ARTHRITIS PSORIATICA

PSORIASIS ARTRITIS
Over deze vorm van psoriasis komen veel vragen binnen. Bovendien is er sprake van de nodige
verwarring en onduidelijkheid. We zullen proberen een antwoord te geven op de vele vragen om
onduidelijkheden uit de wereld te helpen.
Beginnen we met de naam die aan deze vorm van psoriasis wordt gegeven. Vaak hoor je ‘psoriasis
Artritis’, doch minstens evenveel mensen hebben het over ‘psoriasis artritis’. Hebben we het dan
allemaal over hetzelfde?
Ja, psoriasis Artritis of Psoriasis Artritis, het zijn allemaal synoniemen van elkaar. We bedoelen in
ieder geval allemaal die vorm van psoriasis waarbij zich gewrichtsproblemen voordoen. Een wat
officiëlere definitie luidt: deze vorm van psoriasis is geassocieerd met ontstekings-artritis en
meestal een negatieve reumatest.
Wat is het verschil met reuma?
Psoriasis Artritis hoeft niet persé samen te gaan met huidafwijkingen. Dat maakt de diagnose zo op
het oog nog moeilijker. Is er dan sprake van psoriasis of reuma? We hebben het dan wel over
uitzonderlijke gevallen, want meestal gaat deze vorm van psoriasis samen met min of meer
uitgebreide psoriasis aan de nagels (psoriasis unguium).
Een juiste diagnose blijkt vastgesteld te kunnen worden aan de hand van röntgenfoto’s, waarop
duidelijk verschil te zien is tussen reuma en deze vorm van psoriasis. Bovendien is bij psoriasis
Artritis in het bloed geen reumafactor aanwezig.
Vijf verschillende vormen
Als we ons gaan verdiepen in deze vorm van psoriasis, dan blijkt het niet zo eenvoudig te zijn als
we denken. Meestal doen we het af met de constatering, dat men dus gewrichtsklachten heeft.
Bij nadere bestudering ontdekken we echter dat psoriasis arthropatica is onder te verdelen in vijf
verschillende verschijningsvormen.
Voor de duidelijkheid hebben we een tekening gemaakt van een vinger. Als we het over gewrichten
tussen de kleine kootjes hebben, dan geldt dat niet alleen voor de vingers, maar ook voor de tenen.
-1- Asymmetrische oligo-articulaire vorm
Bij deze vorm is, zoals het woord zegt, geen sprake van symmetrie. Dus bijvoorbeeld niet klachten
aan beide duimen, doch wel klachten aan één duim en één teen.
Deze vorm slaat altijd op een probleem bij de kleine gewrichten en daarvan kennen we er drie:
a. Het gewricht tussen kootje 1 en 2. In officiële termen noemen we dat ‘DIP’ (Distale
interphalangeale gewricht).
b. Het gewricht tussen kootje 2 en 3. Dat heet dan een ‘PIP’ (Proximale interphalangeale
gewricht).
c. Het gewricht tussen kootje 3 en de hand, ook genoemd ‘MTP’ (Metatarso phalangeale
gewricht).
d. Opmerkelijk is dat deze vorm, met de drie genoemde uitingen, het meest voorkomt,
namelijk in 70% van de gevallen.
-2- Symmetrische polyartritis
Bij deze vorm is er wel sprake van symmetrie. Het vervelende van deze vorm is, dat het klinisch
(met het blote oog waarneembaar) niet te onderscheiden is van echte reuma. Meestal is echter de
reuma-factor in het bloed niet aanwezig. De medische wetenschap is er nog niet uit of er in dit geval
sprake is van een toevallig samengaan van twee verschillende ziektes (psoriasis en reuma) of dat er
wel degelijk een oorzakelijke samenhang bestaat.
Overigens komt deze vorm voor bij 15% van de patiënten en bovendien meer bij vrouwen dan bij
mannen.
-3- Distale interphalangeale gewricht, DIP
Hoewel deze vorm al werd genoemd onder nummer 1a, komt hij hier toch terug als een aparte
vorm. Bij deze vorm zijn bijna altijd ook de nagels sterk aangedaan.
Overigens bestaat er omtrent deze vorm een groot misverstand. Gedacht wordt vaak, dat dit de
klassieke vorm is van psoriasis Artritis. Dat is niet juist, want deze vorm komt slechts bij 5% van de
patiënten voor. Zoals we gezien hebben komt de onder 1 genoemde vorm het meest voor.
-4- Artritis mutilans
Dit is de ergste vorm die we kennen. Het kan leiden tot ernstige misvorming en het gaan vastzitten
van de gewrichten. Meestal is er sprake van ontstekingen, bijvoorbeeld tussen staartbeen en
heup(bot). In officiële termen heet die plek ‘sacro illiitis’. Deze vorm komt voor bij 5% van de
patiënten.
-5- Ankylocerende spondylitis
Bij deze vorm wordt voornamelijk de wervelkolom aangetast. Die kan helemaal vast komen te
zitten. Dit komt eveneens voor in 5% van de gevallen.
Over de diagnose
We hebben het aan het begin van dit artikel al kort gehad over de vraag hoe nu vastgesteld kan
worden of er sprake is van psoriasis Artritis of reuma. De diagnose kan op drie manieren worden
gesteld:
a. röntgenfoto’s maken dit duidelijk
b. bloedonderzoek waaruit kan blijken dat er geen reuma factor is
c. bloedonderzoek waarbij gekeken kan worden naar bepaalde erfelijke merkstoffen. Zo’n stof
is bijvoorbeeld HLA-B27 positief. Is deze stof in het bloed aanwezig dan bestaat er een
grotere kans op het ontwikkelen van artritis.
Over de behandeling
In sommige gevallen kan in eerste instantie de behandeling worden gegeven door de dermatoloog.
Feitelijk komen alle vijf genoemde vormen in aanmerking voor een behandeling door een
dermatoloog. Opvallend is, dat de activiteit van de psoriasis vaak gelijk opgaat met de
gewrichtsklachten: wordt de psoriasis erger, dan nemen ook de gewrichtsklachten toe. Dat werkt
ook andersom: worden de gewrichtsklachten minder dan zien we ook de psoriasis minder worden.
In eerste instantie kan de behandeling bij alle vijf genoemde vormen begonnen worden met
medicijnen, die aangeduid worden met ‘NSAID’ (Non-steroïdal anti-flammatory drugs). Deze
medicijnen, in de vorm van tabletten, stroop of zetpillen, remmen de ontsteking.
We zullen nu de behandeling per vorm weergeven:
1. Asymmetrische oligo-articulaire vorm: de behandeling wordt gegeven met
‘ontstekingsremmers’ zoals aspirine. NSAID of corticosteroïden, lokaal in aangedaan
gewricht ingespoten. In volgorde van opsomming remmen zij de ontsteking steeds een
beetje meer.
2. Symmetrische polyartritis: in eerste instantie NSAID. Als dit geen resultaat oplevert, gaat
men over tot een behandeling alsof het echte reuma betreft. Er worden dan 2de lijns
geneesmiddelen , de zgn. anti-reumatica, toegevoegd zoals:
a) Anti-malaria middelen: met name het middel plaquenil. In enkele gevallen kan de
psoriasis daardoor verergeren.
b) Goud-injecties. Mocht hierdoor de psoriasis verergeren, dan moet hiermee gestopt
worden.
c) D-penillamine, met name het middel Kelatin.
d) Prednison. Hierbij moeten we opmerken, dat dit middel alleen de pijn en de stijfheid
wegneemt, doch de gewrichtsafwijkingen niet geneest, noch herstelt. Bovendien kan
Prednison vele bijwerkingen hebben, die vooral op de lange duur heel vervelend kunnen
zijn.
Behalve Prednison is het resultaat van de andere drie genoemde middelen verbetering in 70% van
de gevallen. Het zijn, onder deskundige leiding, veilige middelen, hoewel deze middelen natuurlijk
wel bijwerkingen hebben. Echter verdwijnen eventuele bijwerkingen wanneer met het gebruik van
het middel wordt gestopt of de dosering wordt verminderd.
De keuze en de dosering van het middel wordt uiteraard bepaald door de ernst van het ziektebeeld,
het stadium waar de ziekte zich in bevindt (vaak uitgedrukt in al of niet aanwezig zijn van ‘botaanvretingen’), het beloop van de ziekte in de tijd (toename van het aantal bot-aanvretingen) en de
reactie op de ingestelde therapie. De anti-malaria middelen zijn het veiligst, zowel in gebruik als in
bijwerkingen, zeker in de dosering waarin zij worden gegeven.
3. Distale interphalangeale gewrichten (DIP): hierbij is alleen behandeling met NSAID aan te
bevelen.
4. Artritis mutilans: deze vorm komt heel zelden voor en dat is maar goed ook. Pijnlijke
constatering is namelijk, dat hier niet zoveel tegen te doen is.
5. Ankyloserende spondylitis of ziekte van Bechterev: hierbij werkt het NSAID-middel
‘Butazolidine’ het beste. Het leidt in ieder geval tot pijnloosheid en wordt vooral gebruikt
bij Bechterev-patiënten. Het middel heeft echter één nadeel: het kan ertoe leiden, dat de
witte bloedlichaampjes uit het bloed verdwijnen en daardoor is het lichaam slecht in staat
om infecties te bestrijden. Deze bijwerking komt echter voor bij 1 op de miljoen gevallen.
Toch reden genoeg om dit middel alleen in handen van de reumatoloog te geven. Mocht die
bijwerking optreden, dan doet zich dat vaak voor in het begin van de behandeling. Daarom
moet bij gebruik van dit middel in het begin regelmatig bloed geprikt worden. Treedt de
combinatie keelpijn en hoge koorts op, dan moet acuut gestopt worden. Zoals al eerder
gezegd is er bij deze vorm sprake van een dubbelzijdige aantasting van de grote
bekkengewrichten. Hierdoor gaat deze vorm van arthritis psoriatica lijken op de ziekte van
Bechterev, een ‘zusje’ van reuma. Deze vorm is meestal ook erfelijk bepaald en erfelijk
overdraagbaar, waarbij een bepaalde erfelijke merkstof, in vaktaal HLA-B27 genoemd, in
een groot aantal gevallen voorkomt.
In alle vijf gevallen kan er sprake zijn van één lastig gewricht. In zo’n geval kan een locale
behandeling worden toegepast door met een injectie Prednison in het gewricht te brengen
(intra articulaire injectie). Het voordeel is, dat hierbij geen bijwerkingen optreden. Het
nadeel is, dat je een gewricht maximaal drie à vier keer zo’n injectie kunt geven, om
beschadiging van het kraakbeen te voorkomen.
Overige behandelingen
Tot nu toe hebben we een overzicht gegeven van strikt medische behandelingen: het bestrijden van
de klachten met medicijnen. We hebben echter te maken met gewrichtsklachten. We constateerden
al dat bij Psoriasis Artritis de gewrichten veel sneller kunnen gaan vastgroeien dan bij reuma. Dat
kan derhalve leiden tot (gedeeltelijke) invaliditeit en arbeidsongeschiktheid. Je kunt niet meer
koken, typen, geen schoenveter meer strikken, geen brief meer schrijven, moeilijk lopen, kortom
handicaps in meer of mindere mate. Er zijn dan ook nog andere therapieën gewenst.
Fysiotherapie
Dit is bij alle vijf vormen het allerbelangrijkst. Spieroefeningen doen rondom de in het geding
zijnde gewrichten. Gewrichten ontzien door het gewricht te verminderen (lopen met een stok) of
door het volledig rust te geven (bedrust).
In ieder geval moet er aan gewerkt worden, dat elke mobiliteit die er nog is, gehandhaafd blijft.
Zoals gezegd moeten we waken voor vastgroeien. Daarom is het bijvoorbeeld zeer onverstandig om
bij een pijnlijke knie er een kussen onder te leggen. Dat kan ertoe leiden dat het been nooit meer
gestrekt kan worden.
Ergotherapie
Hierbij wordt geleerd hoe men kan omgaan met de zieke gewrichten. Trucjes om toch dingen te
kunnen doen. Ook wordt gekeken naar de ‘rest capaciteiten’: wat kan men nog wel doen.
In ernstige gevallen dient men orthopedische hulp in te roepen voor speciale schoenen of
steunzolen. Het kan zelfs noodzakelijk zijn een wijkverpleegkundige in te schakelen.
Kortom een heel scala van specialisten kan of moet ingeschakeld worden.
Psoriasis en jicht
Voor velen van ons zal het compleet nieuw zijn, dat er naast Psoriasis Artritis nog een aparte vorm
van gewrichtsklachten bij psoriasis kan optreden en wel: jicht.
Deze complicatie komt voor bij hele ernstige psoriasis. Bij een ernstige ‘explosie’ van psoriasis
vindt er veel weefselafbraak plaats. Hierdoor komen veel ‘jichtstoffen’ vrij in het bloed en dat leidt
tot het neerslaan van urinezuur of jichtstoffen in de gewrichten, vooral in de grote teen, knie of
enkel. Om te kunnen vaststellen of van deze complicatie van psoriasis sprake is, wordt er vocht uit
het gewricht genomen. Onder de microscoop zijn dan jicht kristallen te zien. Dit is te behandelen
met Allopurinol of Zyloric: dit zijn pillen die men moet innemen en die urinezuur of jichtstoffen via
de nieren doen uitscheiden.
Overige bijverschijnselen
Een andere complicatie bij arthritis psoriatica wordt gevormd door bijverschijnselen, meestal
bindweefselvlies- of regenboogvlies- ontstekingen, die soms zeer heftig zijn, maar altijd zonder
schade.
Dat het soms ontzettend moeilijk is om de juiste diagnose te stellen komt o.a. omdat psoriasis en de
artritis los van elkaar kunnen voorkomen. Zo kan het zijn, dat iemand plotseling ernstige
gewrichtspijnen krijgt. Die kunnen na korte of langere tijd geheel verdwijnen. Enkele jaren later
treedt plotseling psoriasis op. Dan blijkt dus achteraf, dat die gewrichtsklachten het gevolg waren
van Psoriasis Artritis. Alleen was toen de psoriasis nog niet tot uiting gekomen.