(voor eenmalig gebruik) voor goederen van niet

VERKLARING VOOR PRODUCTEN VAN NIET-PREFERENTIELE OORSPRONG
Ondergetekende verklaart dat de op deze factuur ……………………………… (1)
vermelde goederen werden geproduceerd (2)
� in de Europese Unie, te weten in ……………………………… (3)
De goederen voldoen aan de oorsprongsregels, bedoeld in art, 61, derde lid
van het douanewetboek van de Unie (4)
� buiten de Europese Unie en van oorsprong zijn uit
…………………………… (5).
Ik verbind mij ertoe de Kamer van Koophandel alle aanvullende bewijsstukken te overleggen
die deze noodzakelijk acht.
Plaats en datum
: ………………………………
Naam en functie
: ………………………………
Handtekening
: ………………………………
De opsteller, leverancier van de betreffende goederen, verstrekt deze verklaring op verzoek van zijn
afnemer, die deze gebruikt als bewijsstuk bij de aanvraag van een certificaat van oorsprong voor de
geleverde goederen bij doorlevering / export ervan.

Het gebruik ervan is voorbehouden aan de in de Europese Unie gevestigde leverancier

De tekst van de verklaring wordt geplaatst op de bij de zending behorende factuur, op een
leveringsbon of een ander handelsdocument waarin de goederen voldoende nauwkeurig zijn
gespecificeerd om deze te kunnen identificeren. De tekst mag ook worden overgenomen op het
briefpapier van de leverancier maar moet dan wel duidelijk naar een factuur verwijzen.
Noten voor de aanvulling van de verklaring:
(1) Nummer van de verkoopfactuur. Dit nummer hoeft niet te worden ingevuld indien de
verklaring op de factuur zelf wordt aangebracht.
- Indien een ander document dan de handelsfactuur of een bijlage bij de handelsfactuur
wordt gebruikt, dient in plaats van het woord "factuur", de benaming van dit document te
worden vermeld.
- Indien de verklaring slechts betrekking heeft op een gedeelte van de op de factuur
voorkomende goederen, moeten deze duidelijk worden vermeld of aangemerkt, hetgeen in
de verklaring als volgt dient te worden aangegeven: "... de op deze factuur vermelde
goederen en met een .............................. gemerkte goederen in .............................. werden
geproduceerd ...".
(2) Slechts één van beide mogelijkheden in de tekst overnemen. Tenzij goederen werden
geleverd die zowel binnen als buiten de Europese Unie werden geproduceerd. In dat geval
dienen meerdere leveranciersverklaringen te worden opgesteld.
(3) Land van oorsprong (lidstaat van de Europese Unie) invullen; indien er meerdere goederen
van verschillende oorsprong zijn, behoort de oorsprong bij ieder item te worden opgegeven.
(4) Volgens verordening (EU) 952/2013 art. 61 lid 3. (PB L 269 van 10.10.2013).
(5) Land van oorsprong invullen; indien er meerdere goederen van verschillende oorsprong zijn,
behoort de oorsprong bij ieder item te worden opgegeven.
BELANGRIJK!
Deze verklaring is ongeldig als bewijsstuk voor goederen van preferentiële oorsprong ten
behoeve van de afgifte van EUR.1, EUR-MED certificaten en factuurverklaringen.
Hiervoor wordt gebruikt de "Verklaring voor producten van preferentiële oorsprong" volgens
Verordening (EU) 2015/2447 art. 61, bijlage 22-15. (PB L343 van 29.12.2015).