toe te passen in de onderwijssituatie.
Schema 2
EP
UP
Epilepsie Update -
uitgave
van
Figuur 1
Veel gestelde vragen
Mijn kind heeft goede verbale mogelijkheden. Is zijn
verbaal geheugen ook goed?
CASUISTIEK
Figuur 2
Vaak hebben kinderen met epilepsie goede verbale mogelijkheden
(Verbaal IQ sterker dan Performaal IQ) en bij sommige kinderen is
dit profiel ook te zien bij geheugentaken: verbaal sterker dan visueel/
motorisch. Maar dit loopt niet altijd met elkaar in de pas. Recent
onderzoek suggereert dat een inconsistent beeld samen kan hangen
met de lateralisatie van de taal (zit taal, zoals doorgaans het geval
is, links, of heeft er door de epilepsie reorganisatie plaatsgevonden?).
In ieder geval is het van belang om naast intelligentieonderzoek ook
het geheugen apart te onderzoeken. Hoewel wetenschappelijk onderzoek2 soms alleen op somscores (vele taken bij elkaar) verschillen ziet,
is bij klinisch onderzoek juist het testen van aparte onderdelen1 van
belang.
Onze tienerzoon leert goed maar behaalt toch slechte
cijfers op de toets
Casus 2
Elsa is een 9-jarig meisje met epilepsie uitgaande
van de voorste gebieden, zich manifesterend in
complex partiele aanvallen, waarvoor ze medicatie krijgt. Ze is aangemeld vanwege rekenproblemen die aanhouden ondanks intensieve
individuele hulp. Neuropsychologisch onderzoek
geeft aan dat haar IQ evenwichtig verdeeld is
en binnen het gemiddelde ligt: Verbaal IQ 96,
Performaal IQ 95, Totaal IQ 95. Hoewel ze de
basisbewerkingen van het rekenen wel beheerst,
valt haar rekenwerk op door de chaotische wijze
waarop ze streepjes op papier zet – bij het tellen
daarna ontstaan er telfouten. Onderzoek naar
geheugen geeft aan dat Elsa over het geheel
goed kan leren en onthouden, ook op termijn
(dezelfde dag als een week later, zie figuur 1
en 2). De aard van het te leren materiaal speelt
daarbij geen grote rol: zowel auditief, visueel als
tactiel en zowel betekenisvol materiaal (verhalen)
als betekenisloos (woorden, plaatjes) leren gaan
allemaal even goed. In contrast staat de zwakke
score op het werkgeheugen: kortdurend onthouden en bewerken lukt haar niet.
Van groot belang – ook al krijgt het weinig
aandacht – is het werkgeheugen. Het werkgeheugen is een door de voorste delen van de
hersenen bestuurde executieve functie, die sterk
Sommige kinderen leren met weinig, andere met veel herhalingen.
Maar ook wanneer kinderen informatie geleerd hebben, zijn er verschillen te zien in de mate waarin ze deze onthouden. Dat je een half
uur na het leren alweer enige informatie vergeten bent, is normaal.
Doorgaans is datgene wat ná een half uur nog onthouden wordt ook
de volgende dag nog aanwezig – dat geldt meestal ook voor kinderen
met epilepsie. Onderzoek geeft aan dat informatie in de loop van
de weken enigszins vervalt, en dat dit bij epilepsie soms sneller gaat
dan bij mensen zonder epilepsie. Voor het onderwijs heeft dit een
belangrijke implicatie: de jongere met epilepsie zal er baat bij hebben
voorafgaand aan de toetsen de eerder geleerde stof weer te herhalen.
Dit geldt zowel voor Franse woordjes als voor grotere hoeveelheden
informatie. Het zelf maken van schema’s waarin informatie op een
betekenisvolle manier gestructureerd wordt – waarna alleen nog het
schema hoeft te worden geleerd - kan daarbij van grote waarde zijn.
Is het geheugen afhankelijk van het type epilepsie?
Het geheugen is afhankelijk van type en frequentie van aanvallen,
de delen van hersenen die betrokken zijn en of er sprake is van reorganisatie van hersenfuncties. Bij de meeste epilepsiesyndromen zijn
in mindere (absence epilepsie) of meerdere mate (temporaalkwab
epilepsie) geheugenzwaktes1 te zien. Er zijn ook epilepsietypen die
specifiek samengaan met geheugen- en leerproblemen. Vooral wanneer er sprake is van veel nachtelijke epileptische activiteit (zoals
bij CSWS – Continuous Spike Waves during slow Sleep), ook zonder
klinisch waarneembare aanvallen, kan het leren en onthouden ernstig
bemoeilijkt worden. Anti-epileptica kunnen een gunstig effect hebben
op leren, doordat ze aanvallen verminderen. Ze kunnen echter ook
een verstorend effect hebben, door de invloed op hersenstructuren
en netwerken die van belang zijn voor geheugenvorming (zoals hippocampale structuren).
n
N infolij
I
E
di, wo en do: 9 -12 uur
023 - 5588 888
Voor uw vragen over epilepsie:
behandeling, wonen, zorg,
logeren, onderwijs, slapen,
werk en onderzoek.
www.sein.nl
in
ht
Op de afdeling Neuropsychologie van SEIN werd een (experimentele) leer- en geheugentaak voor kinderen in de basisschoolleeftijd
ontwikkeld. Deze leer- en geheugentaak brengt het leerproces stap
voor stap in kaart: het kind luistert naar een kort verhaal, geeft
het daarna weer (onmiddellijke vrije weergave van betekenisvol
auditief materiaal) en beantwoordt vragen erover (weergave met
geboden cues). Daarop volgen herhaalde aanbiedingen van het
verhaal, tezamen met de dezelfde vragen (leercurve). Na een
tijdinterval van een half uur roept het kind het verhaal weer uit
zijn/haar geheugen op (profijt van de aanbiedingen, lange termijn
geheugen) en beantwoordt weer de vragen (behoud van informatie in lange termijn geheugen). Ook na een dag of een aantal
dagen wordt de informatie weer teruggevraagd (behoud van informatie). Figuren 1 en 2 tonen de leercurves van de twee besproken
kinderen. Figuur 1 toont het verloop van de vrije weergave door
de tijd heen, figuur 2 toont de vragen (Q staat voor questions,
recall voor uitgestelde reproductie dezelfde dag, dag 2 en dag 7
voor weergave na één dag of één week later). Het geheel geeft de
neuropsychologen – en ook ouders en leerkrachten – inzicht in de
informatieopname, de mogelijkheden om te profiteren van herhaalde aanbiedingen en het behoud dan wel verval van informatie
over de tijd heen. Het geeft aanwijzingen over waar de school het
beste op kan inzetten om zwaktes te ondervangen en sterktes te
benutten. De ervaring van de afdeling Neuropsychologie van SEIN
is dat namen van (hoofd)figuren door kinderen met epilepsie moeilijker geleerd en makkelijker vergeten worden. Hier staat tegenover
dat belangrijke gebeurtenissen of belevenissen doorgaans goed
onthouden worden. De variatie bij elke stap van het proces bij en
tussen kinderen met epilepsie kan groot zijn.
S
Leer- en geheugentaak
g
Ep
ilep
s
en
ie Instelling
Ne
Colofon
Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:
Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie
Instellingen Nederland en verschijnt circa vier keer per jaar.
Hebt u vragen of suggesties? Neem contact op met de afdeling Communicatie, tel.: 023 - 5588 444/445 of e-mail:
[email protected]
Voor meer informatie zie: www.sein.nl
Referenties
1
Nolan, M. A., Redoblado, M. A., Sabaz, M., Cunningham, A. M., Bleasel, A. F., &
Bye, A. M. (2004). Memory function in childhood epilepsy syndromes. Journal
of Paediatric Child Health, 40, 20 - 27.
2
Northcott, E., Connolly, A. M., Berroya, A., McIntyre, J., Christie, J., Taylor, A.,
et al. (2007). Memory and phonological awareness in children with Benign
Rolandic Epilepsy compared to a matched control group. Epilepsy Research,
75(1), 57-62.
EP
UP
nd
De gegevens suggereren dat de door Elsa gevolgde rekenprocedures (niet toepassen van bekende vaardigheden, terugvallen op streepjes zetten in plaats van hoofdrekenen) het zwakke
werkgeheugen versterkt wordt aangesproken. Geadviseerd
wordt haar rekenstrategieën te leren toepassen die het werkgeheugen ontlasten.
rla
Vervolg casus 2
Loretta van Iterson is kinderneuropsychologe bij SEIN. Ze verricht neuropsychologisch onderzoek bij kinderen met
epilepsie in Heemstede. Tevens is ze
verbonden aan het Steunpunt van de
epilepsiepolikliniek van SEIN in Utrecht
en aan de School De Waterlelie. Eerder
werkte ze met kinderen met leerproblemen en kinderen met neuropsychiatrische stoornissen. Haar wetenschappelijke belangstelling ligt bij intelligentie en geheugen bij kinderen met
epilepsie.
de
samenhangt met leren op school. Het werkgeheugen wordt
aangesproken als je kortdurend informatie in je hoofd moet
vasthouden om er een mentale bewerking op uit te voeren.
Hoofdrekenen, vooral met meer dan één stap, doet een beroep
op het werkgeheugen. Hoe meer stappen er zijn, hoe meer dit
een beroep doet op een goed functionerend werkgeheugen.
Net als Elsa hebben kinderen met epilepsie daar vaak moeite
mee.
c
Sti
CASUÏSTIEK
Over de
auteur
Epilepsie Update -
uitgave
van