Geestelijke volksgezondheid: een zorg van velen

Commentaren
Geestelijke volksgezondheid: een zorg van velen
a.m.van hemert
In februari van dit jaar verscheen – onder de titel ‘Zorg
van velen’ – het eindrapport van de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid (www.minvws.nl/do
cument.html?folder=393&page=17301).1 In opdracht
van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
boog de commissie zich over de vraag hoe het is gesteld
met de geestelijke gezondheid van het Nederlandse volk
en hoe de zorg verbeterd kan worden. Tussen 1980 en
1997 was er een ruime verdubbeling in het gebruik van
geestelijke-gezondheidszorg(GGZ)-voorzieningen. Het
aantal aanmeldingen voor klinische en deeltijdbehandeling steeg van 0,4 naar 0,8% en het aantal aanmeldingen
voor ambulante zorg steeg van 1,4 naar 3,0% van de bevolking. Het hoge ziekteverzuim en het grote aantal
WAO-gerechtigden op psychische gronden is in Nederland een terugkerend thema van publieke discussie,
evenals het groeiend aantal geweldsdelicten waarbij psychische ziekte als oorzaak wordt aangemerkt. Onrust
wordt gewekt door een stijging van het aantal door de
rechter opgelegde TBS-maatregelen. Voorts nemen in
de samenleving gevoelens van onveiligheid toe, en er
zijn hardnekkig terugkerende indrukken van een toename van stress in het dagelijks leven en een alsmaar stijgende druk tot presteren in de westerse samenleving.
Door deze en soortgelijke signalen wordt de indruk gewekt dat de geestelijke volksgezondheid verslechtert.
geestelijke volksgezondheid en geestelijke
gezondheidszorg
Het begrip ‘geestelijke volksgezondheid’ dekt een beduidend breder terrein dan dat waarmee de geestelijke
gezondheidszorg zich bezighoudt. Het begrip is een vertaling van het Amerikaanse ‘mental health’. De oorsprong van het begrip gaat terug op het streven om de
gezondheidszorg voor psychiatrische patiënten te verbeteren. Later echter, verbreedde het aandachtsgebied
zich naar de persoon die in zijn of haar geestelijke gezondheid werd bedreigd en naar de bedreigende factoren in de samenleving. De psychiater Trimbos omschreef ‘geestelijke volksgezondheid’ in 1959 als: ‘het
streven gericht op een zodanige verbetering van de sociale verhoudingen en maatschappijstructuren, dat voor
zoveel mogelijk mensen de voorwaarden voor betere
geestelijke gezondheid zouden worden geschapen en
geestelijke gezondheid als algemene waarde in alle sectoren van de samenleving zou worden aanvaard’.1 Om
Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Leiden.
Dr.A.M.van Hemert, psychiater (tevens: Rijngeest Groep, Ambulante
volwassenenzorg, locatie rijnVeste, Postbus 2211, 2301 CE Leiden).
1864
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 5 oktober;146(40)
dit te verwezenlijken was een goed functionerende geestelijke gezondheidszorg nodig, geflankeerd door een facetbeleid van welzijnswerk dat was gericht op beleidsterreinen die formeel buiten de sfeer van de volksgezondheid lagen, zoals arbeid, onderwijs, verkeer, huisvesting en sociale zaken. Deze opvattingen vertaalden
zich in het organiseren en het verbeteren van de curatieve zorg voor psychische stoornissen aan de ene kant
en een breed opgezet en door de overheid gestimuleerd
welzijnsbeleid aan de andere. Het begrip ‘geestelijke
volksgezondheid’ staat voor het brede terrein van gezondheidszorg en welzijnsbeleid tezamen.
toename van psychische stoornissen?
De commissie onderzocht de oorzaken die hebben geleid tot de grote toename van het aantal aanmeldingen
in de GGZ. Eén van de oorzaken kan gelegen zijn in een
toename van de prevalentie van psychische stoornissen.
Sinds 1983 zijn 4 grote onderzoeken uitgevoerd naar de
prevalentie van psychische stoornissen in de Nederlandse bevolking. Het betreft 2 regioprojecten in Nijmegen die werden uitgevoerd in 1983 en 1997,2 3 de ‘Filterstudie Amsterdam’ in 1991,4 en de ‘Netherlands mental
health survey and incidence study’ (NEMESIS) in 1997.5
De belangrijkste prevalentiegegevens zijn samengevat
in de tabel. Helaas zijn de cijfers onderling niet geheel
vergelijkbaar als gevolg van verschillen in de onderzoeksmethode. Desondanks is het opvallend dat de totale jaarprevalentie voor psychische stoornissen in 3 van
de 4 studies rond 25% werd geschat (zie de tabel). Deze
schattingen komen goed overeen met internationale bevindingen.6
De commissie spreekt zich niet uit over een toename
van de prevalentie van psychische stoornissen, vanwege
de methodologische verschillen tussen de studies. Om
onduidelijke redenen wordt het tweede regioproject
Nijmegen in het rapport niet besproken, terwijl juist
deze studie zich leent voor een uitspraak over historische trends. In 1983 en in 1997 werden de psychotische,
de depressieve en de angststoornissen in dit project vastgesteld met behulp van de ‘Present state examination
index of definition’ (PSE-ID 5). De prevalentie bleek
in de onderzochte periode te zijn gestegen van 8,2 naar
11,9%. De toename bleek statistisch significant, ook na
correctie voor mogelijke veranderingen in leeftijd, geslacht en urbanisatiegraad van de onderzochte populaties. In de tabel is te zien dat de toename zich voordoet
bij de psychotische stoornissen (0,8 naar 1,8%) en bij de
angststoornissen (2 naar 4,5%). Met name de toename
bij de psychotische stoornissen kan substantieel hebben
bijgedragen aan de toename van de zorgbehoefte.
Schattingen van de prevalentie van psychische stoornissen in procenten van de volwassen Nederlandse bevolking
stoornissen
regioproject 19832
‘Filterstudie’ 19914
NEMESIS 1997 5
regioproject 1997 3
schizofrenie en psychosen
depressieve en bipolaire stoornissen
angst- en neurotische stoornissen
middelenverslaving en -misbruik
psychosociale problemen
0,8
5,4
2,0
5,0
12,5
0
7,3
17,1
7,0
0,2
8,5
12,5
7,7
1,8
5,6
4,5
4,9
totaal
25,0
26,5
25,0
17,4
NEMESIS = ‘Netherlands mental health survey and incidence study’.
groeiende hulpvraag in de ggz
Het is niet aannemelijk dat de verdubbeling van het aantal aanmeldingen in de GGZ in de periode van 1980 tot
1997 geheel moet worden teruggevoerd op een toename
van het aantal psychische stoornissen in de bevolking. In
het rapport worden 3 andere factoren naar voren gebracht. Twee factoren betreffen veranderingen in de
zorg. Een 3e factor, die in het rapport centraal wordt gesteld, betreft veranderingen in de samenleving.
Een eerste verandering in de zorg in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw was het streven om de
zorg laagdrempelig toegankelijk te maken. Hierdoor
kan een inhaaleffect zijn opgetreden van patiënten die
eerder niet in de zorg kwamen. Een bijwerking van de
drempelverlagende maatregelen was dat de zorg overspoeld dreigde te raken en dat de wachtlijsten groeiden.
Aanmeldingen waren niet altijd passend en de scheiding
tussen psychosociale problematiek en psychische stoornissen dreigde te vervagen. Inmiddels hebben de meeste GGZ-instellingen zich weer nadrukkelijker gepositioneerd als medische tweedelijnsinstelling en is verwijzing
door de huisarts weer als vereiste ingevoerd.
Een tweede verandering trad op in de jaren negentig,
toen het concept van de transmuralisering sterk opkwam. Langdurige klinische opnamen, die in het verleden geen uitzondering waren in de psychiatrie, bleken
vaak meer kwaad dan goed te doen. Schertsend werd
wel eens gesteld dat de patiënt die met een baan en een
sociaal netwerk in de psychiatrie werd opgenomen, na
de opname in ieder geval verzekerd kon zijn van het verlies van beide. Hospitalisatie en toegenomen afhankelijkheid werden onderkend als belangrijke bijwerkingen
van klinische behandeling. Het streven werd om waar
mogelijk te werken met korte opnamen, afgewisseld met
dagklinische of ambulante zorg. Deze veranderde werkwijze kan de toename van het aantal inschrijvingen voor
een belangrijk deel verklaren als een administratief artefact. Dezelfde patiënten werden afwisselend voor klinische en ambulante zorg ingeschreven.
Veranderingen in de samenleving, tenslotte, worden
in het rapport prominent naar voren gebracht als verklaring voor de toegenomen instroom in de GGZ. Volgens sociologische inzichten is de maatschappij veranderd. Oude steunstructuren van kerk, gezin en woonomgeving zijn verzwakt en vervangen door lossere, meer
op het individu ingestelde structuren. Voor de noodzakelijke emotionele opvang en ondersteuning bij de so-
ciale problemen van het leven, zoals gezins- en relatieproblemen, onvrede op het werk, ziekte en dood, zou
daardoor eerder een beroep worden gedaan op professionele hulpverlening. Populair uitgedrukt: zorg van de
pastor is vervangen door zorg van de dokter.
decontextualisering van de zorg
In vervolg op de analyse van de oorzaken van de groeiende hulpvraag in de GGZ doet de commissie een aantal ingrijpende aanbevelingen voor verbetering van de
geestelijke volksgezondheid. Een centraal uitgangspunt
bij de aanbevelingen is dat de zorg, naar het inzicht van
de commissie, mank gaat aan een verregaande en ongewenste decontextualisering van zorg. De commissie
doelt daarmee op het verschijnsel dat hulpverlening bij
psychosociale problemen in toenemende mate is komen
los te staan van de context waarbinnen het probleem
zich voordoet. Deze ontwikkeling is in de hand gewerkt
doordat het vroegere welzijnsbeleid door bezuinigingen
in de laatste jaren is verschraald, terwijl de GGZ in dezelfde periode meer is gaan werken volgens het medischspecialistische model. De GGZ heeft geleidelijk een monopoliepositie verworven in de zorg voor de geestelijke
gezondheid, maar is steeds minder toegerust voor hulp
bij psychosociale problemen. De diagnostiek in de GGZ
is meer gestandaardiseerd volgens het beschrijvende
model van de DSM-IV of de ‘International classification
of diseases’, 10e versie (ICD-10), en effectieve interventies voor de ‘stoornissen’ die zo worden vastgesteld, zijn
in protocollen vastgelegd. In het medisch model worden
de problemen die zich aandienen bij voorkeur zo geïnterpreteerd dat ze te verklaren en te behandelen zijn los
van de context waarin ze zich voordoen.
Psychische stoornissen en psychosociale problemen
zijn vaak nauw verweven. De gangbare classificatiesystemen van DSM-IV en ICD-10 pretenderen met hun beschrijvende aanpak de psychische stoornissen eenduidig
te kunnen vastleggen. De afgrenzing ten opzichte van de
emotionele gevolgen van menselijk existentieel leed is
daarmee echter vervaagd. De uitzichtloze situatie waarin veel asielzoekers bijvoorbeeld gedwongen zijn te leven, gaat gepaard met een existentiële nood die zich in
beschrijvende termen gemakkelijk laat klasseren als een
depressieve of een angststoornis. Daarmee is het probleem van deze mensen echter niet dichterbij een oplossing gebracht. Medicatie of psychotherapeutische begeleiding kan geen levensperspectief scheppen, banen
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 5 oktober;146(40)
1865
creëren of huisvesting bieden. In deze context is het informatief dat bij het regioproject in 1983 psychosociale
problematiek afzonderlijk werd gerubriceerd (zie de tabel). Van alle psychische stoornissen (prevalentie: 25%)
werd zelfs de helft geklasseerd als psychosociaal probleem. De cijfers van de ‘Filterstudie’ en NEMESIS suggereren dat deze problemen zijn verspreid naar andere
diagnostische rubrieken, met name naar de rubriek van
de angststoornissen. De beschreven medicalisering van
psychosociaal leed is ongewenst. De geestelijke gezondheidszorg met haar medische oriëntatie is niet geschikt
om psychosociale problemen dichterbij een oplossing te
brengen. De zorg raakt erdoor verstopt en kan niet toekomen aan de behandelingen waarvoor zij wel is toegerust. Het maatschappelijk primaat van de medische zorg
immobiliseert andere hulpverleners en mantelzorg.
Zodra er een vermoeden bestaat van een psychische
stoornis zou deze eerst door deskundigen verholpen
moeten worden vooraleer de andere problemen aan bod
kunnen komen. Alleen al het vermoeden van psychische
problemen doet andere hulpverleners en mantelzorg
een stap terugzetten. Het natuurlijke steunsysteem
wordt zo verzwakt en het uitzicht op verbetering van de
problemen raakt verder weg dan ooit.
radicale keuzen
Zorg voor psychische nood is zorg van velen. Zo luidt
het uitdrukkelijke standpunt van de commissie. De zorg
voor de geestelijke gezondheid overstijgt het domein
van de huidige institutionele GGZ. De zorg moet niet
zijn voorbehouden aan de medische professie. Het medicaliseren van problemen draagt niet bij aan de oplossing van de omvangrijke psychosociale problemen waarmee individuen in onze samenleving kampen. Arbeidsconflicten, gezins- en relatieproblemen, inburgeringsproblemen of de maatschappelijke en psychosociale gevolgen van rampen laten zich niet oplossen met een medicament of een geprotocolleerde interventie gericht op
angstreductie. Met de toename van de medicalisering en
de afbraak van het welzijnsbeleid dreigt het facetbeleid
dat ooit werd voorgestaan feitelijk te mislukken.
In haar aanbevelingen geeft de commissie aan dat het
zoeken naar nieuwe zorgarrangementen dringend is gewenst. Er moet een verbreding komen van de zorg voor
de geestelijke volksgezondheid. Met name moet er weer
aandacht komen voor psychosociale problemen in hun
context. Zorg moet weer primair worden verleend in het
systeem waarbinnen een klacht zich voordoet.
Deze visie heeft belangrijke implicaties voor de organisatie van de zorg in de nulde, de eerste en de tweede
lijn. De eerste lijn zou georganiseerd moeten worden
rond de disciplines van de huisarts, het algemeen maatschappelijk werk, de eerstelijnspsycholoog en de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. De zorg in de versterkte
eerste lijn zou geflankeerd moeten worden door nieuw
te ontwikkelen vormen van contextuele zorg, bijvoorbeeld arbeidsgerelateerde hulpverlening en hulpverlening rond opvoeding, gezin en relaties. De mantelzorg,
of de nulde lijn, zou versterkt moeten worden door het
entameren van een samenwerking tussen hulpverleners
1866
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 5 oktober;146(40)
en burgers, met als doel om de burger te ondersteunen
bij het vinden van eigen oplossingen voor problemen.
Een voorbeeld van deze aanpak is de nazorg die werd
geboden na de cafébrand in Volendam. De tweede lijn,
tenslotte, moet zich verder ontwikkelen tot medische
voorziening die is gespecialiseerd in de behandeling van
psychische stoornissen. De uitdaging voor de komende
jaren is om, uitgaande van principes van ‘stepped care’
(het principe om behandeling in opeenvolgende stappen
uit te voeren, van basale naar specialistischer vormen
van zorg), te komen tot geïntegreerde vormen van zorg
waarin burgers, maatschappelijk hulpverleners en hulpverleners uit de GGZ hun aandeel hebben.
Na deze bespreking van het rapport resteert de vraag op
grond van welke bevindingen de commissie nu met deze
ingrijpende aanbevelingen komt. De commissie speculeert op de mogelijkheid dat mensen met psychosociale
problemen, door de afbraak van het welzijnswerk, nu
meer dan voorheen ten onrechte de GGZ consulteren.
Het is zeer wel mogelijk dat dit het geval is, maar feitelijke gegevens om deze opvatting te staven worden niet
aangedragen. De commissie valt eenvoudig terug op de
oude ideologie dat het volksgezondheidsbeleid vorm
moet krijgen in een sterke geestelijke gezondheidszorg,
geflankeerd door een facetbeleid van welzijnswerk. Het
is oude wijn in nieuwe zakken, maar wel wijn uit een
goed jaar. Zorg voor de geestelijke volksgezondheid kan
niet zijn voorbehouden aan de medische professie.
Volksgezondheidsbeleid kan alleen vorm krijgen in een
nauwe samenwerking van vele partijen. Het rapport
vraagt terecht en tijdig om een herbezinning op de brede organisatie van geestelijke volksgezondheidszorg.
abstract
Mental healthcare: an issue concerning many. – The National
Committee for Mental Healthcare has, on behalf of the minister of Health, Welfare and Sport, issued a statement concerning the mental health of the Dutch population and how the
provision of mental healthcare can be improved. Over the past
20 years, the number of registrations in mental healthcare has
more than doubled to several percent of the population. In an
increasing order of relevance the following explanations for the
increase are proposed: higher prevalence of psychiatric disorders, more accessible care, double registrations due to transmural care and, in particular, changes in society where psychiatric professional care is more likely to be called in for emotions accompanying social problems. According to the committee, medicalisation of problems does not contribute to the
solution of the extensive psychosocial problems that have to be
faced by individuals in our society. In her recommendations,
the committee indicates that the search for new care arrangements is urgently required. Care must once again be primarily
provided in the system within which the problems occur. This
timely and justified report calls for a re-evaluation of the
broad organisation of mental healthcare.
1
literatuur
Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid. Zorg van velen. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
2002.
2
3
4
Hodiamont P. Het zoeken van zieke zielen [proefschrift]. Nijmegen:
Katholieke Universiteit Nijmegen; 1986.
König-Zahn C, Furer JW, Tax B, Berg JFM van den, Rijnders
CATh, Rijswijk E van, et al. Regioproject Nijmegen. 2. Psychiatrische morbiditeit in de regio. Nijmegen: Katholieke Universiteit
Nijmegen; 1999.
Limbeek J van. Patiënt, stoornis en zorg: een onderzoek naar de
prevalentie, het ziektebeloop en de herkenning van psychische
stoornissen in Amsterdam Oost en Zuidoost. Amsterdam: GG&GD
en UvA; 1994.
5
6
Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder
volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:
2453-60.
Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence
estimates of mental disorders in the United States: using a clinical
significance criterion to reconcile 2 surveys’ estimates. Arch Gen
Psychiatry 2002;59:115-23.
Aanvaard op 9 september 2002
Capita selecta
Genexpressieanalyse met behulp van DNA-microarrays
g.b.braam, h.a.r.bluyssen, e.e.voest en h.a.koomans
Met enig vertoon werd enige tijd geleden door hoogwaardigheidsbekleders als de premier van het Verenigd
Koninkrijk en de president van de Verenigde Staten bekendgemaakt dat een groot deel van de basenvolgorde
van het menselijk genoom ontrafeld was. Deze indrukwekkende prestatie kwam tot stand door samenwerking
tussen de Amerikaanse overheid (humane-genoomproject) (www.ornl.gov/TechResources/Human_Genome/
home.html) en vele instituten in de wereld. Er wordt nog
stevig gedelibereerd over het totaal aantal genen dat in
de code opgenomen is. Schattingen lopen uiteen van
meer dan 100.000 tot minder dan 40.000.1 2 Deze getallen spreken weinig tot de verbeelding: wat betekent het
hebben van zoveel genen en welke in de geneeskunde
toepasbare kennis komt voort uit het beter kennen van
de functie van de genen voor diagnostiek, prognose en
therapie van patiënten? Een vrucht van het humane-genoomproject is de ontwikkeling van nieuwe, grootschalige moleculair-biologische technieken. Op één van deze technieken willen wij in dit artikel verder ingaan:
genexpressieanalyse met behulp van zogenaamde DNAmicroarrays;3 men spreekt ook wel van ‘DNA-chips’.
Hiermee kan de activiteit van een groot aantal (duizenden) genen simultaan worden bestudeerd en vergeleken
(bijvoorbeeld tussen ziek en gezond weefsel). Het ligt in
de verwachting dat deze grootschaligheid zal bijdragen
aan het ontwikkelen van verdere inzichten over pathofysiologische processen die ten grondslag liggen aan
complexe aandoeningen, zoals atherosclerose en kanker. Applicaties van de DNA-microarraytechniek strekken zich uit tot diagnostiek en classificatie, fysiologie
(bijvoorbeeld celdeling en apoptosis), de respons van
genen op (conventionele) therapie, onderzoek naar pathofysiologische mechanismen in complexe ziektetoeUniversitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA
Utrecht.
Afd. Nierziekten en Hypertensie: dr.G.B.Braam en prof.dr.H.A.Koomans, internisten-nefrologen.
Afd. Medische Oncologie: dr.H.A.R.Bluyssen, moleculair bioloog;
prof.dr.E.E.Voest, internist-oncoloog.
Correspondentieadres: dr.G.B.Braam ([email protected]).
samenvatting
– Gelijktijdig met de ontrafeling van de code van het humane
genoom worden momenteel technieken ontwikkeld om de activiteit van alle in een celpopulatie of weefsel aanwezige genen
en eiwitten te analyseren.
– Het verst gevorderd van deze functionele genomische technieken is het bestuderen van genexpressie met DNA-microarrays, ook ‘DNA-chips’ genaamd. Hiermee kan men de expressie van duizenden verschillende genen tegelijkertijd vergelijken tussen 2 monsters (bijvoorbeeld een ziek en een gezond).
Daarbij is de bio-informatica onmisbaar.
– Met de op deze manier verkregen expressieprofielen kunnen
complexe biologische toestanden (bijvoorbeeld celdeling en
apoptosis) en ziektebeelden worden gekarakteriseerd; er zijn
inmiddels al rapportages over de mogelijkheden bij de diagnostiek van onder meer leukemieën en mammacarcinoom.
– Ook zijn er toepassingen op basaler gebied, het ontdekken
van de precieze werking van het transcriptieapparaat, op het
vinden van nieuwe genen en het ontdekken van hun werking.
– De toepassing van microarrays in de geneeskunde staat in
haar kinderschoenen. Het ligt in de verwachting dat deze en
soortgelijke genoombrede analysetechnieken hulp gaan bieden
bij het ontrafelen van pathofysiologische mechanismen, bij het
stellen van diagnose en prognose, en het vervolgen van therapie.
– Het gerechtvaardigde enthousiasme dient wel gepaard te
gaan met kwaliteitscontrole, internationale standaardisering,
en met een kritische houding jegens de interpretatie van resultaten.
standen en tot het vinden en karakteriseren van nieuwe
therapeutische opties.
principe van dna-microarrays
De ontwikkeling van DNA-microarrays is een miniaturisatie van al langer bestaande technieken die de eigenschap van enkelstrengs-DNA benutten om aan complementair enkelstrengs-DNA te binden (hybridisatie). De
technologie heeft de volgende stappen: (a) het vervaardigen van de DNA-microarray zelf; (b) het omzetten
van het uit weefsel verkregen RNA in gelabeld complementair DNA (cDNA); (c) het hybridiseren van het geNed Tijdschr Geneeskd 2002 5 oktober;146(40)
1867