Bijlage 6

Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen
Formulier voor toekenning of afwijzing1 van een vrijstelling van analyse van
parameters bij volledige controle van drinkwater
Naam van het bedrijf:
Adres van de vestigingseenheid waar de controles gebeuren:
Straat:
nr.:
PC:
Gemeente:
Bus:
Naam van de aanvrager:
Contactpersoon:
VEN-nr.:
Activiteit:
PAP:
PCE:
Parameters waarvoor een aanvraag wordt ingediend:
Naam van de
parameter
De hoogst
gemeten
waarde
De laagst
gemeten
waarde
Norm
Vrijstelling van
analyse van de
parameter
toegekend
Vrijstelling van
analyse van de
parameter niet
toegekend
Jaarlijks volume gebruikt drinkwater volgens jaar:
Volume
Jaar
Aantal maanden zonder
waterverbruik
Motivering van de toekenning of afwijzing1 van de vrijstelling van de analyse van de parameter bij volledige
controle van drinkwater:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
De toekenning van de vrijstelling van de analyse van de parameter bij volledige controle wordt gegeven onder de
omstandigheden beschreven in de aanvraag. Elke wijziging van de omstandigheden (vb. verhoging van het gebruikte
watervolume, aanwezigheid of kennis van een waterverontreiniging) dient aan de PCE te worden meegedeeld met het
oog op een eventuele herziening van de toekenning. Sommige toekenningen kunnen aan bepaalde voorwaarden
worden onderworpen (vb. verificatie om de x aantal jaar van de concentratie van de parameter).
Datum
1
Schrappen wat niet van toepassing is.
Naam en handtekening hoofd van de PCE