Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant

Medisch beleid verpleegen ouderenzorg Treant
Wat kunt u verwachten van behandeling door de
specialist ouderengeneeskunde?
Informatie voor cliënten en hun familie
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant
Inhoudsopgave
Inleiding
pag. 2
1.
Medisch beleid
pag. 4
2.
De specialist ouderengeneeskunde
pag. 5
3.
Bepalen medisch beleid
pag. 6
4.
Medicatiebeleid
pag. 8
5.
Wils(on)bekwaamheid en rol familie
pag. 9
6.
Psychogeriatrische opnames en Wet BOPZ
pag. 11
7.
De laatste levensfase
pag. 13
8.
Reanimatie
pag. 18
9.
Euthanasie
pag. 20
10. Griepvaccinatie
pag. 21
11. Privacywetgeving
pag. 21
12. Medische verklaringen
pag. 23
13. Klachten
pag. 23
14. Tot slot
pag. 24
Lijst gebruikte afkortingen en begrippen
pag. 25
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
1
Inleiding
“Moet ik dit lezen?”
Dit informatieboekje beschrijft het algemene medisch beleid rond bewoners en cliënten van
zorgcentra van Treant, die medische zorg van de specialist ouderengeneeskunde krijgen.
Als specialisten ouderengeneeskunde vinden we het belangrijk dat dit beleid bij u, als
(toekomstige) bewoner/cliënt of familie daarvan, duidelijk is. Daarom laten we dit boekje
uitdelen bij iedere nieuwe opname. Al hebben we ons best gedaan om het duidelijk op te
schrijven, het is moeilijke informatie. Daarom kunt u met vragen over het boekje altijd terecht
bij uw eigen arts. Ook voor nieuwe medewerkers (zorg, behandeling en begeleiding) is het
belangrijk om het boekje te lezen, zodat iedereen op de hoogte is van de informatie die
bewoners en familie ontvangen.
“Moet ik álles lezen?”
Nee, dat is niet nodig.
Tip 1: Lees eerst alleen wat er in het kadertje aan het begin van ieder hoofdstuk staat.
Is dat voor u duidelijk, dan is dat meestal al voldoende. De rest kan dienen als naslagwerk.
Tip 2: Lees alleen de informatie die voor u van belang is.
- Als u voor revalidatie komt: hoofdstuk 1 t/m 4 en 8
- Als u bij ons komt wonen: hoofdstuk 1 t/m 4, 8 en 10 .
- Als u wilt weten hoe het beleid er in de laatste levensfase kan uitzien: hoofdstuk 7.
- Als u familie bent van een wilsonbekwame bewoner op een somatische wooneenheid:
hoofdstuk 1 t/m 5, 8 en 10; op de psychogeriatrische wooneenheden bovendien hoofdstuk 6.
Tip 3: gebruik het verder als naslagwerk.
Een overzicht van waar u wat kunt vinden:
Hoofdstuk 1, 2, 3 en 4 (inleiding, de specialist ouderengeneeskunde, wie bepaalt het medisch
beleid, medicatiebeleid)
Algemene informatie, voor iedereen zinvol om te lezen
Hoofdstuk 5 (wilsonbekwaamheid, rol van familie)
Vooral van belang voor familie van wilsonbekwame bewoners, op de psychogeriatrische
eenheden (voor mensen met dementie), maar soms ook op andere afdelingen/locaties. Het
hoofdstuk geeft ook informatie voor bewoners die zaken willen vastleggen in een
wilsverklaring.
Hoofdstuk 6 (de Wet BOPZ)
Alleen van belang voor familie van bewoners van een psychogeriatrische afdeling van Treant.
Hoofdstuk 7 (de laatste levensfase)
Van belang voor bewoners en familie als er geen zicht meer is op ontslag uit de instelling.
Hoofdstuk 8 (reanimatie)
Voor iedereen van belang om te weten: reanimatie is in het verpleeghuis niet altijd zinvol.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
2
Hoofdstuk 9 (euthanasie)
Alleen voor wie hier iets over wil weten.
Hoofdstuk 10 (griepvaccinatie)
Praktische informatie hierover.
Hoofdstuk 11 (privacywetgeving)
Wettelijk zijn we verplicht om u deze informatie te geven.
Hoofdstuk 12 (medische verklaringen)
Waarom geeft de arts geen medische verklaring over zijn eigen patiënten af?
Hoofdstuk 13 (klachten)
Blijf er niet mee rond lopen.
Hoofdstuk 14 (tot slot)
Gebruikte afkortingen en begrippen
Enkele veel gebruikte termen en afkortingen zijn aan het eind nog eens alfabetisch op een rij
gezet.
Leesbaarheid
Voor de leesbaarheid is bij persoonsaanduidingen steeds de ‘hij’-vorm gebruikt. In plaats van
hij, hem, cliënt kan ook zij, haar, cliënte worden gelezen. Voor cliënt kan men vaak ook
patiënt, bewoner, revalidant en dergelijke invullen, voor familie ook andere naasten, voor
verpleeghuis ook (toekomstige) andere locaties van Treant waar verpleeghuiszorg geleverd
wordt. Wanneer in deze notitie sprake is van behandeling, wordt hiermee de medische
behandeling door arts, physician assistant (P.A.) of verpleegkundig specialist (V.S.) bedoeld.
Suggesties ter verbetering zijn altijd welkom!
Hoogeveen-Emmen, november 2016
Vakgroep ouderengeneeskunde verpleeg- en ouderenzorg Treant.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
3
1 Medisch beleid
Met medisch beleid bedoelen we alle medische zorgafspraken die worden uitgevoerd. Dit
boekje geeft hierover algemene informatie. Vragen hierover, toegespitst op individuele
bewoners, kan de specialist ouderengeneeskunde beantwoorden.
Dit informatieboekje beschrijft het medisch beleid zoals dat geldt voor bewoners en cliënten
die medische zorg van de specialist ouderengeneeskunde van Treant krijgen. Onder medisch
beleid wordt verstaan: alle afspraken die de specialist ouderengeneeskunde (zie hoofdstuk 2)
maakt over de medische zorg, zoals onderzoek naar medische aandoeningen, medische
behandelingen, verwijzing naar paramedici zoals fysio- of ergotherapeut of logopedist en
doorverwijzing naar specialisten in het ziekenhuis.
Waarom informatie medisch beleid?
Verhuizen naar een zorginstelling is voor velen, zowel voor de betrokkene zelf als voor familie
en vrienden daaromheen, een hele stap. Een stap met nog veel onzekerheden: vaak is het de
eerste ervaring met verpleeghuiszorg. “Wat gaan ze over mij beslissen?”, “Heb ik daar zelf ook
wat over te zeggen?”, “Zullen ze mij niet eindeloos als een kasplantje in leven laten?”, of juist
“Ze zullen toch niet stiekem euthanasie plegen of mij laten versterven?” Het zijn gedachten die
gemakkelijk bij een (toekomstig) cliënt kunnen opkomen. Daarom is het belangrijk dat er over
dit soort zaken volledige duidelijkheid bestaat.
Het medisch beleid is sterk afhankelijk van de reden van opname. Als het om revalidatie gaat,
bijvoorbeeld na een heupoperatie, dan gaat de cliënt meestal na enkele weken weer met ontslag.
Het medisch beleid zal dan nauwelijks afwijken van hoe het bij de huisarts gaat of in het
ziekenhuis. Maar voor anderen is (of wordt na verloop van tijd) duidelijk dat ze blijvend
verpleeghuiszorg nodig hebben. Dat houdt dus in dat ze uiteindelijk, soms na enkele dagen of
weken, soms pas na vele jaren, in het zorgcentrum zullen komen te overlijden. In dat geval
zullen zich bij de bewoner tijdens het verblijf in het zorgcentrum moeilijke beslismomenten
kunnen aandienen, beslismomenten over het medisch beleid.
Bij iemand die nog bij volle gezondheid thuis woont zijn de keuzes snel gemaakt. Als zo
iemand iets overkomt waarvoor hij naar het ziekenhuis moet, dan gebeurt dat ook. Maar bij
bewoners van een zorginstelling spelen andere zaken mee die een beslissing veel moeilijker
maken. Op grond van zijn totale situatie (blijvende handicaps, een langzaam erger wordende
ziekte, geestelijke stoornissen, een beperkte levensverwachting) kan zo’n bewoner tot de
conclusie komen dat hij niet alles meer wil ondergaan wat op medisch-technisch gebied nog
mogelijk is. De hulpverleners in onze zorginstelling, waaronder de arts, kunnen hem bij zo’n
beslissing van advies dienen. Omgekeerd zal ook de arts soms aangeven een bepaalde
behandeling niet meer zinvol te vinden. Als regel nemen bewoner en arts dus samen, in goed
overleg, de beslissingen over het medisch beleid.
Op zich zijn zulke beslissingen al moeilijk genoeg, juist omdat iedere situatie weer anders is en
sommige keuzes nauw verbonden zijn met persoonlijke waarden en normen, soms
samenhangend met levens- of geloofsovertuiging. Desgewenst kan de geestelijk verzorger
hierbij ondersteuning bieden, zowel voor mensen met een kerkelijke als een niet-kerkelijke
achtergrond. Het wordt nog moeilijker wanneer de bewoner niet meer zelf kan beslissen over
de behandeling, bijvoorbeeld omdat er een gevorderde dementie bestaat.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
4
Want dan zijn het de partner, de kinderen of andere naasten die de ingewikkelde en vaak
emotionele afwegingen moeten maken, samen met de arts en andere zorgverleners. De
kernvraag daarbij is: “Wat zou de bewoner besloten hebben als hij de beslissing zelf had
kunnen nemen?”
Dit informatieboekje gaat in op allerlei zaken die rond het medisch beleid komen kijken. Als de
informatie vragen oproept dan doet iedereen er uiteraard goed aan zich te richten tot de
specialist ouderengeneeskunde. In een gesprek kan deze de vragen beantwoorden en uiteraard
de informatie toespitsen op de situatie zoals die voor een bepaalde bewoner geldt. Een
informatieboekje kan immers alleen maar een algemeen verhaal weergeven.
2 De specialist ouderengeneeskunde
Bij verhuizing naar een zorgcentrum kan de specialist ouderengeneeskunde (vroeger heette
deze arts “verpleeghuisarts”) de medische zorg overnemen van de huisarts. Iedere cliënt heeft
één specialist ouderengeneeskunde als vaste behandelend arts. Soms wordt de medische zorg
verleend door een onder supervisie van een specialist ouderengeneeskunde werkende basisarts,
arts-in-opleiding-tot-specialist/huisarts, physician assistant of verpleegkundig specialist.
Een specialist ouderengeneeskunde is een arts die zich heeft gespecialiseerd in het bieden van
complexe medische zorg aan ouderen en aan patiënten met chronische ziekten. Sinds 1989
bestaat hiervoor een speciale opleiding. Binnen Treant zijn er ook artsen die een opleiding
volgen tot specialist ouderengeneeskunde, in samenwerking met de Vrije Universiteit in
Amsterdam of met de Katholieke Universiteit in Nijmegen. De specialisten
ouderengeneeskunde werken volgend\s de protocollen en richtlijnen van jun vakorganisatie
Verenso , zie http://www.verenso.nl/
Specialisten ouderengeneeskunde, artsen-in-opleiding tot huisarts of tot specialist
ouderengeneeskunde, basisartsen en physician assistants/verpleegkundig specialisten
In de zorgcentra werken dan ook niet alleen specialisten ouderengeneeskunde, maar ook
basisartsen, artsen in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde of tot huisarts, physician
assistants en verpleegkundig specialisten. Waar in dit boekje arts staat dient men daarom ook te
lezen: een onder begeleiding (supervisie) van een specialist ouderengeneeskunde werkende
basisarts, arts-in-opleiding, physician assistant of verpleegkundig specialist. Zij kunnen allen de
medische zorg leveren. In zo’n geval is weliswaar de eerst aanspreekbare persoon geen
specialist ouderengeneeskunde, maar in complexe situaties vindt wel altijd overleg met de
specialist ouderengeneeskunde plaats.
Physician assistant en verpleegkundig specialist
Physician assistants (PA) en verpleegkundig specialisten (VS) zijn functionarissen met een
HBO-master opleiding in de geneeskunde. Daaraan voorafgaand hebben zij uitgebreide
werkervaring in de gezondheidszorg. Daardoor kunnen zij de medische zorg leveren, waarbij ze
werken onder supervisie van een specialist ouderengeneeskunde. PA en VS zijn in vaste dienst
van Treant waardoor zij vaak langdurig op een afdeling werken en de cliënten goed leren
kennen. Bovendien hebben zij soms een speciale deskundigheid, bijvoorbeeld
wondbehandeling.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
5
Vaste arts
Voor iedere groep cliënten is één van de artsen of physician assistants/verpleegkundig
specialisten de vaste, eerst aanspreekbare behandelaar. Soms is het noodzakelijk dat groepen
cliënten een andere vaste arts krijgen, bijvoorbeeld omdat er een nieuwe arts-in-opleiding komt.
In het begin is dat voor alle partijen weer even wennen: voor de cliënt en diens familie, voor de
verpleging en voor de arts zelf. Voor het medisch beleid maakt het echter niet uit. De nieuwe
arts gaat gewoon verder met de afspraken die de vorige arts met de cliënt (of diens
vertegenwoordiger) gemaakt heeft. Uiteraard behoort een kennismakingsgesprek met de
nieuwe arts, ook voor familie, tot de mogelijkheden.
Waarnemend arts
Is de vaste arts afwezig, dan is er altijd één van de andere artsen bereikbaar als waarnemer,
vierentwintig uur per dag. Deze zal zich uiteraard alleen bezighouden met zaken die niet
kunnen wachten tot de vaste arts er weer is. De waarnemer gaat uit van de beleidsafspraken
zoals ze met de vaste arts gemaakt zijn. Deze staan genoteerd in het zorgdossier. Op het maken
van deze beleidsafspraken en de rol van de arts daarbij, wordt in het volgende hoofdstuk nader
ingegaan.
3 Bepalen medisch beleid
De wet stelt eisen aan het medisch beleid (WGBO, BOPZ). Daarnaast is het medisch beleid
opgesteld binnen de grenzen van het algemeen zorgbeleid van Treant. Op dat algemene
zorgbeleid wordt hieronder ingegaan in het hoofdstuk “zorgleefplan/behandelplan”. De aan een
cliënt te verlenen zorg wordt vastgelegd in een concept zorgleefplan of behandelplan, dat is
opgesteld in samenspraak met cliënt en betrokken disciplines. De arts is verantwoordelijk voor
de inhoud van het zorgleefplan/behandelplan. De cliënt (of diens vertegenwoordiger) zal om
toestemming gevraagd worden voor iedere behandeling en mag een behandeling weigeren. Na
instemming van de cliënt wordt een concept zorgleefplan/behandelplan definitief.
Zorgleefplan en behandelplan.
Binnen ons werkveld werken verschillende zorgverleners samen om alle aspecten van de
aandoening(en) in samenhang te beoordelen. In een team proberen zij de meest geschikte
behandeling, verpleging, verzorging en begeleiding te bepalen, uitgaand van de wensen van de
cliënt. Al voordat de zorg wordt overgenomen bespreekt de zorgbemiddelaar wensen en
behoeften met de cliënt. De zorgbemiddelaar maakt hiervan een verslag, zodat alle toekomstige
zorgverleners op de hoogte zijn. Er wordt een concept zorgleefplan/behandelplan opgesteld, dat
eerst wordt besproken met de betrokken disciplines zoals verpleging, arts en andere betrokken
zorgverleners in een “multidisciplinair overleg”, MDO. Het concept zorgleefplan/behandelplan
wordt daarna door de eerst verantwoordelijk verpleegkundige of verzorgende (EV), zo nodig
samen met de arts en/of de psycholoog, met de cliënt of diens vertegenwoordiger besproken.
Wanneer de cliënt akkoord gaat met de inhoud, wordt het zorgleefplan/behandelplan
ondertekend door cliënt en arts. Daarmee verandert het zorgleefplan/behandelplan van
“concept” in “definitief”. Na maximaal een half jaar (en bij revalidatie veel vaker) wordt het
zorgleefplan/behandelplan opnieuw besproken en zo nodig bijgesteld, in samenspraak met de
cliënt.
Als de cliënt of diens vertegenwoordiger het niet (meer) eens is met het
zorgleefplan/behandelplan, dan bekijkt de arts of bijstelling mogelijk is. Bij alle beslissingen
over de behandeling en verzorging wordt immers uitgegaan van de wensen van de cliënt.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
6
Rol specialist ouderengeneeskunde
De specialist ouderengeneeskunde heeft in de eerste plaats de rol die de huisarts in de
thuissituatie had. Hij is de eerstverantwoordelijke voor alle medische zaken. Dit betreft het
medisch onderzoek, zoals bloedonderzoek of een röntgenfoto, het voorschrijven van
medicijnen of andere behandelingen, het verwijzen naar andere hulpverleners, bijvoorbeeld de
fysiotherapeut en het doorsturen naar specialisten in het ziekenhuis.
Maar daarnaast heeft hij ook een aantal functies die bij een huisarts veel minder een rol spelen.
De specialist ouderengeneeskunde is er verantwoordelijk voor dat wat de hulpverleners samen
(“multidisciplinair”) in het zorgleefplan/behandelplan afspreken goed op elkaar is afgestemd en
leidt tot het te bereiken doel. Ook neemt hij uiteindelijk de beslissing als het gaat om
overplaatsing of ontslag. En een belangrijk onderdeel is om met de cliënt (of diens
vertegenwoordiger) duidelijke afspraken te maken over het te voeren medische beleid.
Behandeling weigeren
De cliënt is de baas. Hij moet toestemming geven voor elke behandeling en mag een
behandeling ook weigeren. De cliënt kan bijvoorbeeld beslissen dat hij een uitgebreid
onderzoek in een ziekenhuis niet meer wil ondergaan. De arts zal altijd duidelijk aangeven wat
de gevolgen zijn als een bepaalde behandeling achterwege blijft. Maar de uiteindelijke keuze
van de cliënt wordt gerespecteerd en de medewerkers blijven streven naar een voor de cliënt
optimale zorgverlening. Hierbij hoort altijd het zorg dragen voor vermindering van klachten als
pijn, benauwdheid of angst, bijvoorbeeld door middel van medicijnen.
Behandeling eisen
Elke wens van een cliënt krijgt serieuze aandacht. In principe zal de arts aan de wens voldoen,
tenzij hij van mening is dat de gewenste behandeling voor deze cliënt in deze situatie geen
verbetering zal opleveren of het belang van de cliënt zelfs zal schaden. In overleg met de cliënt
(of diens vertegenwoordiger) zoekt hij naar een bevredigende oplossing. Wanneer er
desondanks een verschil van mening blijft bestaan, dan kan een ‘second opinion’ soms
uitkomst bieden. Dit houdt in dat het probleem dan voor advies wordt voorgelegd aan een
onafhankelijke deskundige, bijvoorbeeld een specialist in het ziekenhuis. Zowel de cliënt (of
diens vertegenwoordiger) als de specialist ouderengeneeskunde kan om zo’n second opinion
vragen.
Toestemming zonder woorden
De toestemming voor de behandeling hoeft niet altijd in woorden gegeven te worden. De
toestemming kan soms alléén uit het gedrag en de houding van de cliënt worden afgeleid,
bijvoorbeeld wanneer er een ernstige afasie (taalstoornis) bestaat. De zorgverleners zijn vaak
goed in staat om de cliënt te observeren en te letten op signalen die erop wijzen dat hij het
ergens wel of niet mee eens is. Een voorbeeld hiervan is dat men het aangebodene (eten en
drinken, medicatie) accepteert of afwerende gebaren maakt. Desondanks zijn er situaties waarin
niet met honderd procent zekerheid is vast te stellen wat de cliënt wenst. De familie kan dan
een belangrijke rol spelen. Wat maken zij op uit het gedrag van de persoon die zij zo goed
kennen? Klopt het met wat zij weten over de opvattingen van hun familielid? Trekt men
dezelfde conclusies als de verzorgenden? In gezamenlijk overleg kan men vaak met meer
vertrouwen de signalen van de bewoner interpreteren.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
7
Bereikbaarheid specialist ouderengeneeskunde
Indien de cliënt of de familie de arts wilt spreken kan dit worden aangeven bij de EV (eerst
verantwoordelijke verpleegkundige of verzorgende), die de arts zal vragen om contact op te
nemen of een bezoek af te leggen. Desgewenst kan ook direct contact worden opgenomen met
de arts via de secretariaten ouderengeneeskunde van Treant.
Inzage dossier
De cliënt mag zijn eigen dossier (zorgleefplan/behandelplan, rapportage en dergelijke) altijd
inzien. Familieleden en anderen mogen dit alleen wanneer de cliënt daarvoor zijn
uitdrukkelijke toestemming gegeven heeft. Bij wilsonbekwaamheid van de cliënt ligt het
inzagerecht bij de vertegenwoordiger. Wij adviseren cliënt of vertegenwoordiger hierover
contact op te nemen met de behandelaar wiens rapportage ingezien moet worden.
In dit hoofdstuk zijn de termen wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiger al enkele keren
genoemd. Dit wordt in hoofdstuk 5 nader toegelicht.
4 Medicatiebeleid
De specialist ouderengeneeskunde is verantwoordelijk voor het voorschrijven van uw
medicijnen.
Wanneer een cliënt – tijdelijk of langdurig – bij ons komt wonen en de specialist
ouderengeneeskunde de medische behandeling op zich neemt, worden de medicijnen
voorgeschreven door die specialist ouderengeneeskunde. In het begin is dit gewoonlijk een
voortzetting van de medicijnvoorschriften die men gewend was thuis of in het ziekenhuis te
gebruiken. In samenspraak met de cliënt kunnen hierin veranderingen worden aangebracht.
Oudere mensen met een complexe zorgvraag hebben vaak meerdere medicijnen naast elkaar
nodig. Dit vraagt extra zorgvuldigheid van de arts omdat niet alle medicijnen met elkaar
kunnen worden gecombineerd. Bovendien kan met het stijgen van de leeftijd de functie van
nieren en lever afnemen, waardoor sommige medicijnen bij ouderen in lagere dosering
voorgeschreven moeten worden. Sommige medicijnen kunnen om die reden beter gestaakt of
vervangen worden door andere middelen.
Door de specialist ouderengeneeskunde wordt er naar gestreefd om zo weinig mogelijk
medicijnen voor te schrijven. Toch kan het voorkomen dat voorgesteld wordt om meer
medicijnen te gaan gebruiken, bijvoorbeeld om de kans op bijwerkingen te verminderen.
Het gebruik van meer dan 5 medicijnen tegelijk wordt “polyfarmacie” genoemd. Dit vereist
extra waakzaamheid. De specialist ouderengeneeskunde bespreekt periodiek (meestal twee keer
per jaar) het medicijngebruik van een cliënt met de apotheker.
Het toedienen van medicijnen gebeurt gewoonlijk door verzorgenden. Of u iemand geheel of
gedeeltelijk zelfstandig zijn medicijnen kan beheren hangt af van uw de situatie van de cliënt
van dat moment. Hierover zullen afspraken gemaakt worden, die vastgelegd worden in het
zorgleefplan/behandelplan.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
8
5 Wils(on)bekwaamheid en rol familie
Iemand wordt als wilsonbekwaam beschouwd als hij informatie voor een beslissing niet
begrijpt en daardoor de gevolgen van die beslissing niet kan beoordelen. Er is lang niet altijd
sprake van volledige wilsonbekwaamheid. Met een wilsverklaring kan iedereen vooraf
vastleggen wat er moet gebeuren op een moment dat men zelf wilsonbekwaam is geworden.
Als een cliënt niet meer wilsbekwaam is dan neemt de wettelijk vertegenwoordiger namens de
cliënt de beslissing. Wettelijk is vastgelegd wie vertegenwoordiger kan zijn. Uitgangspunt bij
de belangenbehartiging is niet wat de vertegenwoordiger zélf in een bepaalde situatie zou
wensen, maar wat de cliënt zou aangeven als hij daarover nu nog zelf zou kunnen beslissen.
Een cliënt wordt gevraagd in te stemmen met de behandeling en verzorging. Dit geldt uiteraard
niet als de cliënt niet meer zelf kán beslissen. Er is dan sprake van wilsonbekwaamheid.
Iemand anders, de vertegenwoordiger, moet namens de cliënt beslissen. Niemand wordt echter
zomaar als wilsonbekwaam beschouwd. Dat gebeurt alleen als er zeer ernstige redenen zijn om
te twijfelen aan iemands vermogen om ‘verstandige’ beslissingen te nemen.
Beoordeling wils(on)bekwaamheid
De arts is verantwoordelijk voor de behandeling, maar heeft daarvoor wel toestemming van de
cliënt nodig. Hij heeft dus ook de plicht om zich af te vragen of de cliënt verantwoord kan
oordelen over die toestemming. De arts gaat daarbij niet alleen op zijn eigen oordeel af, hij
betrekt daarbij zo nodig (bij twijfel) ook andere leden van het zorgteam en de familie.
Iemand wordt als wilsonbekwaam beschouwd als hij informatie voor een beslissing niet
begrijpt en daardoor de gevolgen van die beslissing niet kan beoordelen. Er is lang niet altijd
sprake van volledige wilsonbekwaamheid. Een bewoner met bijvoorbeeld dementie kan in een
bepaalde fase mogelijk niet meer de gevolgen overzien van het weigeren van een behandeling.
Maar over andere zaken, bijvoorbeeld aan welke activiteiten hij deelneemt, kan hij misschien
nog best zelf beslissen.
Wilsverklaring
Iedereen kan vooraf vastleggen wat er moet gebeuren op een moment dat men zelf
wilsonbekwaam is geworden. Zo’n wilsverklaring treedt in werking als de opsteller ervan zelf
niet meer kan beslissen over de eigen behandeling. Zolang dat nog wel kan, zal men dit net als
bij ieder ander beslissing gewoon met de cliënt zelf bespreken.
Er zijn twee soorten wilsverklaringen: negatieve en positieve. Negatief houdt in dat men
verklaart onder bepaalde omstandigheden bepaalde behandelingen niet meer te willen. Zo’n
verklaring zal in principe altijd worden opgevolgd door de arts. Positief houdt in dat men onder
bepaalde omstandigheden bepaalde behandelingen juist wel verlangt. Dergelijke verklaringen
zijn voor de arts een belangrijk hulpmiddel bij het nemen van beslissingen in geval van
wilsonbekwaamheid. Toch wil het niet zeggen dat de wilsverklaring altijd letterlijk wordt
opgevolgd. Ook al heeft een bewoner in het verleden verklaard een behandeling te wensen,
deze wordt alleen ingesteld als ze vanuit medisch oogpunt gezien zinvol is (een medisch doel
dient) en als de cliënt zich niet tegen de uitvoering ervan verzet.
Een bijzondere vorm van een positieve wilsverklaring is de euthanasieverklaring. Hierop wordt
in een apart hoofdstuk ingegaan.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
9
In een wilsverklaring kan men ook een bepaalde persoon aanwijzen als wettelijke
vertegenwoordiger: een schriftelijk gemachtigde. Hierop wordt in de volgende paragraaf nader
ingegaan.
Wettelijk vertegenwoordiger
Als een cliënt niet meer wilsbekwaam is dan neemt de wettelijk vertegenwoordiger namens de
cliënt de beslissing. Wettelijk is vastgelegd wie de vertegenwoordiger kan zijn. Dit is altijd
maar één persoon. Soms heeft de cliënt zelf een vertegenwoordiger aangewezen toen hij nog
wilsbekwaam was: een schriftelijk gemachtigde. Wanneer er niet zo’n schriftelijk gemachtigde
is, komt de partner het eerst in aanmerking als vertegenwoordiger. Ontbreekt deze, of is die niet
in staat om als vertegenwoordiger op te treden, dan kan de cliënt vertegenwoordigd worden
door één van de volgende familieleden: ouder, kind, broer of zus.
Soms is het moeilijk om een vertegenwoordiger te kiezen of zijn geen van de genoemde relaties
(partner, ouder, kind, broer, zus) beschikbaar als vertegenwoordiger. Ook komt het voor dat
genoemde personen het erover eens zijn dat een ander de vertegenwoordiger dient te zijn
(bijvoorbeeld een schoonzus, nicht, kleinkind of goede kennis). De arts zal dan beslissen wie
vertegenwoordiger wordt. Indien men het binnen de familie niet eens is over het
vertegenwoordigerschap, dan kan aan de rechter worden gevraagd een mentor te benoemen.
Zowel de zorginstelling als de familie en andere betrokkenen kunnen aan de rechter zo’n
verzoek doen.
Bij het aanvragen van mentorschap kan de rechter een medische verklaring nodig achten met
betrekking tot de wilsonbekwaamheid. Deze verklaring dient niet door de behandelend arts te
zijn opgesteld, maar door een onafhankelijk arts die niet betrokken is bij de medische zorg voor
de cliënt. Via de zorgbemiddelaar of maatschappelijk werkende van Treant kan dit worden
geregeld. Aan zo’n verklaring kunnen kosten zijn verbonden voor de aanvrager.
Voor alle duidelijkheid: de wettelijk vertegenwoordiger of de mentor behartigt de belangen ten
aanzien van het medische en zorginhoudelijke beleid. Het is heel goed mogelijk dat voor
andere zaken (financiën, kleding en dergelijke) een ander de contactpersoon is. Indien nodig
kan de rechter hiervoor een bewindvoerder benoemen.
Een enkele maal heeft de rechter een curator benoemd. Een onder-curatele-stelling is
ingrijpender dan het instellen van een mentoraat en/of een bewindvoering. Een curator
behartigt zowel financiële als zorginhoudelijke belangen van de bewoner.
Rol familie bij wilsbekwame bewoners
Familieleden voelen zich vaak nauw betrokken bij de zorg. Vanuit die betrokkenheid wil men
in sommige situaties ook meebeslissen over de zorgverlening. Daarbij gelden er in het belang
van de cliënt enkele regels. Ook hier is het uitgangspunt dat de cliënt bepaalt wat er gebeurt.
Tenzij de cliënt wilsonbekwaam is, zal hij zelf zijn eigen belangen behartigen. Uiteraard staat
het hem vrij om bij deze beslissingen familie of anderen te betrekken of om zelf aan te geven
dat anderen maar moeten beslissen; dan is het dus zijn beslissing om een besluit over te laten
aan bijvoorbeeld zijn kinderen of aan zijn arts. Het te nemen besluit zal dan wel met hem
worden besproken.
Het omgekeerde is ook mogelijk. Een wilsbekwame bewoner kan ook aangeven dat anderen,
ook al is het bijvoorbeeld zijn partner, buiten een beslissing moeten worden gehouden. De
betrokken zorgverleners moeten zich daar dan aan houden. Zij hebben immers hun
beroepsgeheim.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
10
Gelukkig hoeft de vraag wie het formeel voor het zeggen heeft meestal niet gesteld te worden.
In vrijwel alle situaties komen de beslissingen over de medische zorgverlening tot stand in een
goed samenspel tussen de cliënt, de arts en de familie of andere naasten.
Rol vertegenwoordiger bij wilsonbekwame cliënten
Als de cliënt wilsonbekwaam is, dan behartigt de vertegenwoordiger de belangen. Bij deze
belangenbehartiging dient rekening gehouden te worden met een eventuele wilsverklaring. Als
die er niet is of bij een bepaalde beslissing geen houvast biedt, dan is het de taak van de
vertegenwoordiger om zo goed mogelijk na te gaan wat de wensen van de cliënt zouden zijn
geweest. Daarbij gaat hij uit van wat hij weet over de cliënt, over diens levensgeschiedenis en
opvattingen. Uitgangspunt bij de belangenbehartiging is dus niet wat de vertegenwoordiger zélf
in een bepaalde situatie zou wensen, maar wat de cliënt zou aangeven als hij dat op dit moment
met verstand zou kunnen doen.
Dat een cliënt wilsonbekwaam is, wil niet zeggen dat er totaal voorbij gegaan kan worden aan
wat hij op dat moment zelf nog aangeeft. Als hij duidelijk verzet biedt tegen een behandeling,
bijvoorbeeld het innemen van medicatie, het inbrengen van een sonde of tegen een besluit om
in een ziekenhuis te worden opgenomen, dan kan dit niet zomaar in de wind worden geslagen.
Er moeten wel zéér goede redenen zijn om zo’n behandeling dan toch door te zetten. In
principe mag zo’n dwangbehandeling alleen plaatsvinden wanneer men is opgenomen in het
kader van de Wet BOPZ; hierop wordt in het volgende hoofdstuk uitgebreider ingegaan.
De specialist ouderengeneeskunde draagt uiteindelijk de verantwoordelijkheid voor de
medische zorg. Bij een verschil van inzicht zoekt hij samen met de vertegenwoordiger naar een
oplossing waar beiden zich in kunnen vinden. Zowel de arts als de vertegenwoordiger kan
daarbij om een ‘second opinion’ vragen. Op die manier vindt men vrijwel altijd een oplossing
waarvan zowel arts als vertegenwoordiger vinden dat de cliënt er het best mee gediend is. Blijft
er desondanks een meningsverschil over (het afzien van) een medische behandeling bestaan,
dan neemt de arts uiteindelijk de beslissing.
Rol overige familie bij wilsonbekwame cliënten
Officieel moet de cliënt door één persoon vertegenwoordigd zijn, hetgeen meestal een
familielid betreft. Gewoonlijk is het geen probleem dat ook andere familieleden meepraten over
de behandeling. Formeel is er dan één vertegenwoordiger, maar in de praktijk komen de
familieleden samen tot een standpunt. Voor een ons geldt als uitgangspunt dat de
vertegenwoordiger het aanspreekpunt is. Bij veranderingen in de situatie zal het dan deze
vertegenwoordiger zijn die hiervan op de hoogte wordt gebracht en die eventueel een
uitnodiging voor een gesprek ontvangt. Als de vertegenwoordiger aangeeft dat ook anderen bij
het gesprek aanwezig kunnen zijn, of dat er ook een gesprek met anderen kan plaatsvinden, dan
is dat gewoonlijk geen probleem.
6 Psychogeriatrische opnames en Wet BOPZ
Bij opname op een psychogeriatrische afdeling van Treant gelden, als de cliënt niet kan
aangeven dat hij vrijwillig wil worden opgenomen, de regels van de Wet BOPZ. Dit houdt
onder meer in dat aanwijzing van een wettelijk vertegenwoordiger verplicht is en dat de
instelling onder voorwaarden maatregelen mag nemen om de cliënt tegen gevaar te
beschermen.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
11
Voor alle cliënten geldt dat de rechten die ze als “patiënt” hebben (en de plichten die de
hulpverleners daardoor hebben) zijn geregeld in de Wet op de Geneeskundige
Behandelovereenkomst (WGBO). Ten aanzien van opnames op psychogeriatrische afdelingen
gelden naast de WGBO nog andere wettelijke voorschriften, genoemd in de Wet Bijzondere
Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ). Doel van de Wet BOPZ is dat het
recht op zelfbeschikking van bewoners van psychogeriatrische afdelingen zoveel mogelijk
gewaarborgd is. Waar dit door wilsonbekwaamheid niet mogelijk is, gelden wettelijke regels
voor extra bescherming en plaatsvervangend beslissen.
Bij opname op een psychogeriatrische afdeling doet de indicatieadviseur van het Centrum
Indicatiestelling Zorg (CIZ) vóór opname reeds een uitspraak over de wilsbekwaamheid van de
cliënt. Er zijn drie verschillende uitspraken mogelijk:
Allereerst kan de indicatieadviseur tot de conclusie komen dat de toekomstige bewoner
voldoende in staat is om zelf een beslissing te nemen en akkoord gaat met opname. In dat geval
gaat het om een vrijwillige opname, die niet valt onder de Wet BOPZ. Beslissingen over het
medisch beleid worden genomen zoals in de vorige hoofdstukken beschreven is.
Meestal is er sprake van de tweede mogelijkheid. De toekomstige bewoner is niet in staat om
zelf een adequate beslissing te nemen, maar maakt ook geen bezwaar. Dit is de categorie “geen
bereidheid, geen bezwaar”, naar het wetsartikel waarin dit geregeld is ook wel “opname met
een artikel 60 BOPZ-toets” genoemd. In dit geval zijn er voorschriften van de Wet BOPZ van
toepassing.
De derde mogelijkheid is dat de toekomstige bewoner niet in staat is om zelf een adequate
beslissing te nemen en niet akkoord gaat met opname: er bestaat bezwaar bij de cliënt. Dit
houdt in dat opname slechts onder dwang kan plaatsvinden. Hiervoor is ofwel een uitspraak
van de rechter nodig (rechterlijke machtiging: RM) ofwel, als er acuut gevaar voor betrokkene
of anderen bestaat, een verklaring ondertekend door de burgemeester (inbewaringstelling: IBS).
Opname vindt ook dan plaats in het kader van de Wet BOPZ.
Bepalingen Wet BOPZ bij opname
In de eerste plaats is het verplicht dat er een wettelijk vertegenwoordiger is aangewezen.
Hiervoor gelden de regels zoals die in het vorige hoofdstuk zijn genoemd. In de tweede plaats
geldt dat de instelling bepaalde maatregelen mag (en moet) nemen om de cliënt tegen gevaar te
beschermen. Immers, deze cliënt heeft geen inzicht meer in zijn eigen ziekte en functioneren.
Te denken valt aan algemene zaken, zoals een codeslot op de deur naar buiten, maar ook aan
voor één bewoner geldende maatregelen. Er kan dan sprake zijn van de toepassing van
“vrijheidsbeperkende maatregelen”. Enkele voorbeelden hiervan zijn: een bedhek om uit bed
stappen te voorkomen wanneer dat valgevaar oplevert voor de cliënt; toediening van
medicijnen verstopt in vla of thee om ernstige vormen van onrust (agressie) te behandelen; een
blad op de stoel om valgevaar bij opstaan te voorkomen. Let wel, dit zijn maatregelen die niet
zomaar genomen worden. Het gebeurt alleen wanneer er geen andere mogelijkheid is om een
gevaarlijke situatie te voorkomen. Ook dan zoekt het team naar een oplossing die voor de cliënt
het minst op verzet stuit. Het toepassen van fixatie (b.v. met een blad op een (rol)stoel of een
band in de stoel) wordt zo veel mogelijk vermeden.
In onvoorziene noodsituaties is het niet altijd mogelijk om eerst over toepassing van
vrijheidsbeperkende maatregelen met de vertegenwoordiger te overleggen. Is de noodzaak tot
toepassing wél te voorzien, dan worden de afspraken hieromtrent altijd eerst besproken en
opgenomen in het zorgleefplan.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
12
De wet schrijft ook voor dat deze middelen en maatregelen in bepaalde gevallen, met name
wanneer ze duidelijk op verzet van de bewoner stuiten, gemeld moeten worden aan de Inspectie
voor de Gezondheidszorg. Een dergelijke melding wordt gedaan door de BOPZ-arts. Dit is de
arts die verantwoordelijk is voor beleid rond en uitvoering van BOPZ aangelegenheden.
In enkele Treant-beleidnotities wordt meer gedetailleerd ingegaan op het onderwerp
“vrijheidsbeperkende maatregelen”. Deze notities kunnen opgevraagd worden bij de
leidinggevenden van de afdeling of bij de specialist ouderengeneeskunde.
Uitvoeriger informatie over de Wet BOPZ is te vinden op internet, onder andere in de volgende
websites:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geestelijke-gezondheidszorg/inhoud/gedwongenopname-en-dwang-in-de-zorg
www.dwangindezorg.nl
7 Behandeling en verzorging in de laatste levensfase
Veel cliënten hebben een ziekte die gekenmerkt wordt door geleidelijke lichamelijke en/of
geestelijke achteruitgang. De zorg is dan vooral gericht op het welbevinden en de kwaliteit van
leven. Soms is dat doel het beste te bereiken door niet te starten met een levensverlengende
behandeling. Bij afspraken over het wel of niet laten plaatsvinden van bepaalde behandelingen
wordt als regel niet gewacht tot de noodzaak van zo’n beslissing zich aandient. Deze afspraken
kunnen onder andere gaan over het wel of niet toepassen van kunstmatige vochttoediening,
over het wel of niet overgaan tot opname in een ziekenhuis, of over het wel of niet toepassen
van antibiotica in levensbedreigende situaties.
Alle Nederlanders hebben ooit het verzoek gehad zich te laten registreren als orgaan- en
weefseldonor. Bij overlijden in het verpleeghuis is orgaandonatie in het algemeen niet
mogelijk, in een enkel geval wel weefseldonatie.
Palliatieve zorg
Veel cliënten in de zorgcentra hebben een ziekte die gekenmerkt wordt door geleidelijke
lichamelijke en/of geestelijke achteruitgang. De ziekte kan niet genezen worden. In het begin is
het nog goed mogelijk om de ziekteverschijnselen te beperken of terug te dringen. Maar in een
later stadium, als de ziekte verergert en het sterven nabij is, kan het streven naar uitsluitend een
draaglijk levenseinde soms de voorkeur verdienen boven het verlengen van het leven en de
ongemakken die een medische behandeling met zich kan meebrengen. Palliatieve zorg heeft tot
doel de best mogelijke kwaliteit van leven te bereiken voor mensen met een ongeneeslijke
ziekte. Het gaat hierbij niet alleen om bepaalde, ongeneeslijke vormen van kanker, maar ook de
gevorderde stadia van hartfalen, longemfyseem, ziekte van Parkinson, hersenbeschadiging na
CVA en dementie zijn voorbeelden van ongeneeslijke ziekten of aandoeningen die vaak bij
onze bewoners voorkomen. Behandeling van pijn en andere verschijnselen, begeleiding bij
psychische en sociale problemen en aandacht voor zingevings- en levensbeschouwelijke
aspecten zijn van groot belang. Het doel van behandeling en begeleiding is het voorkomen,
verminderen of verzachten van lijden.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
13
Dementie
Een ziekte als dementie leidt uiteindelijk altijd ook tot lichamelijke achteruitgang. Het lopen
lukt niet meer, de bewoner is steeds sneller vermoeid, heeft veel bedrust nodig en er ontstaan
problemen met eten en drinken door slikproblemen en het verdwijnen van honger- en
dorstgevoel. Als gevolg van deze problemen kan er gewichtsverlies en vochttekort ontstaan.
Ook kan men zich verslikken, wat kan leiden tot een longontsteking. Een deel van de bewoners
met dementie leidt ondanks deze ziekte een heel acceptabel leven. Ze genieten van geboden
activiteiten en hebben plezier in het leven. Voorwaarde is wel dat deze bewoners een aan hun
beperkingen aangepaste woonomgeving wordt geboden met daarbij voldoende houvast
(begeleiding, een duidelijke dagstructuur). Hun noodzakelijke dagelijkse verzorging, voor
zover ze die zelf niet meer kunnen uitvoeren, nemen de medewerkers van de afdeling dan over.
Uitsluitend het feit dat iemand dementie heeft, vormt geen reden om medische zorg te
beperken.
Afweging
Om te beoordelen of een bepaalde behandeling (nog) zinvol is moet dus een zorgvuldige
afweging van de totale situatie plaatsvinden. Welke behandelingen zijn nog mogelijk? Tot
welke verbeteringen bij de bewoner zullen die leiden? Zijn er vervelende bijwerkingen te
verwachten? Wat zijn de gevolgen wanneer wordt afgezien van een behandeling? Hoe denkt de
bewoner zelf (of zijn vertegenwoordiger) er over? Is de bewoner in staat om mee te werken aan
de behandeling? Pas als de arts al deze vragen beantwoord heeft en zo nodig ook de mening
weet van andere leden van het behandelteam, stelt hij een behandeling voor. Het resultaat van
deze afweging kan zijn dat er wordt afgezien van een levensverlengende behandeling.
Ouderengeneeskunde is gericht op het welbevinden en de kwaliteit van leven van de cliënt.
Soms is dat doel het beste te bereiken door een behandeling die het leven zou verlengen
achterwege te laten. De behandeling richt zich dan volledig op het bestrijden van klachten als
het verminderen van pijn, benauwdheid, misselijkheid en dergelijke.
Afspraken over behandeling
Bij afspraken over het wel of niet laten plaatsvinden van bepaalde behandelingen wordt als
regel niet gewacht tot de noodzaak van zo’n beslissing zich aandient. Het is beter om daar van
tevoren in alle rust over nagedacht te hebben en daar, op een moment dat de eigen arts er is,
afspraken over te hebben gemaakt. Deze afspraken worden door de arts in het zorgdossier
genoteerd, zodat ook waarnemende artsen deze afspraken als uitgangspunt voor hun
beslissingen kunnen nemen. Deze afspraken kunnen onder andere gaan over het wel of niet
toepassen van kunstmatige vochttoediening, over het wel of niet overgaan tot opname in een
ziekenhuis, of over het wel of niet toepassen van antibiotica in levensbedreigende situaties. Een
afspraak die altijd zo spoedig mogelijk na opname gemaakt moet worden is wel of niet
reanimeren. In hoofdstuk 8 wordt hier uitgebreid op ingegaan.
Uiteraard kunnen gemaakte afspraken op een later moment worden bijgesteld, bijvoorbeeld
omdat de situatie gewijzigd is of omdat de opvattingen van de betrokkenen veranderd zijn.
Ziekenhuisopname
Als een langdurige ziekte verder voortschrijdt komt er heel vaak een moment dat de afspraak
wordt gemaakt om in principe niet meer tot ziekenhuisopname over te gaan. Dit geldt voor
wilsbekwame cliënten, maar in nog sterkere mate voor cliënten met dementie. Als men al enige
tijd in de zorginstelling verblijft, is de bewoner aan de afdeling gewend geraakt en het
afdelingsteam aan de bewoner. Een ziekenhuisomgeving betekent voor iemand met dementie
een geheel nieuwe, vaak als bedreigend ervaren omgeving; de ziekenhuismedewerkers zijn
bovendien veel minder bedreven in het omgaan met patiënten met dementie. De kans op allerlei
problemen is dan ook groot: onrust, verwardheid, doorliggen en dergelijke.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
14
Vaak komen bewoners in slechtere toestand weer bij ons terug. Ons advies, zeker bij bewoners
met dementie, is dan ook vaak om zeer terughoudend te zijn met ziekenhuisopnames. Als het
dan toch moet, dan is het belangrijk om de opname zo kort mogelijk te houden. Dit laatste kan
bijvoorbeeld het besluit zijn bij een bewoner die een heup breekt. Met het ziekenhuis wordt
afgesproken dat er zo snel mogelijk een operatie plaatsvindt en enkele dagen later reeds de
terugplaatsing. Ook nacontroles vinden dan zoveel mogelijk bij ons plaats.
Medicijnen in de laatste levensfase
Als duidelijk is dat verdere verlenging van het leven voor de bewoner niet meer wenselijk is,
wordt vaak de afspraak gemaakt om in geval van een levensbedreigende infectie geen
antibiotica (penicilline en dergelijke) meer toe te dienen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij
een ernstige longontsteking.
Natuurlijk geldt ook hier dat dit niet inhoudt dat er niets wordt gedaan. Alle klachten die zich
voordoen, bijvoorbeeld benauwdheid of pijn, worden wel degelijk bestreden, alleen met andere
middelen: middelen die het gevoel van benauwdheid verminderen, pijnstillers en dergelijke. Dit
houdt in dat zo nodig ook zal worden gestart met toediening van morfine. Morfine werkt als
pijnstiller, maar onderdrukt ook het gevoel van benauwdheid. Soms is het daarbij gewenst om
met een combinatie van morfine en een slaapmiddel de patiënt in slaap te houden totdat de
dood op natuurlijke wijze volgt. Deze methode heeft de naam “palliatieve sedatie” en is geen
euthanasie.
Bij infecties die niet levensbedreigend zijn maar wel klachten veroorzaken, krijgen cliënten
vaak nog wel antibiotica, bijvoorbeeld tegen een eenvoudige blaasontsteking.
Onvoldoende eten en drinken
Het komt bij ernstig zieke mensen vaak voor dat deze niet meer (voldoende) eten of drinken.
Dit gebeurt vrij veel bij mensen in de laatste fase van dementie, maar ook bij andere chronische
ziekten, bij kanker en in het algemeen bij mensen die door ouderdom lichamelijk verzwakt zijn.
Op zo’n moment is uiteraard eerst van belang dat wordt nagegaan of het niet meer nuttigen van
eten of drinken een oorzaak heeft die behandelbaar is en of aanpassingen in de voeding zoals
gemalen voeding of verdikt drinken nut kunnen hebben.
Een tweede vraag is in hoeverre het niet meer eten of drinken een bewuste keus is. Dit valt bij
een cliënt met dementie vaak niet met absolute zekerheid vast te stellen. Wel is het uitvallen
van een aantal lichaamsfuncties een typisch kenmerk van de eindfase van dementie. Het
verdwijnen van de behoefte aan eten en drinken hoort daar veelal bij. Signalen als het
wegduwen van een voorgehouden lepel kunnen passen bij zo’n typisch ziekteverloop. Welke
conclusies aan dergelijke signalen te verbinden zijn, is vaak een kwestie van overleg tussen
onze medewerkers en familie. De medewerkers kunnen op basis van ervaring de signalen een
betekenis geven in relatie tot het ziekteverloop. De familieleden kunnen beoordelen of de
interpretatie van de signalen past bij hun familielid zoals zij hem kennen.
Ook wat eten en drinken betreft staat de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voorop: hij
maakt zijn eigen keuze. De cliënt moet dan wel bekwaam zijn om hierover te beslissen. Onze
medewerkers zullen de cliënten altijd voedsel en vocht blijven aanbieden. Maar wanneer een
ernstig zieke cliënt eten en drinken duidelijk weigert, wordt dit in principe gerespecteerd. Wel
wordt erover gesproken in het zorgteam. En, net als bij het weigeren van een medische
behandeling, zal de arts met de cliënt spreken over de mogelijke gevolgen.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
15
Voor cliënten die wilsonbekwaam zijn ligt de zaak ingewikkelder. In die situatie kan de arts op
grond van zijn ervaring inschatten wat het effect zou zijn van het kunstmatig toedienen van
vocht en/of voeding. Kunstmatige toediening is een medische behandeling. De arts zal dit dus
bespreken met de vertegenwoordiger. Gewoonlijk is er geen bezwaar tegen dat ook andere
familieleden bij zo’n overleg worden betrokken. Wat de uitkomst van dit overleg ook is, de arts
blijft verantwoordelijk voor de behandeling die hij wel of niet geeft aan een cliënt.
Als arts en vertegenwoordiger het onverhoopt niet eens zijn, zal de arts uiteraard naar een
compromis proberen te zoeken. Uiteindelijk is het de arts die, vanuit zijn professionele
verantwoordelijkheid als behandelend arts, een beslissing neemt. Dit laatste is voor veel
familieleden ook een geruststellende gedachte. Daarmee wordt bijvoorbeeld voorkomen dat
men als familie het idee heeft zélf het besluit te hebben moeten nemen dat mogelijk mede
leidde tot het overlijden.
Versterven?
Veel mensen die het van nabij hebben meegemaakt beschrijven het overlijden van een ernstig
zieke die niet meer eet en drinkt, als een rustige, vredige en natuurlijke dood. Zo een manier
van overlijden wordt in de media ten onrechte ook wel “versterven” genoemd. Het is een term
die de suggestie wekt dat men sterft omdat men niet meer eet of drinkt, omdat men uitdroogt.
Maar de werkelijkheid is precies andersom. Men eet en drinkt niet meer omdat men in de
stervensfase is komen te verkeren. Het lichaam houdt er blijkbaar ook al rekening mee dat het
overlijden nabij is. In de stervensfase heeft de cliënt geen echt dorstgevoel meer. Wel worden
de slijmvliezen minder vochtig, wat het gevoel kan geven van een droge mond. Uit onderzoek
is bekend dat dit gevoel niet verdwijnt wanneer kunstmatig vocht wordt toegediend. Een droge
mond valt te voorkomen door mond en lippen te bevochtigen. Dat zullen de verzorgenden dan
ook regelmatig doen. Daarnaast is men steeds alert op klachten als pijn, jeuk, angst of
benauwdheid.
Wanneer iemand niet meer eet of drinkt, heeft dat nog andere gevolgen voor het lichaam.
Benauwdheid kan wat minder worden en er treedt wat versuffing op waardoor de gevoeligheid
voor pijn en angstgevoelens ook minder sterk zullen worden. Een vraag die dan veel aan de arts
wordt gesteld is “hoe lang duurt het nog?” Daarop is in het algemeen moeilijk een antwoord te
geven. Het is onder meer afhankelijk van de conditie waarin de cliënt reeds voor de
stervensfase verkeerde, van de aandoeningen die hij heeft en van de tijd dat men al nauwelijks
meer at of dronk. Als iemand abrupt stopt met eten en drinken dan duurt het gemiddeld nog
zo’n zeven tot tien dagen voordat hij overlijdt; langer of korter is echter ook mogelijk.
Kunstmatige vochttoediening
Kunstmatige vochttoediening kan op drie manieren: via een hypo, een infuus of een sonde. Via
de hypo (afkorting van hypodermoclyse) krijgt een bewoner vocht binnen onder de huid van
één of beide benen. Bij een infuus ontvangt men vocht in een ader. Een infuus is een
behandeling die meer verpleegkundig toezicht en medische controle vereist en daarom met
enige terughoudendheid binnen de Treant zorgcentra toegepast wordt. Vaak betekent dit dat de
cliënt voor een behandeling met een infuus in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Hypo
en infuus kunnen gewoonlijk hooguit enkele dagen worden toegepast. Een sonde (een slangetje
door de neus naar de maag) kan langer blijven zitten. Ook toediening van speciale
sondevoeding is hiermee mogelijk. Een speciale vorm hiervan is de PEG-sonde, een sonde die
in het ziekenhuis wordt ingebracht. Deze gaat door de buikwand heen en komt uit in de maag.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
16
Inbrengen van een infuus, hypo of sonde is niet altijd haalbaar. Een cliënt die niet begrijpt wat
er gebeurt, kan zich zodanig lichamelijk verzetten dat alleen met vastbinden van armen en
benen kunstmatige vochttoediening mogelijk zou zijn. In een dergelijk geval wordt als regel
van toepassing afgezien.
Door kunstmatig vocht (en voeding) toe te dienen kan de cliënt, afhankelijk van de situatie,
langer in leven worden gehouden. Maar wanneer alles erop wijst dat de achteruitgang
onomkeerbaar is, gaan de meeste artsen, ook de artsen van de verpleeg- en ouderenzorg van
Treant, er van uit dat het kunstmatig toedienen dat proces onnodig verlengt of zelfs lijden
veroorzaakt. Dat er sprake is van zo’n onomkeerbaar stervensproces is niet altijd met zekerheid
vast te stellen, maar op basis van de ervaring bij specialisten ouderengeneeskunde en
verpleging is het in veel situaties wel zo goed als zeker. Hun oordeel komt als regel ook
overeen met het gevoel van de familie. In zo’n geval zal de arts besluiten van de toepassing af
te zien of deze te staken.
De hierboven beschreven afwegingen maken dat kunstmatige toediening van vocht (en
voeding) bij cliënten met dementie slechts zelden plaatsvindt. Een enkele keer is er een
indicatie voor kortdurende toediening van vocht, bijvoorbeeld door middel van een hypo of een
sonde. Dit vindt alleen plaats wanneer het te verwachten valt dat de cliënt na enkele dagen weer
zelf voldoende vocht en voeding tot zich zal kunnen nemen.
Palliatieve sedatie
Wanneer een cliënt in de stervensfase veel ongemak ervaart, dat onvoldoende bestreden kan
worden met de gebruikelijke medicijnen en ondersteunende maatregelen, kan het gewenst zijn
de patiënt met medicijnen in slaap te houden totdat op natuurlijke wijze de dood intreedt. Dit
kunstmatig in slaap houden in de stervensfase wordt “palliatieve sedatie” genoemd. Het is
hierbij niet de bedoeling om de dood te bespoedigen of uit te stellen. De dood treedt op
natuurlijke wijze in, zoals dat ook zonder sedatie zou gebeuren. Er is dus geen sprake van
euthanasie.
Weefseldonatie
Alle Nederlanders hebben ooit het verzoek gehad zich te laten registreren als orgaan- en
weefseldonor. Daarbij kon men aangeven of men, na overlijden, organen (bijvoorbeeld de
nieren) en weefsels (bijvoorbeeld huid en hoornvliezen) wel of niet ter beschikking stelt als
donormateriaal, of dat men een beslissing hierover overlaat aan de familie. Als men zich niet
heeft laten registreren is het aan de familie om hierover te beslissen. Bij overlijden in een
verpleeghuis is orgaandonatie vaak niet mogelijk, weefseldonatie in een zeer beperkt aantal
gevallen. Er bestaat namelijk een groot aantal contra-indicaties (medische redenen om ervan af
te moeten zien). Als er geen contra-indicaties zijn voor weefseldonatie, zal de arts (laten)
informeren bij het landelijk Donorregister of de overledene daar geregistreerd staat als donor.
Wanneer dit niet het geval is, dan zal de arts bij de nabestaanden informeren of zij willen dat de
overledene een weefsel- of orgaandonor wordt. Deze donatie dient binnen enkele uren na het
overlijden plaats te vinden.
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/orgaandonatie-en-weefseldonatie
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
17
8 Reanimatie
Binnen de verpleeg- en ouderenzorg van Treant geldt dat voor alle opgenomen cliënten
individueel wordt vastgelegd of er wel of niet gereanimeerd zal worden bij een hartstilstand.
Bij iedere nieuwe cliënt moet dit zo snel mogelijk na opname individueel worden besproken en
vastgelegd. Indien de medische zorg onder verantwoordelijkheid van de specialist
ouderengeneeskunde valt, zal zo spoedig mogelijk na opname/inhuizing met de cliënt of diens
vertegenwoordiger worden besproken of reanimatie wél of niet zinvol en gewenst is en wordt
de afspraak vastgelegd in het zorgdossier. Indien een reanimatie vanwege bijkomende ziekte
(bijvoorbeeld gevorderde dementie) medisch zinloos wordt geacht zal door de arts een besluit
tot niet-reanimeren worden genomen. In alle andere gevallen is de wens van de cliënt
doorslaggevend.
Met reanimatie wordt bedoeld het toepassen van beademing en hartmassage wanneer plotseling
ademhaling en bloedsomloop bij iemand uitvallen. Meestal is dit het gevolg van een
hartritmestoornis, vaak als gevolg van een acuut hartinfarct. Het uitsluitend vrijmaken van de
luchtwegen bij verslikken of bij dreigende verstikking valt hier dus niet onder.
De patiënt verliest opeens het bewustzijn. Binnen enkele minuten (liefst binnen seconden)
moeten omstanders constateren dat dit komt omdat het hart niet meer klopt. Dan zouden zij
moeten starten met hartmassage en mond-op-mondbeademing, in afwachting van de komst van
een defibrillator en de ambulance. Indien de patiënt dan nog in leven is volgt opname op de
Intensive Care van het ziekenhuis.
Kans op geslaagde reanimatie
De kans op een geslaagde reanimatie is (onder andere) afhankelijk van de medische
uitgangssituatie van de patiënt. Hiernaar is nogal wat onderzoek gedaan. Op basis daarvan
komt men in de multidisciplinaire richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij
kwetsbare ouderen, 2013 tot de conclusie dat de kans van slagen bij oudere patiënten met
bijkomende ziekten of aandoeningen zeer klein is. Ook afhankelijkheid in zelfzorg geeft een
slechtere prognose. Tevens geldt dat de kansen slechter worden naarmate de patiënt ouder is.
Als je bovenstaande overwegingen bekijkt, dan is duidelijk dat een groot deel van bewoners
van zorgcentra slechts een kleine kans heeft op een geslaagde reanimatie. Deze conclusie is van
groot belang voor de besluitvorming bij individuele bewoners.
Beperkte mogelijkheden binnen een zorginstelling
Een zorginstelling is geen ziekenhuis. Het verpleegkundig personeel is minder hoog opgeleid
en er is niet 24 uur een dokter in huis. Wanneer een reanimatie in een zorginstelling gedaan zou
moeten worden zijn zowel de vaardigheden van medewerkers als de technische voorzieningen
veel minder dan in een ziekenhuis. In dat opzicht is een zorginstelling meer te vergelijken met
een thuissituatie. Wanneer er geen personeel aanwezig is dat een reanimatie kan uitvoeren, kan
alleen de ambulance gebeld worden met het verzoek om maximaal haalbare behandeling. Dat
maakt de kansen op een geslaagde reanimatie binnen een zorginstelling nog kleiner dan ze al
waren op medische gronden.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
18
Onderscheid woonafdelingen en afdelingen voor revalidatie
Op de woonafdelingen van de Treant Zorgcentra verblijven cliënten die vaak aan chronische
aandoeningen lijden die reanimatie niet medisch zinvol maken. Op de afdelingen voor
revalidatie kan dit anders liggen. Cliënten op een revalidatie-afdeling hebben vaak een
voorafgaande medische behandeling in het ziekenhuis ondergaan die gericht was op herstel. Er
is minder vaak sprake van een chronische ziekte, maar vaker van een plotseling voorkomende
ziekte of aandoening die een medische ingreep noodzakelijk maakte. Het perspectief van die
groep cliënten is dan gericht op verbetering van de situatie en op toekomstig ontslag naar de
eigen woonomgeving. De behandeldoelen zijn daarop afgestemd. In die situatie is het vaak wel
gewenst om bij complicaties de maximaal haalbare behandeling te bieden, dus ook reanimatie.
Reanimatiebesluit bij individuele bewoners
Een besluit over reanimatie vindt in principe plaats zoals bij iedere andere behandelbeslissing
(zie eerdere hoofdstukken). Het wordt alleen uitgevoerd als de bewoner/cliënt (of diens
vertegenwoordiger) ermee heeft ingestemd en als tevens de arts het vanuit medisch oogpunt
een zinvolle behandeling vindt. De arts ziet het dan als een behandeling met kans van slagen.
Wat reanimatie bijzonder maakt, is dat er geen tijd is om op het moment dat plotseling
bloedsomloop en ademhaling uitvallen eerst een afweging te maken of er wel of niet
gereanimeerd moet worden. Dit besluit moet tevoren reeds genomen zijn.
Voor een bewoner/cliënt van een zorginstelling is de kans dat hij ooit in een situatie komt
waarin omstanders zouden moeten starten met reanimatie gering. De kans op overlijden aan de
ziekte waarvoor hij is opgenomen is veel groter dan overlijden aan een hartinfarct. Daarom
heeft men in verpleeghuizen jarenlang afgezien van beleid rond reanimatie. Medewerkers
werden niet geschoold in reanimatie en reanimatie vond dus ook nooit plaats.
Voor de verpleeg- en ouderenzorglocaties van Treant geldt dat er een aantal medewerkers is dat
kan reanimeren in het kader van de bedrijfshulpverlening (hulpverlening aan medewerkers en
bezoekers). Een aantal locaties heeft permanent 1 of meer verpleegkundigen in huis. Het is dan
ook van belang dat bij iedere bewoner duidelijk is of deze wel of niet gereanimeerd moet
worden. Het komt daarom gewoonlijk aan de orde in één van de eerste gesprekken die de arts
voert met een nieuw opgenomen cliënt (of diens vertegenwoordiger), liefst op de dag van
opname. Op psychogeriatrische woonafdelingen houdt dit in dat de arts toelicht waarom er bij
bewoners van deze afdelingen meestal niet gereanimeerd zal worden, omdat door de medische
uitgangssituatie de kans van slagen vrijwel nul is. In uitzonderlijke gevallen kan er afgesproken
worden wel te reanimeren indien de cliënt (en diens vertegenwoordiger) reanimatie wenselijk
vinden en de arts dit medisch zinvol acht. Daarbij dienen alle betrokkenen zich bewust te zijn
van de beperkte mogelijkheden binnen de zorginstelling, zoals hierboven omschreven.
Algemeen reanimatiebeleid
Uitgangspunt is dat op de dag van opname of anders binnen korte tijd na opname voor iedere
cliënt individueel wordt afgesproken of er wel of niet gereanimeerd wordt. Maar wat te doen
als dit nog niet is vastgesteld? Anticiperende besluitvorming over reanimatie wordt bij
voorkeur ingebed in gesprekken over de totale zorg rond het levenseinde. De dag van opname
is niet altijd een geschikt moment om met een bewoner/cliënt (of diens vertegenwoordiger)
over een moeilijk onderwerp als wel of niet reanimeren te spreken. Daarom moet er ook een
algemeen reanimatiebeleid geformuleerd zijn.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
19
In ziekenhuizen is het algemene instellingsbeleid dat er altijd gereanimeerd wordt, tenzij er met
een patiënt tevoren is afgesproken dat er niet wordt gereanimeerd, een “ja, tenzij…” beleid. Dit
geldt echter niet in volle omvang voor zorgcentra. Voor veel bewoners van zorgcentra geldt dat
er vrijwel geen kans is dat de reanimatie zal slagen. Mensen kiezen dan zelf vaak voor een nietreanimeren-beleid omdat zij niet het risico willen lopen “een kasplantje te worden”.
Daar staat tegenover dat cliënten van de revalidatie-afdelingen vaak een grotere kans op een
geslaagde reanimatie hebben, en dat ook wensen.
Daarom is binnen Treant het volgende algemene reanimatiebeleid geformuleerd:
- op psychogeriatrische woonafdelingen (BOPZ-afdelingen): “nee, tenzij…”.
- op andere woonafdelingen en afdelingen voor tijdelijke opname zoals geriatrische
revalidatie: “ja, tenzij…”.
Tot slot
Bij het tot stand komen van dit beleid is gebruik gemaakt van de multidisciplinaire richtlijn
“Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, 2013”. Deze nota zal
eind 2015 door Verenso opnieuw inhoudelijk beoordeeld worden. Nieuwe onderzoeksgegevens
zouden aanleiding kunnen zijn deze nota op onderdelen te herzien.
https://www.nvve.nl/onze-diensten/wilsverklaringen-van-de-nvve/
https://www.thuisarts.nl/levenseinde/ik-wil-nadenken-over-reanimatie
9 Euthanasie
Euthanasie is het in geval van uitzichtloos lijden op uitdrukkelijk, weloverwogen verzoek van
de cliënt toedienen van een dodelijk middel. Er mag bij de cliënt geen sprake zijn van
wilsonbekwaamheid (bijvoorbeeld door gevorderde dementie). Voor toepassing van euthanasie
geldt een uitgebreide procedure die wettelijk geregeld is.
Euthanasie is een actieve handeling waarbij in geval van een uitzichtloos lijden op
uitdrukkelijk, weloverwogen verzoek van de cliënt een dodelijk middel wordt toegediend, of
aan de cliënt wordt overhandigd waarna deze het middel zelf inneemt. Het uitdrukkelijke,
weloverwogen verzoek staat voorop. Euthanasie is dan ook uitgesloten bij wilsonbekwame
cliënten. Maar ook bij wél wilsbekwame cliënten is het omgaan met een verzoek tot euthanasie
iets dat aan een uiterst zorgvuldige procedure gebonden is. Wanneer een cliënt komt met een
euthanasieverzoek, dan neemt de arts dit verzoek altijd serieus. Als uit gesprekken tussen cliënt
en arts blijkt dat het om een reële vraag gaat, dan zet de arts de verdere procedure in gang.
Uiteindelijk moet aan álle wettelijke voorwaarden voor de toepassing van euthanasie voldaan
zijn om tot uitvoering over te kunnen gaan.
Eén van de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn is dat er een euthanasieverklaring is. Dit is
een verklaring waarin de cliënt heeft vastgelegd dat hij onder bepaalde (in de verklaring nader
omschreven) omstandigheden zijn behandelend arts verzoekt om het toepassen van euthanasie.
Van belang is echter dat euthanasie niet zal worden uitgevoerd als de cliënt inmiddels niet meer
wilsbekwaam is, ook al heeft hij ooit een euthanasieverklaring opgesteld. Uitsluitend op basis
van een wilsverklaring is euthanasie dus niet toegestaan.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
20
Bij mensen die wilsonbekwaam zijn geworden door dementie is dus geen euthanasie mogelijk.
Een verzoek om euthanasie leidt lang niet in alle gevallen tot toepassing ervan. Euthanasie is
voor alle partijen een zeer ingrijpend gebeuren. Vaak blijkt dat ook op andere manieren het
lijden voldoende te verlichten is, zodat het overlijdensproces op een acceptabele wijze kan
verlopen.
Voor alle duidelijkheid, ‘versterven’ is géén vorm van euthanasie, versneld overlijden door
afzien van een door de arts zinloos geachte behandeling ook niet, overlijden door afzien van
een door de cliënt geweigerde behandeling evenmin en geven van morfine of andere
geneesmiddelen ter bestrijding van pijn, benauwdheid of andere klachten is ook geen
euthanasie. Dit soort zaken kan dus wél bij cliënten met wilsonbekwaamheid, en dus ook bij
cliënten met dementie, aan de orde komen.
Euthanasie is een zeer ingewikkeld onderwerp, voor meer informatie kan men terecht bij de
specialist ouderengeneeskunde.
Voor verdere informatie zie website van de rijksoverheid:
https://feeds.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseinde-en-euthanasie/documenten.rss
10 Griepvaccinatie
In oktober wordt aan (vrijwel) alle cliënten een griepprik aangeboden.
Elk jaar wordt in oktober aan alle cliënten de mogelijkheid geboden om te worden
gevaccineerd tegen influenza ofwel griep. Dit is belangrijk omdat op deze wijze griep soms kan
worden voorkomen.
Vooral in een instelling waar veel mensen dicht opeen wonen en werken is de kans groot dat
mensen elkaar met het griepvirus besmetten. Hoe meer cliënten en medewerkers een griepprik
hebben gehad, des te groter is de kans dat een griepepidemie buiten de deur kan worden
gehouden. Door de overheid wordt geadviseerd dat iedereen die ouder is dan vijfenzestig jaar
een griepprik krijgt en verder iedereen met een hart-, long- of nierziekte, met suikerziekte of
met een andere ziekte die de afweer verlaagt. Bovendien wordt geadviseerd medewerkers die
direct contact met cliënten hebben te vaccineren.
Met wilsbekwame cliënten vindt overleg plaats of zij een griepprik willen hebben. Bij
wilsonbekwame cliënten gebeurt dit met de vertegenwoordiger; soms komt het bij opname al
aan de orde. Meestal zal het advies zijn om wél een griepprik te nemen. Soms is met de cliënt
(of diens vertegenwoordiger) afgesproken dat er een heel terughoudend behandelbeleid
gevoerd wordt, dat er bijvoorbeeld ook geen antibiotica meer worden gegeven. In zo’n geval
wordt gewoonlijk ook afgezien van de griepprik.
Voor verdere informatie zie website van de Rijksoverheid
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/G/Griep/Griepprik
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
21
11 Privacywetgeving
De Wet Bescherming Persoonsgegevens bepaalt dat de instelling aan cliënten moet aangeven
hoe met hun persoonlijke gegevens uit oogpunt van privacy wordt omgegaan.
Op het omgaan met (medische) gegevens zijn een aantal wetten van toepassing, die de privacy
van de betrokken cliënt moeten beschermen. De belangrijkste zijn de WGBO, de Wet BOPZ en
de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat door de artsen en andere zorgverleners een
dossier wordt aangelegd. Het bevat aantekeningen over de gezondheidstoestand en gegevens
over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Ook komen in dit dossier de voor de
behandeling noodzakelijke gegevens die de specialist ouderengeneeskunde bij verhuizing naar
onze zorginstelling opvraagt bij de huisarts van de nieuwe cliënt. Aangezien zonder deze
gegevens geen goede behandeling mogelijk is (de specialist ouderengeneeskunde neemt
immers de behandeling van de huisarts volledig over), is het uitgangspunt dat de arts hiervoor
bij opname de toestemming van
Gegevens uit het medisch dossier zijn binnen Treant ter inzage voor andere medewerkers en
stagiaires voor zover dat voor een goede behandeling nodig is, bijvoorbeeld aan de verpleging
en aan in het kader van het zorgplan ingeschakelde disciplines (fysiotherapeut, psycholoog,
diëtist en dergelijke). Voor sommige ondersteunende medewerkers zijn de gegevens in te zien
voor zover dat voor hun taak noodzakelijk is, bijvoorbeeld de doktersassistente en de
zorgbemiddelaars.
Wat betreft informatieverstrekking aan anderen buiten de eigen instelling, wanneer de cliënt
heeft ingestemd met een bepaalde actie, bijvoorbeeld opname in een ziekenhuis of verwijzing
naar een specialist, is uitgangspunt dat hij daarmee impliciet ook toestemming geeft voor
informatieverstrekking aan medewerkers van de andere instelling. In enkele gevallen is het
wettelijk voorgeschreven bepaalde gegevens uit het dossier aan anderen te verstrekken,
bijvoorbeeld de melding van bepaalde infectieziekten aan de GGD. Ook aan het Centrum
Indicatiestelling Zorg (CIZ) en aan de betalende instantie van de ziektekostenverzekeraar
worden desgevraagd medische gegevens verstrekt voor zover dit noodzakelijk is voor het
verkrijgen van indicaties voor zorg en de betaling daarvan.
Bij de behandeling van klachten van cliënten en de registratie van incidenten (fouten,
ongevallen en bijna-ongevallen) is het soms nodig om gegevens van de cliënt te vermelden.
Overigens vindt de gegevensverstrekking in deze laatste situatie zo veel mogelijk
geanonimiseerd plaats, dus zonder vermelding van de naam van de cliënt.
Toestemming
In andere situaties dan hierboven is aangegeven, dient de cliënt (of diens vertegenwoordiger)
eerst te worden geïnformeerd en wordt hem om toestemming gevraagd voor
gegevensverstrekking. Een voorbeeld hiervan is wanneer men gegevens wil gebruiken voor
wetenschappelijk onderzoek of statistiek. Daarbij is toestemming overigens niet vereist als de
gegevens anoniem geregistreerd zijn, met andere woorden, niet herleidbaar zijn tot de
betrokken cliënt. Wel wordt altijd vooraf instemming gevraagd van een medisch-ethische
toetsingscommissie.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
22
Bovenstaande geldt niet alleen voor het medisch gedeelte van het dossier, maar ook voor
andere dossiers zoals het gehele zorgdossier en voor elektronisch opgeslagen gegevens. Wij
zijn er verantwoordelijk voor dat deze gegevens veilig worden opgeborgen, niet verloren raken
en niet in onbevoegde handen raken. Alle medewerkers die inzage hebben in de gegevens
hebben een zelfstandig beroepsgeheim of een van de specialist ouderengeneeskunde afgeleide
geheimhoudingsplicht. Een cliënt (of diens vertegenwoordiger) kan te allen tijde bij ons
bezwaar maken tegen inzage van bepaalde gegevens.
Bewaartermijn
De algemene bewaartermijn van gegevens is vijftien jaar. Soms geldt hiervoor een andere
wettelijke termijn, bijvoorbeeld voor bepaalde gegevens over een opname in het kader van de
Wet BOPZ.
Inzagerecht
De cliënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) heeft het recht om de eigen gegevens,
bijvoorbeeld het zorgdossier of medische gegevens, in te zien of er (tegen betaling) een
afschrift van te krijgen. Ook heeft hij het recht hierin opgenomen informatie aan te vullen, te
corrigeren of te laten verwijderen, tenzij een wettelijke bepaling dit verbiedt.
12 Medische verklaringen
De artsen van de verpleeg- en ouderenzorg van Treant volgen bij een verzoek om een
medische verklaring de richtlijn van hun beroepsorganisatie, de KNMG, die inhoudt dat
behandelend artsen geen medische verklaring mogen afleggen. (1) (2)
Regelmatig krijgt een specialist ouderengeneeskunde een verzoek van cliënt, familie of
instantie om een medische verklaring af te geven. Een medische verklaring is een objectief en
deskundig waardeoordeel ten aanzien van de medische situatie van een cliënt, dat een ander
doel dient dan behandeling en begeleiding. Het gaat hierbij dus niet om overdracht van
gegevens aan een andere hulpverlener of aan instanties zoals het CIZ.
De KNMG hanteert als definitie voor een medische verklaring: “Wanneer een patiënt, die een
verzoek heeft, dat hij ondersteunt met argumenten van medische aard, en wanneer de
instelling / persoon die over dit verzoek te beslissen heeft en niet voldoende heeft aan
mededelingen van de patiënt zelf, een bevestiging met waardeoordeel van de arts zelf wenst,
dan wordt deze bevestiging een geneeskundige verklaring genoemd”.
In het verpleeghuis wordt een verzoek om een medische verklaring meestal gedaan in het kader
van een procedure tot onderbewindstelling, aanvraag mentorschap, of bij verzekeringskwesties.
Er is geen sprake van een medische verklaring indien er om niet-medische gegevens wordt
gevraagd, zoals bijvoorbeeld de vraag om een verklaring van opname in het verpleeghuis. De
zorgbemiddelaar of maatschappelijk werkende kan u nader informeren over de werkwijze
hieromtrent.
Desgewenst kan naar een onafhankelijk arts verwezen worden, die een eigen onderzoek kan
doen en aan wie (met schriftelijke toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger)
door de behandelend arts feitelijke medische informatie verstrekt kan worden.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
23
(1)
Uitzondering op deze regel vormt een verklaring in verband met uitstel van begraven
van een overleden bewoner. In de wet op de lijkbezorging is geregeld dat deze verklaring
afgegeven moet worden door de arts die geschouwd heeft.
(2)
In zeer uitzonderlijke situaties kunnen conflicterende plichten en goed hulpverlenerschap
redenen zijn om van deze regel af te wijken. In dat geval zal de motivatie hiertoe duidelijk in
het medisch dossier vastgelegd worden.
13 Klachten
Blijf niet rondlopen met vragen of problemen maar bespreek ze met betrokkenen.
Een goed samenspel tussen zorgverleners, cliënt en familie komt de zorgverlening zeer ten
goede. Open en eerlijk met elkaar praten is daarbij een voorwaarde. Iedereen is gebaat bij
duidelijkheid. Voor alle partijen geldt dan ook dat men niet moet blijven rondlopen met vragen.
Deze horen gesteld te worden aan de direct betrokken medewerker.
Uiteraard beschikt de instelling, voor als er desondanks onvrede of een verschil van mening
blijft bestaan, over een klachtenregeling. Deze regeling geldt ook voor klachten die toepassing
van de wet BOPZ betreffen. De klachtenfunctionaris kan nadere informatie verschaffen over de
beste handelwijze. Deze procedure kunt u ook nalezen in de folder “Niet tevreden?”
Wij willen graag klachten voorkomen door te leren van ervaringen en waarderingen van
cliënten en hun familie. Binnen de organisatie worden hiertoe waarderingsgesprekken gevoerd.
De uitkomst hiervan wordt door de medische vakgroep, evenals door de andere groepen
medewerkers, gebruikt als feedback op het eigen functioneren.
14 Tot slot
Zoals reeds in de inleiding gezegd, is verhuizen naar een zorginstelling ingrijpend. Deze
brochure hoopt de (toekomstige) cliënt meer duidelijkheid te verschaffen wat betreft het
medisch beleid. Blijven er desondanks vragen bestaan of roept het gelezene juist nieuwe vragen
op, dan kan men uiteraard terecht bij de specialist ouderengeneeskunde. Ook suggesties ter
verbetering van deze informatie zijn zeer welkom.
Vakgroep ouderengeneeskunde verpleeg- en ouderenzorg Treant.
November 2016.
------------------------------------------
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
24
Lijst gebruikte afkortingen en begrippen
arts-in-opleiding-tot-specialist = (aios)
iemand die de basisopleiding tot arts heeft afgerond en zich nu aan het specialiseren is tot
specialist ouderengeneeskunde; een aios werkt altijd onder begeleiding (supervisie) van een
specialist ouderengeneeskunde; zie hoofdstuk 2.
antibiotica
geneesmiddelen gericht op bestrijding van bacteriën die een infectie (longontsteking,
blaasontsteking en dergelijke) veroorzaken; het meest bekende antibioticum is penicilline.
artikel 60 BOPZ-toets
onvrijwillige opname in het kader van de Wet BOPZ (zie aldaar) waarbij de cliënt geen
bereidheid toont, maar ook geen bezwaar. Dit is geregeld in artikel 60 van de Wet BOPZ; zie
“geen bereidheid, geen bezwaar”.
basisarts
iemand die de basisopleiding tot arts heeft afgerond; een basisarts werkt in het verpleeghuis
altijd onder begeleiding (supervisie) van een specialist ouderengeneeskunde; zie hoofdstuk 2.
bewoner
in deze folder wordt hieronder verstaan: een in het verpleeghuis (zie aldaar) opgenomen
bewoner / bewoonster / patiënt(e) / cliënt(e) / revalidant(e); zie hoofdstuk 1.
BOPZ
zie Wet BOPZ.
C.I.Z.
Centrum Indicatiestelling Zorg geeft indicaties af voor thuiszorg of zorg in een instelling zoals
verzorgings- of verpleeghuis.
contra-indicatie
een medische reden om een bepaalde behandeling niet uit te voeren.
defibrillator
een apparaat dat bij een reanimatie met behulp van een stroomstoot het hartritme probeert te
herstellen.
dementie, dementiesyndroom
een verzamelbegrip voor ziektes die gekenmerkt worden door achteruitgang van het geheugen
en andere verstandelijke functies; de ziekte van Alzheimer is hiervan één vorm.
eerst verantwoordelijke (EV-er)
de voor contacten tussen cliënt en diens familie of vertegenwoordiger eerst aanspreekbare
verpleegkundige of verzorgende, die ook de uitvoering van het zorgleefplan coördineert.
euthanasie
een actieve handeling waarbij op uitdrukkelijk, weloverwogen verzoek van de cliënt een
dodelijk middel wordt toegediend. Hieronder wordt ook verstaan het overhandigen van het
dodelijke middel aan de cliënt, waarna deze het middel zelf inneemt. Hieronder wordt niet
verstaan het overlijden doordat een behandeling wordt gestaakt of niet wordt gestart, of het
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
25
(soms versneld) overlijden omdat ter bestrijding van pijn of andere klachten bepaalde
geneesmiddelen (waaronder morfine) worden toegediend; zie hoofdstuk 8.
euthanasieverklaring
een verklaring waarin men heeft vastgelegd dat men onder bepaalde (in de verklaring nader
omschreven) omstandigheden de behandelend arts verzoekt om het toepassen van euthanasie;
zie hoofdstuk 8.
familie
in deze folder worden hieronder ook andere naasten verstaan; zie hoofdstuk 1. Zie ook
“vertegenwoordiger”.
geen bereidheid, geen bezwaar (GBGB)
aanduiding van de BOPZ-categorie van een cliënt die onvrijwillig wordt opgenomen op een
psychogeriatrische afdeling en daarbij door wilsonbekwaamheid geen bereidheid toont, maar
evenmin verzet. Ook wel opname “noch bereidheid noch bezwaar” (NBNB) of “opname met
artikel 60 BOPZ-toets” genoemd; zie hoofdstuk 5.
geslaagde reanimatie
een reanimatie (zie aldaar) waarbij vervolgens de patiënt het ziekenhuis weer levend heeft
kunnen verlaten op een voor patiënt en/of naasten aanvaardbaar lichamelijk en geestelijk
niveau; zie hoofdstuk 7.
griepvaccinatie
de griepprik, een injectie met als doel de cliënt te beschermen tegen infectie met bepaalde
griepvirussen; zie hoofdstuk 9.
hoofd eenheid
leidinggevende van de afdeling (meestal een aantal kleinere afdelingen)
huisarts-in-opleiding (haio)
iemand die de basisopleiding tot arts heeft afgerond en zich nu aan het specialiseren is tot
huisarts; een haio doet een verpleeghuisstage van 3 maanden en werkt altijd onder begeleiding
(supervisie) van een specialist ouderengeneeskunde; zie hoofdstuk 2.
hypodermoclyse (hypo)
een vorm van kunstmatige vochttoediening. Met een infuussysteem wordt vocht toegediend in
het onderhuidse weefsel van de bovenbenen; zie hoofdstuk 6.
inbewaringstelling (IBS)
door de burgemeester ondertekende machtiging waarmee een psychogeriatrische patiënt binnen
24 uur onvrijwillig kan worden opgenomen, ook al verzet hij zich hiertegen; zie hoofdstuk 5.
incidentenregistratie
wettelijk verplichte registratie van in de instelling opgetreden fouten, ongevallen en bijnaongevallen, bijvoorbeeld valpartijen of medicatiefouten; ook wel aangeduid met de afkorting
M.I.C.: melding incidenten cliënten.
influenza
griep, infectie met een influenzavirus.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
26
infuus
een vorm van kunstmatige vochttoediening: met een infuussysteem (fles, slangetje, naald)
wordt vocht toegediend in een ader; zie hoofdstuk 6.
medisch beleid
alle afspraken die gelden voor de onder verantwoordelijkheid van de specialist
ouderengeneeskunde uitgevoerde medische zorg, zoals onderzoek naar medische
aandoeningen, medische behandelingen, verwijzingen naar paramedici en doorverwijzingen
naar specialisten in het ziekenhuis; zie hoofdstuk 1.
mentor
een door de rechter aangewezen wettelijke vertegenwoordiger; zie hoofdstuk 4.
MDO
Zie “multidisciplinair overleg”.
M.I.C.
Melding incidenten cliënten, zie “incidentenregistratie”.
multidisciplinair overleg (MDO)
periodiek overleg tussen de bij een cliënt betrokken disciplines (eerst verantwoordelijke,
specialist ouderengeneeskunde, psycholoog, fysiotherapeut, etc.) over het zorgleefplan; zie
hoofdstuk 3.
noch bereidheid, noch bezwaar (NBNB)
zie “geen bereidheid, geen bezwaar”.
onvrijwillige opname
term die in het kader van de Wet BOPZ voor psychogeriatrische opnames gebruikt wordt als de
cliënt geen bereidheid toont tot opname. Ofwel de cliënt toont ook geen bezwaar (“geen
bereidheid, geen bezwaar”, zie aldaar), ofwel de cliënt toont wél bezwaar, dan moet opname
plaatsvinden met een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging; zie aldaar.
PEG-sonde (percutane endoscopische gastrostomie)
een sonde voor kunstmatige toediening van vocht en voeding die door de buikwand heen naar
de maag loopt; zie hoofdstuk 6.
psychogeriatrie
de afdelingen die in de eerste plaats bestemd zijn voor verpleeghuisopnames van cliënten met
dementie. Op deze afdelingen gelden voor onvrijwillig opgenomen bewoners de regels van de
Wet BOPZ; zie hoofdstuk 5.
reanimatie
het toepassen van beademing en (meestal ook) hartmassage wanneer plotseling bloedsomloop
en ademhaling bij iemand uitvallen. Uitsluitend het vrijmaken van de luchtwegen bij verslikken
of bij dreigende verstikking valt hier dus niet onder; zie hoofdstuk 7.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
27
rechterlijke machtiging (RM)
door de rechter verleende machtiging waarmee een psychogeriatrische cliënt binnen 14 dagen
onvrijwillig kan worden opgenomen, ook al verzet hij zich hiertegen; zie hoofdstuk 5.
schriftelijk gemachtigde
een in een schriftelijke wilsverklaring aangewezen wettelijke vertegenwoordiger; zie hoofdstuk
4.
second opinion
het voorleggen van een vraag over het te voeren medische beleid aan een onafhankelijke
deskundige, bijvoorbeeld een medisch specialist in het ziekenhuis, wanneer er tussen cliënt (of
diens vertegenwoordiger) en behandelend arts een verschil van inzicht bestaat; zie hoofdstuk 3
en hoofdstuk 4.
sonde
een vorm van kunstmatige toediening van vocht en eventueel ook voeding door middel van een
slang door neus, keel en slokdarm in de maag of door middel van een PEG-sonde (zie aldaar);
zie hoofdstuk 6.
verpleeghuis
in deze folder worden hieronder Advies en Behandelcentrum Weidesteyn alsmede een deel van
het Tonckenshuys verstaan; zie hoofdstuk 1. In de toekomst zal ook op andere locaties
verpleeghuiszorg verleend kunnen gaan worden, zoals in nog te bouwen zorgcentra in
Hoogeveen en omstreken.
specialist ouderengeneeskunde
een arts die als zodanig geregistreerd is. Deze heeft zich gespecialiseerd in het bieden van
complexe zorg aan ouderen en patiënten met chronische ziekten. In het verleden was de naam
van deze functionaris “verpleeghuisarts”. In deze folder wordt hieronder ook verstaan een
onder begeleiding (supervisie) van een specialist ouderengeneeskunde werkende basisarts of
arts-in-opleiding-tot-specialist of huisarts-in-opleiding of physician assistant/verpleegkundig
specialist; zie hoofdstuk 2.
versterving
in de media gebruikte term voor de situatie waarbij een ernstig zieke die niet meer voldoende
drinkt overlijdt zonder dat er kunstmatig vocht wordt toegediend. In tegenstelling tot wat de
term suggereert leidt dit niet tot een onmenselijke situatie met heftige dorstgevoelens maar kan
het een rustige, vredige, natuurlijke manier van overlijden zijn; zie hoofdstuk 6.
vertegenwoordiger
in deze folder wordt hiermee bedoeld de wettelijk vertegenwoordiger. Dit is degene die de
belangen van een wilsonbekwaam geworden cliënt behartigt als het gaat om bijvoorbeeld het
instemmen met een voorgestelde behandeling. Bij opnames in het kader van de Wet BOPZ is
een wettelijk vertegenwoordiger verplicht. De wettelijk vertegenwoordiger hoeft niet per se ook
contactpersoon te zijn wat betreft zaken als financiën, kleding en dergelijke; zie hoofdstuk 4.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
28
weefseldonatie
afstaan van weefsels (huid, hoornvliezen, soms ook hartkleppen of bot) aan anderen, na het
overlijden; zie hoofdstuk 6.
Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP)
een in 2001 ingevoerde wet waarin het omgaan met persoonlijke gegevens, met het oog op
privacy, geregeld is. Voor medische gegevens is dit deels ook geregeld in de WGBO en de Wet
BOPZ; zie hoofdstuk 10.
Wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen)
een wet die, naast de WGBO, van toepassing is op cliënten die zijn opgenomen op
psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen, zonder dat ze daar mee hebben ingestemd;
zie hoofdstuk 5.
wettelijk vertegenwoordiger
zie vertegenwoordiger.
WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst)
een wet waarin de rechten van patiënten/cliënten en de plichten van hulpverleners geregeld
zijn. De WGBO is op alle cliënten van toepassing; zie hoofdstuk 5.
wils(on)bekwaamheid
een cliënt wordt als wilsonbekwaam beschouwd als hij informatie voor een beslissing niet
begrijpt en daardoor de gevolgen van die beslissing niet kan beoordelen; zie hoofdstuk 4.
wilsverklaring
een verklaring waarin een cliënt heeft vastgelegd wat er moet gebeuren op een moment dat hij
zelf wilsonbekwaam is geworden. Hierin kan staan welke behandelingen men niet wil, welke
behandelingen men juist wel wil en wie er optreedt als wettelijk vertegenwoordiger; zie
hoofdstuk 4.
zorgbemiddelaar
functionaris die belast is met het behartigen van de belangen van de individuele cliënt. De
zorgbemiddelaar begeleidt de opname of inhuizing van de cliënt en bemiddelt tussen diens
zorgvraag en het multidisciplinaire zorgaanbod. De zorgbemiddelaar maakt geen deel uit van
een afdelingsteam, maar dezelfde zorgbemiddelaar begeleidt de cliënt, ongeacht binnen welke
afdeling van Treant hij verzorgd wordt.
zorgleefplan
het plan waarin de verpleging, verzorging, behandeling en begeleiding die een cliënt krijgt
beschreven staan; zie hoofdstuk 3.
Medisch beleid verpleeg- en ouderenzorg Treant 07-11-2016
29