Niet de persoon maar de relatie staat centraal

.
..
--
.
-
-
_.
zorgethiek en goede zorgpraktijken
door Patriek Verhaest
Niet de persoon maar DE WAARDE VAN ETHISCHE REFLECTIE VOOR GOEDE ZORGVERLENING
De laatste jaren is er meer en meer aandacht gekomen voor zorgethiek en presentie. twee
begrippen die de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager centraal stellen . Patrick Verhaest
sprak hierover met Trees Coucke en Ann Lammens van het 'zorgethisch lab' sTimul en met
Madeleine Timmermann , projectleider aan de hogeschoolinHolland. 'Het ijkpunt van wat goed
is, verleg je van jezelf naar de ander.'
Voor elk van ons geldt dat we slechts kunnen zijn wie we
Nochtans beoogt VIB toch ook die aansluiting?
zijn bij de gratie van anderen . Maar de verhoogde kwets­
Madeleine: 'De valkuil is te denken dat goede communicatie
baarheid die dementie met zich meebrengt, verhoogt die
per definitie tot goede zorg leidt. Goede communicatie is
relationele afhankelijkheid. Dat maakte
een noodzakelijke voorwaarde, maar op
de Engelse psycholoog Tom Kitwood,
zich onvoldoende. Goede zorg veron­
'Waarom telt op dat moment
derstelt een relatie waarbij je uit bent
grondlegger van de persoonsgerichte
niet wat de ander zegt? Willen
op wat goed is voor de ander. Als een
zorg, begin jaren negentig al duide­
bewoner zegt: "Ik heb het koud", dan
lijk. De persoon met dementie zien en
we zorgen voor mensen of
erkennen binnen een waarachtige rela­
is het vanuit communicatief oogpunt
willen
een plan afwerken?'
perfect om te reageren met: "Wat
tie is dan ook een sleutelelement van
vervelend voor u". Maar vanuit het
goede dementiezorg. Onderzoeken
wat dit betekent is een essentieel aspect van zorgethiek, een
perspectief van goede zorg volstaat dat natuurlijk niet. Een
zorgethische vraag als "Telt de ander wel mee?" levert dan
kijk op zorg die zich de voorbije jaren sterk heeft ontwik­
keld . DENKBEELD sprak met enkele mensen die helpen deze
nieuwe eye-openers.'
zorgethiek gestalte te geven . Dit zijn Trees Coucke en Ann
Lammens, respectievelijk directeur en educatief medewerker
Je liet je sterk inspireren door de theorie van presentie, zoals
van het 'zorgethisch lab' sTimul in Moorsele (zie het artikel
die is ontwikkeld door de Nederlandse andragoog en theo­
op p.8). En Madeleine Timmermann , projectleider aan de
loog Andries Baart in de context van buurtpastoraal werk .
hogeschoolinHolland en freelance trainer bij onder meer
Wat houdt presentie precies in?
de Stichting Presentie; zij is recent gepromoveerd op het
Madeleine: 'Presentie kun je zien als een specifiek kader
onderwerp Relationele afstemming. Presentieverrijkte ver­
binnen de brede stroming van de zorgethiek. Present zijn
verwijst naar aanwezig zijn op een manier die de ander goed
pleeghuiszorg voor mensen met dementie (zie de rubriek
'Boekenplank' op p.7) . Voor haar promotieonderzoek keek
doet. Het is dus veel voller dan gewoon fysiek aanwezig zijn,
Madeleine Timmermann met een zorgethische blik naar
het gaat erom dat je ziet wat er voor de ander op het spel
staat. Het ijkpunt van wat goed is, verleg je van jezelf naar
video-opnames die gebruikt werden in het kader van Video
Interactie Begeleiding (VIB). Hoewel VIB vanuit een heel
de ander. Maar wat goed is voor de ander, is vaak niet met­
een duide lijk. Dit legt veel verantwoordelijkheid bij de zorg­
expliciet theoretisch kader werkt, stootte Timmermann toch
op enkele blinde vlekken bij het gebruik van de methode.
verlener die dit telkens weer moet aftasten.'
Vaak ging het er hierbij om dat zorgverleners zich niet steeds
afvroegen of de geboden zorg wel aansloot bij de wensen
en behoeften van de bewoners.
we
2
l
I
, tJ'f
l at t
Waarom is presentie of zorgethiek zo belangrijk voor
dementiezorg ?
Madeleine: 'In dementiezorg gaat het vooral om de omgang
met de persoon met dementie. Maar die omgang is gecom­
pliceerd . Hoe kun je weten of jij die bewoner begrijpt en hij
jou? Ben je wel duidelijk? Doet de bewoner misschien of hij
•
&
•
Welke feedback doet u het meeste deugd? D~t u lakens en
dekens in de juiste plooi weet te leggen, dat u procedures
en afspraken precies volgt? Of dat u op zo' n fijne manier
met de cliënt omgaat? Waarschijnlijk toch vooral het laat­
ste ... Misschien zegt men in dat geval zelfs wel dat u 'hét
hebt' ! Maar wat is hét hebben? Daarover schreef Theo
Royers in het aprilnummer van vorig jaar: iemand die hét
heeft, stemt zich af op de cliënt, legt een dieper contact
en wordt zo partner in een zorgrelatie. Die afstemming
vergeleek hij met dansen. Nu weet elke danser dat een
dans houterig blijft zolang de partners gefocust zijn op
het correct uitVoeren van basispassen en variaties. Krachtig
en vloeiend wordt een dans pas wanneer beide partners
elkaar vinden en hun bewegingen op elkaar afstemmen.
Het is niet anders in de zorgrelatie, de kern van dementie­
zorg. Ook die vereist dat we onze 'danspassen' aanpassen
aan elkaar. In een complexe organisatorische omgeving als
de dementiezorg is dat echter een hele opgave. De zorg­
relatie is dan ook kwetsbaar. Om die reden organiseert het
Expertisecentrum Dementie Vlaanderen eind mei een con­
gres over de vraag hoe een zorgorganisatie aan deze rela­
tie optimale kansen kan geven. VoorUItlopend daarop vindt
u In dit minithema alvast enkele antwoorden.
Dementiezorg is bij uitstek relatiezorg. V.;In onderwijsinstel­
lingen verwachten we dat ze zorgen voor een krachtige
leeromgeving, laat ons dan zorgen voor een krachtige rela.
tionele omgeving! Het kan, zo blijkt, door niet krampachtig
vast te houden aan het correct spelen van de noten, maar
door muziek te laten klinken .
'Het was verbluffend wat men zo in een week
tijd van de bewoners te weten kwam, gewoon
doordat men die vraag had gesteld'
je begrijpt omdat hij de eer hoog wil houden? Kortom, het
blijft telkens de vraag of de persoon met dementie je echt
begrijpt. Een voorbeeld . Een verzorgende vraagt aan een
dame met dementie of ze naar bed wil. Ze lacht. De verzor­
gende interpreteert dit als een bevestiging. Maar als ze haar
naar bed wil brengen, protesteert de dame hevig. De ver­
zorgende had haar dus niet goed begrepen, maar zet toch
door, ze is er nu eenmaal aan begonnen. Waarom telt op
dat moment niet wat de ander zegt? Willen we zorgen voor
mensen of willen we een plan afwerken?'
Ann : 'Daarin zit precies het waardevolle van zorgethiek. Het
gaat erom de zorg uit te voeren met aandacht en verant­
woordelijkheid, je telkens af te vragen of wat je biedt wel de
goede zorg is . Bij routinematig werken, verlies je dat besef.
We veronderstellen dan dat we het goede voor iemand
doen, maar weten we het wel zeker?'
Trees : 'Om dichter bij de bewoners te komen, deden we een
experiment op een afdeling waarbij we de zorgverleners aan
elke bewoner lieten vragen: "Wil je elke dag gewassen wor­
>
ol~. r;aHln APR'l 2011
13 zorgethiek en goede zorgpraktijl{en
'Als je niet meer met iemand In discussie gaà
den? Of niet helemaal? Of hoe dan we!?" Het was verbluf­
fend wat men zo in een week tijd van de bewoners te weten
kwam, gewoon doordat men die vraag had gesteld. De zorg­
verleners kregen veel meer zicht op vroegere gewoontes en
waarom iemand het wassen zo lastig vond.'
Madeleine: 'Het gaat om verbazingwekkend simpele dage­
lijkse dingen die we over het hoofd dreigen te zien, juist
omdat ze zo eenvoudig zijn. Zo vertoonde een bewoner
weerstand bij het afdrogen en klaagde erover dat de hand­
doeken te hard waren. De zorgverleners hoorden die klacht
wel aan, maar dachten er niet aan om voor zachtere hand­
doeken te zorgen . Als professionele zorgverleners in de
rol van zorgvrager geplaatst worden, zoals dat gebeurt bij
sTimul, zeggen ze ook vaak dat zij zich als een object behan­
deld voelden. Je hoort dan uitspraken als : "Nu realiseer ik
me hoe vernederend het is als je wegloopt terwijl je iemand
aan het wassen bent." Of: "Ze babbelen wel, maar het is een
standaardbabbeltje. Je wordt genegeerd.'"
Trees: 'Aansluiting zoeken bij de persoon met dementie is
uiterst belangrijk. En dan gaat het erom dat je open op de
ander af stapt, onafhankelijk van wat er gisteren is gebeurd .
Zorgverleners die precies menen te weten wat er moet
gebeuren, vind ik arrogant en dat zeg ik dan ook. Je maakt
de mens zo klein, als je jezelf erboven zet.'
iemand in discussie gaat, betekent dat eigenlijk dat je vindt
dat de ander er niet toe doet.'
'Hulpverleners voelen zich soms ellendig wanneer iemand
"schunnige" opmerkingen maakt. Men vermijdt die persoon
dan, voelt zich gekwetst en gaat achter de rug van de bewo­
ner klagen bij collega's. Zo erken je de ander niet als een
zelfstandig denkend volwassen persoon. Waarom niet die
bewoner duidelijk maken dat je het er moeilijk mee hebt?
Van de buurman of van een collega zou je dergelijk gedrag
Maar is voortdurend afgestemd zijn op de ander niet uitput­
tend voor zorgverleners?
Ann: 'Het doet je als zorgverlener ook goed om zo te wer­
ken, terwijl je juist energie en arbeidsvreugde verliest wan­
neer je routinematig werkt of wanneer de relatie met de
cliënt niet goed zit.'
Trees: 'Die arbeidsvreugde halen we bij sTimul weer naar
boven. Deelnemers zeggen letterlijk: "Jullie geven ons weer
toestemming om goede zorg te geven." Het is een herwaar­
dering van hun aanvankelijke roeping.'
In wat jullie zeggen klinkt sterk door hoe belangrijk het is de
wens van de bewoner te respecteren. Maar betekent dit wel
altijd dat je het goede doet?
Ann: 'We zijn opgeleid vanuit de idee dat we de patiënt cen­
traal moeten stellen . Maar dat klopt niet helemaal. Goede
zorg betekent niet: "u vraagt, wij draaien". We moeten de
relatie centraal stellen. Wanneer we de zorg vrager op een
voetstuk zetten, lopen we als zorgverlener in een valkuil.'
Trees: 'Het gaat telkens over onderhandelen. Wanneer
iemand nooit gewassen wil worden, zoeken we een compro­
mis. Want ik heb als zorgverlener ook mijn verantwoordelijk­
heid tegenover degene die aan mijn zorg is toevertrouwd. Ik
wil de regie niet overnemen, maar op een gegeven moment
kan het toch zo zijn dat ik zeg : "Nu wil ik je wel graag was­
sen." Het klinkt misschien vreemd, maar ik pleit er altijd voor
dat zorgverleners ruzie moeten kunnen maken met bewo­
ners, juist om hun duidelijk te maken dat zij volwassen men­
sen zijn die op eenzelfde niveau staan. Als je niet meer met
'We moeten de relatie centraal stellen.
Wanneer we de zorgvrager op een voetstuk
zetten, lopen we als zorgverlener In een valkuil'
betekent dat eigenlijk dat je vindt dat de ander er niet toe doet'
toch ook niet accepteren ' Maar van iemand met demen­
tie wel. Waarom' Is die dan geen mens meer die zich aan
bepaalde regels moet houden"
Dan komen we heel dicht bij" authenticiteit, essentieel bij
dementie omdat iemand met dementie snel aanvoelt dat iets
niet klopt.
Ann : 'Men verwijt ons dat we een ideale zorg willen, dat
men zichzelf moet wegcijferen en alles voor de bewoner
moet doen . Maar dat klopt niet. Inderdaad, we willen die
echtheid heel graag weer terug. Je moet niet doen alsof, je
bent ook een mens van vlees en bloed, met gevoelens. Dus
waarom zou je die niet uiten tegenover degene die zorg
ontvangt? Zo kan deze weer ervaren mens onder mensen te
zijn.'
Trees : 'Het gaat ook over volwa ssen omgang met elkaar. Je
mag als zorgverlener best wel eens een slechte dag hebben,
maar kom er dan ook voor uit. En als je iemand gebruus­
keerd hebt in je ongeduld, ga dan de andere dag terug en
verontschuldig je. In die volwassen omgang emancipeer je
de zorgvrager, worden zorgvrager en zorgverlener gelijken .
En dan wordt het mogelijk dat wie zorg ontvangt ook gaat
zorgen voor wie zorg verleent: "Je hebt het lastig vandaag,
hè? Laat mij nu maar, ik trek mijn plan w el. Ik ben al blij dat
je tien minuten met me bent komen praten ." Je krijgt dan
echt een kanteling van de zorg.'
Madeleine: 'Dit vergt ook inzicht in hoe het komt dat je
doet wat je doet, ook al wil je het graag anders. Daartoe
moet de zorgverlener ook zichzelf ernstig nemen en dus
ook zijn eigen behoeften kennen. Aangezien het om rela­
ties gaat, ben je als zorgverlener ook al s men s in het spel.
In die zin is echtheid inderdaad belangrijk, maar je bl ijft als
professional wel je verantwoordelijkheid houden . Er is geen
sprake van een vriend schapsrelatie, jij blijft verantwoordelijk
op grond van je vak en je vakbekwaamheid. Het kan bijvoor­
beeld gebeuren dat je als zorgverlener afgewezen wordt . Of
dat je een persoon met dementie maar niet kunt bereiken .
Ook met die onmacht moet je kunnen omgaan . Je mag mild
zijn voor jezelf, op voorwaarde dat je het afstemmen op de
ander echt alle kansen hebt gegeven.'
Goede zorg blijkt niet vanzelfsprekend. Waarom IS het zo moeilijk? Trees: 'We begrijpen het begrip "zorg" verkeerd . Dit heeft een onterechte connotatie van "ongelijkwaa rdigheid". Een zorgverlener kijkt naar iemand die aan zijn zorg is toever­
trouwd als naar iemand die minder is: hij kan minder, hij weet minder en hij heeft mij nodig. Omgekeerd leidt dit verkeerde begrip van zorg ertoe dat iemand die moet accep­
teren dat hij zorg krijgt, zich klein voelt en maakt. Dat geeft kansen tot manipuleren en is sterk cultureel verankerd . Het hangt ook samen met het eenzijdig negatieve maatschappe­
Trees Coucke (links) en Ann Lammens, respectievelijk directeur
en educatief medewerker van het 'zorg-eth isch lab ' sTimul in
Moorseie, Vlaanderen.
Foto's: sTimul
lijke beeld van ouderdom.'
Ann: 'Daarnaa st zijn zorgverleners opgeleid om de actuele
en potentiële verpleegproblemen te zien . Het gezonde deel
merkt men bijgevolg haast niet meer op . De bewoner wordt
er niet meer op aangesproken en stilaan gaat hij inderdaad
functioneren zoals de zorgverlener verwacht . Het drama van
de zorg is dat men het allemaal wel met goede bedoelin ­
gen doet en geen besef heeft van dit soort mechanismen.
In de opleiding hebben de meeste zorgverleners geleerd te
reflecteren op hun eigen gevoelen s en hun eigen gedrag en
of ze de zorg wel op een technisch goede manier hebben
>
I
--
~
---
--
­
-
--
-
zorgethiek en goede zorgpraktijken
'!-Iet drama van de zorg is dat men het allemaal wel met goede bedoelingen
doet en geen besef heeft van dit soort mechamsmen '
uitgevoerd. Maar opleidingen hebben nauwelijks aandacht
voor de vraag hoe die zorg overkomt op de ander. Het gaat
hier om het verschil zien tussen "doe ik het goed" en "doe
ik het goede". Men kan iemand op talloze manieren wassen
op bed, maar de enig goede manier is die waarop de betref­
fende persoon het wenst. Zorg ethische reflectie leidt ertoe
dat men beseft dat men die keuze inderdaad kan maken,
ook al is die niet in overeenstemming met het zorg protocol.
De keuze kan bijvoorbeeld ook zijn om iemand eens een keer
niet te wassen. Voor sommigen voelt dit verschrikkelijk, ter­
wijl iets niet doen kan betekenen dat je juist heel veel doet,
namelijk tegemoet komen aan de wensen van de bewoner
en deze in zijn verlangens respecteren. Je ziet hetzelfde bij
huishoudelijke hulpen, voor wie het zeer lastig is wanneer
een bewoner zijn kamer niet wil laten schoonmaken. Dat
komt doordat we te veel vanuit onze eigen normen en waar­
den handelen.'
Trees: 'Het is ook een kwestie van de verkeerde empathie.
Men zegt dan: "Zo zou ik niet gewassen willen worden ."
Of: "Dit zou ik niet willen voor mijn grootmoeder." Maar jij
bent het niet die wordt verzorgd, die mevrouw is niet jouw
grootmoeder. Je empathisch opstellen betekent juist dat je
de leefwereld van de ander verkent, probeert te begrijpen
hoe hij zijn situatie ervaart vanuit zijn achtergrond, waarden
en normen. En vanuit dat begrip gaat handelen. Door te veel
vanuit het eigen perspectief te kijken laat de zorgverlener
de bewoner te weinig ruimte om verantwoordelijkheid voor
zichzelf te nemen. Dat is de valkuil van de arrogantie waar ik
het eerder over had.'
'Een voorbeeld is de problematiek van fixatie. "Ik moet hem
wel vastbinden, want anders zal hij vallen," zegt men dan.
Maar waarom zou je in een woonzorgcentrum ten koste van
de vrijheid van mensen proberen te voorkomen wat in de
thuissituatie net zo goed kan gebeuren? Als je het risico op
vallen zoveel mogelijk beperkt hebt, heb je gehandeld als
goede huisvader en ben je er niet voor verantwoordelijk als
iemand toch onderuitgaat. Je kunt nu eenmaal niet alle tra­
giek uit het leven bannen.'
Ann: 'Wanneer zorgverleners dat eenmaal doorhebben, valt
er een last van hun schouders.'
Veel heeft wellicht ook te maken met de zorgcultuur binnen
een voofZlen ing of zelfs binnen de sector? Welke mogelijk­
heden hebben opleidingen en organisaties om hier tegen in
te gaan?
Madeleine: 'Het is inderdaad zorgelijk dat mensen snel
meegaan in de routine van de werksetting en de gangbare
manier van werken voor vanzelfsprekend aannemen. We
zien dat al bij leerlingen in het beroepsonderwijs tijdens hun
stages. Je kan dit proberen te doorbreken door bijvoorbeeld
mensen eens in de rol van zorgvrager te brengen, zoals dat
bij de inleefsessies in sTimul gebeurt . Enkele deelnemers die
daar bijvoorbeeld merkten hoe hinderlijk het klepperen van
de deksels op een rijdende etenskar is, besloten vervolgens
om in hun instelling de deksels er voor het binnenrijden af
te halen. Dat kost geen extra tijd, maar je moet eraan den­
ken. Ik heb een vergelijkbare ervaring als trainer bij een pro­
gramma waarbij medewerkers zich gedurende minstens vier
uur laten 'verzorgen' op een andere afdeling dan die waarop
ze werken. Zelf ervaren opent de deur naar inzicht. Men
begrijpt opeens wat je met duizend woorden niet kunt uit­
leggen. Dit is precies de perspectiefwisseling waar zorgethiek
en presentie op uit zijn.'
Ann: 'Voor organisaties is werken aan open communicatie
tussen collega's uiterst belangrijk. Met sTimul ijveren we
daarom voor systematische ethische reflectie, zonder dat
zo formeel te noemen. Zorgverleners die iets moeten doen
dat tegen hun geweten in gaat, moeten met die gevoelens
bij collega's terechtkunnen. We bieden hun een taal om
woorden te geven aan hun ervaringen, want dat verwoorden
blijkt niet zo vanzelfsprekend.'
Trees: 'Ter illustratie: een medewerkster moest van een lei­
dinggevende gaan kijken of een bewoner met dementie wel
schoon ondergoed aan had. De dochter wilde dat dit elke
dag gecontroleerd werd, omdat haar vader zich nog wel
grotendeels zelf verzorgde maar daarbij niet dikwijls genoeg
een schone slip aantrok . De hoofdverpleegkundige volgde de
dochter daarin, maar de verzorgende zei op onze vorming:
"Ik vond dat heel vervelend. Ik zag me echt niet die man z'n
broek open doen om dat te controleren. Ook al lijdt hij aan
dementie, hij zou perfect begrijpen dat het niet klopt wat ik
doe." Ze heeft daarom niet gedaan wat de leidinggevende
en de familie van haar verwachtten, maar er daarna ook met
niemand in het team over gesproken. Dat is jammer: de ver­
zorgende bleef ermee zitten en niemand leerde er iets van .
Juist daar zit het belang van regelmatig zorgethisch overleg.'
Patriek Verhaest is redacteur van Denkbeeld, wetenschappelijk
medewerker op het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen en
coördinator van de opleiding tot Begeleider-Animator aan de VSPW
te Mol.